Yardımcı Üreme Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri

Yardımcı Üreme

Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri

Prof. Dr. Bülent Alıcı

İ.Ü. CTF Üroloji Anabilim Dalı

Azoospermi



Obstrüktif

– Normal spermatogenez



Non-Obstrüktif

– Ciddi spermatogenez defekti

Sharif K. Reclassification of azoospermia: the time has come?.

Human Reproduction 15(2):237–8, 2000

Obstrüktif İnfertilite

Sebepleri:

 Vazektomi

 Konjenital vas deferens yokluğu

 Enfeksiyona bağlı skar oluşumu

 İnguinal herni

 Hidrosel ameliyatları

Düzeltilebililir sebep?

Düzeltilebilir Sebep

Vazektomi Reversal: CTF Arşivi Hamilelik Oranı: % 27-56

Belirleyiciler: Yer ve Obst. Süresi

Non-obstrüktif İnfertilite

Sebepleri:



Genetik bozukluk



Hormonal bozukluk



İnmemiş testis veya testis torsiyonu



Kanser



İlaç kullanımı



Radyasyon ve toksinler

Sperm Eldesi için Aday



Azoospermi



Kriptozoospermi



Retrograd ejekülasyon / Anejekülasyon



Morfolojik olarak normal sperm

yokluğunda

Epididimal/Vazal Obstrüksiyon

Normal Semen Hacmi ve pH

Skrotal Eksplorasyon Normal

ICSI için

Sperm Ekstraksiyonu TESE/M-TESE

AZOOSPERMİ

Fizik Muayene FSH

Obstrüktif Azoospermi

Normal FM ve FSH

Non-obstrüktif Azoospermi

Yüksek FSH

Testis Hacimleri  15 mL

CBAVD

Düşük Semen Hacmi pH  7.0

Ejekülatuvar Kanal Obstrüksiyonu

Düşük Semen Hacmi ve pH

Testis Biopsisi

TURED veya

Sperm Aspirasyonu/ICSI Genetik Değerlendirme MESA/PESA/ICSI

Anormal

TESE/ICSI

Sperm Elde Etme Yöntemi



Güvenilir



Düşük morbiditeli



Düşük maliyetli



Etkin olmalıdır

Sperm Elde Etme Tekniği



Obstrüktif

– Epididimal aspirasyon (MESA, PESA) – Testis ince iğne aspirasyonu (TESA) – Testis biopsisi (Perkutan)

Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration



Avantajı:

– Yüksek sayıda sperm eldesi mümkün



Dezavantajı:

– İnvazif, perkutan işlemden daha uzun iyileşme süresi, mikrocerrahi beceri ister



Önerilen:

– Birkaç kez ICSI uygulaması için yetecek sperm alınabilir

MESA

MESA

Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration

 Avantajı:

– Lokal anestezi ile uygulanabilir

– Özel beceri gerektirmez, öğrenme eğrisi kısa

 Dezavantajı:

– Epididim çok kanlanan bir organdır ve örneğe kan bulaşması sıktır

– Testis kanlanması bozulabilir – Post-op inflammasyon ve

hematom riski

PESA

 Genel olarak PESA ile sperm elde edilemeyen olgularda açık cerrahi ile % 80 sperm elde

edilebilmektedir.

 Bohle ve ark. PESA ile 18/29 (62%) sperm (+) Diğer 11 vakada makroskopik TESE ile % 82 sperm (+)

Dohle GR et al: Surgical sperm retrieval and ICSI as treatment of obstructive azoospermia.

Human Reprod, 1998;13 (3):620-623

TEsticular Sperm Extraction

 Avantajı:

– Basit, minimal invazif

 Dezavantajı:

– Çok az sperm eldesi

Perkutan Testis Biopsisi (PercBiopsi)

 Avantajı:

– Basit, minimal invazif

 Dezavantajı:

– TESA’dan daha büyük iğne

kullanılması

– Az sperm eldesi

Sperm Elde Etme Yöntemleri

Kıyaslama Çalışmaları

Proctor M, Johnson N, van Peperstraten AM, Phillipson G.

Techniques for surgical retrieval of sperm

prior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Sperm Elde Etme Oranı

TESA-TESA (USG İle)

Hamilelik Kıyaslaması

Proctor M, Johnson N, van Peperstraten AM, Phillipson G.

Techniques for surgical retrieval of sperm

prior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Sperm Elde Etme Oranı

Epididimal-Epididimal

Hamilelik Kıyaslaması

Obstrüktif Azoospermi Sonuçları



Ejekülat spermine eşit veya daha iyi hamilelik oranları



Taze/Donmuş Sperm

– Taze sperm ile biraz daha iyi hamilelik

oranı (% 67 vs 60) ancak istatistiksel fark yok



En az testis zararı TESA ile, en iyi

başarı MESA ile

Sperm Elde Etme Tekniği



Non-Obstrüktif

– Testis biopsisi açık (TESE)

– Mikroskopik Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (M-TESE)

Bx _OA

NOA

(+)

(-)

Mikro TESE

TESE

GÜNÜMÜZDE

ICSI’de Sperm Eldesi

MESA

TESA

TESE

TESE



Avantajı:

– Yeterli sperm elde edilebilir



Dezavantajı:

– İnvazif, testis fonksiyonu bozulabilir



Önerilen:

– Gereksiz doku alımı nedeni ile teorik olarak önerilmemektedir

Spermatogenezin Fokal Oluşu

Bx (-)

(-) (+)

(-)

(+)

Bx-FNA

uyuşmazlığı

%27

İntratestiküler Değişkenlik

%25

İntertestiküler Değişkenlik

%19

Turek et al., J Urol, 2000

Spermatogenezin Fokal Oluşu

n: 766 1418 Biopsi



İntertestiküler değişkenlik % 32.7



Histolojik fark % 35.7

“Bilateral biopsinin önemi”

Schulze W et al: Hum Reprod 1999

(-) (+)

Mikro TESE

NOA’da Sperm Bulma Şansı

1 Bx  %30

3 FNA  %36

M-TESE  %50

Kim et al.,J Urol, 1997

NOA’da TESE/Sperm Eldesi

Hipospermatogenez %79 Maturasyon arresti %47

Sertoli-cell-only %24 – 45

Testisten Sperm Elde Etme Oranları

 Testis hacmi, FSH düzeyi etkili değil

Obstrüksiyon % 100

Testiküler Yetmezlik % 50

AZFc % 50

Klinefelter % 30

AZFa/AZFb % 0

Krausz et al. 2003

TESE sonrası Fonksiyonel ve Yapısal Değişiklikler

 n:435 NOA ve 543 TESE/MikroTESE

 Sperm eldesi: TESE %32, MikroTESE %57

 Post-op 3-6 ayda Testosteron % 20 düşük

 18 ayda % 95 normalleşme

 De novo Androjen yetersizliği %16

Ramasamy R et al: Urology 2005 Everaert K et al: BMC Urol 2006

Başarısız TESE sonrası Mikro-TESE



Başarısız standart TESE sonrası

MikroTESE (n:46) vs MikroTESE (n:134)



Sperm elde etme oranları % 44 vs 45.7



Hipogonadizm riski minimum

Tsujimura A et al: J Urol 2006

Standart TESE ve Testosteron

 Prospektif, n: 40 (31 NOA, 9 OA)

 TESE öncesi ve sonrası T, FSH, LH, E₂, testis hacmi, morfoloji

 Post-op 18. ayda 1/39 hastada testosteron düşük (Sertoli Cell Only)

 Yine 1/39 hastada Doppler USG ile tek testiste skar dokusu

Schill T et al: Clinical and endocrine follow-up of patients after TESE.

Fertility and Sterility, 79;281-286, 2003

TESE vs Mikro TESE



NOA’de standart TESE ile serum T düzeyi %5 azalmakta, mikroTESE ile düşüş olmamaktadır

Okada H et al: Conventional versus microdissection TESE for NOA. Journal of Urology, 168;1063-1067, 2002

TESE vs Mikro TESE

Kıyaslamalı çalışmalarda,



TESE sonrası testiküler ultrasonografi sonucu:

mikroTESE daha az invazif

Amer M et al: Prospective comperative study between microsurgical and conventional TESE in NOA Human Reproduction, 15;653-656, 2000

TESE vs Mikro TESE

 Çoklu TESE (n:13) vs Mikro TESE (n:12)

 Total ve serbest T, serum ASA (1,6 ve 12.

aylar)

 Hormonlarda anlamlı değişiklik ve yeni ASA oluşumu yok

Komori K et al: Serial follow-up study of serum T and ASA in patients with NOA after conventional or microTESE.

International J of Andrology, 27;32-36, 2004

Ejekülat spermi-Elde Edilmiş Sperm ile İCSİ sonuçları

Naru T et al.: Intracytoplasmic Sperm Injection Outcome Using Ejaculated Sperm and Retrieved Sperm in

Azoospermic Men. Urol J 5:106-10, 2008

Ejekülat spermi, Epididimal, Testiküler sperm ile İCSİ

Fertilizasyon ve Hamilelik oranları arasında istatistiksel fark yoktur

Meniru GI et al. Studies of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) and intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod Update. 4:57-71, 1998

Aboulghar MA et al. Fertilization and pregnancy rates after intracytoplasmic sperm injection using ejaculate semen and surgically retrieved sperm.

Fertil Steril. 68:108-11, 1997

Komplikasyonlar

 Hematom

 Enfeksiyon

 Hipogonadizm gelişimi nadir Ancak;

Sonuç



OA: MESA ve TESA gibi seçenekler mevcut ve etkili



NOA: heterojen sperm üretimi



Tanısal biopsi yararsız



Mikro TESE NOA’da testise zarar

vermeyen en etkin yöntem