Güneydoğu Anadolu Bölgesindeki çocuklarda akrep sokmalarının retrospektif incelenmesi

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

GÜNEYDOĞU ANADOLU BÖLGESİNDEKİ

ÇOCUKLARDA AKREP SOKMALARININ RETROSPEKTİF

İNCELENMESİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Sevdet BALIK

TEZ YÖNETİCİSİ

Prof. Dr. Kenan HASPOLAT

İÇİNDEKİLER

KONULAR SAYFA

İçindekiler 2

Teşekkür 3

Tablolar ve Grafikler listesi 4

Giriş ve Amaç 5 Genel Bilgiler 8 Gereç ve Yöntem 23 Bulgular 25 Tartışma 37 Abstract 44 Özet 46 Kaynaklar 48

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım; Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞ, tezimin her aşamasında büyük katkı ve desteği olan Prof. Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Aydın ECE ve Doç. Dr. Mehmet BOŞNAK, diğer hocalarım Prof. Dr. Fuat GÜRKAN, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. Celal DEVECİOGLU, Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ, Yrd. Doç. Dr. Fatma ÇELİK,Yrd. Doç. Dr. Mustafa Taşkesen, Yrd. Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PİRİNÇÇİOĞLU, Yrd. Doç. Dr Selvi Kelekçi ‘ye teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimimin her aşamasında ve hayatım boyunca her konuda desteklerini esirgemeyen aileme ve değerli eşim Mahmut Balık’a, çocuklarım Berrin, Recep, Elif ve Fırat’a, tüm doktor, hemşire ve çalışma arkadaşlarıma ilgi ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim.

Dr. Sevdet BALIK Diyarbakır–2010

Tablo1: 25 Tablo2: 30 Tablo3 31 Tablo4 32 Tablo5 33 Tablo6 34 Tablo7 34 Tablo8 34 Tablo9 35 Tablo10 35 Tablo11 36 Tablo12 36 Tablo13 36 Grafik1: 26 Grafik2: 27 Grafik3: 27 Grafik4: 28 Grafik5: 28 Grafik6: 29 GİRİŞ VE AMAÇ

Akrep sokması sonrası zehirlenmeler özellikle çocukluk çağında önemini koruyan ve ölümle sonlanabilen önemli acillerdendir (1).

Yeryüzünde 1500 civarında akrep türü bulunmasına rağmen bunların ancak 50 kadar türün venomunun insan için tehlikeli olduğu kabul edilmektedir (2). Bu zehirli akrep türlerinden Leiurus quinquestratus ve Androctonus crassicauda Ortadoğu’da, Tityus

serrulatus ve Centruriodes spp. Orta ve Güney Amerika’da, Buthus tamulus ve Palamneus spp. Hindistan’da yaygın bulunmaktadır (3). Ülkemizde akrep türleri açısından zengin bir

faunaya sahiptir (2).

Akrepler biyolojik olarak aktif olan enzimler peptidler nükleotitler lipitler ve diğer bilinmeyen bileşenleri zehir bezlerinde bulundurmaları nedeniyle ilginç organizmalardır (2, 4).

Hayvanlar ve bitkilerdeki biyolojik çeşitlilik nedeniyle yüksek etkinlikteki toksinleri içeren hayvan salgıları da (venom) büyük çeşitlilik gösterir (4, 5).

Ülkemizde b

Akrep, yılan, örümcek ve bal arısı venomları iyon kanallarına tanımlı peptid yapısında olan birçok doğal ligand içerir (4). Akrep venomlarının içerdiği çeşitli peptidlerin insan, böcek ve kabuklular gibi pek çok hayvana karşı toksik olduğu bilinmektedir (6). Venomlarda bulunan etkili bileşenlerin tanımlanması, etkin anti-venomun dizaynı ve elde edilmesi için de önemli bir adımdır. Tehlikeli toksik bileşenlere karşı artan antikorlar, toksik etkileri bloke eden potansiyele sahiptirler ve bu özellikleriyle akrep zehirlenmesi sonucu oluşan problemleri de indirgerler (7).

Venomlar sahip oldukları çok sayıdaki toksik peptidler ile bulunduğu hayvanların biyolojik aktitvitelerinin de çeşitlilik göstermesine neden olurlar. Akrep

venomlarında var olduğu düşünülen yaklaşık 100000 farklı peptidin %1inden daha azı bilinmektedir. Her şeyden önce bu peptidlerin türlere özgünlüğü, etki mekanizmasının tümüyle anlaşılması ve doğru olarak sınıflandırılması gerekmektedir (8).

Yapılan çalışmalarda Buthidae familyasından 27 ve Scorpionidae familyasından 3 olmak üzere 30 farklı türden elde edilen 202 farklı toksik peptidin aminoasit dizilimini

tanımlamış ve analiz edilmiştir. Bu çalışmaları ile akrep venomlarından direkt izole edilen peptitlerin bilinen aminoasit dizilimlerine benzerliklerini temel alarak 190 dizilimi içeren toksik peptitlerin filogenetik ağacını oluşturulmuştur. Böylece peptitleri familya ve alt familyaları düzeyinde gruplara ayrılmıştır (9).

Ülkemizde akreplerle ilgili yapılan faunistik çalışmalarda 10 cins ve 13 tür tespit edilmiştir (10). Ancak belirlenen bu türlerin venom özellikleri ve etkileri üzerine yapılan çalışmalar kadar azdır (10, 11).

Akrep venomları ile ilgili olarak Urfa ve çevresinde yapılan çalışmada Androctonus

crassicauda türüne ait örnekler toplanmıştır. Bu türe ait venomun farmakolojik etkileri, etki

mekanizması ve bu etkilere karşıt olan kimyasal maddeler üzerinde çalışılmış ve venomun farelerdeki LD50 değeri 11,55 mg/kg olarak bulunmuştur.(12) Ege Bölgesinde geniş dağılımı görülen Mesobuthus gibbosus venomunu kullanarak sıçanlara etkili minimal lethal dozunu saptanmıştır (13). Aynı türün venomunun farelerde etkili minimal lethal dozu başka bir çalışmada saptanmıştır (14).

Akrep sokması sonucu oluşan zehirlenmelerinde ülkemizde öne çıkan Androctonus

crassicauda türüne ait akreplerin venomları kullanılmakta akrep serumu eldesinde yalnız bu

türden yararlanılmakta ve bu serumun sahip olduğu polivalan karakteri nedeniyle de tüm zehirlenmelerde anti-venom olarak kullanılmaktadır (11).

Venom, avlanma ve savunma içindir, her defasında yaklaşık 0,1–0,6 mg venom enjekte edebilir, venöz sisteme geçip 4–7 dk. Da etkir, pik doku konsantrasyonuna 30 dk. Da varır, yarılanma ömrü 4,2–13,4 saattir. Venomun etkisiyle voltaj bağımlı iyon kanallarında değişiklikler olur. Buthus sp. alfa toksinleri ile sodyum kanalları üzerinden, Leiurus türleri ise öncelikle potasyum kanalları üzerinden etkilerini gösterirler. Toksin etkisiyle presinaptik sinir terminallerindeki sodyum kanalları açılma ve kalsiyum bağımlı potasyum kanallarında inhibisyon oluşur. Bunlardan en önemlisi nörotoksindir, uzun zincirli polipeptit nörotoksin voltaj bağımlı Na kanallarını açık tutarak somatik, sempatik ve parasempatik nöronların uyarımını sağlar, otonomik ve nöromüsküler aşırı uyarı ile sonuçlanır. Epinefrin, norepinefrin, asetilkolin, glutamat ve aspartat gibi nörotansmitterler aşırı salınır, klinikte bu tablo otonomik fırtına olarak adlandırılır. Diğer yandan kısa polipeptit nörotoksin potasyum kanallarını bloke eder (8).

Toksinin etki göstermesinde alfa reseptörlerin önemi büyüktür; klinikte sık karşılaşılan hipertansiyon, taşikardi, miyokardiyal disfonksiyon, pulmoner ödem ve soğuk ekstremitelerin gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir (9).

Akrep sokması ile venom hızla doku içerisine verilir ve dolaşıma karışır, 30 dk içerisinde pik serum konsantrasyonuna ulaşır, yarılanma ömrü 4–14 saattir, idrar ile atılır. Venom kana hızlı ve yüksek oranda karıştığından semptomlar hızlı gelişebilir ve klinik ağırdır (1, 8, 9).

Klinik semptomların ağırlığı, akrebin türü, akrebin yaşı, büyüklüğü, beslenme

durumu, sokulma sayısı, enjekte edilen venom miktarı, iğnenin batış derinliği, venomun yapısı, ısırılma yeri, kurbanın yaşı, kurbanın sağlığı, venoma göre kurbanın ağırlığı ve etkili tedaviye bağlıdır. Tür farklılığı ve vücut ağırlığına göre alınan toksin dozu kliniğin gidişatında önemli bir faktördür. Akrebin sokması sonrası klinik ilk 5 saatte başlar ve 1–2 gün içerisinde sonlanır. Ağrı ilk şikâyettir ve sokulan yerde hızla gelişir. Venom içerisinde bulunan serotonine bağlı olduğu düşünülmektedir. Nadiren sokulan bölgede hiçbir semptom gelişmeyebilir. Semptomatik tedavi ve antivenom uygulaması genel kabul gören tedavi yaklaşımdır. Sistemik bulguları gelişen hastaların yoğun bakım şartlarında monitörize edilmeleri ve tedavi uygulanılması gerekmektedir. Akrep sokması, özellikle çocukluk çağında önemini koruyan ve ölümle sonlanabilen önemli zehirlenmelerdendir (14, 15, 16). Bu çalışma, pediatrik yaş grubunda akrep sokma olgularının ; cinsiyet ve yaş dağılımı, başvuru şikâyeti ve klinik bulguları,, laboratuar sonuçları, tedavi yapılan hastaların; tedavi süresi, ilaç kombinasyonları ile ilgili 2000- 2009 tarihleri arasında Çocuk Acil polikliniğine başvuran 248 akrep sokması vakasında retrospektif çalışmayı planlayarak konuyu güncelleştirmek; başta kırsal kesimde halkın bilinçlendirilmesi ve dolayısıyla kurbanlara bilinçli müdahale yapılarak hayati önem taşıyan bu durumda bölgedeki sağlık personellerinin yeterli ve etkili tedavi becerisini kazandırmayı amaçlamaktadır

GENEL BİLGİLER

Akrepler yeryüzünün bilinen en eski karasal hayvanlarıdır. Şu ana kadar bildirilen yaklaşık 1500 farklı türü bilinmektedir (8, 17).

Arachnida sınıfının Scorpionidea takımına aitlerdir. Akrepler, 18 familya

(Bothriuridae, Buthidae, Chactidae, Chaerilidae, Diplocentridae, Euscorpiidae, Heteroscorpionidae, Ischnuridae, Iuridae, Microchamidae, Pseudochactidae, Scorpionidae, Scorpiopidae, Superstitioniidae, Troglotayosicidae, Vaejovidae, Hemiscorpionidae ve Urodacidae) halinde sınıflandırılmaktadır. Bu familyalar içinde en

geniş ve bütün kıtalarda dağılım gösteren Buthidae familyasıdır. Diğer familyaların çoğunun yayılışı ya eski dünya ya da yenidünya ile sınırlıdır (10).

İnsanlara karşı tehlike yaratan akrepler Buthidae familyasına aittir ve yaklaşık 500 türü içerir. Androctonus, Leiurus, Buthus, Buthotus ve Heterometrus cinsleri, Eski Dünya’da başlıca Kuzey Afrika, Orta Doğu ve Hindistan’da bulunurlar. Parabuthus cinsi, Güney Afrika’da ve Centruroides Amerika Birleşik Devletleri’nin kuzey bölümlerinde, Meksika’da ve Orta Amerika’da bulunur. Tityus cinsi Trinidad ve Tobago’da, Güney Amerika’da başlıca Brezilya, Venezüella, Kolombiya ve Arjantin’de bulunmaktadır (8). Akrepler ,karapaks ile örtülü, birbirine birleşmiş gibi görünen baş ve göğüsten oluşan kısa bir “prosoma” (=sefalotoraks) ve ince uzun yapılı “opisthosoma” (=abdomen)’dan dan oluşur. Opistosoma, uzunluğundan daha geniş segmentlere sahip 7 segmentlik bir “mesosom” (=preabdomen) ve “kuyruk” şeklinde 5 silindirik segmentten oluşan bir “metasom” (=postabdomen)’dan dan oluşur. Kuyruğu oluşturan en son halka anal açıklığın gerisinde ve sferik yapıdadır. Ucunda bir çift zehir bezine bağlı, ortası delik ve daima yukarı kıvrık, sivri bir zehir iğnesi taşır. Prosomada 6 çift üye bulunur. Bunların küçük olan ilk iki çifti “keliserler”dir. İkinci çift üyeler “pedipalpuslar”dır. Bunların üzerinde her biri sinir bağlantısına sahip mekanik reseptörler olan birçok duyu kılı “trichobothri” bulunur. Geri kalan 4 üye çifti de yürüme bacaklarıdır (10, 18).

Ülkemiz akrep faunası 4 familyaya ait 10 cins ve 13 tür Androctonus

crassicauda, Compsobuthus matthiesseini, Leirus quinquestriatus, Mesobuthus eupeus, Mesobuthus gibbosus, Olivieurus caucasicus (Buthidae); Calshas nordmanni, Iurus asiaticus (Iuridae); Euscorpius carpathicus, E.italicus, E.tergestinus (Euscorpiidae) ve Scorpio maurus (Scorpionidae)’den oluşmaktadır (10, 19).

Androctonus crassicauda (Oliver, 1807), Orta Doğu’da geniş alana yayılış gösteren

bir türdür. Güney Doğu Anadolu’da kesin olarak bilinen bir kaç lokalitesi vardır. Ayrıca Bornova (İzmir) ve Mersin’de Vachon (1947)’a ait kayıtlarda bulunmaktadır. Bununla beraber türün Ege ve Akdeniz bölgelerindeki populasyonu kuşkuludur. Bu türün dağılımı Türkiye (yalnız Güneydoğu Anadolu), Azerbaycan, İran, Irak, Suriye, Ürdün ve Suudi Arabistan üzerinden Yemen’e kadar olan alanları içerir (10, 19) . Akrep venomları, insan,

böcek ve kabuklularda, uyarılabilen ve uyarılmayan hücrelerin iyon kanal fonksiyonlarına etkili olan protein türünde makromoleküllerdir (6).

Yeryüzünde yaklaşık 1500 farklı akrep türü olduğu göz önüne alındığında tüm türlerde yaklaşık 100000 farklı peptidin var olduğu düşünülmektedir. Toksin peptidlerin bu geniş çeşitliliği içerisinde akrep toksinleri oldukça küçük rakamlarla bilinmesine rağmen bu peptidlerin genel yapıları ve karakteristik fonksiyonları belki de tanımlanan genel örneklerin içerisinde yer alacaktır. Özellikle Na+, K+, Cl- ve Ca2+ iyon kanallarına özgü etkileri olan dört farklı toksin familyası tanımlanmış ve detaylı olarak 30 farklı akrep türünün venomları analiz edilmiştir (2).

Toksinler, moleküler ağırlıkları göz önüne alınarak uzun-zincirli toksinler (60–70 aminoasit uzunluğunda) ve kısa-zincirli toksinler (30–40 aminoasit uzunluğunda) olmak üzere iki ana sınıfa ayrılırlar (20). Uzun zincirli toksinler olan Na+ kanalına özgü ve Na+ toksinleri olarak adlandırılan toksinlerin 85 farklı peptidi belirlenmiştir. 60–76 aminoasit içeren Na+ toksinlerinin, dört disülfit köprüsü ile sıkıca bağlı olduğu da belirlenmiştir. Uzun zincirli toksinlere kıyasla kısa zincirli toksinler yapısal ve fonksiyonel olarak geniş bir farklılık gösterirler ve üç ana sınıfa ayrılırlar. Kısa zincirli toksinlerin ilk sınıfı olan K+ kanalına özgü toksinlerin, 29–44 amino asite sahip üç ya da dört disülfit köprüsü ile sıkıca bağlı olan 51 farklı peptidi bulunmuştur.Bu peptidler K+ toksinleri olarak adlandırılmıştır ( 8, 21).

Kısa zincirli toksinlerin ikinci sınıfı uzun zincirli toksinler gibi dört bağlı disülfit köprüsü ile tanımlanırlar fakat hedef kanalları farklıdır. Bu toksinler 36 amino grup asit uzunluğunda ve Cl- kanallarına etkili peptidlerdir ve Cl-toksinleri olarak adlandırılırlar. Kısa-zincirli toksinlerin üçüncü sınıfı olan Ca2+ kanalına özgü toksinler voltaj duyarlı ve ryanodin duyarlı Ca2+ kanal toksinleri olarak ikiye ayrılırlar. Ancak Ca2+ kanallarına ryanodin’in bağlanmasını değiştiren iki farklı akrep peptidi belirtilmiştir. Bunlardan biri, 33 amino grup asit uzunluğundadır ve ryanodinin bağlanmasını artırır. Oysaki diğerleri farklı iki kısımdan meydana gelir (104–27 amino asit) ve ryanodinin bağlanmasını engeller (8, 21).

Akreplerden venom eldesi ve saklanması için birçok yöntem kullanılmaktadır. En eski yöntemlerden biri akrep kuyruklarının son segmentini (telson) keserek serum fizyolojik ya da su içerisinde ekstre etmektir. Ancak bu yöntemin kullanılmasında birçok sorun ortaya çıkmaktadır. Bunlardan biri, telsonun kesilmesi ile birlikte araştırma için yeterli venom miktarının eldesinden sonra akrebin gözden çıkarılmasıdır. Diğeri ise elde edilmek istenen venomun birçok yabancı maddeleri de içermesidir. Bir diğer yöntemde ise telson enjektör ile delinip içerideki venom enjektör içerisine çekilmektedir. Bu yöntemde de sınırlı venom

elde edilir ve venom bezlerine verdiği zarar çok fazladır. Meadows ve Russel tarafından 1970 yılında önerilen elektriksel etki oluşturarak sağma yöntemi ise oldukça güvenli ve başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Akreplere herhangi bir zarar vermeksizin 2 ya da 3 hafta sonra sağma işlemi yeniden uygulanabilmektedir (22).

Yaklaşık olarak 30 farklı türdeki akrepten yüzlerce farklı peptid saflaştırılmıştır. Genellikle saflaştırma işlemleri moleküler ağırlığa göre eleme yöntemi ele alınarak kromatografik ayırım ile başlar ve bu işlemi iyon-değişim kromatografisi izler. Ardından son işlem olarak Yüksek Performans Sıvı Kromatografisi (HPLC) kullanılır. Son zamanlarda birçok laboratuar peptidlerin ayırma işlemini doğrudan HPLC kullanarak yapmakta ya da jel-filtrasyon kromatografisi kullanarak çözülebilir venomun ön saflaştırılmasından sonra HPLC kullanmaktadır. Son günlerde bu konuda önemli ilerlemelerin nedeni peptid toksinlerin birincil yapılarının kısa süre içerisinde mRNA ya da DNA’nın az miktarlarının kullanılarak bulunmasına izin veren moleküler biyoloji tekniklerindeki gelişmelerdir. Bu durumda direkt peptid dizilimi ve nükleotid diziliminin her ikisi de belirlenmiş ise birincil yapının doğruluğu anlaşılır bir biçimde bulunmaktadır (4).

Günümüzde birincil yapı Kütle Spektroskopisi, Amino Asit Analizörü, Amino Asit Sequencer gibi aletli analizlerin kullanımı ile tanımlanmaktadır. HPLC’de üst üste çakışan amino asit dizilimlerini elde etmek için peptidlerin birçoğu enzimler kullanılarak yıkılır ve daha sonra yeniden ayırım gerçekleştirilir. Amino asit analizleri ve kütle spektrometresi ölçümleri tüm birincil yapının doğruluğunun belirlenmesinde zorunlu olan tamamlayıcı bilgilerdir (4).

Sodyum kanallarına özgün olan akrep toksinleri elektrofizyolijik preparasyonlarındaki sodyum akımlarına olan farmolojik etkilerine göre alfa ve beta (ß) toksinleri olarak iki büyük sınıfa bölünür. Alfa-tipi ilk olarak venom çalışmalarında prototip olarak seçilen Androctonus australis II (AaH II) adlı Kuzey Afrika akrepinde bulundu. Bu toksin voltaj bağımlı olan Na+ kanallarına üçüncü bölgeden bağlanır ve bu kanalların inaktivasyon mekanizmasını yavaşlatır ya da engeller. Oysaki ß-tipi toksinler membran potansiyelinden bağımsız olan dördüncü bölgeden bağlanır ve Na+ kanal aktivasyonunu engeller. Yenidünya akrebi Centruroides suffusus suffusus’dan izole edilen toksin II (Css II) ß-tip toksinler için bir model oluşturmaktadır (23).

Akreplerin alfa-toksin sınıfları böcek ve memelilere olan etkilerine göre birkaç alt gruptan oluşmaktadır. Buna göre, memelilere karşı çok etkin olan toksinler [20 gr’lık farelerdeki intracerebroventrikülar ( i.c.v) yolla enjeksiyonu LD50 0,5–20 ng] klasik a-toksinleri olarak tanımlandı ve Eski Dünya(Afrika ve Avrasya) akreplerinde bulunduğu

belirlendi. Bu toksnilerin böceklere karşı olan enjeksiyonları zayıf bir aktivite gösterir fakat omurgalı elektrofizyolojik preparasyonlarında olduğu gibi böceklerde de sodyumun inaktivasyonunun engellenmesine neden olurlar (8, 24).

Böceklere karşı çok etkin olan akrep a-toksinleri ikinci alt grubu oluşturmaktadırlar. Bu toksinler böceklere karşı çok toksik olmamasına rağmen i.c.v. yolla farelere enjeksiyonunda çok zayıf etkilidirler (25).

Buthus occitanus mardochei akrebi venomundan izole edilen Bom III ve Bom IV toksinleriyle yapılan temel çalışmalar ile toksinleri içerisinde üçüncü grup olarak

a-benzeri toksinler tanımlandı ve a- a-benzeri toksinler farelerde i.v.c. yolla uygulanan

toksinlerin (23–50 ng/20g fare) aktivite göstermelerine karşı rat beyin membranında AaH II ile bağlanmada yarışmazlar. Bom III ve Bom IV toksinlerinin böceklerdeki elektrofizyolojik etkileri ve aktiviteleri konusunda yapılan denemelerde memeli ve böcek nöronal preparasyonlarının her ikisinde de sodyumun inaktivasyonunun engellenmesine neden olduğu ortaya çıkmıştır. Bunlar memeli ve böceklerin her ikisine de toksik olmalarına karşın böcek nöronal membranlarına bağlanmada LqhaIT ile de açıkça belli olan bir afinite ile yarışmaktadırlar. Bunun tersine ratlardaki bağlanmalarda afinite göstermezler (26).

Bunların sodyum kanallarındaki reseptörlerine bağlanma alanları da hala tanımlanamamıştır. Ek alt gruplar memeli ve böceklere karşı Bom III ve Bom IV’ün gösterdiklerine benzer etkileri nedeni ile belki de a-benzeri toksin grupları içerisinde gösterilebilir, oysaki pek çok diğer toksin bağlanmada AaH II’ye karşı yarışma göstermezler ve i.c.v. yolla enjeksiyonlarında 20 g’lık farelerde 30 ve 500 ng arasında değişen değerlerde değişken bir toksisiteleri vardır ya da pratik olarak omurgalılara toksik olmadığı şeklinde tanımlanır (26).

Birçok beta-toksininin farklı etki şekilleri tanımlanmıştır. Bununla beraber bu toksinlerin farklı yollarla olan tüm etkilerinin sodyum kanallarının aktivasyon mekanizması üzerine olduğu belirlendi. Centruroides suffusus suffusus dan izole edilen Css II, memeli sodyum kanallarında B-toksinlerinin reseptör alanlarının belirleyicisi olarak kullanıldı ve bağlanmada Css II’ye karşı yarışan toksinler B-toksini olarak sınıflandırıldı. B-toksinlerinin yalnız “Yeni Dünya” (Güney ve Kuzey Amerika) akrebi venomlarında bulunduğu düşünülürdü oysaki “Eski Dünya” akrepleri venomlarında bulunan böceklere etkili toksinler,

 B-toksin sınıfı için tanımlananlara benzer şekilde sodyum kanallarının aktivasyonunda etkilidirler.

 Ts VII, omurgalı ve böcekler için her ikisinde de etkin olan B-toksindir. Css II ile rat beyin sinaptosomlarında, AaHII ve LqhIT2’nin böcek nöronal membranlarında olduğu gibi yarışmalı bir şekilde bağlanırlar.

Yukarıdaki verilere göre de böceklere etkili toksinler, B-toksin sınıfı içinde alt gruplara ayrılabilirler (26).

Potasyum Kanal Toksinleri: Birçok araştırma laboratuvarının K+ kanal çalışmalarına yönlenmelerinin iki büyük nedeninden biri bu proteinlerin fonksiyonel önemleri, diğeri ise farklı akrep ve örümcek venomlarından izole edilen çok fazla sayılardaki K+ kanallarını bloke eden yüksek afiniteli peptid inhibitörlerinin varoluşudur (27).

Akrep venomlarından saflaştırılan peptid toksin inhibitörler kanalın yapısı ile ilgili ilk dolaylı bilgiyi sağlar. Kanalın por bölgesinin ve kompozisyonunun tanımlanması akrep toksinlerinin kullanımı ile olmaktadır. Bu peptidlerin kanal geçidinin kinetiğinden etkilenmeksizin kanalın dış girişine bağlandığı ve fiziksel olarak bağlandığı porlarda iyon iletimini engellediği belirlenmiştir . Özellikle Na+, K+, Cl- ve Ca2+ iyon kanallarına özgü etkileri olan dört farklı toksin familyası tanımlanmış ve detaylı olarak 30 farklı akrep türünün venomları analiz edilmiştir (28) .

Sodyum Kanal Toksinleri: Uzun zincirli akrep toksinlerinin üç boyutlu yapısı Nükleer Manyetik Rezonans (NMR) ya da x-ışın kristalografisi ile belirlenmektedir. Bunların üç boyutlu yapıları bir üç katlı anti paralel B tabaka, bir kısa a-heliks ve dört disülfit köprüsü temel alınarak gösterilmektedir. Disülfit köprülerinin üçü benzer çiftlerdir ve Csab olarak adlandırılırlar. Sistein ile sabitleştirilmiş alfa-heliks ve beta-tabaka motifini oluşturarak tabaka ve heliksin olası pozisyonunu korumaktadırlar (29).

Akrep Sokmaları:

Yeryüzündeki hayvan türlerinin yaklaşık %75’ini oluşturan arthropodların bir çok alt türünün insanlarla olan etkileşimleri tam olarak fark edilmemiştir. Buna rağmen pek çok önemli medikal ya da tarımsal problemlere neden olmaktadırlar (30).

Tropikal ve subtropikal ülkelerde ve hatta soğuk iklimlerde dahi akrepler nedeniyle meydana gelen problemler özellikle çocuklar arasında sık görülen ve ölümlerle sonuçlanan kazalar olarak rapor edilmektedir (31, 32).

Akrepler venom enjeksiyonunu kuyruk uçlarında bulunan, giderek incelen ve iğne olarak adlandırılan (telson) yapı üzerinden gerçekleştirirler. İnsanlarda derinin delinerek dokulara venom akıtılması sonucu akrep zehirlenmesi (skorpionizm) meydana gelir.

Venomu bulunan pek çok hayvan zehirli olarak adlandırılır oysaki, venomu bulunan hayvanların hepsi insanlar için tehlikeli değildir (11, 30).

Akrep venomları, hayvan venomları arasında en etkin olan venomlardandır ve yılan venomundan daha toksiktir. Ancak akrep sokmasında bir kerede verilen doz oldukça düşük olduğu için fazla risk oluşturmaz. Yalnız elbise içi ya da ayakkabı içi gibi alanlarda oluşan tekrarlayan sokmalarda tehlikeli tablolar ortaya çıkabilir (33, 31). Akreplerin bulunma yerleri genelde kırsal bölgelerdeki evler, ambarlar ve diğer kullanılmayan yapılardır. Bu alanlar avlanmaları için ideal yerlerdir. Sokma olayı genellikle çocukların ya da yetişkinlerin akrepleri tanımak amacıyla el ile tutmaya çalışmalarından dolayı olmaktadır. Körfez savaşı sırasında Suudi Arabistan’da Amerikan askerlerinin akrep dövüşü düzenlemeleri nedeniyle 57 zehirlenme olayı rapor edilmiş ancak ölüm gözlenmemiştir (34).

Akreplerin insanlar için tehlike yaratacak şekilde yeterli venom potansiyeline sahip olan türlerinin küçük bir bölümü bilinmektedir. İnsanlara karşı tehlike yaratan akrepler Buthidae familyasına aittir. Bu familyanın çok tehlikeli olduğu düşünülen türleri Türkiye’nin de içinde bulunduğu Asya, Ortadoğu ve Afrika’da bulunmaktadır. Akrepler ortaya çıkardıkları tehditlere rağmen uysal ve ürkek hayvanlardır eğer bir rahatsız etme ya da tehdit yok ise insanlara karşı saldırgan değillerdir. Akrepler diğer bir çok canlıda olduğu gibi venomu yalnız savunma amaçlı kullanırlar (30, 34).

Akrep zehirlenmeleri Fransa’nın güneyinde ve Akdeniz ülkelerinde oldukça sık meydana gelmektedir. Bu zehirlenmeler “siyah akrepler” olarak adlandırılan Euscorpius

flavicaudis, E. İtalicus, E. carpathicus, Belisarius xambeni, ve “sarı akrep” olarak

adlandırılan Buthus occitanus nedeniyle oluşmaktadır. Fransa’nın güneyinde, İspanya ve İtalya’nın bazı bölümlerinde bulunan E. Carpathicus, özellikle çocuklar için tehlikeli olmaktadır (35).

Brezilya’da yılda yaklaşık olarak 10000 kişi akrep zehirlenmesi nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvurmakta ve tedavi altına alınmaktadır. Bu olayların yaklaşık % 50 si

Tityus serrulatus cinsi akrep nedeniyle oluşmaktadır. Bu tür, ülkede çok geniş bir alana

yayılmış olarak bulunur ve venomları özellikle çocuklar arasında öldürücü olduğundan (% 1.1) büyük bir öneme sahiptir (36).

Amerika’da medikal açıdan en önemli tür Centruroides sculpturatus dur. Arizona’da akrep zehirlenmelerinin çok fazla olmasına karşın akrep zehirlenmesi sonucu ölüm çok fazla gözlenmez. Tuscon’da bulunan Arizona Üniversitesi Zehir Merkezi’nin

verilerine göre yılda yaklaşık 2600 akrep zehirlenmesi olduğu, ancak son 65 yıldır ölüm gözlenmediği bildirilmiştir (34).

Orta Doğunun tümü ve Kuzey Afrika’da bulunan Androctonus crassicauda,

Leiurus quinquestriatus ve Buthus occitanus akrep zehirlenmelerine neden olan yaygın

türlerdendir. Suudi Arabistan’da 1985 ve 1993 yılları arasında tümüyle çocuklarda görülen 26 ölüm rapor edilmiştir (% 3 ölüm). Güney Afrika’da zehirlenmelere neden olan başlıca tür Parabuthus granulatus’tur. Zehirlenme olayları % 9 ölümle sonuçlanmaktadır ve tüm ölümler çocuklarda görülmektedir. Raporlara göre 19 çocuk zehirlenmesinden 4’ü ölümle sonuçlanmıştır (% 21 ölüm). Hindistan’da ise Mesobuthus tamulus ve Palamneus

swammerdami türleri ölüme neden olan başlıca türlerdir ve çocuklarda görülen

zehirlenmelerde % 6 ölüme yol açmaktadır (34).

Meksika’da Morelos bölgesinde Centruroides limpidus limpidus türü nedeniyle 1996 yılında 29830 olay ve 7 ölüm rapor edilmiştir. Osnaya-Romero ve ark. (2001) tarafından Meksika’da Cuernavaco Çocuk Hastanesinin acil servisinde, 1997 yılında yapılan bir yıl süreli çalışmada, bu servise akrep zehirlenmesi nedeniyle gelen ya da benzer klinik semptomları gösteren tüm çocukların verileri değerlendirilmiştir. Olayların sayısının yaşlara göre dağılımına göre en fazla olay 1-3 yaşları arasındaki çocuklarda gözlenmiştir. Bu çalışmada yaş ve zehirlenmenin şiddeti arasındaki bağlantı gözlemlenmiş ve küçük yaşlardaki hastalarda semptomların daha şiddetli olduğu belirlenmiştir.(37)

Zehirlenmelerin oluştuğu yerlerine göre % 85.8’lik oranla en fazla evlerde meydana gelmektedir. Kazaların en sık rastlanıldığı zaman 19:00 ve gece yarısı olarak kaydedilmiştir. Bu sonuç akreplerin gececi hayvanlar olmasındandır. Akreplerin bedendeki sokma yerleri % 44.7’lik oranla en fazla el ve kollarda gözlenmektedir. Bunu % 34.3’lük oranla bacaklar ve ayaklar izlemektedir. Kalan %20’lik oranda da bedenin diğer bölgelerinde oluşmaktadır. Çalişmada 163 olay incelenerek hastaların vücut ağırlıklarına göre zehirlenme şiddetlerinin karşılaştırılmaları verilmektedir. Zehirlenmelerin şiddetleri hafif, orta ve şiddetli olarak üç grupta toplanmış, vücut ağırlıklarına göre ortalama dağılımları da sırasıyla 36, 22.9 ve 19 kg. olarak bulunmuştur. En şiddetli zehirlenmeler vücut ağırlığı az olan küçük yaşlardaki çocuklarda görülmektedir (37).

Akrep toksinlerinin etkinliği türlere özgüdür. Deney hayvanları ile yapılan çalışmalar toksinin vücutta böbrekler üzerinden elimine olduğunu göstermektedir. Farelere venom enjekte edildiğinde ise en yüksek venom konsantrasyonu böbreklerde, sırasıyla kalp, akciğer ve en düşük konsantrasyon ise beyinde bulunmuştur. Venomun serumdaki yarılanma ömrü toksini üreten türlere bağlı ve değişkendir. Toksinin bu farmakokinetik değişkenliği içermesi kullanılan anti-venom açısından önemlidir (34).

Klinik Bulgular; insanda ve deney hayvanlarındaki semptomları benzerlik gösterir. Akrebin cinsi önemli olmaksızın olayın işleyişi ve olası mekanizmaları aynıdır . Klinik belirtilerin şiddeti akrebin cinsine ve enjekte edilen venomun miktarına bağlıdır. Kuzey Amerika akrebi olan Centruroides sculptratus tarafından oluşan zehirlenmeler normalden farklı bir ağrının varlığı ve pareztezi ile tanımlanır. Androctonus australis hector gibi eski dünya akrepleri oluşan zehirlenmelerde göz bebeklerinde genişleme, kusma, karın ağrısı ve mide rahatsızlıkları gözlenmektedir (38).

Suudi Arabistan’da akrepler nedeniyle zehjirlenmeler özellikle çocuklar arasında büyük tehlike oluşturmaktadır. Ülkede Androctonus crassicauda türüne ait akrepler çok yaygın olarak bulunur. Al Baha bölgesindeki King Fahad Hastanesinde 1991 ve 1995 yılları arasındaki zamanı içeren 4 yıl süreli çalışmada, bu hastaneye akrep zehirlenmesi nedeniyle gelen tüm çocukların verileri değerlendirilmiştir.. Çalışmada 232 erkek ve 149 kız çocuğun akrep zehirlenmesi sonucu oluşan semptomları gözlenmiş ve değerlendirilmiştir (33). Gajre ve Dammas’ın (1999) yaptıkları çalışma sonucu belirlenen hasta sayısının yaşlara göre dağılımı; 2< yaş grubu 35 hasta, 2-5 yaş grubu 125 hasta, 5-12 yaş grubu 208 hasta. Çalışmada belirlenen akrep zehirlenmesi sonucu oluşan semptomlar sırasıyla:

Asemptomatik Lokal ağrı

Sistemik semptomlar

Terleme, aşırı tükürük salgılanması Kusma, ishal Kas spazmı Taşikardi Bradikardi 201 29 156 132 86 30 125 3 52 7,5 40 34 22 8 32 0,77

Hipotansiyon Dolaşım yetmezliği Bradipne Akciğer ödemi Solunum yetmezliği Konvulziyon Koma

Pupil çapı değişikliği Hemipleji Beyin ödemi Priapizm Hiperglisemi Hiperkalemi EKG değişikliği ECHO değişkliği Lokösitoz 7 4 18 5 1 17 7 19 1 1 52 22 30 5 20 60 2 1 5 1 0,2 44 1,8 5 0,25 0,25 22 5,6 7 1,2 5 16

Tablo I Gajre ve Dammas’ın yaptıkları çalışma (1999) ile belirlenen akrep zehirlenmesi

sonucu oluşan semptomlar

Osnaya-Romero ve ark. (2001) tarafından akrep zehirlenmesi tanılı 163 hastanın verdiği reaksiyonlara bağlı olarak hafif, orta ve şiddetli olarak üç gruba ayrılmaktadır. Hafif şiddetli zehirlenmelerde hastalar zehirlenmeye ait sistemik semptom göstermemekte yalnız lokal ağrı ve sokma alanında kızarıklık yada parestezi oluşmaktadır. Orta şiddetli zehirlenen hastalarda lokal semptomlarla beraber burun kaşıntısı, aşırı tükürük salgılanması, yutma güçlüğü, uyarılara karşı aşırı duyarlılık, taşikardi, hızlı solunum, solunum güçlüğü, ateş yada hipotermi görülmektedir. Şiddetli zehirlenmelerde ise tüm bu semptomlara ek olarak, uykusuzluk duyarlılık kaybı, koma, belirgin bir bölgede ya da genel istem dışı çırpınma, kas faaliyetlerinde çoğalma, düşük kan basıncı, aşırı solunum güçlüğü, abdominal kramplar, kalp yetersizliği, akut akciğer ödemi gözlenmektedir (37).

Ülkemizde bulunan akrep türlerinden Buthidae familyasının tümünün venomu tehlikelidir, Leiurus, Androctonus ve Mesobuthus türleri ile ilgili sokulmalara da rastlanmaktadır. Mesobuthus türü akrepler tüm Türkiye'de yaygın olarak bulunmakta, yeterli bilgi olmamasına rağmen zehirlenme pek bildirilmemektedir. Siyah akrep olarak bilinen Androctonus türü sıklıkla Güneydoğu Anadolu bölgemizde görülmektedir ve zehirlenmeleri sıktır. Sarı akrep olarak bilinen Leiurus türü akrepler ise Akdeniz, Güney

Ege, Güneydoğu ve Doğu Anadolu'da sık görülürler ve oldukça zehirlidir (39).

Akrepler, yaz aylarında, özellikle Ağustos ve Eylül ayında daha aktiftirler. Gece avlanırlar, diğer artropotlar ve böceklerle beslenirler. Prosome, mesosome ve metasome bölümlerinden oluşurlar, yakalamak için iki pedipalpleri ve sokmak için bir telsonları vardır. Zehir keseleri telsonların içerisinde bulunur. taş ve molozlar altında saklanırlar. Venomun etkisi ile av öldürülür, yarı sıvı hale getirilir ve yenir (40).

Venom, avlanma ve savunma amaçlıdır, her defasında ortalama 0.1-0.6 mg venom enjekte edebilir, venöz sisteme geçip 4-7 dk. da etkir, pik doku konsantrasyonuna 30 dk. da varır, yarılanma ömrü 4.2-13.4 saattir. Venom, suda erir, heterojen yapıdadır, toksin yapısını aminoasitler belirler, aminoasit farklılıkları immünolojik yanıtı, semptomları ve prognozu belirler. Venomun yapısında nörotoksinler, kardiyotoksinler, nefrotoksinler, hemolitik toksinler, fosfodiesterazlar, fosfolipazlar, hyalüronidazlar, glikozaminglikanlar, histamin, serotonin, triptofan ve sitokin salgılatıcılar bulunabilir. Venomun etkisiyle voltaj bağımlı iyon kanallarında değişiklikler olur. Akrep venomunun yan zincirleri pozitif yüklüdür ve spesifik membran kanallarına bağlanmasında önemli rol oynar. Buthus sp. alfa toksinleri ile sodyum kanalları üzerinden, Leiurus türleri ise öncelikle potasyum kanalları üzerinden etkilerini gösterirler. Toksin etkisiyle presinaptik sinir terminallerindeki sodyum kanalları açılma ve kalsiyum bağımlı potasyum kanallarında inhibisyon oluşur. Bunlardan en önemlisi nörotoksindir, uzun zincirli polipeptit nörotoksin voltaj bağımlı Na kanallarını açık tutarak somatik, sempatik ve parasempatik nöronların uyarımını sağlar, otonomik ve nöromüsküler aşırı uyarı ile sonuçlanır. Epinefrin, norepinefrin, asetilkolin, glutamat ve aspartat gibi nörotansmitterler aşırı salınır, klinikte bu tablo otonomik fırtına olarak adlandırılır. Diğer yandan kısa polipeptit nörotoksin potasyum kanallarını bloke eder. Toksinin etki göstermesinde alfa reseptörlerin önemi büyüktür; klinikte sık karşılaşılan hipertansiyon, taşikardi, miyokardiyal disfonksiyon, pulmoner ödem ve soğuk ekstremitelerin gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir (41, 42, 43).

Akrepler insanlara yakın alanlarda yaşarlar. Vücutları yassı yapıda olduğundan en küçük çatlak yada oyuğun içine, taş parçasının altına, yıkıntıların arasına yada dolapların içlerine yerleşebilirler. Saldırgan yapıda değillerdir, ancak kendilerini savunmak için kaza ile insanları zehirleyebilirler. Temas sırasında iğnesi ile sokarak zehirlerini kurbana verirler. Sokma sırasında verilen zehir miktarı bilinememektedir; bazen hiç zehir vermeyebilir, bazen birden fazla sokabilir. Genellikle sokulma ekstremite uçlarında görülür; sıklıkla eller yada ayaklar sokulur. Akrep sokması ile venom hızla doku içerisine verilir ve dolaşıma karışır. Venom kana hızlı ve yüksek oranda karıştığından semptomlar hızlı gelişir ve klinik ağırdır (44, 45).

Semptomlar: Akrebin türü, akrebin yaşı, büyüklüğü, beslenme durumu, telsonun sağlıklılığı, sokulma sayısı, enjekte edilen venom miktarı, iğnenin batış derinliği, venomun yapısı, ısırılma yeri, kurbanın yaşı, kurbanın sağlığı, venoma göre kurbanın ağırlığı, ve etkili tedaviye bağlıdır. Tür farklılığı ve vücut ağırlığına göre alınan toksin dozu kliniğin gidişatında önemli bir faktördür. Çocuklar düşük vücut ağırlıklarına oranla yüksek miktarda venoma maruz kaldıklarından erişkinlerden daha ağır klinik sergilerler (46, 47).

Akrebin sokması sonrası klinik ilk 5 saatte başlar ve 1-2 gün içerisinde sonlanır. Ağrı ilk şikayettir ve sokulan yerde hızla gelişir. Venom içerisinde bulunan serotonine bağlı olduğu düşünülmektedir. Parestezi görülebilir. Lokal deri bulguları sık görülmemekle birlikte eritem, ödem, lenfanjit ve nekroz gelişebilir. Nadiren ürtiker ve anjioödem gelişebilir. Sokulan bölgede hiçbir semptom da gelişmeyebilir. Akrebin iğnesi çok serttir, bu nedenle sokulma bölgesi içerisinde kırılması beklenmez. Ancak sokulma sırasında kurban hareketli yada akrep ezilmiş ise sokulma yeri daha dikkatli değerlendirilmelidir (48). Sistemik etkileri tüm organları içerse de kardiyovasküler ve solunum sisteminde belirgindir ve prognozda belirleyicidir (49, 50, 51).

Aritmi: Katekolaminlerin doğrudan kalbe etkisiyle ritm değişiklikleri gözlemlenir. Sinüs taşikardisi ve ventriküler ektopik atımlara sık rastlanır. Taşikardi, beta adrenerjik reseptörlerin venomla uyarımı ile ortaya çıkar. Genellikle ilk 4 saatte başlar ve 24-72 saat devam edebilir. Taşikardi, hipertansiyon, miyokardiyal fonksiyon bozulması, pulmoner ödem ve şok kliniği otonomik fırtına olarak adlandırılır. Belirgin taşikardi, S3 galo ritm, soğuk ektremiteler, terleme ve bulantı miyokardiyal hasarın bulgusudur. Miyokardiyal hipoksiye bağlı T dalgası ve ST segmenti değişiklikleri oluşabilir. Sintigrafik incelemelerde miyokardiyal hipooerfüzyona rastlanmıştır. Parasempatik etki belirginleştiğinde bradikardi gözlenir. Ekoardiyografi ile değişik derecelerde ejeksiyon fraksiyonunda azalma gösterilebilir. EKG’de en çok sinüzal taşikardi gözlenir. V2-6 da T piki, DI ve aVL’de ST yükselmesi, QR süresinde uzama görülebilir (53, 54).

Hipertansiyon: Öncelikle kan basıncında artış kliniğe hakimdir. Postgangliyonik sinir uçları ve adrenal bezden salınan katekolaminlerin artışı, alfa adrenerjik reseptörlerin katekolaminler tarafından uyarılmasıyla oluşan periferik direnç artışı, beta adrenerjik reseptörlerin katekolaminler tarafından uyarılmasıyla artan kardiyak kontraktilite artışı ve böbrekten renin salınım artışının hipertansiyon gelişiminden sorumlu oldukları düşünülmektedir. Katekolaminlerin aşırı miktarda salınması ile 4-8 saat kadar klinikte hipertansiyon belirgindir. Myokardiyumdaki hipertansif stres, doğrudan miyosit toksisitesi ve katekolamin ilişkili hasar sonrası ritm bozuklukları ve sol ventrikül yetersizliği gelişebilir (54, 55, 56).

Hipotansiyon: Genellikle klinikte hakim değildir yada kısa sürelidir. Düşük kardiyak output ve bradikardiyle beraberdir. Kötü klinik gelişmenin bulgusu olabilir. Artmış asetilkolin salınımı ve katekolamin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişebilir. Vazokonstriksiyon ve hipertansiyon ardından sol ventriküler yetmezlik, biventriküler kardiyojenik şok gelişir. Troponin I, akrep zehirlenmesinde miyokardiyal hasarın değerlendirilmesi için kullanılabilir. Kolinerjik stimülasyondan dolayı 1-2 saat içerisinde hipotansiyon ve bradikardi yada sol ventrikül fonksiyon yetersizliğinde hipotansiyon ve taşikardi gelişebilir. Ayrıca hipotansiyona iyileşme döneminde de rastlanmaktadır. Böyle bir durumda hastanın durumu iyi, dolaşımı sağlanmış ve ektremiteleri sıcak olmaktadır. Kusma, terleme ve sekresyon artışı sonucu gelişebilen dehidratasyon klinik gidişi kötüleştirmekte ve hemodinamik düzensizliklere zemin hazırlamaktadır (57, 58).

Pulmoner Ödem: En önemli komplikasyon ve ölüm nedenlerindendir. Hipertansiyonla birlikte yada tek başına gelişebilir. Akut arteriyal hipertansiyon sonucu sol ventrikül yetersizliği, ağır sinüs taşikardisine bağlı sol ventrikül dolumunda azalma, venöz alandaki düz kaslardaki kasılmaya bağlı venöz geri dönüşte artış, kinin ve diğer nedenlerle gelişen akciğerlerde vasküler geçirgenlik artışına bağlı pulmoner kaçış sendromu ve miyokardiyal hasar akrep sokması sonrası gelişen pulmoner ödemden sorumlu tutulmuştur. Taşipne ve öksürük ile başlayan şikayetlere, soğuk, yapışkan, soluk bir cilt, taşikardi ile birlikte kan basıncında yükselme, retraksiyonlar ve burun kanadı solunumu eklenebilir. Arteriyal hipoksemi belirgindir. Bir kısım hastada genel durum iyileşirken birden pulmoner ödem bulguları oluşabilir. Akrep zehirlenmesine bağlı miyokardiyal hasarda da benzer bulgular oluşabileceği unutulmamalıdır. Sıvı kısıtlaması yapılan yada hipotansiyonda olan olgularda da pulmoner ödem gelişebilir. Serum albumin ve hematokrit yüksekliği ile birlikte görülebilir. Radyolojik tanı için tedavi geciktirilmemelidir (57, 58, 59, 60)

Diğer sistem bulguları: Otonomik fırtına olarak isimlendirilen klinik bulgulara sıklıkla rastlanır. Kolinerjik uyarının özellikleri adrenerjik uyarı kliniğiyle karışmıştır. Bulantı, salivasyon, terleme, priapism ve bradikardi erken diagnostik şikayetlerdir. Terleme ve salivasyon 6-13 saat sürebilir. Erken kolinerjik fazda görülen oral sekresyon artışı ve bronkore ile solunum daha da kötüleşir. Parasempatik bulguları; bronkokonstrüksiyon, bradikardi, hipotansiyon, salivasyon, lakrimasyon, diare, bulantı, rinore, bronkore, idrar ve gaita kontrol kaybı, priapism, disfaji ve miosistir (60).

Somatik bulguları; kaslarda spasm, klonus, istemsiz kas hareketleri ve derin tendon reflekslerinde artış: Kranial sinir bulguları; istemsiz göz hareketleri, pitozis, nistagmus, bulanık görme, midriyazis, dilde fasikilasyonlar, disfaji, stridor ve salivasyon: Periferal sinir sistemi bulguları; lokal ağrı, şişlik ve paralizi gelişebilir. Santral sinir sistemi ile ilgili

bulgulara sık rastlanmamakla birlikte özellikle ani artan kan basıncı sonucu kafa içi kanamalar, strok ve santral solunum yetmezliği gelişebilir. Nöronlara toksinin doğrudan etkisi ile konvulsiyon ve ensefalopati gelişebilir. Sempatik uyarılmaya bağlı akut artan kan basıncı sonucu intrakraniyal kanama yada DIC nedenli serebral infarktar SSS bulgularına yol açabilir. Nörolojik bulguların gelişmesinin prognozun kötülüğü ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Priapism, venöz konjesyondan daha çok parasempatik uyarıya bağlı olarak gelişmektedir. Priapismin bulunması ile klinik gidiş yada sonlanım arasında bir ilişki bulunmamaktadır. Akut pankreatit gelişebilecek diğer bir komplikasyondur. Tipik pankreatit ağrısı ve bulguları gelişir (60, 61).

Laboratuar Bulguları:

Akrep sokmasını tanımlayacak özgül testler bulunmamaktadır. Hiperglisemi, hipokalsemi ve hiponatremi görülebilir. Lökositoz gelişebilir. Koagülasyon parametreleri genellikle normaldir. Amilaz, CPK ve LDH yükselebilir. EKG değişiklikleri görülebilir. DIC gelişimi daha çok akrep venomu verilen hayvanlarda gözlemlenmiştir. Direkt grafide başlıca izlenebilecek değişiklikler pulmoner ödeme bağlıdır. (61)

Semptomatik tedavi ve antivenom uygulaması genel kabul gören tedavi yaklaşımdır. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipotansiyon ve pulmoner ödem başlıca tedavi gerektirecek durumlardır. Sistemik bulguları gelişen hastaların yoğun bakım şartlarında monitörize edilmeleri ve tedavi uygulanılması gerekmektedir. Hastanın öyküsü, bulguları, yapılan tedaviler ve izlem verileri kayıt edilmelidir. İlk doz antivenom tedavisi uygulanarak, uygun şartlarda en yakın yataklı tedavi merkezine nakledilmelidir. Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi bulunan merkezler ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için en doğru adrestir (62, 63).

Bilinç durumu, havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilir. Gerekli olgularda temel yaşam desteği uygulanır. Ekstremite muayenesi, periferik nabızları kontrol edilir. Yara yeri temizlenir. Vital bulguları monitörize edilir. Ekstremitenin hareketsizliği ve elevasyonu sağlanmalıdır (64).

Hipertermi gelişebilen bir semptomdur. Hipotalamusda norepinefrin artışı, prostoglandin sentez ve salınımında artışın neden olduğu düşünülmektedir. Asetaminofen ve soğuk uygulama ile ateş düşürülebilir. (43). Ağrı, ağır olgularda NSAI ilaçlar kullanılabilir. Ayrıca soğuk buz, ksilokain ve dehidroemetin uygulaması bildirilmiştir (46). Ajitasyonun hipoksinin bir bulgusu olabileceği unutulmamalıdır.Ajitasyon için; klorpromazin yada kloralhidrat verilebilir Fenobarbital ve morfin venomun etkilerini arttırabilir (52).

Kusma, mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte dopamin salınımına bağlı olarak kemoreseptör triger zone uyarımına bağlı kusmanın uyarıldığı düşünülmektedir. Alfa adrenerjik, serotonerjik ve kolinerjik blokör özelliği de bulunan non-selektif dopaminerjik blokör olan klorpromazin, anti-emetik olarak çocuklarda kullanılabilir (51,61).

Oral sıvı alımı arttırılabilir. Taşipne yada bilinç değişikliği olan olgularda parenteral sıvı gereklidir. Şok geliştiğinde uygun sıvı tedavisi yapılmalıdır. Sıvı tedavisi sırasında CVP monitörizasyonu gereklidir (43).

Hipertansiyon tedavisinde afterlodu azaltmaya yönelik yaklaşımları yapılır. Nifedipin ve hidralazin kullanılabilir (51, 61).

Pulmoner ödem gelişen hastaların yönetimi mutlaka Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde yapılmalıdır. Birlikte hipertansiyon olan yada olmayan pulmoner ödemde temel yaklaşımlar prelodu bozmadan afterlodu rahatlatmaya yöneliktir. Diüretiklerin kullanımı yeterli başarıyı sağlayamayabilir. Dopamin (5-15 mg/kg/dk) ile birlikte sodyum nitroprussid (SNP) (0.3-5 mg/kg/dk) yada nitrogliserin (5 mg/dk) infüzyonu uygulanabilir. Pulmoner ödemin standart tedavisinde kullanılan morfin, akrep sokması ile gelen çocuklarda ritm bozukluklarını kötüleştirebileceğinden kullanılmamalıdır. Pulmoner ödem tedavisi sırasında mekanik ventilasyon uygulamaları gerekebilir. Morfin, venomun etkilerini arttırabilir (57).

Solunum yetersizliği başlayan olguların takip ve tedavisi çok dikkatli yapılmalı, gelişebilecek diğer klinikler açısından hazırlıklı olunmalıdır. SIRS sonrası çoğul organ yetmezliği (MODS) gelişebilir (68).

Akrep Antiserumu; spesifik tedavi seçeneğidir. Türe özgü olmalıdır, erken uygulanması durumunda toksini nötralize edebilir ve kliniği iyileştirebilir olduğu düşünülmektedir. Yavaş emilen kas içi antiserum uygulaması, hızlı dağılan ve etki eden akrep venomuna karşı yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle IV uygulama tercih edilmelidir. Ağır klinik gidişi önlediği ve hastanede yatış süresini azalttığı görülmektedir (69,70,71,7 2). Antivenom sistemik bulgusu olanlara yapılır. Anaflaksi gelişebileceğinden uygulama öncesinde adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti hazır olmalıdır. Antivenom uygulama öncesi deri testi yapılır: 0,1 ml antivenom 1:10 %0.9 NaCl ile dilüe edilir, 0,2 ml intradermal yapılır, 10 dk. beklenir, reaksiyon yoksa antivenom uygulanır. Test yapılsa bile infüzyon sırasında ve sonrasında antivenom reaksiyonları açısından dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle uygulamanın tam donanımlı bir hastanede yapılması daha doğru olacaktır. Antivenom dozu, 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon

şeklindedir. İlk antivenom uygulamasından 1 saatten uzun süre geçmesine rağmen hala ağır sistemik bulgular varsa antivenom tekrar uygulanır (73).

Prazosin, selektif alfa-1 adrenerjik reseptör blokörü ve fosfodiesteraz inhibitörüdür. Arteriol ve venlerde alfa-1 reseptörlerini bloke ederek kalp hızını değiştirmeden periferik rezistansta ve venöz geri dönüşte azalmaya yol açmaktadır. Alfa-2 reseptörlerini bloke etmemekte ve sempatik sinirlerden noradrenalin salınışına yol açmamaktadır. İlk doz senkobu dışında önemli bir yan etkisi bulunmamaktadır. Alfa adrenerjik etki artışına yol açabileceğinden beta blokörler tek başına kullanılmamalıdır. Prazosin kullanımı ile akciğer ödemi sıklığı ve mortalite azalmıştır (74, 75).

Taşikardi, el ve ayaklarda soğukluk-solukluk, hipertansiyon, hipersalivasyon, terleme gibi sempatik bulguların geliştiği olgularda kullanılır. Doz: 0,03 mg/kg, NG ya da oral yol ile verilir. Klinik olarak yanıt bulguları, el ve ayaklarda soğukluk-solukluğun düzelmesi ve ılıklaşması, el ve ayaklarda terlemenin kaybolması, periferik venlerin görünür hale gelmesi, hipersalivasyonun azalması veya kaybolmasıdır. Bu bulgular oluşmamışsa ilk dozdan 3 saat sonra ve ardından 6 saatte bir aynı dozda prazosin tekrar verilir. “İlk doz etkisi” nedeniyle çocuk yatırılmalıdır. Oturması veya ayakta durması hipotansiyon yapabilir. Prazosin verildikten sonraki ilk 3 saatte 30 dk.da bir, sonraki 6 saatte 60 dk.da bir ve daha sonra 4 saatte bir kan basıncı, nabız ve solunum sayısı-derinliği izlenmelidir (76).

Konvulsiyon geçiren olgularda diazepam, hipokalsemisi olanlarda kalsiyum verilmelidir. Priapism için özel bir tedavi yapılmamaktadır. Tetanoz aşısı rutin aşılanmayan çocuklar için yapılmalıdır (68).

Önlemler: Çıplak ayakla gezilmemesi, riskli yerlerde ayak bileklerini de içerisine alan ayakkabı giyilmesi, ayakkabıların giyilmeden önce kontrol edilmesi, insektisitlerin kullanılması korunmada önerilmektedir (40).

Ölüm oranı: Akrep sokması sonrası çocukların daha ağır zehirlenmeye maruz kaldıkları, klinik gidişin daha ağır geliştiği ve ölümün daha sık görüldüğü bilinmektedir. Dikkatli takip, zamanında tedavi yaklaşımı ile mortalite ve morbidite azaltılabilir (72).

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Acil Servisi ,Büyük Çocuk Servisi ve Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi kayıtlarındaki 01.Ocak.2000-31.Aralık.2009 tarihleri arasında 248 akrep sokması tanılı olgu dosyası geriye dönüşlü olarak incelendi.Olguların genel özellikleri (yaş, cins) epidemiyolojik verileri (yerleşim yeri, başvurdukları mevsim, sokulma yeri, sokulma

zamanı,) hastaneye başvuru şikayeti, fizik ve laboratuar bulguları, tedavi yaklaşımları (ilk yardım, çocuk acil servis ve çocuk yoğun bakım verileri) komplikasyonlar ve prognozları değerlendirildi.

Çocuk Acil Servisine başvuran tüm olgular, fizik muayeneleri yapılarak rutin kan tetkikleri için örnekler alındıktan sonra genel durumlarına göre Büyük Çocuk Servisi ya da Çocuk Yoğun Bakım Ünitesine yatırılarak dolaşım ve solunum destek tedavisine alındı. Posterior-anterior akciğer grafisi, elektrokardiyografileri çekilen hastalar monitörize edildi. Olgular, kan basıncı, nabız sayısı, vücut ısısı , solunum ve norolojik durumları, hemotolojik ve biyokimyasal parametreler, sistemik ve lokal bulgular açısından yakından izlendi. Tam kan sayımı, elektrolitler, (Na, K, Cl, Ca) Glikoz, kreatin kinaz AST, ALT Koagülasyon parametreleri (protromin zamanı, aktive tromboplastin zamanı) idrarda myoglobin, arteriyel kan gazı çalışıldı.

Olgularımızın acil servisimize başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak sağlık

kuruluşlarında yapılan uygulamalar : 248’i (% 100) damar yolu açılıp intravenöz sıvı desteği sağlanmıştı. 178’i (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı. 203’üne (%81.8) akrep serum yapılmıştı. 203’üne (%81.8) dexametazon yapılmıştı. 203’üne (%81.8) antihistaminik yapılmıştı. Hastanemizde 248’ine (%100üne) antibiyotik tedavisi başlandı.

Olgularımızın 227’sine (%91) analjezik tedavisi verildi.4 olguya (%1.6) konvülziyon nedeniyle antiepileptik tedavi verildi. 3 olgumuza (%1.2) hipokalsemi nedeniyle kalsiyum glukonat tedavisi verildi. 57 olgu (%22.9) yoğun bakım ünitesine alındı, 34 olguya prazosin tedavisi verildi. 7 olguda (% 2,8) üremi görüldü, intravenöz sıvı tedavisiyle düzeldi. 15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda platelet sayısı düşük bulundu, 51 (%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 (%24,8) olguda görüldü, intravenöz sıvı tedavisiyle düzeldi.Çocuk yoğun bakıma alınan ve hiperglisemi sebat eden iki olguya insulin tedavisi verildi. Olgularımızın 5’i ex oldu.

İstatistiksel Analiz

Sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri için ortalama ve standart sapma ( SD

x _{) kullanıldı. Kesikli değişkenlerin etkilerini tets etmek amacıyla çarpraz tablolar} kullanıldı. Çarpraz tabloların analizinde Yates düzeltmeli Khi-Kare (2) ve Pearson Khi-Kare (2) testleri kullanıldı. İki grup ortalama değerlerinin karşılaştırılmasında Student’s t

testi, değişkenlerin Normal dağılış varsayımının analizinde Kolmogorv-Simirnov test kullanıldı. Analizlerin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS 15.0 Windows Version (SPSS Inc, Chicago, IL) paket programı kullanıldı. Analizlerde hipotezler çift yönlü olup p<0.05 düzeyi önemli farklılık olarak kabul edildi.

BULGULAR

2000-2009 yılları arasında yaşları 1 ile 15 yıl (ort. 8.4±2.6 yıl) arasında değişen 248 akrep sokması olgusunun 151’i (%60.9) erkek, 97’si (%39.1) kız olarak saptandı. Olguların 144’ü (%58.1) Diyarbakır, 76 ’sı (%30.6) Batman , 13’ ü (%5.2) Mardin , 7’ si (%2.8) Şırnak, 7’si (%2.8) Siirt, 1’ i de (%0.4) Şanlıurfa’dan başvurdu (Tablo 1).

Hasta Sayısı Oran (%) Cins Erkek kadın 151 97 60.9 39.1 Geldiği İl Diyarbakır Batman Mardin Şırnak Siirt Ş.Urfa 144 76 13 7 7 1 58.1 30.6 5.2 2.8 2.8 0 .4 Yerleşim yeri kent kırsal 83 165 33.5 66.5 Sokulma zamanı Mayıs-Haziran Temmuz ağustos Eylül ekim Diğer 64 144 34 6 25.8 58.1 13.7 2.4 Sokulma Yeri Alt Ekstremite Üst Ekstremite Boyun Diğer 104 132 9 4 41.9 53.2 3.6 1.2 Sokulma Zamanı Gündüz Gece 100 148 40.3 59.7

Hastane Öncesi venom uygulanmasıı 203 81

Tablo 1. Çalışmaya alınan tüm olguların demografik ve epidemiyolojik özellikleri

Olguların 165’i (%66.5) adı geçen illerin kırsalından, 83’ü (%33.5) kent merkezlerinden başvurmuştu. Olguların 144’ü (%58.1) Temmuz-Ağustos aylarında, 64’ü (%25.8) Mayıs-Haziran aylarında, 34’ü (%13.7) Eylül-Ekim aylarında, 6’sı (%2.4) ise

diğer aylarda başvurmuştu. Sokulma yeri olarak 104’ü (%41.9) alt ekstremite (özellikle ayak parmakları), 132’s i (%53.2) üst ekstremite, 9’u (%3.6) boyun, 4’ü (%1.2) diğer bölgelerden (özellikle sırt bölgesi) sokulmuştu. Olguların 148’i (%59.7) gece, 100’ü (%40.3) de gündüz akrep tarafından sokulmuştu.

Çalışma sonucu belirlenen olgularımızın yaşlara göre; 2< yaş grubu , 3-5 yaş grubu , 6-12 yaş grubu,  13 yaş grubu şeklinde sınıflandırıldı.Gruplar; genel özellikleri (cins) epidemiyolojik verileri (yerleşim yeri, başvurdukları mevsim , sokulma yeri , sokulma zamanı), fizik ve laboratuar bulguları, komplikasyonlar ve prognozları dikkate alınarak değerlendirildi.

.

Grafik 1 Olguların cinsiyetin yaşa göre dağılımı

Çalışmaya alınan olgular arasında cinsiyetin yaşa göre dağılımı _2_=2.061 P < 0.560 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, kız ve erkek sayısına baktığımızda bariz bir erkek olgu fazlalığı göze çarpmaktadır.

Grafik 2 Yaşa göre yerleşim yerinin dağılımı

Çalışmaya alınan olgular arasında kırsaldan ve kentlerden yapılan başvurularda yaşa göre dağılımı _2_{=2.240 P < 0.524 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak,} kırsaldan başvuran olgu fazlalığı göze çarpmaktadır.

Grafik 3 Başvuru ayına göre dağılım

Çalışmaya alınan olgular arasında geldiği aya göre yapılan başvurularda yaşa göre dağılımı _2_{=3.026 P < 0.806 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, en çok} başvurunun Temmuz-Ağustos aylarında olduğu görülmektedir (Khi-Kare analizinde diğer aylarda başvuran olgular dikkate alınmamıştır).

Grafik 4 Sokulma yerine göre dağılım.

Çalışmaya alınan olguların sokulma yeri bakımından yaşa göre dağılımı _2 =5.152 P < 0.161 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, başvuran olguların sokulma yeri olarak en çok el ve el parmakları olduğu görülmektedir (Khi-Kare analizinde üst ve alt ekstremite dikkate alınarak yapıldı).

Grafik 5 Başvuru şikayetine göre dağılım.

Çalışmaya alınan olguların başvuru şikayeti bakımından yaşa göre dağılımı _2 =1.061 P < 0.786 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı.

Grafik 6 Sokulma zamanı bakımından dağılımı

Çalışmaya alınan olguların sokulma zamanı bakımından yaşa göre dağılımı _2 =2.656 P < 0.446 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı.

Olguların başvuru şikayeti sırasıyla 27 olgu asemptomatik (%10.8 ) , 221 olguda yerel yanma şeklinde ağrı, kızarıklık ve şişlik (%89.2), 94 hastada baş ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı (%37.9), 22 hastada (%8.8) ağır sistemik belirtiler, 7 olguda (%2.8) solunum sıkıntısı ve dolaşım yetmezliği, 4 olguda (%1.6) da ağır konvülzif bulgular görüldü.

Tablo 8. Çalışmaya alınan tüm olgularda sıklıkla görülen klinik bulgular

Hasta Sayısı Hasta Oranı %

Asemptomatik

*erkek olgularda priapizm %12.5 olarak bulunmuştur.

Olgularımızın acil servisimize başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan uygulamalar : 248’i (% 100) İV damar yolu açılıp mayi desteği sağlanmıştı. 178’i (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı. 203’üne (%81.8) akrep serum yapılmıştı. 203’üne (%81.8) dexametazon yapılmıştı. 203’üne (%81.8) antihistaminik yapılmıştı. Hastanemizde 248’ine (%100üne) antibiyotik tedavisi başlandı.

Olgularımızın 227’sine (%91) analjezik tedavisi verildi. 4 olguya (%1.6) konvülziyon nedeniyle antiepileptik tedavi verildi. 3 olgumuza (%1.2) hipokalsemi nedeniyle kalsiyum glukonat tedavisi verildi. 57 olgu (%22.9) yoğun bakım ünitesine alındı, prozasin tedavisi verildi. 7 olguda (% 2,8) üremi görüldü, İV sıvı tedavisiyle düzeldi. 15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda platelet sayısı düşük bulundu, 51 (%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 (%24,8) olguda görüldü, İV sıvı tedavisiyle düzeldi. Olgularımızın 5’i ex oldu.

Hasta sayısı %

Hastane öncesi tedavi Anti-venom Tetanoz Antihistaminik Steroids 203 178 203 203 81.8 71.7 81,8 81,8 Anti-venom Tek doz Tekrarlanan doz 241 7 97.2 2.8 Antivenom uygulaması Intramuskular Intravenöz Antibiyotik tedavisi Analjezik tedavisi Prazosin Dopamin Antiepileptik tedavi Hipokalsemi tedavisi 203 35 248 227 57 31 4 3 81.8 14.1 100 91.5 22.9 12.5 1.6 1.2 Na-nitroprusside 5 2.0 Ölüm 5 2.0

Minimum Maksimum Ortalama Standart sapma WBC(103_{/ml) 3.780 57.070 11.87909 5.912} Hb (g/dL) 10.1 13.881 13.908 1.083 Plt (103_{/ml) 73.300 566.000 354.887 87.412} AST (IU/L) 18.0 220.0 37.485 23.514 ALT (IU/L) 9.0 92.0 21.500 11.2703 LDH (IU/L) 192 1363 367.06 185.824 CK (IU/L) 56.0 4267.0 323.106 486.509 Amilaz (IU/L) 12.0 168.0 67.033 43.1169 Glukoz (mg/dL) 65 280 120.13 38.552 Na (mEq/L) 37.0 146.0 136.489 9.6473 K (mEq/L) 3.0 7.0 4.052 .6337 Ca (mEq/L) 7.6 11.7 9.9 .7 Üre(mg/dL) 13 136 28.64 12.149 Cr (mg/dL) .22 1.31 .5780 .15194 Ptz (sn 10.4 20.3 13.247 1.8370 aPTT (sn) 19.8 41.3 30.827 5.1566

Tüm olgular (248) Grup 1(217) Grup 2(31) t p WBC(103_{/ml) 11.87909±5.91} 11.681±5.83 13.313±6.45 -1.035 0.303 AD Hb (g/dL) 13.908±1.08 14.090±1.18 12.694±1.11 483 0.630 Plt (103_{/ml) 354.887±87.41} 353.578±8.46 363.823±10.71 0.450 0.653 AST (IU/L) 37.485±23.51 36.709±22.53 42.824±29.64 1.002 0.318 ALT (IU/L) 21.500±11.27 20.812±9.29 26.235±20.04 1.871 0.064 LDH (IU/L) 367.06±185.82 365.02±192.7 381.38±131.0 0.328 0.743 CK (IU/L) 323.106±486.5 332.13±511.7 247.083±149.0 0.571 0.569 Amilaz (IU/L) 67.033±43.11 63.889±41.25 95.333±59.09 1.208 0.237 Glukoz (mg/dL) 120.13±36.55 116.73±32.24 143.94±64.78 2.706 0.008 Na (mEq/L) 136.489±9.64 136.259±10.26 138.059±2.6 0.717 0.475 K (mEq/L) 4.052±0.63 4.042±0.65 4.118±0.48 0.457 0.649 Ca (mEq/L) 9.9 ±0.7 9.7±0.5 9.9±0.6 0.541 0.381 Üre(mg/dL) 28.64±12.14 27.93±7.7 33.47±27.61 1.770 0.079 Cr (mg/dL) 0.5780±0.15 .5712±0.14 .6247±0.18 1.361 0.176 Ptz (sn 13.247±1.83 13.148±1.81 14.060±1.88 1.491 0.139 aPTT (sn) 30.827±5.15 30.693±5.32 32.700± 0.364 0.722

Tablo11 Çalışmaya alınan olguların klinik bulguların şiddetine göre laboratuar bulgularının

karşılaştırılması

Çalışmaya alınan olguların klinik bulguların şiddetine göre; hafif olgular(lokal ağrı ,sokma bölgesinde kızarıklık ) orta olgular( aşırı tükürük salgılanması, yutma güçlüğü,

taşikardi, solunum güçlüğü, ateş ,hipotermi), ağır( kas spazmı, düşük kan basıncı, aşırı solunum güçlüğü, kalp yetersizliği, akut akciğer ödemi ,koma) şeklinde sınıflandırılmış.Hafif ve orta klinik bulguları olan grup 1, ağır klinik bulguları olan olgular grup 2 olarak kabul edilerek değerlendirilmiştir.

Cinsiyet Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

erkek 151 136 15

kız 97 81 16

toplam 248 217 31

Tablo 12 Klinik bulguların cinsiyete göre dağılımı.

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) olmasının cinsiyete göre dağılımı _2_{=1.763 P < 0.184 istatistiksel analizi ile fark} bulunamadı.

Yaş Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

Yaş (yıl) 8.4±3.6 8.1±3.7 9.7±3.9

Tablo 13 Klinik bulguların yaşa göre dağılımı.

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) olmasının yaşa göre dağılımı P < 0.033 istatistiksel analizi ile fark bulundu.

Yerleşim Tüm Hastalar (248) Grup 1 (217) Grup 2 (31)

Kent 83 74 9

Kırsal 165 143 22

Toplam 248 217 31

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) olmasınınyerleşim yerine (kent ya da kırsal) göre dağılımı _2_{=0.127 P < 0.722} istatistiksel analizi ile fark bulunmadı..

Aylar Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

Mayıs-haziran 34 32 2

Temmuz-ağustos 144 126 18

Eylül-ekim 64 54 10

diğer 6 5 1

toplam 248 217 31

Tablo 15 Klinik bulguların aylara göre dağılımı

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) olmasının başvuru aylarına göre dağılımı _2_{=2.028 P < 0.567 istatistiksel analizi ile fark} bulunmadı.

Sokulma yeri Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

Ayak parmak 104 90 14

El parmak 132 116 16

Boyun 9 8 1

Diğer 3 3 0

Toplam 248 217 31

Tablo 16 klinik bulguların sokulma yerine göre dağılımı.

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) olmasının sokulma yerine göre dağılımı _2_{=0,012 P < 0.912 istatistiksel analizi ile fark} bulunmadı (* Khi-Kare analizinde üst ve alt ekstremite dikkate alınarak yapıldı).

Başvuru şikayeti Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

Orta 214 194 20

Toplam 248 217 31

Tablo 17 Klinik bulguların başvura anı şikayetine göre dağılımı

Çalışmaya alınan olgularda başvuru şikayeti dikkate alındığında klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) seyretmesine göre dağılımı _2

=1.139 P < 0.240 istatistiksel analizi ile fark bulunmadı.

Sokulma zamanı Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

gece 100 91 9

gündüz 148 126 22

toplam 248 217 31

Tablo 18 Klinik bulguların sokulma zamanına göre dağılımı.

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) olmasının sokulmazamanına göre dağılımı _2_{=1.139 P < 0.240 istatistiksel analizi ile} fark bulunmadı.

Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31) p

Cins (E/K) 151/97 136/81 15/16 NS Yaş (yıl) 7.6±3.9 8.1±3.7 9.7±3.9 0,03 Yaşam alanı Kent Kırsal 83 165 74 143 9 22 NS Sokulma ayı Mayıs - Haziran Temmuz - Ağustos Eylül - Ekim Diğer 34 144 64 6 32 126 54 5 8 2 10 1 NS Sokulma yeri Ayak parmak El parmak Boyun Diğer 104 132 9 3 90 116 8 3 14 16 1 0 NS

Tablo 19 klinik bulguların demografik özelliklere göre dağılımı. TARTIŞMA