Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:3 • 2005, s:91-93 91
Girifl
Son 20 y›lda gerek e¤itim hastanelerinde, gerekse di¤er has-tanelerde infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji (‹HKM) uzmanlar›n›n rolü ve ifl yükü önemli ölçüde de¤iflmifltir.
Bu ifl yükü de¤iflikli¤i, daha invazif ve daha çeflitli infeksi-yonlar›n daha s›k görülmeye bafllamas›ndan kaynaklanmakta-d›r. Bu durumun olas› nedenleri ise; [1] Toplumun yafl ortala-mas›n›n, dolay›s› ile de hastalar›n yafl ortalamas›n›n artmas›, [2] Daha invazif cerrahi ve tan›sal tekniklerin giderek artan s›kl›kta kullan›lmas›, [3] Yo¤un bak›m tekniklerinin ve ola-naklar›n›n artmas› sonucu hastalar›n yo¤un bak›m flartlar›nda daha uzun süre yaflat›labilmeleri ve [4] Ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i olan hastalar›n (kemoterapi, kortikosteroid veya ba¤›fl›kl›¤› bask›lay›c› tedavi alanlar, AIDS hastalar› gibi) tüm hastalar aras›ndaki oran›n›n artmas›d›r.
Sonuç olarak, bu infeksiyonlar›n tan›s›n›n konmas›, teda-vilerinin düzenlenmesi ve takip edilmeleri ‹HKM uzmanlar›na önemli bir ifl yükü do¤urmufltur.
Bunun yan›nda; son 20-30 y›lda yeni ve genifl spektrumlu antimikrobiyallerin kullan›ma girmesi ak›lc› antibiyotik kulla-n›m›n› güçlefltirmifl ve uygunsuz antibiyotik kullakulla-n›m›n›n ileri boyutlara ulaflmas›na neden olmufltur. Bunun sonucunda da hastane ortamlar›nda dirençli infeksiyon etkenlerinin s›kl›¤›n-da ve infeksiyon hastal›klar›n›n tes›kl›¤›n-davi maliyetlerinde çok önemli art›fllar gerçekleflmifltir.
Fridkin ve arkadafllar› (1)’n›n ve Diekema ve arkadafllar› (2)’n›n Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde yapt›klar› çok merkezli iki çal›flmada, öte yandan Diekema ve arkadafllar› (2) ile Low ve arkadafllar› (3)’n›n birden çok ülkeyi kapsayan çok merkezli çal›flmalar›nda ve yak›n zamanda Lee ve arkadafllar› (4)’n›n Kore’de çok merkezli olarak yapt›klar› bir çal›flmada; tüm kontrol çabalar›na ra¤men, antimikrobiyal kullan›m›na paralel olarak direnç oranlar›n›n dünya çap›nda halen artmak-ta oldu¤u gösterilmifltir.
Tüm bu nedenlerden dolay›; antimikrobiyal kullan›m›n›n ve direnç gelifliminin kontrolü için pek çok hastane yönetimi art›k ‹HKM uzmanlar›na daha fazla ihtiyaç duymaktad›rlar.
‹HKM Uzman›n›n Klinik Görevleri
‹HKM uzmanlar›n›n yürütmesi gereken; [1] Hastaneye ya-t›rarak hasta takibi, tan›s› ve tedavisi, [2] Hastane infeksiyon-lar› ve antibiyotik kullan›m›n› kontrol çal›flmainfeksiyon-lar›, [3] Polikli-nik hizmetleri gibi kliPolikli-nik faaliyetleri vard›r.
Hastanelerde ‹HKM uzmanlar› bu temel faaliyetler yan›n-da, gün geçtikçe artan oranda “infeksiyon hastal›klar›
konsül-Dünyada ve Türkiye’de ‹nfeksiyon Hastal›klar›
Konsültasyonlar›
Bülent A. Beflirbellio¤lu
Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Etlik-Ankara
tasyonu” faaliyetini de yürütmek durumundad›rlar.
‹HKM prati¤inde üç türlü konsültasyon uygulanmaktad›r (5,6): [1] Resmi (yaz›l›, formal), [2] Resmi olmayan (sözlü, in-formal, curbside), [3] ‹stenmeden yap›lan konsültasyonlar.
Resmi konsültasyonlar; belirli bir konsültasyon formu kul-lan›larak yaz›l› olarak istenen ve konsültasyonu isteyen hekim ile konsültan hekimin hastay› birlikte görüp de¤erlendirerek bilgi al›flverifli yapt›ktan sonra konsültan hekim taraf›ndan ya-z›l› olarak verilen konsültasyonlard›r.
Sözlü konsültasyonlar; büyük oranda telefon ile, bazen de yüz yüze görüflülerek al›nmaktad›r. Medikolegal yönü tart›fl-mal› olmas›na ra¤men daha az vakit ve efor gerektirdi¤inden tüm dünyada ve ülkemizde yayg›n kullan›lmaktad›r.
Genellikle profilaksi amaçl› yap›lmakta olup, ciddi infek-siyonlarda ço¤unlukla tercih edilmemektedir.
Myers (5)’›n yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada, sözlü konsül-tasyon istenmesini etkileyen baz› faktörler flu flekilde s›ralan-m›flt›r: [1] Konsültasyon isteyecek hekimin uzmanl›k alan›: Dahili branfllardaki hekimler daha s›kl›kla sözlü konsültasyon istemektedirler. [2] Konsültan hekimin ulafl›labilirli¤i ve uyu-mu. [3] Problemin karmafl›kl›¤› ve ciddiyeti: Ciddi ve karma-fl›k problemlerden çok, daha basit problemler için sözlü kon-sültasyon istenmektedir. [4] Konkon-sültasyon isteyecek olan heki-min, konsültan hekime karfl› tutum ve düflünceleri: Konsültan hekime karfl› güven duyulup duyulmad›¤› önem arz etmekte-dir.
‹stenmeden yap›lan konsültasyonlar ise; genellikle flu du-rumlarda gerçekleflmektedir (6): [1] Dikkat çekici laboratuvar bulgular› sonucunda (özellikle kan kültüründe saptanan dikkat çekici üremelerde), [2] Kontrollü antibiyotik kullan›lmas› ge-reken durumlarda uygulanan antibiyotik kontrol faaliyetleri ve al›nan önlemler esnas›nda, [3] Hastane infeksiyonlar› kontrol uygulamalar› esnas›nda (özellikle baz› patojenlerin etken oldu-¤u infeksiyonlar›n saptanmas› durumunda al›nmas› gereken zorunlu izolasyon önlemleri).
Yaz›n›n bundan sonraki bölümünde ‹HKM prati¤inde önemli bir yeri olan konsültasyon faaliyetinin geçmiflte ve gü-nümüzdeki durumu; dünyada ve Türkiye’de yap›lm›fl çeflitli çal›flmalar›n ve raporlar›n ›fl›¤›nda irdelenerek konuya ›fl›k tu-tulmaya çal›fl›lm›flt›r.
Dünyada ‹nfeksiyon Hastal›klar› Konsültasyonlar› Bu konu, dünyan›n çeflitli ülkelerinde yap›lm›fl ve yay›m-lanm›fl olan baz› çal›flmalar irdelenerek ele al›nacakt›r.
Schlech (7)’in 1990’lar›n bafl›nda Kanada’da yapt›¤› çal›fl-mada; çeflitli flehirlerde görev yapan 186 ‹HKM uzman›n›n (bunlar›n içerisinde pediyatrik infeksiyon hastal›klar› uzman-lar› da var), ayaktan ve yatan hastalara vermifl oldu¤u
konsül-tasyonlar analiz edilmifl ve 1970’lerin sonu ve 1980’lerin ba-fl›ndaki benzer çal›flmalarla karfl›laflt›rmalar yap›larak zaman içerisindeki de¤iflim çeflitli yönlerden incelenmifltir. Sonuçta; yatan hastalarda; kemik-eklem ve yumuflak doku-cilt infeksi-yonlar›nda belirgin bir fark olmamakla beraber, sepsis ve endo-kardit s›kl›¤›nda hafif, paraziter infeksiyon s›kl›¤›nda belirgin art›fl saptanm›flt›r (HIV nedeniyle). Etkenlerin karfl›laflt›rmas›n-da ise, fungal infeksiyonlarkarfl›laflt›rmas›n-da dikkat çekici bir art›fl saptanm›fl-t›r (yafll›, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalar›n s›kl›¤›ndaki ve genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m›ndaki art›fl nedeniyle).
Ayaktan hastalarda ise; viral infeksiyonlar›n s›kl›¤›nda be-lirgin art›fl saptanm›fl ve bu art›fl›n, HIV ve HIV nedeniyle or-taya ç›kan viral infeksiyonlar nedeniyle oldu¤u görülmüfltür. Bu çal›flma, ‹HKM uzmanlar›n›n rolü ve ifl yükünün dinamik bir de¤ifliklik içinde oldu¤unu ve bu de¤ifliklik sürecinin 21. yüzy›lda da devam edece¤ini vurgular niteliktedir.
‹srail’de Yinnon (6)’un 1990’l› y›llarda yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada, befl y›ll›k bir periyodda 14 005 yatan hastaya veril-mifl olan infeksiyon hastal›klar› konsültasyonlar› de¤erlendiril-mifltir. Bu konsültasyonlar›n istenme amaçlar› s›kl›k s›ras›na göre flu flekilde belirlenmifltir: %58 tedavi, %13 tan›, %24 tan› ve tedavi, %4 profilaksi. Konsültasyon esnas›nda ‹HKM uz-man› taraf›ndan verilen önerilerin ve yap›lan ifllemlerin dökü-mü ise, s›kl›k s›ras›na göre flu flekilde yap›lm›flt›r: %46’s›nda tedavide de¤ifliklik, %20’sinde tan›ya yönelik test istenmesi, %3’ünde profilaksi önerisi, %1’inde cerrahi giriflim yap›lm›fl, %29’unda ise hiçbir öneri veya giriflimde bulunulmam›flt›r.
Hastane içerisindeki bölümlerin konsültasyon isteme oran-lar› birbirleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda; hasta bafl›na yap›lan anti-biyotik masraf› yüksek olan bölümlerde, infeksiyon hastal›kla-r› konsültasyonu isteme oran›n›n da paralel olarak yüksek ol-du¤u saptanm›flt›r. Bunun yan›nda, tüm hastanede hasta bafl›na yap›lan antibiyotik masraf› befl y›l içerisinde 44 ABD dolar›n-dan, kademeli olarak 30 ABD dolar›na gerilemifltir. Ça¤›m›z-da sa¤l›k harcamalar›n›n sürekli olarak artt›¤› göz önüne al›n-d›¤›nda ise, bu durum büyük bir baflar› olarak de¤erlendiril-mektedir.
Fox ve arkadafllar› (8) taraf›ndan ABD’de yap›lan bir çal›fl-mada ise; 1990 ve 1991 y›llar›nda yo¤un bak›m ünitesine ka-bul edilen travmal› hastalar karfl›laflt›r›lm›flt›r (1990 y›l›nda yo-¤un bak›m ekibinde ‹HKM uzman› yokmufl ve gerek görüldük-çe konsültasyon isteniyormufl; 1991 y›l›nda ekipte ‹HKM uz-man› varm›fl ve hastalar düzenli olarak takip edilip, antibiyotik tedavileri düzenlenmifl, mikrobiyolojik sürveyans yap›lm›fl). Sonuç olarak; [1] ‹nfeksiyon tan›lar› bir önceki y›la oranla %49 artm›fl (p= 0.006); [2] Profilaktik antibiyotik kullan›m gü-nü önceki y›la oranla %45 azalm›fl (p=0.0016); [3] Mantar ve dirençliPseudomonas infeksiyonlar› önceki y›la oranla azalm›fl; [4] Antibiyotik maliyeti azalm›fl, fakat konsültasyon ve kültür maliyeti artm›flt›r.
Sexton ve arkadafllar› (9) taraf›ndan ABD’de yap›lan di¤er bir çal›flmada ise, üniversite hastaneleri ve genel toplum hasta-nelerinde yap›lan infeksiyon hastal›klar› konsültasyonlar› ince-lenerek flu saptamalarda ve yorumlarda bulunulmufltur: [1] ‹n-feksiyon hastal›klar› konsültasyonlar› önemli oranda tedavi amaçl› istenmektedir (konsültasyon istendi¤inde %40 hastan›n mikrobiyolojik tan›s› mevcutmufl ve tüm hastalar›n üçte ikisi-nin tedavisinde konsültasyon sonucunda de¤ifliklikler
yap›l-Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:3 92
m›fl). [2] Karfl›lafl›lan infeksiyonlar›n çeflitlili¤i dikkate al›na-rak; ‹HKM uzmanl›k e¤itim programlar›n›n, di¤er uzmanl›k alanlar›n›n prati¤inde rastlanan tüm infeksiyonlar ve hastane in-feksiyonlar›na yaklafl›mlar› da içermesi gerekti¤i vurgulanmak-tad›r. [3] Konsültasyonlar›n %10’unun infeksiyon d›fl› hastal›k-lar nedeniyle al›nd›¤› belirtilerek ‹HKM uzmanhastal›k-lar›n›n kapsam-l› bir genel dahiliye bilgisine sahip olmalar›n›n önemi vurgulan-maktad›r.
Yukar›da ayr›nt›lar›na de¤inilen çal›flmalar›n yan›nda; dünyada infeksiyon hastal›klar› konsültasyonlar› ile ilgili ya-p›lm›fl olan pek çok çal›flma irdelendi¤inde, flu sonuçlara vara-bilmek mümkündür (10-18): [1] Günümüzde art›k pek çok ser-vis ‹HKM serser-visleri ile yo¤un iflbirli¤i içerisinde çal›flmakta-d›r, [2] Hastanelere yatan tüm hastalar›n %0.9-6’s›na infeksi-yon hastal›klar› konsültasinfeksi-yonu istenmektedir, [3] Yo¤un ba-k›m hastalar›nda ise, %40’a varan oranlarda infeksiyon hasta-l›klar› konsültasyonu istenmektedir, [4] ‹nfeksiyon hastal›kla-r› konsültasyonlahastal›kla-r› sayesinde antibiyotik giderleri ve direnç geliflim h›zlar› azalmakta, hastane infeksiyonlar› veya travma sonras› infeksiyonlarda (özellikle kan dolafl›m› infeksiyonla-r›nda) morbidite ve mortalite daha düflük seyretmektedir.
Türkiye’de ‹nfeksiyon Hastal›klar› Konsültasyonlar› Türkiye’de infeksiyon hastal›klar› konsültasyonlar› ile il-gili yap›lm›fl olan çal›flma ve yay›n oldukça k›s›tl› miktardad›r ve ço¤unlukla sorunlardan bahsedilmektedir.
Özsüt ve arkadafllar› (19)’n›n 1993-1994 y›llar›nda yapm›fl olduklar› bir çal›flmada 2 479 (529 resmi, 1 950 sözlü) konsül-tasyon incelenmifl ve konsülkonsül-tasyon s›ras›nda, konsülkonsül-tasyon is-teyen kliniklerle ilgili flu sorunlar saptanm›flt›r: [1] Kültür, an-tibiyogram ve di¤er mikrobiyolojik inceleme sonuçlar›n›n göz ard› edilmesi, [2] Antibiyotik baflland›ktan sonra konsültasyon istenmesi, [3] Hangi antibiyoti¤in kaç gün kullan›laca¤›n› sor-mak için konsültasyon istenmesi, [4] Düflük oranda konsültas-yon istenmesi nedeniyle, infeksikonsültas-yon hastal›klar› konsültanlar›-n›n baz› infeksiyonlarda deneyimsiz kalmalar›, [5] Konsültas-yon istendi¤i s›rada rutin baz› testlerin (tam kan, tam idrar, se-dimantasyon gibi) yap›lmam›fl olmas›, [6] Konsültasyon sonu-cu istenen incelemelerin geciktirilmesi, [7] Konsültasyon iste-yen hekim ile yüz yüze konuflamama, [8] Mesai saatleri yerine, konsültasyonu nöbet saatine b›rakma, [9] Konsültasyonda öne-rilen incelemeler yap›lmadan ve tan› kesinleflmeden önce (özellikle dahili kliniklerde) antibiyotik bafllanmas›, [10] ‹lk konsültasyon sonucunda “tetkik + antibiyotik tedavisi” öneril-miflse, sadece antibiyoti¤in bafllanmas›, [11] Gerekti¤i halde tekrar konsültasyon istenmemesi, [12] Kontrol kültürlerinin yap›lmamas›, [13] Önerilen antibiyotik tedavisinde de¤ifliklik yap›lmas›.
Akal›n ve arkadafllar› (20)’n›n yapm›fl olduklar› di¤er bir çal›flmada; sürekli ve düzenli günlük infeksiyon hastal›klar› konsültasyonu ve alternatif antibiyotik uygulamalar› ile; yo-¤un bak›mlarda s›kl›kla infeksiyonlara yol açan patojenlerin antibiyotik duyarl›l›klar›nda art›fl sa¤lanm›flt›r.
Leblebicio¤lu ve arkadafllar› (21) taraf›ndan befl üniversite hastanesinde yap›lm›fl olan bir çal›flmada ise, 362 sözlü kon-sültasyon de¤erlendirilmifl ve flu sonuçlar elde edilmifltir: [1] Konsültasyonlar›n %78.7’si mesai saatlerinde istenmifl, [2] Konsültasyonlar›n %55’i telefon ile istenmifl, [3] Her
konsül-tasyon için ortalama 10.6 dakika harcanm›fl.
Konsültasyon isteme nedenlerinden en s›k dört tanesi ise flu flekilde belirlenmifltir: [a] Uygun tedavi seçimi (%41.4); [b] Uygun profilaksi seçimi (%19.3); [c] Laboratuvar sonuç-lar›n›n yorumlanmas› (%10.2); [d] Antibiyotikler hakk›nda bilgi (%10.2).
Yap›lm›fl olan tüm bu çal›flmalar›n ötesinde; ‹HKM uz-manl›k derne¤i olan Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Has-tal›klar› Derne¤i’nin 25-26 fiubat 1999’da ‹stanbul’da düzen-ledi¤i “‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Uz-manl›k Dal›’n›n Etkinlik S›n›rlar› Ne Olmal›d›r?” çal›flma top-lant›s›nda oluflturulan çal›flma gruplar›n›n raporlar› 3 say›l› Klimik Bülteni’nde yay›mlanm›fl olup raporlardan birisi; “‹n-feksiyon Konsültasyonlar›: Özellikleri, Sorunlar, Deneyimler” bafll›¤›n› tafl›maktad›r. Bu çal›flma grubunun haz›rlam›fl oldu¤u raporda, Türkiye’de infeksiyon hastal›klar› konsültasyonlar› ile ilgili ortaya konan sorunlar flu flekilde özetlenebilir: [1] Konsültasyon istenmemesi, [2] Konsültasyonun geç istenmesi veya ampirik antibiyotik bafllanmas› ve cevap al›namad›¤›nda konsültasyon istenmesi, [3] ‹stem ka¤›d›n›n eksik doldurulma-s›, [4] ‹stenen tetkikler nedeniyle konsültasyonun zaman kayb› olarak görülmesi, [5] Konsültasyona gönderilecek konsültan s›k›nt›s›, [6] Di¤er klinikler taraf›ndan, “Kültürlerde bir fley üretemiyorsunuz!” suçlamalar›, [7] Konsültasyon isteyen he-kimle hasta bafl›nda görüflememe, [8] Antibiyotiklerin atefl dü-flürücü olarak kullan›lmalar›, [9] Antibiyotik baflland›ktan çok k›sa bir süre sonra ateflin düflmesinin beklenmesi, [10] Bir ön-ceki konsültasyonda istenmifl olan tetkiklerin yap›lmamas› ve-ya takip edilmemesi, [11] Telefonla veve-ya ave-yak üstü antibiyotik sorulmas›, [12] Önerilen antibiyotiklerin uygulanmamas› (22).
Sonuç
Tüm dünyada, t›bbi teknolojideki yaflanan geliflmeler ve hasta profilindeki de¤iflmeler sonucunda infeksiyon hastal›kla-r› konsültasyonlahastal›kla-r› giderek önem kazanmaktad›r ve gelecek y›llarda konsültasyon isteme oranlar› daha da artacakt›r. Dola-y›s› ile; ‹HKM uzmanlar› buna her yönden haz›rl›kl› olmal›d›r-lar. Uzmanl›k e¤itim programlar›, kurumlar›n ‹HKM uzman kadrolar› ve uzman yetifltirme planlar› bu geliflmeler ›fl›¤›nda ha-z›rlanmal›d›r.
Türkiye’de infeksiyon hastal›klar› konsültasyonlar› henüz sorunlardan kurtulamam›fl olsa dahi; uygun ve ak›lc› antibiyo-tik kullan›m›n› sa¤lama çabalar› Türkiye’de infeksiyon hasta-l›klar› konsültasyonlar›n›n olgunlaflmas›na ve sorunlar›n k›s-men de olsa ortadan kalkmas›na katk›da bulunacakt›r. Kaynaklar
1. Fridkin SK, Hill HA, Volkova NV, et al. Temporal changes in prevalence of antimicrobial resistance in 23 U.S. hospitals. Emerg Infect Dis 2002; 8: 697-701
2. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ, et al. Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and anti-microbial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific Region for the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. Clin Infect Dis 2001; 32(Suppl 2): 114-32
3. Low DE, Keller N, Barth A, Jones RN. Clinical prevalence, anti-microbial susceptibility, and geographic resistance patterns of
en-terococci: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. Clin Infect Dis 2001; 32(Suppl 2): 133-45 4. Lee K, Jang SJ, Lee HJ, et al. Increasing prevalence of
vancomy-cin-resistant Enterococcus faecium, expanded-spectrum cephalos-porin-resistant Klebsiella pneumoniae, and imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in Korea: KONSAR study in 2001. J Korean Med Sci 2004; 19:8-14
5. Myers JP. Curbside consultation in infectious diseases: a prospec-tive study. J Infect Dis 1984; 150:797-802
6. Yinnon AM. Whither infectious diseases consultations? Analysis of 14005 consultations from a 5-year period. Clin Infect Dis 2001; 33: 1661-7
7. Schlech WF. The practice of infectious diseases in the 1990s: the Canadian experience. Clin Infect Dis 1995;20:291-5
8. Fox BC, Imrey PB, Voights MB, Norwood S. Infectious disease consultation and microbiologic surveillance for intensive care unit trauma patients: a pilot study. Clin Infect Dis 2001; 33:1981-9 9. Sexton DJ, Corey GR, Ingram CW, et al. Consultation in
univer-sity-based and community-based infectious disease practices: a prospective study. Clin Infect Dis 1995; 20: 391-3
10. Schlesinger Y, Paltiel O, Yinnon AM. Analysis and impact of in-fectious disease consultations in a general hospital. J Hosp Infect 1998; 40: 39-46
11. Classen DC, Burke JP, Wenzel RP. Infectious diseases consulta-tion: impact on outcomes for hospitalized patients and results of a preliminary study. Clin Infect Dis 1997; 24: 468-70
12. Frank MO, Batteiger BE, Sorenson SJ, et al. Decrease in expen-ditures and selected nosocomial infections following implementa-tion of an anti-microbial prescribing improvement program. Clin Perform Qual Healt Care 1997; 5: 180-8
13. Fowler VG Jr, Sanders LL, Sexton DJ, et al. Outcome of S. aure-us bacteremia according to compliance with recommendations of infectious diseases specialists: experience with 244 patients. Clin Infect Dis 1998; 27: 478-86
14. Doern GV, Vautour R, Gaudet M, Levy B. Clinical impact of ra-pid in vitro susceptibility testing and bacterial identification. J Clin Microbiol 1994; 32: 1757-62
15. Elhanan G, Sarhat M, Raz R. Empiric antibiotic treatment and the misuse of culture results and antibiotic sensitivities in patients with community-acquired bacteremia due to urinary tract infecti-on. J Infect 1997; 35: 283-8
16. Gomez J, Conde Cavero Sj, Hernandez Cardona JL, et al. The inf-luence of the opinion of an infectious disease consultant on the appropriateness of antibiotic treatment in a general hospital. J An-timicrob Chemother 1996; 38: 309-14
17. Byl B, Clevenbergh P, Frederique J, et al. Impact of infectious dise-ases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis 1999; 29: 60-6 18. Nathwani D, Davey P, France AJ, et al. Impact of an infection consultation service for bacteremia on clinical management and use of resources. Q J Med 1996; 89: 789-97
19. Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S. ‹nfeksiyon hastal›k-lar› konsültasyonhastal›k-lar›nda karfl›lafl›lan sorunlar ve çözüm yolhastal›k-lar›. Klimik Derg 1994; 7(2): 101-2
20. Akal›n H, Kahveci F, Özak›n C, et al. Influences of alternate the-rapy protocol and continuous infectious disease consultation on antibiotic susceptibility in ICU. Intensive Care Med 1999; 25: 1010-2
21. Leblebicioglu H, Akbulut A, Ulusoy S, et al. Informal consul-tations in infectious diseases and clinical microbiology practice. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 724-6
22. Leblebicio¤lu H, Akal›n H. ‹nfeksiyon konsültasyonlar›: özellik-leri, sorunlar, deneyimler. Klimik Bül 1999; 3: 15-6
