Bir E¤itim Hastanesinin Cerrahi ve Ameliyathane
Perso-nelinde Staphylococcus aureus Tafl›y›c›l›¤›
Günefl fiENOL(*), Tülin ÖZTÜRK(**)
ÖZET
‹zmir Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim Hastanesinde son iki hafta içinde postoperatif yo¤un bak›mda ikiden fazla has-tada stafilokoksik yara yeri infeksiyonu tesbit edilmesi üzerine, iki cerrahi klini¤i, ameliyathane ve postoperatif yo¤un bak›m-da çal›flan 62 medikal çal›flan›n›n stafilokok tafl›y›c›l›¤› için burun ve el sürüntüleri incelenmifltir. Ameliyathane ve haz›rl›k salonlar›n›n havas›ndaki stafilokok yo¤unluu sedimen-tasyon yöntemi ile belirlenmifltir. Bakteri yo¤unlu¤u maksimal uygun-luk s›n›r›nda saptanm›flt›r. On sekiz çal›flandan Staphylococcus aureus izole edilmifltir. Alt› kiflide hem el hem burun tafl›y›c›-l›¤› bulunmufltur. Alt› kiflide sadece el, alt› kiflide de sadece burun tafl›y›c›tafl›y›c›-l›¤› saptanm›flt›r. Dört MRSA tafl›y›c›s› tespit edil-mifltir. MRSA sufllar› tafl›y›c›lar›n ellerinden izole ediledil-mifltir. Sufllarda glikopeptid direnci saptanmam›flt›r.
Anahtar kelimeler: Staphylococcus, tafl›y›c›l›k ,cerrahi alan infeksiyonu SUMMARY
Staphylococcus aureus Carriage in Surgery Clinic and Operating Room Staff in a Training Hospital
In case of two staphylococcal wound infection per week recognized during last two weeks in ‹zmir chest Diseases and Sur-gery Training Hospital, 62 medical and paramedical staff working at the two surSur-gery wards operating rooms and postopera-tive intensive care unit were investigated for staphylococcal carriage. Staphylococcal density of the air of the operating and preparing rooms were determined by sedimentation method. Bacterial density was found in maximal appropriateness limits. Staphylococcus aureus was isolated from 18 staff. Both hand and nasal carriage were found from six persons. In six staff only hand, in six staff only nasal carriage were recognized. Four MRSA carriers were found. MRSA strains were isolated from hands of carriers. No glycopeptides resistance was found in isolates.
Key words: Staphylococcus, carriage, surgical site infection.
G‹R‹fi
Stafilokoklar 100 y›ldan uzun bir süredir bilinen en önemli infeksiyon etkenleridir (1,2). Fronkül gibi lo-kalize infeksiyonlardan septik floka kadar klinik tab-lolara yol açabilirler (1,2). Antibiyotiklere h›zla di-renç gelifltirebilirler. Baz› S. aureus sufllar› epidemik özellik gösterirler ve nozokomiyal edipemiler yapa-bilirler. Halen hastaneden edinilmifl infeksiyonlar›n 1/3 ü stafilokoklara ba¤l›d›r (3). 1961’de ilk metisi-line dirençli S. aureus (MRSA) tan›mlanmas› ve 1970’lerden sonra yayg›n-laflmas›ndan sonra çoklu antibiyotik direnci gündeme gelmifltir. Tedavi güçlü-¤ü ve hastane infeksiyonlar›na neden olabilmesi yü-zünden tüm dünyada ciddi bir sa¤l›k sorunu haline
(*) ‹zmir Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›, ‹zmir (**) ‹zmir Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim Hastanesi Anestezi Reanimasyon ve A¤r› Klini¤i, ‹zmir.
gelmifltir (3). Stafilokok infeksiyonlar›n önlenmesi giderek önemli bir konu olmufltur. Bu infeksiyonla-r›n önlenmesinde hastalainfeksiyonla-r›n uygun tedavisi ve izolas-yonu kadar tafl›y›c›lar›n da tespiti ve gerekli tedbirle-rin al›nmas› önemlidir. Anterior nasal vestibül S.au-reus için do¤al yerleflim yeridir. Yetiflkinlerin %20-40’› mevsimsel ve çevresel epidemiyolojik flartlara ba¤l› olarak tafl›y›c›d›r (1). Çal›fl›lan popülasyon, yafl, ›rk, antibiyotik kullan›m› ve hospitalizasyon gi-bi faktörler prevalans› etkiler (2). Nazal tafl›y›c›l›k ile ilgili üç farkl› durum söz konusudur. Popülasyonun % 10-30’u devaml›, %20-50’si aral›kl› tafl›y›c›d›r. % 20 ise bakteriyel interferans ya da konak genetik faktörleri nedeniyle hiç bir zaman kolonize olmaz (1, 2). Nazal tafl›y›c›lar s›kl›kla ellerinde de stafilokok
tafl›rlar. Sa¤l›k personelinde toplumun geneline göre tafl›y›c›l›k oranlar› daha yüksektir (1). Hastaneye ya-tan hastalar›n %20-30’u da ilk 5-10 gün içinde o has-tanede yayg›n olan sufl ile kolonize olurlar. Gerek MSSA gerekse MRSA ile kolonizasyon ve infeksi-yon için de bilinen en önemli yay›l›m mekanizmas› hastane personeli elleri ile bulaflt›r. Personelin eline bulaflan stafilokokun orijini kendi nazal floras› olabi-lece¤i gibi stafilokoklarla infekte veya kolonize bir hasta olabilmektedir.
MRSA’n›n endemik olmad›¤› hastanelerde yo¤un bak›m gibi kritik ünitelere bir hafta içinde ikiden faz-la hastadan MRSA tespit edilmesi halinde hemen hastalar›n taburcu edilmesi, mümkün de¤ilse izole edilmeleri, genel hijyen kurallar›na daha fazla uyul-mas› ve personelin tafl›y›c›l›k aç›s›ndan taranuyul-mas› öne-rilmektedir. Bu çal›flma hastanemizin postoperatif yo-¤un bak›m ve cerrahi ünitelerinde cerrahi insizyon yeri, dren çevresi cildinde infeksiyonu olan hastalar›n kültür-lerinden son haftalarda S. aureus ve MRSA sufllar› izo-le edilmesi üzerine, personelin nazal tafl›y›c›l›k ve el kontaminasyonlar›n›n belirlenmesi için planlanm›flt›r. GEREÇ VE YÖNTEM
Ameliyathane ve haz›rl›k odalar›n›n hava kültürleri günlük ameliyatlar bittikten sonra sedye yüksekli¤inde de¤iflik bölgelere kanl› agar içeren Petri kutular›n›n or-talama iki saat süreyle aç›lm›fl sonra kapaklar› kapat›la-rak laboratuvara getirilip 37 °C’de etuvde bekletilmifl-lerdir. Bu ifllem iki gün üstüste tekrar-lanm›flt›r. Metre-kareye düflen bakteri say›s› afla¤›daki formüle göre be-lirlenmifltir (4):
X = 155.k/p.d
X= Dakikada metrekareye düflen bakteri say›s›.
k= Besiyerinde say›lan bakteri kolonisi say›s›. p= Aç›k b›rak›lan 9 cm. çapl› Petri kutusu say›s›. d= Besiyerinin aç›k b›rak›ld›¤› süre (dakika olarak). Sonuçlar›n de¤erlendirilmesi için tabloda belirtilen
çizelge kullan›lm›flt›r. (Tablo 1) Çal›flanlara ait kül-türler, önceden haberleri olmadan ve ön temizlik yapmalar›na izin verilmeden al›nm›flt›r. Ellerden al›-nan örnekler her iki elin parmak pulpa k›s›mlar›n›n kanl› agar besiyerine genifl flekilde bast›r›lmas› yo-luyla an›lm›flt›r. Burun sürüntüleri de her iki burun deli¤inden ön septum sürüntüsü fleklinde al›nm›flt›r. Sürüntüler kanl› agar besiyerlerine ekilmifltir. Bir preparat›nda Gram olumlu kümeler oluflturan, kata-laz, koagükata-laz, DNAase olumlu, mannitolden asit (sa-r› renk) oluflturan koloniler S. aureus olarak identifi-ye edilmifltir.
Antibiyotiklere duyarl›k deneyleri NCCLS standart-lar›na uygun olarak Kirby-Bauer disk difüzyon yön-temi ile yap›lm›flt›r. Metisiline duyarl›k 1 mikrog-raml›k metisilin diskleri kullan›larak belirlenmifltir. ≥ 13 mm zon çap› NCCLS’in önerdi¤i gibi metisiline di-rençli olarak de¤erlendirilmifltir (5). Antibiyotik diskle-rinin kalite kontrolü için S. aureus ATCC 25923 kulla-n›lm›flt›r.
BULGULAR
Amileyathane yo¤un bak›m ve cerrahi servislerinde ça-l›flan 62 medikal ve paramedikal çaça-l›flan›n 18’inin (ye-di doktor, alt› hemflire, befl personel) (% 29) burun sü-rüntüsü ve/veya el parmaklar›nda S.aureus üremifltir. Alt› (% 9.6) çal›flan›n hem el hem burununda, alt› (%9.6) kiflinin sadece elinden, alt› (%9.6) kiflinin de sa-dece burnundan S. aureus izole edilmifltir. Dört %6.4 tüm personel, % 22.2 S. aureus tafl›y›c›lar› aras›nda) ça-l›flanda MRSA belirlenmifltir. MRSA tüm tafl›y›c›larda elde saptanm›fl sadece bir tafl›y›c›da hem el hem burun-dan izole edilmifltir.
Son iki hafta içinde dört hastada S. aureus izole edil-mifltir. Bu sufllar›n ikisi MRSA olarak saptanm›flt›r. Ameliyathane odalar›ndan iki gün üstüste kültür al›n-m›flt›r. m2
bafl›na düflen bakteri say›lar› Tablo 2’de iz-lenmektedir (Tablo 2). Birinci gün sonuçlar›na göre birinci salon kirli, di¤er salonlar iyi olarak de¤erlen-dirilmifltir. ‹kinci gün sonuçlar› ise tüm salonlarda
X 1. oda 2. oda Müdahale odas› 1. gün 66 11 3 2. gün 27 6 3
Tablo 2. Ameliyathane ve müdahele odalar›nda m2ye düflen S.
aureus say›s›. Sonuç çok iyi iyi tatmin edici kirli çok kirli Bakteri Say›s› 0-10 11-20 21-50 51-150 150
Tablo1. Sedimentasyon yöntemine göre ameliyathane havas›n›n mikrobiyolojik de¤erlendirilmesi için afla¤›daki çizelge kullan›lm›flt›r (4).
havadaki kirlilik iyi-çok iyi kategorisinde kalm›flt›r. On sekiz çal›flan›n (n = 24) tarama kültürlerinden izole edilen S. aureus sufllar›n›n antibiyotiklere di-renç paternleri Tablo 3’te görülmektedir. Betalaktam d›fl› antibiyotiklerde en yüksek direnç oran› (%16) trimetoprim-sulfametoksazol ve eritromisinde (%46 ve %33) izlenmifltir. Tetrasiklin (%16) en düflük di-renç oran› saptanan antibiyotik olmufltur. Penisiline direnç %83 olarak bulunmufltur.
Ameliyathane salonlar›ndan izole edilen S. aureus suflu penisiline, trimetoprim-sulfometoksazole ve klaritromisine dirençli bulunmufltur.
TARTIfiMA
Stafilokoklar tafl›y›c›l›k-hastal›k-çevre sa¤l›¤› iliflki-leri en iyi irdelenmifl mikroorganizmalard›r (1). Tafl›-y›c›l›k S.aureus infeksiyonlar›n›n patogenezi ve epi-demiyolojisinde anahtar rol oynuyor gibi gözükmek-tedir (6). Sa¤l›k personelinde tafl›y›c›l›k oranlar› top-lum geneline k›yasla daha yüksek bulunabilmekte-dir. Bu hastaneler aras›nda farkl›l›k göstermektebulunabilmekte-dir. Yurt içinde ve yurt d›fl›nda yap›lan birçok çal›flmada hastane personelinin stafilokok tafl›y›c›l›¤› % 15.8-78 aras›nda de¤iflen de¤erlerde bulunmufltur (7-15). Toplum genelinde yap›lan tafl›y›c›l›k taramalar›nda ise % 12.5-33.6 aras› de¤erler rapor edilmifltir (9, 16-20). MRSA tafl›y›c›l›¤› toplum taramalar›nda %0-15.4, sa¤l›k personeli taramalar›nda % 2.4-22.5 ara-s›nda tespit edilmektedir (7-10, 16, 18, 19). Hastane-mizde elde etti¤imiz %29’luk tafl›y›c› oran› ve % 6.4’lük MRSA tafl›y›c›l›¤› sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda alt seviyelerde ve toplum genelini aflmayacak düzey-de saptanm›flt›r.
Hastaneden edinilmifl infeksiyonlar›n 1/3’ünden S. aureus sorumludur (3). Cerrahi alan infeksiyon-lar›n›n da bafll›ca etyolojik ajanlar›ndand›r. CDC
verilerine göre nozokomiyal cerrahi infeksiyon-la-r›nda % 20 oran›nda izole edilmektedir (21). Sümer ve ark (22) bu çal›flmas›nda yara yerinden en s›k izole edilen mikroorganizmalar›n koagülaz negatif stafilokoklardan sonra % 24.9 ile S aureus oldu¤u-nu, bulaflmada en önemli faktörün personel tafl›y›c›-l›¤› oldu¤u bildirilmifltir (3).
Ortam havas›nda bulunan mikroorganizmalar ile yara infeksiyonu aras›nda do¤ru bir orant› oldu¤u öne sürülmektedir. Kocazeybek ve ark (4) bir çal›fl-mas›nda m3’teki mikroorganizma say›s›n›n 200’den 20’ye indirilmesiyle infeksiyon oran›n›n % 3.5’ten % 1.5’e düfltü¤ünü ifade etmifllerdir. Ülke-mizde halen yayg›n olarak kullan›lan sedimentas-yon yöntemine göre m2’ye düflen bakteri say›s› 50 ve alt›nda olmas› ameliyathanelerin maksimal uy-gunluk s›n›r› olarak de¤erlendiril-mektedir (4). Ülkeler aras›nda hastane infeksiyonlar›ndan izole edilen MRSA oranlar› büyük farkl›l›klar göster-mektedir. 1996 verilerine göre kuzey Avrupa ülke-lerinde oldukça düflük iken do¤u ve güney Avrupa ülkelerinde giderek artan oranlar izlenmektedir. Da-nimarka’da % 0.1, Hollanda’da % 1.5 iken, Alman-ya’da % 5.5, ‹spanAlman-ya’da % 30.3, ‹talya % 34.4 gibi izlenmektedir (3). 2000 y›l› EARSS (European An-timicrobial Resistance Surveillance System) verile-rine göre ise bu oranlar biraz artm›fl gibi görülmek-tedir. Kuzey Avrupa’da yine % 5’in alt›nda olmakla birlikte Yunanistan’da % 36, ‹talya’da % 41, ‹rlan-da’da % 42 ve Portekiz’de % 57 MRSA oranlar›na ulafl›lm›flt›r (23). A.B.D.de de yavafl bir art›fl vard›r. CDC verilerine göre son 20 senede metisilin diren-ci %18’e ulaflm›flt›r. Dikkati çeken bir özellik hasta-nelerin yatak say›s› artt›kça MRSA oranlar› artmak-tad›r. En büyük art›fl > 500 yatakl› hastanelerde göz-lenmifltir (3). Ülkemizde de bu konuyla ilgili bir çok yay›n yap›lm›flt›r. De¤iflik büyük devlet hasta-nelerinden ve üniversite hastahasta-nelerinden bildirilen oranlara göre MRSA s›kl›¤› % 9-45 aras›nda de¤ifl-mektedir. % 30 ±5 düzeyinde bir y›¤›lma izlenmek-tedir (3).
Stafilokoklar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar› ülkeler ve hastaneler aras›nda de¤iflmektedir. Metisiline rençli sufllar›n beta laktam d›fl› antibiyotiklere de di-renç oranlar› yüksektir. Tetrasikline karfl› yerli yay›n-larda % 40-69.6 (22,24,25), yurtd›fl› yay›nyay›n-larda %
X Hastane çal›flanlar› n=24 P 20 (83) Tet 4 (16) C 5 (20) Sxt 11 (46) Erit 8 (33) Ofl 5 (20) Gn 6 (25) Kli 6 (25) Ox 4 (16) Tablo 3. Hastane personelinden izole edilen antibiyotiklere dirençli S. aureus sufllar›n›n say›lar› ve yüzdeleri*.
P= penisilin, tet=tetraksilin, C=kloramfenikol, Sxt= trimetoprim-sulfometoksazol, Erit= eritromisin, Ofl= ofloksasin, Gn= gentamisin, Kli = klindamisin, Ox=oksasilin
* Stafilokoklarda penisilin ve oksasilin direncinden di¤er betalaktamlara duyarl›k anlafl›labilir oldu¤undan bu antibiyotiklere karfl› bulunan direnç oranlar› belirtilmemifltir.
1.5-27 direnç belirtilmektedir (26,27). MRSA suflla-r›nda bu oran %100’ü bulmaktad›r. Kloramfenikol için %1,5-27 direnç belirtilmektedir (22,25,26,28,29).Trimetoprimsulfametoksazole kar-fl› % 3-80 aras›nda de¤iflen oranlar söz konusudur (3,25,26,28-32), Eritromisin için metisiline duyarl› sufllarda direnç oranlar› yerli literatürde % 5.8-45 aras›nda de¤iflirken (22,25,28,29,30,32) yabanc› ya-y›nlarda % 8-15 (3,26,27), MRSA sufllar›nda da % 38-100 olarak geçmektedir. Kinolonlara karfl› direnç Avrupa’da MRSA sufllar›nda % 35-100 (3,7,26,27), ülkemizde %10.5-92.4 (22,24,28-32) aras›nda izlen-mektedir. Metisiline duyarl› sufllarda ise % 1.1-28 (22,24,26,28-32) aras›nda de¤iflmektedir. Gentamisi-ne direnç MRSA’larda yurt içi ve yurt d›fl› yay›nlar-da % 100’e ulaflmaktayken, metisiline duyarl› sufllar-da % 0.1-31 aras›nsufllar-da de¤iflmektedir (22,28-31,33). Klindamisin için de MRSA sufllar› ile metisiline du-yarl›lar aras›nda direnç oranlar› farkl›l›k göstermek-tedir. Avrupa orijinli yay›nlarda MRSA için % 30.1-96.8, metisiline duyarl›lar için % 8.1-10; Türkiye’de % 26-38.5, MRSA için % 100 direnç oranlar› bildi-rilmifltir (3,7,24-27,30,32). Metisilin duyarl› stafilo-kok sufllar›nda Türkiye’de penisilin direnci % 57-83 aras›nda iken, yurtd›fl› yay›nlarda % 95’e kadar ç›kan oranlar yay›nlanm›flt›r (4,25,27,30,31). Bizim sufllar›m›z›n penisilin direnci % 83 olarak bulunmufl-tur. Beta laktam d›fl› antibiyotikler içinde trimetrop-rim-sulfametoksazol ve makrolid grubunda antibiyo-tik direnci orta düzeyde yüksek olarak gözlenmifltir. Direnç oranlar› literatür ile uyumludur.
Stafilokoksik infeksiyonlar›n tedavisi artan antibiyo-tik direnci nedeniyle zor ve pahal› bir hale gelmifltir. Mortalite ve morbidite oranlar› da yüksektir. Korun-ma ve önleme daha kolay ve ucuzdur. Personelin ara-c›l›k etti¤i bulafl›n engellenmesi için standart hijyen kurallar›na uyulmas›, el temizli¤i ve eldiven kullan›-m›n›n yan› s›ra tafl›y›c› tedavisi de önemlidir. Nazal stafilokok tafl›y›c›lar›n bilinen en etkili tedavisi mu-pirosin parafin baz›n burun deliklerine günde üç de-fa befl gün topikal olarak uygulanmas›d›r. Burun d›fl› bölgelerde ise eradikasyon sa¤lamak güçtür. Tafl›y›c› tedavisinin iki amac› vard›r: Geliflen stafilokok epi-demisini kontrol alt›na almak ve tekrarlayan stafilo-kok infeksiyonu olan tafl›y›c›larda infeksiyon gelifli-mini önlemektir. Özellikle MRSA tafl›y›c›lar›n›n
be-lirlenmesi ve tedavisi önem tafl›r. MRSA endemik ol-du¤u hastanelerde tafl›y›c› tedavisinin endikasyonu yoktur (3). Hastanemizde saptad›¤›m›z MRSA tafl›-y›c›lar›na mupirosin uygulanm›flt›r. Ellerin antisep-tiklerle y›kanmas› ve hasta bak›m› s›ras›nda maske ve eldiven giyilmesi, her hasta için eldiven de¤ifltiril-mesi ve mümkün oldu¤unca dispozibl materyal kul-lan›lmas›, MRSA tafl›y›c›lar›n›n hasta bak›m› ile ilgi-lenmemeleri önerilmifltir. Ameliyathanelerin bak›m ve onar›ma girmesi nedeniyle al›nan önlemlerin na-s›l sonuçland›¤› takip edilememifltir.
MRSA tafl›y›c›lar›n›n belirlenmesi, hastaya bulafl yollar›n›n engellenmesi ve bu tafl›y›c›lar›n tedavileri-ne yötedavileri-nelik u¤rafllar hastatedavileri-ne infeksiyonlar›yla müca-dele aç›s›ndan büyük önem tafl›maktad›r. Hastane personelinin, infeksiyon bulafl yollar›, bulafl›n engel-lenmesi, yara bak›m› ve temizlik yöntemleri ile ilgi-li genel önlemler konusunda e¤itimi infeksiyon kon-trol program›n›n temelini oluflturur.
KAYNAKLAR
1. Wardvogel FA:Staphylococcus aureus (including toxic shock syndrom). “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds): Principles and practice of infectious diseases”. 4th ed. p: 1757, Churchill Livingstone, New York (1995)
2.Çetinkaya Y, Ünal S:Metisilin dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlar›: Epidemiyoloji ve kontrol. Flora 1(ek) : 3 (1996).
3.Çetinkaya fiardan Y: Metisilin dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlar›n›n epide-miyolojisi ve kontrolü. Hast. ‹nfeks Derg
4: 205(2000).
4.Kocazeybek B, Ordu A, Ayy›ld›z A, Aslan M, Sönmez B, Demiro¤lu C:Cerrahi merkezlerinde ameliyathane ha-va temizli¤i ölçümlerinde farkl› yöntemlerin irdelenmesi. Hast. ‹nfeks Derg 4: 164(2000).
5. NCCLS: Performance standarts for antimicrobiol tes-ting: Eleventh informational supplement. NCCLS docu-ment M100-S11. Wayne Pennsylvania, USA: 48 (2001). 6. Kluytmans J, van Belkum A, Verburgh H:Nasal car-riage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms and associated risks. Clin Microbial Rev 10:505 (1997).
7. Vergese S, Padmaja P, Sudha P, Vanita V, Mathew T: Nasal carriage of methicillin resistance Staphylococcus aureus in a cardiovascular tertiary care centre and its detec-tion by Litovitellin Salt Mannitol Agar. ‹ndian J Pathol Microbiol 42: 441(1999).
8. Alghaithy AA, Bilal NE Gedebou M, Weily AH:Nasal carriage and antibiotic resistance of Staphylococcus aure-us isolates from hospital and non-hospital personnel in
Ab-ha, Saudi Arabia. Trans R Soc Trop Med Hyg 94 : 504(2000).
9. Kocazeybek B, Ayy›ld›z A, Bay›nd›r O, Sönmez B, Gülsoy Ö, Demiro¤lu C: Hastane personelinde burun portörlü¤ü ve izole edilen mikro-organizmalar›n antibiyo-tik duyarl›l›klar›. Ankem Derg 14:127 (2000).
10.Diler M, Kocabeyo¤lu Ö, Erdemo¤lu A:Hastane per-soneli burun ve bo¤az kültürlerinden izole edilen stafilo-kok sufllar›nda metisilin direnci. Ankem Derg 11:88 (1997).
11.Dursun H, Pasha A, Yaz›c›o¤lu K, Özsoy F, Gündüz fi:Spinal kord yaral› rehabilitasyon ünitesinde hastalarda ve personelde stafilokok kolonizasyonu ve infeksiyonu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 31: 8 (2001).
12.Vanderberg Mf, Yzerman EP, Belkum A, Boelens HA, Sijmonds M, Verbrugh HA:Follow-up of Staphylo-coccus aureus nasal carriage after 8 years. J Clin Microbi-ol 37:3133 (1999).
13.Poyraz Ö, Öztop Y, Tekait H:Hastane personeli ve genel toplumda Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤› ve çeflitli antibakteriyellere dirençlili¤in araflt›r›lmas›. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Özet Kitab› (1999).
14.Öncül O. Erdemo¤lu A, Kuru C, Özsoy MF, Alt›nay H, Ertem Z: Hastane personelinde nazal S. aureus tafl›y›-c›l›¤›. 29. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (2000).
15.Er H, Arabac› F, Coflkun A, Türker M: ‹zmir Atatürk Devlet Hastanesinde infeksiyon kaynaklar›n›n ve hastane personelinde tafl›y›c›l›k oranlar›n›n araflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 9:383 (1995).
16.Kazaz S, Kalkan A, Pekmezci DU, K›l›ç S: Sa¤l›kl› kiflilerin burun ve bo¤azlar›ndan izole edilen Staphylococ-cus aureus sufllar›nda metisilin direnci. ‹nfeks Derg 14:81 (2000).
17.Cole AM, Tahk S, Oren A, Yoshioka D, Kim YH, Park A, Ganz T:Determinants of Staphylococcus aureus nasal carriage. Clin Diag Lab ‹mmunnol 8:1064(2001). 18.Y›ld›r›m ‹, Felek R, Vural T:G›da sektörüyle u¤raflan kiflilerde Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›. Ankem Derg 14:127 (2000).
19.Dayan S, Sevinç ‹, fiengül A, Y›lmaz S, Hac›bekta-flo¤lu A:G›da elleyicilerde S. aureus burun portörlü¤ü. An-kem Derg 11:90 (1997).
20.Eriksen NH, Espersen F, Rosdahl VT, Jensen K:Car-riage of Staphylococcus aureus among 104 healthy per-sons during a 19-month period. Epidemiol Infect 115:51(1995).
21.Paradisi F, Corti G:Postsurgical infections, Including Liver Transplant. “Mellering RC (ed): Treatment of Seve-re Gram-positive Infections” p: 103 PharmaLibri, Chicago (1998).
22.Sümer Z, Bak›c› Z, Türkay C, Gökçe G, Gökgöz fi:Yat›r›larak izlenen hastalar›n yara yeri ve idrar örnekle-rinden izole edilen mikro-organizmalar›n izlenmesi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 31:14(2001).
23.Veldhuijzen IK, Bronzwear SLAM, Degener J, Kool
J:European Antimicrobial Resistanc Surveillance System: Stapylococcus aureus susceptibility test results. Clin Mic-robiol Infect 6:209 (2000).
24.Erdemo¤lu A, Diler M, Özcan fi, Sezer O, Kuruku-yu T:Klinik örneklerden izole edilen S aureus ve Koagü-laz negatif stafilokok sufllar›nda oksasiline ve baz› antibi-yotiklere direnç durumlar›. Ankem Derg 14:118 (2000). 25.Baykan M, Arslan U, Kaya M, Baysal B:De¤iflik kli-nik örneklerden izole edilen S aureus sufllar›n›n baz› anti-biyotiklere dirençleri. Ankem Derg 14:123 (2000). 26.Zareba T, Duszynska A, Stankiewicz D, Tyski S:The incidence of MRSA among staphylococcal strains isolated in regional hospital in Warsaw. Clin Microb Infect Dis 6 (suppl 1): 102 (2000).
27.Arlukowicz E, Samet A, Naumiuk L: Staphylococcus aureus in community acquired infections. Clin Microb and Infect 6 (Suppl 1): 394 (2000).
28. Erdemo¤lu A, Özsoy MF, Emekdafl G, Öncül O, Pasha A:‹drardan izole edilen oksasiline duyarl› ve di-rençli stafilokok sufllar›n›n Fusidik asit ve di¤er antimikro-bik maddelere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 30: 6(2000).
29.Kocagöz S, Çetinkaya Y, Uzun Ö, Akova M, Hasçe-lik G, Ünal S:Hastane ‹nfeksiyonlar›ndan izole edilmifl stafilokok ve enterokok sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere in vitro duyarl›l›klar›. Flora 4: 284(1997).
30.Uyar Y, Havuz S, Hökelek M, Günayd›n M, Leblebi-cio¤lu H:‹V katater infeksiyonu etkeni stafilokok sufllar›n-da antibiyotiklere direnç. Ankem Derg 14:122 (2000). 31.Çak›r B, Çak›r E, Ural L, Tamkan fi, Özçay S: De-¤iflik klinik örneklerden izole edilen stafilokok sufllar›n›n metisiline direnç durumlar›n› ve antibiyotiklere in-vitro duyarl›l›klar›. Ankem Derg 14:124 (2000).
32.Diler M, Utku M, Balcan E:Gümüflsuyu askeri hasta-nesi personelinin burun, bo¤az ve el sürüntüleriyle çeflitli t›bbi cihazlardan izole edilen staphylococcus aureus suflla-r›nda metisilin direnci ve çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›k-lar›. Ankem Derg 14: 126 (2000).
33. M Erdenizmenli, N Yapar, A fiengönül, A Yüce, N Çak›r, N Yulu¤:Metisiline dirençli Staphylococcus aureus sufllar›nda antimikrobiyal direncin araflt›r›lmas›. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (1999).
