66
OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi: 24.11.2016, Yayýna kabul tarihi: 06.01.2017
Tedaviye yanýtsýzlýk mý, travmanýn atlanmasý
mý? EMDR terapisi ile düzelen Geç
Baþlangýçlý TSSB olgusu
Treatment refractory or trauma overlooked? A case of EMDR responsive
late onset PTSD
Aliþan Burak Yaþar1, Fatma Dilara Altunbaþ2, Ayþe Enise Abamor3, Meliha Zengin Eroðlu1, Çiðdem Çelik Yaþar4
1Dr., Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, PsikiyatriKliniði, Ýstanbul 2Psk., Üsküdar Üniversitesi, Psikoloji, Ýstanbul
3Psk., Ýstanbul Þehir Üniversitesi, Psikoloji, Ýstanbul
4Dr., Maltepe Üniversitesi, Týp Fakültesi,Psikiyatri A.D., Ýstanbul
SUMMARY
Traumatic events experienced in different periods of life may soon alter negative psychological changes. These negative shifts might be indications of pathology depending on their duration and consequences. In cases of Post Traumatic Stress Disorder with delayed expres-sion (PTSD with delayed expresexpres-sion), which is a trauma-related disorder, stress trauma-related symptoms are observed after 6 months or later following traumatic event. Although the clinical picture be complicated, scrutinizing the patient's existing symptoms and psychiatric history, detecting underlying problems and traumas, and then conducting a proper treatment accordingly may help provide recovery for its patients. In this case study, treat-ment of a PTSD with delayed expression comorbid Major Depressive Disorder (MDD) resistant to pharmacothera-py, which emerged after a childhood sexual trauma had become triggered in adulthood, will be discussed.
Key Words: Trauma, Childhood Sexual Abuse, Post
Traumatic Stress Disorder with delayed expression (PTSD with delayed expression), Major Depressive Disorder (MDD), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
ÖZET
Yaþamýn çeþitli dönemlerinde yaþanan travmatik olaylar kýsa sürede olumsuz ruhsal deðiþimlere sebep olabilir. Bu deðiþimler ne kadar uzun sürdüklerine ve nelere yol açtýklarýna baðlý olarak çeþitli patolojik tanýlarýn belirtisi olabilir. Travma ile iliþkili bir bozukluk olan Geç Baþlangýçlý Travma Sonrasý Stres Bozukluðu (Geç Baþlangýçlý TSSB) vakalarýnda ise stres belirtileri travmatik yaþantýnýn üzerinden 6 ay veya daha fazla süre geçtikten sonra gözlenir. Mevcut belirtileri ve hastanýn psikiyatrik öyküsünü irdelemek, sýkýntýlarýn temelinde yatan baþlýca sorunlarý ve travmalarý tespit etmek ardýndan bu doðrul-tuda uygun tedavi yürütmek klinik tablo karmaþýk olsa dahi hastalarda iyileþme saðlayabilir. Bu olguda çocukluk çaðý cinsel taciz yaþantýsýnýn yetiþkinlik döneminde tetik-lenmesiyle ortaya çýkan ve farmakoterapiye yeterince olumlu cevap vermeyen Geç Baþlangýçlý TSSB ile komor-bid Majör Depresyonun EMDR terapisi ile tedavisi tartýþýlacaktýr.
Anahtar Sözcükler: Travma, Çocukluk Çaðý Cinsel Tacizi,
Geç Baþlangýçlý Travma Sonrasý Stres Bozukluðu (Geç Baþlangýçlý TSSB), Majör Depresyon, Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme (EMDR)
(Klinik Psikiyatri 2017;20:66-69) DOI: 10.5505/kpd.2017.66376
Klinik Psikiyatri 2017;20:66-69 Yaþar AB, Altunbaþ FD, Abamor AE, Eroðlu MZ, Yaþar ÇÇ.
67 GÝRÝÞ
Psikolojik travma bireyler üzerinde Travma Sonrasý Stres Bozukluðu (TSSB) baþta olmak üzere çeþitli ruhsal veya fiziki rahatsýzlýklar ile sonuçlanabilen sýkýntýlara sebep olur. Mental bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El Kitabý 5. Baský (DSM-5)'e göre trav-matik olayla ilgili istenmeyen düþüncelerin bireyin aklýna gelmesi, travmatik durumu yeniden yaþan-týlýyor gibi hissetme, olayýn hatýrlatýcýlarýndan kaçýnma ve her an kaygýlý olma hali gibi belirtilerin en az üç tanesi bireyde mevcut ise kiþi TSSB tanýsý alabilir; travmatik yaþantýnýn üzerinden en az altý ay geçtikten sonra TSSB semptomlarý görülmeye baþ-landýðý durumlarda ise kiþiye "Geç Baþlangýçlý TSSB" tanýsý konulabilmektedir (1).Utzon-Frank ve arkadaþlarý 39 prospektif çalýþmayý deðer-lendirdikleri gözden geçirme çalýþmasýnda gecikmiþ baþlangýçlý TSSB sýklýðýný %5.6, tüm TSSB'lere oranýný ise %24,5 olarak bulmuþlardýr (2). Ayrýca stresli hayat olaylarý ve TSSB'ye majör depresyon eþlik edebilir(3).
Travmatik olayýn yaþandýðý sýrada birey yoðun anksiyeteye maruz kalýr ve olay beyin tarafýndan olmasý gereken þekilde iþlenemez; yeterince ve uygun þekilde iþlenemeyen aný zaman içinde bireyi rahatsýz eder. Shapiro tarafýndan geliþtirilen ve TSSB tedavisinde kullanýlan Göz Hareketleri ile Duyarsýzlaþtýrma ve Yeniden Ýþleme (Eye Movement Desensitization and Reprocessing: EMDR) iki yönlü göz uyarýmlarý vasýtasýyla beynin iki yarýsýný da aktive etmekte ve travmatik anýnýn saðlýklý bir þekilde iþlenmesini saðlamaktadýr (4). EMDR yöntemi birey için duygusal yoðunluðu fazla olan travmatik aný canlýlýðýný kaybeder ve bireyin eski duyarlýlýðý kaybolur (5). Bu yazýda ilaç tedavisi ve diðer psikoterapi tedavilerini ile düzelmeyen, DSM-5'e göre Majör Depresyon ve Gecikmiþ Baþlangýçlý TSSB tanýsý konan bir olgu-nun EMDR yöntemi ile tedavisi tartýþýlacaktýr. Olgu sunumu
Bayan A, 35 yaþýnda, ev hanýmý, evli ve iki çocuk annesi. Huzursuzluk, titreme, ev iþlerini yapama-ma, hiçbir þey yapmak istememe, baþ aðrýlarý, yüzünde uyuþma, kafasýnda karýncalanma hissi, aðlama krizleri yakýnmalarýyla psikiyatri kliniðine
baþvurdu. Yeni evlenen kýz kardeþinin eþinden boþanmasý, çocuðuna karþý vurdumduymaz davran-masý ve evlilik dýþý iliþkisinin ortaya çýkdavran-masý durum-larýndan olumsuz etkilenen Bayan A'nýn yakýn-malarý 5 ay önce ortaya çýkmýþ. Bayan A kardeþine çok öfkelendiðini ve dini inancý olmasa ona zarar bile verebileceðini dile getirdi. Bayan A, diðer aile bireylerinin bu durumdan çok etkilenmediðini ve çevresinden bu konuda telkin almasýna raðmen elinde olmadan sürekli bu durumu düþündüðünü ifade etti.
Soygeçmiþinde herhangi bir psikiyatrik rahatsýzlýk bulunmayan Bayan A'nýn fiziksel ve nörolojik muayenesi doðaldý. Ruhsal durum muayenesinde bilinci açýktý, yönelimi tamdý. Anksiyetyeli duygu-laným gözlenen Bayan A'da anksiyetenin bedensel ve biliþsel belirtileri mevcuttu. Herhangi bir madde kullanýmý ve týbbi hastalýðý bulunmayan Bayan A'nýn laboratuvar tetkikleri olaðandý. Var olan yakýnmalarý için Sertralin, Venlafaksin, Ketiapin, Aripiprazol, Olanzapin ve Alprozolam kullandýðý öðrenildi. Kliniðimize baþvurduðunda Venlafaksin (225 mg), Olanzapin (10 mg), Aripiprazol (5 mg), Alprozolam (1 mg) ve Propanolol (80 mg) kullanýl-makta olan Bayan A depresyon ön tanýsýyla, tedavisinin düzenlenmesi amacýyla servise yatýrýldý. Bayan A'nýn yatýþýnýn ikinci gününde Venlafaksin'in dozu 300 mg'a çýkartýldý ve Aripiprazol kesildi. Olanzapin (10 mg) kullanýmýna farmakolojik tedaviyi güçlendirmek için devam etme kararý alýndý. Anksiyetesi için Alprozolam (0,5 mg) 2x1 ve titreme için Propanolol (40 mg) 2x1/2 tedavisine devam edildi.
Bayan A yatýþýnýn 10. Gününde, mevcut sýkýn-týlarýnýn baþlamasý ile birlikte yeniden canlanan ve daha önce kimseyle paylaþmadýðý çocukluk çaðý taciz öyküsünü anlattý. Çok güvendiði amcasý tarafýndan 13 yaþýndayken cinsel tacize uðradýðýný belirten Bayan A, bu olayla baðlantýlý kaçýnmalar, zorlayýcý (intruziv) ve gevþiþ getþirir gbi sürekli yineleyen düþüncelerin (ruminasyon) varlýðýndan söz etti. Hastada, DSM-5'e göre TSSB A ölçütünü karþýlayan bir tehdit olayýnýn yaþanmýþtý. Bir aydan uzun süren ve B, C, D ve E taný ölçütlerini karþýlayan, intruziv düþünceler, travmatik durum ile baðlantýlý kâbuslar, olayý yeniden yaþantýlama deneyimleri ve baðlantýlý fizyolojik tepkiler, kaçýn-ma, anýmsayamakaçýn-ma, yabancýlaþkaçýn-ma, duygulanýmda
Klinik Psikiyatri 2017;20:66-69
Tedaviye yanýtsýzlýk mý, travmanýn atlanmasý mý? EMDR terapisi ile düzelen Geç Baþlangýçlý TSSB olgusu
68
kýsýtlýlýk, uyku bozukluðu, irritabilite, aþýrý irkilme ve yoðunlaþmada zorluklar gibi belirtiler mevcuttu. Olguda travmatik olayýn yaþantýlanmasýnýn üzerinden en az altý ay geçtikten sonra bu belirti-lerin ortaya çýkmýþ olmasý sebebiyle Geç Baþlangýçlý TSSB tanýsý düþünüldü.
Ýlaç tedavisinin var olan yakýnmalarý azaltmada yetersiz kalmasý ve çocukluk çaðý cinsel taciz öyküsünün öðrenilmesi nedeniyle Bayan A'ya EMDR terapisi önerildi. Hastanýn travmatik anýlarý belirlendi; haftada bir kez olmak üzere 60-90 dakikalýk seanslar gerçekleþtirildi. EMDR pro-tokolüne göre çalýþýlacak her aný için tablodaki durumlar belirlenerek tedavi uygulandý (Tablo 1: EMDR Protokolünün Uygulanýþýnda Kullanýlan Terimler). EMDR uygulamasý öncesi Klinisyen Tarafýndan Uygulanan TSSB Ölçeði (CAPS) puaný 80, Beck Anksiyete Ölçeði (BAÖ) puaný 38, Beck Depresyon Ölçeði (BDÖ) puaný 48, Kýsa Psikiyatrik Deðerlendirme Ölçeði (BPRS) puaný 26 olarak kaydedildi. Bayan A'ya beþ gün arayla iki seans EMDR uygulandý. Ýkinci EMDR seansý
son-rasý belirgin bir klinik iyileþme gözlemlenirken CAPS=38, BDÖ=17, BAÖ=23 ve BPRS=13 olarak kaydedildi (Tablo 2: Olgunun Deðerlendirilmesinde Kullanýlan Ölçekler). TSSB'nin aksine geç baþlangýçlý TSSB'nin yaygýn-lýðý, iliþkili faktörleri ve klinik alandaki yeri lite-ratürde yeterince yer almamaktadýr (6). Bu olgu sunumunda Geç Baþlangýçlý TSSB ve Majör Depresyon arasýndaki eþtaný incelenmiþ ve EMDR yöntemi ile her iki ruhsal bozukluðun belirtilerinde yüzde elli oranýnda iyileþme gözlemlenmiþtir. Bayan A EMDR seanslarýnýn ardýndan yapýlan kontrol görüþmelerinde uykusunun düzene girdiði-ni, karýncalanma ve baþ aðrýlarýnýn hafiflediðigirdiði-ni, ev iznine çýktýðýnda çocuklarý ile daha iyi vakit geçirdiðini, ev iþlerini yapabildiðini ve kardeþiyle konuþmak için daha çok istek duyduðunu ifade etmiþtir.
Geç baþlangýçlý TSSB için bir risk faktörü olan eþik altý TSSB olarak tanýmlanan gruptaki kiþiler, trav-ma yaþamýþ ancak TSSB belirtisi göstermeyenlere oranla daha fazla iþlevsellikte kayýp tanýmlamak-tadýrlar. Yaþam boyu psikiyatrik hastalýk yaygýnlýðý da eþik altý TSSB ve TSSB gruplarýnda, travma yaþamýþ diðer kiþilerden daha yüksek olduðundan bu kiþilerin uyum bozukluðu ile iþlevselliklerinin düþmesi ve bu nedenle kliniðe baþvurularý mümkündür (7). Diðer yandan, TSSB, EMDR ile tedavi edildiðinde eþ tanýlý depresyonda da, bu vakada olduðu gibi, belirgin düzelme gözlenir. Ayrýca EMDR tedavisi imgesel maruz býrakma, bekleme listesi kontrolleri, standart bakým ve Fluoksetin ya da plasebodan daha etkili gözükmek-tedir (8,9,10,11,12).
Tablo 1: EMDR Protokolünün Uygulanýþýnda Kullanýlan Terimler
EMDR Protokolünün Uygulanýþýnda Kullanýlan Terimler Resim Hasta travmayý düþündüðünde zihninde oluþan imge Duygu Bu imge/resim ile birlikte gelen duygular
Olumsuz Biliþ Ýmgeye odaklanýldýðýnda ortaya çýkan kendisi ile ilgili olumsuz inanç Olumlu Biliþ Tedavi sonunda resme odaklanýnca sahip olmayý istediði olumlu biliþ Olumlu Biliþe Ýnanç Puaný (VoC) Travmatik imgeye odaklanýldýðýnda olumlu biliþe inanma hissinin öznel
puaný (hasta yedi üzerinden bir puan belirler)
Öznel Sýkýntý Puaný (SUD) Travmatik imgeye odaklanýldýðýnda hastanýn hissettiði sýkýntý hissinin öznel puaný (hasta on üzerinden bir puan belirler)
Bedensel Duyum Travmatik imgeye odaklanýldýðýnda vücutta hissedilen sýkýntý duyumu
Tablo 2: Olgunun Deðerlendirilmesinde Kullanýlan Ölçekler Uygulanan Ölçekler Terapi Öncesi Terapi Sonrasý Klinisten Tarafýndan Uygulanan TSSB Ölçeði (CAPS) 80 38
Beck Anksiyete Ölçeði
(BAÖ) 38 23
Beck Depreyon Ölçeði
(BDÖ) 48 17
Kýsa Psikiyatrik Deðerlendirme Ölçeði (KPDÖ)
Klinik Psikiyatri 2017;20:66-69 Yaþar AB, Altunbaþ FD, Abamor AE, Eroðlu MZ, Yaþar ÇÇ.
69 Tartýþma
Olgularýn ayrýntýlý öykülerinin alýnmasý ve trav-matik anýlarýn sorgulanmasý doðru taný konmasý ve baþarýlý bir tedavi planý oluþturma olasýlýðýný artýra-caktýr. Bu olgu sunumunda, TSSB eþik altý belirti-ler mevcutken çýkan stresör ile alevlenen geç baþlangýçlý TSSB belirtileri ve ilaç tedavisinin iyileþtirmede yetersiz kaldýðý eþlik eden Majör Depresyonun, iliþkili travmatik aný tespit edilip EMDR terapisi uygulanarak tedavi edilebildiði gösterilmiþtir. Ayrýca bu çalýþma geçmiþteki trav-matik yaþantýlar ile güncel stresörlerle baþ etme becerileri arasýnda bir iliþki olabileceðini ve geçmiþ travmatik anýlarýn ilerleyen zamanlarda
stresör-lerin etkisiyle Geç Baþlangýçlý TSSB ve Majör Depresyon gibi bozukluklarýn bir arada bulunduðu karmaþýk klinik tablolar oluþturabileceðini akla getirmektedir. Gelecek çalýþmalarda TSSB'yi tedavi etmek amacýyla uygulanan EMDR yönteminin geniþ çaplý etkileri, altta yatan stres kaynaðý ile ilgili tedavi uygulanmasýnýn olasý etkileri ve EMDR'nin Majör Depresyonda etkinliði daha ayrýntýlý araþtýrýlabilir.
Yazýþma adresi: Uzm. Dr. Aliþan Burak Yaþar, Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Ýstanbul burakyasar54@hotmail.com
PROOF
KAYNAKLAR 1. Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub; 2013. 2. Utzon-Frank N, Breinegaard N, Bertelsen M, Borritz M, Eller NH, Nordentoft M, Olesen K, Rod NH, Rugulies R, Bonde JP. Occurrence of delayed-onset post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Scand J Work Environ Health. 2014;40(3):215-29.
3. Bleich A, Koslowsky M, Dolev A, Lerer B. Post-trauma-tic stress disorder and depression. An analysis of comorbidity. Br J Psychiatry. RCP; 1997;170(5):479-82.
4. Shapiro F. Efficacy of the eye movement desensitization pro-cedure in the treatment of traumatic memories. J Trauma Stress [Internet]. 1989 Apr [cited 2015 Apr 20];2(2):199-223. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/jts.2490020207
5. Sprang G. The use of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in the treatment of traumatic stress and complicated mourning: Psychological and behavioral outcomes. Res Soc Work Pract. Sage Publications; 2001;11(3):300-20. 6. Fikretoglu D, Liu A. Prevalence, correlates, and clinical fea-tures of delayed-onset posttraumatic stress disorder in a natio-nally representative military sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Springer; 2012;47(8):1359-66.
7. Özten E, Sayar GH. Eþik Altý Travma Sonrasý Stres Bozukluðu. Psikiyatr Güncel Yaklaþýmlar. 2015;7(4):348-55. 8. Arabia E, Manca ML, Solomon RM. EMDR for survivors of life-threatening cardiac events: results of a pilot study. J EMDR Pract Res. Springer Publishing Company; 2011;5(1):2-13. 9. Högberg G, Pagani M, Sundin Ö, Soares J, Åberg-Wistedt A, Tärnell B, Hällström T. On treatment with eye movement desensitization and reprocessing of chronic post-traumatic
stress disorder in public transportation workers-A randomized controlled trial. Nord J Psychiatry. Taylor & Francis; 2007;61(1):54-61.
10. Rothbaum BO. A controlled study of eye movement desen-sitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bull Menninger Clin. Menninger Foundation.; 1997;61(3):317.
11. Marcus S V, Marquis P, Sakai C. Controlled study of treat-ment of PTSD using EMDR in an HMO setting. Psychother Theory, Res Pract Train. Division of Psychotherapy (29), American Psychological Association; 1997;34(3):307.
12. van der Kolk BA, Spinazzola J, Blaustein ME, Hopper JW, Hopper EK, Korn DL, Simpson WB. A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of post-traumatic stress disorder: treatment effects and long-term main-tenance. J Clin Psychiatry. Physicians Postgraduate Press; 1999; 2007;68(1):37.
