SUMMARY
A Rarely Seen Chylothorax in Children that is Developed after a Minor Trauma
Chylothorax is accumulation of lymphatic fluid in pleural cav- ity, which is enriched with fat secreted by intestinal cells.
Chylothorax is an uncommon disease in children and is usual- ly a postoperative complication mainly occuring after tho- racic or cardiac interventions. The volume and the speed of chyle loss determine the clinical symptoms and severity. The diagnosis is confirmed by finding lymphatic fluid in pleural effusion. Most of the patients respond to medical treatment with use of total parenteral nutrition enriched with medium chain triglyceride (MCT) oil and pleural drainage. Extended period of effusion may require surgical intervention. In this article our aim is to present a case with chylothorax which is rarely seen in children that is developed after a minor trauma and recovered with conservative treatment.
Key words:Chylothorax, total parenteral nutriton, thoracic- cardiac surgery
Anahtar kelimeler:fiilotoraks, total parenteral nutrisyon, gö¤üs-kalp cerrahisi
fiilotoraks; plevral bofllukta, intestinal hücrelerden sal- g›lanan ya¤ ile zenginleflmifl lenfatik s›v›n›n toplanma- s›d›r (1,2). Çocukluk ça¤›nda torasik olgular›n % 0.25- 0.5’inde, en s›k olarak da kardiyovasküler cerrahi kay- nakl› postoperatif bir komplikasyon olarak görülmekte- dir (1). fiilotoraks; peritonit, künt torasik travma ve spi- nal kord yaralanmas› sonras› meydana gelebilir. Neo- plazma, mediastinal infeksiyon (tüberküloz, filiarizis) ve aort anevrizmas› ile iliflkili olarak oluflabilir (1). Kon- jenital flilotoraks ise üç ay ve daha küçük bebeklerde aflikar bir neden olmadan plevrada flilöz effüzyonun toplanmas›d›r. Yenido¤an döneminde, yaflam›n ilk bir kaç gününde tekrarlayan plevral effüzyonun en s›k nedeni flilotorakst›r. Bu yafl grubunda görülme nedeni, muhtemelen dismorfik sendromlarla iliflkili pulmoner veya torasik lenfatik sistem anomalileridir (1.2).
Tan›da esas, plevral s›v›da lenf s›v›s›n›n saptanmas›d›r.
fiilomikronlar›n bulunmas› tipiktir. Bunun yan›nda ge- nellikle üç karakteristik özelli¤i vard›r (3): (1) Serum trigliserid düzeyinin 110 mg/dl üzerinde, (2) plevral s›v›/serum trigliserid oran›n›n 1.0 üzerinde ve (3) plevral s›v›/serum kolesterol oran›n›n 1.0 alt›nda olmas›. Tedavi- de plevral kavite, tekrarlayan torasentezlerle veya toraks tüpü ile drene edilir. Destekleyici tedavi çok önemlidir.
Ço¤u hasta, orta zincirli ya¤ asitlerinden zengin total parental nutrisyon ile oral al›m›n kesilmesi ve plevral drenaj gibi medikal yöntemlere cevap verir. Bu konser- vatif tedavi ile iki hafta sonunda iyileflme sa¤lanamazsa cerrahi tedavi düflünülür. Bu yaz›da minor bir travma sonras›, boynu hiperekstansiyonda kalacak flekilde dü- flen hastada kolayl›kla geliflen ve total parenteral nutris- yon uygulanan bir flilotoraks olgusu sunulmufltur.
OLGU
Üç yafl›nda erkek hasta, bir haftad›r süren ifltahs›zl›k ve üç gün önce artan kuru öksürük, nefes darl›¤›, flikayetleri ile klini-
¤imize baflvurdu. Hastan›n özgeçmiflinde hastanede, normal spontan do¤umla 3200 g do¤du¤u, afl›lar›n›n sa¤l›k oca¤› pro- gram›na uygun yap›ld›¤› ve nöromotor gelifliminin yafl›na uy- gun seyretti¤i ö¤renildi. Fizik muayenesinde; nab›z 110/dk, atefl 37.8°C, DSS 60, fluur aç›k, dispneik idi. Dinlemekle sa¤
akci¤erde solunum sesleri azalm›fl, perküsyon ile sa¤ hemito- raksta matite mevcuttu. Di¤er sistem muayenelerinde patolo- jik özellik saptanmad›. Akci¤er grafisinde sa¤ hemitoraks›n opasite ile kapl› oldu¤u görüldü. Laboratuvar bulgular›nda Hb 12.4 g/dl, Hct % 35.5, lökosit 11.400/mm3, Plt 421.000/mm3, ESR 30 mm/saat, CRP müspet idi. Biyokimyas›nda patolojik özellik saptanmad›. Hastaya torasentez yap›ld›¤›nda s›v›n›n süt renginde oldu¤u görüldü. S›v›da kolesterol 63 mg/dl, tri- gliserid 1640 mg/dl, protein 4 g/dl, LDH 280 u/l idi. Efl za- manl› yap›lan kan örne¤inde serum kolesterolu 94 mg/dl, trigliserid 39 mg/dl, t. protein 6.9 g/l saptand›. Torasentez s›v›s›n›n mikroskopik incelemesinde çok say›da eritrosit, 4-5 lökosit görüldü, kültürde üreme olmad›. fiilotoraks tan›s›
konan üç yafl›nda, konjenital anomali veya kardiyovasküler cerrahi öyküsü olmayan hastam›zda etyolojiyi saptamak amac› ile aile ›srarla sorgulan›nca, flikayetlerin bafllamas›ndan 6 gün önce çocu¤un 1.5 metre yüksekten boynu hiperekstansi- yonda kalacak flekilde düfltü¤ü ö¤renildi. Böylece travmaya
Minör Travmaya Sekonder Geliflen fiilotoraks
Müferet ERGÜVEN (*), Özlem BAfiO⁄LU (**), Nurcan ÖZÜMÜZTOPRAK (**), Murat MUTUfi (***)
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤i, Klinik fief Yard.*; Asist. Dr.**; Çocuk Cerrahisi Klini¤i Uz. Dr.***
OLGU SUNUMU Pediatri
Göztepe T›p Dergisi 18: 234-235, 2003
234
ISSN 1300-526X
sekonder flilotoraks tan›s› konan hastam›z›n oral al›m› kesile- rek, orta zincirli ya¤ asitinden zengin total parenteral nutrisyo- na baflland›. Bu tedavi ile beraber tüp drenaj› uygulanan hasta- n›n solunum s›k›nt›s› düzeldi, effüzyonu geriledi. Uzun dönem izlemi için çocuk cerrahi servisine devredilen hasta, klinik ve laboratuvar düzelme ile taburcu edildi.
TARTIfiMA
fiilotoraks pediyatrik yafl grubunda ender olup, genellik- le yenido¤anlarda ve çocuklarda torasik veya kardiyak cerrahinin bir komplikasyonu olarak görülür (4,5). Daha büyük çocuklarda ve eriflkinlerde ise nontravmatik flilo- toraks, torasik duktusun fibrozis veya tümörle obstrük- siyonu nedeniyle oluflur (2)ve bunlarda flilöz birikimin spontan rezolüsyonu nadirdir. Olgumuzun özelli¤i, bafl hiperekstansiyonda kalacak flekilde fazla ciddi olmayan bir travma sonucu flilotoraks›n geliflmifl olmas›d›r. Beg- hetti ve ark., 51 flilotoraksl› pediyatrik hastan›n 46’s›nda kardiyotorasik cerrahi, 1’inde gö¤üs travmas›, 4’ünde ise konjenital veya laenfanjiomatozisin bir manifestas- yonu olarak flilotoraks bildirmifltir (6). Trizomi 21 ve Noonan sendromu ile iliflkili flilotoraks olgular› da bildi- rilmifltir. Konjenital flilotoraksl› 19 olgulu bir seride 7 olgunun a¤›r hidrops fetalisli, 6 infant›n sendromlu, 10 infant›n ise prematüre do¤du¤u bildirilmifltir (7). Büttiker ve ark. 51 hastay› incelemifller ve biri d›fl›nda olgular›n tümünde trigliserid düzeylerini 1.1 mmol/l üzerinde bulmufllard›r (2). Bu da, Staats ve ark.’n›n erifl- kinlerde bildirdikleri 1.2 mmol/l üzeri sonuçlara benze- mektedir (9). ‹lk olarak 1911’de Wallis ve Schölberg flilotoraksta süt gibi görünümün tan›ya yard›mc› olaca-
¤›n› bildirmifltir. Asl›nda flilöz effüzyonun genelde bu- lan›k görünümü vard›r ve bu tan› koydurucu de¤ildir, çünkü flilöz olmayan effüzyonlar da bulan›k görüntü verebilirler. Bulan›k görünümü sa¤layan bir di¤er neden de s›v›n›n total hücre say›s›d›r. Büttiker ve ark.’n›n çal›flmas›nda, hastalar›n % 92’sinde hücre say›s› 1000 hücre/µl üzerindedir ve lenfosit a¤›rl›kl›d›r.
Klinik tablonun ciddiyetinin flilöz kayb›n miktar ve h›- z›na ba¤l› olarak de¤iflti¤i ifade edilmektedir (1). Kronik ve bol miktarda flilöz kayb› malnutrisyon, s›v›-elektrolit dengesizli¤i ve asid-baz problemleri takip eder. Lenfa- tik s›v› yoluyla T hücre kayb› infeksiyonlara immünolo- jik yan›t› azalt›r. fiilöz s›v›n›n h›zl› birikimi ciddi solu- num problemlerine yol açar. Tan›y› saptad›ktan sonra plevral kavite, tekrarlayan torasentezlerle veya toraks tüpü ile drene edilir. Toraks tüpü drenaj›; tekrarlayan
s›v› birikimi beklendi¤inde, pnömotoraks geliflti¤inde veya solunum zorlu¤una yol açan tekrarlayan plevral effüzyon oldu¤unda tercih edilmelidir (1).
Destekleyici tedavide ço¤u hasta orta zincirli ya¤ asi- dinden zengin oral veya total parenteal beslenmeye yan›t verir(11). Beghetti ve ark., hastalar›n % 80’inde konservatif tedavi ile baflar›l› olmufltur. Antenatal tan›s›
konan ve hamilelikte anneye verilen düflük ya¤l›, yük- sek orta-zincirli trigliseridli diyet ile düzeltilen bir fetal flilotoraks olgusu bildirilmifltir (8). Koruma, erken tan›
ve superior vena kava trombozu veya obstrüksiyonu gibi potansiyel komplikasyonlar›n tedavisi konservatif tedavinin baflar›s›n› art›r›r (6). Cerrahinin zamanlamas›
konusunda çeflitli öneriler vard›r (2). Baz› yazarlar effüzyon iki haftadan uzun sürerse cerrahi önerirlerken, baz›lar› günde 100 ml/yafl veya 15 ml/kg’dan fazla fliloz ak›m olursa cerrahi endikasyon koymaktad›r (10). Plevra-peritonel flant uygulamas› persistan flilotoraks›
olan ve flilöz asidi bulunmayan çocuklarda % 75 baflar›
oran›na sahip kolay bir yöntemdir (3-12). Erken cerrahi hastanede yat›fl süresini k›saltmakla beraber, 2-4 hafta beklemek cerrahi giriflim gere¤ini azalt›r (2). ‹ntravenöz somatostatin, persistan flilotoraks tedavisinde yeni uy- gulanmaya bafllanan ve baflar›l› sonuçlar al›nan bir ajand›r (13).
KAYNAKLAR
1. Lambert RH: Chylothorax in Pediatric Surgery (3rd edition) pp.980-981, 2000.
2. Büttiker V, Fanconi S, Burger R: Chylothorax in children. Chest 116:682 - 687, 1999.
3. Romero S: Nontraumatic chylothorax. Curr Opin Pulm Med 6(4):287-291, 2000.
4. Stringel G, Stanley M, Bass J: Surgical management of persistent postoper- ative chylothorax in children. Can J Surg 27:543-546, 1984.
5. Bond JS, Guzzetta PC, Snyder ML, et al: Management of pediatric post- operative chylothorax. Ann Thorac Surg 56:469-473, 1993.
6. Beghetti M, La Scala G, Belli D, Bugmann P, Kalangos A, Le Coultrec:
Etiology and management of pediatric chylothorax. J Pediatr 136(5):653-658, 2000.
7. Al-Tawil K, Ahmed G, Al-Hathal M, Al-Jarallah Y, Campbell N: Con- genital chylothorax. Am J Perinatol 17(3):121-126, 2000.
8. Bartha JL, Comino-Delgado R: Fetal chylothorax response to maternal dietary treatment. Obstet Gynecol 97(5 Pt 2):820-823, 2001.
9. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, et al: The lipoprotein profile of chy- lous and nonchylous pleural effusions. Mayo Clin Proc 55:700-704, 1980.
10. Pieterson B, Jakopson B: Medium chain triglycerides for treatment of spontaneous neonatal chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 71:475-480, 1977.
11. Fernandez-Alverez JR, Kalache KD, Grauel EL: Management of spon- taneous congenital chylothorax: oral medium-chain triglycerides versus total parenteral nutrition. Am J Perinatol 16(8):415-420, 1999.
12. Murphy MC, Newman BM, Rogers BM: Pleuro peritoneal shunts in the management of persistent chylothorax. Ann Thorac Surg 48:195-200, 1989.
13. Pettit TN, Caspi J, Borne A: Treatment of persistent chylothorax after Norwood procedure with somatostatin. Ann Thorac Surg 73(3):977-979, 2002.
M. Ergüven ve ark., Minör Travmaya Sekonder Geliflen fiilotoraks
235
