A GRAFt Agraphia

(1)

DERLEMELER

A GRAFt Agraphia

Yahya Karamanl

Ozet: Agrafi okuma veya praksi fonksiyonlarmda bir degi§iklik olmadan yazmanm bozuklugu olarak tammlanmaktad1r. Agrafiler kortikal veya subkor- tikal yerle§imli sadece bir bOlgenin lezyonuna bag- lz degildir. Kognitif fonksiyonlarm etkilendigi pek fOk durumda gorulebilir. Szk olarak afazilerle ve butun tipleriyle birlikte olabilir. Apraksilerde de gorUlur. lzole agrafinin gorUlmesi fOk nadirdir.

Bu makalede yazma ve kopya etme, agrafiler ince- lenmi§ ve ilgili literatUr gozden gefirilmi§tir.

Anahtar Kelimeler: Agrafi

Agrafi yiiz ylla yalan bir zamandanberi yazt yazma bozuklugu olarak tammlanmt§tlr.

tlk

tarif edildigi ydlarda daima afazilerle birlikte bulundugu belirtilmi§, daha sonralan konu§ma ve yazmayla ilgili ayn ayn serebral merkezler bulundugu, bun~

lann farklt bOlgeler olmasma ragmen ~ok yalan ve birbiriyle ili§kili yerler oldugu belirtilmi§tir(4,5).

Y azma fonksiyonu konu§ma ile superimpoze olmaktadrr ve grafi internal konu§ma ve ifadeler bii- tiinilniin bir gostergesidir. Yazma i§lemi pek~ok lisan ve motor komponentlerden olu§an motor ve viztiospasyal yetenelder arasmda etkile§imin bulundugu bir fonk.siyondur (11,15). Goriilen sozctiklerin gozden g~irilmesi, regtiler ve irregiiler soz ve dizimlerin imla kaideleri ve diizen i~inde heceleme ve soylemeyle birlikte diizgiin bir bi~imde

yaztlmast, ~izilmesi yetenegidir. Agrafilerin fonolojik ve Ieksikal ozellikleri vardtr. Multipl harf ve sozctiklerin seslerinin anla§dmast, imla i~inde telaffuzu, biitiinltik i~inde belirtilmesi ve bu internal becerinin eksternal olarak yaztyla ifadesi §eldin- dedir. Konu§ulan sozler once hecelenir, fonolojik olarak kodlarur, harflerin ses dizimi ses ozellikleri

Erciyes Universitesi Tzp FakU/tesi 38039 KAYSER/

Noroloji. Y DofDr.l.

Geli§ tarihi: 25 Mart 1994

Erciyes Tip Dergisi 15 (3) 303-306, 1993

Summary: Agraphia is the disorder of writing which occurs without oral language reading ability of praxis being affected. Agraphia is nonspecific and can not be caused only by lesions of the cortical and subcortical. Agraphia can be seen in various conditions that cognitive functions were affected. It is most related with aphasia.

Apraxia is also related with agraphia. Pure agraphia is extremely rare. In this article the studies of functions of the dictation and copying and agraphia were reviewed under the light of relevant literature.

Key Words: Agraphia

§eklinde bilinir. Haftzadaki bilgilerin de yardumy- la heceleme dogru harf, kelime,ciimle dizimleri olu§ur. l§itilen kelimeler ile anlamsal lisan mer- kezleri arasmda ileti§im kurulur. Bu yazma ile anlama arasmdaki baglanttdrr. Fonolojik ve leksikal sistemler tarafmdan olu§turulan heceleme ve soz- ciilderle ilgili bilgiler motor yetenek tarafmdan ifade edilebilecek §ekilde yazma fonksiyonunun olu§masma neden olur.Anlama, heceleme ve yazma fonksiyonlan ~ok yakm ili§ki i~indedir. Birin- de veya aralanndaki baglanttlardaki hasar yazma bozukluklan §eklinde gortiliir (7,11,14).

Yazma bozukluklan konu§ma ve motor·beceri ge- rektiren diger fonksiyon bozukluldan kadar bariz degildir. Bu ytizden hep afazilerle birlikte incelen- mi§, son 50-60 ytla kadar ayn bir fonksiyon bozuklugu oldugu konusunda belirsiz ifadeler kulla- mlmt§tlr(6,7). Afazi(4,5,14}, apraksi(1,9), aleksi(13,15), akalktili(11,14), ihmal fenomenleriy- le(2,20) ve kognitif fonksiyonlann etkilendigi pek

~ok durumla birlikte gortilmektedir (8,14). En fazla afazilerle transkortikal motor tiple birliktedir ve afazinin biitiin tipleriyle olabilir(3, 19). Apraksiler- le daha az goriiltir genelde konstrtiksiyonel ve idesyonal apraksilerle birliktedir ( 1,1 0). Agrafi olan hastalarda stldtlda aleksi de vardtr.Yazma ve

303

(2)

Agrafi

yazdt~tm yanh§ okumayla karekterize olan hi~bir

kognitif ve lisan bozuklu~unun bulunmad1~1 izo- le(pure) agrafiler ise son derece nadirdir. Bu vaka- larm ~o~u literature ge~mi§tir(2,6,16).

Apraksik agrafi degi§ik tiplerde apraksilerle beraber kelime ve harflerin te§ekktiliinde ve yaptsmda bozuklu~un hakim oldugu, yanh§, ilgisiz harf ve kelimelerin kullanlldtgt , yanh§ imla, strasmm degi§tigi, ktsa kelime kullammt, stk diizeltme, dikte etmede ozellikle §ekilleri kopya etmede bo- zukluklarla karekterizedir; parietal ve kom§u temporal Mlgelerin lezyonlannda gortilen tiptir(1,3,10). Dominant olmayan parietal lob lezyonlannda ise spasyal agrafi olur.Horizontal ~izgide

yazma bozuktur,yazmm te§ekktiliinde hatalar vardrr, ihmal sendromlanyla birliktedir, sayfanm yan- h§ lokalize ve ihmal edildigi yaztlarm daha fazla dtizensizlikle karekterize yazt §ekilleri olur. Egik yazt ve §ekillerin bulundugu,k:agtt yiiztintin bir ya- mm kullanmama veya az kullanma ile sayfa ve yazt dizimi ve dtizenlemede bozukluk fazladrr (2,9).

Afazik agrafi yazllt dilin anla§llmast ve kopya etmede bozuklugun hakim oldugu inferior frontal ve superior temporal bOlge lezyonlannda gortilen tiptir. Kelime se~me zorlu~u. yanh§ kelime kullantmt, agramatizm vardrr, kopya etme bozukluklart daha fazladrr(7 ,8, 16). Bunda: Ctimlelerin strtikttirel yaptsmda bozukluk, kelime s~me zorlugu, yanh§

kelime kullantmt, anla§llmaz kelime ve ctimleler, agramatizm, kopya etmede bozukluklar; Broca afazisiyle birlikte olanlarda yazmanm olu§umun- daki zorluk belirgindir ve aleksilerle daha slktrr, yazt okunaklt olsa da mana olarak hatalar ~oktur

(7,7,11). Konduksiyon afazide yanh§ hece ve telaffuzla karekterize ve dtizeltme yaparak yazmamn hakim oldugu agrafi goriiltir(19). Wernicke afaziyle birlikte olan agrafiler ciddi heceleme hata- lanyla beraber, fonetik ve anlamsal jargon tipinde i§itmenin oldugu ve konu§manm da yazt gibi ana- la§llmaz ifadelerden te§ekktil ettigi manamn daha

~ok bozuk oldugu bir tiptir(8,12).0kuma bozukluk- lanyla birlikte kelimelerin irregtiler olarak yazll- mast ve kelime olmayan resim ve §ekilleri ~izme

de bozukluklar goriiltir(ll, 12). Afazilerle birlikte slk goriilmeleri aym anatomik ve fizyolojik meka- nizmalarrn tesiri altmda oldugunu gostennektedir.

Afazilerin farkh tipleriyle olmakta ancak transkortikal afazilerle birlikte slk gortilmektedir(5). 1zole

304

agrafinin Exner Alant olarak belirtilen frontal angular girustaki lezyonlarda ; angular girusla Broca sahast arasmda baglanttlan sa~layan yerlerde fonksiyonel ve anatomik defektlerden kaynaklan- dtgt belirtilmektedir(9,11). Superior parietal lo- bul(l), posterior perisilviyan b0lge(16) lezyonlan da sorumlu tutulmu§tur.

Agrafiler en ~ok perisilvian bOlge lezyonlannda g5riilmektedir(11,14). Inferior frontal,posterior superior temporal, angular ve supramarginal girus, anterior parietal ile temporal kortikal bOlgelere yakm serebral korteks ve derin yerle§imli talamusu da i~ine alan bOlgelerin lezyonlan gibi geni§ ve

de~i§ik alanlarla ilgili fonksiyon bozukluklannda goriilmesi dikkat ~ekicidir(9,20,21).

Agrafiler genelde kortikal lezyonlarda ve sol he- misfer hasannda goriilmektedir. Frontal ve temporal bOlgelerin silviyan fissura yakm olan veya bu bOlgeleri i~ine alan lezyonlarda slk ve daha belir- gin olmaktadrr. Yazt ve §ekilleri kopya etme bozuklugu dikte etme ve spontan yazma bozuklukla- nndan daha slk goriiltir(l7 ,18).

Afazi ve apraksilerle birlikte slk goriilmesi ~ogu

kez agrafilerin varhgmm farkma vanlmamasma neden olmaktadtr. Bu fonksiyonlarm · bozulmast genelde aym veya birbirine yakm bOlgelerin lez- yonlart sonucu olu§makla beraber agrafiler i~in

belirli bir lezyon lokalizasyonu §iiphelidir.

Lisan elemanlanndaki bozukluklarda agrafi olabil- digi gibi, viziospasyal ihmal ve degi§ik praksi bozukluklannda da olmaktadrr. Bu ytizden yazt yazma fonksiyonunu aynca degerlendirmik gerekir.

Agrafi testleriyle yazmanm iki onemli elemam olan motor (kelime ve ctimle te§ekktililndeki dogru se~iin i~in gerekli noropsikolojik fonksiyonlardan spontan yazma, dikte ederek yazma ve kopya etme) ve linguistik (dogru kelime se~imi, anlam ve

bi~im olarak dogru cilmle se~imi) fonksiyonlar ara§tirthr.

Spontan yazma i~in bildigi veya en azmdan yaban- ct olmadtgt bir ba§llk veya konu hakkmda dogru,d.iizgiin, anlamh kelime ve cilmleler kullanarak yazt yazmast istenir. Bunun i~in bir konu hakkmdaki dii§iinceleri, resim gosterilerek yorumlamast

Erciyes T1p Dergisi 15 (3) 303-306,1993

(3)

istenebilir. Mak:simum deger aym kiiltiir ve y~tak:i

normal ki~ilere gore standardize edilmi~ test fonn- larma gore degerlendirilir.Aym i~lem bir ki~iye birka~ kez belirli arahklarla uygulanmabdu. Dikte etmede : Yazmamn spesifik ozellikleri ar~tm

hr.Kelimelerin tipi, biiyiikliigii, uzunlugu, ~ekil,

anlam hatalan, anlamstz veya bazt ciimlelerde ay- m kelimenin slk kullantmt kontrol edilir. lsim, fonksiyonel kelime ve ciimleler, resimler gosterilerek bu konu hakkmdaki dii~iincesi sorulur ve dii-

§iindiigti gibi yaztp yazmadtgt kontrol edilir. Kop- ya etmede : Tek kelime ve harflerden b~lanarak:

ktSa ve uzun ctimleler, anlam ifade eden ctimleler, atasozleri ve belirli paragraflar kopya ettirilir. Bun- Iardan ba§ka diiz ve egik §ekiller geometrik figtir- Ier, basitten karma§tga kadar ~e§itli resimler ~iz

mesi veya kopya etmesi istenir. Kendi imzasmt at- mast veya b~kalanna ait imzalar kopya ettirilir.

Bu testlere gore harf ve kelimelerin te§ekktiltinde hatalar,yaztlanlarm okunulabilirligi, anlam btittin- ltigti, ~ekilde,gramatizmde hatalar, spontan yazma stiresi, dikte etmede yava~lama veya hantalhk,

KAYNAKLAR

1. Alexander MP,Fischer RS,Friedman R:Lesion localization in apractic agraphia.Arch Neurol

49:246-251,1992.

2. Auerbach SH.Alexander MP: Pure agraphia and unilateral optic ataxia associated with a left superior parietal lobule lesion.J Neurol Neurosurg Psychiatry 44: 430-432,1981.

3. Basso A,Capitani E: Intelligence and left hemisphere disease.The role of aphasia apraxia and size lesion.Brain 105 :721-734, 1985.

4. Basso A,Taborelli A.Vignolo LA : Dissociated disorders of speaking and writing in aphasia.

J Neuro/ Neurosurg Psychiatry 41:556- 563.1978.

5. Benson DF: Aphasia,Alexia and Agraphia.Churchill Livingstone .New York 1989,pp:65-71.

6. Croisile B ,Lauret B .Michel D et al : Pure agraphia after deep left hemisphere haematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 53:263-265,1990.

Erciyes T1p Dergisi 15 (3) 303-306,1993

Karaman

kagtdt dtizenli kullanma ve intizam, kagtda yazt- nm ve ~ekillerin yerle~tirilmesi, kelime uydurma, ihmal olup olmadtgma dikkat edilerek yazt ve ~e

killer degerlendirilir.

Yazma testleri okuma testleriyle birlikte degerlen- dirilmelidir ve hastalara aleksi testleri uygulamah- drr (serbest okuma, harflerin, rak:amlarm okunmast ozelligi, fonasyon, telaffuz, i~lem tablosunun okunmas1, anlamlart farkh telaffuzu yakm kelimelerin okunmast, e~nlamh ve birle~ik kelimelerin okunmast, okudugunu anlama muayenesi). Agrafi olan hastalarda : Heceleme, isimlendirme, duyarak:

anlama,tekrarlama, kar~tl~tuma gibi diger lisan elemanlart ile prak:si fonksiyonlan degerlendiril- melidir.

Agrafilerdeki yazt modelleriyle bile lisan fonksiyon bozukluklan,praksi bozukluklan, viztiospasyal ihmal veya bazt kognitif fonksiyon bozukluklan konusunda bazt ipu~lan elde edilebilir. Hastalann sistemik degerlendirilmesinde yardtmct olabilecek on bilgiler verebilir.

7. Friedman R,Alexander MP,Written spelling agraphia.Brain Lang 36:503-517,1989.

8. Goodglas H,Kaplan H:The Assesment of Aphasia and Related Disorders. Lee and Febiger, Philadelphia 1972, pp: 1-80.

9. Haaland KY, Flaherty D: The different types of limb apraxia errors made by patients with left and right hemisphere damage. Brain Cog 3:370-384,1984

10. Heilman KM,Gonyea EP.Apraxia and agraphia.Brain 96:21-28,1974

11. Heilman KM, Valenstein E(eds).Clinical Neuropsychology New York.Oxford University Press 1985 pp 17-47, 75-93, 131- 156, 377-402.

12. Kamiski HJ ,Adams N,Bunstine Th et al:

Relation of aphemia and agraphia.Eur Neurol 32:302-304-1992.

13. Kawamura M,Htrayama K,Hasegawa Ketal:

Alexia with agraphia of Kanji.J Neurol Neurosurg Psychiatry 50:1125-1129,1987.

14. Margolin Dl:Cognitive neuropsychology.

305

(4)

Agrafi

ArchNeuro/48:751-765,1991.

15. Rothi UG, Heilman KM:Aiexia and agraphia with spared spelling and letter recognition ability.Brain Lang 12:1-13,1981

16. Shallice T : Phonological agraphia and the lexical route in writing. Brain 104:412-429, 1981.

17. Soma Y, Sugishita M.Kitamura K et at : Lexical agraphia in the Japanese language.

Brain 112:1549-1561,1989.

18. Stommel EW,Friedman RJ ,Reeves AG :Alexia without agraphia associated with splenia-

306

geniculate infarction.Neurology 41: 587-588, 1991.

19. Tanabe H,Savado T,Bruce T:Conduction aphasia and arcuate fasciculus.Acta Neural Scand 76:442-447,1987.

20. Valenstein E, Heilman Km:Apraxic agraphia with neglect paragraphia.Arch Neural 36:

506-508,1979.

21. Wilson KB, Speedie LJ, Robinson RG:

Phonologic agraphia in a left handed patient after a right hemisphere lesion. Neurology 35: 1778-1781,1985.

Erciyes Tip Dergisi 15 ( 3) 303-306, 1993