bozuklukları ve sol ventrikül yetersizliği gelişebilir
(80, 81). Çalışmamızda exitus ile neticelenenolguların hepsininde solunum ve dolaşım yetmezliğinin geliştiği
gözlenmiştir.
Otonomik fırtına; bulantı, salivasyon, terleme, priapism ve bradikardi erken diagnostik şikayetlerdir. Priapism için özel bir tedavi yapılmamaktadır . Terleme ve salivasyon 6-13 saat sürebilir (89, 90). Nörolojik bulguların gelişmesinin prognozun kötülüğü ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (90, 91). Olgularımızdan dördünde ağır konvulziyon gelişmişti. Bunlardan bir olgu ikinci basamak tedavi merkezinde sedatize ve entübe edilmişti. Yoğun bakım ünitesinde takip edilen hasta exitus oldu. Diğer üç olgumuz antiepileptik tedavi (midazolam)ve kalsiyum glukonat ile tedavi edildi.
Akut pankreatit gelişebilecek diğer bir komplikasyondur. Tipik pankreatit ağrısı ve bulguları gelişir (91, 92). Çalışmamızda grup 2 olarak gruplandırılan klinik
bulguları otonomik fırtına (hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipotansiyon , pulmoner ödem ) ile uyumlu olgularda amilaz değerleri daha yüksek tespit edilmiştir.
Pulmoner ödem gelişen gelişen beş olguya, dopamin (5-15 mg/kg/dk) ile birlikte sodyum nitroprussid (SNP) (0.3-5 mg/kg/dk) uygulandı. Pulmoner ödem tedavisi sırasında tüm olgulara mekanik ventilasyon uygulaması gerekti. (89, 90, 97). Prazosin kullanımı ile akciğer ödemi sıklığı ve mortalite azalmıştır. Doz: 0,03 mg/kg, NG ya da oral yol ile verilir (101). 34 hastaya (%12.5) prozasin tedavisi verildi.
Akrep sokmasını tanımlayacak özgül testler bulunmamaktadır. Hiperglisemi,
hipokalsemi ve hiponatremi görülebilir. Lökositoz gelişebilir. Koagülasyon parametreleri genellikle normaldir. Amilaz, CPK ve LDH yükselebilir. EKG değişiklikleri görülebilir. DIC gelişimi daha çok akrep venomu verilen hayvanlarda gözlemlenmiştir. Direkt grafide
başlıca izlenebilecek değişiklikler pulmoner ödeme bağlıdır. Kusma, terleme ve sekresyon artışı sonucu gelişebilen dehidratasyon klinik gidişi kötüleştirmekte ve hemodinamik düzensizliklere zemin hazırlamaktadır (80, 81, 82).
Çalışmamızda 7 olguda (% 2.8) üremi görüldü , iv sıvı tedavisiyle düzeldi. 15 olguda (% 6 ) platelet sayısı yüksek, 2 olguda (%0.8) platelet sayısı düşük bulundu, 51 olguda (%20.4) lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 vakada (%24.8) görüldü. Üre, kreatinin yüksekliği gözlenen 7 (% 2.8) hastada, yeterli sıvı elektrolit tedavisi ile bu değerlerin normale dönmesi nedeniyle, bulantı ve kusma sonucunda gelişen prerenal yetmezlik olarak değerlendirildi. Hiperglisemi 62 (% 24.8) olguda görüldü.Çalışmamızda yapılan istatistik analizinde anlamlı bulundu.Olgularımızdan exitus ile neticelenenlerde bariz hipergliseminin olması dikkat çekmektedir. Murthy ve arkadaşları, akrep sokmasına bağlı zehirlenmelerde katekolamin ve anjiyotensin II arttığını ve insülin sekresyonunun inhibe olduğunu ve akrep sokmasında insülin tedavisinin ölümleri engellemede başarılı sonuçlar verdiğini belirtmiştir (106). Olgularımızdan, çocuk yoğun bakımda takip edilen, hiperglisemi sebat eden iki olguya insulin tedavisi başlandı.Diğer olgularda iv sıvı tedavisiyle hipergliseminin bulgularının kaybolduğunu gözledik (1).
Sofer ve ark. çalışmalarında akrep sokmasına bağlı zehirlenmelerde kas enzimlerinin yüksekliğinin gözlenebileceği vurgulanmıştır (74). Çalışmamızda AST, LDH, CPK yüksekliği 3 olguda gözlendi. 15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda platelet sayısı düşük bulundu. 51 (%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu. Bunun akut strese cevap olabileceği düşünüldü.
PTZ uzunluğu (normalin 1,5 katı) 4 olguda ve trombositopeni (100.000 mm3‘ün altında ) 2 oguda gözlendi. Trombositopenisi olan 2 olguda(2 yaş,4 yaş) yaygın intravasküler koagulopati gelişti ve hastalar kaybedildi. PTZ uzun olan 2 olguda K vit yapıldı ve taze donmuş plazma verildi. Bu verilerimiz akrep zehirlenmesinin literatürdeki hematolojik bulgularını desteklemektedir (13, 21, 22).
Olgularımızın 8’ini 1 yaş ve altı çocuklar oluşmaktaydı.Bunlardan biri ağır sistemik bulgular gösterdi ve yoğun bakım desteğiyle şifayla sonuçlandı. Bu verimiz bazı literatür ile uyumlu değildi.( Sofer ve ark.) Buradaki sonucun erken müdahale ve antivenom tedavisine bağlı olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca. Bawaskar –Bawaskar, Prazosin kullanımı ile mortalite azaldığı çalışmalarında belirtmişlerdir (74, 90). Özellikle hastaların acil servise başvurmadan önce yapılan antivenom uygulanmasının sağlık personelinin konuyla ilgili bilgi birikimi ve deneyiminin önceki yıllarla kıyaslandığında önemli gelişme
sağladığı görülmektedir. Bu birikim Dicle Üniversitesinin bu konudaki aktif rolüne bağlanabilir.
Ülkemizde akrep sokmaları özellikle Güneydoğu Anadolu bölgesinde sık görülmesine rağmen çalışmamızın kapsadığı 2000-2009 yılları arasında 31 olgunun yoğun bakım desteği alması ve ölen olgu sayısının 5 olması önceki çalışmalarla uyumlu olmaması ,erken ve bilinçli müdahalenin ve yoğun bakım hizmetlerinin iyileşmesine bağlanabilir. Sonuç olarak; ülkemiz için hala önemli bir sağlık sorunu olan akrep sokmalarında uygulanacak bilinçli müdahale, hayati önem taşıdığından halkımızın bilgilendirilmesi ve sağlık personelinin bilgilerinin güncellenmesi gerekmektedir.
AKREP SOKAN ÇOCUK HASTAYA HASTANE DIŞI SAĞLIK KURULUŞUNDA YAKLAŞIM KILAVUZU*
Bilinç durumu, havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilir.
Ekstremite muayenesi, periferik nabızları kontrol edilir.
Yara yeri temizlenir
Bandaj var ise 5-10 dk içerisinde yavaşça açılır.
Antivenom sistemik bulgusu olanlara yapılır
Antivenom uygulama öncesinde adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti hazır olmalıdır.
Antivenom uygulama öncesi deri testi: (Antivenom uygulama endikasyonu varsa)
o 0,1 ml antivenom 1:10 %0.9 NaCl ile dilüe edilir, 0,2 ml intradermal yapılır, 10 dk. beklenir
o Antivenom reaksiyonları açısından infüzyon sırasında ve sonrasında dikkatli olunmalıdır.
Antivenom dozu (Tam donanımlı bir hastanede uygulanmalıdır)
o 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon.
Prazosin:
o Taşikardi, el ve ayaklarda soğukluk-solukluk, hipertansiyon, hipersalivasyon, terleme gibi sempatik bulguların geliştiği olgularda kullanılır.
o Doz: 0,03 mg/kg, NG ile ya da oral (aspirasyon riskine dikkat!)
o Klinik olarak iyileşme bulguları el ve ayaklarda soğukluk-solukluğun düzelmesi ve ısınması, el ve ayaklarda terlemenin kaybolması, periferik venlerin görünür hale gelmesi, hipersalivasyonun azalması veya kaybolmasıdır. Bu bulgular oluşmamışsa ilk dozdan 3 saat sonra ve ardından 6 saatte bir aynı dozda pirazosin tekrar verilir.
o “İlk doz etkisi” nedeniyle çocuk yatırılmalıdır. Oturması veya ayakta
durması hipotansiyon yapabilir
o Pirazosin verildikten sonraki ilk 3 saatte 30 dk.da bir, sonraki 6 saatte 60 dk.da bir ve daha sonra 4 saatte bir kan basıncı, nabız ve solunum sayısı- derinliği izlenmelidir.
Ağrı için analjezik uygulanabilir (Morfin kullanma).
Tetanoz profilaksisi yapılmalıdır.
Hastanın öyküsü, ilk bulguları, yapılan tedaviler, yerel ödemin düzeyi ve izlem verileri kayıt edilir.
İlk doz antivenom tedavisi uygulanarak, uygun şartlarda en yakın yataklı tedavi merkezine nakledilmelidir.
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi bulunan merkezler ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için en doğru adrestir.
* Sağlık Bakanlığı ile Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği işbirliğiyle sağlık personeline yönelik olarak hazırlanan, “akrep ve yılan sokmalarında ilk yardım” konulu bilgi notundan alınmıştır