Eriþkinlerde Asperger Bozukluðu:
Bir Gözden Geçirme
Dilþad Foto Özdemir1, Elvan Ýþeri2
1Uz. Dr.,2Doç. Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ankara
ÖZET
Dil geliþiminin, iletiþim ve etkileþim becerilerinin, sosyal, davranýþsal geliþimin ve uyumun belirgin derecede etki-lendiði bir grup bozukluk olan yaygýn geliþimsel bozuk-luk yaþamýn erken döneminde belirti verir ve eriþkinlikte devam eden bir seyir gösterir. Yaygýn geliþimsel bozuk-luklar içinde yer alan Asperger bozukluðu (AB) bu grup içinde seyri en iyi olan ve bazý olgularýn ilk kez eriþkin dönemde karþýmýza çýkabileceði bir bozukluktur. Bu yazý-da Asperger bozukluðunun tanýnmasý, geliþimsel özellik-leri, eriþkin dönemdeki görünümü, eþzamanlý bozukluk-larla iliþkisi ve ayýrýcý tanýsýnýn gözden geçirilmesi amaçlanmýþtýr. Son yýllarda yayýnlanan araþtýrma ve göz-den geçirme yazýlarý incelenmiþtir. Asperger bozukluðu geliþimsel olarak farklý klinik özelliklerle karþýmýza çýk-maktadýr. Bu bozukluk pek çok bozuklukla birliktelik gösterebilmekte ve bu durum taný ve tedavi konusunda dikkatli olmayý gerektirmektedir. Bazý hastalarýn eriþkin yaþa dek taný almadýðý, baþka bozukluklar ya da sorun-larla karýþtýðý, olgularýn eriþkin yaþta destek arayýþýna girdikleri dikkate alýnýrsa erken dönemde tanýma, tedavi ve izlem çalýþmalarýnýn ne denli deðerli olduðu anlaþýl-maktadýr. Asperger bozukluðunun ergen ve eriþkinlik dönemlerinde teþhisinde gözden kaçmasýnýn nedeninin birçok psikiyatrik hastalýkla eþ taný almasý olduðu düþünülmektedir. Bu ayný zamanda prognozu da olum-suz etkileyen bir faktördür. Geliþimsel sorunlarýn ve yaþ dönemlerine özgü bulgularýnýn farklýlýk göstermesi nedeniyle izlem çalýþmalarýna aðýrlýk verilmelidir.
Anahtar Sözcükler: Asperger bozukluðu, eriþkin, taný,
ayýrýcý taný.
(Klinik Psikiyatri 2004;7:223-230)
SUMMARY
Asperger's Syndrome in Adult: A Review
Pervasive developmental disorders in which develop-ment of language, communication and interaction skills, social and behavioral development and adaptation are affected in primary degrees and show symptoms in early periods of life and the progress goes through the adult age. Asperger disorder (AD) which placed in pervasive developmental disorder is the disorder with the best prognosis in this group and we come across with some cases firstly in adult age. In this article it is intended to review the diagnosis, developmental properties, appear-ance in adult age, comorbidity and differential diagnosis of Asperger disorder. Published literature in recent years is reviewed. Clinical appearance of the Asperger disorder could differ in the developmental aspect. Asperger's syn-drome could be comorbid with other disorders and this situation requires to give attention about the diagnose and the treatment. When we thought the cases who was not diagnosed until the adult age and confused with other disorders we could understand the importance of early diagnosis, treatment and necessity of the follow up studies. Misdiagnosis of the Asperger disorder in adoles-cents and adults may be because of the comorbidity of the disorder which is also effective on the prognosis neg-atively. The follow up studies should be given impor-tance because the symptoms of the developmental prob-lems may vary according to the period of age.
Key Words: Asperger's syndrome, adult, diagnosis,
GÝRÝÞ
Dil geliþiminde, sosyal iletiþim ve etkileþim beceri-lerinde ileri derecede bozulma, davranýþ, ilgi ve etkinliklerde sýnýrlýlýkla seyreden yaygýn geliþimsel bozukluklar yaþamýn erken döneminde belirti verir ve eriþkinliðe dek süren bir seyir gösterirler. Her yaþ döneminde o döneme özgü bulgular klinik görünüme eklense de temelde iletiþim, sosyal et-kileþim, davranýþ ve ilgi alanlarý çok fazla etkilenir. Yaygýn geliþimsel bozukluklar (YGB) baþlýðý altýn-da toplanan bozukluklar otistik bozukluk, Rett bozukluðu, dezintigratif bozukluk, Asperger bozukluðu (AB) ve atipik otizmdir (APA 1994, Piven ve ark. 1990, Tsai 1999).
AB belirtileri erken çocukluk döneminden itibaren belirgin olduðundan, hastalar çoðunlukla ilk kez çocuk psikiyatrisi kliniklerinde deðerlendirilirler. Buna karþýn bozukluk yaþam boyu sürer ve kiþinin iþlevselliðini fazlaca bozmasý nedeniyle hastalar daha sonraki yaþlarýnda sýklýkla eriþkin psikiyat-ristlerine baþvururlar (Özgüven ve ark. 2001). AB olan bireylerin yaþam boyu içinde bulunduklarý zor-luklarý daha iyi anlayabilmek için izlem çalýþmalarý-na gereksinim duyulmaktadýr. AB olan ve belirti-lerin hafif seyrettiði bireybelirti-lerin yaþama uyum saðladýklarý diðer insanlardan ayýrt edilemez bir duruma gelebildikleri bildirilirken, belirtileri þid-detli olan bireylerin sosyal ve davranýþ tedavilerine, psikoterapiye ve týbbi tedaviye ihtiyaçlarý olmak-tadýr (Lord ve ark. 2000).
ASPERGER BOZUKLUÐU
1944'de Hans Asperger tarafýndan bir grup hastada tanýmlanan ve "otistik psikopati" adýný verdiði tablo bugün artýk AB olarak adlandýrýlmaktadýr. AB otizmden farklý olarak, normal dil geliþimi olmasý-na karþýn mimiklerde sýnýrlýlýk, þiirsel konuþma, beden dilini anlayamama, sosyal etkileþimde kýsýr-lýk ve önsezilerinde yetersizlikle karakterizedir. AB olan çocuklarda 3 yaþýndan önce geliþimsel bozuk-luk belirgin deðildir (Baron-Cohen 1988). Birçok çalýþmada AB'de, motor geliþimde bozukluk ve beceriksizlik hayatýn daha erken dönemlerinde sap-tanýrken, biliþsel iþlevlerde ve yaþla uyumlu özbakým becerilerinde önemli bir gecikme olmadýðý gösterilmiþtir (Gilchrist ve ark. 2001, Tanguay 2000, APA 1994). AB'de zeka düzeyi normal olsa
da sosyal baðlantýlar ve etkileþim zayýflamýþtýr. Ancak sosyal iliþki kurma isteði vardýr. Bu çocuk-larýn anne-babalarýyla iliþkileri sýcaktýr. Fakat yaþýt-larýyla sosyal iliþkiye girmekte zorlanýrlar (Gilchrist ve ark. 2001).
Asperger bozukluðu klinik bir tanýdýr; o nedenle öykü ve mental durum muayenesi çok önemlidir. Taný koymada DSM-IV ve Gillberg'in taný ölçütleri kullanýlmaktadýr.
Gilberg'in taný ölçütleriyle (Tablo 1) DSM-IV taný ölçütlerinin tutarlý olduðu bilinmektedir. Ancak Gilberg'in taný ölçütleri daha ayrýntýlý ve ayrýþtýrýcýdýr. Son yýllarda Asperger bozukluðunun gerçek niteliklerinin DSM-IV ölçütleriyle yakalanamadýðý bildirilmiþ ve DSM-IV ölçütlerinin yetersiz kaldýðý belirlenmiþtir (Gökler 1998).
Bebeklik Dönemi:
AB'de genellikle 4 yaþýna kadar bazen de daha geç dönemlere kadar belirtiler açýkça ortaya çýkmaya-bilir. Yaþamýn ilk yýllarýnda genellikle aileleri ve klinisyenleri uyaran belirtiler yoktur (Howlin ve Asgharian 1999). Bu dönemde görülen ve hastalýða özgün olmayan belirtiler; anormal uyku örüntüsü, dikkat daðýnýklýðý, aþýrý hareketlilik veya pasiflik, dik ve sabit bakýþlar olabilir. Bazýlarý bebeklik döneminde uysal, sessiz bir bebek olarak tanýmla-nabilir. Yalnýz kaldýklarýnda bu bebekler mutlu görülebilir. AB'nin bazý erken dönem belirtileri tanýmlanmýþtýr. Bunlar; anormal göz iletiþimi (gözünü dikip uzun süre bakma, cansýz ve donuk bakýþlar, diðer insanlarla göz temasýný sürdüre-meme gibi), ciddi sosyal geri çekilme, ses, koku ve dokunma gibi duyusal uyaranlara anormal tepki verme þeklinde tarif edilmiþtir (Tani ve ark. 2004, Filipek ve ark. 2000, Attwood 2002, Gillberg 2002). Aðýr derecede bozukluk olanlarda yaþamýn ilk iki yýlýnda AB'nin klasik tablosu görülebilir. Motor geliþmede hafif derecede gecikme olabilir. Bir kýs-mýnda 11-13. aylar arasýnda yürüme olabilmesine raðmen, büyük bir kýsmýnda yürümede gecikme görülür. AB olan çocuklarýn dil geliþimine bakýldýðýnda yaþlarýna uygun konuþtuklarý, gramer-leri düzgün kullandýklarý görülmüþtür. Ancak zamirleri kullanmada hatalar yaptýklarý fark edilmiþtir. Zamirleri erken ya da geç kullandýklarý, birinci tekil þahýs yerine üçüncü tekil þahýs eklerini
seçtikleri gözlenmiþtir. Bazen bir kelimeyi veya ifadeyi yineledikleri, kendilerine özgü bazý kelime-ler ürettikkelime-leri görülmüþtür (Howlin ve Asgharian 1999, Wing 1981).
Okul Öncesi Dönem:
3-5 yaþlar arasýndaki okul öncesi dönemde ebeveynlerde endiþe yaratan ana problem çocuðun yaþýtlarýyla duygusal etkileþime girememesidir. Genellikle arkadaþa ihtiyaç duymazlar ve renksiz, ilginç olmayan oyunlarý tek baþlarýna
oynayabilir-ler. Kendiliðinden karþýlýklý konuþmayý baþlatamaz ve sürdüremezler. Ancak önemsiz olan kliþe sözcükler ve deyimler içeren, anlaþýlmasý zor ya da mýrýldanma tarzýnda, sýnýrlýlýklar gösteren bir konuþma þekli vardýr. Bu çocuklar erken yaþta bil-gisayar kullanabilme, coðrafya ve matematik gibi alanlarda ya da spor karþýlaþmalarýnýn sonuçlarýný ezberleme gibi gereksiz konularda özel yetenekler sergileyebilirler (Gillberg 2002, Attwood 2002).
Okul Dönemi:
AB olan bir kýsým çocukta okul döneminde ciddi problemler yoksa, bu bozukluk fark edilmeyebilir. Ancak genellikle 6 yaþtan sonra klinik görünüm dikkat çekici ve belirgindir. Sosyal etkileþimde belirgin azalma ve benmerkezcil tutum gözlenir. Biliþsel alanda belirgin sýnýrlýlýklar ve içedönüþ vardýr. Sosyal iliþkide oldukça çocuksu davranýþlar sergilerler, bunlar ya kýþkýrtýcý ya da naif davranýþlardýr (Green ve ark. 2000, Gillberg 2002). AB olan hastalarýn yaklaþýk %40'ýnda duyusal sis-temde aþýrý duyarlýlýk görülmektedir. Bunlardan seslere karþý aþýrý duyarlýlýðý ele alýrsak ani gürültülere, yüksek perdeli sürekli gürültülere ve karýþýk kompleks seslere karþý aþýrý tepki verdikleri görülebilir (köpek havlamasý, telefon sesi, mutfak-ta ve banyoda kullanýlan küçük elektrikli ev aletleri, büyük alýþveriþ merkezleri, kalabalýk ortamlar gibi). Aileler ve eðitimciler iþitmedeki duyarlýlýðýnýn çok farkýndadýrlar ve ani, katlanýlmasý zor olan þiddetli gürültülü ortamlardan kaçýnmaya dikkat ederler. Bu, hastalarýn anksiyetelerini azaltýr, konsantras-yonlarýný ve sosyalliklerini arttýrýr. Dokunulmasýna da aþýrý duyarlýlýk gösterebilirler; özellikle beden-lerinin bazý bölgelerine dokunulmasýndan rahatsýz-lýk duyabilirler. Bazý AB’li hastalarýn bir takým özel kokularý çok güçlü algýladýklarý bildirilmiþtir. Aileler bunlarýn deðiþik parfüm ve ev temizlik sývýlarýnýn kokularýný son derece keskin algýladýk-larýný ve böyle kokulardan kaçýndýkalgýladýk-larýný ifade ederler. Buna karþýn aðrýya ve sýcaklýða son derece duyarsýz olduklarý için yaralanmalara karþý tepkisiz-likleri ya da çok sýcak içecekleri sýkýntýsýz tüketim-leri gözlenebilir. Yazýn kalýn kýþýn ince giysiler giye-bilirler. Aðrýya karþý reaksiyon yokluðu tehlikeli hareketlerden uzak durmayý öðrenmeyi ve kendi-lerini korumalarýný zorlaþtýrýr; sýklýkla yarala-nabilirler (Gillberg 2002).
Tablo 1. Gillberg'in Taný Ölçütleri (Gillberg ve Gillberg 1989)
1. Karþýlýklý sosyal etkileþimde ciddi düzeyde bozukluk (Aþaðýdakilerden en az ikisinin olmasý.)
Yaþýtlarla etkileþimde yetersizlik Yaþýtlarla iliþkiye istekli olmama Sosyal verileri deðerlendirememe
Sosyal ve duygusal yönden uygunsuz davranma
2. Sýð ilgi daðarcýðý (Aþaðýdakilerden en az birinin olmasý.) Diðer etkinlikleri dýþlama
Yineleyici saplantýlar
Anlamdan çok mekaniðe yer verme
3. Rutinlerde ýsrar etme (Aþaðýdakilerden en az birinin olmasý.)
Kendisi için Baþkalarý için
4. Konuþma ve dil sorunlarý (Aþaðýdakilerden en az üçünün olmasý.)
Geliþimsel gecikme
Dilin kullanýmýnda yüzeysel iyi geliþmiþlik Formal, ayrýntýcý, bilgiçlik taslayan konuþma biçimi Garip, teknik bir konuþma, tuhaf ses özellikleri Kastedilen anlamlarýn dýþýndaki kullanýmlarý kavraya-mama
5. Sözel olmayan iletiþim sorunlarý (Aþaðýdakilerden en az birinin olmasý.)
Jestlerin, mimiklerin sýnýrlý kullanýmý Hantal beden dili
Yüz ifadesinde sýnýrlýlýk Uygunsuz ifade
Alýþýlmýþýn dýþýnda dik bakýþ
6. Hareketlerde hantallýk Nörogeliþimsel beceri azlýðý
Ergenlik Dönemi:
Ergenlik döneminde AB tanýsý koymak oldukça zordur. Zorluk, bu yaþ grubunda diðer psikiyatrik bozukluklarýn eþ zamanlý görülmesi nedeniyledir. AB olan ergenlerin yarýsýnda kiþisel hijyenlerine dikkat edemedikleri gözlenir. Su vücutlarýna temas ettiðinde kendilerini tuhaf hissettiklerini ifade ederler. Sabun ya da þampuan kokusunun keskin olmasýndan ya da kötü koktuðundan þikayetçi olurlar. Vücutlarýnýn özel bölgelerinin yýkanmasýn-dan rahatsýzlýk duyarlar ve genellikle izin vermez-ler. Daha þaþýrtýcý olan, o zamana kadar banyo yapma konusundaki reddedici tutumlarýný doktor, öðretmen ya da psikologlar tarafýndan yapýlan öne-rilerle aniden deðiþtirebilirler ve her zamanki davranýþlarýnýn içine alarak her gün banyo yapmaya baþlayabilirler (Attwood 2002, Gillberg 2002). AB olan ergenler bir yandan oldukça düzenli, çalýþma masasý ve çekmeceleri çok özenliyken, odalarý dar-madaðýnýk olabilir. Bazý ergenler aylarca ayný kýyafeti giyebilirler. Eðer kýyafetlerinin yýkandýðýný fark ederlerse öfke patlamalarý olabilir. Kýyafetlerinin yýkanmasýndan dolayý kendilerini "iyi hissetmediklerini" veya "iyi kokmadýklarýný" ifade edebilirler.
Sýklýkla yaþanan bir diðer problem okul uyumuyla ilgilidir. Bu çocuklar okulda baþarýlý olmanýn öne-minin farkýnda olmayabilir ve baþarýsýzlýklarý için öðretmenlerini suçlayabilirler. Bu dönemde sosyal iliþkiye gereksinim duymalarýna karþýn sosyal beceri eksiklikleri ve ortak kurallara uymadaki zor-luklarý nedeniyle yaþýtlarýyla iliþkide sýkýntý yaþarlar ve arkadaþ gruplarýna katýlmazlar. Çocukluk döne-minde aktif AB olanlarda, ergenlik dönedöne-minde sosyal fobi geliþebilir. Birçok yönden yaþýtlarýndan farklý, alýþýlmadýk ve tuhaf olduklarýnýn farkýnda olmalarý, eþ duyum yapamamalarý sosyal olarak kendilerini yetersiz hissetmede artýþa ve sosyal geri çekilmeye neden olabilir. Özellikle 13-19 yaþ arasý dönemde sosyal geri çekilme belirginleþir, yaþýtlarý tarafýndan sosyal iliþkiye katýlma çabalarý red-dedilebilir, dýþlanmalarý ve alay edilmeleri sosyal uyumlarýndaki bozukluðu arttýrabilir. Bazen bu pasif görünümleri yaþýtlarý tarafýndan kötüye kul-lanýlabilir (Baron-Cohen ve Wheelwright 2004, Attwood 2002, Gillberg 2002).
Ergenlik döneminin sonuna doðru alkol veya madde kötüye kullanýmý ciddi sorun olmaya
baþlayabilir. Alkol kötüye kullanýmý bazen yaþýt-larýnýn baskýsýna baðlý olarak baþlar ama genellikle uyum zorluklarýna ve durumlarýnýn farkýnda olmalarýna baðlýdýr. Bazen alkol kullanýmýna devam etmelerinin nedeni alýþýlagelen davranýþlarýndan sapmamak amacýyla da ola-bilmektedir (Gillberg 2002).
Eriþkinlik Dönemi:
Bu dönemde AB ile ilgili çok fazla bilgi yoktur. Belirtileri hafif olan Asperger'li bireyler yaþama uyum saðlayýp, diðer insanlardan ayýrt edilemez hale gelebilmektedirler. Evlenebilir, iþ sahibi ola-bilir ve çocuk yetiþtireola-bilirler. Belirtileri aðýr olan bireyler ise eriþkinlik döneminde de ciddi sosyal zorluklar yaþar ve yaþamlarýna hayattan soyutlan-mýþ olarak devam ederler (Wing 1981).
Lorna Wing (1981) bazý Asperger hastalarýnýn baþkalarý tarafýndan eleþtirilmeye aþýrý duyarlý olduklarýný bildirmiþtir. Bu hastalarýn büyük olasýlýkla eþ duyum eksikliðinden dolayý antisosyal davranýþlara baþvurduklarýný düþünmüþtür. AB olan eriþkinlerin baþkalarýnýn karar, düþünce ve davranýþlarýndan nasýl etkilendiklerine bakýldýðýn-da, sosyal iletiþimdeki bozukluk nedeniyle baþkalarýnýn görüþlerine de daha az güven duyduk-larý gösterilmiþtir (Ponnet ve ark. 2004, Bowler ve Worley 1994). Asperger'li eriþkinler sosyal alandaki becerilerinin yetersizliðinin güzel bir örneðini karþý cinsle olan iliþkilerinde göstermektedirler. AB olan eriþkin karþý cinse ilgisini nasýl göstereceðini ve et-kileyeceðini bilememektedir. Karþý cinsle konuþa-bilmek için bir kural listesi sunabilirler ya da bunu kitaplardan araþtýrabilirler (Baron-Cohen 1988, Tidmarsh ve Volkmar 2003). Klinik psikolog Attwood son 25 yýlda her yaþ ve yetenekte 100'den fazla Asperger'liyle çalýþmýþ ve Asperger'lilerin eriþkinlik döneminde daha çok yalnýz yaþamayý ter-cih ettiklerini, evlenseler bile eþleriyle birlikte imkanlarý ölçüsünde daha rahat edebilecekleri sos-yal ortamlara taþýnmayý seçtiklerini bildirmiþtir. Bu hastalarýn normal ve saðlýklý bir bireyle evlilik yap-malarýnýn zor olduðunu, saðlýklý cinsel yaþamlarýnýn olamadýðýný ve özel ilgi alanlarýnýn eþleri tarafýndan anlaþýlamadýðýný belirtmiþtir (Attwood 2002). Eriþkin bireyler özel ilgi alanlarýný tutkuyla sürdürürler. Bu kiþiler pul koleksiyonu yapma, eski
cam þiþeleri toplama, lokomotif numaralarýný ezberleme, astronomi, jeoloji, soybilim gibi bilimsel konularla aþýrý ilgilenme gösterebilirler (Wing 1981). Asperger'li eriþkinler çalýþma hayatýnda özellikle ilgi alanlarýnda iþ bulabilirlerse veya yap-týklarý iþler sosyal etkileþimden çok teknik beceri gerektiren iþler olursa genellikle baþarýlý olurlar. Karmaþýk teknik problemlerin çözümünde meydan okumaktan zevk alýrlar. Sosyal iletiþimdeki ve dilin kullanýmýndaki bozukluða karþýn bazýlarý önceden programlanmýþ, yapýlacak iþin belli olduðu tekrar-layan iþlerde baþarýlý olurlar (Volkmar 1999). AB olan bireylerde eriþkinlik döneminde yüzeysel bir uyum geliþmesine karþýn benmerkezcil düþünce, dili kullanmadaki sýkýntýlar, beden dilinin ve jest-lerin kullanýmýndaki beceriksizlik genellikle kalýcý olmaktadýr. Bu hastalarda sosyal iletiþimde zaman-la kazanýzaman-lan uyumdan, erken dönemde görülen sosyal ipuçlarýný anlama, iletiþimi baþlatma ve sürdürme, konuþmada yanlýþ kelime ve tonlamalarý kullanma ve davranýþlarý kontrolde kýsmi düzelme kastedilmektedir (Baron-Cohen 1988, Bowler ve Worley 1994).
AB olan birçok eriþkinde ileri dönemlerde anksiyete bozukluðu, panik bozukluðu veya kaygýya baðlý olarak artan kompulsiyonlar geliþebilir. Bu hastalarda uyku bozukluklarý da sýk görülmektedir. Yapýlan çalýþmalarda uyku bozukluðu bildiren eriþkin olgularda eþ zamanlý diðer psikiyatrik bozukluklarýn olduðu görülmüþtür. Uyku kalite-sinde bozulma, uyku latansýnda uzama ve uykuda bölünmeler gösteren AB’li eriþkin hastalarda yapýlan bir çalýþmada olgularýn büyük çoðunluðunu anksiyete bozukluðu, distimi ve sosyal fobi gibi eþ tanýlarýnýn olduðu bildirilmiþtir. Ayrýca C kümesi kiþilik özellikleri taþýyan AB olgularýnda da uyku þikayetlerinin daha fazla olduðu bildirilmiþtir (Tani ve ark. 2003). Bu hastalarda depresyon ataklarýnda sabah anksiyetesi ve somatik yakýnmalar da daha sýklýkla gözlenmiþtir. Genel kaný çoðunlukla depresyon ölçütlerini karþýlamayan, süregen bir tablo yani distimi görülmesidir. Genellikle kötümser, ölüm temalarýyla daha çok ilgili, somurtkan ve küsmeye eðilimli olduklarý bildiril-miþtir. AB’li hastalarda özellikle eriþkinlik döne-minde özkýyým düþüncesi çok yaygýndýr. Bazý olgu-larda ölümle ilgili düþünceler erken yaþolgu-larda zihin-lerini meþgul etmeye baþlayabilir ve yakýnlarýyla
özkýyým yöntemleriyle ilgili olarak konuþabilirler (Cull 1984, Gillberg 2002, Tani ve ark. 2004). AB olan hastalarýn sosyal uyumlarýndaki zayýflýk nedeniyle bazen yasalarla da baþlarý derde girebilir. Örneðin, cinsel dürtüleri artmýþ olan bir eriþkin karþýsýndakinin ne hissedeceðini düþünmeden ona dokunabilir, onu öpebilir ve sonuç olarak yasal sorunlar yaþayabilir. Yaþadýklarý birlikteliklerde kontrol edilemeyen ve nedensiz olan þiddet uygula-malarý veya anlamsýz zarar verici davranýþlar görülebilir (Green ve ark. 2000, Baron-Cohen 1988). Bununla beraber AB olan hastalarýn aþýrý ilgili olduklarý konulardan dolayý (örneðin, toksin-ler) suç iþleyebildikleri, ölümlere neden olabildik-leri bildirilmiþtir. Tuhaf veya sýradýþý ilgi alanlarýnýn olmasýndan ve tehlikeleri fark edememelerinden dolayý patlamaya veya yangýna neden olabilirler. Bazý hastalarýn trenlerin büyüsüne kapýlarak tren hatlarýndaki vagonlarý hareket ettirerek kendilerini ve baþkalarýný tehlikeye attýklarý bildirilmiþtir (Baron-Cohen 1988). Bazen de tehlikelerden habersizce hayal dünyasý yaratarak endiþe verici oyunlar oynadýklarý görülmüþtür (Wing 1981).
KLÝNÝK GÝDÝÞ
AB'nin seyrinin deðerlendirilmesiyle ilgili çalýþma sonuçlarýnda yöntemle ilgili zorluklar nedeniyle sýkýntýlarýn olduðu bildirilmektedir (Tidmarsh ve Volkmar 2003). Anne-babalarýn %41'i Asperger'li çocuklarýný bir eriþkin olarak topluma kazandýra-bildiklerini, sadece %2'sinin okuldan mezun ola-bildiklerini ve tam gün bir iþte çalýþaola-bildiklerini bildirmiþlerdir. Belirtileri daha hafif olan AB’li kiþi-lerin bir iþ sahibi olabilme, baðýmsýz birey olarak yaþayabilme, evlenme ve çocuk yetiþtirebilme olasýlýklarý daha yüksektir (Nordin ve Gillberg 1998). Özellikle doðuþtan yetenekli olduklarý ilgi alanlarý konusunda iyi yönlendirilirlerse akademik baþarý gösterebilirler. Ancak sosyal etkinliklere katýlma, iletiþime baþlama ve sürdürebilme konusunda yine de uzman desteðine gereksinim duyarlar (Lord ve ark. 2000, Tidmarsh ve Volkmar 2003). Ailenin yeterli ilgisi, günlük hayatta anlamlý görevler verilmesi, eðitimde kazandýklarýný günlük hayata aktarmadaki baþarýlarý, zamanýn planlý programlý geçirilmesi gibi olumlu çevresel faktörler seyri olumlu etkileyen diðer etkenlerdir (Baron-Cohen 1988).
AYIRICI TANI
AB'nin ergen ve eriþkinlik dönemlerinde gözden kaçmasýnýn nedeninin birçok psikiyatrik hastalýkla eþ taný almasý olduðu düþünülmektedir. Bu ayný zamanda prognozu da olumsuz etkileyen bir fak-tördür.
AB'nin öðrenme bozukluðu ve dikkat eksikliði ile iliþkili olabileceði düþünülmüþtür. Gerçekten birçok AB’li çocuk ve ergende önce dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu (DEHB) tanýsý konmuþtur. DEHB olan bireyler sosyal etkileþimde zorluklar yaþarlar ama temel bozukluk dikkat, aþýrý hareket ve dürtüselliktir. AB olan bireylerde ise sosyal alan-daki zorluklar daha büyük bir sorundur (Green ve ark. 2000). AB'ye eþlik eden bozukluklar arasýnda obsesif kompulsif bozukluðun görülme oraný %19, depresyonun %15 ve DEHB'nin %28 olduðu bildirilmiþtir. Bu eþ hastalanma geliþimsel döneme göre de uygunluk göstermektedir. Erken dönemde AB olan olgularda DEHB'nin ortaya çýkmasý daha olasýyken, ergenlik ve eriþkinlik dönemlerinde depresyonun eþlik etmesi beklenir (Green ve ark. 2000, Gillberg 2002).
Tik bozukluðu da AB'de son derece yaygýndýr. Ýsviçre'de yapýlan bir çalýþmada AB tanýmlanýlan %80 hastada motor veya diðer tik bozukluklarýnýn gözlendiði bildirilmiþtir. Bu hastalarda okul döne-minde yapýlan çalýþmada 1/5’inde Tourette sendro-mu görülmüþtür ki bu oran genel topluma oranla oldukça yüksektir (Ringman ve ark. 2000, Gillberg 2002).
Bununla birlikte AB birçok hastada bazý kiþilik bozukluklarý taný kriterlerini de karþýlayan bir tablo gösterebilir. Bunlardan bazýlarý obsesif kompulsif kiþilik, þizoid, narsisistik, paranoid, çekingen veya sýnýr kiþilik bozukluklarýdýr. AB'de katý, tekrar-layan, mükemmelliyetçi, obsesif-kompulsif feno-men vardýr. Ancak hastalýða özgü bu tabloyla AB ile eþ taný olarak OKB'nin varlýðýný ayýrmak önem-lidir (Bowman 2004, Gillberg 2002).
Ayaktan hizmet verilen bir psikiyatri kliniðinde yapýlan bir araþtýrmada çoðunluðu psikoz ve kiþilik bozukluðu gibi uzun süreli takip gerektiren tanýlar-la izlenmekte otanýlar-lan hastatanýlar-lar otistik spektrum bozuk-luklarýný taramaya yönelik bir anket (ASDASQ) ile deðerlendirilmiþ ve hastalarýn en az %1.4'ünde otis-tik spektrum bozukluðu olduðu düþünülmüþtür
(Nylander ve Gillberg 2001). Ýngiltere'de yapýlan benzeri bir çalýþmada ise AB sýklýðý %1.5 olarak verilmiþtir (Scragg ve Shah 1993). Eriþkin hastalar-la çalýþan psikiyatristlerin özellikle uzun takip gerektiren bozukluklarda otistik spektrum bozuk-luðu yönünden deðerlendirme yapmalarý, böylesi bir taný ya da eþ taný durumunda klinik tablonun daha iyi anlaþýlmasýný saðlayacak ve tedavi kalitesi-ni arttýracaktýr (Nylander ve Gillberg 2001). Duygudurum bozukluklarýndan hipomanik atak-larýn AB'ye eþlik ettiði gözlenmiþtir. Aktivitede artýþ, yerinde duramama, çok konuþma, uyku ihti-yacýnda azalma, aþýrý para harcama, tehlikeyi önemsememe, sorumsuz davranýþlar ve belirgin konsantrasyon güçlüðü tabloya eþlik edebilir. Ayrýca benlik saygýsýnda artma, büyüklük sanrýlarý ve cinsel aktivitede artma olabilir (DeLong ve Dwyer 1988, Gillberg 2002).
Özellikle geç ergenlik ve eriþkinlik döneminde sosyal becerilerdeki zayýflýk, tuhaf davranýþlar nedeniyle þizofreni tanýsý alabilen bu olgularda aslýnda klasik þizofreni görülme olasýlýðý oldukça nadirdir (Chen ve ark. 2003)
AB'yle eþ taný gösteren diðer bir psikiyatrik bozuk-luk anoreksiya nervozadýr. Bu hastalarda anormal yeme tutumu neredeyse kural gibidir. Yaþamýn çok erken dönemlerinde anoreksiya nervozaya çok benzer yeme tutumu görülür. Bazen su içmeyi ya da sulu gýdalarý reddedebilirler ve ýsrarla susamadýk-larýný ifade edebilirler. Bazý aileler anormal yeme tutumundaki bozukluktan dolayý çok ciddi belirti-lerle karþý karþýya kalabildiklerini ifade etmektedir. AB'de düþük aðýrlýklý olgularýn fazla olmasý nedeniyle önce bu durumun yeme bozukluðu ile iliþkili olabileceði düþünülmüþ ancak daha sonra bazý olgulardaki vücut aðýrlýklarýndaki düþüklüðe hiperaktivitenin neden olabileceði bildirilmiþtir. Çalýþmalarda AB olan kiþilerin özellikle de erkek-lerin vücut-kitle endeksleri %5 ve altýndayken hiçbirinin yeme bozukluðu taný ölçütlerini karþýla-madýðý görülmüþtür. Ayný zamanda stereotipik davranýþlarla vücut-kitle endeksi arasýnda belirgin bir iliþki olmadýðý ancak bu duruma hiperak-tivitenin neden olduðu bildirilmiþtir (Bölte ve ark. 2002, Gillberg 2002).
SONUÇ
gösterebilmekte ve bu durum taný ve tedavi konusunda dikkatli olmayý gerektirmektedir. AB tanýsý ergen ve eriþkin psikiyatrisinden çok çocuk psikiyatrisi kliniklerinde koyulmaktadýr. Bu durum hastadaki sorunun okul öncesi döneminde aile tarafýndan sýklýkla fark edilmesinden kaynaklanýyor gibi görünmektedir. Ancak bu bozukluðun yaþam boyu devam etmesi ve eriþkinlik döneminde yardým arayýþlarýnýn belirginleþmesi ve tanýnýn sýk deðiþme-si konu ile ilgili donanýmlarýn arttýrýlmasý gerektiði-ni düþündürmektedir. AB ergen ve eriþkin psikiyat-ri kliniklepsikiyat-rinde nadiren düþünülen ve oldukça az konulan bir tanýdýr. Bu durum sýnýflandýrmanýn ve taný ölçütlerinin iyi bilinmiyor olmasýndan kay-naklanýyor olabileceði gibi, özellikle eriþkin psiki-yatrisinde hastalarýn daha çok kesitsel belirtileri ile ele alýnmalarýndan ve çocukluk dönemine iliþkin geliþim öykülerinin yeterli bir biçimde deðer-lendirilememesinden kaynaklanýyor olabilir (Özgüven ve ark. 2001). AB taný ve ayrýcý tanýsýnda klinik görünümün önemi düþünülürse erken geliþim öyküsünün özellikle de dil geliþimi, sosyal etkileþim, davranýþ ve sýnýrlý ilgi alanlarýnýn iyi sorgulanmasýnýn önemi ortaya çýkmaktadýr. Ülkemizde aktarýlan eriþkin AB olgularý arasýnda da benzer sorunlarýn yaþandýðý bildirilmiþtir. Sunulan olgularda da bozukluk erken dönemde
baþlamasýna karþýn, izlenme sýrasýnda farklý tanýlar konmuþtur. Aktarýlan eriþkin AB olgularýnda erken dönemde hiperaktivite, dikkat daðýnýklýðý, belirgin obsesif düþünceler, mental retardasyon kuþkularý dikkat çekicidir (Biber ve ark. 1995, Aysev 1996, Özgüven ve ark. 2001). Hastalarýn genç eriþkinlik döneminde olmalarýna raðmen bozukluða iliþkin belirtilerin sürdüðü ve psikoz, þizoid kiþilik bozuk-luðu ve mental retardasyon gibi farklý tanýlar aldýk-larý görülmektedir (Chen ve ark. 2003).
AB olan kiþilerin eriþkin yaþta destek arayýþýna þid-detle gereksinim duyduklarý dikkate alýnýrsa erken dönemde tanýma, tedavi ve izlem çalýþmalarýnýn ne kadar önemli olduðu bir kez daha anlaþýlmaktadýr. AB'de geliþimsel sorunlarýn yaþ dönemlerine özgü farklýlýk göstermesi nedeniyle izlem çalýþmalarýna aðýrlýk verilmeli, bazý olgularýn ilk kez eriþkinlik döneminde karþýmýza çýkabileceði düþünülürse AB'nin eriþkindeki görünümü ve ayýrýcý tanýsý üzerinde bilgi donanýmýzýn artýrýlmasý düþünülme-lidir.
Yazýþma adresi: Uz. Dr. Dilþad Foto Özdemir, Ragýp Tüzün Cad. Taþkýn Sk. 18/5 Pk. 06170 Yenimahalle, Ankara, [email protected]
Amerikan Psikiyatri Birliði (1998) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El kitabý. 4. Baský (DSM-IV) (Çev Ed: E Köroðlu) Ankara, Hekimler Yayýn Birliði.
Attwood T (2002) Asperger's Syndrome: A Guide for Parents and Professionals. 12. Baský, Philadelphia, USA.
Aysev A (1996) Bir Asgerger olgusu. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi, 3:22-26.
Baron-Cohen S (1988) An assessment of violence in a young man with Asperger's syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 29:351-360.
Baron-Cohen S, Wheelwright S (2004) The empathy quotient: an investigation of adults with Asperger syndrome or high func-tioning autism, and normal sex differences. J Autism Dev Disord, 34:163-175.
Biber B, Miral S, Baykara A ve ark. (1995) Bir yetiþkin Asperger bozukluðu olgusu. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi, 2:82-87.
Bowler DM, Worley K (1994) Susceptibility to social influence in adults with Asperger's syndrome: a research note. J Child Psychol Psychiatry, 35:689-697.
Bowman EP (2004) Misdiagnosis of Asperger syndrome as per-sonality disorder. Autism, 8:112-113.
Bölte S, Özkara N, Poustka F (2002) Autism spectrum disorder and low body weight: is there really a systematic association? Int J Eat Disord, 31:349-351.
Chen PS, Chen SJ, Yang YK ve ark. (2003) Asperger's disorder: a case report of repeated stealing and the collecting behaviours of an adolescent patient. Acta Psychiatr Scand, 107:73-75. Cull A, Chick J, Wolff S (1984) A consensuel valitation of schizoid personality in childhood and adult life. Br J Psychiatry, 144:646-648.
DeLong GR, Dwyer JT (1988) Correlation of family history with specific autistic subgroups: Asperger's syndrome and bipolar affective disease. J Autism Dev Disord, 18:593-600.
Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S ve ark. (2000) Practice para-meter: screening and diagnosis of autism. Neurology, 55:468-479.
Gilchrist A, Green J, Cox A ve ark. (2001) Development and current functioning in adolescents with Asperger's syndrome: A comparative study. J Child Psychol Psychiatry, 42:227-240. KAYNAKLAR
Gillberg C (2002) A Guide to Asperger's syndrome. Cambridge, Cambridge University Press.
Gillberg IC, Gillberg C (1989) Asperger's syndrome: Some epi-demiological considerations: a research note. J Child Psychol Psychiatry, 30:631-638.
Gökler B (1998) Asperger Bozukluðu. Temel Psikiyatri, Cilt II. C Güleç, E Köroðlu (Ed) Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.1111-1117.
Green J, Gilchrist A, Burton D ve ark. (2000) Social and psy-chiatric functioning in adolescents with Asperger's syndrome compared with conduct disorder. J Autism Dev Disord, 30:279-293.
Howlin P, Asgharian A (1999) The diagnosis of autism and Asperger's syndrome: findings from a survey of 770 families. Dev Med Child Neurol, 41:834-839.
Lord C, Cook EH, Leventhal BL ve ark. (2000) Autism spec-trum disorders: Review. Neuron, 28:355-363.
Nylander L, Gillberg C (2001) Screening for autism spectrum disorders in adult psychiatric out-patients: A preliminary report. Acta Psychiatr Scand, 103:428-434.
Nordin V, Gillberg C (1998) The long-term course of autistic disorders: update on follow-up studies. Acta Psychiatr Scand, 97:99-108.
Özgüven HD, Öner Ö, Ölmez Þ (2001) Eriþkin bir Asperger bozukluðu olgusunun klinik ve nöropsikolojik deðerlendirmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 12:233-240.
Piven J, Berthier ML, Starkstein SE (1990) Magnetic resonance imaging evidence for a defect of cerebral cortical development in autism. Am J Psychiatry, 147:734-739.
Ponnet KS, Roeyers H, Buysse A ve ark. (2004) Advanced mind-reading in adults with Asperger syndrome. Autism, 8:249-266. Ringman JM, Jancovic J (2000) Occurrence of tics in Asperger's syndrome and autistic disorder. J Child Neurol, 15:394-400. Scragg P, Shah A (1993) Prevalence of Asperger's syndrome in a secure hospital. Br J Psychiatry, 165:679-682.
Tanguay PE (2000) Pervasive developmental disorders: A 10-year review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39:1079-1091. Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T ve ark. (2003) Insomnia is a frequent finding in adults with Asperger syn-drome. BMC Psychiatry, 3:12.
Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T ve ark. (2004) Sleep in young adults with Asperger's syndrome. Neuropsychobiology, 50:147-152.
Tidmarsh L, Volkmar FR (2003) Diagnosis and epidemiology of autism spectrum disorders. Can J Psychiatry, 48:517-524. Tsai LY (1999) Psychopharmacology in autism. Psychosom Med, 61:651-665.
Volkmar F (1999) Ask the editor. J Autism Dev Disord, 29:185-186.
Wing L (1981) Asperger's syndrome: a clinical account. Psychol Med, 11:115-130.
14. Anadolu Psikiyatri Günleri
16-19 Haziran 2005 Dedeman Otel - Kapadokya
Bilimsel Yazýþma Adresi: 14. APG Düzenleme Kurulu Baþkaný
Dr. Cumhur BORATAV Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi
Tel: 0318 225 24 91 - e-posta: [email protected]
Organizasyon:
Bestekar Sokak No: 82/8 Kavaklýdere 06680 Ankara Tel: 0312 428 11 20 - Faks: 0312 428 82 98
e-posta: [email protected] www.topkon.com.tr
