Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde takip edilmiş patent duktus arteriosusu olan hastaların duktuslarının nasıl kapandığı, kapanma durumuna ortalama trombosit hacim değişikliklerinin etkisinin araştırılması

T.C.

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Takip Edilmiş Patent Duktus

Arteriosusu Olan Hastaların Duktuslarının Nasıl Kapandığı, Kapanma

Durumuna Ortalama Trombosit Hacim Değişikliklerinin Etkisinin

Araştırılması

Dr. Oğuzhan DEMİREL

TIPTA UZMANLIK TEZİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

TEZ DANIŞMANI Yrd.Doç.Dr. Derya ÇİMEN

T.C.

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Takip Edilmiş Patent Duktus

Arteriosusu

Olan Hastaların Duktuslarının Nasıl Kapandığı, Kapanma

Durumuna Ortalama Trombosit Hacim Değişikliklerinin Etkisinin

Araştırılması

Dr. Oğuzhan DEMİREL

TIPTA UZMANLIK TEZİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

TEZ DANIŞMANI Yrd. Doç. Dr. Derya ÇİMEN

i

ÖNSÖZ

Tezimin her aşamasında bana her türlü desteği veren tez hocam Sayın Yrd.Doç.Dr. Derya ÇİMEN’e,

Uzmanlık eğitimimde deneyim ve bilgilerini benimle paylaşan ve bana yol gösteren başta Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Bülent ORAN olmak üzere tüm öğretim üyesi hocalarıma,

Uzmanlık Eğitimim sırasında birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, hemşire ve personelimize yardım ve desteklerinden dolayı teşekkür ederim.

Bu yoğun günlerimde sonsuz sevgi ve desteği ile her zaman yanımda olan sevgili eşim Gamze DEMİREL’e, büyümeye çalışan, varlığından büyük mutluluk duyduğummoral kaynağım sevgili kızım Hande DEMİREL’e ve bu günlere gelmemi sağlayan sevgili aileme teşekkür ederim.

Dr. Oğuzhan DEMİREL Haziran 2016

ii

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ... i

TABLOLAR LİSTESİ ... iii

ŞEKİLLER LİSTESİ ... iv

GAFİKLER LİSTESİ ... v

SİMGELER VEKISALTMALAR ... vi

1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1

2. GENEL BİLGİLER ... 3

2.1. Patent Duktus Arteriozus ... 3

2.1.1. Tarihçe ... 3

2.1.2. Embriyoloji ... 3

2.1.3. Histoloji ve Açık Kalma Mekanizması ... 4

2.1.4. Duktus Arteriyozusun Anatomisi ... 5

2.1.5. Dogum Sonrası Duktusun Kapanması ... 5

2.1.6. Epidemiyoloji ... 6

2.1.7. Etiyoloji ve Risk Faktörleri ... 6

2.1.8. Patofizyoloji ... 8 2.1.9. Prognoz ve Komplikasyonlar ... 9 2.1.10. Tanı Yöntemleri ... 9 2.1.11. Ayırıcı Tanı ... 11 2.1.12. Tedavi... 13 2.2. TROMBOSİTLER ... 15 2.2.1. Trombosit Aktivasyonu... 15

2.2.2. Ortalama Trombosit Hacmi (OTH-MPV)... 16

3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 25 4. BULGULAR ... 26 5. TARTIŞMA ... 33 6. SONUÇ ... 39 7. KAYNAKLAR ... 40 ÖZET... 58 ABSTRACT ... 59

iii

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1. MPV’ni değiştiren durumlar ... 19 Tablo 1. PDA’sı olan hasta grubunun ve kontrol grubunun ortalama doğum haftaları ve

iv

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1. Embriyonik Aortik Ark Sistemi (İçe Kıvrılmış Bölümler Kesikli Çizgilerle

Gösterilmiştir).RCA: Sağ Karotis Arter, LCA: Sol Karotis Arter, RSCA: Sağ Subklavian Arter, LSCA: SolSubklavian Arter) ... 4

v

GAFİKLER LİSTESİ

Grafik 1. PDA’lı Hasta Grubunda Cinsiyet Dağılımı ... 26

Grafik 2. PDA’nın Kapanma Şekline Göre Vaka Dağılımı ... 26

Grafik 3. PDA Kapanma Şekline Göre Hastaların Ortalama Doğum Haftaları ... 27

Grafik 4. PDA Kapanma Şekline Göre Hastaların Ortalama Doğum Ağırlıkları ... 27

Grafik 5. PDA Kapanma Şekline Göre Ortalama MPV Düzeyleri ... 29

Grafik 6. PDA Kapanma Şekline Göre Ortalama PDW Düzeyleri ... 29

Grafik 7. PDA Kapanma Şekline Göre Ortalama PLT Düzeyleri ... 29

Grafik 8. PDA Kapanma Şekline Göre Ortalama MCV Düzeyleri ... 30

Grafik 9. PDA’lı Vakalar İle Kontrol Grubu Ortalama Doğum Haftaları Karşılaştırılması ... 30

Grafik 10. PDA’lı Vakalar İle Kontrol Grubu Ortalama Doğum Ağırlıkları Karşılaştırılması ... 31

Grafik 11. PDA’lı Vakalar İle Kontrol Grubunun Biyokimyasal Parametrelerinin Karşılaştırılması ... 32

vi

SİMGELER VEKISALTMALAR ACD :Asit-sitrat-dekstroz

ACEİ :Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü

DA :Duktus arteriozus

DM :Diyabetes mellitus

EDTA :Ethylenediaminetetraacetic asid

ELBW :Doğum kiloları aşırı düşük olan bebekler

EKG :Elektrokardiyografileri

EKO :Ekokardiyografi

fL :Fentolitre

HbA1c :Glikolize hemoglobin

IVK :İntraventriküler kanama KAH :Kronik akciğer hastalığı

MCV :Ortalama eritrosit hacmi

MI :Myokard infarktüsü

MPV :Mean platellet volüme (Ortalama trombosit hacmi)

NEK :Nekrotizan enterokolit

PaO2 :Parsiyel Oksijen Basıncı

PDA :Patent duktus arteriosus

PDGF :Platelet düzenleyici büyüme faktörü PDW :Platelet dağılım genişliği

PG :Prostoglandin

Plt :Trombosit

PVH :Pulmoner vasküler hastalık

TX :Trombosit

VKİ :Vücut kitle indeksi

VLBW :Doğum kiloları çok düşük olan bebekler

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Patent duktus arteriyozus (PDA), sol pulmoner arter ve inen aorta arasındaki yapının kapanmama durumudur. PDA küçük olan hastalar genellikle semptom vermezler. PDA’nın matür yenidoğanlarda görülme oranı tüm doğuştan kalp hastalıkları içinde %9-12 civarındadır.

Duktus arteriozus (DA) intrauterin hayatta işlevseldir. Doğum sonrası akciğerlerin fonksiyonu ile önce fizyolojik, sonraanatomik olarak kapanır. Doğumdan sonrakapanmazsa PDA oluşur. PDA, soldan sağa şant oluşturarak intraventriküler kanama(IVK), nekrotizan enterokolit (NEK), kronik akciğer hastalığının(KAH) insidansında artışa sebep olabilir. PDA olan hastaların duktuslarının farmakolojik veya cerrahi kapatılması morbiditeyi önemli ölçüde azaltmaktadır.

Yenidoğan döneminde düşük trombosit sayısının PDA açısından riski arttırabileceği gösterilmiştir, hatta yüksek MPV (mean platelet volume) düzeylerinin platelet aktivitesiüzerinde etkili olduğu ve prematuriteye bağlıkomplikasyonlarda artışa yol açtığı düşünülmektedir.

MPV düzeyinin erişkindekikardiyovasküler hastalıklarda önemli bir prediktif risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Ayrıca diyabette, obezitede, romatolojik ve sistemik birçok hastalıkta MPVdüzeylerinde artış olduğu gösterilmiştir.

Trombosit sayılarında ortaya çıkan değişikliklerin birçok hastalıkla olan ilişkisi değerlendirilmiştir. Trombositsayılarında ortaya çıkan bu değişikliklerin klinik önemi açısından birçok araştırma yapılmıştır. Trombosit sayısında değişikliğe yol açan birçok hastalık; trombositlerin hacminde ve işlevlerinde bozulmalara sebep olabilmektedir.

Dolaşımdaki trombosit hacimleri heterojen bir yayılım gösterir. Bu nedenle trombosit hacmini değerlendirirken ortalama trombosit hacmine (MPV) bakılır. Genel olarak trombosit sayısı azaldıkça MPV artar. Aslında trombositlerin yenilenme hızı arttıkça MPV artar demek daha doğruolacaktır. Prematürelerde trombositopeni riski yüksektir. Bu durum da kanama riskindeki artışı beraberinde getirmektedir. Bu durumda MPV değerlerinin yüksek olması hemostazı bir nebze de olsa kolaylaştıracaktır. Bu çalışmada term ve preterm bebeklerin MPV değerlerinin karşılaştırılmasını amaçladık(Cotton ve ark 1978,Paulus ve ark 1979, Evans ve Archer 1991, Evans 1993, Hammeramn 1995, Cole ve ark 1998, Aksü ve ark 2001, Senel ve ark 2003, Gıoıa ve

2 ark 2007, Coban ve Adanır 2008,Erıkçı ve ark 2008, Makay ve ark 2009, Canpolat ve ark 2010, Chu ve ark 2010, Ilhan ve ark 2010, Akcan ve ark 2011).

Bu çalışmanın amacı, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde takip edilmiş Patent Duktus Arteriosusu olan hastaların duktuslarının nasıl kapandığı, kapanma durumuna ortalama trombosit hacim değişikliklerinin etkisinin araştırılmasıdır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Patent Duktus Arteriozus

Patent duktus arteriyozus (PDA), sol pulmoner arter ve inen aorta arasındaki yapının kapanmama durumudur. PDA küçük olan hastalar genellikle semptom vermezler. PDA’nın matür yenidoğanlarda görülme oranı tüm doğuştan kalp hastalıkları içinde %9-12 civarındadır (Bonhoeffer ve ark 1993, Moore ve ark 2008).

Duktus arteriozus (DA) intrauterin hayatta işlevseldir. Doğum sonrası akciğerlerin fonksiyonu ile önce fizyolojik, sonra anatomik olarak kapanır. Doğumdan sonrakapanmazsa PDA oluşur (Schneider ve Moore 2006).PDA, soldan sağa şant oluşturarak intraventriküler kanama(IVK), nekrotizan enterokolit (NEK), kronik akciğer hastalığının(KAH) insidansında artışa sebep olabilir.PDA olan hastaların duktuslarının farmakolojik veya cerrahi kapatılması morbiditeyi önemli ölçüde azaltmaktadır(Cotton ve ark 1978, Aksü ve ark 2001).

2.1.1. Tarihçe

PDA ilk olarak ikinci yüzyıldaGalen tarafından tanımlanmıştır. Bu yapının fetal dolaşım için fizyolojik önemini de Harveybelirtmiştir(Munro 1905).1651’de PDA’nın doğumdan sonrakapatılmasınıHighmore tanımlamıştır(Highmore 1651).Duktusun cerrahi olarak kapatılması için ilk deneme Munrotarafından yapılmıştır(Munro 1907).1898’de PDA’nın kendine özgü devamlı üfürümünü ve tanısal öneminiGibsonbelirtmiştir(Gibson 1898).26 Ağustos 1938’de 7yaşındaki bir kız çocuğunun PDA’sını cerrahi olarak başarılı şekilde tedavi edenGross kardiyak cerrahide modern bir çağı başlatmıştır(Gross ve Hubbard 1939).PDA'nın ilk başarılı perkütan kateter ile kapatılması1971 yılındaPortsmann ve arkadaşlarınca belirtilmiştir(Porstmann ve ark 1971).

2.1.2. Embriyoloji

Fetal hayattaki kardiyovasküler gelişimde sol 6. aortik arkın distal kısmı sol pulmoner arter ve sol dorsal aortayı birbirine bağlayan DA varlığında 6. çift embriyolojik aortikarkların proksimal kısmı proksimal pulmoner arterler halindedevam eder(Şekil 1)(Schneider ve Moore 2006). Altıncı sağ distal aortik ark embriyogenez

4 devam ederkendejenere olup aorta ilebağlantısını kaybeder. 8. gestasyonel haftada bu dönüşüm tamamlanır(Schneider ve Moore 2006).

Şekil 1. Embriyonik Aortik Ark Sistemi (İçe Kıvrılmış Bölümler Kesikli Çizgilerle

Gösterilmiştir).RCA: Sağ Karotis Arter, LCA: Sol Karotis Arter, RSCA: Sağ Subklavian Arter, LSCA: SolSubklavian Arter)

2.1.3. Histoloji ve Açık Kalma Mekanizması

Fetal DA oluşumunda ana pulmoner arter ve inen aorta arasında histolojik olarakönemli farklar bulunmaktadır. Aort vepulmoner arteri saran media tabakası dairesel şekilde elastik liftabakalarından meydana gelirken DA’nın media tabakası, düz kas liflerinin longitudinal ve spiral tabakalarından oluşmuştur. DA’nın intima tabakası da bolmukoid materyal içerirve kalın, düzensiz bir yapıya sahiptir (Schneider ve Moore 2006).Fetüsta duktusu açık tutan mekanizma oksijen düşüklüğü ve prostoglandin yüksekliğidir. Prostoglandinin doğum ile sonlanması üretimin yeri olan plasentanın fonksiyon dışı kalmasındandır(Fay FS ve Cooke 1972, Moore ve ark 2008).

5

2.1.4. Duktus Arteriyozusun Anatomisi

Duktus pulmoner arterin sola ayrıldığı yer ile sol subklaviyen arterin birleşim yerinin hemen distalini birbirine bağlar.Tipik DA konik biçimdedir, aortayla iliskili kısmı geniş iken, pulmoner artere doğru dardır. Pulmoner arterle kesiştigi noktaen dar yeridir. Kısa ve geniş, uzunve dar, simetrik veya asimetrik,düzveya kıvrımlı olabilir. Çapı milimetreden santimetrelereulaşabilir(Keane ve Fyler 2006, Moore ve ark 2008).

2.1.5. Dogum Sonrası Duktusun Kapanması Fonksiyonel Kapanma

Duktus arteriozus, doğum öncesi işlevsel olup doğum sonrası akciğerlerin fonksiyonuyla kapanır.

Doğumdan sonra şu mekanizmalarla duktusun kapanması gerçekleşir(Clyman 1980, Clyman ve ark 2001,Keane ve Fyler 2006, Moore ve ark 2008, Park 2009):

1) Doğum öncesi, duktusta lokal vazodilatör etkili prostoglandin (PG) E2

sentezlenmektedir.Doğumun gerçekleşmesiyle, arterlere oksijen saturasyonuyüksek kan pompalanır ve lokal PG sentezi durur.Arteriyel oksijen satürasyonu düşük siyanotik dogumsal kalp hastalıklı bebeklerde PG sentezinin devam etmesi sebebiyle duktus açıklığı uzun süre devam eder.Yine yüksek rakımlarda yasayanlarda da, oksijen saturasyonu düşük olup, patent duktus arteriyozus görülme oranı yüksektir (Clyman 1980, Clyman ve ark 2001,Keane ve Fyler 2006, Moore ve ark 2008, Park 2009).

2) Doğumda göbek kordonunun klampe edilmesiyle, plasenta devre dışı kalır ve

PG sentezi gerçekleşemez.

3) Akcigerlerin havalanmasıyla akcigerlerde PG yıkımı artar, PG seviyesihızla

düşer(Clyman 1980, Clyman ve ark 2001,Keane ve Fyler 2006, Moore ve ark 2008, Park 2009).

Anatomik Kapanma

Yaşamın ikinci haftasında, endotelin birbiri üzerine katlanması, elastik katmanın bozulması ve intima altındaki tabakaların dağılmasıyla gerçekleşir.

Düz kas kasılması ile duktusun kalıcı kapanmasına yol açan olaylar zinciri başlar ve bu da damar çeperinde iskemik hipoksiye neden olur.

6 Term bebeklerde duktustaki iskemik hipoksinin nedeni kas içi kan akımının azalmasıdır. Kan akımının azalması, oksijenin difuzyon aralığını üç kat hızlandırmakta, lokal PGE2 uretimini azaltmakta ve duktusun kapanmasına yol açmaktadır.

Duktustaki dairesel kas lifleri kasılıp lümeni daraltırken, longitudinal lifler de duktusu kısaltmaya başlar.

Sonuçta duktusun kalıcı kapanması için gerekliolaylar zinciri başlamış olur. İntima tabakasınınkalınlaşması, endotelhücrelerinin çoğalması, endotel altı ödemin oluşmasıyla kapanma süreci tamamlanır(Silverve ark 1981, Gittenberger ve ark 1985, Zhuve ark 1993, Seidner 2001, Clyman ve ark 2002, Clyman 2005).

2.1.6. Epidemiyoloji

2000 canlı doğumda bir görülen PDA’nın doğuştan kalphastalıkları içinde insidansı %10 kadardır vedoğuştan kalphastalıkları içinde ikinci sıklıkta görülmektedir(Mitchel ve ark 1971, Mullins ve Pagotto 1998).PDAprematür doğan bebeklerde 8/1000 gibi biroranda görülürken doğum kilosu düşük olan bebeklerde görülme oranı çok daha yüksektir(Benson ve Cowan 2002).Doğum kiloları çok düşük olan bebeklerin(doğum kiloları 501g –1500g aralığındaki[VLBW])üçtebirinde kalıcı PDA görülmektedir. Doğum kiloları aşırı düşük olan bebeklerin (doğum kiloları 1000galtındaki[ELBW]) %55 kadarında tedavi ihtiyacı gösteren semptomlarla seyredenPDA görülmektedir (Koch ve ark 2006, Richards ve ark 2009).ELBWdoğan bebeklerin %34 gibi oranında doğumdan sonraki 2. ve 6. günler arasında(Koch ve ark 2006) VLBW doğan bebeklerin büyük kısmında iseyaşamın ilk yılında duktusun kendi kendinekesintisiz kapanması oluşur(Herrman ve ark 2009).PDA nın görülme sıklığının kızlarda erkeklerden daha fazla olup oranının 2:1 olduğu belirtilmiştir.Duktusu olan hastaların kardeşlerinde de PDA sıklığı %1-5 olarak belirtilmektedir(Nora 1988).

2.1.7. Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Yenidoğan yaşamının ilk 24 ila 48 saatinde duktus arteriozus kalıcı açıklığına sebep olan sorumlu faktörler tam olarak anlaşılmış değildir.Prematürite açıkça PDA sıklığını artırır.Bu duktus doğasında anormallik yerine Prematürite ile ilgili fizyolojik faktörler nedeniyledir. Term bebeklerde olguların en sık sporadik olarak ortaya çıktığı

7 görünür.Ancak genetik faktörlerin, patent duktusarteriozuslu birçok hastada rol oynadığını gösteren kanıtlar mevcuttur.Buna ek olarak, doğum öncesi enfeksiyon gibi diğer faktörlerin de önemli bir rol olduğu görünmektedir(Kitterman ve ark 1972).

PDA ya sebep olan kesin bir neden saptanamamıştır. Bu da genetik ve çevreseletmenler gibibirçok nedene bağlı olabileceğini göstermektedir.PDAsıklığıdoğum haftası ve doğum kilosu ile ters orantılıdır.Prematür hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacı oluşturan Respiratuar Distress Sendromu(RDS) ve sürfaktan tedavisiPDA görülme sıklığını arttırır(Nora 1968, Leal ve ark 1997).Ayrıca PaO2 (Parsiyel Oksijen Basıncı) seviyesinin düşüklüğü, sistemik kan basıncı düşüklüğü, solunumdesteği ihtiyacı, sezeryanla doğum, hematokrit seviyesinin düşüklüğü, intrauterinkızamıkçık enfeksiyonu da PDA gelişimini arttıran sebeplerdendir(Nora 1968, Hammerman 1998, Kalis 2001, Benson ve Cowan 2002).

Prematür bebeklerde PDA genellikle gelişimsel immatürasyon sonucu oluşmaktadır. Term bebeklerde PDA olasılıkla önemli bir yapısal anormallikten kaynaklanır. PDA çeşitli genetik sendromlardaartan sıklıkta görülür. Bunlar arasında Trizomi 21 ve 4p- sendromu gibikromozomal anomalileri, Carpenter sendromu ve Holt-Oram sendromu gibi tek gen mutasyonları ve X'e bağlımutasyonlardan incontinentia pigmenti bulunmaktadır.PDA vakalarının çoğu görünüşte sporadik olmakla birlikte genetik yatkınlığın çevresel faktörlerle tetiklenmesiyle oluşan birçok multifaktöriyel kalıtım nedeniyle olduğunainanılmaktadır(Nora 1968).

Bazı hastalarda PDA’nın genetik mekanizmasıpenetrasyonu tamamlanmamış otozomal resesif kalıtım olabilir(Mani ve ark 2002).

Bu genetik anormalliklerin duktus arteriozus kalıcı açıklığınahangi mekanizmalarla sebep olduğu kesin olarak net değildir.Genetik çalışmalar Char sendromundaki anormalliklerin(PDA, yüz dimorfizm ve el anomalisiile karakterize olan kalıtsal bir hastalıktır)nöral krest hücre türevlerinin dengesizliği sonucu olduğunu göstermektedir. Anormal fibronektine bağlı düz kas hücre göçünün PDA’nın bir nedeni olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır.Bu mekanizmaların daha iyi aydınlatılması PDA için spesifik hedeflenen genetik veya biyokimyasal tedaviler için fırsat olabilir.Ayrıca duktus bağımlı konjenital kalp hastalıklarında duktus açıklığını korumak için yeni stratejilerin geliştirilmesi öngörüsünü sağlayabilir(Satoda ve ark 1999a, 2000b).Özellikle gebeliğin ilk trimesteri sırasında geçirilen kızamıkçık

8 enfeksiyonu,özellikle ilk 4 hafta içinde PDA yüksek insidansı ile ilişkilidir(Swanve ark 1946, Gibson ve Lewis 1952).PDA olan hastaların duktuslarının histolojik incelenmesinde duktusun matürasyonunun tamamlanmadığı subendotelyal elastik tabakanın sıklığı sebebiyle de duktusun anatomik olarak kapanmadığı düşünülmektedir(Gittenberger ve ark 1980).PDA’nınher ne kadar bir mekanizma tespit edilemese bile fetal valproat sendromu gibi diğer çevresel faktörler ile ilişkili olduğu bildirilmiştir(Anoop ve Sasidharan 2003).

2.1.8. Patofizyoloji

PDA’nınkalp-damar sistemi içindeki hemodinamik etkisi duktus akış direnci ve şant büyüklüğü ile belirlenir.PDA direncini duktus arteriozusunuzunluğu, çapı, genel şekli ve yapısı belirler. Ayrıcakan akış empedansını;duktus akışının dinamik ve pulsatil oluşuve duktus duvarının elastikiyeti etkileyebilir(Tomita ve ark 1998).Şantınbüyüklüğünü etkileyen faktörler arasında duktus direnci, aort ve pulmoner arter arası basınç farkı bulunur. Sistolik ve diyastolik bileşenlerle dinamik olan basınç farkı ise büyük ölçüde pulmoner ve sistemik vasküler dirençlere ve kardiyak outputa bağlıdır.Pulmoner ve sistemik direnç değişikliklerine, akım direnci düşük olan büyük duktus çaplarında fazla rastlanır (Hoffman ve Buckberg 1974, Schneider ve Moore 2006). Duktus arteriozus sonucusoldan sağa olan şant ile pulmoner kan akımının artması ve sol kalp volumünde artış görülür. Duktal şantta artış pulmoner akım ve pulmoner sıvı hacminin artışına yol açarken, orta ya da büyük şant olan hastalarda akciğer genişleyebilirliği azalıpsolunum zorluğu meydana gelebilir. Akciğer ödemi nadir olup ileri konjestif kalp yetmezliği olan yaşlı hastalarda ortaya çıkabilir.Ayrıca şantı olan hastalar, sol atriyum ve solventriküler diyastol sonu basınç artışı sonucu ventrikülhipertrofisine gider ve atım volumü arttırarak kompansasyon sağlar;Artmış sempatik aktivite ile dolaşımdaki katekoaminler etkisiyle kontraktilite ve kalp hızı artışı meydana gelir. Bu da nöroendokrinadaptasyonlar ile gerçekleşir. Taşikardiye bağlı diyastolik kan basıncı azalması kısadiyastolik zaman ile birleştiğinde sol ventrikül intramyokardiyal gerilimi artırır ve miyokardın oksijen talebi artar. Bunun sonucunda da subendokardiyal iskemi meydana gelir(Hoffman ve Buckberg 1974, Schneider ve Moore 2006).

9

2.1.9. Prognoz ve Komplikasyonlar

Prematürelerde PDA kendi kendine kapanırken term yenidoğanlarda görülen PDA’nın düz kastaki yapısal deformite sonucu oluşmasından dolayı kendi kendine kapanma görülmez(Moore ve ark 2008). Şantı büyük olan hastalarda konjestif kalp yetmezliği ve rekürren akciğer enfeksiyonları oluşur(Park 2009). Duktusu geniş olan hastalarda pulmoner hipertansiyon birlikteliği sonucu akciğerin obstrüktif hastalığı gelişebilir(Keane ve Fyler 2006, Moore ve ark 2008, Park 2009).PDA tedavi edilemediği zamanlarda önde gelen komplikasyonların başında bakteriyel endarterit bulunmaktaydı. PDA nın erken cerrahi tedavisi ile bakteriyel endokarditgörülme oranı en düşük hastalık olarak bulunmaktadır(Johnson ve ark 1975). Bakteriyel endarterit küçük duktuslarda daha sık görülür. Sık antibiyotik tedavisi başlanılması ile bu komplikasyonun görülmesini engellemiştir. Enfektif endokardit duktusun pulmoner arter yönünden oluşur. Akciğer embolisine yol açabilir(Yanık ve ark 1999).PDA’nın çok az görülen komplikasyonlarından biri de anevrizma genişlemesidir(Lund ve ark 1991).Pulmoner arter tarafından başlayan duktus açıklığının kapanması ile duktus aort ve pulmoner arter arasında koni şekline dönüşür. Duktusun aorta kısmının kapanması çok uzun sürdüğünden burada dilatasyon gerçekleşebilir. Tam olmayan duktus kapanması bu dokunun kırılganlığını arttırır. Bu yapı duktal ampulla olarak adlandırılır ve telekardiyografide tümör oluşumuna benzer şekilde olabilir(Baden ve Kirks 1974). Tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarışantı büyük olan duktuslarda görülürken şantı az olan duktuslarda çok daha az görülür. Geniş duktuslarda damar yapıları daha da geniş bir hal alıp bronşlara bası yapar ve atelektazi gelişimine sebep olur. Bu bölgeler enfeksiyon gelişimini kolaylaştırır. Pulmoner vasküler hastalık (PVH) geniş duktus olduğu durumlarda oluşan bir durumdur. Geniş ventriküler septal defektte oluşan PVH gibidir. Doğum sonrası pulmoner vasküler direnç kısa sürede artar. 1 yaşında geri dönüşü olmayan PVH oluşabilir (Eisenmenger sendromu). Küçük PDA’lı hastalarda bu durum oluşmazken orta genişlikteki duktuslarda ise 2-4. dekatlarda bu durum oluşabilir (Espino ve ark 1968,Bessinger ve ark 1975,Yamaki ve ark 1983).

2.1.10. Tanı Yöntemleri Klinik Bulgular

PDA hastalarının bulguları semptomsuz durumdan şiddetli kalp yetmezliğinden Eisenmenger senromuna kadar farklı şekilde karşımıza çıkabilir. Hastaların geneli

10 semptom olmayan halde üfürüm duyulması sonucuyla teşhis edilir. Kalanlar ise başka sebeple yapılan EKO sonucu duktusun görülmesiyle tanınır(Schneider ve Moore 2006). Respiratuar Distress Sendromu ve zamanından önce olan doğumlar duktus açıklığına sebep olan önemli faktörlerdir. İndometazin kullanan annelerin bebeklerinde doğumdan sonra oluşan indometazin direnci PDA nın semptom verme riskini artırır. Duktusun uzun süreli açıklığına damarların duvarındaki kasın muhtevası, oksijenlenme durumu ve asit-baz denge durumu önemlidir(Milner ve ark 1986). Doğumdan 24-72 saat sonrası üfürüm duyulmaya başlanır. Şantın artması ile üfürüm şiddetlenir. Önce sistolik sonra devamlı üfürüm oluşur. Üfürüm en net sternumun solunda 2.ve 3. kostaların arasında ya da sol klavikula altında duyulur. Ventilatöre bağlı hastalarda üfürümü duymak çok zor olabilir. Şantın fazlalığı mitral kapaktan geçen kana bağlı diyastolde üfürüm oluşturabilir. Buna bağlı 3. kalp sesi oluşur. Nabızın belirginliği artar, basınç genişler ve sıçrayıcı hal alır. Şantın artmasına bağlı sol kalp yetmezliği oluşursa solunumun hızlanması, dinlemekle akciğerde raller duyulabilir ve kalp atım hızı artar. Apne bradikardi birlikteliği PDA’nın ilk bulguları olarak görülebilir. Vücutta fazla sıvı birikimi prematürlerde PDA gibi semptomlar verebilir (Clyman ve ark 2001,Keane ve Fyler 2006, Moore ve ark 2008). Zamanında önce doğan ve akciğer bulguları da düzelmeye başlayan bir bebeğin durumunda ani olan bozulma durumlarında tekrarlayan akciğer hastalığı, sepsis ve pnömotoraksın yanında PDA düşünülmelidir(Omeroğlu 2000).

Göğüs Radyografisi

Şantın büyüklüğüne göre grafi tamamıyla normal bulunabileceği gibi kalbin büyümesi ve akciğer damarsal yapıların belirginleşmesiyle de karakterize olabilir. Şantı küçük olan hastalarda göğüs grafisi normaldir. Şantı orta ve geniş olan hastalarda ise farklı derecelerde kardiyomegali, hiler dolgunluk ve pulmoner vasküler artış görülür(Moore ve ark 2008, Park 2009, Strauss ve ark 2010).

Elektrokardiyografi

Duktusu küçük veya orta olan hastaların elektrokardiyografileri(EKG) normal ya da sol ventrikülde genişleme şeklinde iken duktusu geniş olan hastaların EKG’sinde her iki ventrikülde hipertrofi mevcuttur. Eğer PVH oluştuysa da sağ ventrikülün genişlemesi gerçekleşir(Moore ve ark 2008).

11

Ekokardiyografi

PDA’nın tesbitinde kardiyak hastalıkların tanı ve tedavisi için çok faydalı, güvenli, invaziv olmayan, özgünlük ve duyarlılığıyüksek olan Ekokardiyografi(EKO) yapılmalıdır. PDA; yapılan EKO’da pulmoner arter ve aort arasında ince bir damar yapısı şeklindedir. EKO’da en çok kullanılangörüntülemeler sol parasternal eksen, suprasternal eksen ve kısa eksen görüntülemeleridir. Doppler ve M-mode EKO çalışmaları kalbin anatomisi, fonksiyonuna kolaylık sağlar, zaman ve çapların ölçümleri yapılır. Kardiyak anomalilerin,şant ve kapaklarda olan yetmezliklerin tanısında çok faydalıdır. Ayrıca kapakların, damar ve ventriküllerin basınçlarına ait bilgiler elde edilebilir.Yapılacak düzenli EKO görüntülemeleri ile PDA kliniği oluşmadan duktus tesbiti yapılabilir. Gecikmeden yapılacak tedaviyle de duktus sebebiyle oluşabilecek komplikasyonlar önlenebilir(Krishenko ve ark 1989, Atalay ve ark 1991,Valdes-Cruz ve Cayre 1999).

Kardiyak Kateterizasyon

Küçük PDA’ların tanıda güçlüğe yol açması kardiyak kateterizasyon ihtiyacını doğurabilir. Pulmoner vasküler yatağın damar genişleticilere oluşturduğu cevabın değerlendirilmesinde de kardiyak kateterizasyon faydalı olabilir. Pulmoner hipertansiyon ve kalple olan durumunun tesbitinde kardiyak kateterizasyon uygulaması gerekir. PDA tanısı koymada kalpte başka anomali olmadığı zaman sağ kalbe yapılacak kateterizasyon yeterlidir. Kardiyak kateterizasyon kalpteki ve damarlarındaki basınçları göstererek duktus varlığını ve tipini belirler. Kateter akciğer atar damarından PDA’ya sonra da inen aortaya geçirilir. Bu başarılamaz ve PDA görüntüsü elde edilemezse arter yolu ile yapılacak aortagrafi duktusu görüntülemeyi sağlar(Krishenko ve ark 1989).

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Teknolojinin gelişmesiyle büyük damar anomalilerini çok detaylı gösteren manyetik rezonans görüntüleme kalp hastalıkları tanısında önemini artırmakta olsa da halen PDA tanısında çok tercih edilmemektedir (Moore ve ark 2001).

2.1.11. Ayırıcı Tanı

PDA sıçrayıcı nabız ve devamlı üfürüme neden olduğundan buna benzer durumlarda ayırıcı tanısı yapılmalıdır(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

12 Koroner arteriyovenöz fistül: En iyi sternum sağ kenarında devamlı üfürümü duyulur(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Sistemik arteriyovenöz fistül: Sıçrayıcı nabız, kalp yetmezliği bulguları ve nabız basıncının genişliği ile birlikte olup devamlı üfürümü prekordium üzerinde değil fistül üzerindedir(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Pulmoner arteriyovenöz fistül: Devamlı üfürümü sırttadır. Kalp yetmezliği yoktur, siyanoz vardır(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Venöz hum: Sol klavikulanın alt veya üstünde en iyi de hasta oturuken duyulur. Hasta sırt üstü yatarken kaybolur(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Aort koarktasyonunda kollateraller: İki taraflı kostaların aralarında devamlı üfürüm şekinde duyulur(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Aort Yetmezliği(AY) ile birlikte VSD: Sternumun solunun ortası ve altında to-end-fro üfürümü(odun kesen testere sesi) şeklinde duyulur(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Pulmoner kapak yokluğu: Sternumun sol üstünde to-end-fro üfürümü(odun kesen testere sesi) şeklinde duyulur. Direk grafide hiler dolgunluk, EKG’de sağ ventrikül hipertrofisi ile karakterizedir. Fallot tetralojisi’nde görülen bu defektte hastalar siyanozedir(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Persistan trunkus arteriozus: Sırt veya 2. İnterkostal aralıkta duyulan devamlı üfürüm, EKG’de her iki ventrikülde hipertrofi,direk grafilerde akciğer damarlanmasında artış ve kardiyomegali ile karakterizedir(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Aortopulmoner septal defekt (aorto pulmoner pencere): Sıçrayıcı nabız ve VSD benzeri üfürüm ile karakterizedir(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Periferik PA darlığı: Williams veya rubella sendromu ile birlikteliği sık olan bu durumda torax genelinde devamlı üfürüm duyulur(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

13 Sinüs Valsalva Anevrizması ruptürü: Marfan sendromlularda göğüste birdenbire olan ağrı, nefes darlığı ve kalp yetmezliği bulguları ile görülür. Kalbin bazalinde devamlı üfürüm duyulur(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Sağ atrium içine açılan total anormal pulmoner venöz dönüş: Sternum sağ kenarında venöz hum benzeri üfürüm duyulur. EKG’de sağ ventrikülde hipertrofi, direk grafide akciğer damarlanmasında artış ve kardiyomegali ile karakterizedir. Hafif siyanoza yol açar(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

Bland-White-Garland Sendromu: Boyundaki geniş venler içindeki kan ile oluşan devamlı üfürüm şeklindedir. Başın ve boyunun hareketi ve nefes alma ile kaybolur(Moore ve ark 2001, Park 2009, Kırali ve ark 1999a, 2001b).

2.1.12. Tedavi

Medikal Tedavi

Patent duktus arteriozusun tedavisi sıvı kısıtlaması, diüretikler, prostoglandin sentez inhibitörleri ve medikal tedavi sonrası düzelme olmayan hastalarda cerrahi müdahele şeklindedir(Clyman 1996).Sıvı kısıtlama ile birlikte diüretik kullanımıdehidratasyona, elektrolit imbalansına ve vücut kalorisinde azalmaya neden olur. Hastaların kalp kasılmasında problem olmadığı için tedavide dijitaller kullanılmamaktadır. Prostoglandin sentez inhibitörleri olan ibuprofen ve indometazin cerrahi tedavi öncesi düşünülen tedavilerdir. İndometazin, duktusa bağlı komplikasyonların önlenmesinde cerrahi tedavi kadar etkilidir (Agarwal ve ark 2008).

Tedavinin amacı duktusun erken kapatılıp komplikasyonların (nekrotizan enterokolit,bronkopulmoner displazi,vb.) gelişmesini engellemektir. Kalp yetmezliği bulguları,solunum sıkıntısı ve ileri derece şantı olan hastalarda cerrahi kapatma önerilir(Peckham ve ark 1984).İndometazinin PGE2 sentez inhibisyonu ile duktus akımını azaltıp PDA’lı hastalarda solunum sıkıntısını düzeltip morbidite de düşmeyi sağladığı bildirilmiştir (Friedman ve ark 1976, Merritt ve ark 1976, Nelson ve ark 1976). Siklooksijenaz inhibitörü olan indometazin ile duktusun kapatılması ilk kuzularda çalışılmıştır (Coceani ve ark 1975). İndometazin ile duktusun kapatılması 1976’da ilk olarak denenmiş ve duktusu olan hastalara indometazin verilmesinin ardından solunum sıkıntısının ve morbiditenin azaldığı gösterilmiştir (Chotigeat ve ark 2003, PH ve ark 2003). Duktusun indometazin tedavisiyle kapatılıp cerrahi tedavi gereksiniminin büyük oranda azaltıldığı gösterilmiştir. İndometazinin böbrek ve beyin

14 üzerine önemli yan etkileri (oligüri, anüri,serebral vazokonstriksiyon) tesbit edilmesiyle farklı tedaviler araştırılmıştır(Ment ve ark 1988, Van Overmeire ve ark 1997, Speziale ve ark 1999). İndometazin trombositlerin fonksiyonunu bozduğundan her hangi bir hemoraji olmaksızın platellet sayısı 50.000/mm3’ün aşağısında olduğunda PDA tedavisinde verilmememelidir. Şiddetli sepsis varlığında da lökositlerin hareket kabiliyetini düşürdüğünden tedavide indometazin kullanılmaz(Su 2008). PDA tedavisinde kullanılan diğer bir siklooksijenaz inhibitörü de ibuprofen olup peroral ya da intravenöz yolla 24 saat ara ile 3 dozda uygulanabilir. Birinci doz 10 mg/kg, diğer dozlar 5 mg/kg olarak verilebilir. İbuprofen kullanımı öncesi hastada trombosit düşüklüğü, aktif hemoraji, ciddi böbrek yetmezliği durumularının olmaması gerekir(Çil 2006). Duktus kapatılmasında ibuprofen kullanımı indometazinin intravenöz formunun ülkemiz içinde olmamasından ve ibuprofen kullanımında beyin, böbrek ve gastrointestinal kan akımı azalması etkileri bulunmamasından dolayı önceliklidir. Bu tedavilerle duktus kapanmaması durumunda duktus küçük bile olsa enfektif endokarditten korunmak için genellikle yaşamın ilk yılında, olmazsa okula başlama öncesi kapatılması gerekir(Çil 2006).

Transkateter Yolla PDA Kapama

Günümüzde cerrahiyle duktus kapatılmasının morbidite ve mortalitesi az olsa da birçok komplikasyonlara ve problemlere (genel anesteziye ihtiyaç, hastanede uzun süreli yatış, rekürren sinir zedelenmesi, göğüste ağrı, yara izi oluşumu ve bronkopnömoni gelişimi) yol açması nedeniyle duktus kapatma tedavisinde farklı arayışlar bulmaya yönlendirmiştir.Coil, şemsiye uygulaması gibi kardiyak invaziv girişimler farklı alternatif uygulamalardandır. Kateter ile duktus oklüzyonu başarılı bir yöntemdir (Bilgiç ve ark 1992, Akıllı ve ark 1995, Salük ve ark 1995, Patelve ark 1999, Aydoğan 2001, İrdem ve ark 2012).Bu yöntemlerle duktus kapatılması cerrahiyle kapatmaya göre çok daha külfetlidir.Bu tür invaziv girişimlere bağlı da bazı komplikasyonlar gelişebilir. Rezidü defektin devam etmesi, sol akciğer atar damarda tıkanıklık, emboli, hemoliz bunlardan bazılarıdır (Aydoğanve ark 1992, Shim ve ark 1996).

15

Cerrahi Tedavi

İlaç tedavisiyle kapanmayan ve kateterle kapatma yöntemlerinin yapılamadığı hastalar cerrahiyle kapatmaya uygundur. Prematür bebeklerin duktusunun bağlanması daha güvenilir uygulama olarak belirtilmiştir (Palder ve ark 1987).Rekürren medikal tedaviyle duktusun her zaman kapanmaması ve olası komplikasyonlar düşünüldüğünde cerrahi seçeneğin akıllarda tutulmasını gerektirmiştir.Cochrane veritabanında uzayan indometazin uygulamalarının sonrası cerrahiyle kapatma oranının arttığı açıklanmıştır. Cerrahiyle duktus ligasyonu sonrası tekrar açılma çok az iken uygulanan anestezi ve yapılan işleme bağlı hastada olabilecek nörogelişimsel etki tam anlamıyla bilinememektedir (Doyle2001, Kabra 2007).Medikal tedaviden sonra gerçekleşen alveoler olgunlaşma ve pulmoner fonksiyonlarda düzelmenin cerrahiyle duktus kapatılması ardından meydana gelmediği bilinir (Chorne 2007). Cerrahiyle duktus kapatılması postnatal 14 gün içinde olursa erken kapatma, 14 gün sonrası olursa geç kapatma diye adlandırılır. Erken kapatma ile solunuma destek ihtiyacının azaldığı, beslenme toleransında da artma olup parenteral beslenmeye ihtiyaç durumunda azalma olduğu belirtilmiştir(Hsiao ve ark 2009).Prematür bebeklerin duktuslarının cerrahiyle kapatılmasında mortalite ve morbiditenin çok düşük olduğu belirtilmiştir. 28. haftadan daha önce doğan bebeklerde intrakranyal kanamanın, tansiyon dalgalanmalarının, solunum sıkıntısının, şilotoraksın, rekürren sinir paralizilerinin ve ölümün oluşabileceği yan etkilere sebep olabilir (Niinikoski ve ark 2001, Brooks2005, Lee ve ark 2006).Cerrahiyle duktus kapatılmasında iki farklı yöntem vardır. Birincisi kardiyo-pulmoner geçiş olmaksızın sol postero-lateral torakotomiyle ayırma ve bağlama olup diğer yöntem de dördüncü interkostal boşluktan üç minimal girişle videoyla yardımlı torakoskopik klips ligasyonuyla duktus bağlanma yöntemidir. Bu tekniklere bağlı mortalitenin görülme oranı % 0’ dır(İrdem ve ark 2012).

2.2. TROMBOSİTLER

2.2.1. Trombosit Aktivasyonu

Hemostazda, tromboz ve koagülasyon olaylarında primer görevi olan trombositler; çekirdeği olmayan, küçük, yuvarlak şekilde, 2-4 μm çaplı özel kan hücreleridir. Megakaryositler tarafından kemik iliğinde oluşurlar. Kandaki konsantrasyonları 150-400 x 10³/L’dir. Yarı ömürleri 8-12 gün olup çoğu dalaktan makrofaj sistemiyle uzaklaştırılır (Guyton ve Arthur 1991). Pıhtılaşma sisteminin

16 önermli elemanlarından trombositlerin içeriğinde adezyonu sağlayan fosfolipit reseptörü ve 4 farklı granül bulunmaktadır. Bunlar α-granül, yoğun cisimler (dense bodies), lizozomlar ve mikroperoksizomlardır. Trombositler uyarıldığı zaman ilişkili kanaliküler sistemle birleşen granüller içerdikleri maddeleri dolaşıma aktarırlar. Trombositlerin DNA ve nükleusları olmasa da hücreye ait tüm işlevler gerçekleşir. Trombositlerin lizozomları, glikojen granülleri ve mitokondrileri de vardır. Trombositlerin içeriğinde en sık bulunan granüller α-granüllerdir. 3 değişik zondan (nükleotid bölgesi, periferal zon, granüler matriks) oluşup trombosit kaynaklı büyüme faktörü, trombosit faktör 4, β- tromboglobulin ve plazminojen aktivasyon inhibitörü içerirler (Kristensen 1992, Jeppsson ve ark 2002). İlk olarak 1920 yılında Duke’ün tanımlamasıyla trombositlerin asıl görevinin kanamayı engellemek olduğu belirtilmiştir. Trombosit membran üzerindeki glikoprotein, von Willebrand faktör(vWF) ve fibronektin sayesinde, endotelde bütünlük bozulmasında veya hasar oluştuğu zaman trombositler damar duvarı üzerine yapışırlar. Adezyonunun gerçekleşmesinde asıl etkin mekanizma kollajenin GP Ia-IIa,vWF’ün GP Ib reseptör bağlantılarıdır. GPIIb-IIIa reseptörleri trombositlerdeki en sık glukoproteinlerdendir. İstirahatteyken GPIIb-IIIa reseptörünün fibrinojenle ilişkisi zayıfken ADP, epinefrin, trombin, kollajen,seratonin gibi agonistlerin varlığında reseptördeki değişiklik sonucu fibrinojen afinitesi artar. Damar duvarında trombosit yapışıklığı durumunda prostasiklin ve nitrik oksit gibi trombositlerin adezyonuna engel olan faktörlerin artmasına yol açar. Adezyon sırasında şişen trombosit yüzey düzensizlikleri sonucu kontraksiyon proteinleri kasılarak granülden TxA2, ADP, ve trombosit aktive edici faktör, seratonin, kalsiyum sentezi ve salınımı trombositlerin aktivasyon ve agregasyonuna yol açar. Ateroskleroz durumlarının oluşmasında trombositler çok önemlidir. α-granüllerden salınımı olan PDGF düz kas gelişiminin yanında fibroblastlarla beraber inflamasyona neden olan hücrelere kemotakside görev alır. Trombosit granülleri birçok mitojen, sitokin ve vazoaktif madde içerir. Bunlar aterogenez aşamalarında gözlenebilirler. Ayrıca stresli durumlar, sigara içimi ve katekolaminlerin düzey artışı trombositlerin agrege olmasını hızlandırır (Kristensen 1992).

2.2.2. Ortalama Trombosit Hacmi (OTH-MPV)

Trombosit hacim belirteçleri trombositlerin büyüklüklerini incelemede kullanılıp ek harcama gerektirmeden tam kan kontrolü ile değerlendirilir. Bu ölçümün başarılı

17 değerlendirilmesiyle MPV’ nin klinik ve araştırmalardaki kullanım sıklığı artmıştır. MPV trombositlerin fonksiyon ve aktivasyonunda önemli bir göstergedir (Dow 1994, Park ve ark 2002, Hekimsoy ve ark 2004).Trombositler büyüdükçe reaktifleştiğinden MPV, kalp damar hastalıklarında risk belirteci olarak kabul edilir. Trombosit üretimi arttığında dolaşımdaki genç trombosit artışı ile MPV’de yükselmiştir. Trombositler büyüdükçe granül yoğunluğu da artar. Trombositlerin ömürleri azaldığında genç trombositlere paralel olarak büyüklük ve yoğun granül içeriği artmıştır. Büyüyen trombositler küçüklere göre adezyon ve agregasyon durumlarına fazla elverişlidir (Henning ve ark 2002, Park ve ark 2002, Hekimsoy ve ark 2004).Sağlıklı bir toplulukta MPV ve platellet sayısı ters orantılıdır. Bazen dengede olan sapmalarla trombositlerin hemostaz ilişkili fonksiyonları değişebilmektedir(Bessman ve ark 1981, Michalak ve ark 1991, Jackson ve Carter 1993).Kronik hastalıklarda kemik iliği serilerine olan etkilerle beyaz küre ve platellet sayılarında artma ya da azalmalar olabilir (Wilson 2003).Trombosit hacim değişkenlerinden MPV(ortalama trombosit hacmi) vePDW(trombosit dağılım genişliği) yıllardır tam kan sayımında hesaplanmakla birlikte genelde platellet sayısı değerlendirilmektedir (Rowan 1986, Dow 1994).Son zamanlarda MPV ve PDW değerlerinin farklı yaşlardaki normalleri tespit edilmiştir (Kim ve ark 1986). Bu değer MPV için 4,5- 8,5 fL (fentolitre)’dir (ortalama 6,5 fL) (Dow 1994). Çocuk ve genç erişkin popülasyonda bu değer daha fazladır (Bancroft ve ark 2000). Platellet değerleri erkek ve kadınlarda sabit olup bayanlarda menstrual döngüye bağlı değişiklik görülmemektedir(Bain 1985, Graham ve ark 1987, Jackson ve Carter 1993, Dow 1994, Bancroft ve ark 2000). Tromboza yönelik stressdurumlarında megakaryositler, büyük hacim ve çapta trombositler üreterek MPV artışını gerçekleşir (Thompson ve Jakubowski 1988).MPV sayısında trombositlerin yıkıldığı durumlarda artış olurken trombositlerin üretiminde bozukluk olduğu durumlarda da azalma olur(Dow 1994, Senaran ve ark 2001).Platellelletler gençleştikçe sitoplazmaları yoğunlaşır (Senaran ve ark 2001). Daha da aktif haldedirler. MPV düzeyi artışıyla trombositlerin işlevleri de artmaktadır (Graham ve ark 1987, Dow 1994).

Ortalama Trombosit Hacminin Ölçümü

Trombositler megakaryosit serilerden ilk serbestleştiklerinde farklı hacim ve yoğunluktadırlar. Trombositlerin yaşının artmasıyla hacim ve yoğunlukta azalma gösterilmiştir. Ölçüm yöntemleriyleilişkilendirildiğinde kan sayımı testinde antikoagülan olan Ethylenediaminetetraacetic asid (EDTA)’in kullanılması önerilmiştir.

18 Koagülasyon ile alakalı testlerde sitrat kullanımı önerilmiştir(Threatte 1993, Macey ve ark 2002). MPV ısı ve antikoagülan maddelerden etkilenir. Potasyum içeren EDTA’lı tüpteki kan trombosit hacmi asit-sitrat-dekstroz (ACD)’lu tüpteki trombosit hacminden büyük ölçülür(Erne ve ark 1988, Davisve ark 1992, Threatte 1993, Nishioka ve ark 2002). Trombositlerin şekil ve strüktürel yapıları koagülasyonu engellemek içinkullanılan EDTA’ya bağlı olarak ortamın ısısına vekullanılmak istenen metodun özelliğine göre farklılaşır. EDTA’yla biriktirilen kan trombositleri küreye benzerken sitrat ile biriktirilen de ise diskoide benzer yapıdadır. EDTA’yla trombositlerde şişme meydana gelir(Jackson ve Carter 1993). Mansour Sıavash Dastjerdi ve arkadaşları MPV değerlerini hem EDTA’yla hem de sitratla ölçmüşler ve kıyaslamışlar fakat aralarında önemli bir farklılık olmadığını belirtmişlerdir. MPV değerlerinin EDTA kullanımıyla ölçülüp buna bağlı da trombositlerin şişmesine yol açtığını hesaba katarak MPV değerlerini sodyum sitratla değerlendirmişlerdir. Yaptıkları değerlendirmede tansiyon hastaları ile sağlık problemi olmayan kontrol grup arası fark görülmemiştir(Dastjerdi ve ark 2006).

Ortalama Trombosit Hacminin Klinik Önemi

MPV’de olan değişiklikler platellet üretimine ve platellet aktivasyonuna bağlı gerçekleşir. MPV’nin klinikte önemi tam anlamıyla değerlendirilememektedir. Yakın dönemlerde MPV düzeyleri, trombosit aşırı artışlarında, trombosit sayısının azaldığı durumlarda, doğuştan trombosit hastalıklarında, tiroid hastalıklarında (tiroid bezi aşırı çalıştığında MPV yüksek, normalden az çalıştığında da MPV düşük) sepsiste, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında ve mikrositer anemiler gibi bazı hastalıklarda araştırılmıştır(Bessman 1984, Osselaer ve ark 1997, Sehayek ve ark 1988, Corash ve ark 1987, Ford ve ark 1988, van Doormaal ve ark 1987, Wedzicha ve ark 1988).Ek olarak beyin infarktüslerinde, kronik venöz yetmezliklerde, hipertansiyonda, preeklampside ve gebelik durumlarında MPV’nin klinikteki faydasına yönelik yapılan araştırmalar vardır. Platelletlerin hacminde artış, platelletlerin aktivasyonuyla ilgilidir. Yapılan çalışmalarda MPV değerlerinin trombositlerin fonksiyonlarını göstermedeki önemini saptamıştır(Tohgi ve ark 1991, Davis ve Graham 1992, Valkila ve ark 1994, O'Malley ve ark 1995, Buriachkovskaia ve ark 2006, Khandekar ve ark 2006, Tavil ve ark 2007).Kan numunelerinin hazırlanmasının standardizasyonuyla MPV değerleri damar hastalıkları ve birçok klinik durumun izlem ve tanısında faydalı olması beklenir(Threatte 1993).

19

Tablo 2. MPV’yi değiştiren durumlar MPV’yi Artıran Durumlar

* Akut koroner sendromlar * Akut iskemik olaylar * Kadınlar (PE, HRT)

* Aterosklerotik hastalıklar (Ateroskleroz, Renal arter stenozu) * Diyabet

* Hipertansiyon * Obezite

* Hiperkolesterolemi * İnfeksiyonlar (DIC)

* İnflamatuar barsak hastalıkları

* Hematolojik hastalıklar (İdiyopatik Trombositik Purpura, Aplastik Anemi)

MPV’yiAzaltan Durumlar

* Romatizmal kalp hastalığı * Kronik böbrek yetmezliği * Nefrotik sendrom

* Akut poststreptokoksik glomerulonefrit

Vasküler hastalıklarda ve Akut koroner sendromda MPV

Koroner arterlerde tromboz meydana gelmesinde trombositlerin önemi fazladır. MPV değerinin yüksekliği trombosit aktivasyonunu ve büyük trombositin varlığına işarettir. Bu myokard infarktüsüne (MI) karşı önemli bir risktir. Akut MI durumunda MPV değerleri yüksektir(Senaran 2001). Anstabil anjina durumunda koroner damarların tıkanmasıyla büyük ve aktive trombositler oluşur.MI sonrasındaki MPV değeri mortaliteyi gösteren belirteçtir. MI’dan 6 ay sonrasında olan MPV yükselmesi tekrar kanama durumunun arttığını gösterir(Butkiewicz 2003).

20

Serebrovasküler olay ve MPV

Tansiyon yüksekliğine bağlı olarak gerçekleşen beyin-damar hastalıkları yaşlılarda en çok görülen sinirsel hastalıklardır. Boyundakİ damarlarda oluşan ateroskleroz; iskemiye bağlı ataklara, tromnoza ve emboliye yol açabilir. Felçten 30 gün sonra trombositlerde azalma ve trombosit hacminde yükseklik görülür. Buna sebep infarktüs zemininde trombositlerin yıkımının artmasıdır. Trombosit hacminin 1 fL artması iskemiye bağlı felç riskini %12 arttırmaktadır. Trombosit hacmi felç sonrası 6. günde en yüksek seviyesinde olup 45 günün ardından normal seviyelerdedir(D’erasmo ve ark 1990, Bath ve Algert 2004).

Diyabetes mellitus ve MPV

Yapılan çalışmalarda Tip 2 DM’li hastaların ortalama trombosit değerlerinin sağlıklı bireylerdekine göre yükselmişolduğu bunun da DM’nin retinopati ve mikroalbüminüri gibi istenmeyen yan etkilerinde önemli bir belirteç olduğu belirtilmiştir. Platelletlerin kitlesiyle ortalama trombosit değerlerinin diyabeti olanlarda ve bozulmuş şeker toleransı olan gruba göre yükseldiği saptanmıştır. Bu değerlerin şeker kullanımıyla ve glikolizehemoglobinle(HbA1c) paralellik gösterdiği belirilmiştir(Papanas ve ark 2004, Coban ve ark 2006).

Hipertansiyon ve MPV

Tansiyonu yüksek olan hastaların platelletleri tansiyonu normal seyreden insanlara göre fazla aktiftir. Hipertansiyon, renal arterde stenoz, periferik damar hastalıkları ve lipityüksekliği olan hastaların ortalama trombosit hacimleri artmıştır(Lande ve ark 1987, Hernandez ve ark 1991, Bath ve Butterworth 1996).

Hiperlipidemi ve MPV

Tip 2a familyal hiperlipidemi hastalarında platelletler, pıhtılaşmaya daha hassas olup sağlıklı insanlarınplatelletlerine göre TXA2 üretimleri fazladır. Tip 2a familyal hiperlipidemi hastalarında megatrombosit sayısı da yüksek görülmüştür(Prisco ve ark 1988).

Gebelik ve MPV

Ortalama trombosit hacmi gebelik sonucunda oluşan tansiyon yüksekliği (preeklampsi) riskinin belirlenmesinde kullanılabileceği görülmüştür. Gestasyonun 28. haftasında Ortalama trombosit hacminin 11fL’den yüksek seyretmesi preeklampsinin

21 oluşmasında riski yükselten faktörlerdendir. Gebeliğin normal seyrinde Ortalama trombosit hacmi değişmez(Martin ve ark 1992, Dow 1994, Bath ve Butterworth 1996, Bancroft ve ark 2000).

Egzersiz ve MPV

Egzersiz süresi az olduğunda platellet sayısında yükselme olup ortalama trombosit hacminde değişme olmaz. Egzersiz süresinde artış olduğunda da ortalama trombosit hacminde düşme gerçekleşir(Li ve ark 2002).

Obezite ve Ortalama Trombosit Hacmi

Obezite metabolizmanın kronikleşen bozukluğu olup damar tıkanıklığı, kalp-damar hastalıklarıyla ve de artan hastalık ve ölüm durumlarıyla bağlantılıdır(Poirier ve Eckel 2002).Kalp-damar hastalıklarının oluşumunda patolojik ve fizyolojik olarak en önemli role trombositlerin kümelenme ve aktivasyonu sahiptir(Benzawuen ve ark 2002, Tsiara ve ark 2003). Çoban ve arkadaşları beden kitle indeksinin >30 kg/m2 olduğu obezite hastalarında MPV’nin obeziteolmayanlara kıyasla yükseldiğini görmüşlerdir. Bunun da obezite hastalarında kalp-damar hastalıklarının oluşumunda riski artırabileceğini öngörmüşlerdir (Coban ve ark 2005).Ayrıca obezite hastalarının kilo verdikten sonra MPV’lerinde bariz düşme görüldüğü bunun da pıhtılaşma önleyici ve trombositlerin aktivasyonunda baskılanma yaparak kalp damar hastalıklarının oluşum riskinde azalma meydana geldiğini belirtmişlerdir(Coban ve ark 2007).

Sigara ve Ortalama Trombosit Hacmi

Sigara içmekte olan yaşlıların ortalama trombosit hacim değerlerinin yüksek olduğu görülmüştür. Sigara tüketen damar tıkanıklığı olan hastaların platellet ve ortalama trombosit hacim değerleri, sigara tüketmeyen ve damar tıkanıklığı bulunmayan gruptakilere göre yüksek seviyededir. Damar tıkanıklığı olan grubun sigara bırakma 1 ila 3 ay sonrası ortalama trombosit hacim değeri %10 azalma göstermiştir. Sigara kullanımına bağlı artış gösteren MPV, aterosklerozu hızlandırmıştır(Kario ve ark 1992).

Kullanılan İlaçların Ortalama Trombosit Hacmine Etkileri

Ortalama trombosit hacmindeki artış damar hastalıklarında trombositlerin işlevini gösteren belirteç olduğundan ortalama trombosit hacminin tedaviyle değişebileceği incelenmiş, damar hastalıkları tedavisinde başvurulan ilaçların ortalama trombosit hacminde yaptığı değişiklikler tam olarak belirlenememiştir. Esansiyel

22 hipertansiyonda tedavide verilen beta blokörler ortalama trombosit hacmini artırırken anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin(ACEİ) ortalama trombosit hacmine etki ettiği görülmemiştir.Esansiyel hipertansiyonda tedavide verilen alfa blokörler ve ACEİ’leri kandaki betatromboglobulin seviyesini düşürüp platellet aktivasyon ve fonksiyonunu iyi yönde etkilerken, beta blokörler ve kalsiyum antagonistlerinde bu tip bir etki görülmemiştir(Gomi ve ark 2000).Kolesterol seviyesi yüksek hastaların tedavisinde statinlerin kullanımıyla trombositlerin agregasyon yeteneği ve kan fibrinojeni düşmüştür(Mayer ve ark 1992).Tuz tüketiminin azaltılmasıyla 7 gün içinde ortalama trombosit hacim değerlerinde düşme gözlenmiştir. Balık yağı kullanımının ise ortalama trombosit hacim değerlerinde farklılık yapmadığı gözlenmiştir(Bath ve Butterworth 1996).

Nefrotik Sendrom ve Ortalama Trombosit Hacmi

Nefrotik sendromu olan çocuklardaki oluşması muhtemel komplikasyonlardan en önemlisi tromboembolidir. Hastalarda idrarla protein kaçağı, albümin düşüklüğü, kolesterol yüksekliği, pıhtılaşmayı sağlayan faktörlerde yükseklik, koagülasyonu engelleyen antitrombin 3’ün idrar yoluyla kaybı, trombosit kümelenmesinde artma, kanın akışkanlığının azalması ve lipit yüksekliği görülmektedir. Nefroz durumunda oluşan hiperkoagülasyona platellet sayı ve platellet aktivasyonunun katkısı olabileceği düşünülmüştür. Platelletlerin akktivasyonuyla tip, büyüklük ve agregasyonda değişiklikler olup alfa granüllerden içeriğinde PDGF olan maddelerin salınımı gerçekleşir. PDGF inflamasyonla giden hastalıklar, bazı glomerulonefritler, vaskülitler ve kronik kolitlerde kritik öneme sahiptir. Wasilewska ve arkadaşları nefrotik sendromu olan çocukların trombositlerinin arttığı, ortalama trombosit hacim değerlerinin azaldığını ve PDGF düzeyinin de yüksekliğini göstermişlerdir. Bunun da hiperkoagülopatiyle bağlantılı olacağını öne sürmüşlerdir (Wasilewska ve ark 2005).

23

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Ortalama Trombosit Hacmi

Kanda üre yüksekliğine bağlı oluşan kanama bozukluğunun yüksek üreye sahip kanın trombositlere toksik etkileri yüzünden oluştuğu öne sürülmüştür. Kronik Böbrek Yetmezliği olan hastalarda trombositlerde yapışmada, salınmada ve küme oluşumunda işlev kayıpları görülmüştür. Yüksek üre seviyeleri olan kandaki trombositlerdeki bu işlev bozuklarının üremi durumunda trombositin kendinden kaynaklı defektinin sebep olabileceği düşünülmüştür. Üremide trombositlerde ATPaz aktivasyonunda düşüklük, siklooksijenizasyon defekt durumu, ADP’nin düşüklüğü ve içeriğindeki seratoninler gibi strüktürel, kimyasal ve biyolojik kusurlar bulunup bunlar küçük trombositler için karakteristiktir. Bundan dolayı üremi hastalarında kandaki bu küçük platelletler Kronik Böbrek Yetmezliği’ndeki kanama diyatezi gelişmesine yardımcı olmaktadır (Michalak ve ark1991).Hemodiyalizde suni yüzeylere kanın temasıyla trombositlerde aktivasyon ile platellet yapım ve yıkımı fazlalaşmıştır. Kan dolaşımında genç trombositlerin ve ortalama trombosit hacim değerlerinin arttığı görülmüştür (Tanaka ve ark 1989, Boccardo ve ark 2004).

Sepsiste Ortalama Trombosit Hacmi

Sepsiste trombositlerin etkilenmesiyle tehlikeli boyutta trombosit düşüklüğü oluşmaktadır. Son yıllardaki araştırmalarda sepsis vakalarındaki trombositlerde boyutlar artarak hastalık tanı ve gidişatında değerli bir belirteç olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. Dastugue ve arkadaşlarınca yapılan bir araştırmada septik şok vakalarında ortalama trombosit hacim değerlerinde yükseklik görülmüştür. Giles’in yaptığı çalışmada enfeksiyon hastalarının %3-6’lık kısmında ortalama trombosit hacim değerlerinde yükseklik bildirilmiştir. Fakat vakalardaki enfeksiyonun lokal mi yaygın mı olduğu ayırımına bakılmamıştır. Van der Lelie ve arkadaşlarının çalışmasında lokal enfeksiyonlu hastaların ortalama trombosit hacim değerlerini normal değerlendirirken sepsis hastalarınınortalama trombosit hacim değerlerinde bariz yükseklik görmüşlerdir. Ortalama trombosit hacim değerlerindeki yüksekliğin devam etmekte olan girişimsel bir enfeksiyona ve antibiyoterapiye cevap vermeyen enfeksiyonlarda önemli bir belirteç olabileceğini öne sürmüşlerdir (Bessman 1981, Van Der Lelie ve Von Dem Borne 1983).

24

MPV ve Metabolik Sendrom

Metabolik sendromda tansiyon yüksekliği, kan lipit düzeyianormallikleri, obezite ve bunun gibi birçok kalp damarhastalığı riskini artıran faktörler bir arada bulunur. Busendrom insüline karşı direnç, pıhtılaşmaya ve enflamasyona öncülük eden durumlarla karakterizedir. Ortalama trombosit hacim değerlerinin metabolik sendromda yükseldiği ve bu değerin vücut kitle indeksi(VKİ), açlık glukozu, tansiyon ve bel çevresiyle korelasyonu gösterilmiştir (Despres ve ark 1996, Tavil ve ark 2007).

25

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde 2012 (Ocak) - 2015 (Aralık) tarihleri arasında takip edilen PDA’lı vakaların retrospektif verilerinin taranması yoluyla (hastaların EKO raporları, doğum haftaları, doğum kiloları, cinsiyetleri, bakılan platelet sayıları ve MPV düzeyleri ile PDA kapanma şekilleri) hastaların epikrizlerinden elde edilen verilerle belirlenerek istatistiksel olarak karşılaştırılma yapılarak MPV düzeylerinin PDA üzerindeki etkilerinin anlamlılığı araştırıldı. Çalışma için Selçuk Üniversitesi İlaç Dışı Girişimsel Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun onayı alındı (2015/10). Gebelik yaşı son adet tarihine ve Ballard skorlamasına göre hesaplandı. Enfeksiyonu ve konjenital anomalisi olan bebekler çalışmaya alınmadı. İzlemi sırasında konjenital kardiak anomali saptanan bebekler çalışmadan çıkarıldı. Bebekler, 48-72. saatlerinde PDA açısından aynı çocuk kardiyoloğu tarafından değerlendirildi, ekokardiyografik inceleme yapıldı. PDA saptanan hastaların hemodinamisi stabil olan olgulara duktus saptandıktan 72 saat sonra EKO kontrolü yapıldı. Bir kısım olgunun duktusunun kendiliğinden kapandığı görüldü. Duktusu kendiliğinden kapanmayan olgulara medikal tedavi (parasetamol ya da ibuprofen)verildi. Medikal tedavinin 72-96 saat sonrası yapılan EKO kontrolünde bazı olgularının duktusunun kapandığı görüldü. Duktusu kapanmayan ve hemodinamisi stabil olmayan hastalara cerrahi yapılması kararlaştırıldı. Çalışmaya dahil edilen tüm bebeklerin doğum sonrası bakılan hemogramlarındaki PLT, MCV, MPV ve PDW değerleri ile hastaların cinsiyet, doğum kiloları ve doğum haftaları kaydedildi. Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17.0 versiyonu ve MedCalc programları kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin yanı sıra (ortalama, medyan, standart sapma, en yüksek ve en düşük değerler) grupların karşılaştırıldığı analizlerde, kategorik değişkenler için ve verilerin normal dağılıma uygunluğu Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi ile incelendi. Çalışmamızda, grup sayısının ikiden çok olması nedeniyle, normal dağılıma uygunluğuna göre ortalamalar (ya da medyan değerler) önce global olarak Kruskal Wallis testi ile karşılaştırılarak herhangi bir grubun ortalamasının diğerlerinden farklı olup olmadığı değerlendirildi, farklılık saptanan parametreler için Mann Whitney U testi ile inceleme yapıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık, p<0,05 düzeyinde kabul edilerek değerlendirildi.

26

4. BULGULAR

Ocak 2012 - Aralık 2015 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım’da takip edilen gestasyonel yaşları 41 hafta ve altında olan 150 hasta ile kontrol grubu olarak gestasyonel yaşları 41 hafta ve altında olan 79 sağlıklı bebek çalışmaya dahil edildi.

PDA’sı olan 150 olgunun 78’i erkek (%52), 72’si kızdı (%48).

Grafik 1.PDA’lı Hasta Grubunda Cinsiyet Dağılımı

Bu vakalar duktusun kapanma durumuna göre değerlendirildiğinde; 46’sının (%31) cerrahiyle, 62’sinin (%41)medikal tedaviyle ve 42’sinin (%28) de takiplerde spontan olarak kapandığı saptanmıştır.

Grafik 2.PDA’nın Kapanma Şekline Göre Vaka Dağılımı

Duktusu cerrahi ile kapanan hastaların ortalama doğum haftası 30.4, medikal tedaviyle kapanan vakaların ortalama doğum haftası 30.3, spontan olarak kapanan hastaların ortalama doğum haftası 34.07 olarak bulunmuştur. Doğum ağırlığına göre

ERKEK 78 52% KADIN 72 48%

Cinsiyet

PDA Kapanma Şekli

Cerrahi Tedavi Medikal Tedavi Spontan Kapanan

27 karşılaştırıldığında cerrahi ile kapananların ortalama doğum ağırlığı 1512.8 gram, medikal tedaviyle kapananların ortalama doğum ağırlığı 1474.2 gram, spontan olarak kapananların ortalama doğum ağırlığı 2183.5 gram olarak saptanmıştır ( p<0,05).

Duktusu olan hastaların ortalama gebelik haftası ve doğum ağırlığı duktusu olmayan olgulara göre anlamlı olarak daha düşük saptandı (p<0.0001).

Grafik 3.PDA Kapanma Şekline Göre Hastaların Ortalama Doğum Haftaları

Grafik 4.PDA Kapanma Şekline Göre Hastaların Ortalama Doğum Ağırlıkları

Çalışmamızda 150 PDA’lı hasta ile 79 kontrol grubu hastası olmak üzere toplam 229 hasta bulunmaktaydı. Çalışma grubumuzun ortalama gestasyon haftası 34, ortalama doğum tartısı 1990 gr’dı. PDA’sı olan ve olmayan bu iki grup kendi arasında

30,43 30,37 34,07 28 29 30 31 32 33 34 35 Cerrahi İle

Kapanan Medikal Tedavi İle Kapanan Spontan Kapanan

Doğum Haftası Ortalamaları

0 500 1000 1500 2000 2500 Cerrahi Tedavi

İle Kapanan Medikal Tedavi İle Kapanan KapananSpontan 1512,83 1474,27 2183,57

Ortalama Doğum Ağırlığı

28 değerlendirildiği gibi duktusu olan hastalarda kendi içinde duktusun kapanma şekline göre sınıflandırıldı. Gruplar kendi aralarında değerlendirilirken doğum haftası, doğum kilosu, cinsiyet, biyokimyasal parametrelerden MPV, PLT, MCV ve PDW parametrelerine bakıldı.

Tablo 3. PDA’sı olan hasta grubunun ve kontrol grubunun ortalama doğum haftaları ve

ortalama doğum kiloları

Çalışmamızdaki hastalar ilk gün alınan biyokimyasal parametreleri (PLT, MPV, MCV ve PDW) açısından değerlendirildiğinde cerrahiyle kapanan hastalarda ortalama PLT:239.017, MPV:9.65, MCV:103.32 ve PDW:14.2 olarak saptanırken medikal tedavi alan hastalarda ortalama PLT:223.719, MPV:9.85, MCV:108.64 ve PDW:12.4 olarak saptandı. Spontan olarak kapanan hastalarda ortalama PLT:219.31, MPV:8.95, MCV:105.607 ve PDW:14.7 olarak saptandı ( p<0,05). Kontrol grubundaki olguların ise ortalama PLT: 271.848, MPV: 10.3, MCV: 100.06 ve PDW:12.29 olarak saptandı.

Duktusu spontan olarak kapanan hastalarla cerrahi ve medikal tedavi ile kapanan hastalar karşılaştırıldığında; ortalama MPV değerleri spontan kapanan hastalarda daha düşük olarak bulunurken PLT, MCV ve PDW karşılaştırmaları arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p<0,05).

Hasta Grubu Ortalama

Doğum Haftası (hf)

Ortalama Doğum Ağırlığı (gr)

Cerrahi Tedavi İle Kapananlar 30,43 1512,83 Medikal Tedavi İle Kapananlar 30,37 1474,27

Spontan Kapanlar 34,07 2183,57

29

Grafik 5.PDA Kapanma Şekline Göre Ortalama MPV Düzeyleri

Grafik 6.PDA Kapanma Şekline Göre Ortalama PDW Düzeyleri

Grafik 7.PDA Kapanma Şekline Göre Ortalama PLT Düzeyleri

9,65 9,85 8,95

10,3

8 8,5 9 9,5 10 10,5 Cerrahi Tedavi İle …

Medikal Tedavi İle … Spontan Kapanan

Kontrol Grubu

MPV fl

MPV fl

0 5 10 15 20

Cerrahi Tedavi İle Kapanan Medikal Tedavi İle Kapanan Spontan Kapanan Kontrol Grubu

PDW %

Cerrahi Tedavi İle Kapanan Medikal Tedavi İle Kapanan Spontan Kapanan Kontrol Grubu

PLT x 10

_/L

30

Grafik 8.PDA Kapanma Şekline Göre Ortalama MCV Düzeyleri

PDA’sı olan 150 vaka ve kontrol grubu olarak alınan 79 vaka karşılaştırıldığında hastaların ortalama gebelik haftası 31.4 ve ortalama doğum ağırlığı 1684 gram, kontrol grubunun ortalama gebelik haftası 37.1 ve ortalama doğum ağırlığı 2875 gram olarak bulundu ( p<0,05).

Grafik 9.PDA’lı Vakalar İle Kontrol Grubu Ortalama Doğum Haftaları

Karşılaştırılması 103,321 108,646 105,607 100,064 95 100 105 110

Cerrahi Tedavi İle Kapanan Medikal Tedavi İle Kapanan Spontan Kapanan Kontrol Grubu

MCV fl

PDA'lı Vaka Kontrol Grubu

Doğum Haftası Ortalamaları

31

Grafik 10.PDA’lı Vakalar İle Kontrol Grubu Ortalama Doğum Ağırlıkları

Karşılaştırılması

Vaka ve kontrol grubunun ilk 24 saat içinde bakılan biyokimyasal parametreleri (PLT, MPV, MCV ve PDW) karşılaştırıldığında kontrol grubunun ortalama trombosit sayısı 271.848, ortalama MPV:10.3, ortalama MCV:100.06 ve ortalama PDW:12.29 olarak bulunurken hasta grubunun ortalama trombosit sayısı 227.17, ortalama MPV:10.08, ortalama MCV:104.9 ve ortalama PDW:13.4 olarak saptandı ( p<0,05).

Duktus açıklığı olan hastaların ortalama trombosit sayısı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük saptanırken MPV, MCV ve PDW değerlerinde anlamlı farklılık izlenmedi (p<0,05).

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

PDA'lı Vaka Kontrol Grubu 1684

2875

Doğum Ağırlığı Ortalamaları

(gram)

32

Grafik 11.PDA’lı Vakalar İle Kontrol Grubunun Biyokimyasal Parametrelerinin

Karşılaştırılması 10,3 10,08 271,8 227,1 100,06 104,9 12,29 13,4 0 50 100 150 200 250 300

Kontrol Grubu PDA' lı Grup

MPV fl PLT x 109/L MCV fl PDW %