Girifl
‹nfeksiyöz ishaller dünyada ve ülkemizde önemli bir sa¤l›k sorunu oluflturmaya devam etmektedir. Çocuklar, yafll›lar, immünosüpresyonlu hastalar, kronik hastal›klar ne-deni ile uzun süre hastanede yatanlar, yo¤un bak›m hastala-r› ve genifl spektrumlu antibiyotik kombinasyonlahastala-r› uygula-nan hastalar, infeksiyöz ishal geliflimi, klinik seyri ve so-nuçlar› aç›s›ndan riskli gruplard›r.
Altyap› sistemleri iyi düzenlenmifl, toplumlar›n›n sos-yoekonomik düzeyi yüksek, geliflmifl ülkelerde etyolojik da¤›l›m; Clostridium difficile, rotavirus ve adenovirus gibi az say›da etkenle s›n›rl›d›r. Bölgesel farkl›l›klar göstermek-le birlikte ülkemizin de içinde yer ald›¤› geliflmekte olan ül-kelerde ise; bakteriyel, viral ve paraziter çok say›da mikro-organizma infeksiyöz ishale neden olur.
‹nfeksiyöz ishale yönelik yeni tedavi aray›fllar› içerisin-de probiyotik (biyoterapötik) özellikte bir maya olan Sacc-haromyces boulardii ön plana ç›kmaktad›r (1).
S. boulardii, Saccharomycetaceae ailesi üyesi, 4-8 mm boyutlar›nda, oval veya sferik görünümde, askospor olufltu-ran, standard mantar besiyerlerinde optimal 37°C’de üre-yen, karbonhidratlar› asimile ve fermente etme yetene¤in-de, Gram-pozitif boyanma özelli¤i gösteren mayad›r. An-cak, S. boulardii’nin farkl› bir tür de¤il de Saccharomyces cerevisiae’nin alttürü oldu¤u, askospor oluflturmad›¤› ve bu nedenle immünosüpresyonlu hastada potansiyel patojen olabile¤i fleklinde farkl› görüfl de mevcuttur (2).
S. boulardii ilk kez 1923 y›l›nda Frans›z araflt›rmac› Bo-ulard taraf›ndan Güneydo¤u Asya’da yetiflen ve kabuklar› bölge halk› taraf›ndan ishal tedavisinde kullan›lan tropik bir meyveden izole edilmifltir. 1962’de dondurularak kuru-tulmufl liyofilize ticari preparat› üretilen S. boulardii bu ta-rihten itibaren baflta Fransa olmak üzere çeflitli Avrupa ül-kelerinde ishal tedavisinde kullan›lmaya bafllanm›flt›r (3).
1980’lerden sonra S. boulardii ve di¤er bakteri orijinli probiyotiklerle ilgili çok say›da araflt›rma yap›lm›flt›r. Pro-biyotik terimi mikrobik dengesini düzelterek kona¤a yarar-l› olan canyarar-l› mikroorganizmalar›n kullan›lmas›n› anlat›r (4). S. boulardii d›fl›ndaki probiyotik mikroorganizmalara örnek olarak Lactobacillus türleri, Bifidobacterium bifidum ve Bacillus subtilis gösterilebilir (5).
S. boulardii maya olmas› nedeniyle di¤er bakteri orijin-li probiyotiklerden farkl› olarak antibiyotiklere dirençorijin-lidir. Mide asidi ve safra salg›s›ndan da etkilenmez. Gastrointes-tinal kanal›n flora üyesi olmayan ve uzun süreli kolonizas-yona da yol açmayan S. boulardii, oral uygulama sonland›-r›ld›ktan sonraki 2-5 gün içerisinde d›flk›dan art›k izole edi-lemez hale gelir (6).
‹nfeksiyöz ishal olgular› klinik olarak karfl›m›za ya in-cebarsak tipi ya da kal›nbarsak tipi ishal fleklinde
gelmekte-dir. Bu basit klinik ay›r›m gerek etyolojik tan› gerekse teda-vi yaklafl›m› aç›s›ndan yol göstericidir. ‹ncebarsak tipi ya da efladlar›yla toksijenik (sekretuar) ishalde d›flk›lama say›s› az buna karfl›l›k d›flk› miktar› fazlad›r. D›flk›da kan ve mukus yoktur. Mikroskopik incelemede lökosit ve eritrosit görül-mez. Hastan›n atefli normaldir. Bu tip ishalin klinik özelli¤i dehidratasyon ve hipovolemik floka yol açabilmesi ve bu nedenle tedavinin temelini s›v›-elektrolit replasman›n›n oluflturmas›d›r. ‹ncebarsak tipi ishalin bafll›ca etkenleri, Vib-rio cholerae, enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC), en-teropatojenik E. coli (EPEC), enteroaderan E. coli (EAEC), Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, rotavirus ile besin zehirlenmesine yol açan Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens ile Bacillus cereus’tur. Bu yaz›da, ço¤unlukla antimikrobik tedavi gerektirmeyen hatta baz›la-r›nda kontrindike olan incebarsak tipi ishallerde, s›v›-elekt-rolit replasman›na ek olarak S. boulardii uygulanabilir mi, sorusunun cevab›n› irdeleyece¤iz.
Kal›nbarsak (kolon) tipi, bir baflka deyiflle invazif (di-zanteriform) ishalde, d›flk› miktar›n›n az olmas›na karfl›l›k d›flk›lama say›s› fazlad›r. Makroskopik olarak d›flk› kanl›-mukusludur. Hastada tenezm ve atefl ile birlikte toksik tab-lo da görülebilir. D›flk›n›n mikroskopik incelemesinde ise fekal lökositler ve/veya eritrositler mevcuttur. Dizanteri-form ishalin bafll›ca etkenleri, Campylobacter jejuni, Shi-gella türleri, Salmonella türleri, enteroinvazif E. coli (EI-EC), enterohemorajik E. coli (EH(EI-EC), Yersinia enterocoli-tica, Clostridium difficile ve Entamoeba histolytica’d›r. Pa-renteral s›v›-elektrolit tedavisine genellikle gerek duyulma-yan kal›nbarsak tipi ishalde etkene yönelik antimikrobik ilaçlar uygulan›r. Bu yaz›da cevab›n› arayaca¤›m›z di¤er soru fludur: Kal›nbarsak tipi ishalde spesifik antimikrobik tedaviye ek olarak S. boulardii önerilebilir mi?
S. boulardii’nin Farmakokineti¤i ve Etki Mekanizmas›
Liyofilize canl› maya formunda S. boulardii, günlük tek ya da bölünmüfl dozlarda oral uygulama ile intestinal lü-mende 2-3 gün içerisinde maksimum sabit düzeye ulafl›r. Yar›lanma ömrü 6 saattir. Oral uygulama süresince k›sa sü-reli geçici kolonizasyon nedeniyle daimi kolon floras› üye-leri aras›na kar›flamaz. Yap›lan çal›flmalarda di¤er mikroor-ganizmalar›n tersine translokasyon bulgusuna rastlanma-m›flt›r (1). S. boulardii gastrointestinal kanal mukozas›ndan absorbe olmad›¤› için sistemik etki göstermez. Transit geçifl s›ras›nda metabolizma faaliyetlerini sürdürmekle birlikte ço¤almamakta ve sadece lümen içinde etkisini göstermek-tedir. Gastrointestinal kanalda normal flora dengeleri söz konusu oldu¤unda herhangi bir de¤iflikli¤e yol açmayan S. boulardii, ancak patojen mikroorganizmalarla flora kompo-zisyonu bozuldu¤unda intestinal patojenlerle kompetisyona girerek konak lehine de¤ifliklik oluflturmaktad›r. S. boular-dii’nin immünolojik olarak kompleman sistemini alternatif
Saccharomyces boulardii: ‹nfeksiyöz ‹shal Tedavisinde
Yeni Bir Seçenek mi?
Osman Ertör
Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Düzce
yoldan aktive etti¤i ve polisakarid yap›s›ndaki hücre duva-r›n›n temel komponenti olan glukan arac›l›¤›yla salg›sal IgA (sIgA) sekresyonunu art›rd›¤› gösterilmifltir (7). Sitop-lazmas›nda bulunan spermin ve spermidin gibi poliamin maddeler intestinal kanal› döfleyen f›rçams› kenarl› epitelin matürasyonunu h›zland›rmaktad›r. Bunun yan› s›ra S. bo-ulardii uygulanan deney hayvanlar›nda disakaridaz ve ami-nopeptidaz enzim aktivitelerinde de art›fl gözlenmifltir. Bu hayvanlar›n intestinal villus yüksekli¤i ve kript yap›lar›nda histopatolojik de¤ifliklik saptanmam›flt›r (8). S. boular-dii’nin, Candida cinsinden mayalara, S. aureus’a, S. typhi-murium’a ve S. flexneri’ye direkt antagonistik etkisinin ol-du¤u hayvan deneyleriyle gösterilmifltir (9). S. boulardii patojen mikroorganizmalar ile lümen içinde besinler ve mu-kozal reseptörler için yar›flmaktad›r. Bu s›rada lokal immün yan›tta art›fl olmakta ve laktaz, maltaz, sükraz enzim aktivi-teleri de h›zlanmaktad›r. D›fl ortama salg›lad›¤› proteaz ya-p›s›ndaki maddeler, hem bakteriyel toksinleri hem de bu toksinlerin ba¤lanarak etki gösterdi¤i reseptörleri parçala-maktad›r (10).
Önerilen Kullan›m fiekli ve Olas› ‹stenmeyen Etkiler S. boulardii’nin, liyofilize toz fleklinde kapsül veya sa-fle olarak, oral yolla günde en az bir kez tercihan mide bofl-ken al›nmas› önerilmektedir. Nistatin, flukonazol gibi azol türevleri ve amfoterisin B gibi antifungaller d›fl›nda baflka ilaçlarla etkileflimi yoktur. Henüz FDA onay› olmad›¤›ndan ABD’de kullan›ma girmemifltir. ‹nfeksiyöz ishal nedeniyle S. boulardii uygulanan hastalar›n tedaviyi iyi tolere etti¤i gözlenmifl ve günümüze kadar herhangi bir toksisite olgusu bildirilmemifltir (1,4,11). AIDS seyrinde kronik ishal geli-flen ve di¤er ilaçlara yan›t al›namayan baz› hastalarda, S. boulardii tedavisi s›ras›nda a¤›zda tad de¤iflikli¤i ile kar›n-da fliflkinlik-meteorizm ve dispeptik yak›nmalar ortaya ç›k-maktad›r. Hematolojik malignite ve solid malign tümör ne-deniyle sitostatik kemoterapi uygulanan immünosüpres-yonlu toplam yedi hastada kan kültürleri ile saptanan S. bo-ulardii fungemisi bildirilmifl; ancak bu olgularda k›sa süre-li amfoterisin B uygulamas› ile ksüre-linik ve laboratuvar iyilefl-me sa¤lanm›flt›r (12,13).
Bafll›ca ‹nfeksiyöz ‹shal Etkenleri ile S. boulardii’nin Etkileflimi
Vibrio cholerae: V. cholerae’nin ›s›ya dayan›ks›z ente-rotoksini arac›l›¤›yla neden oldu¤u kolera, incebarsak tipi ishallerin prototipidir. V. cholerae biyotip eltor; az say›da ülke d›fl›nda tüm dünyada endemik olarak bulunmakta, ge-liflmifl ülkelerde sporadik koleraya, geliflmekte olan ülkeler-de ise su kaynakl› kolera salg›nlar›na yol açmaktad›r. Ko-lera, akla getirilmez ve uygun flekilde tedavi edilmezse, mortalitesi %50’yi aflan ciddi bir hastal›kt›r. Tersine, uygun s›v› ve elektrolit replesman› ve antimikrobik tedavi ile ko-leran›n mortalitesi neredeyse %0’d›r. Jejunum ve ileum mu-kozas›nda yüzeyel (topik) hastal›k meydana getiren V. cho-lerae’nin intestinal lümenden eradike edilmesi tetrasiklin veya fluorokinolon grubu ilaçlar›n kullan›m› ile mümkün olur. S. boulardii’nin deney hayvanlar›nda kolera toksini üzerine inhibitör etkisi gösterilmifltir (14,15). Ancak, kole-ra akut bir hastal›kt›r, tedaviyle komplikasyonsuz olakole-rak tamamen iyileflir ve halk sa¤l›¤› aç›s›ndan, uygun bir anti-mikrobik ile etkenin intestinal lümenden eradike edilmesi zorunlulu¤u vard›r (16). Bu nedenle kolera tedavisinde S.
boulardii’nin yeri yoktur.
Campylobacter jejuni: Kanatl› hayvanlardan kaynakla-nan zoonotik bir mikroorganizma olan C. jejuni’nin neden oldu¤u hastal›k tablosuna kampilobakteriyoz denir. Etken bafllang›çta toksini ile incebarsak tipi ishale neden olmakta, birkaç gün sonra ise C. jejuni’nin invazyon yetene¤iyle ishal kanl›-mukuslu dizanteriform flekle dönüflmekte ve hastada yüksek atefl ve tenezm ortaya ç›kmaktad›r. Yap›lan çal›flma-larda, C. jejuni ishali insidans›n›n salmonelloz ve fligelloz olgular›n›n toplam›ndan daha çok oldu¤u gösterilmekle bir-likte, etkenin mikroaerofilik bir bakteri olmas› nedeniyle özel kültür teknikleri gerekti¤inden rutin olarak araflt›r›lma-makta ve bu nedenle izolasyon oranlar› da düflük bulunmak-tad›r. Deneysel çal›flmalarda S. boulardii’nin tavuklarda C. jejuni kolonizasyonunu önleyemedi¤i gösterilmifltir. Tedavi-de ilk seçenek olarak makrolid antibiyotikler, ikinci seçenek olarak ise fluorokinolon grubu ilaçlar kullan›l›r (17).
Salmonella türleri: Salmonella cinsinden mikroorganiz-malar, besin zehirlenmesi, enterokolit, enterik atefl (tifo-pa-ratifo), metastatik apselerle seyreden Salmonella bakteriye-misi ve kronik tafl›y›c›l›k fleklinde genifl spektrum gösteren klinik tablolara yol açarlar. Farelerle yap›lan hayvan deney-lerinde, S. typhimurium etkenli ishallerde S. boulardii’nin et-kinli¤i gösterilmekle birlikte (18), Salmonella besin zehir-lenmesi ve gastroenteritinde, direnç geliflimine katk›, hasta-l›¤›n uzun sürmesi ve hatta uzun süreli tafl›y›c›l›¤a yol açma-s› gibi sak›ncalar nedeniyle zaten açma-s›v› ve elektrolit replasma-n› d›fl›nda bir tedavinin yeri yoktur. Atefl ve kanl›-mukuslu ishal ile seyreden Salmonella enterokoliti ile enterik atefl (ti-fo-paratifo) dahil di¤er sistemik Salmonella infeksiyonlar› ise spesifik antimikrobik ilaçlarla tedavi edilmelidir (19).
Shigella türleri: Shigella cinsinden bakterilerin neden oldu¤u fligelloz, kal›nbarsak tipi dizanteriform ishalin pro-totipidir. Shigella türlerinin hastal›k oluflturmaya yetecek infektif dozu çok düflüktür. 10-100 bakteri ile fligelloz mey-dana gelebilece¤inden lokal özellikli s›n›rl› epidemilere de s›kça rastlan›r. fiigelloz, kolera ve Salmonella typhi’nin et-ken oldu¤u tifo gibi sadece insana özgü bir hastal›kt›r. Hay-van deneylerinde S. boulardii’nin S. flexnerii ve S. dysente-riae’ye karfl› etkinli¤i gösterilmiflse de (18), yayg›nlaflan direnç sorunu nedeniyle eriflkinde fligelloz, ilk seçenek ola-rak kinolon cinsi antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Hasta-l›k, yüksek atefl, kanl› ishal ve toksik tablo ile oldukça gü-rültülü bir seyir gösterse de, uygun tedavi ile 5-7 günde iyi-leflmekte, komplikasyonlu sistemik hastal›k, bakteriyemi ve kronik tafl›y›c›l›¤a neden olmamaktad›r (20).
‹shal etkeni Escherichia coli türleri: Enterotoksijenik (ETEC), enteropatojen (EPEC) ve enteroaderan (EAEC) E. coli sufllar› incebarsak tipi ishale neden olur. ETEC turist is-halinin en s›k görülen etkenidir. S›v›-elektrolit replasman› ihmal edilmemek flart›yla, turist ishalinde S. boulardii’nin etkili oldu¤u çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir (21,22)
Enteroinvazif (EIEC) ve enterohemorajik (EHEC) E. coli ise kanl›-mukuslu ishale yol açmaktad›r. EIEC fligello-zu taklit etmekle birlikte, 1-2 gün içerisinde kendili¤inden iyileflmesiyle fligellozdan ayr›l›r. EHEC’nin özelli¤i, besin kaynakl› epidemilere yol açabilmesinin yan› s›ra küçük ço-cuklarda hemolitik üremik sendrom (HÜS) ile de iliflkili
bu-lunmas›d›r. E. coli etkenli invazif ishal olgular›nda tablo k›-sa sürede kendili¤inden düzeldi¤inden antimikrobik tedavi önerilmemektedir.
Yersinia enterocolitica: Y. enterocolitica’n›n neden ol-du¤u kal›nbarsak tipi ishal daha çok so¤uk iklimli ülkelerde kontamine su kullan›m› ile iliflkili olarak ortaya ç›kmakta-d›r. Etken, toksini ve invazyon özelli¤iyle mikst tip ishale ve akut apandisit ile kar›flan mezenterik lenfadenite yol açabi-lir. Y. enterocolitica’n›n neden oldu¤u kanl› ishalle seyre-den enterokolitin tedavisinde kinolon grubu ilaçlar ilk seçe-nek olarak kullan›l›r. Y. enterocolitica izolasyonu, so¤ukta zenginlefltirme tekni¤i ve CIN agar› (sefsulodin-›rgasan-no-vobiosin agar) isimli selektif besiyerine ekim gerektirdi¤in-den mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda rutin olarak yap›lma-maktad›r. S. boulardii’nin s›çan barsa¤›nda Y. enterocoliti-ca’n›n ço¤almas›n› durdurdu¤u ve HeLa doku kültürü hüc-relerine bakterinin invazyonunu önledi¤i gösterilmifltir (23). Clostridium difficile: C. difficile normal popülasyonun %5’inde kolon flora üyesi olarak bulunur. Klindamisin ve b-laktam antibiyotikler baflta olmak üzere genifl spektrumlu antimikrobik ilaçlar›n kullan›m› ile di¤er flora üyeleri bas-k›lan›r ve C. difficile say›ca a¤›r basmaya bafllar. Afl›r› ço-¤alan bakteri, salg›lad›¤› sitotoksik enterotoksin ile hafif se-yirli, uygulanan antibiyoti¤in kesilmesiyle k›sa sürede dü-zelen incebarsak tipi ishalden, a¤›r seyirli hatta durdurula-mayan ve ölümle sonuçlanan kanl›-mukuslu dizanteriform ishalle karakterize psödomembranöz kolite kadar de¤iflen klinik tablolara yol açar. A¤›r seyirli psödomembranöz ko-lit seyrinde toksik megakolon ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar da geliflebilir. C. difficile, hastalar, hastane personeli ve cans›z nesneler arac›l›¤›yla nozokomiyal ishal epidemilerine yol açabilir. Önceleri tedavide glikopeptid yap›da bir antibiyotik olan ve intestinal kanaldan absorbe olmayan vankomisin oral yolla lümen içinde topik etkisin-den yararlanmak amac›yla kullan›lmakta iken, günümüzde vankomisine dirençli enterokok sufllar›yla sepsis, endokar-dit ve intraabdominal infeksiyon fleklinde ciddi hastane in-feksiyonlar› ile karfl›lafl›labilece¤i endiflesiyle ilk seçenek olmaktan ç›km›flt›r (24). C. difficile’nin neden oldu¤u anti-biyotik ile iliflkili ishal ve psödomembranöz kolitin tedavi-sinde vankomisin kadar etkili olan metronidazol kullan›m› daha ak›lc› bir yol olarak ortaya ç›kmaktad›r. S. boulardii, hayvan modellerinde ve klinik çal›flmalarda C. difficile is-halinin tedavisinde ve nükslerin kontrolünde etkili bulun-mufltur. Bu nedenle, metronidazol tedavisine yan›t verme-yen antibiyotik ile iliflkili ishal ve psödomembranöz kolit olgular›nda metronidazol ile birlikte S. boulardii kullan›m› da önerilmektedir (25-29).
Besin zehirlenmesi etkenleri: Besin zehirlenmelerinin bafll›ca etkenleri S. aureus, C. perfringens ve B. cereus’tur. Uygun biçimde piflirilmemifl ya da saklanmam›fl g›da mad-delerini kontamine eden bakterilerin ço¤alarak toksin salg›-lamas› ve bu önceden oluflmufl preforme toksinlerin a¤›z yoluyla al›nmas› sonucunda besin zehirlenmesi ortaya ç›-kar. Ayn› besin maddesini tüketen birden fazla kiflide mey-dana gelir ve ani bafllang›çl› kusma-ishal fleklinde kendini gösterir. Bafllang›ç gürültülü olmakla birlikte tablo k›sa sü-rede kendili¤inden yat›fl›r. Besin zehirlenmesinin tedavisin-de önemli olan kaybedilen s›v› ve elektrolitleri oral ve/veya
parenteral yolla yerine koymaktan ibarettir. Etkenin sorum-lu besin maddesinden ve hastan›n kusmuk ya da d›flk› ma-teryalinden uygun teknikler kullan›larak izolasyonu ve tok-sin oluflturdu¤unun gösterilmesi, yararl› epidemiyolojik bil-giler sa¤lamakla birlikte güçtür; zaman al›c›d›r ve donan›m-l› laboratuvar koflullar› gerektirir (30). Hayvan modelleri ile yap›lan çal›flmalarda, S. boulardii’nin besin zehirlenmesi etkeni S. aureus üzerine direkt antagonist etkisi gösterilmifl-se de, akut ve 1-2 gün gibi k›sa süreli bir hastal›k olan be-sin zehirlenmebe-sinin tedavibe-sinde etken ne olursa olsun anti-mikrobik tedavinin yan› s›ra S. boulardii’nin de yeri yoktur. Entamoeba histolytica: E. histolytica, atefl ve kanl› is-hal ile seyreden intestinal amöbiyaz (amipli dizanteri)’›n et-kenidir. Tan›; akut dönemde elde edilmifl kanl› d›flk› örne¤i-nin direkt mikroskopik incelemesinde, psödopodlar›yla ha-reket eden, eritrosit fagosite etmifl trofozoitlerin görülme-siyle konulur. Bu incelemeyle, E. histolytica’n›n kist form-lar›, çok say›da eritrosit ve nispeten az say›da deforme ol-mufl fekal lökositler de görülür. Trofozoitlerin de¤il de sa-dece E. histolytica kistlerinin d›flk›da bulunmas› kesin tan› koydurucu olmad›¤› gibi herhangi bir nedenle barsak pasa-j›n›n h›zland›¤› durumlarda d›flk›da görülebilen Entamoeba coli gibi di¤er komensal protozoon kistleriyle de kar›flt›r›la-bilir. S. boulardii’nin in vitro anti-amöbisid etkisi yoktur. Bununla birlikte, S. boulardii verilen hayvanlarda, E. his-tolytica trofozoitlerinin önemli bir patojenite göstergesi olan eritrosit fagosite etme yeteneklerinin zay›flad›¤› ve s›-çanlarda deneysel olarak oluflturulan intestinal amöbiyazda ülserlerin derinlik ve yayg›nl›¤›n›n azald›¤› da gösterilmifl-tir (31). E. histolytica ishalinin tedavisinde ilk seçenek ola-rak metronidazol kullan›l›r. Oral metronidazol uygulamas›-na ra¤men d›flk› ile kronik olarak E. histolytica kisti ç›kar-d›¤› gösterilen hastalara ajuvan tedavi fleklinde metronida-zolü takiben S. boulardii önerilebilir.
Giardia intestinalis: G.intestinalis (G. lamblia, G. du-odenalis) emici diskiyle duodenum ve jejunum epiteline tu-tunarak incebarsak tipi ishal ile birlikte dispepsi ve mete-orizm fleklinde yak›nmalara da neden olur. Tan›, d›flk›n›n mikroskopik incelemesinde G. intestinalis kistlerinin görül-mesiyle konur. ‹ncebarsak tipi ishal fleklindeki d›flk›da G. intestinalis’in hareketli trofozoit flekillerinin görülmesi, hem barsak pasaj›n›n çok h›zl› hem de Giardia infeksiyonu-nun ileri derecede oldu¤uinfeksiyonu-nun göstergesidir. Giardiyaz kü-çük çocuklarda laktaz ve sükraz gibi disakaridaz enzimleri-nin aktivitesinde azalmaya neden olarak, kronik ishal, ya¤-l› d›flk›lama ve bazen de büyüme ve geliflme bozuklu¤una yol açacak düzeyde malabsorpsiyon sendromuna neden ola-bilmektedir. Semptomatik giardiyaz tedavisinde metronida-zol kullan›l›r. Semptomsuz giardiyaz olgular›n›n tedavisi tart›flmal› olmakla birlikte, S. boulardii, giardiyaz sonras› kronik ishal geliflen çocuklarda etkili bulunmufltur. S. bo-ulardii’nin hücre yap›s›nda bulunan spermin-spermidin gi-bi poliaminler enterosit matürasyonuna olumlu katk›da bu-lunarak disakaridaz enzim aktivitesini art›rmaktad›r (32).
Cryptosporidium parvum: Cryptosporidium cinsinden protozoonlar sa¤l›kl› insanlarda tedavisiz iyileflen çok k›sa süreli incebarsak tipi ishale yol açmakta, ancak AIDS sey-rinde kronik ve ölümle sonuçlanabilen ishal nedeni olmak-tad›r. AIDS’li hastada da kriptosporidoz atefl ve
kanl›-mu-kuslu ishalle seyretmez. Sorun, ishalin tedaviye yan›t ver-memesi, aylarca sürmesi ve bu s›rada s›v›-elektrolit kayb›, beslenme bozuklu¤u ve sonunda kafleksi geliflmesidir. Tan›, incebarsak tipi ishal fleklinde d›flk› örne¤inin modifiye Zi-ehl-Neelsen yöntemiyle incelenmesinde, aside dirençli bo-yanma özelli¤i gösteren Cryptosporidium kistlerinin görül-mesiyle konur. Kriptosporidoz tan›s›nda immünofluoresans yöntemlerinden de yararlan›labilir. Cryptosporidium etken-li ishal geetken-liflen AIDS hastas›nda tedavi için spiramisin ve azitromisin gibi makrolid antibiyotikler önerilmekle birlik-te yebirlik-terli yan›t al›namamaktad›r. Böyle hastalarda, günde 3 gram gibi yüksek doz ve uzun süreli S. boulardii uygulama-s› ile üçüncü haftadan itibaren olumlu cevap al›nd›¤› bildi-rilmektedir. Ancak AIDS’in do¤al sonucu olarak ba¤›fl›kl›k sistemi ileri derecede bask›lanm›fl bir hastada fungemi riski nedeniyle oral canl› maya formunda S. boulardii uygulana-bilir mi, sorusu henüz yan›t bulmam›flt›r (11,12,33).
Rotavirus: Küçük çocuklarda incebarsak tipi ishalin en s›k etkeni rotavirustur. Özellikle anne sütü ile beslenmeyen çocuklarda rotavirus ishali sonras›nda disakaridaz enzim aktivitesinde azalmaya ba¤l› laktoz intolerans› ve kronik is-hal geliflir. Tan› ELISA ve lateks aglütinasyon testlerinden yararlan›larak konur (34). Hayvan deneylerinde S. bouldii’nin laktaz aktivitesini ve salg›sal IgA sekresyonunu ar-t›rd›¤› gösterilmifltir (7,8). Rotavirus infeksiyonunu takiben kronik ishal geliflen olgularda oral S. boulardii uygulamas› ile olumlu sonuçlar al›nm›flt›r (35).
Candida albicans: Sa¤l›kl› kiflilerde ishal nedeni olma-yan C. albicans normal popülasyonun %20’sinde daimi ko-lon flora üyesi olarak bulunur. ‹mmünosüpresyon durumun-da ya durumun-da genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› s›ras›ndurumun-da intestinal flora dengeleri bozuldu¤undan Candida cinsin-den mayalar afl›r› ço¤alarak incebarsak tipi ishale necinsin-den ol-maktad›r. Hayvan modellerinde, S. boulardii’nin Candida türleriyle kompetisyona girerek ve direkt antagonizma yo-luyla normal flora lehine etki gösterdi¤i bildirilmifltir (36).
Literatür ‹zlenimleri
1. S. boulardii akut infeksiyöz ishal tedavisinde ilk seçe-nek de¤ildir ve tek bafl›na etkili olma özelli¤i yoktur. 2. Baflta ETEC etkenli turist ishali olmak üzere hafif-orta
fliddette incebarsak tipi ishal olgular› ile yap›lan çal›fl-malarda etkili bulunmufltur (37). Ancak kolera ve giar-diyaz d›fl›nda bu tür akut ishallerde s›v›-elektrolit rep-lasman›na ek bir tedavi gerekmez.
3. S. boulardii, rotavirus, G. intestinalis ve Cryptosporidi-um infeksiyonlar›n›n seyrinde ve sonras›nda geliflebilen karbonhidrat absorpsiyon bozuklu¤una ba¤l› kronik is-halde ajuvan tedavi arac› olarak ümit vermektedir. 4. C. difficile etkenli antibiyotik kullan›m› ile iliflkili ishal
ve metronidazole yan›ts›z psödomembranöz kolitte et-kinli¤i yüksek bulunmufltur (37). Ancak özellikle yafll›-lardaki C. difficile’ye ba¤l› ishallerde toksin sal›n›m›n› engellemedi¤i ve nüksü önlemedi¤i de bildirilmifltir (38).
5. Kal›nbarsak tipi ishalde S. boulardii kullan›m› ile ilgili klinik çal›flma eksikli¤i göze çarpmaktad›r. Bu tür ishal-de mikroorganizman›n invazyonu sonucu intestinal mu-koza bütünlü¤ü bozulaca¤›ndan, immünosüpresyonlu hastalarda S. boulardii translokasyonu ve fungemisi
ge-liflme riski akla gelmektedir.
6. AIDS seyrinde s›kça görülen Cryptosporidium etkenli kronik ishalde fungemi olas›l›¤› göz önünde bulundu-rulmak kayd›yla S. boulardii denenebilir.
7. S. boulardii’nin nazogastrik sonda ile beslenen hastalar-da bakterilerin afl›r› ço¤almas›na ba¤l› ishal geliflimini önleyici etkisi gösterilmifltir (39).
8. S. boulardii, iritabl barsak sendromu ve hafif seyirli Crohn hastalar›n›n ishalli dönemlerinde semptomlarda gerileme meydana getirmifltir (40).
Sonuç
S. boulardii, infeksiyöz ishallerde sadece hekim taraf›n-dan önerilebilir. Reçetesiz sat›lmas› tan› ve tedavide gecik-me ve yan›lg›lara yol açabilece¤inden uygun de¤ildir. Teda-vi karar› verilmeden önce ayr›nt›l› anamnez al›nmal›, siste-mik fizik muayene yap›lmal›, d›flk› örne¤i hekim taraf›ndan makroskopik ve mikroskopik olarak incelenmeli ve kal›n-barsak tipi ishal varsa, etyolojik tan› için gerekli kültür in-celemeleri de yap›lmal›d›r.
S. boulardii’nin ajuvan tedavi arac› olarak kullan›labile-ce¤i durumlar, antibiyotikle iliflkili ishal, psödomembranöz kolit ve postinfeksiyöz karbonhidrat absorpsiyon bozuklu-¤una ba¤l› kronik ishaldir. ‹nfeksiyöz ishal epidemileri s›ra-s›nda, yüksek atefl ve toksik tablo ile seyreden dizanteri-form ishallerde ve yo¤un bak›m flartlar›nda tedavi edilen immünosüpresyonlu hastalarda geliflen ishallerde ise S. bo-ulardii kullan›lmamal›d›r.
Kaynaklar
1. McFarland LV, Bernasconi P. Saccharomyces boulardii. A re-view of an innovative biotherapeutic agent. Microb Ecol He-alth Dis1993; 6:157-71
2. McCullough MJ, Clemens KY, McCuskes JH, Stevens DA. Species identification and virulence attributes of S.boulardii (nom. inval.) J Clin Microbiol 1998; 36:2613-7
3. Anonymous. Saccharomyces boulardii. Montrouge: Edition Scientifiques des Laboratories Biocodex, 1987
4. Reid G. Probiotics in the treatment of diarrheal diseases. Curr Infect Dis Rep2000; 2:78-83
5. Elmer GW, Surawicz CM, McFarland LV. Biotherapeutic agents. JAMA 1996; 275:870-6
6. Bleuhaut H, Massot J, Elmer GW, Levy RH. Disposition kine-tics of Saccharomyces boulardii in man and rat. Pharm Drug Dispos1989; 10:353-64
7. Buts JP, Bernasconi P, Vaerman JP, Dive C. Stimulation of sec-retory Ig A and secsec-retory component of immunoglobulins in small intestine of rats treated with S.boulardii. Dig Dis Sci 1990; 35:251-6
8. Buts JP, De Keyser N, Kolanowski J, Sokol E, Van Hoof F. Maturation of villus and crypt cell functions in rat small intes-tine: role of dietary polyamines. Dig Dis Sci 1993; 38: 1091-8 9. Bergogne-Berezin E, Bornet M. In vitro antagonistic effect of Saccharomyces boulardii against bacteria involved in diarrho-ea. Sci Aliment 1986; 6:63-73
10. Castagliuolo I, Papadimitru G, Juffer A, Kelly CP, La Mont JT, Pothoulakis C. Saccharomyces boulardii secretes a protease which inhibits Clostridium difficile toxin A receptor binding and enterotoxicity [Abstract]. Gastroenterology 1993; 104(4): A678 11. Elmer G, Moyer K, Vega R, Surawicz C, Collier A, Hooton M, Mc Farland LV. Pharmacokinetic studies of Saccharomyces boulardii in patients with HIV-related chronic diarrhoea and in healthy volunteers [Abstract]. In: XIXth International Congress on Microbial Ecology and Disease(Rome, Septem-ber 18-21, 1994) Abstract Book,1994
12. Force G, Aznar C, Marguet F, Polomeni P, Bouchet R, Manicaco M. Saccharomyces fungemia in AIDS patients after treatment for chronic diarrhoea [Abstract]. In: The Fifth European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection(Copenhagen, September 26-29, 1995) Book of Abstracts,1995
13. Viggiano M, Badetti C, Bernini V, Garabedian M, Maneli JC. Fongemie a Saccharomyces boulardii chez un brule grave. Ann Fr Anesth Reanim 1995; 14:356-8
14. Czerucka D, Roux I, Rampal P. The cholera toxin neutralizing factor secreted by Saccharomyces boulardii acts directly on cells [Abstract]. Gastroenterology 1993; 104(4):A240 15. Vidon N, Huchet B, Rambaud JC. Effect of Saccharomyces
boulardii on water and sodium secretions induced by cholera toxin. Gastroenterol Clin Biol 1986; 10:13-6
16. Guerrant RL, Bobak DA. Nausea, vomiting and noninflam-matory diarrhea. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of In-fectious Diseases.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 1098-111
17. Blaser MJ. Campylobacter jejuni and related species. In: Man-dell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. ManMan-dell, Douglas and Ben-nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2276-85
18. Rodriguez ACP, Nardi RM, Bambirra EA, Vieira EC, Nicoli JR. Effect of Saccharomyces boulardii against experimental oral infection with Salmonella typhimurium and Shigella flex-neri in conventional and gnotobiotic mice. J Appl Bacteriol 1996; 81:251-6
19. Miller SI, Pegues DA. Salmonella species, including S. typhi. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2344-63 20. DuPont HL. Shigella species (bacillary dysentery). In:
Man-dell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. ManMan-dell, Douglas and Ben-nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed Philadelphia: Churchill Livingstone 2000: 2363-9
21. Czerucka D, Roux I, Rampal P. Saccharomyces boulardii in-hibits secretagogue mediated adenosin 3, 5-cyclic monop-hosphate induction in intestinal cells. Gastroenterology 1994; 106:65-72
22. Kollaritsch H, Kremsner P, Wiedermann G. Prevention of traveller’s diarrhea: comparison of different non-antibiotic preparations. Travel Med Int 1989:9-17
23. Zbinden R, Gönczi E, Altwegg M. Inhibition of Saccharomy-ces boulardii (nom. inval.) on cell invasion of Salmonella typhimurium and Yersinia enterocolitica. Microbiol Ecol 1999; 11:158-62
24. Edmond MB, Ober JF, Weibaum DL, Pfaller MA, Hwang T, Sanford MD, Wenzel RP. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia. Risk factors for infection. Clin Infect Dis 1995; 20: 1126-33
25. WHO. Saccharomyces boulardii: a valuable adjunct in recur-rent Clostridium difficile disease? WHO Drug Information
1995; 9:15-6
26. Toothaker RD, Elmer GW. Prevention of clindamycin-induced mortality in hamsters by Saccharomyces boulardii. Antimicrob Agents Chemother1984; 26:552-6
27. Surawicz CM, McFarland LV, Elmer G, Chinn J. Treatment of recurrent Clostridium difficile colitis with vancomycin and Saccharomyces boulardii. Am J Gastroenterol 1989; 94:1285-7 28. Surawicz CM, Elmer G, Speelman P, McFarland LV, Chinn J, Van Belle G. Prevention of antibiotic asociated diarrhea by Saccharomyces boulardii. A prospective study. Gastroen-terology1989; 96: 981-8
29. Pothoulakis C, Kelly CP, Joshi MA, Gao N, O’Keane CJ, LaMont JT. Saccharomyces boulardii inhibits Clostridium dif-ficile toxin A binding and enterotoxicity in rat ileum. Gast-roenterology1993; 104:1108-15
30. Tauxe RV, Swerdlow DL, Hughes JM. Foodborne disease. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1150-65 31. Rigothier MC, Maccario J, Gayral P. Inhibitory activity of
Saccharomyces yeasts on the adhesion of E.histolytica trop-hozoits to human erythrocytes in vitro. Parasitol Rev 1994;80: 10-5
32. Guillot CC, Bacallao EG, Dominguez MSC, Garcia MF, Gutierrez PM. Effects of Saccharomyces boulardii in children with chronic diarrhea, especially cases due to giardiasis. Revista Mexicana de Puericultura y Pediatria 1995:2(12) 33. Saint-Marc T, Bleuhaut H, Musial C, Touraine JL.
AIDS-relat-ed diarrhea: a double blind trial of Saccharomyces boulardii. Sem Hop Paris 1995; 71:735-41
34. Offit PA, Clark HF. Rotavirus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed. Philadelphia: Churc-hill Livingstone, 2000:1696-703
35. Chapoy P. Treatment of acute infantile diarrhea. Controlled trial of Saccharomyces boulardii. Ann Pediatr 1985; 32:561-3 36. Ducluzeau R, Bensaada M. Comparative effect of a single or continuous administration of Saccharomyces boulardii on the establishment of various strains of Candida in the digestive tract of gnotobiotic mice. Ann Microbiol 1982; 1338:491-501 37. Y›lmaz GR, Çevik MA, Ünal S. Saccharomyces boulardii.
Flora 2000; 5(Suppl 2):2-28
38. Lewis SJ, Potts LF, Barry RE. The lack of therapeutic effect of Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-relat-ed diarrhoea in the elderly patients. J Infect 1998; 36:171-4 38. Bleichner G, Blehaut H, Mentec H, Moyse D. Saccharomyces
boulardii prevents diarrhea in critically ill tube-fed patients. Intensive Care Med 1997; 23:517-23
39. Plein K, Hotz J. Therapeutic effect of Saccharomyces boular-dii on mild residual symptoms in astable phase of Crohn’s dis-ease with special respect to chronic diarrhea. A pilot study. Gastroenterology 1993; 31:129-34
