Bu çal›flma Prag’ta, 17-20 May›s tarihleri aras›n-da; 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery kongresin-de bildiri olarak sunulmufltur.
ÖZET
AMAÇ: Bu çal›flmada amac›m›z; akut kolesistit nedeniyle konservatif tedavi alan ve 6-8 hafta sonra cerrahi tedavi planlanan hastalarda lapa-roskopik cerrahi s›ras›nda a盤a geçifl nedenleri-nin irdelenmesidir.
GEREÇ-YÖNTEM: 2004 –2009 y›llar› aras›nda akut kolesistit nedeniyle medikal tedavi alan ve 6-8 hafta sonra ameliyat edilen hastalar retros-pektif olarak incelendi. Laparoskopik olarak bafl-lanan ameliyatlardaki a盤a geçifl nedenleri irde-lendi.
BULGULAR: Ameliyat edilen 86 hastan›n 16’s›nda (%18.6) a盤a geçildi. 8 hastada intra-abdominal yap›fl›kl›klar, 2 hastada anatomik ya-p›lar›n ortaya konulamamas›, 2 hastada safra kesesi kanseri flüphesi, 2 hasta kontrol edileme-yen kanama ve birer hastada di¤er organ patolo-jisi ile duodenum yaralanmas› flüphesi nedeni ile
a盤a geçildi.
SONUÇ : Akut kolesistitte ameliyat zamanlama-s› tart›flmal›d›r. Erken veya geç planlanan lapa-roskopik kolesistektomide gerekti¤inde a盤a geçmekten kaç›n›lmamal›d›r.
Anahtar kelimeler: Akut kolesistit, geç laparos-kopik kolesitektomi
REASONS OF CONVERSION TO OPEN PRO-CEDURE IN DELAYED LAPAROSCOPIC LECYSTECTOMY FOLLOWING ACUTE CHO-LECYSTITIS
Background: The aim of this study is to assess the reasons for conversion to open procedure in acute cholecytitis treated medically for an inter-val of 6-8 weeks.
Material and Methods: Between 2004 and 2009, patients whom were medically treated du-e to acutdu-e choldu-ecystitis opdu-eraratdu-ed following 6-8 weeks time interval are retrospectively evalua-ted.. The cases which were converted to open procedure are recorded. The conversion reasons are retrospectively analyzed.
Results: 86 patients were operated after conser-Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2010; 50 (3)
123
AKUT KOLES‹ST‹T ‹Ç‹N YAPILAN GEÇ LAPAROSKOP‹K
KOLES‹STEKTOM‹DE AÇI⁄A GEÇ‹fi NEDENLER‹
Ömer Faruk ÖZKAN1, Ediz ALTINLI2, Neflet KÖKSAL3, Atilla ÇEL‹K4, Mehmet Ali UZUN1,
Münire KAYAHAN4, Ersin ERGÜN5, Ersan ERO⁄LU5
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye, Genel Cerrahi Uzman›
2. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye, Genel Cerrahi Doçenti, fief Yard›mc›s› 3. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye, Genel Cerrahi Doçenti, 2. Genel Cerrahi Klinik fiefi 4. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye, Genel Cerrahi Uzman›, Baflasistan
vative treatment of acute cholecystitis. 16 (%18.6) patients had conversion open procedure. The rea-sons for conversion to open procedure are dense adhesions in 8 cases , discrimation of anatomic landmarks in 2 cases, suspected gallbladder can-cer in 2 patients, uncontrolablle hemorrhage in 2cases, suspected another organ pathology in 1 case and suspected duodenal injury in 1 case. Conclusions : The appropriate timing for opera-tion in the treatment of acute cholecystitis rema-ins controversial. If it is necessary, conversion to open procedure during early or delayed interval laparoscopic cholecystectomy following acute cholecystitis could be done.
Key Words: Acute cholecystitis, delayed interval laparoscopic cholecystectomy
G‹R‹fi
Akut kolesistit, safra kesesi boynu veya sistik ka-nalda t›kan›kl›k oluflmas› sonras› ortaya ç›kan bir tablodur. Akut kolesistitin en önemli nedeni saf-ra kesesindeki tafllard›r. Güncel tedavisinde; er-ken kolesistektomi, konservatif tedavi sonras› birkaç hafta sonra kolesistektomi ve konservatif tedavinin baflar›s›z oldu¤u yüksek riskli hastalar-da drenaj yöntemi uygulanabilmektedir.(1-6)Akut
kolesistit tan›s› alan hastalar›n erken veya kon-servatif tedavi sonras› ameliyat edilmesi halen tart›flmalara neden olmaktad›r. Bir k›s›m cerrah›n erken cerrahi tedavi uygulamas›na ra¤men di-¤erleri konservatif tedavi uygulay›p, daha sonra cerrahi giriflimi uygun bulmaktad›r(2).
Geç cerrahi giriflimi tercih edenler akut, inflame bir bölgede ameliyat›n teknik olarak zor olabile-ce¤ini, bunun morbiditeyi ve laparoskopik cerra-hiden a盤a geçifl oran›n› art›rd›¤›n› ileri sürmek-tedirler(2).
Buna karfl›l›k erken cerrahi giriflimi savunanlar mortalite ve morbiditede art›fl olmad›¤›n›, medi-kal tedavi esnas›nda geliflebilecek gangren ve perforasyon gibi a¤›r komplikasyonlar› engelledi-¤ini, ayr›ca ikinci kez hastaneye yat›fl ve bunun getirdi¤i sosyal ve ekonomik sorunlar›n erken cerrahi giriflimle ortadan kald›r›ld›¤›n› savunmak-tad›rlar(3-5).
Çal›flmam›zda; akut kolesistit nedeniyle
klini¤i-mizde konservatif tedaviden sonra laparoskopik kolesistektomi planlanan hastalarda, laparosko-pik bafllanan ameliyatlar›n a盤a geçifl nedenleri ortaya konulmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2004- Mart 2009 y›llar› aras›nda Haydarpa-fla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤inde akut kolesistit nedeniy-le yat›r›larak tedavi gören ve 6-8 hafta sonra elektif ameliyat edilen 86 hastan›n dosyas› ret-rospektif olarak incelendi. Hastalarda akut kole-sistit tan›s› klinik muayene, laboratuar tetkikleri ve ultrasonografi ile kondu. Tüm hastalar›n yat›fl sonras› oral al›m› durdurularak, intravenöz anti-bioterapi baflland›. Konservatif tedavileri baflar› ile sonuçlanan hastalar, taburcu edildikten 6-8 hafta sonra laparoskopik kolesistektomi için tek-rar yat›r›ld›. Bu flekilde ameliyata al›nan hastala-r›n dosyalar› ve ameliyat notlar› incelenerek aç›-¤a geçifl nedenleri irdelendi. Bafllang›ç de¤erlen-dirmesi ve konservatif tedavi sürecinde acil lapa-ratomi ve laparoskopi ihtiyac› olan olgular çal›fl-ma d›fl› tutuldu.
BULGULAR
Klini¤imizde akut kolesistit nedeniyle geç lapa-roskopik kolesistektomi planlanarak yat›r›lan 86 hastan›n 57’si (%66) kad›n, 29’u(%34) erkekti. Hastalar›n yafl ortalamas› 55.1 y›ld›. Erkek has-talar›n yafl ortalamas› 59.9, kad›n hashas-talar›n yafl ortalamas› 52.6 y›ld›. Ameliyat edilen 16 hastada a盤a geçildi. A盤a geçilen 16 hastan›n 10’u er-kek, 6’s› kad›nd›. A盤a geçilen hastalar›n, öz-geçmifllerinde 2 hastada geçirilmifl apendektomi hikayesi (Mc Burney insizyon skar›) mevcuttu. 8 hastada intra-abdominal yap›fl›kl›k, 2 hastada yeterli görüfl sa¤lanamayarak anatomik yap›lar›n ortaya konulamamas› (Callot üçgeninin net ola-rak ortaya konulamamas›), 2 hastada safra kese-si kanseri flüphekese-si, 2 hastada kontrol edilemeyen kanama, 1 hastada kar›n içi di¤er organ patoloji-si ( mide tümörü ) ve 1 hastada duodenum yara-lanmas› flüphesiyle a盤a geçildi (Tablo1). Kanama nedeniyle a盤a geçilen hastalarda ka-naman›n durdu¤u, duodenum yaralanmas› flüp-Akut Kolosistit ‹çin Yap›lan Geç Laparoskopik Kolesistektomide A盤a Geçifl Nedenleri
hesi olan hastada ise sadece serozal yaralanma saptand›. 13 (%81) hastada a盤a geçme karar› do¤ru olarak de¤erlendirildi.
TARTIfiMA
Akut kolesistit kar›n a¤r›s›, bulant›, kusmadan, hayat› tehdit edici komplikasyonlara kadar gide-bilecek klinik bir tablodur(6). Akut kolesistitin
teda-visi; erken kolesistektomi, konservatif tedavi sonras› geç kolesistektomi ve genel durumu uy-gun bozuk olan hastalarda drenaj yöntemlerini içerir. ‹lk iki tedavi yönteminin birbirine avantaj› ve dezavantaj› vard›r. Erken laparoskopik kole-sistektomide; inflamasyona ba¤l› anatomik yap›-lar›n ortaya konmas›ndaki zorluk ve a盤a geçme oranlar›nda art›fl dezavantajlar›d›r. Konservatif tedavi sonras› ameliyat›n, iki kez hastaneye yat-may› gerektirmesi, zaman ve iflgücü kayb›, has-talar›n elektif ameliyat beklerken yeni bir atak geçirmesi gibi dezavantajlara sahiptir(6,7).
Laparoskopik kolesistektomi s›ras›nda a盤a geçmek bir komplikasyon olmay›p, farkl›
merkezlerde bu oran %0–20 aras›nda de¤iflmek-tedir(8-10). Kama ve ark.(11)1000 vakal›k
laparoskopik kolesistektomi serisinde a盤a ge-çifl nedenlerini irdelemifllerdir. Geçirilmifl akut kolesistit ata¤›na ba¤l› olarak oluflan adezyon ve inflamasyonun istatistiksel olarak anlaml› oran-da a盤a geçifl nedeni oldu¤unu saptam›fllard›r. Bizim vakalar›m›zda a盤a geçmenin en s›k se-bebi literatürle uyumlu olarak adezyon ve infla-masyona ba¤l› anatomik yap›lar›n ortaya
kona-mamas›d›r.
Çal›flmam›zda safra kesesi kanseri flüphesi ile 2 hastada a盤a geçilmifltir. Kraas ve ark.(12)
yapt›-¤› çal›flmada 7130 laparoskopik kolesistektomi vakas›ndan ameliyat s›ras›nda 30 (% 0.42) has-tada safra kesesi kanseri saptam›flt›r. Steinert ve ark.(13) yapt›¤› çal›flmada laparoskopik
kole-sistektomi sonras› port yerinde nüks olabilece¤i-ni belirterek Evre 1b den sonra aç›k kolesistek-tomiyi önermifltir. A盤a geçti¤imiz 2 vakadan bi-rinde T2 safra kesesi tümörü saptanm›fl olup hasta tekrar klini¤imize yat›r›larak radikal kole-sistektomi planlanm›flt›r.
Hastalar›n bir tanesinde a盤a geçme nedeni di-¤er organ patolojisi (mide tümörü) dir. Gal ve ark.(14) laparoskopik kolesistektominin di¤er
or-ganlardaki patolojileri atlanabilece¤i belirtmifltir. 676 vakal›k laparoskopik kolesistektomi serisin-de postoperatif 4 vakada, 2 hafta ile 7 ay aras›n-da gecikme ile baflka organ patolojisi saptam›fl-lar. Tan›da gecikme saptad›klar› 4 vakan›n 2?sin-de kolon tümörü, 1’in2?sin-de mi2?sin-de tümörü ve birin2?sin-de de intestinal obstriksiyona neden olacak mesen-terik fibroziz saptam›fllard›r. Bizim bir vakam›zda saptad›¤›m›z mide tümöründe efl zamanl› rezek-siyon yap›lm›fl olup patolojisi adenokarsinom olarak rapor edilmifltir. Ball ve ark.(15) laparoskopik kolesistektomi
s›ra-s›nda %0.1-1.9 oran›nda kanama görülebilece¤i-ni, bu kanaman›n genelde safra kesesi yata¤›n-dan oldu¤unu ve kontrakte safra kesesinin bu riski artt›rabilece¤ini bildirmifllerdir. Bizim yapt›¤›-m›z geç kolesistektomi vakalar›nda, 2 hastada kontrol edilemeyen kanama nedeniyle a盤a ge-çilmifltir. Geçirilmifl akut atak sonras›nda kesenin kontrakte bir hal almas› ve laparoskopik olarak kanaman›n kontrol edilememesi, bizim vakalar›-m›zdaki a盤a geçifl nedenidir.
Bir vakada duodenumda yaralanma flüphesi ile a盤a geçilmifltir. Atlanm›fl duodenum yaralan-mas› nadir görülen fakat postoperatif mortalitey-le sonuçlanabimortalitey-lecek bir durumdur(16). A盤a
geç-ti¤imiz bir vakada duodenum eksplore edilmifl olup sadece serozal yaralanma saptanm›flt›r. Ar-tan tecrübeyle bu tip yaralanmalar tam kat dahi olsa a盤a geçmeden onar›labilir.
Akut Kolosistit ‹çin Yap›lan Geç Laparoskopik Kolesistektomide A盤a Geçifl Nedenleri
Sonuç olarak akut kolesistit sonras› geç laparos-kopik kolesistektomi bir tedavi seçene¤i olup ge-re¤inde a盤a geçmekten kaç›n›lmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Karam J, Rosyln J. Cholelithiasis and Cholecystec-tomy. Maingot’s Abdominal Operations (Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis) Tenth edition. Connecticut, Appleton and Lange. Vol 2, 1717-1739, 1997
2. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, et al. Me-ta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br.J.Surg. 2010; 97(2):141-50.
3. Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS, Jenkins JT. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical tri-als.Am.J. Surg. 2008;195(1):40-7
4. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK,et al. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg. Endosc. 2006;20(1):82-7.
5. Barak O, Elazary R, Appelbaum L, Rivkind A. Conser-vative treatment for acute cholecystitis: clinical and radi-ographic predictors of failure. Isr Med Assoc J. 2009;11(12):739-43
6. Nahrwold DL: Acute Cholecystitis.Sabiston Textbook of Surgery (Sabiston DC, Duke JB).Fifteenth Edition Phi-ladelphia, Pennsylvania, WB Saunders Company. 1126-1131, 1997
7. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann.Surg.
1998;227(4):461-7.
8. Deizel DD, Millikan KW, Economou SG, et al . Comp-lications of laparoscopic cholecystectomy: a nationalsur-vey of 4,292 hospitals and analysis of 77,604 cases. Am.J.Surg. 1993; 165:9-14
9. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, et al . The European experience with laparoscopic cholecystec-tomy. Am.J.Surg. 1991; 161:385-387
10. Wilson P, Leese T, Morgan WP, Kelly JF,et al. Elec-tive laparoscopic cholecystectomy for “all-comers.” Lan-cet 1991; 338:795-797
11. Kama NA, Doganay M, Dolapci M, Reis E, et al. Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecy-stectomy to open surgery. 11 Am J Surg. 1994; 168(6):555-8; discussion 558-9.
12. Kraas E, Frauenschuh D, Farke S.Intraoperative sus-picion of gallbladder carcinoma in laparoscopic surgery: what to do?. Dig.Surg. 2002;19(6):489-93
13. Steinert R, Nestler G, Sagynaliev E, Müller J, et al. Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder can-cer.J.Surg.Oncol. 2006; 15;93(8): 682-9.
14. Gál I, Szívós J, Jaberansari MT, Szabó Z. Laparos-copic cholecystectomy. Risk of missed pathology of other organs. Surg.Endosc. 1998; 12(6):825-7.
15. Ball CG, MacLean AR, Kirkpatrick AW, Bathe OF, et al. Hepatic vein injury during laparoscopic cholecystec-tomy: the unappreciated proximity of the middle he-patic vein to the gallbladder bed. J.Gastrointest.Surg. 2006; 10(8):1151-5.
16. Testini M, Piccinni G, Lissidini G, Di Venere B, et al. Management of descending duodenal injuries secondary to laparoscopic cholecystectomy. Dig.Surg. 2008; 25(1): 12-5.
Akut Kolosistit ‹çin Yap›lan Geç Laparoskopik Kolesistektomide A盤a Geçifl Nedenleri
