I. GİRİŞ VE AMAÇ
Son 15 yıldır katater koroner anjiografi temelli girişimler, dominant koroner revaskülarizasyon uygulamaları olmuştur. Perkutanöz koroner girişimsel uygulamalar, eğer hasta 3 damar hastası veya sol ana koroner arter hastası değilse koroner arter bypass greft cerrahisine göre çok daha fazla uygulanır hale gelmiştir. Perkutanöz koroner girişimsel uygulamaların en önemli avantajı 1990’lardan beri yapılan ve balon anjioplasti ile karşılaştırldığında akut major komplikasyonları ve restenoz oranları daha düşük olan koroner stent uygulamasıdır (1,2). İlaç kaplı stentlerinde kullanılmaya başlaması ile her ne kadar stent restenoz oranında azalma görülmüşse bile, stent trombozu ve neointimal hiperplazi sonucu ortaya çıkan parsiyel veya komplet obstrüksiyon hala major komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır.
Tromboz sonucu oluşan stent oklüzyonunun klinik teşhisi genellikle yeni stent implantasyonu yapılmış hastalarda, akut myokardial enfarktüse öncülük eden akut myokardial iskemi bulguları ile ortaya çıkar. Restenoz %10 - %20 hasta grubunda kompleks lezyon karakteristiğinde ortaya çıkar (3).
Bunun dışında birkaç yüksek riskli popülasyon klinik prediktör olması açısından tanımlanmışsa da önemli bir hasta grubunda restenoz tahmin edilebilir değildir (4-7). Bu nedenlerden dolayı içerdiği major komplikasyon riskleri ve yüksek fiyatına rağmen konvansiyonel koroner anjiografi stent restenozu teşhisinde önemli bir seçenektir. Magnetik rezonans (MR) anjiografi de koroner anatomiyi ve proksimal segmentlerdeki koroner stenozları gösterebilmektedir (8). Ancak metalik stentlerin magnetik alanda neden olduğu artefakt stent lümeninin görüntülenmesini engellemektedir (9). Elektron-beam bilgisayarlı tomografi de stent lümenini direkt olarak değerlendirmeden sadece akım analizi ile koroner stentlerin değerlendirilmesinde kullanılmıştır (10,11). Ancak imaj-gürültü oranının çok yüksek olması nedeni ile akım analizi tekniğinde sadece ileri derecede akımı sınırlayan stenozlar saptanabilmiştir. Nonobstrüktif neointimal hiperplazileri elektron-beam bilgisayarlı tomografi görüntüleyememektedir. Ayrıca bunlara ek olarak stent dışında konvansiyonel koroner anjiografi koroner damarlardaki aterosklerotik plakların progresyonunu gösterebilmekte fakat elektron-beam bilgisayarlı tomografi bunu saptayamamaktadır.
cihazları dedektör sayısı fazlalığı, gantri rotasyonunun daha hızlı oluşu yanında kısmi tarama verilerinden yeniden görüntü oluştururken veya değişik fazlardan elde edilen verileri birleştirirken çok daha karmaşık algoritmalar kullanması gibi avantajları sayesinde koroner stent yerleştirilmesi sonrası takipte luminal görüntüleme alternatifi olarak karşımıza çıkmaktadır (12,13,14,15,16). ÇKBT‘nin kalp görüntülenmesinde kullanımını ön plana çıkaran birçok özellikler vardır. Koroner arterlerin kontrastlı BT anjiografisi 4, 8, 16, 32 ve 64 dedektörlü BT’lerin artmış temporal ve uzaysal çözünürlüğü ile kolay yapılabilir hale gelmiştir (17,18). ÇKBT cihazları 1998’de rutin olarak kullanılmaya başlandı. ÇKBT, tek dedektörlü BT cihazlarından daha yüksek geometrik ve temporal rezolusyona sahiptir. Dört dedektörlü ÇKBT cihazı ile gantri rotasyon zamanı 500 msn olup temporal rezolusyon multisegment rekonstruksiyonla 125 msn’ye, 16 dedektörlü ÇKBT cihazlarında gantri rotasyon zamanı 420 msn olup temporal rezolusyon 105 msn‘ye, 64 dedektörlü ÇKBT cihazlarında gantri rotasyon zamanı 400msn olup temporal rezolusyon 53 msn ‘ye kadar düşürülebilmektedir (19,20). Bu da daha ince kolimasyon ve kesit kalınlığı ile tüm kalp volumünün tek nefes tutma ile görüntülenmesini sağlar. Retrospektif EKG pencereleme çekim ile kardiak siklusun farklı fazlarında spiral tarama yapılır. Bu bilgiler daha sonra rekonstruksiyonlarla 2, 3 ve 4 boyutlu olarak değerlendirilir (21). Altmışdört dedektörlü çok kesitli bilgisayarlı tomografi cihazlarının gelişmiş hardware konfigurasyonları sayesinde stent lümenini çok daha güvenilir bir şekilde görüntüleyebilmekteyiz. Semptomatik hastalarda ÇKBT treadmill testinin tamamlayıcısı veya treadmill testinin spesifikliğinin az olması nedeni ile yerine kullanılabilir. Ek olarak kardiak kataterizasyon öncesi yapılan stres ekokardiografi veya sintigrafi gibi noninvaziv incelemelerin yerine de kullanılabilir. Altmışdört dedektörlü ÇKBT koroner anjiografi bütün koroner damarlardaki lezyonların sayısını, şiddetini ve lokalizasyonunu hakkında bilgi sağlayabilmesi nedeni ile diğer noninvaziv metodlara göre üstünlüğü bulunmaktadır. Stent implantasyonu yapılmış takipteki asemptomatik hastalarda ise 64 dedektörlü ÇKBT treadmill testinin restenozu konusundaki sınırlılığı ve diğer noninvaziv testlerin yetersizliği (stres ekokardiografi, sintigrafi gibi) nedeni ile bize stent lümenini değerlendirme konusunda yardımcı olmaktadır.
Biz bu çalışmada 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografinin stent görüntülenmesindeki yerini ve görüntüleme tekniğinin önemini araştırdık.
II. GENEL BİLGİLER
A. ÇOK KESİTLİ BİLĞİSAYARLI TOMOGRAFİ (ÇKBT)
1. Kısa tarihçe
Bindokuzyüzyetmişiki yılında Hounsfield ve Ambrose’un bilgisayarlı tomografiyi klinik kullanıma sunmalarından sonra BT teknolojisinde görüntü kalitesi ve tarama performansı açısından dramatik gelişmeler kaydedilmiştir (22). ÇKBT’nin bugünkü durumuna ulaşması için BT teknolojisinde bazı öncü gelişmelerin gerçekleşmesi gerekmiştir. Spiral taramanın geliştirildiği 1989 yılından sonra 1991'de 1 mm'nin altında kesit alabilen cihazlar üretilmiştir (22). Aynı yıl bugünkü ÇKBT teknolojisinin öncüsü ikiz dedektörlü helikal BT’de geliştirilmiştir. Gerçek zamanlı BT'nin 1993'te kullanıma sokulmasıyla BT floroskopi altında biyopsi işlemlerinin yapılabilmesi, damar yapıları ya da organlar içindeki kontrastlanmanın monitörizasyonu (otomatik bolus yakalama programları) olanaklı hale gelmiştir. Gantri rotasyon zamanlarının 1 sn'nin altına inmesi 1995'te mümkün olmuştur. 1998 yılında da ilk çok kesitli BT sistemleri kullanıma girmiştir (22).
2. Fizik özellikler
a. Tarama süresi
Tarama süresi tarayıcının rotasyon süresi yanında anatomik kapsamın genişliğine de bağlıdır. Koroner anjiografide kapsanması gereken alan yaklaşık olarak aort kökünden kalp tepesine kadar uzanır. Bu mesafe yaklaşık 10-12 cm dir (23). Tarayıcının dedektör sayısının ve rotasyon hızının yüksek oluşu ile uzaysal çözünürlük kısıtlanmadan tarama zamanı kısaltılır. Ve bu durum tarama süresininde kısalmasını sağlar. Bizim çalışmamızda ortalama süre 8 sn olarak tespit edildi. Tarama süresinin kısa tutulması solunumla ilgili artefaktları azaltmak yanında kalp venlerinin kontrast madde ile dolum göstermeden görüntülerin elde edilmesini de sağlar (24).
b. Uzaysal çözünürlük
Koroner arterler proksimal segmentlerinde yaklaşık 2-4 mm, uç dallarında yaklaşık 1mm çapa sahiptirler (25,26,27,28). Distal dallarla karşılaştırıldığında, proksimal dallar için ÇKBT ile darlık tesbiti duyarlılığı daha da yüksektir (29,30). Ayrıca koroner arterlerin kalp üzerindeki seyirleri de karışıktır. Sol anterior desendan(LAD) aksiyal plana neredeyse paraleldir. Sağ koroner arter (RCA) ve sirkümfleks (CRX) aksiyal plana dik olarak seyreder (31,32). Bu nedenle hem aksiyal planda hem de Z ekseni boyunca uzaysal çözünürlük yüksek olmalıdır (33). Uzaysal çözünürlük büyük oranda tarayıcının tipine bağlıdır. Altmışdört dedektörlü BT tarayıcılar 4 ve 16 dedektörlü BT tarayıcılarına göre büyük avantajlara sahiptir. Cihazların tasarımına göre daha küçük aralık ile daha daha fazla dedektör bulunabilir. Altmışdört dedektörlü BT tarayıcılarında en küçük dedektör genişliği 0,5 mm arasındadır. Altmışdört dedektörlü BT cihazları ile koroner arterlerin incelenmesi ve volümetrik BT hali hazırda rutine girmiştir.
Referans standart olan konvansiyonel anjiografinin uzaysal çözünürlüğü 0,2x0,2 mm’dir (34). Dört dedektörlü ÇKBT için uzaysal çözünürlük 0,6 mm x 0,6 mm x 1 mm, EBT için 0,7 mm x 0,7 mm x 3 mm ve MR koroner anjiografi için 1,25 mm x 1,25 mm x 1,5 mm ‘dir (35). Onatlı dedektörlü ÇKBT tarayıcı çözünürlügü ise 0,5 mm x 0,5 mm x 0,6 mm’ye kadar çıkmaktadır (20,35,36). Altmışdört dedektörlü ÇKBT tarayıcı çözünürlügü 0,34 mm x 0,34 mm x 0,34 mm’dir. BT hacim çalışmalarına ve üst üste gelen kesitlerin rekonstruksiyonuna olanak tanır; bu da Z ekseni çözünürlüğünü artırır (27).
c.Temporal çözünürlük
Temporal çözünürlük; bir görüntünün rekonstruksiyonunu yapmak için gerekli tarama verisinin elde edilmesi sırasında geçen sürenin miktarıdır (28). Temporal çözünürlük gantri rotasyon zamanının yarısına eşittir. ÇKBT için temporal çözünürlük tarayıcının tek bir gantri rotasyonunu tamamlama süresine bağlıdır. Fakat kısmi tarama rekonstrüksiyon yöntemlerinin kullanıması ile değiştirilebilir. Bu yöntemlerle yaklaşık 2400 gantri rotasyonu ile elde edilen verilerin kullanımıyla yeniden görüntü oluşturulur.
Temporal çözünürlük düşük kalp hızları için uygundur. Fakat yüksek hızlarda bulanıklaşma ve merdiven basamağı artefaktına neden olabilir (38). Yüksek kalp hızları sözkonusu oldugunda ise temporal çözünürlük birden fazla kalp siklusuna ait veriler kullanılarak arttırılabilir (26,38). Elde edilen temporal çözünürlük gantri rotasyon süresinin kullanılan kalp siklusu sayısının iki katına bölünmesi ile hesaplanır (17). Tek kalp siklusundan elde edilen veriler görüntü oluşturmak için kullanılıyorsa, buna “tek-sektör rekonstruksiyon” denir. Eğer birden fazla siklustan elde edilen veriler kullanılyorsa buna ”multisektör rekonstruksiyon” veya “multisegment rekonstruksiyon” denir. Genel olarak dakikada 65 atımdan daha düşük kalp hızları için tek sektör rekonstruksiyon kullanılır (17).
d. Gantri rotasyon süresi
BT ile bir saniyenin altındaki tarama ilk olarak EBT cihazları ile başarılmıştır. Kısa zaman içinde helikal cihazlarda da rotasyon süreleri 1 sn'nin altına indirilmiştir. Bu bağlamda elimizde mevcut 64 dedektörlü ÇKBT sistemeleri ile ulaşılmış en ileri nokta 0,4 sn'dir . Gantri rotasyon süresinin bu denli kısalması hareket artefaktlarını belirgin olarak azalttıgı gibi aynı süre içinde daha geniş anatomik bölgelerin taranabilmesi olanağını doğurmuş ve longitudinal (z eksen) çözünürlügü de artırmıştır. Bu durum kalbin diastolik fazında göreceli olarak hareketsiz görüntülerin alınmasına izin vermektedir. Bu gelişme, prospektif ve retrospektif elektrokardiyografik tetikleme ile birlikte, koroner arter kalsiyum skorlama ve koroner arter BT anjiyografi gibi kardiak uygulamaların yapılabilmesine olanak sağlamıştır. Artık ÇKBT cihazlarında EBT cihazlarıyla karşılaştırılabilir düzeyde kalsiyum skorlama yapılabilmektedir (39).
Tarama zamanının 1 sn'nin altına indirilmesi için gantri çiziminde (design), gantri motorunda, veri ileti düzeninde (data transmission system-DAS) ve X-ışın tüpünde bazı değişikliklerin yapılması gerekmiştir. Tarama zamanı 1 sn'den 0.5 sn'ye indiğinde gantriye uygulanan merkezkaç kuvvette 4 kat artış oluşmaktadır. Gantrinin bu kuvvet artışını karşılamak üzere yeniden biçimlendirilmesi gerekmektedir. Yine tarama zamanı kısaldıkça birim zamanın-da ölçülen veri miktarı artmaktadır. Bu miktarzamanın-daki verinin iletimi düşük voltajlı slip-ring yönteminden farklı, daha yüksek hacimli ve hızlı veri iletim sistemlerine
kuvvetini arttırdığı gibi tüpün ürettiği x ışını miktarının artmasını ve dolayısıyla tüpün soğutma yeteneğinin iyileştirilmesini de gerektirmiştir (22).
e. İnce kesit kalınlıkları
ÇKBT cihazları, olağanüstü hızları sayesinde, konvansiyonel helikal cihazlardan farklı olarak, klasik kesit taramasından çok, bir anlamda "hacim taraması" yapmaktadır. Yüksek kalitede hacim bilgisi için longitudinal düzlemdeki (Z eksenindeki) çözünürlüğün yeterli olması gerekmektedir. Z eksen çözünürlüğünü belirleyen başlıca etken kesit kalınlığıdır. Dedektör teknolojisindeki iyileştirmelerle minimum kesit kalınlığı giderek düşürülmektedir. Böylece ulaşılan anizotropik voksel geometrisi sayesinde multiplanar reformasyonlar ve üç boyutlu görüntüleme optimal görsel keskinlikle yapılabilmektedir (40).
f. Çoklu dedektör
Çok kesitli BT teknolojisinin belkemiği dedektör yapısıdır. Konvansiyonel spiral BT cihazlarında dedektör tek sıra halinde dizilmiş dedektör elemanlarından oluşan tek boyutlu bir yapıdır. Günümüzde 4, 8, 16, 32, 64 dedektörlü BT cihazları mevcuttur. Çok kesitli BT cihazlarında sistemin minimum kesit kalınlığını belirleyen unsur en küçük dedektör elemanının Z eksenindeki genişliğidir. Bu değer bazı sistemlerde 0.5 mm, bazı sistemlerde 0.625 mm'dir.
g. DAS (data acquisition system: veri elde etme düzeni)
Dedektör sıralarından veya bunların kombinasyonlarından alınan kesit bilgileri daha sonra DAS'lara aktarılmaktadır. Örneğin 64 segmentli bir sistemde 64 dedektör kanal kombinasyonundan alınan veriler 64 adet DAS aracılığıyla işlenmekte, yani DAS'lara gelen analog veriler dijital verilere dönüştürülmektedir. DAS sayısının artması elektronik devre gereksiniminin de artması sonucunu doğurmuştur. Fazla miktardaki elektronik devrenin yer ihtiyacı bunların yüksek yoğunlukta monte edilmesiyle çözümlenmiştir (41).
h. Görüntü rekonstrüksiyonu
1. Çok noktalı rekonstrüksiyon algoritması ve optimal veri örneklemesi: Dedektör sisteminden başka, ÇKBT cihazlarında, konvansiyonel helikal cihazlardan farklı görüntü rekonstrüksiyon algoritmaları kullanılmaktadır. ÇKBT cihazlarında dedektör iki boyutlu olduğundan tüpten çıkan X-ışını huzmesi de iki boyutludur, yani koni şeklindedir. Konvansiyonel rekonstrüksiyon yöntemlerinin kullanılması durumunda, koni içinde belli bir açıyla dedektör elemanlarına gelen X ışınları artefaktlara yol açabilir. Bu artefaktların giderilebilmesi için, ÇKBT cihazlarında, konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılan 180 derece lineer interpolasyon algoritması değil, çok noktalı (multipoint) interpolasyon ile görüntüler rekonstrükte edilmektedir (42,43). Bu şekilde konvansiyonel helikal tekniğe göre daha yüksek kalitede görüntü kalitesi elde edilebilmektedir. Multipoint rekonstrüksiyon algoritmasında verilerin örneklenmesi de optimize edilmiştir. Optimize edilmiş örnekleme adı verilen bu yöntemin amacı longitudinal yönde veri örnekleme miktarını arttırmak, yani daha fazla ölçüm bilgisi elde etmek ve böylece sinyal/gürültü oranını arttırmaktır (43). Bu nedenle tamamlayıcı verilerin görüntü kalitesine bir katkısı olamamaktadır. Dolayısıyla böyle bir sistemde helikal pitch faktörü 3.5, 4.5 gibi kesirli sayılardan seçilmektedir. Böylece ortaya paradoksal bir sonuç çıkmaktadır. Konvansiyonel yönteme göre daha fazla ölçüm verisi kullanılmasına olanak veren optimal örnekleme yöntemi sayesinde ÇKBT cihazlarında aynı dozun kullanılması durumunda S/G oranı konvansiyonel BT ci-hazlarına göre %20 nispetinde artmaktadır.
2. Z filtre rekonstrüksiyonu: ÇKBT'de görüntü rekonstrüksiyonunda çok noktalı interpolasyon algoritması dışında Z filtre rekonstrüksiyon algoritması adı verilen bir teknik de kullanılmaktadır. Z filtre rekonstrüksiyonunda uygun Z kernelleri seçilerek, tek bir helikal veri kümesinden farklı kesit kalınlıklarında çok sayıda görüntü serisi oluşturulabilmektedir (42). Buradaki ilke standart veya akciğer kernelleri ile yapılan görüntü rekonstrüksiyonuna benzemektedir. Nasıl bu kernellerde düzlem içi (in-plane) frekans yanıtı değiştirilerek standart veya akciğer algoritmasında görüntüler oluşturuluyorsa, Z kernelleriyle de kabaca benzer bir biçimde Z eksenindeki frekans yanıtı değiştirilmekte ve bu şekilde farklı kesit ka-lınlıklarında görüntüler oluşturulabilmektedir (42).
3. ÇKBT’deki yeniliklerin görüntü ve tarama parametrelerine etkisi
a. Tarama hızında artış
ÇKBT sistemlerinde hızın artması esas olarak iki nedene bağlıdır: Gantri rotasyon süresinin kısalması (0.5 sn'ye ve altına inmesi) ve pitch faktörünün artması. Bu iki etki birleştirildiğinde, örneğin 16 segmentli bir cihaz konvansiyonel helikal cihaza göre 32 kat, 64 segmentli bir cihaz 128 kat hızlı tarama yapabilmektedir. Burada bilinmesi gereken bir nokta daha vardır. Tarama hızındaki bu 32 ya da 128 kat artış her kesit kalınlığı için geçerli değildir. Firmaların ürettiği değişik dedektörlerin yapısına bağlı olarak her sistem farklı tarama modu seçenekleri sunmaktaysa da genel olarak şu ifade edilebilir: Düşük kesit kalınlıklarında maksimum hız mümkün olmakta, ancak kesit kalınlığı arttıkça bu şans azalmaktadır.
ÇKBT cihazlarının kullanıma girmesiyle pitch kavramı iki farklı şekilde tanımlanır olmuştur. Pitch 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının tek kesit kalınlığına oranı olarak hesaplanabileceği gibi, 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının toplam ışın demeti genişliğine (total beam width) oranı şeklinde de hesaplanabilir (43). İkinci yöntemde, örneğin 3 ve 6 gibi pitch değerleri kullanmaktadır. Bu sistemlerde pitch'in 3 olarak kullanıldığı tarama modları yüksek kalite, pitch'in 6 olarak kullanıldığı tarama modları hızlı olarak tanımlanmaktadır. Uzaysal çözünürlüğün önemli olduğu klinik durumlarda 3 pitch'in, yüksek hacimlerin kısa zamanda taranmasının gerekli olduğu durumlarda 6 pitch'in kullanılması önerilmektedir. Bazı üreticiler konvansiyonel helikal ci-hazlarda kullanılan pitch kavramıyla örtüşmesi amacıyla pitch'i yukarıda belirtilen ikinci formülle, yani rotasyon süresince olan masa hareketini toplam ışın demeti genişliğine bölerek hesaplamakta ve beam pitch olarak adlandırmaktadırlar.
Tarama hızının konvansiyonel helikal cihazlara göre sisteme göre 32 ya da 128 kata varan miktarlarda artması daha geniş hacimlerin daha kısa sürelerde taranması olanağını getirmiştir. Buna bağlı avantajlar şöyle sıralanabilir:
1. Rutin incelemelerin daha kısa sürelerde (nefes tutma süresinde) bitirilmesi solunum denetimsizliğinden kaynaklanan artefaktları gidermiştir. Örneğin 30 cm genişliğindeki toraks incelemesi konvansiyonel helikal bir cihazda 30 sn sürerken ÇKBT cihazlarda daha ince kesit kalınlıkları ile 5-9 sn arasında tamamlanabilmektedir.
2. Hızlı tarama yeteneği travma hastalarının incelenmesinde vazgeçilmez bir avantajdır. Bu hastalarda çok kısa sürelerde tüm vücut taraması yapılabilmektedir .
3. Benzer şekilde çocuk yaş grubunda ve kooperasyon gösteremeyen hastalarda ÇKBT son derece hızlı bir biçimde incelemenin tamamlanabilmesini sağlamaktadır.
4. ÇKBT teknolojisinin gelişmesi BT anjiografi uygulamalarında çığır açmıştır. Pulmoner emboli hastalarında önceleri mümkün olmayan subsegmental düzeydeki embolilerin değerlendirilmesi ÇKBT cihazlarıyla mümkün olabilecektir . Aort diseksiyonu, aort anevrizması, ekstremite arterlerinin aterosklerotik lezyonları, renal arter patolojileri, mezenter iskemisi, pankreas, biliyer ağaç, karaciğer ve böbrek neoplazmlarında arteryel/venöz tutulumun araştırılması, karaciğer transp-lantasyonlarında hepatik arteryel, portal ve hepatik venöz anatominin preoperatif değerlendirilmesi gibi birçok uygulama multislice cihazlarla daha yüksek longitudinal rezolüsyonla yapılabilmekte, longitudinal çözünürlüğün artmasıyla daha kaliteli 3 boyutlu uygulamalar mümkün olmaktadır. Yüksek tarama hızının ince kesit kalınlıklarıyla birleştirilmesi sayesinde Willis poligonu damar yapıları BT anjiografi ile de değerlendirilebilir hale gelmiştir (43).
5. Çok kesitli BT sistemleri çok fazlı kontrastlı çalışmalara olanak sağlamaktadır. Örneğin karaciğerde üst üste iki kere arteryel faz taraması yapılabilmektedir. Bu şekilde siroz hastalarında daha çok sayıda erken evre karaciğer kanseri yakalandığını gösteren çalışmalar mevcuttur (43).
6. Tarama hızının artması özellikle BT anjiografi uygulamalarında kontrast madde dozundan tasarruf edilmesine imkan vermektedir. Örneğin pulmoner arter BT anjiyografide daha önceleri 140 -160 cc arasında değişen doz gereksinimi yeni cihazlarla 100 cc'nin altına indirilmiştir.
b. Gantri rotasyon süresinin kısalması
Günümüzde gantri rotasyon süreleri 64 dedektörlü ÇKBT cihazlarında 0,42 sn kadar inmiştir. Böylelikle multisegment rekonstruksiyonla 53 msn'ye inen temporal çözünürlük sağlanabilmektedir. Elliüç msn'lik temporal çözünürlük de kalbin diastolik fazında göreceli olarak hareketsiz görüntülerin alınmasına izin vermektedir. Bu gelişme, prospektif ve retrospektif elektrokardiyografik tetikleme ile birlikte, koroner arter kalsiyum skorlama ve koroner arter BT anjiografi gibi kardiak uygulamaların yapılabilmesine olanak sağlamıştır. Artık ÇKBT cihazlarında EBT
Kalp hızı ve ritmi uygun hastalarda da koroner arterlerin BT anjiografi ile değer-lendirilmesi mümkündür (40).
c. Kesit kalınlığında azalma
ÇKBT teknolojisindeki gelişim minimum kesit kalınlığında azalmayla paralel seyretmiştir. Günümüzde ÇKBT cihazlarında minimum kesit kalınlığı 0.5-0.8 mm arasında değişmektedir. Daha ince kesit kalınlıkları uzaysal çözünürlüğü arttırmakta ve kısmi hacim etkisini azaltmaktadır. ÇKBT sayesinde bu denli ince kesit kalınlıkları ile birçok anatomik bölge taranabilmekte, elde olunan izotropik görüntülerle yüksek kalitede reformat, multiprojeksiyon, volüm reformat ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar yapılabilmektedir (41).
d. X-ışınından yararlanma faktöründe (X-ray utilization factor) artış
ÇKBT sistemlerinde X ışını daha ekonomik olarak kullanılmaktadır; bir başka ifadeyle bu sistemlerin X-ışını istifade faktörü konvansiyonel helikal cihazlara göre daha yüksektir. Bunun nedeni yalın olarak şöyle açıklanabilir: ÇKBT'de X-ışını demetinin longitudinal yöndeki toplam kalınlığı konvansiyonel helikal cihazlara göre daha fazladır. Böylece konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılmayan, bir anlamda ziyan edilen X ışınları multislice sistemlerde veri eldesi amacıyla kullanılmaktadır. X-ışını istifade faktöründeki bu artış tüp yüklenmesini azaltmakta, helikal taramanın tüp soğuması için bekleme süresi olmaksızın daha uzun süreler devam edebilmesine olanak tanımaktadır (41). X ışını yararlanma faktörünün artması nedeniyle tüp ömrü de belirgin olarak uzamaktadır (41).
B. KALP ANATOMİSİ
1. Kalp Morfolojisi
Kalp içi boş musküler bir organ olup, şekil olarak bir ölçüde piramide benzer ve orta mediastinumda, perikard içinde bulunur. Tabanında büyük kan damarlarıyla yaptığı bağlantı dışında perikardiyum içinde serbest haldedir. Perikard, kalbi ve büyük damarların kökünü saran, çift duvarlı, fibroseröz bir kesedir. Perikard iki tabakadan yapılmıştır. Dış tabaka fibröz yapıdadır. Buna pericardium fibrosum denir. İç tabaka seröz yapıdadır ve perikardium serosum adını alır. Kalbin gelişmesi sırasında yaptığı bazı katlanmalardan, perikard arasında sinüs dediğimiz boşluklar gelişmiştir. Kalp emme basma tulumba gibi çalışan, dört odaciklı müsküler bir keseden ibarettir. Kalbin 1/3 kısmı orta hattın sağında, 2/3 kısmı orta hattın solundadır. Ortalama kalbin boyutları aşağı yukarı 12x9x6 cm dir (Şekil 1).
Sağ ve sol ana koroner arterler sırasıyla sağ ve sol koroner sinüslerden çıkar. Arterlerin ostiumu, aortik anülüs ile sinotübüler bileşke arasındaki mesafenin iki bölü üçünde ve aortik komissürler arası mesafenin yarısındadır. Sağ koroner arter (RCA) aortadan dik bir açıyla çıkarken, sol ana koroner arter (LMCA) ise dar bir açıyla çıkar. Sol anterior desandan (LAD) ve sirkumfleks arter (LCX) sol ana koroner arterden ayrı ayrı çıkarlar (17,32).
Sağ ana koroner arter atrioventriküler oluğun içindeki seyri boyunca adipoz dokuyla kaplıdır. İnsanların %50 ile %60'ında conus arter ilk daldır. Conus arter sağ ventrikül çıkış yolunu besler. Sağ koroner arterin bir çok marjinal dalı vardır ve bu dallar sağ ventrikül serbest duvarını beslerler. En büyük marjinal dal kalbin tabanından apeksine doğru akut marjin boyunca uzanır. İnsanların yüzde yetmişinde posterior desenden arter, sağ koroner koroner arterin distalinden çıkar. Dominant bir sağ koroner arterin posterior desenden ve distal posterolateral dallar inferior duvarın bazal ve orta kesimini, bazal inferior septumu, sağ dal ileti sistemini, AV düğümü, AV (His) demetini, sol dal ileti demetinin posterior kısmını ve posteromedial papiller kası besler (17,32).
Sol ana koroner sol koroner ostiumdan çıkar. Pulmoner konus ve sol atrium arasındaki epikardium boyunca çok kısa bir mesafe kateder. Daha sonra anterior desandan ve sirkumfleks arter olarak ikiye ayrılır. Bu ayrımın olduğu yerde bazen bir intermediate arterde çıkar dolayısıyla ikiye değil üçe ayrım sözkonusudur. İntermediate arter Sirkumfleks’in marjinal dalının takip ettiği güzergahta yol alır. Sol anterior desenden arter anterior interventriküler oluğun epikardial yağ katmanı içinde bulunur. Kalbin apeksini sarmalar. İnferior interventriküler olukta bir miktar ilerleyerek kalbin tabanına doğru yönelir. Septal perfarotör dallar anterior septum ve apikal septumu besler. İlk septal perfarotör dalı AV (his) demet proksimal sol ileti sistemini besler. LAD'nin epikardial diyagonal dalları sol ventrikül anterior serbest duvarını, anterolateral mitral papiller kasın bir kısmını ve sağ ventrikül anterior serbest duvarının bir bölü üçünü besler.
Sol sirkümfleks arter sol atrioventrüler boşluğun yağlı dokusu içinde yol alır ve büyük obtüs marjinal dalını verdikten sonra sona erer. Sol ventrikül serbest duvarının lateral kısmını ve anterolateral mitral papiller kasın bir bölümünü besler (32, 45).
Kalbin ön yüzeyinde, sağ koroner arterin uzunluğu sirkümfleks arterin uzunluğuyla ters ilişkili olarak değişir. Posterior desenden arteri oluşturan ve kardiak krus'u geçen arter dominant arterdir.
3. Koroner arterlerin beslediği yerler
Ventrikül bölümlerinin beslenmesiyle genelde spesifik bir arter ilişkilidir. Herhangi bir spesifik epikardial koroner arter, normalde bilinen bir bölgeyi besler. Örneğin; Sağ sistemin baskın olduğu koroner sirkülasyonda sol anterior desenden arter, normalde tüm apikal segmenti, anterior septumu, anterior ve anterolateral duvarın bazal ve midventriküler bölümünü besler. Sol sirkumfleks arter midventriküler ve bazal inferolateral segmentleri, sağ koroner arter ise midventriküler ve bazal inferior duvarı ve inferior septumu besler. Koroner arterlerin dağılım biçimleri oldukça farklılıklar göstermesinden dolayı, koroner kan akımı ve bölgesel anatomi arasındaki bu ilişki her zaman doğru değildir.
4. Koroner arter segmentleri
Koroner arterler Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA)(1975) sınıflamasına göre 15 segment halinde değerlendirilir. Bununla birlikte LAD ile sirkumfleks arter(LCX) bileşkesinden kaynaklanan İntermediate koroner arter gibi çok sayıda koroner arter varyantı da vardır.
Sağ baskın tip koroner arter dolaşımında; RCA, LCX’in bazen sulayabildiği kalbin postero-inferiorunu besler, sol baskın tip’te ise kalbin postero-inferiorunu LCX besler (30, 45).
RCA segment 1-4, LM segment 5, LAD segment 6-10, LCX ise segment 11-15 olarak incelenir.
Tablo 1 (32). Koroner arter segmentleri
Tablo 2 (32).Koroner arter seğmentleri şematik
Arter kısmı Segment
Sağ koroner arter 1
Orta 2
Distal 3
Posterior desandan 4
Sol ana koroner arter 5
Sol anterior desenden Proksimal 6
Orta 7
Distal 8
1. diyagonal dal 9 2. diyagonal dal 10 Sol sirkumfleks arter Proksimal 11 Obtuse marjinal 12
Distal 13
Posterolateral dal 14 Posterior desenden dal 15
C. KORONER ARTER PATOLOJİLERİ
1. Koroner arter aterosklerozu
Koroner arter stenozu koroner iskemi ile ilişkilidir. Ancak myokard enfarktüslerinin sadece dörtte biri önemli koroner arter stenozundan kaynaklanır (stenoz>% 75 ). Non-stenotik plaklar (<% 75) % 80 oranında myokardial enfarktüslerden ölümlerin sebebidir. Akut myokard enfarktüslü (AMİ) hastaların % 90’ında hemodinamik açıdan anlamlı stenoz vardır. AMİ sıklıkla rüptür eğilimli plakların tromboz oluşturarak koroner arter okluzyonuna neden olmasıyla meydana gelir. Çoğu görüntüleme tekniği stenoz derecesini ortaya koyar ancak plak kompozisyonunu belirleyemez. Plak kompozisyonunu belirlemede İntrakoroner Ultrason (IKUS) altın standarttır. ÇKBT ile plak dansitesi ölçümü ile rüptür eğilimli soft plaklar belirlenebilir. BT atenuasyon değerleri ile lipidden zengin plak ile fibrotik komponenti baskın olan aterosklerotik plaklar ayrılabilir. Plak kompozisyonunun noninvaziv olarak belirlenmesi rüptür eğilimli soft plakların erken tedavisinde önemlidir (26).
2. Aterosklerotik plak morfolojisi
Koroner arterlerde, ince fibröz kep ve büyük lipid kor içeren rüptür eğilimli plağa ’’vulnerable plague’’ (zedelenebilir, hasarlanabilir plak) denir. Akut koroner sendrom (AKS) sıklıkla non-stenotik rüptür eğilimli plağın rüptürü sonrasında şu şekilde gelişir; plak rüptürüne sekonder tombosit kümeleşmesi daha sonra trombus formasyonu ve büyümesi, oluşan trombus formasyonunun yerinden koparak distalde okluzyona sebeb olması. Trombosit kaynaklı mediatörler ve bozulmuş endotel fonksiyonu etkisiyle koroner arterlerde vazokonstrüksiyon. Tüm bunların sonucu olarak AKS gelişir. Rüptür eğilimli plaklar konvansiyonel koroner anjiografide anlamlı stenoz yapmadıkları sürece gözlenmezler (25).
Normal arter duvarı 0.1 mm kalınlığındadır ve BTA ile gözlenmez. Kalsifiye plakların dansitesi soft ve fibröz plaklardan yüksektir (şekil 2). Kalsifiye noduler plaklar nadiren AKS’a neden olurlar. Yaygın koroner arter kalsifikasyonu non-kalsifiye plak olmaksızın nadiren önemli derecede stenoza neden olurlar (46). Yumuşak (soft) plaklar nonkalsifiye plaklar olup preaterom, aterom, fibroaterom veya fibröz plak tiplerinide içine alır (46, 47)
Şekil 2. RCA da yaygın kalsifiye plak formasyonları
Plak AHA sınıflaması Kalsifikasyon Non-kalsifiye Şekil Remodelling Aterom 4 Yok ≅ 50 HU Düzgün pozitif İnce fibröz kepli aterom 5 Olabilir ≅ 70 HU Düzgün pozitif/negatif Trombus 6 Olabilir ≅ 40 HU
düzensiz yüksek dereceli stenoz/okluzyon Fibrokalsifiye plak 7 Damar boyunca büyük ≅ 100 HU düzensiz stenoz Kalsifiye nodul 7-8 Damar boyunca veya küçük ≅ 100 HU düzensiz pozitif Fibrotik lezyon 8 Yok ≅ 100 HU düzensiz pozitif/negatif
3. Koroner arter stenoz sınıflaması
BT anjiografi koroner arter stenoz derecelemesinde pulsasyon artefakları ve küçük damar çapı nedeniyle sensitif değildir bu nedenle aşağıdaki sınıflama sistemi kullanılmaktadır (48). Şüpheli stenoz alanı birbirine dik iki planda değerlendirilmelidir. Ayrıca plak kompozisyonu belirlenmeye çalışılmalıdır. Kalsifiye plaklar nedeniyle meydana gelen blooming artefaktı pencere ayarları değiştirilerek azaltılmaya çalışılmalıdır. Yaygın kalsifiye plaklar genelde geç evrelere kadar önemli stenoz yapmazlar. Ayrıca bu alanların BTA ile değerlendirilmesi genelde mümkün değildir (46).
Tablo 4 (48). Koroner arter stenoz sınıflaması
4. Koroner arter anevrizması ve diseksiyonu
Koroner arter anevrizması genellikle Ehlers-Danlos hastalığı, Marfan sendromu, SLE, PAN, Takayaşu arteriti, Kawasaki hastalığı ve Fibromuskuler displazi gibi sistemik hastalıklarla birlikte izlenebilir (9). Bazende özellikle son zamanlarda stent implantasyonuna (özellikle ilaç kaplı stent) sekonder geliştiğini belirtir yayınlar yayımlanmaktadır (49). Bizde çalışmamızda ilaç kaplı stenti bulunan bir hastamızda stent distal komşuluğunda gelişmiş koroner arter anevrizmasını raporladık (şekil 3).
Koroner arter diseksiyonu geriye doğru koroner arter orifislerine doğru diseksiyonun uzandığı tip A aortik diseksiyonun nadir bir komplikasyonudur (29).
Stenoz yüzdesi Yorum
0 % 0 Normal 1 % 1-49 Nonobstruktif KAH 2 % 50-74 Anlamlı stenoz 3 % 75-99 Yüksek dereceli stenoz 4 % 100 Okluzyon
A. B.
C.
Şekil 3 A-B. LCX proksimalindeki patent stent distalinde gelişen periferindeki trombüsünde değerlendirildiği koroner arter anevrizmasının MPR görüntüleri C. LCX’teki stent ve distalindeki koroner arter anevrizmasının Volüm Rendering görünümü
5. Koroner arter anomalileri
Koroner arter anomalileri invaziv koroner anjiyografi yapılan hastaların %0.3 ile %1.3’ünde, rutin otopsi incelemelerinin ise %1’inde saptanmaktadır (30). Koroner arter anomalisi saptanan olguların çoğunluğunda hemodinamik anlamlılık bulunmamasına rağmen, miyokard iskemisi ve ani ölümle sonuçlanan olgular da bulunmaktadır (50). Bu nedenle koroner arter anomalilerinin saptanması önem kazanmaktadır.
Koroner arter anomalilerinin tanısında son zamanlara kadar tercih edilen tanı metodu invaziv koroner anjiografidir. Ancak koroner arter anomalilerinin tanısında Standart Konvansiyonel Anjiografi (SKA) ile hatalı değerlendirmeler olduğu bildirilmiştir (33). Kesitsel görüntüleme tekniklerindeki hızlı gelişim sonucu, koroner arter anomalilerinin tanısında son zamanlarda daha çok noninvaziv görüntüleme olanağı sağlayan MRG , EBT ve ÇKBT teknikleri tercih edilmektedir.
Sağ ve sol ana koroner arter, normal olarak aortanın valsalva sinüslerinde yerleşim gösteren ostiumlardan köken almaktadır. Sol ana koroner arter, sol koroner sinüsün santralinden köken aldıktan sonra, interventriküler septum boyunca ilerleyen sol anterior desenden koroner arter ve sol atriyoventriküler sulkusta ilerleyen sol sirkumfleks koroner arter olmak üzere iki ana koroner artere ayrılmaktadır. Sağ koroner arter ise sağ koroner sinüsün genellikle santral olmayan kesiminden köken aldıktan sonra sağ atriyoventriküler sulkusta ilerler. Koroner arterlerin bu normal anatomik paternlerinden sapma göstermesi, "koroner arter anomalisi" olarak adlandırılmaktadır (30). Koroner arter anomali olgularının çoğunluğu çocukluk çağında semptom vermez ve genellikle koroner anjiografi sırasında ya da otopsilerde tesadüfen saptanır (51). Ancak, bazı koroner anomali olgularında ciddi semptomlar olabilir ve cerrahi tedavi gerekebilir. Özellikle genç hastalarda, egzersiz sonrası senkop, miyokard enfarktüsü ve egzersizle gelen aritmiler veya kardiyak arrest gibi bulgular saptanıyorsa, koroner arter anomalisinden şüphelenilmelidir (33). Cerrahi girişimler öncesi yapılan koroner anjiografi sırasında koroner arter anomalilerinin saptanması yapılacak cerrahi girişimin başarısı açısından da önemlidir. Koroner arter anomalileri, hemodinamik bozukluğa yol açıp açmamalarına göre benign ve potansiyel ciddi koroner arter
anomalilerinden en sık (%30) görülen ve benign olarak kabul edilen tipi, sol koroner sinüste farklı ostiumlardan orijin alan sol anterior desendan koroner arter ve sol sirkumfleks koroner arterdir (51) (şekil 4). Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde, SKA son yıllara kadar altın standart tanı yöntemi olarak kabul edilmekteydi. Ancak, invaziv bir tetkik olması, koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde sadece projeksiyonel imajlara sınırlı kalması, dolayısıyla koroner arter traselerinin belirlenmesinde hatalı sonuçlar verebilmesi ve kesitsel görüntüleme tekniklerindeki hızlı gelişim sonucunda, günümüzde koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde ilk tercih edilen yöntem olmaktan çıkmıştır (52).
Koroner arter anomalilerinin noninvaziv değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme yöntemleri EBT, ÇKBT, transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi ile MRG’dir. Ekokardiyografi sınırlı akustik penceresi nedeniyle, koroner arterlerin sadece en proksimal kesimini görüntüleyebilmektedir (33). Lee ve arkadaşlarının, koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde ekokardiografi ve EBT’yi karşılaştırdıkları çalışmalarında, ekokardiografinin sensitivitesi %50, EBT’nin sensitivitesi ise %97 olarak saptanmıştır (53). İnvaziv anjiografi ile karşılaştırmalı olarak yapılan çalışmalarda, EBT ve MRG’nin koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde güvenilir görüntüleme yöntemleri oldukları belirtilmiş ve her iki görüntüleme yöntemi için de benzer sonuçlar elde edilmiştir (54). ÇKBT ve MRG’nin, projeksiyonel imajlara sınırlı kalmayarak özellikle koroner arter traselerinin saptanmasında hatalı değerlendirmeye neden olabilen invaziv anjiografiye göre teknik açıdan daha avantajlı oldukları bildirilmiştir (52).
Sonuç olarak, kesitsel görüntüleme yöntemlerindeki hızlı gelişim sonucunda, koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde invaziv anjiografinin altın standart olduğu gerçeği değişmiş ve tomografik inceleme yöntemleri konjenital koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemleri olmaya başlamıştır (33).
A.
B.
Şekil 4. Sol ana koroner arter mevcut olmayıp, LAD ve LCX sol koroner ostiumdan ayrı olarak çıkmakta olduğunu gösteren A. Volüm Rendering imajları B. MPR imajları
1. Koroner BT anjiografi endikasyonları
• Koroner arter anomalileri tanısında.
• Atipik göğüs ağrılı hastalarda stres testine alternatif olarak kullanılabilir. • Hafif yada orta derecede koroner kalsiyum skoru olan semptomatik
hastalarda stress testi veya invaziv koroner anjiografiye alternatif olarak. • İskemik kalp hastalığı için düşük yada orta derecede riskli yeni
kardiomyopati tanısı konulmuş hastalarda stress testi veya invaziv anjiografiye alternatif olarak.
• Koroner stentleme işlemi sonrasında stentli ve stentsiz koroner arter segmentlerinin açıklığının değerlendirilmesinde.
• Koroner arter by-pass cerrahisi olan atipik semptomlu hastaların takibinde. • Pre-operatif dönemde değerlendirilmesi gereken orta derecede koroner
arter hastalığı riski olan hastalarda stres testi veya invaziv anjiografiye alternatif olarak (55).
2. ÇKBT Koroner anjiografide veri elde etme
ÇKBT ile kardiyak görüntülemede görüntü elde etmek için iki yöntem kullanılır; prospektif tetikleme (triggering), retrospektif pencereleme (gating).
a. Prospektif EKG tetikleme (triggering)
Kardiyak fazın belirli kısımlarından ve genellikle diastolde R-R mesafesinin % 40 ve % 80’inde EKG tetiklemeli tarama yapılır. ÇKBT’nin bu konuda helikal BT veya EBT ile karşılaştırıldığında büyük bir avantajı EKG uyumlu olarak detektör sayısına göre 4 veya daha fazla kanalla (kesitle) görüntü elde edilmesidir. Bu şekilde yaklaşık 12 cm olan tüm kalp volumü kesit kalınlığına göre tek nefes tutma ile 6-10 sn içinde tamamlanır. Temporal rezolusyon EBT ile 100 msn, 64 dedektörlü ÇKBT ile ise multisegment rekonstruksiyonla 53 msn’ye kadar inmiştir..
Prospektif EKG tetiklemeli EBT incelemesi hem kalsiyum skorlama hem de koroner anjiografi için standart tekniktir. ÇKBT ‘de ise temel olarak koroner kalsiyum skorlama çekimi için kullanılır. Ancak kalp morfolojisini değerlendirmede; özellikle konjenital anomaliler, anevrizma, trombus ve tümör tanısında da kullanılabilir. Retrospektif yönteme göre diğer bir avantajı ise daha düşük doz ile çekimin gerçekleştirilmesidir (45).
Tablo 6 (46). Prospektif triggering yöntemi
b. Retrospektif EKG pencereleme(gating)
EKG kaydı eşliğinde spiral devamlı tarama yapılır, daha sonra EKG kaydı üzerinde elde edilen ham verilerden R-R aralığının istenilen kısımlarından retrospektif olarak rekonstruksiyon yapılır. Rekonstruksiyon; ‘’absolute ‘’ veya ‘’relative ‘’ yaklaşım olarak iki şekilde yapılır. ‘’Relative’’ yaklaşımda R-R mesafesinin belirli yüzdelerinde (%30, 40 gibi) rekonstruksiyon yapılır. ‘’Absolute’’ yaklaşım önceki R pikinden belli bir süre sonra(+400, + 500 msn gibi) veya sonraki R pikinden belirli bir süre önce (-400, -500 msn gibi) rekonstruksiyon başlatılır. Retrospektif pencereleme ile elde edilen görüntüler prospektif tetikleme yöntemine göre elde edilen görüntülere göre daha iyidir ve R-R mesafesinin istenilen bir çok kısmından (erken diyastol, geç diyastol gibi) rekonstruksiyonlar elde edilir. Retrospektif gating yönteminin sensitivitesi kardiyak aritmiler de söz konusu
değerlendirmeler için yüksek kalitede görüntüler elde edilir (46).
Tablo 7 (46). Retrospektif gating yöntemiyle spiral tarama
3. ÇKBT koroner anjiografide premedikasyon
Hasta tetkik hakkında nefes tutma süresi, kontrast maddeye bağlı kolda ve göğüste oluşacak sıcaklık hissi hakkında bilgilendirildikten sonra hastanın kalp hızı belirlenmeli ve eğer kalp hızı dakikada 65-70 den fazla ise isometoprolol gibi bir B-blokör tetkikten 1 saat önce oral yolla verilmelidir (56). Biz olgularımıza Meteprolol tartarat 5 mg/ml IV (Beloc ampul Astra Zeneca) kalp hız dakikada 70 atımın altına ininceye kadar doktor gözetiminde (olası istenmeyen etkilere hazırlık) en fazla 2 yada 3 ampul kadar uyguladık. Ayrıca çekimden hemen önce ise koroner arterleri genişletmek için Nitrogliserin (0,4 mg) de verilebilir. Ancak refleks taşikardiye yol açabileceği göz özünde bulundurulmalıdır (57, 58).
4. ÇKBT koroner anjiografide kontrast madde kullanımı
Koroner BTA ‘da küçük çaplı damarların yeterli değerlendirilmesi ve kalsifiye plakların damar lümeninden ayrı izlenebilmesi için lümen içi kontrastlanma önemlidir, özellikle obez hastalarda bu daha fazla önem kazanmaktadır. Kalsifiye plaklar kontrastlı arter lümenine göre daha yüksek dansite değerlerine(HU) sahiptir.
Altmışdört dedektörlü BT ile tarama süresi 6-10 sn arasında olduğundan, tarama boyunca homojen bir damar boyanmasını sağlamak üzere 5 ml/sn hızında 85-90 ml kontrast madde enjekte edilmelidir. Koroner arterlerin sürekli boyanmasını sağlamak için 1g/sn akım hızı ile 40 gram iodine uygundur. Böylece kontrast dolu lümen ve olası damar duvar lezyonlarını görüntülemek mümkün olur. Sağ kalpteki kontrast maddeden kaynaklanabilecek artefaktları azaltmak için kontrast maddeden sonra serum fizyolojik yaklaşık 65 ml bolus olarak verilir. Böylece enjekte edilecek kontrast maddenin toplam miktarı azaltılır (58) .
Koroner arterlerde optimal kontrastlanmayı sağlayacak gecikme zamanını belirlemek için farklı yöntemler kullanılabilir.
Bunlardan birincisi bolus triggering yöntemidir (assendan aorta, threshold: 100 HU , 5sn delay)(58) .
Bununla birlikte test bolus yöntemide (20-30 cc kontrast madde ve takiben 20 cc NaCL verilerek ) kullanılabilir. Assendan aorta da 10 saniye sonra her iki saniyede dansite ölçümü yapılarak koroner arterlerde kontrast madde pikini sağlayacak gecikme zamanı belirlenir. Veya kontrast madde verilmeye başlandıktan sonra sabit olarak 20-25 saniye gecikme zamanı verme yöntemi kullanılabilir.
Yüksek konsantrasyonda iyotlu kontrast maddelerin kullanılması (>350 veya 400 mg/ml) çok faydalıdır, bunun yararları şöyle sıralanabilir; 300 mg/ml ‘ye göre daha yüksek attenüasyon değerleri elde edilir, küçük çaplı koroner arterlerin değerlendirmesi daha iyi yapılır, postprosesing işlemlerini kolaylaştırır, özellikle kilolu hastalarda arter lümeni değerlendirmesinde yüksek dozda kontrast madde kullanım daha da önemlidir. Ancak yüksek konsantrasyonda kontrast madde kullanımının önemli dezavantajı ise özellikle sağ ventrikül veya vena kava inferiordaki kontrast maddenin sağ koroner arter değerlendirmesini engellemesidir.
Spiral olarak yapılan tarama sonrasında elde edilen ham verilerden istenilen farklı kesit kalınlıklarında (slice thickness) ve kesit aralıklarında (increment) rekonstruksiyonlar yapılır, genelde koroner arterler için 64 sıralı ÇKBT’de 0,8 mm kalınlığındaki kesitler 0,3-0,5 mm rekonstrukte edilir. Böylece yaklaşık her bir faza ait 250-300 arasında aksiyel görüntü elde edilir. Bunları daha sonra aksiyel değerlendirme ve MPR (Multiplanar reformasyon), MIP (Maksimum intensity projection), VRT (Volume rendering teknik), yöntemleriyle değerlendirme için kullanırız.
Stenoz tespitinde bazen aksiyel imajlar yeterli olmayabilir, farklı postprosesing işlemleri aksiyel görüntüler üzerinden yapılabilir. İlk basamakta değerlendirilmek istenen koroner arter segmentinin en az artefaktsız olduğu görüntüler tespit edilir. Ve bunlar üzerinden diğer tekniklerle farklı planlarda görüntüler elde edilebilir.
MPR (Multıplanar reformasyon) ile istenilen damarın tüm segmentleri farklı planlarda değerlendirilebilir.
Farklı kalınlıklarda seçilebilecek (5 mm gibi) Maksimum intensity projection (MIP) yöntemi ile invaziv anjiografiye benzer standart açılarla görüntüler elde edilebilir(30°RAO, 45° LAO gibi). Bu şekilde istenilen damar segmenti birbirine dik farklı projeksiyonlarla iyi bir şekilde değerlendirlebilir(46).
Volume rendering teknik (VRT), kardiyak odacıkları ve koroner arterlerin anatomisini, dallarını en iyi gösteren tekniktir, özellikle klinisyenlerin değerlendirmesi açısından ayrı bir öneme sahiptir. Bu teknikte istenilen koroner arterler dışındaki diğer vasküler yapılar görüntülerden kesilerek değerlendirilmek istenilen koroner arterler sanal anatomik olarak elde edilir (46).
6. ÇKBT koroner anjiografi’de artefaktlar
a) Pulsasyon artefaktı
b) Aritmiler ve ekstrasistoller c) Solunum artefaktı
d) Işın şiddetlendirici etkiler
e) Yüksek konsantrasyonda verilen kontrast maddeye bağlı artefakt
a) Pulsasyon artefaktı; görüntülerde bulanıklaşma, basamaklanma artefaktı, distorsiyon, çift kontur oluşumu, konturların tamamen kaybı gibi istenmeyen sonuçlara neden olur. Aorta, kalp, pulmoner arterlerden kaynaklanan pulsasyon artefakları kalp çemberleri, koroner arterler ve kalp kapakçıklarında hareket artefaktlarına neden olabilir. Koroner arterler içinde özellikle sağ koroner arter hareket artafaktları nedeniyle en fazla değerlendirilemeyen arterdir (şekil 5). Yüksek kalp hızı hareket artefaktlarını arttırarak koroner arter segmentlerinin görüntüleme başarısını düşürür (59).
senkron görüntü bilgilerinin rekonstruksiyonlarında istenmeyen artefaklara neden olurlar, bunlar koroner arterlerde psödostenoza neden olabilir veya varolan stenozu gizleyebilirler. Suboptimal değerlendirmenin en sık nedenidirler.
c) Solunum artefaktı; suboptimal değerlendirmenin en sık ikinci nedenidir. Koroner BTA sırasında hastaların yaklaşık 10 saniye kadar nefes tutmaları gerekir, eğer bu yapılamazsa vasküler devamlılıkta kayıp, stenoz, haraket yönünde anevrizma, ondule görünüm gibi artefaktlar ortaya çıkabilir (şekil 6).
d) Işın şiddetlendirici etkiler; Bunlar genelde metalik implantlar, ciddi kalsifikasyonlar ve pulmoner arterdeki hava kabarcıkları tarafından oluşturulan etkilerdir. Hem yüksek hem de düşük atenuasyonlu artefaktlar hareket ile ya da yeniden görüntü oluşturma penceresinin uygunsuz seçimi ile daha abartılı hale gelebilir. Aksiyel kaynak görüntülerinin tekrar gözden geçirilmesi, ışın güçlendirici veya yapısal artefaktların görüntü yorumlama doğruluğu üzerindeki herhangi bir olumsuz etkisini engelleyebilir (59, 72) (şekil 7).
e) Yüksek konsantrasyonda verilen kontrast maddeye bağlı artefak; Vena Kava Süperior (VCS)’daki yüksek konsantrasyondaki kontrast madde sağ koroner arter, sağ ventrikül ve atriumun değerlendirilmesini engelleyen artefaktlara yol açabilir.
Ayrıca parsiyel volum etkisi özellikle periferik küçük çaplı koroner arterlerin değerlendirmesini zorlaştırır. Kesit kalınlığındaki azalma bu artefaktı belirgin şekilde azaltır.
Süperpoze yapılar; kardiyak venler, atrial apendiksler komşuluklarındaki koroner arterlerin değerlendirilmesini zorlaştırırlar. Özellikle LCX komşuluğundaki koroner ven buna bir örnektir. Atrial apendiksler RCA, LAD ve LCX proksimallerinin optimal izlenmesini engelleyebilir (59, 60).
A.
B.
Şekil 6 A. Proksimal RCA’da solunum artefaktının neden olduğu psödostenoz görünümü MPR imajı B. Volüm rendering imajı
A.
B.
Şekil 7 A-B. RCA proksimalinde stent öncesi lümen değerlendirmesini güçleştiren ışın güçlendirici artefakta neden olan kalsifiye plak.
7. ÇKBT’de radyasyon dozu
EKG–gated ÇKBT tekniğinde (64 dedektör) radyasyon dozu ortalama 4-7 mSv dir.Bu değer komplikasyon oluşmamış bir konvansiyonel koroner anjiografide ortalama 3 mSVdir (34,36,61,62). Her iki çekim tekniği karşılaştırıldığında yaklaşık iki kat radyasyon ekspojuru söz konusudur. Bununla birlikte dedektör sayısı arttıkça (4→64) verilen doz miktarı düşmektedir. Ek olarak son zamanlarda kardiyak fazlara uygun yeni doz ayarlama yöntemleri üzerinde çalışmalar devam etmektedir (46).
III.GEREÇ VE YÖNTEM
A. Hastalar ve çalışma protokolü
Kliniğimize Ekim 2006 ile Haziran 2007 tarihleri arası başvurmuş koroner stenti bulunan 25 hastaya (18 erkek 7 kadın) 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografi tetkiki yapıldı. Başvuran hastaların ortalama yaşı 57 olup en genci 40 yaşında, en yaşlısı 82 yaşında idi. ÇKBT koroner anjiografiye alınan 25 hastadaki toplam 33 stent değerlendirilmeye alındı. 19 hastanın bir, 3 hastanın iki, 2 hastanın dört stenti vardı. Bir hasta yoğun solunum artefaktı nedeni ile değerendirilmedi. Hastalara ilk olarak tetkik öncesinde tetkik hakkında gerekli ön bilgiler verildi.
ÇKBT koroner anjiografiye almama kriterlerimiz ; Renal yetmezlik ; (kreatinin> 1.5 mg/dl ), stabil olmayan anjina pektoris, akut myokard enfarktüsü, bilinen kontrast madde allerjisi, gebelik, hipertiroidi, epilepsi, ileri derecede kalp yetmezliği idi. Kalp hızı 70 üzerinde olan hastalara çekimden 30-60 dakika önce B-bloker verildi (80 kg altı;50 mg metoprolol tartarat, 80 kg üstü hastalarda 100 mg metoprolol tartarat). Önceden B-bloker kullanan hastalarda bir B-bloker dozunun çekim öncesi alınması sağlandı. Ayrıca tetkik esnasında kalp hızı dakikada 70 üzerinde olan olgularımıza Meteprolol tartarat 5 mg/ml IV (Beloc ampul Astra Zeneca) 70 atımın altına ininceye kadar doktor gözetiminde (olası istenmeyen etkilere hazırlık) en fazla 2 yada 3 ampul kadar uyguladık. B-Bloker kullanımı öncesi hastalarda B-bloker kullanımına yönelik herhangibir kontrendikasyonun bulunup bulunmadığı (Bronşial astma, AV blok, Şiddetli hipotansiyon, Şiddetli kalp yetmezliği, B-bloker intoleransı) sorgulandı. Bu uygulamalara rağmen bir hastamızda çekim 83 dakika kalp atım hızı ile yapılmıştır. Bu hastamızın değerlendirilmesi cihazımızın EKG editional programı kullanılarak EKG trasesinde gerekli düzeltmeler yapılarak mümkün hale gelmiştir.
Çalışmamızdaki hastaların büyük çoğunluğunda stentlerin natürünü belirten bilgiler bulunmamaktaydı. Bu nedenle çalışmamızda stentin yapısını oluşturan maddelerin görüntülemeye etkisi değerlendirelememiştir.
B. Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi
ÇKBT olarak 64 kanallı Philips Brilliance CT (Philips Medical systems, Best, Netherlands) kullanıldı. Spatial rezolusyon 0,34 mm x 0,34 mm x 0,34 mm; gantri rotasyon süresi 400 msn; dedektör kolimasyonu 64 x 0,625 mm; pitch 0,2; kesit kalınlığı 0,8 mm; çekim süresi 6-10 saniye idi.
1. Çekim protokolü
Hastalar gantriye supin pozisyonda yerleştirildi. Topogram alınarak EKG kayıtlı helikal görüntüler bronşial ağacın karinasının 1 cm altından başlanarak kalbin tabanına kadar (yaklaşık 120 mm) inspirasyonda alındı. Antekübital venden 18 gauge anjiokut ile toplam 80-90 ml (Ultravist 370/100 mg/ml, Iopromide Bayer-Schering Farma; Omnipaque 350/100 mg/ml, Ioheksol Opakim; Iomeron 400/100 mg/ml Iomeprol Santa Farma) kontrast madde 5 ml/sn hızla verildi. Kontrast maddeyi takiben sağ kalpteki kontrast maddeden kaynaklanabilecek artefaktları azaltmak için 65 ml serum fizyolojik yaklaşık 5 ml/sn hızla bolus olarak verildi. Tetkik tek nefes tutma süresinde EKG tetiklemeli olarak gerçekleştirildi.
2. Görüntü rekonstruksiyonu
Her hasta için R-R mesafesinin %20, 30, 40, 50, 60, 70, 80’inde rekonstruksiyonlar elde edildi. Bunlar içerisinde en uygun rekonstrüksiyon değerlendirmeye alındı. Her bir stente Philips Brilliance CT cihazındaki 4 kardiak filtre (CA cardiac smooth; CB cardiac standart; CC cardiac sharp; CD cardiac detailed) uygulandı. Stent dışındaki koroner segmentler standart filtre olan CC ile değerlendirildi. Her bir stent çeşitli window genişliği (w140, w1500, w2700) ve window center (c300, c700)’ında incelendi. Daha sonra her koroner arterin en az artefaktlı olduğu rekonstruksiyonlar üzerinde aksiyel değerlendirme, MPR, MIP, VRT yöntemleriyle değerlendirmeler yapıldı. RCA için daha çok %30-50, LAD ve LCX için ise daha çok % 50-70 rekonstrüksiyonları kullanıldı.
ÇKBT imajları iki radyolog tarafından konsensus sağlanarak çekimden sonraki ilk 2-3 gün içinde değerlendirilmiştir (A.B, K.M). Stent patensisini veya restenozunu değerlendirmek için MPR (Multiplanar reformasyon), MIP (Maksimum intensity projection), VRT (Volume rendering teknik), transvers ve aksiyel imajlardan faydalanıldı. Postprocess işlemler Briliance Workspace iş istasyonunda yapıldı.
Stentler uzun (damar trasesine paralel) ve kısa (damar trasesine dik) eksenlerde görüntülendi. Her bir stentin görünebilirliği stentin çapına, metal stent artefaktına, çevre damar duvarındaki şiddetli kalsifikasyona, parsiyel volum etkisine, hareket ve solunum artefaktlarına bağlı olduğu için bu durumlar tüm stentler için tanımlanmış ve kaydedilmiştir.
Her bir stent görüntü kalitesine göre skorlandı. Görüntü kalite skoru 0 olan stentler artefaktlar, yoğun kalsifikasyonlar veya kapalı stent olmaları nedeni ile stent lümeninin diagnostik değerlendirmesi mümkün olmayan stentlerdi. Görüntü kalite skoru 1 olan stentler uygun diagnostik görüntü kalitesine sahip olmakla beraber hafif artefaktları bulunan stentlerdir. Görüntü kalitesi 2 olan stentler artefaktsız diagnoz için çok iyi görüntü kalitesine sahip stentlerdir.
Her bir stent patent, neointimal hiperplazi (lumen çapının <%50 daralması), restenoz (lumen çapının >%50 daralması), oklüzyon açısından tanımlandı. Stent lümeni içerisindeki referans damara göre homojen kontrastlanma stent patensisi lehine, düşük atenuasyonlu dolum defektleri ise lümendeki darlığın oranına göre neointimal hiperplazi veya restenoz lehine yorumlandı. Ayrıca stent distalindeki damar lümeninin normal kontrastlanması ve kalibrasyonunda olması da stent patensisinin indirekt bulgusu olarak not edildi. Stent distalindeki damar lümeninin görüntülenememesi ise stent oklüzyonu lehine değerlendirildi. Stentlerin lokalizasyonuda kaydedildi.
IV. BULGULAR
ÇKBT tetkiki sırasında hiçbir hastada majör komplikasyon gelişmedi. Sadece 5 hastaya kalp hızları 70 altında olduğu için B- bloker verilmedi. 10 hasta önceden kardiyolog tarafından başlatılmış B-bloker tedavisi almaktaydı. Hastalarımızda majör kontrast madde allerjisi olmadı.
ÇKBT koroner anjiografi ile 34 stentin 33’ü (%97) diagnostik olarak görüntülenebildi. Bir hastadaki 1 stent (%3) hastanın çekim esnasında nefesini tutamamasından kaynaklanan solunum artefaktı nedeni ile diagnostik görünüme sahip değildi. 29 stentte (%85) görüntü kalitesi çok iyi olup görüntü kalite skoru 2 olarak belirlendi. 3 stentte (%9) görüntü kalitesi diagnoz için yeterli olmakla beraber hafif artefaktlar nedeni ile görüntü kalite skoru 1 olarak belirlendi. 2 stentte (%6) ise görüntü kalitesi stent lümenlerini diagnostik olarak değerlendirmeye uygun değildi. Bu nedenle görüntü kalite skoru 0 olarak belilendi. Bunlardan yukarıda belirtmiş olduğumuz gibi solunum artefaktı nedeni ile diagnostik amaçlı görüntülenemeyen stent değerlendirilmeye dahil edilmedi.
33 stentin 12(%36)’si 3 mm çapında, 14(%42)’ü 3,5 mm çapında, 8(%22) ise 4 mm çapında idi. Yaptığımız çalışmada stent çapı küçüldükçe parsiyel volüm etkisinin ve metal artefaktının lümen vizualizasyonu üzerine etkisinin arttığını tespit etmekle beraber görüntü kalitesi diagnoz için yeterli idi.
33 stentin 13’ü (%39) RCA, 8’i (%24) LAD, 5’i (%16) LCX, 2’si (%6) D1, 2’si (%6) OM1, 2’si (%6) IM, 1’i (%3) D2 yerleşimliydi.
Stentlerin 9 (%27)’u oklüze, 24 (%73)’ü ise patentti. Patent stentlerin 5’inde neointimal hiperplazi, 2’sinde ise kritik stenozlar tespit edildi(Şekil 8, 9, 10, 11, 12).
İncelemeler esnasında CD filtrenin stent değerlendirmesinde daha iyi sınır keskinliği ve görüntü kalitesi oluşturduğu tespit edildi.
Stentlerin değerlendirilmesi için en iyi window genişliğinin 1500 HU, window center’ının ise 300 HU olduğunu belirtir çalışmalar bulunmaktadır (63). Bizde yapmış olduğumuz değerlendirmelerde stent lümeni için en uygun window ayarının bu değerler olduğunu tespit ettik.
İncelemeye alınan 25 hastanın 4 (%16)’ünde 3 damarında hafif-orta düzeyde, 11 (%44)’inde 2 damarında hafif-orta düzeyde, 4 (%16)’ünde 1 damarında hafif-orta düzeyde, 4 (%16)’ünde 2 damarında orta-ileri düzeyde darlığa neden olan yumuşak-kalsifiye-miks plaklar izlendi.
greft olmak üzere toplam 7 by-pass grefti mevcuttu. Greftlerin ikisinde oklüzyon, birinde ise distal anastomoz bölgesinde kritik stenoz tespit edildi.
On (%40) hastada farklı koroner segmentlerde myokardial köptüleşmeler saptandı.
Üç (%12) hastada kalpte iskemik bulgular, 1 (%4) hastada koroner damarlarda ektazi, 1 (%4) hastada ise stent distalinde koroner arter anevrizması tespit edildi (şekil 3).
Üç (%12) hastada konjenital anomali mevcut olup 1 hastada RCA hipoplazisi, 2 hastada ise LM arterin konjenital eksikliği mevcuttu (şekil 4).
A. B. C. D.
Şekil 8 Patent Stent A-C. LAD orta kesimde patent stentin MPR görünümleri. D. LAD orta kesimdeki patent stent ve sonrasında interventriküler olukta seyreden LAD’nin volum rendering görünümü
A.
B.
Şekil 9 Neointimal Hiperplazi A-B. LAD proksimalindeki patent stent proksimalinde yer alan neointimal hiperplazinin sagital ve transvers MPR görünümleri
A.
B.
Şekil 10. Neointimal Hiperplazi A. RCA proksimalindeki patent stent distalinde neointimal hiperplaziye ait MPR görünümü. B. Volüm rendering görünüm. Stent distalindeki damar kalibrasyonunun kontrast madde dolumundaki azalmaya sekonder incelme.
A.
B.
Şekil 11 Restenoz A-B. LAD proksimalindeki patent stent proksimalinde >%75 üzeri darlığa neden olan yumuşak plak ile stent boyunca izlenen yer yer neointimal hiperplazilerin sagital ve transvers MPR görünümleri
A. B.
C.
Şekil 12 Oklüzyon A-B. RCA proksimalindeki stent distalinde oklüzyonugösteren MPR imajlar. C. Volüm rendering görünüm. Stent distalinde oklüzyona sekonder damar lümeninden kontrast madde geçişinin olmamasına bağlı damar trasesinde kesinti.
V. TARTIŞMA VE SONUÇ
Stent trombozunun ve stent restenozunun klinik teşhisi her zaman zor olmuştur. Bir çok hastadan elde edilen deneyimlere göre koroner stent uygulaması sonucu ortaya çıkan göğüs ağrısı sadece az bir hasta grubunda iskemiye sekonder gelişmektedir. Bu hasta grubunda teşhisi sağlayacak noninvaziv yöntem erken yapılacak girişimsel yönteme göre çok daha arzu edilir olmuştur. Stent restenozunun görüntülenmesinde konvansiyonel anjiografiye alternatif olarak ortaya çıkan ve elektron beam BT ile magnetik rezonans görüntüleme gibi noninvaziv metodların yerini ÇKBT koroner anjiografi almıştır.
ÇKBT koroner anjiografi noninvaziv oluşu, temporal rezolüsyonun konvansiyonel anjiografiye göre multisegment rekonstruksiyon 53-105 msn düzeyine kadar düşürülmesi ve optimal koşullar sağlandığında (kalp hızı: 45-75 arası, uygun pitch ve yeterli FOV değerleriyle, yeterli miktarda kontrast madde uygun hızda verilerek elde edilen çekimlerde) yüksek kalitede görüntüler sağlanması bakımından avantajlı olan bir tetkiktir.
Tetkik sırasında pitch değeri kalp hızına ve hacmine göre ayarlanıp optimal kalp hızında ve hasta tam inspiryumda nefes tutarken yapılan çekimlerde kaliteli görüntü elde etme olanağı yüksektir. Tetkikten önce kalp hızının 60-70 vuru/dk sınırları içerisinde tutulması gerekmektedir. Bu değerlerin üzerindeki kalp hızlarında hasta için de kontrendikasyon olmadığı koşullarda B Bloker kullanılması gereklidir.
Çalışmamız bize 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografinin stent oklüzyonunu ve restenozunu saptamada başarılı olduğunu göstermiştir.
Daha önce 16 dedektörlü ÇKBT cihazı kullanılarak yapılan çalışmalar (64-68), stent patensini ve stent restenozunu saptamada olumlu sonuçlar ortaya koymakla beraber bu cihazların 64 dedektörlü ÇKBT cihazlarına göre spatial ve temporal rezolüsyon limitleri bulunmaktadır. Stent lümeninin görünebilirliği çok büyük oranda stent tipi ve çapı ile ilişkilidir (69, 70). Stent çapı 3 mm’nin üzerinde olan stentlerin lümen vizualizasyonu ÇKBT koroner anjiografide çapı 3 mm’den küçük stentlere göre daha iyidir (65-68). Stent tiplerinde ise çelik ve kobalt stentler tantalyum, altın ya da altın kaplı stentlere göre daha iyi görüntülenirler (66, 69, 70).
Daha önce 16 dedektörlü ÇKBT cihazı ile yapılan çalışmalarda görüntülenebilirlik oranı %64 (67) ile %77 (65) arasında değişmekte idi. Konvansiyonel koroner anjiografi ile 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografinin koroner stent değerlendirmesi üzerine yapılan karşılaştırmalı çalışmada, 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografinin sensitivitesinin %89, spesifitesinin %95 olduğu belirtilmiştir (73). Çalışmamızdaki 34 stenttin 33’ü (%97) diagnostik olarak görüntülendi. Otuzüç stentin ise 32’sinin (%96) lümeni diagnostik olarak değerlendirildi. Bir (%3) stentin lümeni ise kapalı stent olması nedeni ile değerlendirilemedi. Çalışmamızdaki bu yüksek değerlendirilebilirlik oranının sebebi incelenen tüm stentlerin lümen çaplarının 3 mm ve üstünde olmaları idi. Ayrıca 1 stent dışındaki tüm stentler hem yapısal hem de şekilsel olarak ÇKBT koroner anjiografi değerlendirmeye uygun yapıdaydı.
Postproses işlemler çalışmamızın önemli kısmını oluşturmakta idi. İncelemeler esnasında CD filtrenin stent değerlendirmesinde daha iyi sınır keskinliği ve görüntü kalitesi oluşturduğu tespit edildi. Bu filtre ile stentlerin neden olduğu metal artefakt etkisi, intraluminal atenuasyon değişiklikleri minimalize edildi. Daha önce benzer filtreler kullanılarak yapılmış çalışmalarda benzer sonuçlar elde edilmiştir (64, 69, 71)
Her ne kadar çalışmamızda 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografinin stent görüntülenmesinde başarılı olduğunu belirtmekle beraber çalışma grubumuzun konvansiyonel kardiak anjiografi ile korelasyonu yapılamamıştır. Ayrıca stent lümeninin görüntülenmesine etkisi bilinen stent materyali belirlenememiştir
ÇKBT koroner anjiografi ile stentli hastalar dışında diğer koroner arter hastalıkları, koroner anomaliler ve by-pass greftleri hakkında da diagnostik amaçlı değerli bilgiler elde etmekteyiz. Bizde çalışmamızdaki hasta grubunda stent dışında diğer koroner arter segmentlerini, by-pass greftlerini, koroner anomalileri ve myokardial köprüleşmeleri değerlendirdik.
ÇKBT Bypass greftlerin (LİMA, RİMA, Radial ve Safen greftler) açıklıklarının değerlendirmesinde noninvaziv bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Özellikle LİMA ve RİMA greftlerinin açık kalma yüzdeleri yüksek olup bunun ardından radial arterden alınan radial greft gelir. Açık kalma oranı en düşük olan greft ise safen ven greftleridir. Greftler her iki koroner arter sistemi gibi haraket artefaklarından fazla etkilenmez. Bu nedenle degerlendirmeleri daha kolaydır. Ancak Bypass greftlerdede en büyük problem metalik klipslerin oluşturdukları artefaklardır.
olmaktadırlar. ÇKBT koroner anjiografi koroner anomalilerin tesbitinde altın standart tetkiktir. Çünkü SKA tek planda koroner damarları göstermeye izin verirken ÇKBT koroner anjiografi ile üç planda görüntü elde edip anomalinin seyri ve morfolojisi konusunda net bilgiler edinebilmekteyiz. Ve özelliklede anomalinin seyri ani ölüm riski ile ilişkili olabilmektedir.
Sonuç olarak: 64 dedektörlü Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi koroner arter anjiografisi koroner stentlerin görüntülenebilmesinde ve stent restenozu veya oklüzyonunu saptamada güvenilir ve geleceği parlak noninvaziv inceleme olarak karşımıza çıkmaktadır. Teknolojinin ilerlemesi ile beraber ortaya çıkacak daha yüksek temporal ve uzaysal rezolüsyona sahip ÇKBT cihazlarının kullanıma girmesi ile önümüzdeki kısa bir gelecekte koroner stentlerin takibinde rutin inceleme olarak kullanılacaktır.
VI. ÖZET
Özellikle son 15 yılda koroner arterlere stent uygulamasındaki artış, günümüzde stent patensisini değerlendirmek için ucuz ve noninvaziv yöntem gerekliliğini ortaya çıkarmıştır. Tam bu noktada elektron beam BT ve MR koroner anjiografiye göre belirgin üstünlüğü bulunan 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografi, invaziv konvansiyonel koroner anjiografiye pratik alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır. Stentlerin yapısal özelliklerinden kaynaklanan artefaktlara rağmen son jenerasyon 64 dedektörlü ÇKBT cihazları ile yapılan çalışmalarda (ki çalışmamızda da bu sonuçlar doğrulanmıştır) stent lümeninin görüntülenmesinde başarılı olunmuş, hatta minimal neointimal hiperplaziler bile teşhis edilir olmuştur.
Biz çalışmamızda 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografinin koroner stentlerin restenoz ve oklüzyonunu değerlendirmedeki diagnostik performansını ortaya koymaya çalıştık. Kliniğimize Ekim 2006 ile Haziran 2007 tarihleri arası başvurmuş koroner stenti bulunan 25 hastaya(18 erkek 7 kadın) 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografi tetkiki yapıldı. Başvuran hastaların ortalama yaşı 57 olup en genci 40 yaşında, en yaşlısı 82 yaşında idi. ÇKBT koroner anjiografi yapılan 25 hastadaki toplam 33 stent değerlendirilmeye alındı. İnceleme retrospektif EKG tetiklemeli ve otomatik bolus-tracking yöntemi ile yapıldı. Her bir stente Philips Brilliance CT cihazındaki 4 kardiak filtre (CA cardiac smooth; CB cardiac standart; CC cardiac sharp; CD cardiac detailed) uygulandı. Değerlendirmeler iki radyolog (A.B, K.M) tarafından ÇKBT anjiografi sonrası 2-3 gün içinde yapıldı.
64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografide 33 stentin 9 (%27)’si oklüze, 24 (%73)’si ise patentti. Patent stentlerin 5’inde neointimal hiperplazi, 2’sinde ise kritik restenozlar tespit edildi
Çalışmamız sonucunda 64 dedektörlü ÇKBT koroner anjiografinin stent restenoz ve oklüzyonunun tespitinde noninvaziv güvenilir bir yöntem olduğunu tespit ettik.
Considering the high number of percutaneous coronary interventions that involve stent implantation, the development of relatively inexpensive and
noninvasive methods for assessing stent patency is an issue of growing interest. 64 section multidetector CT has recently emerged above competing modalities such as electron-beam CT and MR imaging as a practical alternative to invasive coronary angiography. Despite image-degrading effects caused by the metallic scaffold of the stent, recent experience with the current generation of 64-section scanners suggests improved assessability of the in-stent lumen with the capability to appreciate more subtle degrees of in-stent neointimal hyperplasia.
To prospectively assess the diagnostic performance of 64- section multidetector computed tomography (CT) for the evaluation of coronary stent stenosis and occlusion. We evaluated 25 patients who had 33 stents between October 2006 and June 2007 by using 64-section multidetector CT. Twentyfive patients (18 men, 7 women; mean age, 57 years; range, 40–82 years) with 33 coronary stents were examined with 64-section multidetector CT. Scanning was retrospectively electrocardiographically gated, and an automatic bolus-tracking method was used. For image reconstruction, CA cardiac smooth; CB cardiac standart; CC cardiac sharp; CD cardiac detailed kernel was used. Evaluations were performed by two radiologists (A.B, K.M) within 2–3 days after MDCT.
At 64-section multidetector CT angiography, 9 (27%) of the 33 stents were shown occluded and 24 (73%) of the 33 stents were shown patent. 5 of patent stents had neointimal hyperplasia and 2 of patent stents had critical restenosis.
Sixty-four–section multidetector CT coronary angiography is a promising method for the noninvasive diagnosis of in-stent restenosis and occlusion.
