108
Ö Özzeett
Nörolojik hastal›klar sonras›nda geliflen romatizmal hastal›klarda, paralitik ekstremitede tutulum olmad›¤› veya ›l›ml› seyretti¤i bilinmektedir. Bu olgu sunumunda, serebrovasküler olaya ba¤l› hemipleji geliflen ve pa-ralitik olmayan tarafa lokalize oligoartriti olan 52 yafl›nda bir bayan hasta, sinir sisteminin artrit patogenezindeki rolünün literatür eflli¤inde tart›fl›l-mas› ile birlikte, sunulmufltur. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):108-110 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Hemipleji, artrit
S
Suummmmaarryy
Development of mild symptoms or sparing of the paretic limb are known to occur in rheumatologic diseases diagnosed later in the course of neu-rologic disorders.
In this case report, a 52-year-old woman with oligoarthritis localized contralateral to hemiplegic side was reported along with review of the literature regarding the role of the nervous system in the pathogenesis of arthritis. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):108-110
K
Keeyy WWoorrddss:: Hemiplegia, arthritis
Olgu Sunumu / Case Report
Bengi ÖZ, Rezzan GÜNAYDIN, Nefle ÖLMEZ, Asuman MEM‹fi
‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹zmir
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Bengi Öz-Il›ca Mah. Bedirhan Sok. Do¤a Apt. 11/5, Narl›dere-‹zmir
Tel: 0232-2444444/2679 Faks: 0232-2434848 e-posta: [email protected] KKaabbuull TTaarriihhii:: Temmuz 2005
G
Giir
riifl
fl
Paralitik ekstremitede klinik olarak artritin gözlenmedi¤i bil-dirilen romatolojik hastal›klar içinde romatoid artrit (1,2), gut (3), psoriatik artrit (4), skleroderma (5), kondrokalsinozis (6) ve os-teoartrit (7) yer almaktad›r.
Paralitik ekstemitenin kullan›m›n›n azalmas›, bu ekstremite-deki kan ak›m›ndaki de¤ifliklikler ve santral refleks ark›n kesinti-ye u¤ramas› bunun nedeni olarak gösterilmifltir (5,8). Substans P, neprilysin ve di¤er nöropeptitlerin damar geçirgenli¤ini artt›r-d›¤›, nötrofil kemotaksisine neden oldu¤u, mast hücreleri, mono-sit ve lenfomono-sitleri aktive ederek immün cevab›n ve inflamasyonun modifikasyonunda görev ald›¤› bildirilmektedir (9).
Bu olgu sunumu ile sinir sisteminin artrit patogenezindeki ro-lü üzerinde durulmufltur.
O
Ollg
gu
u
52 yafl›nda, sol yan güçsüzlü¤ü flikayeti olan kad›n hasta, Ha-ziran 2003’de klini¤imize rehabilitasyon amac›yla yat›r›ld›. Nisan 2003’de serebral infakt sonucu sol hemipleji geliflen hastan›n ya-t›fl› s›ras›nda ambulasyonu baston deste¤i ile sa¤lanabiliyordu.
Hastan›n fizik bak›s›nda sol üst ekstremite motor de¤erlen-dirmesi; brunstromm evre 3, el evre 1 ve alt ekstemite evre 4 idi. Lokomotor sistem muayenesinde, sol omuz pasif abduksiyon ve fleksiyonu hareket sonu a¤r›l› ve sol ayak bile¤inde ekin deformi-tesi mevcuttu. Sa¤ üst ve alt ekstremite muayenesi normaldi.
Hastan›n yat›fl›ndan 20 gün sonra hemiplejik olmayan tarafta el bile¤inde ekstansör yüzde lokalize, yaklafl›k 2X2 cm boyut-lar›nda bir flifllik ve fleksör yüzde de avuç içine uzanan diffüz a¤r›l› bir flifllik gözlendi. Ayr›ca ayak bile¤inde ekstansör yüzde 1,5X1,5 cm boyutlar›nda, ayak bile¤i lateralinde ve aflil tendon çevresinde diffüz a¤r›l› flifllik saptand›. Dizde de infrapatellar bur-saya lokalize a¤r›l› flifllikler geliflti (Resim 1, 2). fiiflliklerin üzerin-de ›s› art›fl› mevcuttu. K›zar›kl›k yoktu. Sa¤ el bile¤inüzerin-deki flifllik ge-liflmesi ile elde uyuflma ve a¤r› flikayeti bafllad›.
Hasta romatolojik aç›dan sorguland›¤›nda; 25 yafl›nda ilk ola-rak sa¤ ayak bile¤inde bafllayan a¤r›l› fliflliklerinin zamanla her iki el bile¤i, ayak bile¤i ve dizlerde oldu¤unu, flikayetlerinin a¤r› ke-sicilerle bir haftada geriledi¤ini ve 1 ile 3 ay aras›nda de¤iflen sü-relerde tekrarlad›¤›n› belirtti. Özellikle yaz aylar›nda flikayetlerin artt›¤›n› ancak son y›llarda fliflliklerin tam olarak geçmedi¤ini ifa-de ediyordu. Hemipleji geçirdi¤i esnada da var olan a¤r› ve flifllik-lerinin, hemipleji sonras› paralitik olan tarafta öncelikle a¤r›
ol-Hemiplejide Paralitik Taraf›n Artritten Korunmas›: Olgu Sunumu
Sparing Effect of Hemiplegia on Arthritis of the Paralytic Side: Case Report
mak üzere geriledi¤ini ve paralitik olan tarafta bir daha tekrarla-mad›¤›n› belirtti. 15-20 dakika süren sabah tutuklu¤u mevcuttu. ‹shal ataklar›, idrar ile ilgili flikayet, oral aft ve göz rahats›zl›¤› ta-n›mlam›yordu. Bahar aylar›nda, polenlerin yo¤un oldu¤u dönem-de geliflen alerjik dönem-deri reaksiyonlar› d›fl›nda alerji öyküsü yoktu.
Yat›fl›nda rutin olarak istenen serum romatoid faktör düze-yi <13,25 IU/l, C-reaktif protein düzeyi <0,8 mg/dl ve sedimen-tasyon h›z› saatte 16 mm idi. Hastada geliflen artrit ve periart-rit ata¤› sonras› tekrarlanan serum C-reaktif protein düzeyi 2,7 mg/dl, sedimentasyon h›z› ise saatte 44 mm idi. fiifl eklemler-den al›nan sinovyal s›v›da glukoz düzeyi 68 mg/dl, total prote-in 3,04 mg/dl, LDH 487 IU/l, hücre say›m› 2400/mm3
idi. Sinov-yal s›v› kültüründe ise üreme olmad›. Kan Ig E düzeyi 0,9 (0-100) U/l idi.
Yap›lan sa¤ el bile¤i yumuflak doku ultrasonunda elin dorsa-linde kas tendon k›l›f›nda serbest s›v› art›fl› gözlendi ve tendinit olarak yorumland›. Çekilen bilateral el-elbile¤i anteroposterior grafisinde periartiküler osteoporoz, erozyon ve eklem aral›¤›nda daralma mevcut de¤ildi (Resim 3). Distal interfalangeal eklemle-rindeki osteofitik spur formasyonu dejeneratif olarak de¤erlen-dirildi. Ayak-ayakbile¤i grafilerinde de patolojik bir görünüm sap-tanmad› (Resim 4).
Uzun süreli, nondestrüktif, intermittant seyirli, seronegatif poliartriti olan hasta palindromik romatizma olarak kabul edil-di. Artrit için sulfasalazin 2 gr/gün ve prednizolon 5 mg/gün baflland›.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Romatolojik hastal›¤› olan kiflilerde hemipleji sonras› paralitik ekstremitenin korundu¤u bildirilmifltir (1-7).
Paralitik ekstremitenin korundu¤u romatoid artritli hastalar-da klinik ve radyolojik olarak tek tarafl› seyreden hastal›¤›n his-tolojik olarak bilateral oldu¤u bildirilmifltir (2). Hemipleji sonras› paralitik ekstremitenin istirahati artrit bulgular›n›n gözleneme-mesinin nedeni olarak görülmüfltür (2,3,10). Romatoid artritli hastalarda eklemin fiziksel istirahatinin hastal›k üzerine etkileri-nin araflt›r›ld›¤› kontrollü bir çal›flmada, istirahat grubunda kont-rol grubuna k›yasla fark edilebilir fakat anlaml› düzeye ulaflma-yan iyileflme rapor edilmifltir (11). Bu çal›flma, hemiplejik olan ta-rafta artrit gözlenmemesi nedeni olarak eklem istirahatinin tek bafl›na gösterilemeyece¤ini düflündürmektedir.
‹nflamatuvar olaylar›n modülasyonunda sinir sisteminin önemli rolü oldu¤u konusunda görüfl birli¤i mevcuttur (9,12). Ek-lemdeki nosiseptörlerin aktivasyonu akson refleksi ile antidro-mik olarak ilerleyerek eklemin kan damarlar› çevresinde sonla-nan periferik sinir liflerinden inflamatuvar mediatörlerin sal›n›m› ile sonuçlan›r (13). Substans P, periferik myelinsiz afferent liflerin üretti¤i inflamatuvar mediatörlerdendir ve romatoid artrit
pato-R
Reessiimm 11:: HHaassttaann››nn eell bbiillee¤¤iiddee ppaarraalliittiikk oollmmaayyaann ttaarraaffaa llookkaalliizzee a
arrttrriitt ggöörrüünnüümmüü
R
Reessiimm 22:: HHaassttaann››nn aayyaakk bbiillee¤¤iinnddee ppaarraalliittiikk oollmmaayyaann ttaarraaffaa llookkaalliizzee a
arrttrriitt ggöörrüünnüümmüü
RReessiimm 33:: HHaassttaann››nn eell--eell bbiillee¤¤ii aanntteerroo--ppoosstteerriioorr ggrraaffiissii
RReessiimm 44:: HHaassttaann››nn aayyaakk--aayyaakk bbiillee¤¤ii llaatteerraall ggrraaffiissii
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):108-110 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):108-110
Öz ve ark. Hemipleji ve Artrit
109
genezinde rol oynad›¤› düflünülmektedir. Romatoid artrit sinov-yal s›v›s›nda substans P yüksek oranlarda bulunmufltur (14). Substans P’nin lenfositleri ve sinovial proliferasyonu uyard›¤› ve monositlerden IL-1, IL-6 ve TNF-alfa’n›n sal›n›m›n› artt›rd›¤› bilin-mektedir (15). Intraartiküler substans P enjeksiyonunun artritin fliddetini artt›rd›¤› ve aktif artrit varl›¤›nda substans P’nin plaz-ma ve sinovyal s›v› düzeylerinde artplaz-ma oldu¤u bildirilmifltir (16). Paralitik ekstremitenin korundu¤u psoriatik artritli bir hastada her iki diz ekleminde inflamatuvar infiltrasyon gösterilirken sa-dece klinik olarak etkilenen ekstremitede sinovial s›v›da substans P düzeyi yüksek bulunmufltur (4). Periferik sinirlerin disseksiyo-nu ile de denerve eklemlerde artritin fliddetinde azalma oldu¤u gösterilmifltir (17). Erb-Duchene paralizili bir hastada da unilate-ral Heberden nodülü oluflumu gözlenmifltir (8).
Unilateral a¤r›l› uyaran›n, santal refleks ark yoluyla substans P ve kalsitonin gen iliflkili peptid (CGRP) gibi nöropeptitlerin sinir liflerinden sal›n›m›n› sa¤layarak bilateral spinal yan›t oluflturdu-¤u ileri sürülmektedir (7). Paralitik ekstremitenin korunmas›; ro-matoid artrit ve osteoartritteki lezyonlar›n simetrik olma nedeni olarak görülen santral refleks ark›n kesintiye u¤ramas› ile de aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r (8).
Hemipleji sonras› paralitik ekstemitede vasküler sempatik to-nusdaki de¤ifliklikler de unilateral hastal›¤›n nedeni olarak görül-müfltür (7). Serebrovasküler olay sebepli otonomik disfonksiyo-nun hemipleji geçirmifl sklerodermal› bir hastada paralitik taraf›n korunma nedeni olabilece¤i öne sürülmüfltür (5). Felcin immün cevab›n lateralizasyonu üzerine etkilerinin araflt›r›ld›¤› bir çal›fl-mada T hücre sebepli kutanöz inflamasyonun felçli kiflilerde late-ralizasyonu gösterilmifltir. Bu çal›flmada beyindeki lezyonun loka-lizasyonu, hemiplejinin fliddeti, motor kayb›n varl›¤›, kutanöz sempatik sinir trafi¤inin bozuklu¤u neden olarak öne sürülmüfl-tür (18).
Hastam›z›n flikayetleri monoartrit olarak, 25 yafl›nda baflla-m›fl ve intermittent seyir göstermifltir. Zamanla klinik tablo poli-artrit formunu alm›fl ve tam bir iyilik elde edilemez olmufltur.
Hastam›zda gözlenen seronegatif poliartritin hangi hastal›k-tan kaynakland›¤› araflt›r›ld›. Reaktif artritden diyare veya üretrit hikayesinin ve göz ve mukoza tutulumunun olmamas› ile, guttan tipik radyolojik bulgular›n yoklu¤u ve tofüs gözlenmemesi ile, in-termitant hidroartrozdan a¤r›, ›s› art›fl› gibi inflamasyon bulgula-r›n›n varl›¤› ile, ailesel akdeniz ateflinden küçük yafllardan itiba-ren bafllayan kar›n a¤r›s› ve atefl gibi flikayetlerinin olmamas› ile, Tip II hiperlipidemiden, fliflliklerin a¤r›l› ve kafl›nt›s›z olmas› ile, eosinofilik sinovitten ciddi alerji öyküsünün olmamas› ve Ig E se-rum düzeyinin normal olmas› ile ay›r›c› tan›s› yap›ld›. Uzun süre-dir devam eden artrit ve periartrit ataklar›na ra¤men hastada radyolojik bulgu saptanmamas› palindromik romatizma tan›s›n› düflündürdü.
Palindromik romatizma ileri dönemlerde %35-40 oran›nda romatoid artrite dönüflürken, gut, SLE, nonspesifik seronegatif artrite ve ankilozan spondilite de dönüflebilir (19).
Klinik tablosu nonspesifik seronegatif poliartrit olan hastada hemipleji sonras› paralitik taraf›n artritden korundu¤u gözlenmifl ve olgu izlem alt›na al›nm›flt›r.
Bu vaka ile literatürde belirtilen di¤er romatizmal hastal›klar gibi palindromik romatizmada da paralitik taraf›n korunabildi¤i ve sinir sisteminin artrit patogenezinde önemli rolü olabilece¤i sonucuna var›lm›flt›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Hamilton S. Unilateral rheumatoid arthritis in hemiplegia. J Can As-soc Radiol 1983;34(1):49-50.
2. Carcassi A, Baschi S, Tundo G, Macri P. Unilateral rheumatoid arth-ritis. Minerva Med 1981;14(72):951-6.
3. Glyn JJ, Clayton ML. Sparing effect of hemiplegia on tophaceous gout. Ann Rheum Dis 1976;35(6):534-5.
4. Veal D, Fareli M, Fitzgerald O. Mechanism of joint sparing in a pati-ent with unilateral psoriatic arthritis and a longstanding hemiplegia. Br J Rheumatol 1993;32(5):413-6.
5. Sethi S, Sequeira W. Sparing effect of hemiplegia on scleroderma. Ann Rheum Dis 1990;49(12):999-1000.
6. Fontanet A, Menkes CJ. Hemiplegia and contralateral multiple joint disease caused by chondrocalsinosis. Rev Rheum Mal Osteoartic 1989;56(11):789-90.
7. Etherington J, Spector TD. Asymmetrical nodular osteoarthritis in a patient with a hemiparesis. Ann Rheum Dis 1995;54(11):936-7. 8. Zorzin L, Sorgi ML, Palombi G. Unilateral Heberden’s nodes in a
ca-se of Erb-Duchenne paralysis. Ann Rheum Dis 1996;55(11):857-8. 9. Matucci CM. Sensory neuropeptides and rheumatic diseases.
Rhe-um Dis Cin North Am 1993;19(4):975-91.
10. Dolan AL. Asymmetric rheumatoid vasculitis in a hemiplegic pati-ent. Ann Rheum Dis 1995;54(6):532.
11. Patridge REH. Duthie JJR. Controlled trial of the effect of complete immobilization of the joints in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1963;22:91-9.
12. Kidd BL, Mapp PI, Blake DR, Gibson SJ, Polak JM. Neurogenic influ-ences in arthritis. Ann Rheum Dis 1990;49(8):649-52.
13. Holzer P. Local effector functions of capsaicin sensitive sensory nevre endings: involvement of tachykinin, calcitonin gene related peptide and other neuropeptides. Neurosiences 1988;24(3):739-68. 14. Lotz M, Vaughan JH, Carson DA. Effect of neuropeptides on produc-tion of inflammatory cytokines by human monocytes. Science 1988;241(4870):1218.
15. Lotz M. Neuropeptids and free radicals in rheumatoid arthritis. In:Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. 2th ed. London: Mosby; 1998. p. 5.11.1.
16. Marshall KW, Chiu B, Inman RD. Substance P and arthritis: Analysis of plasma and synovial fluid levels. Arthritis Rheum 1990;33(1):87-90.
17. Courtright LJ, Kuzell WC. Sparing effect of neurological deficit and trauma on the course of adjuvant arthritis in rats. Ann Rheum Dis 1965;24(4):360-6.
18. Tarkowski E, Naver H, Wallin BG, Blomstrand C, Tarkowski A. Latera-lization of T-lymphocyte responses in patients with stroke. Effect of sympathetic dysfunction? Stroke 1995;26(1):57-62.
19. Özdemir F. Palindromik Romatizma In: Göksoy T, editor. Romatiz-mal hastal›klar›n tan› ve tedavisi. ‹stanbul: Yüce Reklam; 2002. p. 746-55.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):108-110 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):108-110 Öz ve ark.
Hemipleji ve Artrit
