Kompleman sisteminin immün trombositopenideki önemi

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Prof. Dr. Gülsüm Emel PAMUK

KOMPLEMAN SİSTEMİNİN İMMÜN

TROMBOSİTOPENİDEKİ ÖNEMİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Birsen SAHİP

2

TEŞEKKÜR

Tez konusu seçiminde ve

oluşturulmasında emeği geçen değerli hocam Sayın Prof. Dr. Gülsüm Emel PAMUK’a, uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Sibel GÜLDİKEN’e ve tüm İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri’ne, tezimin hazırlanmasında emeği geçen Hematoloji Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Muzaffer DEMİR’e, Romatoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ömer Nuri PAMUK’a, Hematoloji Uzmanı Dr. Şevki UYANIK’a ve tüm çalışma arkadaşlarıma en içten teşekkür ve saygılarımı sunarım.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

SİMGE VE KISALTMALAR

APC : Antijen sunucu hücre

C : Kompleman

CR : Kompleman Reseptörü

DAF : Bozunma hızlandırıcı faktör DNA : Deoksiribonükleik Asit

Fc : Fraksiyon Kristalize

GP : Glikoprotein

HBsAg : Hepatit B Yüzey Antijeni HCV : Hepatit C Virüsü

HIV : İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü IL : İnterlökin

İg : İmmünglobulin

İTP : İmmün Trombositopeni

İVİG : İntravenöz İmmünglobulin LDH : Laktat dehidroginaz MAK : Membran Atak Kompleksi MASP : Mannan İlişkili Serin Proteaz MBL : Mannoz Bağlayıcı Lektin

MHC : Major Doku Uygunluk Kompleksi

5

MPV : Ortalama Trombosit Hacmi

PTX : Pentraksin

RCA : Kompleman Aktivasyon Düzenleyicileri

SD : Standart Deviasyon

SDF : Stromal Kaynaklı Faktör TCR : T Hücre Reseptörü

1

GİRİŞVE AMAÇ

İmmün trombositopeni (İTP), otoantikorlarla kaplı trombositlerin retiküloendotelyal sistemde Fcγ reseptör aracılı yıkılmaları ile karakterize en sık rastlanan otoimmün kanama bozukluğudur. İmmün aracılı bu trombosit yıkımına ek olarak kemik iliğindekimegakaryositlerden trombosit oluşumunun bozulması da patogeneze katkıda bulunmaktadır.

İmmun trombositopeni, akut, kronik veya rekürren formda seyredebilen, etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış bir hastalıktır. İmmun trombositopeni de ön planda trombosit membranındaki glikoproteinlere karşı oluşmuş spesifik antikorların etkili olduğu düşünülmektedir. Oluşan antijen-antikor komplekslerinin ve buna sekonder gelişen kompleman aktivasyonun patogenezde rolü olduğuna ilişkin çelişkili veriler bulunmaktadır. Kompleman sisteminin İTP’ deki rolü ile ilgili çeşitli mekanizmalar tanımlansada halen tartışma konusudur. Bu konuda yeterli çalışma mevcut değildir.

Çalışmamızda kompleman sisteminin İmmun trombositopeni etyopatogenezindeki önemini anlamaya ve aydınlatmaya çalıştık. İmmun trombositopenili hastalarda kompleman aktivasyonu, ilişkili faktörleri ve bunların son dönemde tanımlanan aktif T hücre markerleri ile ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık. Bu amaç doğrultusunda serum anti-C1q, faktör H, komplement fragment Bb, plazma stromal cell derived faktör (SDF-1) ve IL-21 düzeylerini değerlendirdik. C1q klasik yolak aktivasyonunda etkilidir. Bu faktöre karşı gelişmiş anti-C1q’nun lupus nefriti gibi otoimmün hastalıklarla ilişkisi olduğu bilinmektedir. Faktör H alternatif yolak aktivasyonunda rol oynayan C3b konvertazı inhibe etmektedir. Komplement fragment Bb ise alternatif yolakta aktivasyonu gösteren bir diğer parametredir. Plazma

2

stromal derived faktör (SDF)-1 lektin yoluyla ilişkilidir. IL-21’nin ise son dönemde T hücrelerden artmış olarak sentezlendiği ve İmmun trombositopenide rolü olduğu gösterilmiştir.

Kompleman sistemi ile İmmun trombositopeni arasındaki ilişkiyi değerlendiren yeterli çalışma olmadığından, öncelikle merkezimizde İmmun trombositopeni tanısı alan hastalarda kompleman aktivasyonu, ilişkili faktörleri ve aktif T hücre ilişkili biyobelirteçlerin kontrol grubuna göre farklı olup olmadığını ve İmmun trombositopeni klinik bulguları ile ilişkisi olup olmadığını değerlendirdik. Ayrıca İmmun trombositopenili hastaların bir kısmında tedavinin bu biyobelirteçlere etkisini inceledik.

3

GENEL BİLGİLER

İMMÜN TROMBOSİTOPENİ Giriş ve Terminoloji

İmmun trombositopeni (İTP), trombositlere karşı oluşan otoantikorların trombositlerin yaşam sürelerini kısaltması sonucu gelişen ve trombositopeni ile seyreden edinsel bir hastalıktır. İTP’de periferik trombosit yıkımı, kemik iliğinde megakaryosit artışı ile karşılanmaya çalışılır. Bununla beraber oluşan anti-trombosit antikorları megakaryopoezide etkiliyebilir ve kemik iliğinde megakaryosit sayısı azalmış veya trombosit yapımı bozulmuş olabilir. İTP açılımı daha öncesinde “İmmün trombositopenik purpura” ya da “İdiyopatik trombositopenik purpura” olarak tanımlanmıştır. Ancak hastaların büyük bir kısmında purpura olmadığı için en son tanımlama “İmmün trombositopeni” olarak kabul görmüştür(1).

İmmün trombositopeni, etyolojide rol oynayan faktörlere göre primer ya da sekonder olarak iki gruba ayrılabilir. Sekonder İTP nedenleri arasında otoimmün hastalıklar, viral infeksiyonlar ve ilaçlar mevcuttur. Aslında sekonder İTP, primer İTP dışındaki bütün immün trombositopenileri kapsar. Uluslararası Çalışma Grubu, primer İTP’yi trombosit sayısının 100.000/mm³ altında olması ve beraberinde diğer trombositopeni nedenlerinin dışlanması olarak tanımlamıştır(2). Primer İTP teşhisi bir dışlama tanısıdır, trombositopeni yapan diğer sebeplerin bulunmadığının gösterilmesi gerekir. Trombositopeni sınır değerinin 100.000/mm³olarak kabul edilmesibazı nedenlere bağlanmıştır. Yapılan birçalışmada, trombosit sayısı 100-150.000/mm³ arasında olan hastaların 10 yıllık izlem sürecindesadece %6,9’undatrombositlerin 100.000/mm³ altına düştüğü görülmüştür (3). Batı toplumları dışındaki bazı toplumlarda sağlıklı bireylerin normal trombosit sayılarının aslında

100-4

150.000/mm³arasında olduğu izlenmiştir. Bununla beraberyeni belirlenen bu trombositopeni sınırı, gebelikte görülen fizyolojik trombositopeninin gereksiz yere araştırılmasınıda önlemiştir.

İmmün trombositopeni için yeni evreleme tanımlamaları yapılmıştır. İTP tanıdan itibaren geçen süreye göre evrelendirilebilir. Yeni tanı İTP, tanıdan itibaren ilk 3 ayı kapsar. Persistan İTP, tanıdan itibaren 3-12 aylar arasında devam eden, spontan remisyona girmeyen veya tedavi kesildiğinde remisyonda kalmayan olguları içerir. Kronik İTP ise 12 ay ve daha uzun süren olgulardır (1).

Uluslararası Çalışma Grubu, İTP’de tedaviye yanıt için de bazı kriterlertanımlamıştır. Tam yanıt, tedavi sonrası trombosit sayısının >100.000/mm³ olmasıdır. Parsiyel yanıt, trombosit sayısının 30-100.000/mm³ olması veya başlangıç trombosit sayısının en az iki katı olmasıdır. Yanıtsız, trombosit sayısı <30.000/mm³ olan veya başlangıç trombosit sayısının iki katına ulaşamamış olgulardır. Tam yanıt kaybı ise tam yanıt alınmış hastada en az bir gün arayla yapılmış iki ölçümde trombosit sayısının 100.000/mm³ altında olması ve/veya kanama olmasıdır. Kortikosteroid bağımlılığı, trombosit sayısı >30.000/mm³ olması veya kanamanın önlenebilmesi için devamlı veya aralıklı olarak en az 2 ay kortikosteroid kullanılması gerekliliği olarak tanımlanır. Refrakter İTP, splenektomi sonrasında ağır İTP gelişimi olarak tanımlanır. Refrakter hastalar kortikosteroidlere ve intravenöz immünglobulin (İVİG) tedavisine geçici olarak yanıt verebilir. Splenektomi yapılmamış hastalar refrakter kabul edilemez(1). Bu hastalar tedaviye yanıtlı veya yanıtsız olarak tanımlanmalıdır. Uluslararası Çalışma Grubu tedaviye yanıt süresinin tedavi tipine göre de farklılık gösterebileceğini belirtmiştir. Yanıt süresi hesaplanırken, yanıtın ilk alındığı zaman başlangıç kabul edilip, yanıtın kaybedildiği zamana kadar geçen süre ele alınmalıdır. Yanıt kaybı, trombosit sayısının en az bir gün arayla yapılmış iki ölçümde 30.000/mm³ altında olması veya trombosit sayısındaki artışın bazal trombosit sayısının iki katından az olması veya kanama olmasıdır. Ağır İTP ise gelişteki kanamanın yeterli tedaviye rağmen devam etmesi veya yeni tedavi ve ilaç doz artırımı gerektirecek yeni kanama oluşumu olarak tanımlanır.

İnsidans

İmmün trombositopeni aslında sık rastlanan bir otoimmün hastalıktır. Fakat toplumlarda yapılan çeşitli çalışmalarda farklı yaş, cinsiyet dağılımlarının olması ve trombosit sayısı için farklı sınır değerleri alınması nedeniyle geniş bir insidans aralığına sahiptir. Detaylı bir çalışmada, trombositopeni için eşik değer 100.000/mm³ olarak belirlendiğinde, İTP’nin

5

yıllık insidansı 5,5/100.000 kişi olarak hesaplanmış, eşik değer 50.000/mm³ alındığında ise bu oranın 3,2/100.000 kişi olduğu saptanmıştır. Kadın/erkek oranı 1,7’dir. İTP’nin görülme sıklığı yaş ile artar. Ortalama tanı yaşı 56’dır. Altmış yaş üzerindeki populasyonda iki kat daha sık görülür. Çocuk yaş grubunda en sık 2-4 yaşları arasında görülür. İTP çocuklarda kendiliğinden düzelme eğiliminde olmakla birlikte erişkinlerde genellikle kronik bir hastalık şeklinde seyreder.

Birçok otoimmün hastalıkda olduğu gibi kalıtımın İTP gelişimi üzerinde katkısı olduğu düşünülmektedir. Ancak rolü üzerinde net kanıtlara ulaşılamamıştır. İmmün trombositopeni monozigotik ikizlerde ve bazı ailelerde tanımlanmıştır.

Patofizyoloji

İlk olarak 1950’li yıllarda İTP’nin antikorlara bağlı oluşabileceği düşünülmüştür. Bu düşünce doğrultusunda klinik araştırmaların erken dönemlerinde yapılan çalışmalarda, sağlıklı gönüllülere İTP hastalarının serumları infüze edilmiş ve infüzyon yapılan bu gönüllülerde akut, ağır bir trombositopeni ve beraberinde purpura geliştiği görülmüştür. Sonrasında yapılan çalışmalarda da trombositopeni etkisinin verilen İTP serumu miktarı ve globulin fraksiyonu ile ilişkili olduğunu gösterilmiştir. Bu araştırmalar İTP hastalarının dolaşımında herkesin trombositlerinin yüzeyinde bulunan genel antijenlere karşı gelişmiş otoantikorlar olduğunu düşündüren bir hipotez geliştirilmesine yol açmıştır. Shulman ve arkadaşları serolojik testlerle bu otoantikorun IgG olduğunu göstermişlerdir (4). Yetmişli yıllarda yapılan çalışmalarda kronik İTP hastalarında trombosit-ilişkili immünglobulin G düzeyinin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Sonraki dönemlerde yapılan çalışmalarda da non-immün trombositopenik hastalarda yüksek trombosit-ilişkili immünglobulin G düzeylerine sıkca rastlanmıştır. İlk trombosit hedef antijeni ise 1982’de tanımlanmıştır. VanLeeuwen ve arkadaşları tarafından İTP’li hastalardan alınan serum örneklerindeki antikorların trombosit glikoprotein(GP) IIb/IIIa kompleksine bağlandığı gösterilmiştir. Sonrasında hedef antijenleri tanımlamak için iki yeni spesifik teknik tanımlanmıştır. 1987’de hem trombosit üzerindeki hem de plazmadaki serbest otoantikorları belirleyebilen“immunobead assay” ve “monoclonal otoantibodyspecific immobilization of platelet antigen (MAIPA)’’ adında iki ölçüm yöntemi geliştirilmiştir(4).Bu yeni teknikler sayesinde yapılan araştırmalarda anti-trombosit antikorların büyük kısmının (~%80) GP IIb/IIIa, kalanının da GP Ib/IX kompleksi ve GP IV, GP Ia/IIa gibi diğer trombosit antijenlerine karşı oluştuğu izlendi. Ancak bu yöntemlerle bile İTP’li hastaların en az %20’sindehalen anti-trombosit antikorlar tespit edilememektedir. Bu durum İTP

6

fizyopatolojisinde başka mekanizmalar olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca İTP patofizyolojisinde suçlanan bu anti-trombosit antikorların İTP için özgül olmadığı, trombositopeniile giden aplastik anemi ve lösemi gibi çok sayıda hastalıkta da bulunduğu bilinmektedir. Bu nedenle İTP’nin kesin tanısında trombosit antikor testlerinin kullanılması uygun görülmemektedir.

İmmun trombositopenide başlangıçta rol oynayan tolerans kaybının primer mekanizması halen bilinmemektedir (2). Patofizyolojisinin merkezinde anti-trombosit otoantikorlar yer alır. Trombosit yüzeyindeki GPIIb/IIIa veya GPIb/IX kompleksleri İTP ile ilişkili bu oto-antikorların esas bağlanma yerleridir. Hastaların %50-85’inde IgG tipi otoantikorlar, %50’sinde sıklıkla diğer tip otoantikorlarla birlikte Ig A tipi, çok küçük bir grupta ise yine diğer tip otoantikorlarlabirlikte IgM tipi antikorlar tanımlanmıştır. Trombosit yüzeyindeki antijenlere bağlı antikorlarla kaplı trombositler, makrofaj gibi antijen sunucu hücrelere (APC;Antijen presenting cell) Fc reseptörü yoluyla bağlanır. Büyük çoğunluğu dalakta ve daha az miktarda da retiküloendotelyal sistemin diğer organlarının mononükleer fagositik hücrelerinde olmak üzere hızla elimine edilir. Trombositlerin yıkımının beraberinde immün yanıtı uyardığı düşünülmektedir. Antijen sunucu hücre, Fc reseptörleri aracılığıyla fagosite ettiği trombositlere ait epitopları, yüzeyindeki MHC II aracılığı ile T helper lenfositlerin (CD4+ T lenfosit) yüzeyinde bulunan TCR (T hücre reseptörü)’e sunar. Aktive olan T helper hücresi CD 40 ligandı ve salgıladığı sitokinler aracılığı B lenfosit hücrelerini ve antikor yapımını uyarır. Artan bu oto-antikorla opsonize olmuş trombositler başta makrofajlar tarafından dalakta yıkılır. Ayrıca bu oto-antikorlar kemik iliğinde megakaryositlere bağlanarak megakaryositlerin maturasyonunu ve trombosit üretimini de bozarlar. Bununla birlikte İTP patogenezinde otoreaktif sitotoksik T lenfositlerin (CD8+ T lenfosit) trombosit yıkımına neden olduğu altenatif bir yolak daha vardır. Ancak bununla ilgili in vivo mekanizma henüz aydınlatılamamıştır. Antijen sunucu hücreler aracılığı ile T helper lenfositlerin yanında antijen spesifik T hücre klonları da aktive olur. Farklı antijen spesifitesi olan T hücre klonları, farklı B hücre klonlarını aktive eder ve farklı türlerde antikorlar sentezlenir. Trombosit-ilişkili immünglobulin G ile yapılan ilk çalışmalarda İTP’deki antikorların poliklonal olduğu görülmüştür. Sonraki dönemlerde ise, en azından bazı İTP hastalarında, klonal B hücre proliferasyonunun olduğu saptanmıştır. Birçok hastada İTP antikor aracılı olsa da, antikorlar CD4+ T hücresi ve onların sitokinlerinin kontrolündedir. Anormal T hücre yanıtları sonucunda oto-reaktif B hücre klonları oluşmaktadır. İTP hastalarındaki GPIIb/IIIa-reaktif CD4+ T hücreleri, normal trombositlere bağlanabilen anti–

7

GPIIb/IIIa antikorlarının üretimini artırırlar. Bu T hücre klonları, kimyasal olarak modifiye edilmiş anti–GPIIb/IIIa’ya ve rekombinant anti–GPIIb/IIIa fragmanlarına yanıt oluşturur, fakat doğal anti–GPIIb/IIIa ile yanıt oluşturmaz. Bu şekilde, İTP hastalarındaki oto-reaktif CD4+ T hücreler modifiye bir GPIIb/IIIa molekülüne yanıt oluşturabilir. Oto-reaktif CD4+ T hücreleri tarafından tanınan bazı GPIIb/IIIa fragmanları tanımlanmış olsa da, bu anormallikleri başlatan ilk olay net olarak tanımlanamamıştır (5).

Kompleman sistemi aktivasyonunİTP patogenezinde önemli rol oynadığı düşünülmektedir. İTP hastalarında trombositlerin yüzeyinde artmış oranda trombosit ilişkili C3, C4 ve C9 olduğu gösterilmiştir. İn vitro çalışmalarda antitrombosit antikorların varlığında C3 ve C4’ün trombositlere bağlanarak lizise neden olabildiği gösterilmiştir.

Helikobakter pylori’nin (H. Pylori) İTP patogenezindeki rolü net değildir. Yapılan bir çalışmada H. Pylori’nin antibiyotikler ile eradikasyonundan sonra trombosit sayısında belirgin artış olduğu izlenmiştir. Başka bir çalışmada da H. Pylori tedavisi yapılan İTP hastalarında, eradikasyon tedavisi başarısız olsa bile trombosit sayılarının tedavi almayanlara göre daha yüksek seyrettiği görülmüştür. Ancak trombosit düzeylerindeki bu yükselmenin H. Pylori eradikasyonundan ziyade, antibiyotik tedavisinin etkisi ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Ancak günümüzde İTP hastalarında H.pylori için rutin tarama ya da tedavi önerilmemektedir (1).

Trombosit Üretimi ve Yıkımı

İmmun trombositopeni hastalarında replase edilen trombosit süspansiyonu sadece geçici olarak trombosit sayısını yükseltir, beraberinde replase edilen bu trombositlerin de dolaşımdaki yaşam süreleri kısalmıştır. İTP hastalarının plazmasında trombositlere bağlanmamış antikorlar da dolaşmaktadır. Bu serbest antikorlar dolaşıma katılan trombositlere bağlanarak yıkımına yol açmaktadır. Bu gerçek, İTP’deki asıl problemin trombosit yıkımı olduğunu göstermektedir. Trombositlerin yıkımı otoantikorların antijenik bölgeyeveya immün komplekslerin trombosit yüzeyindeki Fc reseptörlerine bağlanması sonucundaolmaktadır. Opsonize olmuş bu trombositlermononükleer fagositik sistem hücreleri tarafından başta dalak olmak üzere karaciğer ve kemik iliğinde(retiküloendotelyal sistemde) yıkıma uğramaktadır. Bununla birlikte ilerleyen dönemlerde yapılan çalışmalarda, trombositopeninin sadece trombosit ömrünün kısalması ile açıklanamayacağı, buna ek olarak trombosit yapımında da bozukluklar olabileceği düşünülmüştür. Bu görüş, daha sonra, kronik ve akut İTP’de kemik iliğinde megakaryosit sayısındaki artışa rağmen trombosit üretiminde

8

azalma olduğunu gösteren başka araştırmalar tarafından da desteklenmiştir. İTP’de artmış trombosit yıkımı megakaryopoezisuyarımına neden olmaktadır. Yapılan bir çalışmada artmış megakaryosit koloni formasyonu gösterilmiş, ancak megakaryosit progenitörlerinin gelişiminde supresyon ve/veya maturasyon duraklaması olduğu izlenmiştir. Bu bulgular İTP patofizyolojisindeetkin olmayan megakaryopoezisin de suçlu olabileceğini göstermektedir. İTP hastalarında glikoproteinlere karşı oluşan otoantikorlar megakaryosit gelişimini de etkiler ve bunun sonucunda trombosit üretimi azalır (4). GPIb/IX/V kompleksine karşı oluşan antikorların trombosit üretimini azaltarak trombositopeniye neden olduğu, GPIb antikorlarının (in vitro) megakaryopoezi inhibe ettiği, GPIb monoklonal antikorlarının (in vitro) proplatelet oluşumunu inhibe ettiği gösterilmiştir.

Antikor titresi trombositopeninin derecesi ile korele seyretmektedir. İmmün trombositopeni hastalarındaki trombositopeninin düzeyi, trombosit yıkım ve üretimi arasındaki dengeyi ile ilişkilidir. Çoğu İTP hastasında kemik iliğinde normal veya artmış oranda megakaryosit görülmektedir. İTP’de görülen kompansatuar trombosit üretimindeki artış nedeniyle, periferik yaymada dev trombositler görülür ve otomatik kan sayım cihazında ortalama trombosit hacmi yüksek saptanır. Daha büyük ve genç trombositlerin granülleri daha büyüktür ve fonksiyonları daha iyidir. Bu nedenle İTP’deki çok düşük trombosit sayılarına rağmen, kanama diğer hastalıklaraoranla daha düşük oranda görülür.

İmmün trombositopenideki trombositlerin atmış boyut ve fonksiyonları, megakaryopoezin ve trombopoezin major düzenleyicisi olan TPO (Trombopoetin)’e bağlıdır. TPO başta karaciğer olmak üzere, böbrek, kas ve kemik iliğinde sentezlenir. Protein yapısındaki TPO, megakaryositlerin koloni sayısını, boyutunu ve trombosit üretimini artırır. TPO ayrıca kök hücrelerin canlılığı için de gerekli olan bir proteindir (5). TPO’nun karaciğerdeki üretimi kontrol edilmez, bu nedenle megakaryositlerin maruz kaldığı TPO düzeyi trombositler tarafından ayarlanır. Trombositlerde TPO reseptörleri bulunur ve dolaşımdaki TPO’yu bağlayarak dolaşımdan uzaklaştırır. Akut lökoz, aplastik anemi veya megakaryositik hipoplaziye bağlı gelişen trombositopenilerde TPO düzeyleri yüksek bulunur. TPO ve İTP arasındaki ilişki net değildir. Yapılan birçok çalışmada, İTP hastalarında TPO düzeyleri (plazmada veya serumda) normal veya hafif yüksek bulunmuştur.

Klinik Özellikler

Çocuklarda kendiliğinden iyileşme eğiliminde olan İTP yetişkinlerde genellikle kronik bir hastalık şeklinde seyreder. Hastaların büyük bir kısmı rutin kan tahlilleri sırasında

9

rastlantısal olarak saptanır. İTP’deki semptom ve bulgular trombositopeninin derecesine bağlıdır. İTP hastalarının yaklaşık üçte birinde tanı anında trombosit sayısı 30.000/mm³’nin üzerindedir ve bu hastalarda genellikle kanama bulgusu gözlenmez. Kanama çoğunlukla trombosit sayısı 20.000/mm³ altında olduğu zaman izlenir. En sık cilt ve mukozal kanamalar görülmektedir. Peteşi, purpura, ekimoz, epistaksis, menoraji, gingival kanamalar sık görülürken hematüri, hemoptizi ve gastrointestinal sistem kanamaları daha nadiren gözlenir. İntrakraniyal kanama ise oldukça nadir gözlenen bir durumdur. İntrakraniyal kanaması olan hastalarda genellikle trombosit sayısı 10.000/mm³’ünaltındadır ve kanama genellikle travma veya vasküler lezyonlar ile ilişkilidir. İntrakraniyal kanama riski trombositopenin ilk günlerinde daha fazladır, ancak İTP’nin her döneminde de görülebilir (4). Hayatı tehdit eden komplikasyonlar 60 yaş üstünde sıktır. Buna rağmen ciddi trombositopenisi olan İTP hastalarında bile mortalite oranları düşüktür.

İmmün trombositopenide görülen purpura, nonpalpabldır ve basmakla solmaz. Genellikle ekstremitelerin basınca maruz kalan distal kısımlarında oluşur. Trombositopeniye sekonder gelişen bu kanama bulguları dışında, genellikle fizik muayene ve hastanın özgeçmişinde bir özellik yoktur. Ateş yüksekliği, kilo kaybı, terleme, belirgin splenomegali, hepatomegali, lenfadenomegali gibisemptomlar İTP’de beklenmez (1). Bunların varlığında tanı yeniden gözden geçirilmeli ve lenfoproliferatif hastalıklarla ilişkili immün trombosit yıkımı gibi alternatif tanılar ön planda düşünülmelidir.

Laboratuvar Özellikleri, Trombosit Sayısı ve Boyutu

Periferik yaymada, izole bir trombositopeni izlenir. Atipik hücre, şiştositler, Döhle cisimciği, eritrosit ve lökositlerde displazi bulgusu olmamalıdır. Anizotrombi İTP’de sık görülen bir bulgudur. Ortalama trombosit hacmi ve trombosit dağılım aralığı geniş bulunur. Trombositler anormal büyük veya anormal küçük olabilir. Dev trombositler artmış trombosit üretimini yansıtır. Trombosit mikropartikülleri ise trombosit yıkımının göstergesidir.

Trombosit sayısı 100.000/mm³ altında olan hastalarda, kanama zamanı ve trombosit sayısı arasında ters bir ilişki vardır. Trombosit sayısı azaldıkça kanama zamanı uzar. Protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı gibi diğer koagülasyon testleri normal sınırlardadır.

Tam kan sayımında izole bir trombositopeni olmalıdır. İTP hastalarında hemoglobin ve hematokrit değerlerinin normal olması beklenir. Aneminin varlığında sebep tam olarak açıklanamamıştır ve ileri araştırma gerekmektedir. Anemi kanamaya sekonder demir

10

eksikliği, endemik bölgelerdeki talasemi minör gibi açıklanabilir bir nedene dayanmalıdır. Direkt Coombs pozitif otoimmün hemolitik anemi ve retikülositoz İTP’ye eşlik edebilir. Bu beraberlik Evans Sendromu olarak adlandırılır. Evans Sendromunda, nötropeni de görülebilir. Total lökosit sayısı ve dağılımı da genellikle normaldir. Atipik lenfositler ve eozinofili çocukluk çağı İTP’de görülebilse de, lökositoz, lökopeni ve immatür hücrelerin görülmesi tanı ile uyumlu değildir.

Kemik iliği incelemesinde genellikle normal veya artmış oranda ve normal morfolojide megakaryositler görülür. Megakaryosit sayısının düşük bulunması İTP olmadığını göstermez.

Biyokimyasal analizde eritrosit sedimentasyon hızı, karaciğer enzimleri, LDH, bilirübin düzeyleri, kreatinin, protein elektroforezinde gama globulin miktarı, serum immünglobulin düzeyleri açıklanabilir nedenler dışında normal sınırlarda olmalıdır.

Tanı

Daha öncede belirttiğimiz gibi İTP bir dışlama tanısıdır. İmmün trombositopeni tanısı, sekonder trombositopeni yapan diğer sebeplerin dışlanması ile konmaktadır (Tablo 1). İTP tanısını kesinleştiren bir tanı metodu yoktur. Öncelikle mevcut trombosit sayısı periferik yayma ile değerlendirilmeli ve yalancı trombositopeni ekarte edilmelidir. Tanı sırasındaanamnez, özgeçmiş, soygeçmiş ve fizik muayene, kanama semptomlarını bulmaya ve sekonder trombositopeni sebeplerini dışlamaya yönelik olmalıdır. Hastanın kanama dışında bir yakınması olmamalıdır. Tetkikler sırasında lenfadenomegali, palpabl organomegali (splenomegali, hepatomegali), multipl sitopeni ya da lökositoz ve periferik yaymada atipik hücre, şiştositler, displazi gibi bulgular saptanırsa İTP tanısı yeniden gözden geçirilmelidir. Şüpheli İTP olgularında tam kan sayımındaki ve periferik yaymadaki trombositopeni (ve kan kaybına sekonder gelişen mikrositer anemi) dışındaki anormallikler, uygun yöntemlerkullanılarak ileri tetkik edilmelidir. Akut İTP’li tüm hastalarda Hepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü (HCV) ve ‘Human Immunodeficiency Virus’ (HIV) serolojisi bakılmalıdır. Çünkü bu hastalıkların tedavisi sekonder trombositopeninin seyrini değiştirebilir. Helikobakter piylori testi (üre-nefes testi veya dışkıda antijen) bakılmasıda önerilmektedir. Erişkin hastalarda anamnez, fizik muayene, periferik yayma ve biyokimyasal incelemelerde bir anormallik saptanmadıysa kemik iliği incelemesine gerek yoktur. Ancak tanı sırasında ve izleminde primer İTP ile ilişkilendirilemeyen, başka hematolojik hastalıkları düşündürecek bulguları olanlarda mutlaka kemik iliği incelemesi yapılmalıdır. 60 yaş

11

üstündeki hastalarda veya splenektomi yapılacak olan olgularda yine kemik iliği incelemesi yapılabilir. Ancak trombopoetin, retiküle trombosit, trombosit yaşam süresi ve anti-trombosit antikorları testlerine bakılması gerekli değildir (1).

Tablo 1. Sekonder immün trombositopeni sebepleri (1)

Otoimmün hastalıklar: Antifosfolipid sendrom, Sistemik lupus eritematozus

İmmün yetmezliksendromları:’Yaygın kombine immün yetersizlik’ ve diğer immün yetersizlikler

İlaçlar

Aşılamaya bağlı yan etki

İnfeksiyonlar: Sitomegalovirüs, H. Pylori, HCV, HBV,HIV, CMV,Varisella Zoster Lenfoproliferatif hastalıklar: kronik lenfositik lösemi, lenfomalar

Kemik iliği transplantasyonu yan etkisi Solid tümörler

H. pylori: Helikobakter Pylori; HCV: Hepatit C virus; HIV: Human Immunodeficiency Virus; CMV:Citomegalovirüs.

Ayırıcı Tanı

İmmun trombositopeninintrombositopeni ile seyreden diğer kanama hastalıklarından ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. Ortalama trombosit hacminin (MPV) azalmış olması kemik iliğinde trombosit üretiminin azaldığını göstermektedir ve Wiskott-Aldrich sendromununkarakteristik bir bulgusudur. Anemi, lökositoz, lökopeni veya anormal lökosit morfolojisi varsa akutlösemi, aplastik anemi, miyelodisplazi, lenfoma ve metastatik hastalıkların ekarte edilmesi için kemik iliği aspirasyon incelemesi yapılması gereklidir. Otoimmün hemolitik anemiden şüphe ediliyorsaCoomb’s testi ile desteklenmelidir. HIV enfeksiyonuiçin risk faktörü varsa serolojik testler yapılmalıdır. Hemoliz varlığı, mikroanjiopatik eritrosit değişikliklerive Coomb’s testi negatifliği ile trombotik trombositopenikpurpura ve hemolitik üremik sendrom tanısı konulabilir. Yaygın intravasküler koagülasyonda(DIC) trombositopeni ve koagülasyon anormallikleriile karakterizedir. Splenomegalinin bulunması ise hipersplenizmi düşündürmelidir. Sistemik lupus eritematozisli hastaların bir kısmı izole trombositopeni ile başvurmaktadır. Bu nedenle kronik İTP’lerde kollajen doku hastalıkları ekarte edilmelidir(4).

Birinci Basamak İmmün Trombositopeni Tedavisi

Erişkin İTP’de tedavinin ana hedefi hastada majör kanamayı önleyebilecek güvenli bir trombosit sayısına ulaşmaktır, trombositdeğerini tamamen normale getirmek değildir. Fatal kanama riski düşüktür, daha çok yaşlı ve kanamaya neden olabilecek ek hastalığı olanlarda

12

veya ilaç kullanımında(aspirin, kumadin, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar v.b.) ağır kanama riski yükselmektedir. İmmün trombositopeninin başlangıç tedavisi ile ilgili çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Erişkinde tedaviyi başlamayı gerektirecek eşik trombosit değeri tartışmalıdır, asıl önemli olan hastanın kanama bulgularıdır. Klinisyenlerin çoğunluğu tedaviye başlamak için 30.000/mm³ eşik değerini kabul eder. Ancak bu uygulamaya yönelik yeterli kanıt bulunamamıştır. Trombosit sayısı >30.000/mm³olan ve herhangi bir kanama bulgusu olmayan hastalar kanama riskini artıracak durumlar açısından değerlendirilmelidir. Eğer bir kontrendikasyon yok ise tedavisiz takip edilmelidir. Trombosit sayısı <30.000/mm³ olanlarda veya trombosit sayısı >30.000/mm³olup anlamlı kanama bulgusu olan hastalarda tedaviye başlanmalıdır(1). İTP için tedavi kararıverilirken, ciddi kanama varlığı, tedaviye yanıt hızı ve olası yan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır (5).

Kortikosteroid tedavisi: Birinci basamakta erişkinde ilk tercih edilen ilaçtır. Uzun süreli steroid kullanımı ile kısa süreli steroid veya intravenöz immünglobulin (İVİG) kullanımını karşılaştıran bir çalışmada uzun süreli steroid grubunda yanıt kaybının daha uzun süre sonra olduğu saptanmıştır. Bu nedenle birinci basamak tedavide uzun süreli steroid tedavisi önerilmektedir.0,5- 2 mg/kg metilprednizolon (MP) 21 gün süre verildikten sonra doz yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir (6). Ancak en önemli komplikasyonları Cushingoid görünüm, hipertansiyon, kan şekerinde yükselme, psikoz ve osteopenidir. Bu komplikasyonlardan kaçınmak için trombosit sayısı 100.000/mm³’ü bulunca steroid dozu yarıya indirilerek, tedavi yarı dozda 3 haftaya tamamlanabilir.

Diğer bir yaklaşım ise yüksek doz kısa süreli kortikosteroid tedavisidir. Bu tedavide yüksek doz Metilprednizolon(500mg-1 gr/gün),deksametazon(40 mg/gün/4 gün ayda 1 kez) kullanılır (1). Bu tedaviye yönelik 2 kohort çalışması vardır. Mazzucconi ve ark. tekrarlayan kısa sürekli deksametazon tedavileri ile yüksek yanıt oranları bildirmiştir (7). Cheng ve ark. yüksek doz deksametazon ile ilgili kohort çalışması yapmıştır(8). Her iki çalışma da yüksek oranlarda yanıt bildirmiştir.

Anti-D tedavisi: Eğer İTP hastasında birinci basamakta steroid tedavisinde kontrendikasyon varsa, hasta Rh+ ise, hastada otoimmün hemolitik anemi (Evans sendromu) yok ise ve daha önce splenektomi yapılmamış ise anti-D(50 mg/kg) tedavisi kullanılabilir (1). İnfüzyon süresinin kısa, etki süresinin uzun (3-4 hafta) olması İVİG’ e kıyasla üstünlüğüdür. Ancak infüzyon reaksiyonu nedeniyle mutlaka premedikasyon gereklidir.

İntravenöz İmmünglobulin (İVİG): Hızlı yanıt oluşturur ve steroidlere eş yanıt oranları vardır, ancak yanıt süresi kısadır. İntravenöz immünglobulin tedavisi verilmesi planlanıyorsa

13

başlangıç dozu 1 g/kg/1-2 gün olarak seçilmelidir. Bu tedaviye yanıt alınamayan hastalarda daha yüksek dozlara (örnek, 2g/kg) çıkılmalıdır (9). İVİG tedavisi öncesinde rutin premedikasyon verilmesine yönelik kanıt bulunamamıştır. İVİG’e bağlı ciddi reaksiyonlar sık görülmez.

Zaja ve ark. tarafından yapılan randomize bir çalışmada, yeni tanı almış İTP hastalarında yüksek doz deksametazon tedavisine rituksimab eklenmesinin tedaviye yanıt üzerine etkisi araştırılmıştır. Yüksek doz deksametazon tedavisine rituksimab eklenmesi ile yanıt oranında artış saptanmıştır (36% vs 63%, p=0,004). Yüksek doz deksametazon ile yanıt alınamayan 27 hastada deksametazon ve rituksimab beraber verildiğinde ise 15 hastada (%56) yanıt alınmıştır (10).

İkinci Basamak İmmün Trombositopeni Tedavisi

Daha öncede belirttiğimiz gibi, İmmün trombositopeni hastasında tedavinin ana hedefi trombosit sayısını normale getirmekten çok major kanamaları önleyebilecek olan güvenli bir trombosit sayısına ulaştırmak olmalıdır. Tedaviye alınan yanıtın yanı sıra, tedavi masrafları, tedavinin süresi, tedavinin uygunluğu ve tedavinin hayat kalitesi üzerine etkileri göz önüne alınmalıdır.

Splenektomi ikinci basamak tedavide eğer bir bir engel yok ise yapılmalıdır. Splenektomi klinik tabloya bağlı olarak, mümkünse altıncı aydan sonraya bırakılmalıdır, çünkü bu dönemde hala spontan remisyon olasılığı vardır (1). Ancak birden fazla ilaca yanıtsız ve ağır kanama bulguları olan yeni başlangıçlı veya persistan İTP de daha erken gündeme gelebilir. Splenektomiye % 80 hasta yanıt verir, % 66’sında yanıt kalıcıdır ve en az 5 yıl boyunca ek tedavi gerekmez. Tam yanıt olmayanlarda da kısmi veya geçici yanıt gözlenir. %14 hasta yanıtsızdır, yanıtlı %20 hastada da yanıt zaman içinde kaybolur. Splenektomi açık ve laparoskopik yapılabilir. Splenektomiden en az 4 hafta öncesinde veya 2 hafta sonrasında Hemofilus influenza, pnömokok ve meningokok aşılarının yapılması gereklidir. Splenektomi yapılan hastalarda birinci yılda relatif septisemi riski 1,4 saptanmıştır. Çoğu vakada etken Streptococcus pneumoniae’dır ve mortalite %50’ye yakındır (5). Eğer İTP hastasında splenektomi yapılmasına engel bir durum söz konusu var ise alternatif tedaviler gündeme gelir. Provan ve ark. tarafından 2010’da yayınlanan İTP konsensüs raporunda splenektomi, azatioprin, siklosporin, siklofosfamid, danazol, dapson, mikofenolat mofetil, rituksimab, eltrombopag ve romiplostim 2. basamak tedaviler olarak belirtilmiştir. Azatioprin, siklosporin, siklofosfamid, danazol, dapson, mikofenolat mofetil tedavileri sonucunda gelişen

14

trombosit yanıt süresinin, günler veya haftalar arasında değiştiği izlenmiştir. Her ajanın, immünsüpresyon, hipertansiyon, sekonder malignite, hepatotoksisite gibi klinisyenin göz önünde bulundurması gereken farklı toksisiteleri saptanmıştır (11). İkinci basamak tedavilerde yanıt süreleri Tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2. İmmün trombositopeni hastalarında ikinci basamak tedavilere yanıt (3)

İlaç Yanıtın başlama süresi

(gün) Tepe yanıt süresi (gün)

Azatioprin 30-90 30-180 Danazol 14-90 28-180 Eltrombopag 7-28 14-90 Rituksimab 7-56 14-180 Romiplostim 5-14 14-60 Vinblastin 7-14 7-42 Vinkristin 7-14 7-42 Splenektomi 1-56 7-56

Bazı randomize kontrollü çalışmalarda splenektomili veya splenektomisiz, persistan veya kronik İTP hastalarında Trombopoetin-reseptör agonistlerinin (eltrombopag ve romiplostim) etkinliği gösterilmiştir(5). TPO reseptörünü aktive ederek trombosit yapımını artırırlar. Romiplostim;1-10 mg/kg dozunda, haftada bir, ciltaltı uygulanır. 1-4 haftada yanıt ortaya çıkar. Eltrombopag 25-50-75 mg/gün dozlarında oral olarak kullanılmaktadır. Etkisi ikinci haftadan sonra başlar. Her iki ajanında splenektomi olan ve olmayan hastalarda benzer etkilere sahiptir (1). Ancak bu ilaçların en önemli istenmeyen yan etkileri, ilacın kesilmesi ile ortaya çıkan rebound trombositopeni, kemik iliğinde retikülin lif artışı ve trombotik komplikasyonlardır. Bu sebeple klinisyen ve hastalar ilaç kesilirken kanama semptomlarıaçısından dikkatli olmalıdırlar. Eltrombopag alan hastalarda hepatotoksisite açısından izlemönemlidir. Çünkü bu hastalarda %3 oranında alanin aminotransferaz seviyelerinde üst limitin 3 katına kadar yükselmeler görülmüştür. Hastaların çoğunda bu yükselme progresif değildir ve ilaç kesilmesi ile geriler (12). Eltrombopag kullanan ve kronik karaciğer hastalığı olan bir hastada portal ven trombozu nedeniyle ilaç kesilmek zorunda kalınmıştır (13). Başka çalışmalarda ise tromboz ile ilgili major risk bildirilmemiştir. Romiplostim ile yapılan çalışmalarda 271 hastanın 10’unda kemik iliğinde artmış retikülin fibrozisi izlenmiştir (14). Her iki ilaç da steroid, İVİG veya splenektomiye yanıtsız kronik İTP’de kullanım için ‘Federal Drug Administration’onaylıdır. Ancak bu ilaçların uzun süreli

15

kullanımına ait güvenlik verileri henüz yeterli değildir. Tedavi endikasyonuna, trombositopeni derecesi ve kanama riskinine göre klinik olarak karar verilir.

Rituksimab İTP’de splenektomi dışında kür sağlayabilecek ikinci tedavi yöntemidir. Optimal dozu belli değildir. 375 mg/m² veya 100 mg/m², haftada bir kez, toplam 4 doz uygulanabilir. Rituksimaba yanıt %60 civarındadır; bunların %40’ı tam yanıt şeklindedir. Yanıt 1-2. veya 6-8. haftalarda ortaya çıkabilir. Arnold ve ark. (15) bir veya daha fazla tedaviye yanıtsız ve splenektominin başarısız olduğu hastalarda rituksimab tedavisine yönelik çalışmalar yapmışlardır. Hastalar değerlendirildiğinde %62,5 yanıt alınmıştır ve tedaviye yanıt süresi uzun olarak izlenmiştir. Bir yıldan sonraki yanıt ise %18-35 arasında saptanmıştır. Çalışmada 306 hastada rituksimaba bağlı görülen yan etkiler de incelenmiş; %3 hastada hayatı tehdit eden komplikasyon saptanmış, %2,9 hasta ölmüş, 19 hastada grade 3,4,5 toksisite izlenmiştir (15). Progresif multifokal lökoensefalopati rituksimaba bağlı gelişen nadir bir komplikasyon olarak rapor edilmiştir. İTP’ de rituksimab kullanımının uzun dönem yan etkileri konusunda yeterli veri yoktur.

Kısacası, yeni ajanların tedavideki etkinlikleriyle beraber birçok yanetkileri de görülmektedir. Steroid, İVİG veya anti-D ile başlangıç tedavi sonrasında kullanılacak tedavilere yönelik bir kılavuz için yeterli kanıt yoktur. Splenektomi, halen en uzun remisyon sağlayan tedavi seçeneği olarak görülmektedir. Rituksimab ile elde edilen remisyon oranları yüz güldürücü değildir. Trombopoietin reseptör agonistleri ile tedavi kesildikten sonra remisyonun korunması nadirdir.

Refrakter İmmün Trombositopenide Tedavi

İmmün trombositopeni (İTP), yetişkinlerderemisyon ve relapslarla seyreden kronik bir hastalıktır. Splenektomi sonrasında %20 olguda hemostazı sağlamaya yetecek kadar trombosit düzeyine ulaşılamayabilir. Splenektomi sonrasında yanıt alınamayan ve trombosit değeri 30.000/mm³’ün üzerinde olan hastalarda kanama olmadıkça tedavi önerilmemektedir (5).

Bununla ilgili ilk prospektif kohort çalışmasında, splenektomi sonrasında 30.000/mm³ trombosit sayısını koruyan İTP hastalarında kanamaya bağlı mortalite izlenmemiş ve ölümler (%5,3) İTP tedavisine bağlı komplikasyonlar sonucunda olduğu görülmüştür (16).

Refrakter İTP’de tedavi yaklaşımı belirlenirken hastanın medikal ve sosyal koşulları, ilaçların yan etkileri, maliyetleri gibi birçok faktör göz önüne alınarak tedavinin kişiselleştirilmesi önerilir. Refrakter İTP’de kullanılabilecek tedavi seçenekleri Tablo 3’de sıralanmıştır.

16

Tablo 3. Refrakter immün trombositopenide tedavi seçenekleri (1)

Rituksimab TPO mimetikleri Azatiyoprin Vinka alkaloidleri Siklofosfamid Danazol Siklosporin Dapson Mikofenolat mofetil

Gebelikte İmmün Trombositopeni Tedavisi

Gebelerde de İTP tanısı için diğer tüm trombositopeni sebeplerinin dışlanması gereklidir. Tanıda erişkin İTP hastalarının tanı algoritması kullanılır. Gebelikte 1.trimesterden itibaren izole trombositopeni varsa ve trombosit değeri herhangi bir trimesterde 50.000 altında ise öncelikli olarak İTP düşünülmelidir. Amaç peripartum dönemde güvenli bir trombosit sayısı sağlamaktır. Kortikosteroidler ve/veya İVİG ilk basamakta tercih edilir. Gebe İTP hastalarında steroidler ve İVİG teratojenite açısından güvenli olarak kabul edilir. Ancak bu ilaçlara bağlı gestasyonel diyabetin alevlenmesi veya postpartum pskiyatrik bozukluklar da görülebilmektedir. Anti-D tedavisi splenektomi yapılmamış ve Rh+ gebelerde ikinci, üçüncü trimesterde güvenle kullanılabilir. Anne ve fetusda hemolitik anemiye neden olabilir. Anti-D kullanımı ile ilgili küçük çapta prospektif çalışmalar ve vaka bildirimleri mevcuttur. Siklofosfamid ve vinka alkaloidleri gibi sitotoksik ajanlarının yüksek teratojenite riski vardır. Bu nedenle önerilmemektedir (17). Azatioprinin (böbrek transplantasyonu ve SLE verilerine dayanılarak) gebelerde güvenle kullanılabileceği bildirilmektedir. Ancak etkinliği tartışmalıdır. Splenektomi ilk trimesterde uygulandığında erken doğuma sebep olabilmekte, üçüncü trimesterde ise uterusun boyutları nedeniyle teknik olarak zor olabilmektedir. Fakat risk oranları ile ilgili bilgi mevcut değildir. Gebede laparoskopik splenektomi ile ilgili riskler ise bildirilmemiştir (18). Aşılama splenektomi öncesinde veya gebelik sonunda yapılabilir. Rituksimab ile lenfomalı gebe kadınlara ait veriler bulunmaktadır, gebe İTP’de etkinliği ve toksisitesi açısından güvenilir veri yoktur.

İmmün trombositopenili bir gebede tedaviye başlamak için gerekli trombosit sayısıhenüz net olarak belirlenememiştir. Klinisyenler tedavi seçimi yaparken yanetkileri, tedavi kazanımlarını ve maternal-fetal komplikasyonları bir bütün olarak göz önünde bulundurmalıdır.

17

İmmün trombositopenili gebede riskler değerlendirilirken, doğum sırasındaki kanama riski, epidural anestezi ve bu işlemler için gerekli minimum trombosit sayısı göz önünde bulundurulmalıdır. Epidural anestezi için güvenli trombosit sayısı tartışmalıdır. 70.000mm³< olması önerilir (1).

Bu konuyla ilgili bazı gözlemsel çalışmalar vardır. Doksan iki İTP’li gebenin değerlendirildiği bir çalışmada, gebeler 11 yıl boyunca izlenmiş. 42 (%37) hastaya epidural anestezi uygulanmış. Bu hastaların 1’inde trombosit sayısı 50.000/mm³’ün altında, 6’sında 50-75.000/mm³ arasında izlenmiş. Gebelerin hiçbirinde herhangi bir kanama komplikasyonugörülmemiştir (19).Hastaların %82,4’ünde vajinal yoldan doğum, %17,6’sinde sezaryen ile doğum gerçekleşmiştir. Her iki grubun ortalama trombosit sayısı arasında fark bulunmamıştır (70-88.000/mm³). Kanama semptomları nadiren izlenmiş ve oluşan kanamaların da trombosit sayısı ile ilişkisiz olduğu görülmüştür. Yenidoğanlar değerlendirildiğinde; trombosit sayısı %25,2 oranında 150.000/mm³’ün altında saptanmıştır. Trombosit sayısı doğumun 2. gününde 135.000/mm³ olan 1 yenidoğanda doğum sonrası 9. günde subependimal kanama gelişmiştir. Diğer yenidoğanlarda kanama gözlenmemiştir (19).

Bu yeni bilgiler ışığında, İTP’li gebelerde doğum şekli obstetrik endikasyonlara göre belirlenmelidir. Ayrıca doğum öncesinde veya doğum sırasında güvenli kabul edilecek trombosit sayısında dair kanıt mevcut değildir. Trombositopeniye rağmen İTP’li gebelerde venöz tromboemboli açısından uyanık olunmalıdır.

Hepatit C Virüs İlişkili İmmün Trombositopeni Tedavisi

Kronik HCV infeksiyonunda sekonder İTP gelişebildiği bilinmektedir. HCV’ye bağlı kompanse karaciğer hastalığında standart tedavi ribavirin ve peg-interferon kombinasyonudur. İnterferonun bilinen bir yan etkisi de trombositopenidir. Antiviral tedavi sonucunda trombosit sayısında yükselmeler görülebilmektedir. Trombosit sayısı 75.000/mm³’ün altında olan hastalarda interferon tedavisirelatif kontrendike kabul edilmektedir. Steroid tedavisi trombosit sayısında yükselme sağlarken viral yükte artışa neden olabilirler. İVİG kullanımında ise trombosit sayısında geçici yükselmeler izlenir, fakat viral yükte bir artış olmamaktadır. HCV bağlı trombositopenide splenektomi etkili bir tedavi olarak gözükmektedir (5). Trombopoietin reseptör agonistlerinden eltrombopag trombosit sayısı 20-70.000/mm³olan siroz veya portal hipertansiyonlu hastaların dâhil edildiği randomize, çift kör, plasebo kontrollü faz 2 çalışmasında değerlendirildi. 30-75 mg/gün eltrombopag tedavisi 4 hafta verildiğinde hastaların %75-90’ında 100.000/mm³ üzerinde trombosit sayıları gözlendi. Eltrombopag ile

18

yapılan başka bir randomize çalışma ise bir hastada portal venöz tromboz izlenmesi nedeniyle durduruldu(13).

‘Human Immunodeficiency Virus’ İlişkili İmmün Trombositopeni Tedavisi

‘Human Immunodeficiency Virus’ infeksiyonunda sekonder İTP gelişebilir. Etkili antiretroviral tedavi [yüksek doz zidovudine monoterapisi ve HAART (highly active antiretroviral therapy)] HIV ilişkili trombositopeniyi düzeltebilir. Steroid tedavisi HIV infeksiyonu olan hastalarda trombosit yükselmesini sağlayabilir. Randomize bir çalışmada İVİG ve anti-D’nin benzer şekilde trombosit yükselmesi sağladığı, anti-D ile daha yüksek pik trombosit sayıları ve remisyon süreleri elde edildiği rapor edilmiştir (5). Steroid, İVİG ve anti-D tedavilerine yanıtsız hastalarda, splenektomi etkili bir seçenektir, fakat işleme dair riskler hakkında henüz yeterli veri yoktur.

Helikobakter Pylori İlişkili İmmün Trombositopeni Tedavisi

Helikobakter pylori infeksiyonu olan hastalarda beraberinde sekonder İTP gelişebilir. H. pylori noninvaziv bir organizma olmasına rağmen inflamasyonu ve immün cevabı güçlü bir şekilde stimüle eder. ITP’ye neden olduğu düşünülen de bazı H.Pylori suşlarında bulunan cagA genidir. CagA proteini sitotoksik değildir, ancak antijeniktir ve serolojik olarak belirlenebilir. H. pylori infeksiyonunun eradikasyonu sonrasında trombosit düzeyinde değişken oranlarda yükselmeler bildirilmiştir. Bununla ilgili yapılan birçok çalışmada H. pylori eradikasyonunun etkisi araştırılmıştır. 696 hastanın dâhil edildiği bir çalışmada H. pylori eradikasyonu sonrasında %50,3 oranında yanıt elde edildiği görülmüştür (20).

İmmün Trombositopenide Acil Hastaya Yaklaşım

Acil, yaşamı tehtit eden kanama olması dışında İTP hastalarında trombosit süspansiyonu ile trombositopeniyi düzeltmeye çalışmak trombositlerin hızla parçalanmasına neden olacağından doğru bir yaklaşım değildir. İmmün trombositopenili hastalarda yeterli hemostaz sağlanması için trombosit düzeylerinde hızlı yükselmelere ihtiyaç duyulan gastrointestinal kanama, intrakraniyal kanama, masif üriner sistem kanaması gibi durumlarda tedavi seçenekleri, süresi saatler ve günler arasında değişen standart tedaviler ile sınırlıdır.

Trombosit sayısında en hızlı yükselme İVİG tedavisi ile sağlanır ve genellikle steroidlerle kombine verilmesi önerilir. İVİG (1 gr/kg tek veya gerekirse 2 doz) + kortikosteroid(pulse veya orta-yüksek doz) ardından trombosit süspansiyonu desteği en çok

19

tercih edilen kombinasyondur. Olgu sunumu düzeyinde, İVİG ve steroidden daha hızlı yanıt verdiği bildirilmiş bazı tedavi yöntemleri bildirlmiştir; sürekli trombosit transfüzyonu (30 dakika ile 8 saat arasında değişen aralıklarla) ve İVİG beraberinde sürekli trombosit süspansiyonu verilmesi gibi (21-22). Bu tedavi yöntemleri ile kanamada hızla azalma ve trombosit sayısında hızlı yükselmeler bildirilmiştir, ancak trombosit düzeyindeki yükselmenin kısa süreli ve geçici olduğu görülmektedir. Anti-D tedavisinin etkisi 4-5 günde başladığından acil olgularda tek başına ilk seçenek olarak düşünülmez. Eğer trombosit süspansiyonu verilmesi gerekiyorsa İVİG ve/veya pulse steroid uygulamasından sonra yapılması, transfüze edilen trombositlerin yaşam süresini arttırabilir (1).

Rekombinant faktör VIIa, major kanaması olan veya cerrahiye girmekte olan birçok İTP hastasında kullanılmıştır (23). Bir çalışmada 18 hastada bu tedavi uygulanmış, hastalardaki kanama durdurulmuş; fakat üç hastada tromboza bağlı ölüm bildirilmiştir.

Antifibrinolitik ajanlar (aminokaprik asit ve traneksamik asit) kanama miktarını azaltabilir. Bazı çalışmalarda kanama için adjuvan tedavi amacıyla değerlendirilmiştir. Fakat tedavideki etkinliği henüz net değildir (24,25). Plazmaferez tedavisinin bu hastalarda yeri yoktur (1).

KOMPLEMAN SİSTEMİ

19. yüzyılın sonlarına doğru mikrobiyologlar taze immün serumun bakterileri öldürebildiğini ve ısıtılınca bu özelliğin kaybolduğunu fark ettiler. 1896’da genç bir Belçika’lı bilim adamı olan Jules Bordet, Paris Pasteur Enstitüsünde bu prensibin iki bileşende analiz edildiğini yayımladı; sıcaklığı-sabit ve sıcaklığı-değişken bileşen (serum ısıtıldığında etkinliğini kaybeden). Protein yapısındaki bu moleküller için kompleman terimini kullandılar (26).

Kompleman sistemi, total serum proteinlerinin yaklaşık %10’unu oluşturan bir grup moleküllerdir. Yapım yeri başlıca karaciğerdir, aktive makrofajlar da az miktarlarda sentezleyebilir. Kompleman sistemi 30’dan fazla membran ilişkili ve serum proteininden oluşur. Kompleman proteinleri proenzimdirler ve aktive olmaları için daha önce aktive olmuş enzimlerle proteolitik parçalanmaları gereklidir. Kompleman sisteminin aktive olması ile bir dizi ardışık enzimatik reaksiyon başlar ve bunun sonucunda da C3a, C5a gibi kemotaksisten apopitoza kadar birçok fizyolojik yanıtın oluşumunu başlatan potent anafilotoksinler oluşur. Başlangıçta kompleman sisteminin major rolünün doğal bağışıklıkla ilgili olduğu ve invaziv patojenlere karşı hızlı ve güçlü bir yanıt oluşturmakta etkili olduğu düşünülmekteydi. Bununla

20

beraber sonraki dönemlerde yapılan araştırmalarda kompleman sisteminin kazanılmış bağışıklıkta da etkili olduğu, T ve B hücreleri ile beraber immünolojik hafızada rolü olduğu anlaşıldı (27,28). Kompleman sisteminin ayrıca doku rejenerasyonu, tümör gelişimi, yaşa bağlı maküler dejenerasyon, glomerülonefrit, Alzheimer hastalığı, atipik hemolitik üremik sendrom vs gibi patolojilerle de ilişkili olduğu bilinmektedir.

Kompleman Aktivasyon Yolları

Kompleman aktivasyonu plazmada alternatif, klasik ve lektin yolu olmak üzere 3 farklı yolla gelişir. İnaktif zimojen formdaki proteinler ardışık bazı reaksiyonlar sonrasında aktifleşir. Her üç yolda da ortak sonlanım C3’tür. C3 oluşumu sonrasında C3a, C3b, C5a, membran atak kompleks (MAK;C5b-9) ve diğer aktivasyon ürünleri oluşur. Kompleman aktivasyon yolları Şekil 1’de görülmektedir (27).

Şekil 1. Kompleman aktivasyon yolları (27)

Klasik yol: Kompleman sisteminin klasik yolağında aktivasyon, immün

komplekslerin oluşumu ile başlar. Bununla birlikte ürat kristalleri, denatüre deoksiribonükleik asit (DNA), ribonükleik asit tümör virüsleri, bakteri endotoksini, bazı polianyonlar, eş-molar heparin: protamin gibi klasik yolu direkt olarak aktive edebilen immünolojik olmayan aktivatörler de bulunmaktadır (28).

Klasik yolakta antijen-antikor oluşumu C1’i uyarır. C1 kompleksi multimerik yapıdadır; C1q, C1r ve C1s’ten oluşur. C1q’nun antijen-antikor kompleksinin Fc kısmına bağlanması sonucunda C1s ve C1r aktive olur. C1q Ig M, Ig G1,Ig G2, Ig G3 moleküllerine

21

bağlanır. Ig G4, Ig E, Ig A ve Ig D bu bağlanmayı yapamadıklarından klasik yolakta önem taşımazlar. C1s sonrasında C4 ve C2 ile etkileşerek C4bC2a (C3 konvertazı) oluşturur. C4bC2a ise C3’ün C3a ve C3b dönüşümünü sağlar. C3b fagositler için opsonin görevi yapar. Ayrıca C3b, C3 konvertazlar ile kompleks oluşturarak C5 konvertazlarını (C4bC2aC3b ve C3bBbC3b) oluşturur. C5 konvertazları C5 ile etkileşerek C5a ve C5b oluşturur. C5b’ye C6 ve C7’nin bağlanması ile C5bC6C7 oluşur. Bu moleküle C8 ve C9’un multipl proteinlerinin bağlanması ile membran atak kompleksi (MAK;C5b-9) oluşur. MAK hücre zarında porlar meydana getirerek hücre lizisine neden olur. Buna ek olarak pentraksin (PTX) adı verilen proteinler patojenleri tanıyabilir ve direkt olarak C1q’ya bağlanarak bu patojenleri elimine edebilir (29,30).

Klasik yol aktivasyonu RCA(kompleman aktivasyon düzenleyicileri) proteinleri tarafından da düzenlenebilmektedir. Bu proteinler kompleman sisteminin kendisini diğer hedeflerden ayırma yeteneğinde önemlidir.RCA proteinleri,C4 bağlı protein(C4-bp) ve kompleman reseptör 1(CR1) klasik yol düzenlenmesinde özleşmişlerdir.

Alternatif yol: Alternatif yol yabancı yüzeylerdeki karbonhidratlar, lipidler ve

proteinler ile karşılaşınca aktive olur. Yani özel bir başlatıcıya ihtiyacı yoktur. Bakteri hücumunda ilk sırada yer alır ve henüz konağın antikor yapımı için yeterli zamanın olmadığı dönemde devreye girer (31). Klasik yolun etkinleştirilmesi sonucunda aktifleşen C3, alternatif yolu da aktifleştirebilmektedir. C3 klasik ve alternatif yolun birleştiği noktada yer alır ve kompleman sisteminin en önemli üyesidir. Dolaşımdaki C3 proteolitik enzimlerin etkisi ile C3a ve C3b'ye ayrılmakta, ancak faktör I ve H ile sürekli olarak inaktive edilerek düşük düzeyde tutulmaktadır. Patojen mikroorganizmaların polisakkarid ve lipopolisakkaridleri varlığında bu denge bozulduğunda C3b, faktör B ve D ile etkileşime girer. Dolaşımda devamlı olarak hidrolize uğrayarak farklı bir konformasyona çevrilen C3 (C3H2O), faktör B isimli proteine bağlanır. Faktör B, C2 molekülüne çok benzerdir ve her ikisi de kromozom 6 üzerindeki iki komşu gen tarafından şifrelenir. Sonrasında C3bB kompleksi C1 benzeri serin proteaz olan faktör D’e bağlanır. Faktör D, plazmada aktif halde bulunan bir proteazdır. Sonuçta faktör B bölünerek ayrılır ve geride kalan C3bBb kompleksi, alternatif yol C3 konvertaz etkinliği gösterir. Properdin, bu konvertaza bağlanır ve onu stabilize eder ve kompleman kaskadının devamını sağlar. C3b’nin C3bBb kompleksine katılmasıyla alternetif yolaktaki C5 konvertaz (C3bBbC3b) oluşur. Bundan sonra oluşan olaylar dizisiklasik yolakta anlatılan ortak yolak etkinleşmesindeki gibidir.

22

Lektin yolu: En son gerçekleşen kompleman aktivasyonu lektin yoludur. Lektinler

karbonhidrat bağlayan proteinlerdir. Doğal immunite ve romatolojik hastalıklarda önemli rol oynarlar (32,33). Mannoz bağlayıcı lektin (MBL) karaciğerde sentezlenen bir akut faz proteinidir. Virüs ve bakteri gibi yabancı patojenlerdeki tekrarlayan mannozlara veya diğer oligosakkaridlere bağlanır (34,35).Bununla birlikte lektin yolağı, iskemik endotelyal hücrelerde ortaya çıkan protein sitokeratin ve romatoid artritli hastaların IgG antikoru üzerinde olan agalaktozil karbonhidratlar tarafından da aktive edilebilir (36). MBL multimerlerinde, konformasyonal değişiklikler meydana gelir (37). MBL üç benzer polipeptidin trimerinden oluşur. Serumdaki MBL seviyesi 800-1000 ng/ml’dır. Moleküler ağırlığı 96 kD’dur. Her polipeptid karbonhidrat tanıyan bölge, boyun bölgesi, kollajen bölgesi ve sisteinden zengin bölge içerir. MBL, C1q homologudur; yani yapısal ve fonksiyonel olarak benzerdir (38,39). Fagositler, trombositlerve endotelyal hücrelerde, aynı reseptörleri paylaşırlar. Her ikiside, aynı protein ailesinden olan kollektinlerdendir. MBL karboksi terminalinde, karbonhidrat tanıma bölgesine sahip iken, buna karşın C1q’nun immünglobulin bağlama bölgesi vardır. C1q’nun İgG’nin Fc kısmına bağlanması gibi, MBL karbonhidrat yapılarına bağlanarak C1r ve C1s’in benzeri olan, serin proteazların aktivasyonuna neden olur. Bu serin proteazlara mannan ilişkili serin proteazlar (MASP) denir. Yapısal olarak ilişkili 4 MAPS vardır; MASP1, MASP2, MAPS3 ve MAP19. MAPS1 ile MAPS2 protezları, C1r ve C1s homologudur. MASP2, C1s gibi C3b ve membran atak kompleksi oluşumuna neden olur. Lektin yolu, klasik kompleman yolu ile benzerdir.

C3 bağımsız yollar: Yukarıdaki 3 yola ek olarak, kallikrein, plazmin ve faktör XIIa

(Hageman faktör) gibi nötrofil ve makrofajlardan salınan proteazlar da komplemanı aktive edebilir (40).

Kompleman Sisteminin Aktivasyon Yollarının Regülasyonu

Kompleman sistemi, aktivasyonu uyaran mekanizmaların yanında, kompleman aktivitesini yerinde sınırlandıran birçok inhibitörle sıkı kontrol altındadır. Bu tür mekanizmalar aşırı kompleman etkinleşmesinin vücudun kendi dokularına zarar vermesini önlemek için vardır. C3a ve C5a çok güçlü birer anafilotoksindir; bu nedenle etkisi plazma karboksipeptidazları tarafından hızla sınırlandırılır. N-karboksipeptidazlar C3a ve C5a’nın C-terminal ucundaki arjininini ayırarak sırasıyla C3a des-Arg ve C5a des-Arg’a çevirir. Bu moleküller orijinal molekülün %10 biyolojik aktivitesine sahiptir (41). Benzer şekilde C3b ve C4b de Serin Proteaz Faktör I etkisiyle hızlıca inaktif fragmanları olan iC3b, C3dg, C3c, C4c,

23

C4d’ye parçalanır. Bu parçalanma için Membran Kofaktör Protein (MCP), Kompleman Reseptör 1 (CR1, CD35) ve Faktör H kofaktör olarak gereklidir. CR1, immün komplekslerdeki C3b’ye bağlanarak immün komplekslerin ortamdan fagositoz yoluylauzaklaştırılmasını sağlar. Bu immün komplekslerin ortamdan uzaklaştırılmasının başarısız olması durumunda dokularda kompleksler birikir ve Fc reseptörleriyle aktivasyon sonucunda doku hasarı meydana gelir (42).

C1 inhibitörü (C1-INH) C1r, C1s ve MASP2’yi inaktive eder (43). Böylece C1’ in spontan aktivasyonu kontrol altında tutulmuş olur. Bu molekül aynı zamanda Hageman faktörünü de etkisizleştirir. Kan hücrelerinin çoğunun yüzeyinde bulunan DAF (decay accelerating factor, CD55), hem klasik hem de alternatif yolaktaki C3 konvertaz komplekslerininyıkımını güçlü bir şekilde hızlandırır. C4 bağlayıcı protein (C4BP) ve faktör I C4b’nin düzenleyicileridir. C4BP, C4b’ e bağlanır ve proteolitik enzim olan faktör I tarafından parçalanmasını kolaylaştırır. Faktör H, C3b’ e bağlanma sırasında faktör B ile yarışa girer ve C3’ ü inhibe eder. Ayrıca hem C3 hem de C5 konvertazı etkisiz hale getirir. Endotel tarafından sentezlenen bir plazma glikoproteini olan S protein (vitronektin), hücre iskeletinin yapısında bulunan vimentin ve CD59 (protektin), MAC ile etkileşime geçip hücre yüzeyinde membranatak kompleks oluşumunu engeller (44).

Tüm bu inhibitörlerin her birinin homozigot veya heterozigot eksikliği, insanda kontrolsüz kompleman aktivasyonuna neden olarak hedef organ hasarı oluşturabilmektedir. Faktör H geninin mutasyonu, bozuk C3 konvertaz aktivitesiyle sonuçlanır ve hemolitik üremik sendromla (HÜS) ilişkilidir. Son zamanlarda HÜS ‘lu hastalarda faktör I ve faktör B mutasyonlarıda tespit edilmiştir. Sistemik lupus eritematozusda genelde C1q, C1r ve C1s eksikliği ile ilişkilidir. C1-INH eksikliğinde ‘herediter anjioödem’ olarak bildiğimiz tablo ortaya çıkar.CD59 ve DAF eksikliğinde uygunsuz kompleman aktivasyonu sonucu eritrositlerde hemoliz görülür (41,43).

Kompleman Sisteminin Kazanılmış İmmünitedeki Rolü

1970’li yıllarda, B hücrelerinin C3’ü bağlayabildiği izlendi. Bu nedenle kompleman sisteminin sadece patojen tanıma ve eliminasyonunda değil, beraberinde B hücrelerine yardımcı uyarıcı sinyaller sağlayarak antijene verilen immün yanıtı, yüksek afiniteye sahip antikor üretimini ve hafıza oluşumunu arttırdığı da görüldü. Daha sonra yapılan çalışmalarda kompleman reseptörü olan CR1 ve CR2’nin kompleman aracılı B hücre fonksiyonlarında aracı olduğu anlaşıldı. Bu reseptörler B hücreleri dışında dendritik hücreler ve bazı T

24

hücrelerinin yüzeyinde de bulunurlar. Bununla beraber CR2-CD19-CD81 kompleksi B hücresi sinyalizasyonunu düzenler, böylece B hücresine antijen sunulduğundaki B hücre yanıtını etkiler (45). CR1 ve CR2’nin B hücresinin diferansiasyonunda etkili olduğu bilinmktedir.

Komplemanlar, T hücreleri üzerine de etkilidir. Kompleman T hücrelerinin aktivasyonunu, T hücre yanıtlarını ve düzenleyici T hücrelerinin indüklenmesini sağlar (46). Örneğin T hücre aktivasyonu esnasında T hücrelerinde ve antijen sunucu hücrelerde (APC) DAF olmaması T hücre proliferasyonunu artırır (47). Buna ek olarak APC ve T hücrelerinin yüzeyinde C3aR ve C5aR bulunur. Bu reseptörler lokal olarak üretilmiş olan C3a ve C5a ile etkileşir. Bunun sonucunda T hücresinin canlılığını sürdürebilmesi, proliferasyonu, diferansiasyonu sağlanmış olur (48,49).

Kompleman Aktivasyonu ve İmmün Trombositopeni

İmmün trombositopenideki trombosit yıkımı bazı immün aracılı mekanizmalar sonucunda oluşur. Çeşitli hormonal ve hücresel mekanizmalar tanımlanmış fakat kompleman sisteminin rolü henüz tam olarak anlaşılamamıştır (50). İTP’li hastalardaki plazma kompleman eksiklikleri ile ilgili sınırlı sayıda çalışmabulunmaktadır. İTP ‘li hastalarda özellikle C3 başta olmak üzere trombosit-ilişkili-kompleman düzeylerinin arttığına ilişkin sonuçlar raporlar edilmiştir (50,51). Trombosit ilişkili İgG/İgM ve C3 arasında gözlenen ilişki, trombosit yüzeyinde klasik kompleman yolu aktivasyonu olabileceğini göstermektedir (52). Sunulan başka bir çalışmada İTP’li hastaların plazmalarında kompleman aktivasyon kapasitesi (CAC) in-vitro bir yöntemle incelenmiştir. Bu yöntem İTP’li hastaların dolaşımındaki trombositlerin yüzeyinde bulunan kompleman depozitlerin direkt olarak görülmesini sağlanmıştır. Bunun birlikte yapılan çalışmalarda İTP’deki trombosit yıkımının klasik yola ek olarak alternatif yol aracılığı ile de olabileceğini gösterilmiştir (53). Dolaşımdaki opsonize trombositlerin, dalak makrofajlarındaki Fc reseptörleri aracılığıyla yıkımına ek olarak, trombositlerin kompleman reseptörü aracılığıyla dalakta yıkımı, kompleman lizis etkisi nedeniyle intravasküler trombosit yıkımı, kompleman aracılı megakaryosit hasarına bağlı trombosit üretiminin azalması gibi mekanizmalar öne çıkmıştır (54). Plazmadaki kompleman sistem komponentlerinin miktarlarının azalmış olması, İTP’de artmış kompleman aktivasyon kapasitesinin gösterilmiş olması, dolaşan trombositlerin bir anda dolaşımdan kaybolmaları ve trombositlerin üzerinde kompleman depozisyonunun

25

gösterilmesi kompleman sisteminin İTP patogenezinde aldığı rollere kanıtlar olarak öne sürülmüştür.

Çalışmamızda İTP’li hastalarda kompleman aktivasyonu ve ilişkili faktörleri ve bunların son dönemde tanımlanan aktif T hücre markerleri ile ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık. Bu amaçla anti-C1q, faktör H, komplement fragment Bb, plazma stromal derived faktör (SDF-1) ve IL-21 düzeylerini değerlendirdik.

Anti-C1q

Daha önce bahsettiğimiz gibi kompleman sisteminin klasik yolağında aktivasyon immün komplekslerin oluşumu ile başlar. Klasik yolağın bir komponenti olan C1 kompleksi multimerik yapıdadır; C1q,C1r ve C1s’ den oluşur.C1q’nun antijen-antikor kompleksinin Fc kısmına bağlanması sonucunda C1s ve C1r aktive olur. Devam eden bir dizi reaksiyon sonrasında membran atak kompleksi (C5-9) aktive olur. Hedef immün kompleksler ve apoptotik cisimcikler lizise uğrar. Kopleman sisiteminin düzenlenmesinde ve kontrolünde bir grup çözünür ve membrana bağlı proteinler görev alır. Kompleman sisteminin eksiklikleri primer (konjenital) veya sekonder (edinsel) olabilir. Primer kompleman sistemi eksiklikleri genel populasyonda oldukça nadirdir. Primer immün yetersizliklerin yaklaşık %2’sini oluştur. Genetik olabildiği gibi spontan olarak gen mutasyonları ile de ortaya çıkabilirler.C1q, C1r, C1s, C4,C3, properdin ve faktör D için genetik yetmezlikler tarif edilmiştir. İnsanda en sık rastlanan C2 yetmezliğidir.C1 inhibitörü(C1 INH) bir serin proteaz inhibitörüdür.C1q-C1s’ e bağlanarak klasik yolağı inaktive eder.C1 INH eksikliğinde Herediter anjio ödem hastalığı gelişir (55).

C1q gibi klasik yolun erken komponentlerinin eksikliğinde başta SLE gibi otoimmun hastalıkların görülmesi klasik yolun aktivasyonunun immun koplekslerin dolaşımda temizlenmesinde ne kadar önemli olduğunu gösterir. C1q seviyesinde düşüklük SLE dışında hipokomplementinemik ürtikeryal vaskülit (HÜV), multipl myelom, hipogamaglobülinemi ve membrana proliferatif glomerulonefritte de tespit edilmiştir (56).Bizim çalışmamızda ele alığımız C1q’a karşı gelişen anti-C1q oto-antikoru,C1q’a bağlanarak fizyolojik fonksiyonunu, immün komplekslerin ve apoptotik cisimciklerin lizisini bozar.

26

Şekil 2. Kompleman C1q (56) Faktör Bb ve Faktör H

Klasik yolda komplemanınaktivasyonu için antikorlara gereksinim olmasına karşın alternatif yolda antikorların mutlaka bulunması gerekmez. Alternatif yoldan komplemanın aktivasyonu için gerekli olan plazma proteinleri şunlardır;C3b,faktör B, faktör D, properdin(P), faktör H ve faktör I proteinleridir. H ve I faktörleri kompleman aktivasyonun aksine, aktive olmuş C3b ve B'nin inaktivasyonunda yer alır (57). Bu faktörlerin plazmada tükenmesini engelleyerek düzenleyici rol oynarlar.

Alternatif yoldan aktivasyonda hedef hücre zarına ilk bağlanan C3b'dir. Hedef hücrezarında biriken enzimlerin etkisi ile C3'den C3a ayrılır. Aktivite kazanan C3b parçasıhücre zarına yapışır. Bu yapışma hücre zarının yapısı ile ilgilidir. Genellikle polisakkarit yapısındaki zarlara yapışma daha iyi olur. Hücre zarına bağlanan C3b parçasına hemen B faktörü de yapışır. Burada Dfaktörü devreye girer. Bunun enzimatik etkisi ile yapışık B faktöründen küçük bir Ba parçacığı ayrılıp kaybolur. Geriye kalan büyükçe Bb kısmı C3b ile C3Bb kompleksini oluşturmak üzere yapışık olarak kalır. C3bBb kompleksi aynı klasik aktivasyon yolundaki C4b2a kompleksi gibi bir C3 konvertazdır. Bunun etkisi ile plazmadaki C3'den çoksayıda C3b parçaları oluşarak hücre zarına yapışırlar ve aynı döngü ile yeni C3bBbkompleksleri oluştururlar. C3bBb kompleksi stabil değildir. Yaklaşık 2 dakikalık yarı ömrü sonunda C3bile Bb ayrılır (58). Bu kompleksin daha dayanıklı olması için properdin devreye girer. Properdinin de yapışması ile oluşan C3bBb kompleksi daha dayanıklıdır. Eğer ilk etapta oluşan C3b parçası bir yere bağlanmazsa ya da aktivatör olmayanzarı bulunan bir hücreye (koyun eritrositi gibi) bağlanırsa o zaman H faktörü, B faktörüile yarışırcasına C3b'ye bağlanır (59). Bundan sonra devreye giren I faktörü ve onunarkasından iş gören bir triptik enzim etkisi C3b’yi parçalayarak onu inaktive ederler. Bu şekilde döngüdeki C3 konvertaz etkisiyle gereksiz C3 kullanımı önlenmiş olur. Faktör H