Antidepresanlar
IŞIL ÖZAKCA GÜNDÜZ
2018-2019 GÜZ DÖNEMI
Monoamin hipotezi Nörotropik hipotez
Selektif serotonin reuptake
inhibitörleri
Selektif serotonin reuptake inhibitörleri
• Fluoksetin ve paroksetin CYP2D6’yı güçlü şekilde inhibe ettikleri için TCA’lar, antipsikotik ilaçlar ile bazı antiaritmik ilaçlar ve beta-blokerlerin eliminasyonunu engellerler.
• Diğer CYP450 izozimleri de (2C9/19, 3A4, 1A2) SSRI’lerinden farklı düzeylerde etkilenirler.
• KC yetmezliği olan kişilerde doz azaltılmalıdır.
Selektif serotonin reuptake inhibitörleri
Paroksetin ve fluvoksamin daha sedatif.
Fluoksetin ve sertralin daha uyarıcı.
Çocuklarda ve gençlerde dikkatli kullanılmalı. %2 oranında intihar eğilimi gözlenmiş.
Fluoksetin, sertralin ve fluvoksamin: obsesif-kompülsif bozukluklar Fluoksetin ve essitalopram: çocukluk dönemi depresyonu
Sitalopram: Aritmi riski var.
SSRI kullanımında atak geçirme riski artar.
«Serotonin sendromu» (MAO inhibitörü ve/veya yüksek düzeyde serotonerjik ilaç ile birlikte kullanıldığında).
«Devam etmeme sendromu» (Discontinuation syndrome) Başağrısı, grip benzeri belirtiler, sinirlilik hali, ajitasyon, uyku düzeninde değişiklikler.
Selektif serotonin reuptake
inhibitörleri
Serotonin/noradrenali n reuptake inhibitörleri
SSRI’lerin etkisiz olduğu durumlarda kullanılır.
• Sırt ağrısı ve kas ağrılarının eşlik ettiği depresyon durumlarında,
• Diabetik periferal nöropati, fibromyalji, bel ağrıları, postherpetik nevralji tedavisinde kullanılırlar.
Yan etki profili TCA’lara göre daha dardır.
Aniden bırakıldığında, devam etmeme sendromu gözlenir.
Venlafaksin, Desvenlafaksin:
Serotonin reuptake’nin potent inhibitörü, orta-yüksek dozlarda noradrenalin reuptake inhibitörüdür.
CYP2D6 ile metabolize olur ve CYP üzerinde minimum etkiye sahiptir.
Yan etkileri arasında bulantı, başağrısı, cinsel fonksiyon bozukluğu, yorgunluk, uykusuzluk, sedasyon ve konstipasyon sayılabilir.
Yüksek dozlarda kan basıncı ve kalp atım hızında artış gözlenebilir.
Duloksetin:
Her dozda serotonin ve noradrenalin reuptake inhibisyonu yapar.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde dikkatli kullanılmalı.
Yan etkileri olarak GI problemler (bulantı, ağız kuruluğu, konstipasyon), uykusuzluk, yorgunluk, uyku hali, terleme ve cinsel fonksiyon bozukluğu gözlenir.
CYP2D6’nın potent inhibitörüdür ve bu izozim ile metabolize olan ilaçların (antipsikotikler) plazma konsantrasyonu yükselebilir.
Kan basıncı ya da kalp atım hızını artırabilir.
Serotonin/noradrenalin reuptake
inhibitörleri
Atipik antidepresanlar
Bupropion:
Zayıf ölçüde dopamin ve noradrenalin reuptake inhibitörü.
Nikotin bağımlılığının ve sigara bırakma tedavisinde kullanımı FDA onaylıdır.
Cinsel fonksiyon bozukluğuna neden olmaması önemli bir üstünlüğü olmasına
karşın epilepsi atağı geçirme eşiğini düşürmesi (doz-bağımlı) dikkat edilmesi gereken bir yan etkisidir.
Ağız kuruluğu, terleme, sinirlilik, titreme yan etkileri arasındadır.
CYP2B6 ile metabolize olur, ilaç-ilaç etkileşmesi azdır. Ancak 2D6’yı inhibe eder.
Atak geçirme riski olan kişilerde ve bulimia benzeri yeme bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalı.
Mirtazapin:
Presinaptik alfa2-antagonisti olarak serotonin ve noradrenalin nörotransmisyonunu arttırır.
5HT2 reseptör antagonisti.
Antihistaminik etkisi nedeniyle belirgin sedasyon gözlenebilir.
TCA’larda gözlenen antimuskarinik etkiler ve SSRI’nde gözlenen cinsel fonksiyon bozukluğu gözlenmez.
İştah artışı ve kilo artışı önemli yan etkiler arasındadır.
Uyku problemi yaşayan depresyon hastalarında kullanımı avantaj sağlar.
Atipik antidepresanlar
Nefazodon-Trazodon:
Serotonin reuptake’nin zayıf inhibitörü. Postsinaptik 5HT2a bloğu.
H1-reseptörlerini bloke etmeleri nedeniyle sedasyon gözlenir.
Trazodon: off-label olarak insomnia tedavisinde kullanılır. Yan etki olarak priapism gözlenebilir.
Nefazodon: Hepatotoksisite nedeniyle piyasadan çekilmiştir.
Vilazodon:
Serotonin reuptake inhibitörü. 5HT1a parsiyel agonisti.
Devam etmeme sendromu gözlenir.
Vortioksetin:
Serotonin reuptake inhibitörü. 5HT1a agonisti. 5HT3 ve 5HT7 antagonisti.
Serotonerjik etkinliğin sonucu olarak bulantı, kusma ve konstipasyon gözlenir.
Trisiklik antidepresanlar
1. Nörotransmitter reuptake inhibisyonu
2. Reseptör bloğu
TCA’lar genel duygudurumu düzeltirler, mental uyanıklığı iyileştirirler, fiziksel aktiviteyi arttırırlar. İlacın etki etmesi için 2 haftadan daha uzun süreye ihtiyaç vardır. Hasta yanıtına göre doz ayarlaması yapılabilir. Fiziksel ve fizyolojik bağımlılık nadiren bildirilmiştir. Devam etmeme sendromu ve rebound kolinerjik etkileri en aza indirgemek için ilaç yavaş bir şekilde bırakılır.
Trisiklik antidepresanlar
TCA’lar orta ile şiddetli depresyonun tedavisinde etkilidir. Panik bozukluğu olan bazı hastalarda da etkili olmuşlardır.
İmipramin: 6 yaşından daha büyük çocuklarda gözlenen uyku sırasında idrarı tutamama durumunun tedavisinde kullanılır. Desmopressin ve idrar kaçırma alarmları imipramine alternatif.
Amitriptilin: Migren ağrısının önlenmesinde ve kronik ağrı sendromlarının tedavisinde kullanılır.
Düşük dozda TCA’lar (özellikle doksepin) uykusuzluk tedavisinde tercih edilebilir.
Trisiklik antidepresanlar
Muskarinik reseptör bloğuna bağlı olarak bulanık görme, ağız kuruluğu, üriner retansiyon, taşikardi,konstipasyon, glokomun şiddetlenmesi gözlenir.
Alfa-adrenoseptör bloğuna bağlı olarak ortostatik hipotansiyon (max. imipramin- min. nortriptilin), yorgunluk ve refleks taşikardi gözlenir.
Sedasyon ilk haftalarda belirgindir.
Kilo alımı genel yan etkidir.
Cinsel performans üzerindeki olumsuz etkileri az sayıda hastada gözlenebilir ama görülme sıklığı SSRI’den daha düşüktür.
Trisiklik antidepresanlar
Diğer tüm antidepresanlar gibi, TCA’lar bipolar rahatsızlığı olan kişilerde dikkatli kullanılmalıdır.
TCA’ların terapötik penceresi dar olduğu için (imipramin için günül dozun 5-6 katı letal dozdur), deprese kişiler yakından takip edilmelidir.
TCA’lar benign prostat hiperplazisi, epilepsi ve varolan aritmi durumlarını şiddetlendirebilir.
Monoamin oksidaz inhibitörleri
MAO inhibitörleri enzimi geri dönüşlü ya da geri dönüşsüz olarak inaktive ederler, böylece nörotransmiterler degrade olamazlar ve presinaptik nöronda birikerek sinaptik boşluğa sızarlar.
MAO inhibitörlerinin kullanımı sırasında diet sınırlamalarına uyulması önemli bir kuraldır.
Monoamin oksidaz inhibitörleri
İzokarboksazid, fenelzin, selejjilin ve tranilsipromin geri dönüşsüz inaktivasyona neden olurlar. Böylece nöronlardaki
noradrenalin, serotonin ve dopamin depoları ve bununla bağlantılı olarak sinaptik boşluğa sızan nörotransmiter miktarı da artar.
Bu ilaçlar sadece beyindeki MAO enzimini değil, karaciğer ve barsaktaki MAO enzimini de inhibe ederler. Gastrointestinal kanaldaki MAO enziminin görevi ilaçların ve besin maddelerinde bulunan toksik maddelerin (tiramin gibi) deaminasyonunu sağlamaktır. Bu nedenle MAO inhibitörleri ile ilaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimlerinin görülme sıklığı yüksektir.
Selejilin transdermal yama şeklinde uygulanır ve böylece barsak ve karaciğerdeki MAO üzerinde çok daha az inhibisyon oluşturur.
MAO tedaviden sonraki birkaç gün boyunca tümüyle inhibe olsa da, MAO inhibitörlerinin antidepresan etkisi bir kaç haftada ortaya çıkar.
Selejilin ve tranilsiprominin amfetamin-benzeri uyarıcı etkileri olduğu için, bu ilaçları kullanan kişilerde ajitasyon ve uykusuzluk görülebilir.
Monoamin oksidaz inhibitörleri
İzokarboksazid, fenelzin, selejjilin ve tranilsipromin geri dönüşsüz inaktivasyona neden olurlar. Böylece nöronlardaki
noradrenalin, serotonin ve dopamin depoları ve bununla bağlantılı olarak sinaptik boşluğa sızan nörotransmiter miktarı da artar.
Bu ilaçlar sadece beyindeki MAO enzimini değil, karaciğer ve barsaktaki MAO enzimini de inhibe ederler. Gastrointestinal kanaldaki MAO enziminin görevi ilaçların ve besin maddelerinde bulunan toksik maddelerin (tiramin gibi) deaminasyonunu sağlamaktır. Bu nedenle MAO inhibitörleri ile ilaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimlerinin görülme sıklığı yüksektir.
Selejilin transdermal yama şeklinde uygulanır ve böylece barsak ve karaciğerdeki MAO üzerinde çok daha az inhibisyon oluşturur.
Monoamin oksidaz inhibitörleri
MAO inhibitörleri TCA’lara ve SSRI’ne yanıt vermeyen ya da alerjik olan ya da güçlü anksiyetesi olan depresyon hastalarında kullanılır.
Atipik depresyon olarak adlandırılan bir depresyon tipi MAO inhibitörlerine yanıt verebilir.
İlaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimleri nedeniyle, MAO inhibitörleri depresyon tedavisinde son sırada yer almaktadır.
Yıllandırılmış peynir ve etlerde, tavuk karaciğerinde, salamura yapılmış ya da tütsülenmiş balıkta ve kırmızı şarapta bulunan tiramin barsaktaki MAO tarafından inaktive edilir. MAO inhibitörü kullanan kişilerde, diet ile alınan tiramin parçalanamaz.
Tiramin sinir uçlarından depolanmış katekolaminlerin salınmasını sağlar, oksipital başağrısı, sertleşmiş boyun, taşikardi, bulantı, hipertansiyon, kardiyak aritmi, atak ve felç gibi belirtilerle hipertansif kriz gözlenebilir.
Hastaların tiramin içeren yiyecekler konusunda uyarılması ve bilgilendirilmesi gereklidir.
MAO inhibitörlerinin diğer olası yan etkileri arasında bulanık görme, yorgunluk, ortostatik hipotansiyon, ağız kuruluğu ve konstipasyon sayılabilir.
Diğer antidepresanlarla birlikte kullanılmaları kontrindikedir. En az 2 haftalık wash-out süresi gerekli. Fluoksetin için bu süre en az 6 haftadır.
