108 G‹R‹fi
Paranazal sinüs mantar topu, mantarlar›n neden oldu¤u; allerjik mantar sinüzitleri, fulminan inva-ziv mantar hastal›klar› ve paranazal aspergillus granülomlar›ndan farkl› bir sinüs hastal›¤› tab-losudur (1).
Ön tan›, endoskopik muayane ve bilgisayarl› to-mografi (BT) ile konulabilirse de biyopsi
örne¤i-nin histopatolojik incelemesi ve kültür, tan›n›n do¤rulanmas› ve sa¤alt›m›n planlanmas› için önemlidir (2).
Aspergillus türlerinin oluflturdu¤u mantar topu si-nüslerde oldukça seyrek saptan›r ve ba¤›fl›kl›k sis-temi bask›lananlar ve diyabetik hastalarda inva-ziv seyredebilir.
Olgumuz, öncesinde bilinen cerrahi bir ifllem
ol-Maltepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, 1Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, 2Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Anabi-lim Dal›, 3Biyokimya ve Klinik Biyokimya Anabilim Dal›, ‹stanbul
Aynur E Topkaya1, Ethem fiahin2, Fehime B Aksungar3, Fatma Özakkafl1, Öncel Koca2
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2007) 37 (2) : 108-111
© 1993 Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti / Turkish Microbiological Society ISSN 0258-2171
‹letiflim / Correspondence: Aynur E Topkaya Adres / Address: Erenköy istasyon cad. Erenler Sk. Saray Apt. No: 25 Daire: 11, Erenköy, ‹stanbul Tel:0216 399 97 50 (1026) Fax: 0216 457 59 79 E-mail: aynurtopkaya@yahoo.com
ÖZET
Mantar topu, paranazal sinüslerin mantar infeksiyonlar› aras›nda oldukça ender görülen bir hastal›kt›r. Olgumuz, öncesinde herhangi bir haz›rlay›c› neden olmaks›z›n geliflen, maksiller sinüs yerleflimli mantar topu tan›s› almas› nedeniyle sunulmufltur. 50 yafl›ndaki kad›n hasta, son 2 ayd›r devam eden, sol tarafta burun t›kan›kl›¤›, bafl a¤r›s› ve post-nazal ak›nt› flikayetleriyle Kulak Burun Bo¤az poliklini¤ine baflvurmufltur. Çekilen paranazal sinüs bilgisayarl› tomografisinde sol maksiller sinüsü dolduran bir kitle saptanm›flt›r. Hastaya genel anestezi alt›nda sol fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulanarak kitlenin tamam› boflalt›lm›flt›r. Örne¤in mikrobiyolojik incelemesi s›ras›nda Aspergillus türünü düflündüren tipik morfolojik yap›lar izlenmifltir.
Öncesinde ortodontik giriflim, kronik hastal›k veya ba¤›fl›k sistemi bask›layan herhangi bir ilaç kullan›m› olmasada, özellikle orta yafl ve üzerindeki kad›n hastalarda, sinüslerdeki kitlenin ay›r›c› tan›s›nda küf mantarlar› da düflünülerek mikolojik inceleme istenmelidir.
Anahtar Kelimeler:Paranazal sinüs hastal›klar›, mantar topu, Aspergillus SUMMARY
The fungus ball is a rare disease among the fungal infections of paranasal sinuses. This case was presented as our patient who was diagnosed as maxillary sinus fungus ball without history of health problems.
A 50 year-old woman, applied to the department of Ear Nose and Throat Surgery (Otorhinolaryngology) with the complaints of left nasal obstruction, post-nasal drainage and left-sided headache for two months. A mass was detected in left maxillary sinus by computed tomography and drainage was done by endoscopic sinus surgery. Microscopic examination revealed suspicious morphologic structure for Aspergillus species.
The fungus balls should be considered in the differential diagnosis and mycologic examination should be done, especially in the middle aged women with an unilateral mass in the nasal cavity, even the patient didn't have a history of an invasive orthodontic procedure, any chronic diseases and immunosuppressive drug usage.
Keywords:Paranasal sinus disease, fungus ball, Aspergillus
(*) 3. Ulusal Mantar Hastal›klar› ve Klinik Mikoloji Simpozyumu'nda (20-25 Haziran 2006, Bursa) sunulmufltur.
Paranazal sinüs yerleflimli bir mantar topu: Olgu sunumu (*)
109
Paranazal sinüs yerleflimli bir mantar topu: Olgu sunumu
maks›z›n geliflen Aspergillus türü küf mantar›n›n neden oldu¤u sinüs yerleflimli mantar topu tan›-s› almatan›-s› nedeniyle sunulmufltur.
OLGU
50 yafl›nda kad›n hasta, solda burun t›kan›kl›-¤›, ayn› tarafta bafl a¤r›s› ve post- nazal ak›nt› yak›nmas› ile Kulak-Burun-Bo¤az (KBB) polik-lini¤ine baflvurdu. Tüberküloz, diabetes mellitus gibi kronik hastal›k hikayesi olmayan hasta, ste-roid veya baflka bir ba¤›fl›k sistemi bask›lay›c› ilaç yada uzun süreli antimikrobiyal tedavi almam›flt›. Yap›lan KBB muayenesinde, sol nazal kavitede pürülan ak›nt› ve ayn› tarafta orta meay› doldu-ran ödemli polipoid doku saptand›. Orofarenkste post-nazal pürülan ak›nt› tespit edildi. Sa¤ nazal kavite ve bilateral otoskopik muayeneler normal olarak de¤erlendirildi.
Operasyon öncesi yap›lan laboratuvar tetkiklerin-de; Glukoz:100 mg/dl, Sodyum:137mmol/L, Po-tasyum:5.1mmol/L, Klor:103mmol/L, Hemoglo-bin:13.8 gr/dl, Htc:41.2, %, Eritrosit:4.48 10 ^6/ul, Lökosit:6.3 10^3/ul, Trombosit:247 10^3/ul, bulundu. Eozinofil say›s› ve total IgE de¤eri nor-mal s›n›rlar aras›nda bulundu. Çekilen paranazal sinüs BT'sinde sol maksiller sinüsü dolduran ve osteomeatal üniteyi t›kayan opasite tesbit edildi. Kemik dokuda de¤ifliklik yoktu. Hastaya genel anestezi alt›nda sol fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uyguland›. Genel Anestezi alt›nda, sol endoskopik sinüs cerrahisi ile unsinektomi yap›l-d›. Maksiller ostium geniflletilip, mantar topu bü-tünüyle ortaya konularak total eksize edildi.
Al›nan örnek patoloji ve mikrobiyoloji laboratu-var›na gönderildi. Patolojik inceleme ''inflamatu-var (allerjik) polip parçalar›" fleklinde sonuçlan-d›. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda Gram boyamada lökosit, gram pozitif kok ve bölmeli mantar hif-leri görüldü. Gram boyamada mantar elemanlar›-n›n görülmesi ve klinisyenlerden gelen mantar di-rekt inceleme iste¤i nedeniyle KOH ile haz›rla-nan preparatlarda, küf mantar›na ait bölmeli hif-ler ve konidyalar› ile Aspergillus türü küf man-tar›na ait olabilece¤i düflünülen morfolojik yap›lar saptand› (Resim 1).
Resim 1. KOH ile haz›rlanan preparat›n mikroskobik görüntüsü ( 100 X ).
Örne¤in kültüründe; bakteriler için ekim yap›lan besiyerlerinde (%5 koyun kanl› agar, çukulatams› agar, thio-glukolatl› buyyon) metisiline dirençli Staphylococcus aureus ürerken, mantar için ekim yap›lan antibiyotikli ve antibiyotiksiz Saboraud Dextroz Agar(SDA)'larda, 4 haftal›k inkübasyon sonunda üreme olmad›¤› gözlendi.
110
Ameliyat sonras›nda herhangi bir komplikasyon geliflmeyen hasta taburcu edildi. Son olarak ame-liyattan sonraki üçüncü ayda kontrole ça¤r›lan hastan›n ameliyat sahas› temiz olarak de¤erlendi-rildi ve herhangi bir patolojiye rastlanmad›. TARTIfiMA
Mantar topu s›kl›kla akci¤erde geliflen ve sa¤alt›-m› güç bir tablodur. Paranazal sinüslerde, özel-likle üst çene ve difl eti giriflimlerinden sonra or-taya ç›kmaktad›r. Belirtiler spesifik olmay›p di-¤er kronik sinüzitlere benzemektedir (3-5). Bakte-riyel infeksiyonlar›n tabloya eklenmesi, klinik sey-rin kötüleflmesine neden olmaktad›r. Tedavi pri-mer olarak cerrahi olmakla birlikte, invaziv olgu-larda sistemik antifungal eklenmesi gerekmektedir (1,6).
Allerjik mantar rinosinüzitlerinin laboratuvar tan›-s›nda yap›labilecek ifllemler literatürde ayr›nt›l› bir flekilde yer al›rken (7-8), s›kl›kla Aspergillus tür-leri ve di¤er küftür-lerin neden oldu¤u mantar topun-da, etkenin ayr›m› için yap›lan mikolojik incele-melerle ile ilgili farkl› yaklafl›mlar dikkati çek-mektedir. Bizim olgumuzda, direkt mikroskopide küf mantar›na ait yap›lar›n görülmesi nedeniyle, saprofit küf mantarlar›n›n üretilmesinde sorun ya-ratmayaca¤› düflünülerek, endoskopik drenaj örne-¤i, antibiyotikli ve antibiyotiksiz SDA'lara inokü-le edilmifl ve 4 hafta oda ›s›s›nda ve etüvde in-kübe edilmifltir. Direkt mikroskopide Aspergillus türüne ait morfolojik görüntüler, oldukça yo¤un ve ayr›nt›l› bir flekilde saptanm›fl, ancak kültürün negatif sonuçland›¤› gözlenmifltir. Üreme olmay›-fl›n›n nedenleri yeniden irdelendi¤inde, ilk olarak klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda zaman za-man karfl›lafl›labilen; örne¤in yanl›fll›kla formollü kavanozla gönderilmifl olabilece¤i araflt›r›lm›fl an-cak örnek gönderiliflinde bu tür bir hata olmad›-¤› anlafl›lm›flt›r. Farkl› besiyerinin kullan›lmas› kültürde izolasyon flans›n› artt›rabilmektedir. Bi-zim örne¤imizin yaln›zca SDA'ya ekilmifl olmas› bu anlamda bir eksiklik olarak de¤erlendirilebilir. Ayr›ca birlikte S aureus infeksiyonunun saptanm›fl olmas›n›n ve örne¤in kendine has niteliklerinin
Aynur E Topkaya, Ethem fiahin, Fehime B Aksungar, Fatma Özakkafl, Öncel Koca
(kronik bir infeksiyona ait olmas›) kültürdeki ba-flar›s›zl›¤›n nedenleri olabilece¤i düflünülmüfltür. Ancak, yap›lan di¤er yay›mlarda da kültür pozi-tifli¤i oranlar›n›n yüksek olmad›¤› görülmektedir. Ferreiro ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda(2), Mayo Klinikte, 10 y›ll›k takipte mantar topu saptanan 29 olgunun (18K/11E), 22'sinden kültür için ör-nek al›nabilmifl ve bunlar›n yaln›z 5'inde(%24) kültür pozitif sonuçlanm›flt›r. ‹kifler örnekte A fu-migatus ve A flavus ürerken birinde Pseudoallesc-heria boydii saptanm›flt›r.
Yurdumuzdan bildirilen çal›flmalarda da mantar topunun oldukça az say›da saptand›¤› ve etkenin üretilme oran›n›n düflük oldu¤u belirtilmifltir. Er-kan ve ark.(9)'n›n çal›flmas›nda mantar sinüziti ta-n›s› alan 5 olgudan biri mantar topu olarak s›n›f-land›r›lm›fl ve histopatolojik inceleme ve kültürde Aspergillus türü saptanm›flt›r. Dadafl ve ark. (10)'n›n çal›flmas›nda, 28 yafl›nda bir kad›n hasta-da radyolojik ve patolojik yöntemlerle mantar to-pu tan›s› konmufl, ancak mantar kültüründe etken üretilememifltir. Ünlü ve ark.(11) 67 yafl›ndaki bir kad›n hastay›, etkeni soyutlanamayan sfenoid si-nüs miçetomu olgusu olarak bildirmifllerdir. Öncesinde ortodontik giriflim ve diyabet gibi ha-z›rlay›c› faktörler olmasa da, özellikle orta yafl ve üzeri kad›n hastalarda sinüslerdeki kitlenin ay›r›c› tan›s›nda küf mantarlar› da düflünülmeli ve la-boratuvardan mantar incelenmesi istenmelidir. KAYNAKLAR
1. Denning DW. Aspergillus species. In: Mandell GL, Ben-nett JE, Dolin R eds Principles and Practice of Infectious Di-seases. 6. bask› Churchill Livigstone, 2005: 2963-2966. 2. Ferreiro JA, Carslon BA, Cody DT. Paranasal sinus fun-gus balls. Head Neck 1997; 19: 481-486.
3. Panda NK, Ekambar Eshwara Reddy C. Primary frontal si-nus aspergillosis: an uncommon occurrence. Mycoses 2005;48: 235-237.
4. Rode M, Podboj J, Kogoj Rode M. Sinus maxillaris myce-toma of odontogenic origin: case report. Braz Dent J 2004; 15: 248-250.
5. Horre R, Schumacher G, Marklein G, et al. Case Report. Maxillary sinus infection due to Emericella nidulans. Myco-ses 2002; 45: 402-405.
111
Paranazal sinüs yerleflimli bir mantar topu: Olgu sunumu
6. Martins WD, Ribeiro Rosa EA. Aspergillosis of the ma-xillary sinus: review and case report. Scand J Infect Dis 2004; 36: 758-761.
7. Taj- Aldeen SJ, Hilal AA, Chong-lopez A. Allergic As-pergillus flavus rhinosinusitis: a case report from Qatar. Eur Arch otorhinolaryngol 2003; 260: 331-335.
8. Polzehl D, Weschta M, Polsbieski A, Riechelman H, Rimek D. Fungus culture and PCR in nasal lavage samples of pati-ents with chronic sinusitis. J Med Microbiol 2005; 54: 31-37.
9. Erkan AN, Akçal› Ç, ‹lkit M, Aydo¤an B. Kronik sinüzit ve nazal polipli olgularda mantar sinüzitlerinin araflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 2002; 16: 73-85.
10. Dadafl B, Akp›nar ME, Kepekçi AH ve ark. Maksiller si-nüs aspergillozu. KBB Postas› 1999; 9: 59-61.
11. Ünlü HH, Özbakkalo¤lu B, Yücetürk AV, Kano¤lu T, E¤rilmez M, Tarhan S. Fungal sinüzitler ve endoskopik cer-rahi tedavisi. KBB Klinikleri 1999; 1: 37-41.
