Koroner arter kalsiyum skorlama yöntemi

Koroner arter kalsiyum skorlama yöntemi

Coronary artery calcium scoring method

Sabahattin Umman

‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

12

Ö

Koroner arter hastal›¤›n›n (KAH) geliflmifl toplumlarda birinci s›radaki ölüm nedeni olmas› ve ciddi klinik semptomlu hastalar›n yar›s›ndan ço-¤unda herhangi bir KAH ön belirtisinin olmamas› geliflmifl tarama testlerine ihtiyac› art›rmaktad›r. Aterosklerotik plaklardaki kalsiyum düzeyinin ölçülmesi prensibine dayanan koroner arter kalsiyum (KAK) skoru testi bu alandaki önemli ad›mlardan biridir. Koroner arter kalsifikasyonu vas-küler inflamasyon ile yak›n iliflkili olup kardiyak olay geliflimi için ön görücü bir durumdur. Vasvas-küler lezyonlarda kalsiyum varl›¤› lezyon s›n›r›n› belirlememize izin verir. Günümüzde koroner arter segmentlerindeki yap›sal de¤ifliklikler ve kalsiyum birikimini tan›mlamak için, bafllang›ç dö-neminde kullan›lan elektron “beam” tomografi yerine, spiral bilgisayarl› tomografi (BT) yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Fakat, koroner arter has-tal›kl› olgularda kalsifiye plaklar yan› s›ra ince fibröz kapsüllü lipidden zengin birçok non-kalsifiye plak bulundu¤undan, KAK skorunun saptan-mas› koroner arter hastal›¤› riskini de¤erlendirmek için tek bafl›na yeterli de¤ildir. Yafl ve cinse göre tan›mlanan KAK skor persantilleri risk de-¤erlendirme ve ciddi kardiyak olaylar›n geliflimini saptamada mutlak KAK skorundan daha de¤erlidir. Asemptomatik olgularda, KAK skorunun s›f›r olmas› akut kardiyak olay geliflim riskini veya miyokardiyal iskemi olas›l›¤›n› ortadan kald›rmaz iken, yüksek KAK skoru varl›¤› koroner ölüm ve nonfatal miyokard infarktüsünde Framingham risk skorunun prediktif de¤erini art›r›r. Sonuçta yönergelerde önerildi¤i flekilde orta olas›l›kl› olgular gibi seçilmifl olgularda koroner kalsiyum skorlama yöntemi tarama testi olarak kullan›ld›¤› zaman de¤erli bir testtir; yüksek koroner kal-siyum skoru koroner arter hastal›¤› ve ciddi kardiyak olay geliflme riskinde art›fl ile yak›n iliflkilidir ve ikincil korunmaya ve koroner arter hasta-l›¤›n›n tan›s›nda di¤er ileri tekniklere gereksinim oldu¤una iflaret eder. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Özel Say› 1; 12-4)

Anahtar kelimeler: Koroner arter hastal›¤›, koroner kalsiyum skoru, ateroskleroz

A

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Prof. Dr. Sabahattin Umman, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye Tel: +90 212 414 20 00/ 32407 E-posta: summan@istanbul.edu.tr

Considering that coronary artery disease (CAD) is the number one cause of death in the developed countries and higher than half of patients with severe clinical symptoms do not have any predictive sign for CAD necessitate the development of advanced screening tests. Coronary artery calcium score (CCS) test depending on the principle of measurement of calcium level in atherosclerotic lesions is one of the most important steps in this field. Coronary artery calcification is recognized as an active process that is closely linked to vascular inflammation and predicts future cardiac events. Presence of calcium in vascular lesions allows us to assess the lesion burden. Nowadays spiral CT is being widely used to define structural changes and calcium deposition in coronary artery segments instead of electron beam tomography which is initially used. However, since there are numerous non-calcified lipid-rich plaques with thin fibrous caps besides calcified plaques in CAD patients, CCS is not efficient test to evaluate the risk of CAD alone. The CCS percentiles defined for age and gender are more relevant in assessing risk and more predictive of hard cardiac events than absolute CCS. In asymptomatic cases, while being zero of CCS do not eliminate the risk of occurring acute cardiac events and the possibility of myocardial ischemia, the presence of high CCS rises predictive value of Framingham risk score (FRS) for coronary death and non-fatal myocardial infarction. Finally, the CCS is valuable test screening tool in selected patients such as those with an intermediate FRS, as recommended by the current guidelines; high coronary calcium score is closely related with the increased risk of CAD and serious cardiac events, and signs to requirement for secondary prevention and other advanced techniques in the diagnosis of CAD. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Suppl 1; 12-4)

Key words: Coronary artery disease, coronary artery calcium score, atherosclerosis

Girifl

Koroner arter hastal›¤›n›n geliflmifl toplumlarda birinci s›ra-daki ölüm nedeni olmas› ve hastalar›n yar›s›ndan ço¤unda ön be-lirtiler vermeksizin en a¤›r klinik formlar› ile ortaya ç›kabilmesi, bu

hastal›¤a yönelik tarama testleri gelifltirme iste¤ini hep uyarm›fl-t›r. Bu testler yard›m› ile asemptomatik ancak riski yüksek hasta-lar›n saptanarak mevcut tan› ve tedavi yöntemleri ile istenmeyen olaylar›n önüne geçilmesi amaçlan›r.

fonksiyonel ve/veya anatomik kriterlere dayal› çok say›da yöntem gelifltirilmifltir. Bu konu halen en aktif araflt›rma alanlar›ndan biri-dir. Ateroskleroz pla¤›n›n anatomik kriterler ile tan›mlanmas› fonksiyonel testlere göre daha direkt ve ikna edici oldu¤undan görüntüleme yöntemleri üzerinde özellikle durulmufltur. Buna ra¤men, plakl› ve normal duvar segmentlerini ay›rt etmeyi sa¤la-yan, yayg›n olarak uygulanabilir, her bak›mdan eksiksiz bir yön-tem henüz gelifltirilmifl de¤ildir. Ancak, son y›llarda bu konularda önemli ilerlemelere tan›k olundu¤u da aç›kt›r. Koroner kalsiyum skoru tayini bu alandaki önemli ad›mlardan birini oluflturur.

Aterosklerotik de¤ifliklikler gösteren koroner arter segmentle-rindeki yap›sal komponentler aras›nda kalsiyum, yüksek radyoopa-sitesi ile X-›fl›n› kullanan tomografik görüntüleme yöntemleri ile ko-layl›kla fark ve lokalize edilebilen bir hedeftir. Koroner arterlerde duvar kalsifikasyonu ile aterosklerotik koroner arter hastal›¤› ara-s›nda güçlü bir paralellik bulunur (1, 2).

Teknik

Koroner arter duvar kalsifikasyonunun gösterilmesi amac›yla önce elektron ›fl›mal› tomografi (electron beam tomography –EBT) cihazlar›, daha sonra da çok dedektörlü spiral tomografi cihazlar› kullan›lm›flt›r. Halen bu cihazlar ile koroner arter kalsiyum tayinleri yüksek duyarl›l›kla, birkaç saniyede ve kontrast kullanma gerek-meksizin tayin edilebilmektedir. Kalbi içine alan 2-6 mm’lik horizon-tal (aksiyal) kesit görüntüleri üzerinde kalsiyum içeren alanlar ifla-retlenir. Radyoopasite ölçüsü olan ve hava için -1000’den kemikler için +1000 Ü’ye kadar de¤iflen Hounsfield skalas› ile her bir kesit görüntüdeki koroner kalsiyum birikimlerinin radyoopasite derece-leri ölçülür. Yüz otuz HÜ üzerindeki mm2_{cinsinden alan de¤erleri}

yo¤unlu¤un derecesine göre birden dörde kadar de¤iflen kat say›-lar ile çarp›say›-larak Agatston ünitesi osay›-larak tan›mlan›r. Normali, koro-ner arterlerde kalsiyumun bulunmamas›d›r. De¤erlendirmede has-tan›n hem mutlak skora göre oluflturulan risk gruplar›ndan hangisi-ne, hem de yafl ve cinsine göre hangi risk persantiline girdi¤ine ba-k›l›r. Böylece, örne¤in 70-80 yafllar›nda olguda düflük koroner kal-siyum skoru düflük risk grubunda olma anlam›na gelirken, 20-30’lu yafllarda ayn› skor akselere aterosklerozu iflaret edebilir.

Koroner arter kalsiyum skoru ölçümü EBT cihazlar› ile yap›l-d›¤›nda hasta, ola¤an konvansiyonel anjiyografinin yar›s› kadar X-›fl›n›na maruz kal›r (s›rayla 1-1.3 mSv/çal›flma ve 2.5 mSv/çal›fl-ma). Çok dedektörlü tomografi cihazlar› ile yap›ld›¤›nda bu doz anjiyografiye yak›n veya ondan daha fazla olabilir (1.5-6.2 mSv/çal›flma) (3). De¤iflkenlik hastaya ve cihaza ba¤l›d›r.

Klinik Kullan›m

Asemptomatik olgularda, koroner arter kalsiyum (KAK) sko-ru ile birlikte de¤erlendirildi¤inde, Framingham risk skosko-runun koroner ölüm ve nonfatal miyokard infarktüsü için prediktif de-¤eri artar (fiekil 1). Koroner arter kalsiyum skorunun s›f›r olmas›

Anadolu Kardiyol Derg 2008: 8: Özel Say› 1; 12-4

Umman S. Koroner arter kalsiyum skorlama yöntemi

13

fiekil 1. Framingham risk skoru çeyrekliklerinde koroner arter kalsiyum skoru (KAKS) de¤erlerine göre majör koroner olay s›kl›¤› (5. kaynaktan uyarlanm›flt›r)

Tüm nedenlerden ölüm için, on bini aflk›n hastada 5 y›ll›k takip sonuçlar›

fiekil 2. Koroner arter kalsiyum skoru ve tüm nedenlere ba¤l› mortalite

A- düzeltilmemifl, B- koroner risk faktörlerine göre düzeltilmifl iliflki (7. kaynaktan uyralnm›flt›r) Koroner Ölüm veya Nonfatal MI, %

Framingham Risk Skoru, % 20 16 0 1-100 101-300 ≥301 KAKS 12 8 4 0 0-9 1.00 1.00 .98 .96 .94 .92 .90 .98 .96 .94 .92 .90 .88 .86 .84 .82 .80 0 1 2 3

Kümülatif sa¤kal›m, % Kümülatif sa¤kal›m, %

4 5 A B 0 1 11-100 101-400 ≤10 ≤10 11-100 101-400 401-1000 >1000 401-1000 >1000

Takip süresi, y›l Takip süresi, y›l

2 3 4 5

koroner olay geliflim riskini veya miyokardiyal iskemi olas›l›¤›n› ortadan kald›rmaz (4). Orta derecede risk sahibi olanlarda bu katk› daha belirgindir (5). Üç y›l takip edilen asemptomatik 2000 olgudan koroner kalsifikasyonu pozitif olanlarda negatif olanla-ra göre majör koroner olay geliflme riskinin 11 kat fazla oldu¤u gösterilmifltir (6).

Tüm nedenlerden ölüm için, on bini aflk›n hastada 5 y›ll›k ta-kip sonuçlar› KAK pozitifli¤inin artan skor ile orant›l› derecede prediktif de¤ere sahip oldu¤unu göstermektedir (fiekil 2) (7). Kon-vansiyonel risk faktörlerine göre düzeltildi¤inde de bu anlaml› iliflkinin hala sürdü¤ü, bu nedenle KAK pozitifli¤inin kendi bafl›na da bir risk faktörü kabul edilebilece¤i bildirilmifltir.

Koroner kalsiyum skoru yüksek olan olgularda majör koroner olay s›kl›¤› belirgin olarak artmaktad›r. Meta analizlerde düflük (1 ile 100 aras›) koroner kalsiyum skoru olanlarda majör koroner olay s›kl›¤›n›n koroner kalsifikasyonu olmayanlara göre iki kat artt›¤›, daha yüksek skoru olanlarda da skora paralel olarak ris-kin 4 kattan 17 kata kadar yükseldi¤i görülmektedir (8).

Koroner arter kalsifikasyonlar›n›n gösterilmesi hemen daima koroner arter hastal›¤›n›n ve o lokalizasyonlarda aterom plaklar›-n›n bulundu¤unu kan›tlar. Ancak, aterom plaklar› polifazik seyirli-dir. Tüm plaklar ayn› evrede bulunmazlar. Baz› koroner segment-lerinde yeni bafllayan non-kalsifik hassas plaklar saptan›rken di-¤erlerinde kronik, stabil karakter kazanm›fl yo¤un kalsifikasyonlu plaklar bulunabilir. Plaklar da heterojen olabilir. Kronik, stabil ka-rakterli pla¤a eklenmifl, lümeni fazla daraltmayan yeni ve riskli bölümler görülebilir. Plaklar›n kalsiyum içerikleri zamanla artma e¤ilimi gösterse de bu iliflki mutlak ve düzenli de¤ildir. Hastalar ve ayn› hastadaki plaklar aras›nda önemli farkl›l›klar bulunabilir. Bu nedenle, plak düzeyinde kalsifikasyon ile o pla¤›n ciddiyeti, riski ve lümen daralmas› aras›ndaki iliflki zay›ft›r (6, 9). Yayg›n ko-roner kalsifikasyonu bulunan ancak kayda de¤er lümen daralma-s› bulunmayan hastalar görülebilece¤i gibi kalsifikasyon olma-dan veya düflük toplam kalsiyum skoruna sahip iken yayg›n, risk-li, aktif aterom plaklar›na sahip olan olgular görülebilir. Ancak, uç örnekler bir yana b›rak›l›r ve plak düzeyinde de¤il de bütün olarak hasta düzeyinde bak›l›rsa, aterosklerozun polifazik karakteri ne-deniyle, baz› segmentlerde kalsifik plaklar›n görülmesi o hastada di¤er fazlardaki plaklar›n bulunma olas›l›¤›n› da yükseltir. Bu ne-denle, koroner arterlerde duvar kalsifikasyonlar›n›n yer ve mik-tarlar›n› belirlemek koroner arterlerdeki aterosklerotik anatomiyi tümüyle tan›mlamamaya yetmez. Buna karfl›n bir risk göstergesi olarak kullan›labilir.

Sonuç olarak pozitif kalsiyum skoru, koroner arter hastal›¤›-n›n varl›¤›n› kan›tlar; skor ile orant›l› olarak majör koroner olay geliflme riski hakk›nda bilgi verir; ikincil korunma gere¤ini iflaret eder ve di¤er veriler ile birlikte koroner arterlerin yap› ve fonksi-yonlar›na iliflkin daha ileri bilgiler sa¤layan incelemelere ihtiyaç bulundu¤unu gösterebilir (10).

Kaynaklar

1. Mautner SL, Mautner GC, Froehlich J, Feuerstein IM, Proschan MA, Roberts WC, et al. Coronary artery disease: prediction with in vitro electron beam CT. Radiology 1994; 192: 625-30.

2. Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, Schwartz RS. Coronary artery calcium area by electron-beam computed tomog-raphy and coronary atherosclerotic plaque area: A histopathologic correlative study. Circulation 1995; 92: 2157-62.

3. Hunold P, Vogt FM, Schmermund A, Debatin JF, Kerkhoff G, Budde T, et al. Radiation exposure during cardiac CT: effective doses at multi–detector row CT and electron-beam CT. Radiology 2003; 226: 145-52.

4. Schenker MP, Dorbala S, Hong EC, Rybicki FJ, Hachamovitch R, Kwong RY, et al. Interrelation of coronary calcification, myocardial ischemia, and outcomes in patients with intermediate likelihood of coronary artery disease: A combined positron emission tomog-raphy/computed tomography study. Circulation 2008; 117: 1693-700. 5. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk pre-diction in asymptomatic individuals JAMA 2004; 291: 210-5. 6. Taylor AJ, Bindeman J, Feuerstein I, Cao F, Brazaitis M, O’Malley

PG. Coronary calcium independently predicts incident premature coronary heart disease over measured cardiovascular risk factors: mean three-year outcomes in the Prospective Army Coronary Cal-cium (PACC) project. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 807-14.

7. Shaw LJ, Raggi P, Schisterman E, Berman DS, Callister TQ. Prog-nostic value of cardiac risk factors and coronary artery calcium screening for all-cause mortality. Radiology 2003; 228: 826–33. 8. Pletcher MJ, Tice JA, Pignone M, Browner WS. Using the coronary

artery calcium score to predict coronary heart disease events: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2004; 164: 1285-92.

9. Arad Y, Goodman KJ, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events: the St. Francis He-art Study. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 158-65.

10. Mieres JH, Makaryus AN, Redberg RF, Shaw LJ. Noninvasive car-diac imaging. Am Fam Physician 2007; 75: 1219-28.

Umman S.

Koroner arter kalsiyum skorlama yöntemi

Anadolu Kardiyol Derg 2008: 8: Özel Say› 1; 12-4