*6. Koloproktoloji Sempozyumu’nda sunulmufltur (14-16 Nisan 2005, Adana).
Baflvuru tarihi: 13.5.2005 Kabul tarihi: 20.11.2006
‹letiflim: Dr. Feza Hüseyin Remzi. Colorectal Surgery Department, Cleveland Clinic Foundation, Ohio, USA.
e-posta: mustafaoncel@hotmail.com
Kolorektal kanser Amerika Birleflik Devletleri’nde (ABD) en s›k görülen 4., en s›k ölüme neden olan 2.
kanserdir. Bir kiflinin ömür boyunca kolorektal kan- sere yakalanma olas›l›¤› %6’d›r.[1]Bu aç›dan bak›n- ca ciddi bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Hastalar›n
%90’›ndan fazlas› 50 yafl›n üzerindedir ve %75’inde yafl haricinde bilinen di¤er risk faktörlerinden hiçbi- risi yoktur.[2]
Kolorektal kanserde tarama programlar› bat› top- lumlar›nda yayg›n olarak kullan›lmas›na karfl›n ül- kemizde bu noktaya gereken önem verilememifltir.
Örne¤in ABD’de yap›lan tüm kolonoskopilerin yak-
lafl›k %50’si takip amaçl› yap›l›rken, ülkemizde bu oran %10’un alt›ndad›r. Oranlarda görülen bu çarp›- c› farkl›l›k kolorektal kanser taramas›n›n örne¤in mamografi kadar halk aras›nda bilinmemesi, önemi- nin kavranamamas› nedeniyle olabilir. Daha da önemlisi bu konunun birçok hekim taraf›ndan da önemsenmemesi, kolorektal kanser taramas›n›n da- ha s›k gündeme getirilmesi ve meslek içi e¤itimin bir parças› olarak daha s›k vurgulanmas› gere¤ini or- taya koymaktad›r.
Kolorektal kanserli tüm olgular ele al›nd›¤›nda ge- nel 5 y›ll›k sa¤kal›m oran› %62 olmakla birlikte, bu SCREENING AND SURVEILLANCE FOR COLORECTAL CANCER
Kolorektal kanser en s›k görülen malignitelerdendir. Altm›fl yafl›na kadar yaflayan herhangi birisinin ömür boyunca bu hastal›¤a yakalanma olas›l›¤› yaklafl›k olarak %6’d›r. Di¤er birçok kanser türünden farkl› olarak bu hastal›k genellikle polip denilen kanser öncesi lezyonlardan kaynaklanmaktad›r. Bu nedenle yafll›l›k baflta olma üzere kolorektal kanser olas›l›¤›n› art›ran tüm risk gruplar›nda hastal›¤›n veya poliplerin araflt›r›lmas› ve erken tedavisi hastal›¤a ba¤l› sa¤ kal›m› art›r›r. Kolorektal kanserin cerrahi tedavisini takiben yerel nüks ve uzak metastazlar s›ras›yla yaklafl›k olarak %5-30 ve %50-70 oran›nda görülürler ve hayat› tehdit ederler. Bu durumlar›n erken sap- tanmas› ve tedavisi yaflam› uzatabilir veya konforunu art›rabilir. Tekrarlamalar›n erken saptanmas› için ameliyat edilen hastalar›n takip edilmesi gereklili¤i ortaya konulmufl olmas›na karfl›n, bu takibin nas›l yap›lmas› gerekti¤i konusunda çeflitli fikirler vard›r. Bu yaz›da kolorektal kanser tarama ve takibinin esaslar› ve bu aflamada dikkat edilmesi gereken noktalar tart›fl›ld›.
Anahtar Sözcükler: Adenomatöz polip; kolonoskopi; kolon kanseri/tan›/tedavi; enema; sigmoidoskopi.
Colorectal cancer is one of the most common tumors. The risk for colorectal cancer is 6% for anyone who is at the age of 60. Contrast to the other cancers, colorectal tumors are generated from polypoid lesions. Thus, screening for and treating polyps and early disease in high-risk patients such as elderly people may increase survival. The inci- dences for local recurrence and metastasis are 5 to 30% and 50 to 70%, respectively. The early diagnosis and treat- ment of these life-threatining conditions may increase survival and life quality of the patients. Although the need for surviallance is commonly accepted for patients underwent colorectal cancer surgery, there is still a controvercy on the details. In this study, the principals and details of screening and surveillance for colorectal cancer are discussed.
Key Words:Adenomatous polyposis coli; colonoscopy; colorectal neoplasms/diagnosis/treatment; enema; sigmoidoscopy.
Feza Hüseyin REMZ‹,1Mustafa ÖNCEL2
1Cleveland Klinik Vakf› Hastanesi, Kolorektal Cerrahi Ünitesi;2Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini¤i
5 0
özelde en belirgin olarak tümörün evresine ba¤l›- d›r.[3] Lokalize kolon kanserinde 5 y›ll›k sa¤kal›m oran› %94 olmas›na karfl›n, tüm olgular›n sadece
%35’i erken evrede (Dukes A ve B1) yakalanabilir.[1]
‹lerlemifl hastal›¤› olmayan ve tedaviden en fazla yarar görecek bu olgular›n sadece %10-15’inde kan- serle alakal› semptomlar bulunur.
A. Kolorektal Kanserde Tarama Programlar›
Kolon kanserlerini di¤er tümörlerden ay›ran belki de en önemli özellik, bu hastal›¤›n olgular›n nere- deyse hepsinde polip denilen prekanseröz lezyonlar- dan oluflmas›d›r. Elli yafl›n üzerindeki asemptomatik kiflilerin %25’inde polipler saptan›r ve bu poliplerin
%5-10’unun 20 y›l içerisinde invaziv kanser olaca¤›
kabul edilir.
Bu nedenlerle kolorektal kansere ikincil ölümleri azaltmak için yap›lacak temel strateji prekanseröz lezyonlar› tan›mak ve ortadan kald›rmak ve olas›
kanseri mümkün olan en erken evrede saptamakt›r.
Tarama programlar›yla 1985’te kolon kanseri oran›
100.000’de 38’den, 2000 y›l›nda 100.000’de 31’e düflürülmüfltür.[1]Bu yaklafl›m›n maliyeti ise her has- ta y›l› için 15000-25000$ olarak bulunmufltur. Bu maliyet meme kanseri taramas›nda bile 35000$ ol- du¤u için kolorektal kanserde tarama teknikleri kost-efektif bulunmufltur.
Kolon kanserindeki tarama teknikleri oldukça çeflit- lidir ve her geçen gün yeni yöntemler sistem içine adapte edilmeye çal›fl›lmaktad›r. Bu nedenle belirgin bir konsensüs bulunmamakta ve de¤iflik ekiplerce de¤iflik programlar uygulanmaktad›r. Ayr›ca tarama- lar›n kiflisellefltirilmesi ile kanser riski yüksek olan kiflilerde (ailevi predispozisyon veya çeflitli sem- dromlar› olanlar) daha yo¤un programlar tercih edil- mektedir.
A.1.1. Ortalama Riskli Kifliler için Tarama Programlar›
Ortalama riskli kifliler flu risk faktörlerinden hiçbiri- sine sahip olmayanlar› ifade eder: Kendisinde ve ai- lesinde kolorektal kanser veya adenomatöz polip saptanmak, kendisinde veya ailesinde kanser insi- dans›n›n artt›¤› baz› sendromlar [Herediter Non-po- lipozis Kolorektal Kanser (HNPCC), Familiya l Adenomatöz Polipozis (FAP) gibi] bulunmak veya kolorektal kanser riski artm›fl baz› hastal›klar› (ülse- ratif kolit gibi) olmak, kanser (meme, uterus veya over gibi) anamnezi olmak. Tüm kolorektal kanser-
li hastalar ele al›nd›¤›nda, bunlar›n %65-85’inin sporadik olgular oldu¤u yani ortalama riski olan ki- flilerde geliflti¤i gözlenir. Bu durum bu sa¤l›kl› in- sanlar›n saptanmas›nda tarama programlar›n›n ne kadar önemli oldu¤unun bir baflka göstergesidir.
Ülkemize özel bu grup sa¤l›kl› kimseler için üzerin- de konsensüs sa¤lanm›fl bir tarama program› ortaya konulmamakla beraber, ABD’de bu konuda uygula- mada olan rehberlerin k›sa bir özeti Tablo I’de su- nulmufltur. Bunlar s›ras›yla; American Gastroentero- logical Association’un (AGA) 1997’de,[4]The Ame- rican Cancer Society’nin (ACS) 1997’de[5,6] ve The American College of Gastroenterology’nin (ACG) 2000’de[7]50 yafl›n› dolduran ortalama riskli Ameri- kal›lar için yapt›klar› önerileri içermektedir. Bu yön- temlerde tarama araçlar› afla¤›da ayr›nt›l› olarak aç›klanacak gaitada gizli kan testi (GGKT), Fleksib- le Sigmoidoskopi (FS), GGKT + FS, çift kontrast Baryumlu enema (ÇKBE) ve kolonoskopi opsiyon- lar›ndan herhangi birisi olabilir.
A.1.2. Ailevi Risk ve Kolorektal Kanser
Kal›t›msal kolon kanseri sendromlar› tüm kolorektal kanserlerin sadece %1-3’ünden sorumludur.[ 3 ]A n c a k kolorektal kanserli hastalar›n %10-33’ünde kal›t›m- sal bir predispozisyon vard›r.[ 8 ]Bu nedenle birinci de- recede yak›n akrabas›nda kanser bulunan kimselerde kolorektal kanser riski 2-3 kat artm›flt›r.[ 9 - 11 ]K›rk ya- fl›nda olup birinci derecede yak›n akrabas›nda kanser görülen bir kimsedeki kanser olma riski, 50 yafl›nda- ki sa¤l›kl› ortalama riskli bir kifli kadard›r.[ 9 ]Bu ne- denle daha yüksek kanser riski olan bu kimselerde taramaya 40 yafl›nda bafllamak uygun görülmektedir.
‹kinci ve üçüncü derecede yak›nl›kta akrabas›nda ko- lorektal kanser riski artm›fl olmakla beraber, bu sa¤- l›kl› bireylerde tarama program›n›n de¤ifltirilmesi uygun görülmemektedir. ‹lginç bir flekilde birinci de- recede akrabalar›nda adenomatöz polip görülenlerde de kolorektal kanser riski artmaktad›r.[ 1 2 ]Ak r a b a l a- r›nda kanser veya adenomatöz polip görülen sa¤l›kl›
bireylerdeki tarama önerileri Tablo I I’ d e s u n u l m a k- t a d › r.[ 3 ]
A.1.3. Kal›t›msal Sendromlar, Prekanseröz Hastal›klar ve Kolorektal Kanser
Tüm kolorektal kanserli hastalar›n %10’undan az›n- da kal›t›msal sendromlar bulunur. Ailesel (Famili- yal) adenomatöz polipozis sendromu (FAP) otozo- mal dominant geçiflli bir hastal›kt›r.[13-15] Hastalarda
5 2
ortalama 16 yafl›nda adenomatöz polipler, 39 yafl›n- da ise kanser geliflir.[3]Gardner ve Turcot sendromla- r› FAP’nin de¤iflik varyantlar›d›r.[3]Bu sendromlar›n bulundu¤u hastalar›n neredeyse hepsinde adenoma- tozis polipozis koli (APC) geninde inaktivasyona yol açan mutasyonlar sözkonusudur. FAP için tara- ma yöntemleri genetik testler ve kolorektal kanser araflt›r›lmas›n› içerir.[3] FAP’den flüphelenilen kifli- lerde APC gen mutasyonu varl›¤›n›n araflt›r›lmas›
genetik testlerle yap›labilmektedir ve FAP aileleri- nin %80-90’›nda APC mutasyonu saptanmaktad›r.[13]
Gardner ve Turcot sendromlar›ndaki taramalar da FAP’deki gibi genetik testleri ve erken yafllardan iti- baren yap›lacak kolorektal kanser araflt›r›lmas›n›
içerir. FAP hastalar›n›n tüm aile üyelerine, genetik test negatif olsa bile, 10-12 yafllar›nda sigmoidosko- pi uygulanmal›d›r. Sigmoidoskopi normal olsa bile 35 yafl›na kadar her 1-2 y›lda tekrarlanmal›d›r. Otuz befl yafl›ndan sonra üç y›lda bire düflülebilir.[14,15]
HNPCC sendromu poliplerden geliflmeyen, ö z e l l i k l e sa¤ kolon yerleflimli ve erken yafllarda geliflen kanser- lerle karakterizedir. Amsterdam II kriterlerine göre HNPCC için flu flartlar›n herbiri bulunmas› gerek- mektedir: ‹kisi birinci derece olmak üzere üç akraba- da kanser bulunmas› (en az birisi 50 yafl alt›nda) ve en az iki jenerasyonun etkilenmifl olmas›.[ 1 6 ] O t o z o m a l dominant olarak geçen HNPCC Lynch 1 ve 2 sen- dromlar›ndan birisi olarak prezente olur. Lynch 2 sen-
dromunda Lynch 1’den farkl› olarak endometriya l , gastrik, bilier ve üriner sistem, over ve ince ba¤›rsak kanserleri de artm›flt›r.[ 1 7 , 1 8 ] Normal kimselerde bulu- nan befl yanl›fl eflleflme onar›m (mismatch repair) genlerinden birisinde mutasyon olma olas›l›¤›
HNPCC hastalar›nda %95 oran›nda bulunmakta- d › r.[ 1 9 , 2 0 ]Bu hastalar›n %80’inde ortalama 44 yafl›nda teflhis edilmek üzere kolorektal kanser görülür.[20] B u nedenle bu hastalarda genetik testleri ve kanser arafl- t›rmas›n› içeren tarama programlar›n›n yap›lmas› ya- r a r l › d › r.[ 3 ]Amsterdam kriterlerine uyanlar›n %49’unda yanl›fl eflleflme onar›m gen mutasyonu bulunur. Gene- tik test 20’li yafllarda yap›lmal› ve mutasyon saptan›r- sa, di¤er aile üyeleri de taranmal›d›r. Mutasyon yok- sa, tüm aile bireyleri periyodik kanser taramas›na da- hil edilmelidir. HNPCC’li hastalar›n yak›nlar›nda ve- ya mutasyon saptanan hastalarda kolonoskopi 20-25 yafllar›ndan veya ilk kanser görülme yafl›ndan 10 y›l önceden bafllayarak her 1-2 y›lda bir yap›lmal›d›r.[ 3 ] Hamartomöz polipozis sendromlu hastalar›n da bir k›sm›nda kolorektal kanser olas›l›¤› artm›flt›r. Bu ne- denle bu hastalar da tarama programlar›na dahil edi- lirler.[3]Seyrek görülmesi nedeniyle çok az çal›flma olmas›na karfl›n, familiyal juvenil polipozisli hasta- larda semptomlar›n bafllamas›yla beraber veya 10’lu yafllardan itibaren poliplerin say›s›na göre en az üç y›lda bir tekrar edilmek üzere kolonoskopik takip önerilmektedir.[3]
Tablo I. Ortalama riskli 50 yafl›n› aflm›fl kiflilerde önerilen tarama yöntemleri
AGA ACS ACG
Y›lda bir kez GGKT Önerilir Önerilir Önerilir
5 y›lda bir FS Önerilir Önerilmez Önerilmez
5 y›lda bir GGKT + FS Önerilir Tercih edilen yöntem Önerilir
5-10 y›lda bir ÇKBE Önerilir Önerilir Önerilmez
10 y›lda bir kolonoskopi Önerilir Önerilir Tercih edilen yöntem
AGA: American Gastroenterological Association; ACS: The American Cancer Society; ACS: The American College of Gastroenterology; GGKT: Gaitada gizli kan testi; FS: Fleksible sigmoidoskopi; ÇKBE: Çift kontrast baryumlu enema.
Tablo II. Akrabalar›nda kolorektal kanser veya adenomatöz polip görülen sa¤l›kl› bireylerde tarama[3]
Ailevi risk Önerilen tarama flekli
60 yafl›ndan büyük kolorektal kanser veya adenomatöz polipli Ortalama riskli kiflilerdeki gibi ancak tarama 40 yafl›nda bafllar 1. derece akraba
2 veya daha fazla 1. derecede akrabada kolorektal kanser veya 5 y›lda bir kolonoskopi. Tarama 40 yafl›nda veya ailedeki en erken 60 yafl›ndan küyük kolorektal kanser veya adenomatöz polipli tan›dan 10 y›l önce (hangisi daha önce ise)
1. derece akraba
2. veya 3. derece akrabada kolorektal kanser Ortalama riskli sa¤l›kl› bireylerdeki gibi
‹nflamatuvar ba¤›rsak hastal›klar›nda (ülseratif kolit ve Crohn hastal›¤›) kolorektal kanser olas›l›¤› hasta- l›¤›n yayg›nl›¤›yla ilintili olarak y›llar içerisinde ar- tar. Bu hastalarda teflhiste tüm ba¤›rsak görüntüle- mesi yap›lmam›flsa, sonras›nda kolonoskopi mutla- ka uygulanmal›d›r. Artm›fl malignite olas›l›¤› nede- niyle pankoliti olan hastalarda teflhisten sekiz y›l, sol taraf koliti olanlarda ise 15 y›l sonras›ndan itibaren her 1-2 senede bir kolonoskopik takip uygulanmal›- d›r. Bu hastalarda kanser veya prekanseröz displazi- ler poliplerin bulunmad›¤› bölgelerde de geliflebile- ce¤inden, tüm kolon s›k aral›klarla (önerilen her 10 cm’de 4 kadran biopsisidir) örneklenmelidir.
A . 2. Taramada Kullan›lan Yöntemler
Rektal kanama, kilo kayb›, anemi, ba¤›rsak al›flkan- l›¤›ndaki de¤ifliklikler, obstrüksiyon veya kar›n a¤r›- s› gibi semptomlar›n nedenine yönelik yap›lan çal›fl- malar tan› amac› tafl›r ve tarama protokollerinin içe- risinde yer almaz. Tarama herhangi bir semptomu olmayan sa¤l›kl› kiflilerde yap›lan çal›flmalar› içerir.
A . 2 . 1 . Gaitada Gizli Kan Testi (GGKT)
Ortalama riskli kiflilerde GGKT kolorektal kanseri erken dönemde gösterir ve bu sayede mortaliteyi azaltt›¤› ileriye dönük kontrollü çal›flmalarda göste- rilmifltir.[21,22]GGKT’nin sensitivitesi %30-92 aras›n- da genifl bir spektrumda yer alsa da, spesifitesi
%90’›n üzerindedir.[23,24]En önemli avantajlar› ucuz, noninvaziv ve h›zl› yap›lmas›d›r. Duyarl›l›¤›n› art- t›rmak amac›yla slatylar›n rehidrasyonu önerilse de, bu özgüllü¤ünü k›s›tlamaktad›r. Test ard›fl›k olarak üç defa uygulan›r ve bunlardan ikisinin pozitif ol- mas› GGKT’nin pozitif olarak kabul edilmesini sa¤- lar. C vitamini, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar ve baz› yiyecekler (brokoli gibi) yanl›fl pozitifli¤e yol açt›¤› için testten iki gün öncesinden itibaren k›- s›tlanmal›d›r. GGKT pozitif olan tüm hastalara kolo- noskopi uygulanmal›d›r.
A . 2 . 2. Fleksible Sigmoidoskopi (FS)
FS’nin kolon kanseri taramas›ndaki etkinli¤ine dair bir çal›flma olmasa da, sol kolon kanserlerinin tan›- s›ndaki sensitivitesi %91.7, spesifitesi %85 olarak saptanm›flt›r.[3] Gerek rijit ve gerekse fleksible sig- moidoskopinin ulaflt›klar› bölgedeki kanserlerin s›k- l›¤›n› ve buna ba¤l› mortaliteyi azaltt›klar› izlenmifl- tir. Perforasyon ve kanama gibi riskler seyrek olarak gözlenir. Ancak sedasyon gerektirmemesi, kolonda-
ki tüm polip ve kanserlerin %50-60’›n› saptamas›
nedeniyle önerilen tüm tarama protokollerinde yer almaktad›r.
A.2.3. GGKT + FS
FS’nin rektosigmoid ve sol kolondaki tümörleri ta- ramada etkinli¤ine GGKT’nin geriye kalan kolon- daki kanserleri araflt›rmadaki kabul edilebilir sensi- tivitesi eklenerek yap›lan bu kombinasyon genellik- le tavsiye edilen, ACS taraf›nda ise tercih edilen sis- temdir.[5,6] GGKT’nin pozitif bulunmas› kolonosko- pik incelemeyi gerektirir. Bu yöntemle tüm kolon malignensilerinin %76’s›n› ortaya koymak müm- kündür.[25]
A.2.4. Çift Kontrastl› Baryum Enema (ÇKBE)
ÇKBE 1 cm’den büyük lezyonlar›n %70-90’n›n›, 1 cm’den küçük lezyonlar›n ise %50-80’nini göstere- bilir. Kolonoskopik incelemeye oranla daha az risk- li ve hasta konforunu daha az etkileyen bir yöntem olmas›na karfl›n uygulamas›nda radyasyon verildi¤i unutulmamal›d›r. Üstelik polipektomi yap›lamama- s›, terapötik özellikleri de olan sigmoidoskopi ve ko- lonoskopiye oranla bir dezavantaj getirir. Tarama programlar›ndaki etkinli¤ini araflt›ran genifl kapsam- l› bir çal›flma olmamas›na karfl›n kolonoskopinin ÇKBE’ya üstünlü¤ü birçok çal›flmada gösterilmifl- tir.[26] Kolonoskopinin mümkün olmad›¤› hastalar haricinde günümüzde pek tercih edilmemektedir.
A.2.5. Kolonoskopi
Kolonoskopi tüm kolon lezyonlar›n›n %95’ini gös- teren günümüzdeki en etkili tarama arac›d›r. Amaç- lar› tüm kolonun görülmesi, malign ve olas› malign tüm lezyonlar›n ortaya konulup, örneklenmesi veya ortadan kald›r›lmas› ve mukozal anormalliklerin bi- yopsilenerek tan› konulmas›d›r. ABD’de uygulanan
“Ulusal Polip Çal›flmas›”nda kolonoskopik tarama yap›lanlarda kolorektal kanser ölümlerinde %76-93 azalma oldu¤u ortaya konmufltur.[27] 2885 hastay›
içeren bir baflka çal›flmada ise kolonoskopi 306 has- tada bulunan tüm neoplastik lezyonlar› (24’ü kan- ser) izlemeyi baflarm›flt›r.[28] Kolonoskopi halen ko- lorektal kanser taramas›nda alt›n standart olarak önerilmektedir.[3,7]
B. Kolorektal Kanserde Tedavi Sonras› Takip
Kolorektal kanserin birincil tedavi flekli cerrahidir.
Bu tedavi modalitesi baz› durumlarda kemoterapi
5 4
ve/veya radyoterapi ile kombine edilir. Hastalar›n bu ilk tedavileri s›ras›nda veya sonras›nda iki temel so- run ciddi mortalite ve morbidite nedenidir: Yerel nüks ve uzak metastaz.
Küratif bir rezeksiyondan sonra kolon kanserlerinin
%4-18’inde, rektum tümörlerinin ise %3-32’sinde yerel nüks izlenir.[29]Bu tekrarlamalar›n ancak %20- 30’u yeniden rezeke edilebilir s›n›rlardad›r ve daha- s› bu hastalarda befl y›ll›k sa¤kal›m, hastal›¤›n tan›
aflamas›ndaki evresinden ba¤›ms›z olarak sadece
%10-15’tir.[30,31]Tüm bunlara ek olarak pelvik tekrar- lamalar baflta olmak üzere tüm nüksler a¤r›, ürolojik sorunlar, fistüller gibi ciddi morbidite nedenleri- dir.[31] Hastalar›n ameliyat sonras› takiplerinin bir sa¤kal›m avantaj› getirece¤ine dair çal›flmalar de¤i- flik sonuçlar ortaya koysa da, randomize ileriye dö- nük çal›flmalar› inceleyen bir meta-analiz, uygun ta- kip programlar›yla sa¤kal›m›n 3.6 kat, nüksleri tek- rar küratif olarak rezeke edebilme flans›n›n ise 2.5 kat artt›¤› gösterilmifltir.[32] Tümörün tekrarlamas›
zamanla ilintilidir; flöyle ki: tüm nükslerin %80’i ilk iki; %90’›ndan fazlas› ise ilk dört y›lda oluflur.[33,34]
Uzak (özellikle karaci¤erdeki) metastazlar kolorek- tal kansere ikincil ölümlerin en baflta gelen nedeni- dir. Tümörün bafltaki evresine ba¤l› olarak karaci¤er metasazlar› hastalar›n 20-70’inde, akci¤er metastaz- lar› ise %10-20’sinde ortaya ç›kar.[35]Ç›kar›lamayan uzak metastazlardan sonra befl y›ll›k sürvi %0-5 iken, bu oran rezeke edilen izole karaci¤er ve akci-
¤er metastazlar›ndan sonra %25-30’dur.[35] Bu ne- denle kolorektal cerrahi sonras›nda hastalar›n uzak metastaz için bir takip program›na al›nmalar› yarar- l› olabilir.
Hastalar›n ameliyat sonras› takipleri yukar›da aç›k- land›¤› gibi potansiyel olarak tedavi edilebilir yerel tekrarlamalar›n ve uzak metastazlar›n erken fark edilmesini sa¤lamas›n›n yan›s›ra, ilk tedavinin et- kinli¤inin ölçülmesi ve metakron veya yeni kanser- lerin de saptanmas›na yard›mc› olur.[36] Bu nedenle belirli bir takip prosedürünün uygulanmas› konu- sunda bir konsensüs sa¤lanm›fl olsa da, bu yöntemin ayr›nt›lar› konusu henüz belirg i n l e fl m e m i fl t i r.
1990’l› y›llar›n bafl›nda uygulanan anketlerde kolo- rektal cerrahlar›n bile belirli bir takip program› ko- nusunda görüfl birli¤inde olmad›klar› göze çarpt›k- tan sonra, 1994’te sunulan non-randomize 3000’den fazla hastay› içeren ilk meta-analizde yo¤un izlem- lerin basit takip yöntemlerine oranla daha fazla
asemptomatik nüksü saptad›¤› ortaya konulmufl, an- cak bir sa¤kal›m avantaj› gösterilememifltir.[35,37]An- cak bu çal›flman›n alt gruplar›nda karsino embri- yojenik antijen’in (CEA) kendi bafl›na %9’luk bir sa¤kal›m avantaj› sa¤lad›¤› ortaya konulmufltur.[37]
Öte yandan yo¤un izleme al›nan her hasta için mali- yet 800$ artm›flt›r.[38]Daha sonra yap›lan randomize çal›flmalarda da yo¤un takip tekni¤inin nüksü ortala- ma dokuz ay önce ve asemptomatik aflamada göster- di¤i, ancak bu avantaj›n sa¤kal›ma yans›mad›¤› or- taya konulmufltur.[39,40]
B.1. Ameliyat Sonras› Takipte Kullan›lan Yöntemler Küratif amaçla ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalar›n takiplerinin temel olarak iki amac› vard›r:
Nüks veya metastazlar› henüz rezektabl iken tan›- mak ve sa¤kal›m› yükseltmek. Bu amac› gerçeklefl- tirmek için genellikle basit tetkikler yeterli olmakta- d›r. Ancak baz› testlerin pozitif gelmesi daha ileri tetkikleri gerektirebilir. Burada kullan›lan baz› yön- temler aç›klanmaktad›r.
B . 1 . 1 . Anamnez ve Fizik Muayene
Hekimler ayr›nt›l› bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayeneden elde edilecek bilgileri asla küçük gör- memelidir. Yap›lan bir çal›flmada nüks görülen 48 hastadan 41’inde baz› semptom ve bulgular›n bulun- du¤u saptanm›flt›r.[41] Fiziksel inceleme içerisinde özellikle rektal tufle, lenf nodlar›n›n palpasyonla in- celenmesi ve kad›n hastalarda bimanuel pelvik mu- ayene mutlaka uygulanmal›d›r.
B.1.2. Laboratuvar Tetkikleri
Kolorektal kanserde karaci¤er tüm metastazlar›n yaklafl›k %50’sinin bulundu¤u organd›r. Yap›lan bir çal›flma karaci¤er metastazlar›n›n %77’sinde alkalen fosfataz›n yükseldi¤ini ortaya koymufltur.[42] Ancak metastaz› olmayan hastalar›n da %34’ünde alkalen fosfataz yükselmektedir. Düflük spesifiklik nedeniy- le bu testin tarama amac›yla kullan›lmas› mümkün de¤ildir.
Tümör belirteçleri keflfedildikleri ilk günden bu ya- na birçok aç›dan tart›flma odaklar› olmufllard›r. CEA tümör ilintili onkofetal bir glikoproteindir ve bu an- tijenin biyolojik ifllevleri belirsizdir. Tekrarlanan CEA seviyeleri; tümör hacmi, antitümör tedaviye cevap ve cerrahi rezeksiyon sonras›nda art›k veya tekrarlayan tümör dokusunun varl›¤›yla yüksek dü-
zeyde iliflkilidir.[33] Küratif bir rezeksiyon sonras›nda 4-8 haftada CEA seviyeleri normale düfler. Bu ger- çekleflmezse yetersiz rezeksiyondan flüphelenilmeli- dir. Tekrarlayan tümörlerin %70-80’inde CEA art›fl- lar› görülür. CEA’n›n bu durumda spesifikli¤i ise
%80 civar›ndad›r. Ameliyat öncesi CEA seviyeleri normal olan hastalarda bile bazen tekrarlamalarda CEA art›fl› görülebilir. Tekrarlanan CEA takipleri ile nüksün anamnez ve fizik muayene ile tan›nmas›n- dan yaklafl›k olarak alt› ay önce tan›s› mümkün ola- bilir.[43]CEA rutin takip protokollerinin hepsinde yer alan bir tarama arac› olarak kullan›lmaktad›r.
B.1.3. Endoskopik Muayene
Metakron kanser geliflme riski yüksek olan kolorek- tal kanser hastalar›nda kolonoskopi takip sürecinin önemli bir parças›d›r. Bu hastalarda baflka yerleflim- lerde efllik eden ikinci bir kanser veya adenomatöz polip bulunma olas›l›¤› s›ras›yla %3-5 ve %25’tir.[33]
Bu hastalara ameliyat öncesi endoskopik inceleme uygulanmal›d›r. Obstrüksiyon veya perforasyon ne- deniyle prezente olan hastalarda ameliyat sonras› ilk 3-6 ayda kolon endoskopik incelemeye tabi tutulma- l›d›r. Bunlara ek olarak daha önce kolon kanseri ne- deniyle tedavi edilen hastalarda ikinci bir kolorektal kanser için riskin artt›¤› unutulmamal›d›r. Her ne ka- dar nükslerin sadece ufak bir k›sm› intralüminal ola- rak geliflse de, bu durumdaki tekrarlamalar›n tan›n- mas›nda endoskopik muayene en önemli tan› yönte- midir.[33]
B.1.4. Direkt Grafiler
Direkt grafiler san›ld›¤›ndan daha fazla yararl›d›r.
Ayakta direkt bat›n grafisi nükse ikincil bir obstrük- siyonu, a¤r› nedeniyle çekilen kemik grafileri me- tastazlar› gösterebilir. Tüm metastazlar›n yaklafl›k
%10’u akci¤erde görülür ve daha önemlisi bunlara yap›lan rezeksiyonlar›n sonuçlar› ümit vericidir. Ak- ci¤er grafileri, kolay ve yayg›n kullan›l›p de¤erlen- dirilebilmeleri nedeniyle, küratif tedavi alan kolo-
rektal kanserli hastalar›n takibinde ilk seçilen yön- tem olarak s›kça kullan›lmaktad›r. Yap›lan 47 hasta- y› içeren küçük bir çal›flmada, olgular›n henüz asemptomatik iken üçünde sadece direkt akci¤er grafileriyle metastaz tan›s› koymak mümkün olmufl- tur.[44]
B.1.5. Kontrast Çal›flmalar
Lokal nüks ilk tümörün bulundu¤u bölgede ya da yak›nlar›nda olufltu¤u için kontrast çal›flmalar anas- tomozu ve tümör yata¤›n› göstermek için kullan›la- bilir.
B.1.6. Ultrasono g r a f i
Kullan›c› ba¤›ml› bir yöntem olmas›na karfl›n daha ucuz ve non-invaziv bir teknik olmas› nedeniyle ka- raci¤er metastazlar›n› saptamada etkin bir yöntem- d i r. Karaci¤er metastazlar›n› saptamada ultraso- nografinin sensitivitesi %57’dir, üstelik lezyon bo- yutu 1 cm’in alt›na düflerse bu oran %20’lerin alt›na iner.[33] Endorektal ultrasonografi sfinkter koruyucu ameliyat veya özellikle lokal eksizyon uygulanm›fl hastalarda lokal nüksü saptamada oldukça etkindir.
Benign-malign lezyon ay›r›m›n› yapmakta güçlükler olsa da, biyopsi imkan›n›n olmas› bu flans› art›rabi- lir. Transvajinal ultrasonografi abdomino-perineal rezeksiyon uygulanan hastalarda bile güvenle kulla- n›labilir.[33]
B.1.7. Bilgisayarl› Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme ( M RG)
BT ve MRG yerel nüksün de¤erlendirilmesinde ter- cih edilen tekniklerdir ve her ikisinin de duyarl›l›¤›
%95’ten daha yüksektir.[45] Ameliyat sonras› erken dönemde granülasyon dokusu, hemoraji, ödem ve fibrozis nedeniyle yumuflak doku dansitesinde kitle- ler oluflabilir. Üstelik radyasyona ikincil dansite de-
¤ifliklikleri, presakral oluflumlar ve rektal duvar ka- l›nlaflmalar› görülebilir. Tüm bu olas›l›klar BT ve
Tablo III. Önerilen takip protokolü
Takvim Anamnez/Fizik Muayene CEA Kolonoskopi Di¤erleri
Ameliyat öncesi Uygulan›r Uygulan›r Uygulan›r Bulgu varsa veya evreleme amaçl›
Ameliyat sonras› ilk tetkik Hastay› her görüflte 1.-2. ay 3. ay*
‹lk 2-5 y›l Hastay› her görüflte 3 ayda bir Semptomatikse Semptomatikse
Daha sonra Hastay› her görüflte Y›lda bir 2-3 y›lda bir Semptomatikse
*Obstrüksiyon veya kanama nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ameliyat öncesi uygulanamam›flsa, ameliyat sonras› yap›l›r. Çekuma kadar ulaflmak mümkün olamam›flsa, ameliyat öncesi veya sonras› 3. ayda çift kontrast kolon grafisi çekilir.
MRG’nin spesifikli¤ini azaltsa da, ameliyat öncesi görüntüler veya aral›kl› olarak çekilen görüntüleme- lerin birbirleriyle k›yaslanmalar› kar›fl›kl›k olas›l›¤›- n› azaltabilir. Her iki tekni¤in karaci¤er metastazla- r›n› saptamadaki sensitivitesi %78-90 aras›ndad›r.[46]
Özetle; uygun bir takip protokolünün amaçlar› tü- mörün tekrarlamalar›n› (lokal nüks, uzak metastaz, metakron hastal›k ve ikincil kanser) henüz ç›kar›la- bilir durumdayken saptamak ve sa¤kal›m› artt›rmak- t›r. Lokal nükslerin ço¤u ilk iki y›lda gerçekleflti¤i için bu döneme yo¤unlaflmak daha uygun olabilir.
Üzerinde konsensüs sa¤lanm›fl böyle bir takip proto- kolü olmamakla birlikte, daha yo¤un izlemlerin ba- sit takip protokollerine sa¤kal›m aç›s›ndan bir üs- tünlü¤ü saptanmam›fl oldu¤undan Tablo III’te sunu- lan uygulama kabul edilebilir ve bizim ekibimizce de uygulanan izlem takvimidir.[47]Seçilmifl hastalar- da yukar›da aç›klanan di¤er görüntüleme yöntemle- ri önerilebilir.
K A Y N A K L A R
1. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M.
Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51(1):15-36.
2. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening:
clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112(2):594-642.
3. Trowbridge B, Burt RW. Colorectal cancer screening.
Surg Clin North Am 2002;82(5):943-57.
4. Agency for Health Care Policy and Research. Colorectal Cancer Screening. Technical review 1; 1998, Rockville, MD, AHCPR publication No. 98-0033.
5. NCCN colorectal cancer screening practice guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. Oncology (Williston Park). 1999;13(5A):152-79.
6. Weiss EG. American Cancer Society guidelines for the early detection of cacner: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial can- cers. Dis Colon Rect 2001;44:1229-1235.
7. Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, Burt RW, S o n n e n b e rg A. Colorectal cancer prevention 2000:
screening recommendations of the American College of G a s t r o e n t e r o l o g y. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;95(4):868- 77.
8. Burt RW. Colon cancer screening. Gastroenterology 2000;119(3):837-53.
9. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331(25):1669-74.
10. Woolf CM. A genetic study of carcinoma of the large intestine. Am J Hum Genet 1958;10(1):42-7.
11. Burt RW. Screening of patients with a positive family history of colorectal cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997;7(1):65-79.
12. Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Risk of colorectal can- cer in the families of patients with adenomatous polyps.
National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1996;334(2):82-7.
13. Statement of the American Society of Clinical Oncology: genetic testing for cancer susceptibility, Adopted on February 20, 1996. J Clin Oncol 1996;14(5):1730-6; discussion 1737-40.
14. Burt RW, Jacoby RF. Polyposis syndromes. In: Yamada T, editor. Textbook of gastroenterolgy. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Raven; 1999. p. 1995-2022.
15. Giardiello FM. Genetic testing in hereditary colorectal cancer. JAMA 1997;278(15):1278-81.
16. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clini- cal criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC.
Gastroenterology 1999;116(6):1453-6.
17. Lynch HT, Smyrk T. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). An updated review. Cancer 1996;78(6):1149-67.
18. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E, Salovaara R, Aaltonen LA, de la Chapelle A, et al. Cancer risk in mutation car- riers of DNA-mismatch-rep air genes. Int J Cancer 1999;81(2):214-8.
19. Lynch HT, de la Chapelle A. Genetic susceptibility to non-polyposis colorectal cancer. J Med Genet 1999;36(11):801-18.
20. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis colorec- tal cancer: the syndrome, the genes, and historical per- spectives. J Natl Cancer Inst 1995;87(15):1114-25.
21. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS.
A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326(10):653-7.
22. Wahrendorf J, Robra BP, Wiebelt H, Oberhausen R, Weiland M, Dhom G. Effectiveness of colorectal cancer screening: results from a population-based case-control evaluation in Saarland, Germany. Eur J Cancer Prev 1993;2(3):221-7.
23. Church TR, Ederer F, Mandel JS. Fecal occult blood screening in the Minnesota study: sensitivity of the screening test. J Natl Cancer Inst 1997;89(19):1440-8.
24. Ransohoff DF, Lang CA. Screening for colorectal can- cer with the fecal occult blood test: a background paper.
American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;126(10):811-22.
25. Lieberman DA, Weiss DG; Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001;345(8):555-60.
26. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H, Waye JD, et al. A comparison of colonoscopy and dou- ble-contrast barium enema for surveillance after
5 6
polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000;342(24):1766-72.
27. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27):1977- 81.
28. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Ve t e r a n s Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343(3):162-8.
29. Abulafi AM, Williams NS. Local recurrence of colorec- tal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy. Br J Surg 1994;81(1):7-19.
30. Obrand DI, Gordon PH. Incidence and patterns of recur- rence following curative resection for colorectal carci- noma. Dis Colon Rectum 1997;40(1):15-24.
31. Wong R, Thomas G, Cummings B, Froud P, Shelley W, Withers RH, et al. The role of radiotherapy in the man- agement of pelvic recurrence of rectal cancer. Can J Oncol 1996;6 Suppl 1:39-47.
32. Rosen M, Chan L, Beart RW Jr, Vukasin P, Anthone G.
Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 1998;41(9):1116-26.
33. Longo WE, Johnson FE. The preoperative assessment and postoperative surveillance of patients with colon and rectal cancer. Surg Clin North Am 2002;82(5):1091- 108.
34. Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg KG. Follow-up after curative surgery for colorectal car- cinoma. Randomized comparison with no follow-up.
Dis Colon Rectum 1995 ;38(6):619-26.
35. Penna C, Nordlinger B. Colorectal metastasis (liver and lung). Surg Clin North Am 2002;82(5):1075-90, x-xi.
36. Macintosh EL, Rodriguez-Bigas MA, Petrelli NJ.
Colorectal carcinoma. In: Johnson FE, Virgo KS, edi- tors. Cancer patient follow-up. 1st ed. St. Louis (MO):
Mosby-Year Book; 1997. p. 118-31.
37. Mascagni D, Corbellini L, Urciuoli P, Di Matteo G.
Endoluminal ultrasound for early detection of local
recurrence of rectal cancer. Br J Surg 1989;76(11):1176- 80.
38. Virgo KS, Wade TP, Longo WE, Coplin MA, Vernava AM, Johnson FE. Surveillance after curative colon can- cer resection: practice patterns of surgical subspecialists.
Ann Surg Oncol 1995;2(6):472-82.
39. Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. A prospective randomized study of follow-up after radical s u rgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997;84(5):666-9.
40. Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year fol- low-up after radical surgery for colorectal cancer.
Results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995;130(10):1062-7.
41. Beart RW Jr, O'Connell MJ. Postoperative follow-up of patients with carcinoma of the colon. Mayo Clin Proc 1983;58(6):361-3.
42. Baden H, Andersen B, Augustenborg G, Hanel HK.
Diagnostic value of gamma-glutamyl transpeptidase and alkaline phosphatase in liver metastases. Surg Gynecol Obstet 1971;133(5):769-73.
43. McCall JL, Black RB, Rich CA, Harvey JR, Baker RA, Watts JM, et al. The value of serum carcinoembryonic antigen in predicting recurrent disease following cura- tive resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994;37(9):875-81.
44. G r a ffner H, Hultberg B, Johansson B, Moller T, Petersson BG. Detection of recurrent cancer of the colon and rectum. J Surg Oncol 1985;28(2):156-9.
45. Moss AA, Thoeni RF, Schnyder P, Margulis AR. Value of computed tomography in the detection and staging of recurrent rectal carcinomas. J Comput Assist Tomogr 1981;5(6):870-4.
46. Ward BA, Miller DL, Frank JA, Dwyer AJ, Simmons JT, Chang R, et al. Prospective evaluation of hepatic imag- ing studies in the detection of colorectal metastases: cor- relation with surgical findings. Surgery 1989;105(2 Pt 1):180-7.
47. Steele Jr GD, Mayer RJ. Adenocarcinoma of the colon and rectum. In: Zuidema GD, Condon RE, editors.
Shackelford’s surgery of the alimentary tract. Vol. 4.
Philadelphia: WB Saunders Com; 1996. p. 124-39.
