G‹R‹fi
Majör Depresif Bozuk-luk (MDB) s›k görülen, sü-re¤enleflme, depreflme ve yineleme oranlar› yüksek, fiziksel ve psikososyal yeti yitimine neden olan y›k›c› bir bozukluktur (Kessler ve ark. 1994).
Çal›flmalar, depresyon-da en s›k görülen belirti-nin anksiyete oldu¤unu göstermektedir (Stein ve ark. 1995). Ömür boyu bir MDB öyküsü olan yetiflkin-lerin yaklafl›k %50-60’›nda ayn› zamanda bir veya daha fazla anksiyete bozuklu¤u öyküsü de bulunmaktad›r (Kessler ve ark. 1996). Bi-rinci basama¤a baflvuran MDB’lilerin %70’inden faz-las›nda ayn› zamanda efllik eden bir anksiyete bozuk-lu¤u oldu¤u saptanm›flt›r (Olfson ve ark. 1997). Bir anksiyete bozuklu¤unun ölçütlerini karfl›lamayan anksiyete belirtileri ise depresif bozuklu¤un bir parças› olarak kabûl edilir. MDB’si olanlar›n en az %65 ’inde orta fliddette ve %20-25’inde fliddetli anksiyete belirtileri görülür (Zim-merman ve ark. 2000). MDB tan›s› konmufl 200 kiflide yap›lan bir çal›flmada, gru-bun %72’sinde en az›ndan orta fliddette endifle, %62’
R
R
Cengiz Akkaya*, Asl› Sarandöl**, Yusuf Sivrio¤lu**, Seher Çakmak***, Bülent Alt›ntafl***, Selçuk K›rl›****
EFFECT OF REBOXETINE ON MAJOR DEPRESSION AND COMORBID ANXIETY SYMPTOMS
ABSTRACT
Objective: In this study we aimed to investigate the effect of reboxetine, which is the only agent that has selective noradrenergic effect, on depression and comorbid anxiety symp-toms.
Method: This study recruited 43 patients who met the DSM-IV Major Depressive Disorder (MDD) diagnostic criteria and who were compatible with the study protocol (open labeled, monocentered, uncontrolled study). Throughout the study, the patients were assessed a total of 6 times and in each visit the patients were evaluated with the “Hamilton Depressi-on Rating Scale” (HDRS) and the “HamiltDepressi-on Anxiety Rating Scale” (HARS). Those who met the inclusion criteria were administered reboxetine 4 mg/day in divided two doses. This dosage which was kept constant for two weeks was increased to 8 mg/day in divided two doses at the second visit and no more dosage change was made until the end of the study which lasted another 8 weeks. Medication was continued for a total of 10 weeks and it was terminated at the end of the 11th week following the screening visit.
Findings: The decline in the HDRS and HARS scores of the group was significant statis-tically starting from 2nd visit with regard two the screening visit. Difference scores of HARS
* Uzman Dr. Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, ** Yrd. Doç. Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›,
*** Arfl. Grv. Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, **** Prof. Dr., Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› Yaz›flma adresi:
Uzm. Dr. Cengiz Akkaya Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› 16059 Görükle, BURSA cakkaya@uludag.edu.tr
E
EB
BO
OK
KS
SE
ET
T‹‹N
N’’‹‹N
N M
MA
AJJÖ
ÖR
R D
DE
EP
PR
RE
ES
SY
YO
ON
N V
VE
E
E
Efi
fiL
L‹‹K
K E
ED
DE
EN
N A
AN
NK
KS
S‹‹Y
YE
ET
TE
E B
BE
EL
L‹‹R
RT
T‹‹L
LE
ER
R‹‹N
NE
E
E
ET
TK
K‹‹S
S‹‹
ÖZETAmaç: Bu çal›flmada seçici noradrenerjik etkiye sâhip tek ajan olan reboksetin’in, depres-yon ve efllik eden anksiyete belirtileri üzerine olan etkisini incelemeyi amaçlad›k. Yöntem: DSM-IV Majör Depresif Bozukluk tan› ölçütlerini karfl›layan ve çal›flma protoko-lüne uygun olan 43 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. Aç›k etiketli, kontrolsüz ve tek merkezli ya-p›lan bu çal›flmada hekim ve hastalar kullan›lan ilâca kör de¤ildi. Çal›flma süresince has-talar toplam 6 kez de¤erlendirildi [tarama viziti (-7. Gün), vizit 1 (0. Gün), vizit 2 (14. Gün), vizit 3 (28. Gün), vizit 4 (49. Gün) ve vizit 5 (70. Gün)] ve her vizite hastalara “Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe¤i” (HAM-D) ve “Hamilton Anksiyete Derecelendirme Öl-çe¤i” (HAM-A) dolduruldu. Çal›flmaya alma ölçütlerini karfl›layanlara reboksetin 4 mg/gün bölünmüfl iki dozda uyguland›. ‹ki hafta boyunca sâbit tutulan bu doz ikinci vizitte 8 mg/gün bölünmüfl iki doz olarak artt›r›ld› ve çal›flma sonuna kadar toplam 8 hafta boyunca ilâç do-zunda de¤ifliklik yap›lmad›. ‹lâç kullan›m› toplam 10 hafta sürdürüldü ve çal›flma tarama vi-zitinden sonraki 11. haftan›n sonunda bitirildi.
Bulgular: Grubun HAM-D ve HAM-A ölçek de¤erlerindeki düflüfl tarama vizitine göre vizit 2’den itibâren istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p<0,001). Tarama viziti ile vizit 1, vi-zit 2, vivi-zit 3, vivi-zit 4 ve vivi-zit 5 HAM-A ve HAM-D puanlar›n›n fark skorlar› al›narak birlikte de-¤iflimleri incelendi. Birinci hafta HAM-A ve HAM-D puanlar›n›n tarama viziti puanlar›na gö-re farklar›n›n istatistiksel olarak anlaml› bir birlikte de¤iflim göstermedi¤i, ancak di¤er haf-talar için elde edilen HAM-D ve HAM-A puan farklar›n›n birbirleriyle pozitif korelasyonu ol-du¤u saptand›.
Tart›flma ve Sonuç: Reboksetin’in depresyon ve efllik eden anksiyete belirtilerinin sa¤al-t›m›nda kullan›labilecek bir ajan oldu¤u söylenebilir.
sinde psiflik anksiyete, %42’ sinde somatik anksi-yete ve %29’unda panik ata¤› hikâyesi saptanm›fl-t›r (Fawcett ve Kravitz 1983).
MDB’de anksiyetenin varl›¤›n›n duygudurum-da h›zl› ve âni de¤iflimlere, özk›y›m ve depreflme oranlar›nda art›fla, sa¤alt›mda ve gidiflte kötü so-nuçlara neden oldu¤u bildirilmifltir (Keller ve ark. 1983, Fawcett ve ark. 1990, Joffe ve ark. 1993, Roy-Byrne 1996). Bununla birlikte alkol ve madde kötüye kullan›m olas›l›¤› yükselmekte (Roy- Byrne ve ark. 2000) ve sonuçta ruh sa¤l›l›¤› servislerinin kullan›m› %30-60 oran›nda artmak-tad›r (Judd 1994).
Anksiyeteli depresyonu olan hastalara psiki-yatrik tan›mlay›c› düzeneklerdeki karmafla nede-niyle yeterince tan› konulamamakta ve bunun so-nucu olarak bu hastalar uygun bir sa¤alt›m flans› bulamamaktad›rlar (Kamerow 1988). Hâlbuki farkl› fliddette anksiyete belirtilerinin varl›¤›n›n sa¤alt›ma yan›t› de¤ifltirebilece¤i (Fawcett ve Kravitz 1983) ve depresyon ile anksiyete birlikte-li¤inin erken tan›s›n›n sa¤alt›m sonuçlar›n› olum-lu yönde etkileyece¤i belirtilmifltir (Liebowitz 1993).
Son y›llarda antidepresanlar›n gelifltirilmesi ile depresif bozukluklar›n sa¤alt›m›nda önemli ad›mlar at›lm›flt›r. Birçok çal›flma depresyondaki anksiyetenin giderilmesinde antidepresanlar›n etkili oldu¤unu vurgulamaktad›r (Van Praag 1998). Ancak depresyona anksiyetenin efllik etti-¤i durumlarda anksiyete belirtilerinin standart sa-¤alt›ma tatmin edici yan›t vermedi¤i görülmekte-dir. Efllik eden anksiyetenin önemli oldu¤u ve sa-¤alt›m tercihlerini de¤ifltirdi¤i görülmüfltür (Lydiard ve Brawman-Mintzer 1998). Bu nedenle depresyonun h›zl› ve kesin bir flekilde sa¤alt›m›n-da dirençli anksiyetenin giderilmesi ve ölçümü büyük bir önem tafl›maktad›r (Fawcett 1997). Dolay›s›yla antidepresan etkinlikleri birbirine benzer olan antidepresanlar›n anksiyete giderici etkilerinin farkl› düzeyde olup olmad›¤›n› bilmek önemlidir (Triverdi ve ark. 2001).
Biz bu çal›flmada son y›llarda depresyon ve anksiyete etiyopatogenezinde ve sa¤alt›m›nda noradrenerjik sistemin önemine yap›lan
vurgu-lardan yola ç›karak seçici noradrenerjik etkiye sâhip tek ajan olan rebokse-tin’in, depresyon ve efllik eden anksiyete belirtileri üzerine olan etkisini ince-lemek istedik. Bu makale-de, majör depresyona efllik eden anksiyetesi olan has-talar› tan›mlamak için “Anksiyeteli Depresyon” terimi kullan›lacakt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM Ö
Örrnneekklleemm
Hasta grubu, 01.10.2002-01.01.2004 tarihleri aras›nda Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psiki-yatri poliklini¤ine baflvuran ve Mental Bozukluk-lar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab› 4. Bask›’ya (DSM-IV) (Amerikan Psikiyatri Birli¤i 1994) göre, MDB tan›s› alan ve çal›flmaya al›nma ölçütlerini karfl›layanlar aras›ndan seçildi. Çal›flma ile ilgili olarak etik kurul onay› al›nd›.
Çal›flmaya Alma Ölçütleri: Çal›flmaya, 18-65 yafllar› aras›nda, Hamilton Depresyon Derecelen-dirme Ölçe¤i-17 maddelik (HAM-D) puan› en az 16 olan, çal›flma için incelenmeye al›nmadan ön-ce araflt›rmac› taraf›ndan yaz›l› bilgilendirilmifl oluru al›nan, MDB hastalar› al›nd›. Tarama viziti sonras› çal›flmaya uygun bulunan hastalar, 1. vi-zitte tekrar de¤erlendirildiler. Bu de¤erlendirme-de HAM-D puan› hala 16 ve üzerinde¤erlendirme-de olanlar›n, HAM-D puan› tarama vizitindeki de¤erinden %30’dan daha fazla bir oranda azalmam›fl olanla-r›n ve hâlâ tüm seçim ölçütlerini karfl›layanlaolanla-r›n çal›flmaya devam› uygun bulundu.
Ç
Çaall››flflmmaaddaann DD››flflllaammaa ÖÖllççüüttlleerrii:: Psikotik belirti-leri olanlar, daha önce reboksetin kullan›m›na ya-n›t vermemifl olanlar, farmakoterapiye dirençli depresyon hikâyesi (uygun doz ve sürede 2 fark-l› antidepresan kullanmas›na ra¤men flu andaki depresif ata¤›n devam etmesi durumu) olanlar, son alt› ay içinde elektro-konvülzif tedavi yap›l-m›fl olanlar, DSM-IV ölçütlerine göre iki uçlu duy-gudurum bozuklu¤u, siklotimi, distimi, kiflilik bo-zuklu¤u ve ikili depresyon tan›lar›ndan herhangi birisinin ölçütlerini karfl›l›yor olanlar, fiziksel muayene ve/veya laboratuar testlerinde çal›flma-ya al›nmas›n› engelleyecek ciddiyette anormâl bulgusu olanlar, epileptik nöbet veya kafa trav-mas› hikâyesi olanlar, etkili bir do¤um kontrolü uygulamayan do¤urganl›k ça¤›nda olan kad›nlar, gebe veya emziriyor olanlar, uygulanacak olan ilâ-c›n emilimine, da¤›l›m›na, metabolize edilmesine veya sal›verilmesine engel olacak herhangi bir anomâlisi olanlar, özellikle psikotrop ilâçlara ba¤-and HDRS were noted ba¤-and an analysis was made to compare the simultaneous changes
in visits 1, 2, 3, 4, and 5 with reference to the screening visit. It was found that HARS and HDRS scores of the first week did not show any statistically significant simultaneous chan-ge with regard to the screening visit scores, however, there was a positive correlation bet-ween the score differences of HDRS and HARS obtained in other weeks.
Discussion and Conclusion: Taking into account the effect of reboxetine on the depres-sive and anxiety symptoms of MDD, it can be said that reboxetine is an agent which can be used in the treatment of depression and comorbid symptoms of anxiety.
l› olmak üzere ilâç hassasiyeti hikâyesi olanlar, öz-k›y›m riski olanlar ve endokrinolojik nedenlerle iliflkili bir depresyon öyküsü olanlar da çal›flmaya al›nmad›.
‹‹flfllleemm
Aç›k etiketli, kontrolsüz ve tek merkezli yap›-lan bu çal›flmada hekim ve hastalar kulyap›-lan›yap›-lan ilâ-ca kör de¤ildi. Çal›flma süresince hastalar toplam 6 kez de¤erlendirildi; tarama viziti (-7. Gün), vizit 1 (0. Gün), vizit 2 (14. Gün), vizit 3 (28. Gün), vi-zit 4 (49. Gün) ve vivi-zit 5 (70. Gün). Hastalar›n tü-mü, tarama vizitinde detayl› psikiyatrik de¤erlen-dirmeden geçirildi ve DSM-IV ölçütlerine göre MDB tan›s›na uygunluklar› saptan›p sosyode-mografik bilgileri kaydedildi. Tarama vizitinde tüm hastalara HAM-D ve Hamilton Anksiyete De-recelendirme Ölçe¤i (HAM-A) uyguland›. Bu in-celemeden geçen hastalara bir haftal›k bir ilâçs›z dönemin ard›ndan birinci vizitte, HAM-D ve HAM-A ölçekleri yeniden uyguland›. Çal›flmaya al-ma ölçütlerini karfl›layanlara reboksetin 4 mg/gün bölünmüfl iki dozda uyguland›. ‹ki hafta boyunca sâbit tutulan bu doz ikinci vizitte 8 mg/gün bölünmüfl iki doz olarak artt›r›ld› ve ça-l›flma sonuna kadar toplam 8 hafta boyunca ilâç dozunda de¤ifliklik yap›lmad›. ‹lâç kullan›m› top-lam 10 hafta sürdürüldü ve çal›flma tarama vizitin-den sonraki 11. haftan›n sonunda bitirildi.
V
Veerrii TTooppllaammaa AArraaççllaarr››
Antidepresan etkilili¤ini ölçmek amac›yla 17 maddelik HAM-D ve anksiyete düzeyini ölçmek için A ölçekleri kullan›ld›. D ve HAM-A tarama vizitinde, vizit 1’de, vizit 2’de, vizit 3’de,
Tablo 1. Grubun sosyodemografik ve MDB ile ilgili özellikleri n=38 Yafl 40.36±11.39 (19-61) Erkek 8 (%21.1) Cinsiyet Kad›n 30 (%78.9) Boy (cm) 166.00±7.43 (148-184) Kilo (kg) 69.84±13.30 (42-101)
Mevcut epizodun süresi (ay) 5.39±4.48 (1-17)
Epizod say›s› 2.02±1.30 (1-5)
Hastal›¤›n süresi (y›l) 3.69±5.63 (0.08-27)
* Parantez içi minimum ve maksimum de¤erleri göstermektedir.
fiekil 1. Grubun HAM-D ve HAM-A skorlar›n›n tarama vizitine göre puan farklar›.
Bafllang›ca göre puan farklar›n›n ortalama de¤eri Vizit
vizit 4’de ve vizit 5’de uygulanarak ilâç etkinlili¤i de¤erlendirildi.
Hamilton Depresyon Derecelendirme ölçe¤i: Hamilton ve arkadafllar› (1960) taraf›ndan, her yafltaki kiflide klinik araflt›rma amaçl› depresyon düzeylerinin saptanmas› için gelifltirilmifltir. Türkçe formun geçerlilik ve güvenilirlik çal›flma-s› Akdemir ve arkadafllar› (1996) taraf›ndan ya-p›lm›flt›r.
Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçe¤i: Hamilton (1959) taraf›ndan gelifltirilen bu ölçek, anksiyete belirtilerinin fliddetini ölçmek amac›y-la kulamac›y-lan›lmaktad›r. Ruhsal ve somatik anksiyete kadar depresif semptomlar› da ölçmektedir. 14 maddeden oluflmufl bu ölçekte, belirti varl›¤› ve fliddeti, görüflme an›nda görüflenin kanaatine da-yanmaktad›r. Derecelendirme her belirti için ay-r›ca belirlenmifl, 0 ile 4 aras›nda bir puanlama dizgesi yard›m›yla yap›lmaktad›r. Türkçe geçerli-lik ve güvenilirgeçerli-lik çal›flmas› Yaz›c› ve arkadafllar› (1998) taraf›ndan yap›lm›flt›r.
‹‹ssttaattiissttiikksseell DDee¤¤eerrlleennddiirrmmee
‹statistiksel analizler Statistical Package for Social Sciences for Windows (SPSS) program›n›n 10.0 versiyonu kullan›larak yap›ld›. Grubun sos-yodemografik ve MDB ile ilgili tan›mlay›c› verile-ri saptand›. Parametverile-rik olmayan veverile-rileverile-rin karfl›-laflt›r›lmas›nda Wilcoxon testi kullan›ld›. HAM-D ve HAM-A ölçek fark skorlar›n›n korelasyonu Pe-arson korelasyon testi ile analiz edildi.
BULGULAR
Çal›flma kriterlerine uygun oldu¤u saptanan 43 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. Ancak çal›flmay› 38 hasta tamamlayabilmifltir. Hastalardan biri etki yoklu¤u nedeniyle, biri yan etki (kab›zl›k) nede-niyle, ikisi izleme kaça¤› nedeniyle ve birisi de
* HAM-A bafllang›ç puan›na göre istatistiksel olarak
(p=0,000) anlaml› düflüfl.
** HAM-D bafllang›ç puan›na göre istatistiksel olarak (p=0,000) anlaml› düflüfl.
çal›flmadan onay›n› çekerek çal›flma d›fl› kalm›fl-t›r. Çal›flma grubunun sosyodemografik ve MDB ile ilgili özellikleri Tablo 1 ve Tablo 2’de gösteril-mektedir.
Grubun vizitlere âit HAM-D ve HAM-A ortala-ma de¤erleri ile grubun kendi içerisinde, ölçek-lerde tarama vizitine göre meydana gelen de¤i-flikliklerin istatistiksel anlaml›l›k düzeyleri Tablo 3’te gösterilmifltir. Grubun HAM-D ve HAM-A öl-çek de¤erlerindeki düflüfl tarama vizitine göre vi-zit 2’den itibâren istatistiksel olarak anlaml› bu-lunmufltur (p<0,001).
Tarama viziti ile vizit 1, vizit 2, vizit 3, vizit 4 ve vizit 5 HAM-A ve HAM-D puanlar›n›n fark skorla-r› al›narak birlikte de¤iflimleri incelendi. Birinci hafta HAM-A ve HAM-D puanlar›n›n tarama viziti puanlar›na göre farklar›n›n istatistiksel olarak an-laml› bir birlikte de¤iflim göstermedi¤i, ancak di-¤er haftalar için elde edilen HAM-D ve HAM-A pu-an farklar›n›n birbirleriyle pozitif korelasyonu ol-du¤u saptand› (fiekil 1, Tablo 4).
TARTIfiMA ve SONUÇ
Tan›nmas› ve sa¤alt›m›ndaki güçlükler ile
ge-nel toplum sa¤l›¤›n› tehdit eden ve ciddi bir halk sa¤l›¤› sorunu olan depresyonun sa¤alt›m›nda önde gelen hedefler flöyle s›ralanabilir:
* Depresif bozuklu¤un tüm belirtilerinin azalt›l-mas› ve giderilmesi (Düzelme).
* Meslekî ve sosyal ifllevselli¤in bozukluk önce-si durumuna döndürülmeönce-si.
* Depreflme ve yineleme oranlar›n›n düflürülme-si.
Antidepresanlar›n icad›yla ilk zamanlarda olu-flan olumlu hava zamanla yerini sa¤alt›mdan fay-da görmeyen grubun neden fayfay-da görmedikleri kayg›s›na b›rakm›flt›r. Depresyonda sa¤alt›ma ya-n›t, klinik çal›flmalar sonucunda %70-80 oran›nda bulunurken, düzelme oranlar› %40-50 aras›nda-d›r (Nemeroff 2000). ‹leri bir analiz depresif bo-zuklu¤u olanlar›n ancak %20-25’inin seçilen ilâca bak›lmaks›z›n ilk antidepresan ile düzelmeye ula-flabildiklerini göstermektedir. Bu durum araflt›r-mac›lar› daha ileri düzelme oranlar›n› yakalamak ve depreflme oran›n› azaltmak için yeni antidep-resanlar gelifltirme konusunda zorlamaktad›r (Nemeroff 2000). Ancak, antidepresan sa¤alt›m› ile ilgili k›s›tl›l›klar›n ve düflük düzelme oranlar›-n›n sebebi hâlâ tam olarak bilinmemektedir. Biz-ler bir Seçici Noradrenalin Gerial›m ‹nhibitörü (NG‹) olan reboksetin’in, majör depresyona efllik eden anksiyete belirtileri üzerine etkisini araflt›-rarak bu sorulara cevap bulmaya çal›flt›k.
Anksiyete pato-fizyolojisinde noradrenalinin rolü kar›fl›kt›r. Bugünkü bilgilerimize göre dep-resyonda ve anksiyete bozukluklar›nda noradre-nerjik sistemde bozukluklar oldu¤u ve bu siste-min depresyon ve anksiyete belirtilerine katk›da bulunan birçok farkl› kimyasal tafl›y›c› sistemle etkileflime girdi¤i aç›kt›r (Leonard 2000, Sullivan ve ark. 1999, Ressler ve Nemeroff 2000). Verile-rin ço¤u depresyon ve anksiyete bozukluklar›nda noradrenerjik ifllevlerde ve reseptör duyarl›l›¤›n-da artma oldu¤unu göstermektedir (Ressler ve Nemeroff 2000). Noradrenalin düzeyinin artmas› korku hissetme, takikardi, tremor, a¤›z kurulu¤u, kan bas›nc›nda yükselme, gastrointestinal sistem-de peristaltik hareketlersistem-de art›fl, terleme ve pupil-lalarda geniflleme gibi otonomik ve emosyonel Tablo 2. Grubun sosyodemografik ve MDB ile
ilgili özellikleri
n=38 Ö¤renim durumu Okuryazar %0 (n=0)
‹lkokul %26 (n=10) Ortaokul %5 (n=2) Lise %24 (n=9) Yüksekokul %45 (n=17) Depresyonun cinsi *296.22 %48 (n=18) *296.23 %5 (n=2) *296.32 %42 (n=16) *296.33 %5 (n=2)
Epizod özelli¤i Melânkolik %84 (n=32)
Atipik %16 (n=6)
296.22: MDB tek epizod, orta fliddette 296.23: MDB tek
epi-zod, fliddetli, psikotik özellikler yok 296.32: MDB tekrarlay›c›, flimdiki epizod orta fliddette 296.33: MDB tekrarlay›c›, flimdiki epizod fliddetli, psikotik özellikler yok.
Tablo 3. HAM-D ve HAM-A ölçeklerin vizitlere göre ortalama puanlar›.
Ölçekler Tarama Viziti Vizit 1 Vizit 2 Vizit 3 Vizit 4 Vizit 5
HAM-D 22.3±4.4 21.8±4.2 18.2±3.9* 14±5.1* 11±4.5* 9.7±5.5*
HAM-A 23.7±5.1 23.4±6 20±6* 16.1±7* 12.9±6.9* 11.8±7.7*
anksiyete belirtilerine neden olur (Ninan 1999). Noradrenalinin beynin amigdala gibi anksiyete ile iliflkili alanlar›n›n ifllevlerini düzenledi¤i gös-terilmifltir (Feldman ve Weidenfeld 1998). Lokus seruleustaki noradrenerjik nöron gövdelerinde gamaaminobutirik asid (GABA) reseptörlerinin de yüksek konsantrasyonda bulundu¤u gözlen-mifltir. Buna dayanarak benzodiyazepinlerin ank-siyete üzerindeki yararl› etkilerine lokus serule-ustaki GABA arac›l› noradrenerjik inhibisyonun da katk›s› olabilece¤i ileri sürülmüfltür (Stahl 1996).
Klinik olarak anksiyete giderici ilâçlar›n lokus seruleus ve noradrenerjik sistemlerde ve yay›l›m alanlar›nda de¤iflikler yapt›¤› görülmüfltür (Kro-nik imipramin kullan›m›n›n lokus seruleusta al-fa2-reseptör yo¤unlu¤unu azaltmas› gibi). Seçici noradrenerjik etkinlik gösteren desipramin ve maprotilinin, lokus seruleus noradrenerjik nö-ronlar›nda ateflleme h›z›n› düflürdü¤ü ve buna ba¤l› olarak prefrontal korteks nöronlar›n›n uya-r›lmas›na neden oldu¤u gösterilmifltir. Tüm bu veriler do¤rultusunda noradrenerjik sistemin anksiyete pato-fizyolojisinde önemli bir rol oyna-d›¤› düflünülebilir. Noradrenerjik ilâçlar›n anksi-yete üzerine olumlu etkileri bunu ispatlamak-tad›r (Sullivan ve ark. 1999).
Noradrenalin tafl›nmas›nda de¤ifliklik yapan ilâçlar›n anksiyete sa¤alt›m›nda en az serotonin tafl›nmas›nda de¤ifliklik yapan ilâçlar kadar etkili oldu¤unu gösteren veriler bulunmaktad›r (Sil-verstone 2004).
Elde etti¤imiz bulgular, literatürle uyumlu bi-çimde (Berzewski ve ark. 1997, Massana 1998, Ban ve ark. 1998, Katona ve ark. 1999, Versiani ve ark. 1999, Montgomery ve ark. 2003) rebokse-tin’in majör depresyon tedavisinde etkili oldu¤u-nu göstermektedir. Çal›flmam›zda, reboksetin ay-r›ca majör depresyona efllik eden anksiyete semptomlar›n›n tedavisinde de etkili bulunmufl-tur. Literatürde bu bulguyu destekleyecek teorik bilgi (Dannon ve ark. 2002, Stahl ve ark. 2002, Brunello ve ark. 2003) olmas›na karfl›n, deneysel bir çal›flmaya rastlanmam›flt›r.
Çal›flmam›zda, depresyon ve anksiyete skorla-r›n›n, tedavi boyunca de¤iflimleri karfl›laflt›r›ld›-¤›nda, her iki parametrenin de birbiriyle korele biçimde azald›¤› saptanm›flt›r. Aradaki korelâs-yon, klinik iyileflmenin, reboksetin’in hangi para-metre üzerine etkisinden kaynakland›¤›n› göster-memektedir. Klinik iyileflme reboksetin’in dep-resyon belirtileri üzerine etkisine ba¤l› olabilece-¤i gibi, anksiyete belirtileri üzerine etkinin, dep-resyon skoru düflüflüne neden olmufl olmas› da söz konusu olabilir. Remisyona ulaflmak için MDB’ye efllik eden anksiyete bulgular›n›n da iyi-lefltirilmesi gerekli görünmektedir. Rebokse-tin’in MDB’nin depresyon ve anksiyete belirtileri üzerine etkisi göz önüne al›nd›¤›nda bu amaca ulaflmakta kullan›labilecek bir tedavi arac› oldu-¤u söylenebilir.
Tüm bu yan›t arayan sorulara karfl›n, noradre-nerjik etkinli¤i olan ilâçlar›n da anksiyete gideri-ci etkisi var gibi gözükmektedir. Ancak üstünlü-¤ün antidepresan etkiden mi yoksa anksiyete gi-derici etkiden mi kaynakland›¤›n› söyleyebilmek güçtür. Sonuç olarak bu güne kadar yap›lan arafl-t›rmalardan elde edilen veriler noradrenalin sis-temindeki ifllev bozuklu¤unun majör depresyo-nun belirtilerinden biri olan anksiyetenin gideril-mesinde de etkili olabilece¤i yönündedir.
Çal›flmam›z›n aç›k etiketli oluflu ve karfl›laflt›r-ma grubunun bulunkarfl›laflt›r-may›fl› verilerin yorumlan-mas› s›ras›nda göz önüne al›nmal›d›r. Örneklem say›s›n›n art›r›larak, karfl›laflt›rma grubunun da eklendi¤i bir çal›flma ile verilerin do¤rulanmas› uygun olacakt›r.
KAYNAKLAR
Akdemir A, Örsel S, Da¤ ‹ ve ark. (1996) Hamilton depres-yon derecelendirme ölçe¤inin geçerlili¤i, güvenilirli¤i ve klinikte kullan›m›. Psikiyatri Psikoloji Psikofarma-koloji Dergisi; 4: 251-59.
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1994) Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab›, dördüncü bask› (DSM-IV) (Köro¤lu E, çeviri editörü). Ankara: Hekimler Ya-y›n Birli¤i, 1995.
Ban TA, Gaszner P, Aguglia E et al (1998) Clinical efficacy of reboxetine: a comparative study with desipramine, with methodological considerations. Human Psychop-Tablo 4. HAM-D ve HAM-A skorlar farklar›n›n Pearson korelâsyon testi ile karfl›laflt›r›lmas›
HAM-A ve HAM-D tarama viziti-Vizit 1 fark skoru korelâsyonu r=0,120 p=0,472 HAM-A ve HAM-D tarama viziti-Vizit 2 fark skoru korelâsyonu r=0,595 p=0,000 HAM-A ve HAM-D tarama viziti-Vizit 3 fark skoru korelâsyonu r=0,831 p=0,000 HAM-A ve HAM-D tarama viziti-Vizit 4 fark skoru korelâsyonu r=0,795 p=0,000 HAM-A ve HAM-D tarama viziti-Vizit 5 fark skoru korelâsyonu r=0,809 p=0,000
harmacol; 13: 29-39.
Berzewski H, Moffaert MV, Gagiano CA (1997) Efficacy and tolerability of reboxetine compared with imipra-mine in a double-blind study in patients suffering from major depressive episodes. European Ne-uropsychopharmacol; 7 (suppl 1): 37-47.
Brunello N, Blier P, Judd LL, et al (2003) Noradrenaline in mood and anxiety disorders: basic and clinical studies. Int Clin Psychopharmacol; 18: 191-202.
Dannon PN, Iancu I, Grunhaus L (2002) The efficacy of re-boxetine in the treatment-refractory patients with pa-nic disorder: an open label study. Hum Psychophar-macol; 17: 329-333.
Fawcett J, Kravitz HM (1983) Anxiety syndromes and the-ir relationship to depressive illness. J Clin Psychiatry; 44: 8-11.
Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, et al (1990) Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am J. Psychiatry; 147: 1189-1194.
Fawcett J (1997) The detection and consequences of an-xiety in clinical depression. J Clin Psychiatry; 58 (suppl 8): 35-40.
Feldman S, Weidenfeld J (1998) The excitatory effects of the amygdala on hypothalamo-pituitary-adrenocorti-cal responses are mediated by hypothalamic norepi-nephrine, serotonin, and CRF-41. Brain Res Bull; 45: 389-393.
Hamilton M (1959) The assessment of anxiety states by ra-ting. Br J Med Psychol; 32: 50-55.
Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 23: 56-62.
Joffe RT, Bagby M, Levitt A (1993) Anxious and nonanxi-ous depression. Am J Psychiatry; 150: 1257-1258. Judd L (1994) Comorbidity and health costs.
Internati-onal Med News; 92: 4-5.
Kamerow DB (1988) Anxiety and depression in the medi-cal setting: an overview. Med Clin North Am; 72: 745-751.
Katona C, Bercoff E, Chiu E et al (1999) Reboxetine ver-sus imipramine in the treatment of elderly patients with depressive disorders: a double-blind randomised trial. J Affective Dis; 55: 203-213.
Keller MB, Lavori PW, Lewis CE et al (1983) Predictors of relapse in major depressive disorder. JAMA; 250: 3299-3304.
Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric di-sorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry; 51: 8-19. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA et al (1996)
Co-morbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population; results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry; Suppl(30): 17-30. Leonard BE (2000) Noradrenaline and Depression. Rev
Contemp Pharmacotherapy; 11: 257-266.
Liebowitz MR (1993) Depression with anxiety and atypi-cal depression. J Clin Psychiatry; 54(suppl): 10-14. Lydiard RB, Brawman-Mintzer O (1998) Anxious
depres-sion. J Clin Psychiatry; 59(suppl 18): 10-17.
Massana J (1998) Reboxetine versus fluoxetine: an
overvi-ew of efficacy and tolerability. J Clin Psychiatry; 59(suppl 14): 8-10.
Montgomery S, Ferguson JM, Schwartz GF (2003) The an-tidepressant efficacy of reboxetine in patients with se-vere depression. J Clin Psychopharmacol; 23: 45-50. Nemeroff CB (2000) Norepinephrine: neurotransmitter
for the millennium. J Clin Psychiatry; 61(suppl 10): 3-4. Ninan PT (1999) The functional anatomy, neuroc-hemistry and pharmacology of anxiety. J Clin Psychiatry; 60(suppl 22): 12-17.
Olfson M, Fireman B, Weissman MM et al (1997) Mental disorder and disability among patients in a primary care group practice. Am J Psychiatry; 154: 1734-1740. Ressler KJ, Nemeroff CB (2000) Role of serotonergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of dep-ression and anxiety disorders. Depress Anxiety; 12(suppl 1): 2-19.
Roy-Byrne PP (1996) Generalized anxiety and mixed an-xiety-depression: associati-on with disability and health care utilization. J Clin Psychiatry; 57(Suppl 7): 86-91.
Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU et al (2000) Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comor-bidity Survey Association with symptoms, impair-ment, course and help-seeking. Br J Psychiatry; 176: 229-235.
Silverstone PH (2004) Qualitative Review of SNRIs in An-xiety. J Clin Psychiatry, 65(suppl 17):19-28.
Stahl SM (1996) Essential Psychopharmacology. Cambrid-ge: Cambridge University Press, 167-215.
Stahl SM, Mendels J, Schwartz GE (2002) Effects of rebox-etine on anxiety, agitation, and insomnia: results of a pooled evaluation of randomized clinical trials. J Clin Psychopharmacol; 22: 388-392.
Stein MB, Kirk P, Prabhu V et al (1995) Mixed anxiety-dep-ression in a primary care clinic. J Affect Dis; 34: 79-84. Sullivan GM, Coplan JD, Kent JM et al (1999) The norad-renerjic system in pathological anxiety: a focus on panic with relevance to generalized anxiety and pho-bias. Biol Psychiatry; 46: 1205-1218.
Triverdi MH, Rush AJ, Carmody TJ et al (2001) Do bup-ropion SR and sertraline differ in their effects on an-xiety in depressed patients? J Clin Psychiatry; 62: 776-781.
Van Praag HM (1998) Anxiety and increased aggression as pacemakers of depression. Acta Psychiatr Scand; 393(Suppl): 81-88.
Versiani M, Mehilane L, Gaszner P ve ark. (1999) Reboxetine, a unique selective NRI, prevents relapse and recurrence in long-term treatment of major dep-ressive disorder. J Clin Psychiatry; 60: 400-406. Yaz›c› MK, Demir B, Tanr›verdi N ve ark. (1998) Hamilton
anksiyete de¤erlendirme ölçe¤i, de¤erlendiriciler aras› güvenirlik ve geçerlik çal›flmas›. Türk Psikiyatri Dergisi; 9: 114-117.
Zimmerman M, McDermut W, Mattia JI (2000) Frequency of anxiety disorders in psychiatric outpatients with major depressive disorder. Am J Psychiatry; 157: 1337-1340.
