İLERLEMİŞ ORBİTOMAKSİLLER BÖLGE
TÜMÖRLERİNDE GENİŞ CERRAHİ EKSİZYON SONRASI PRİMER ONARIM:
31 KLİNİK O LGUNUN ANALİZİ
ErsalK aya, Cemil D alay, Metin Yavuz, Sabri Acartük,
KamımınKıvanç, Ö nder Kıvanç
Çukurova Üniversitesi Tip Faküliasi Plastik, ve Rekonstıüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Balcah-ADANA
ÖZET
İlerlemiş orbito-maksiller bölge kamerlerinde geniş cerrahi girişim ve orbital eksenterasyon sonucu yanağın üst kısmım, ve orbital bölgeyi içine alan çok büyük tam Labaka dej"elitler oluşmaktadır.
B u çalışmada, Çukurova, Üniversitesi T ıp Fakültesi, Plastik ve R ekonstriihtif Cerrahi Anabilim D a lı’nda 1987-1993 yılları arasında ilerlemiş orbito-maksiller bölge tümörü nedeniyle tedavi edilen 31 olgu retrospektif olarak incelenmiş, cerrahi rezeksiyon ve onarım yöntemleri gözden geçirilmiş, geniş cerrahi girişim sonucu oluşan orbito-maksiller bölge defektlerinde kullandığım ız büyük flepterin ve donör alanlarının avantaj ve dezavantajları
tartışılmıştır.
Kanımızca; ilerlemiş orbito-nıakşiller bölge tümörlerinin tedavisinde geniş boyutlu cerrahi girişim ve anında, onarım gerekli olup, oluşan bu tür def elitlerin onanmmda, küçük lokal fleplerden ziyade pediküllü veya, serbest uzak fleplerin seçilmesi uygun olacaktır.
A n ah tar Kelim eler : Yüz bölgesi tümör cerrahisi, orbita cerrahisi, Karsinoma, Cerrahi flepler
GİRİŞ
K aynağını yüz d e risin d e n ^ ) veya altındaki o lu ş u m la r d a n alıp d e riy e in v azy o n y a p a n orbito-m aksiller bölge tü m ö rlerin in {2) ilk cerrahi te d a v is in in y e te r s iz y a p ılm a sı v ey a g eç k a lın m a s ı ile tü m ö r b o y u tla rı ve yayılm a alanları artm aktadna
B u ev red e, y ap ılan tü m ö r eksizyorıu ve o n a r ım ı ek ip ç a lışm a sı g e r e k tir m e k te d ir . M u ltîd is lin e r çalışm a İle a n te r io r m ak sille r
SUMMARY
Primaıy reconstruction after extended resection for aduanced orbita,l-maxillary tumors: Analysis of 31 clİnİcal cases The treatment of advanced cancer o f the orbital-maxillary region often reyuires extensive ablation and orbital exenteration thal results in large full-thickness defects of the upper cheek and orbital regions.
İn t his study, 3 1 cases with advan ced cancer o f the orbital-maxillary region ireated in the Department o f Plastic and reconstructive Surgery of Çukurova University Medi-cal School H ospital betıoeen 1987-1993 inere analyzed retrospectively. The surgical resection and reconstructive procedures inere revietued that the large Jlups transferred, fo r defects arising jronı extensive resection and donor şites discııssed adroanicıges and dİsadvantages.
W e conclude; the treatment o f advanced, cancer o f the orbital-nıaxilla,ry, region reıjıııres extemive surgical resection and primary reconstruction, thal reconstruction o f such defects with local flaps is usually difficult because of the need fo r a large distant orjree flap,
Key IVords: Facial neoplasm surgery, Orbit s ur gery, Carcinoma, Surgical flaps
y a k la ş ım a ilav e o la ra k m i k r o c e r r a h i ve k r a r ı i o f a s i a l c e r r a h i d e k i g e l i ş m e l e r d o ğ ru ltu su n d a radikal eksizyonun b o y u tları da a rtm ıştır. P ed ik ü llü veya s e rb e s t çok geniş fleplerin b u bölge d efektlerine taşınabilm esi de tü m ö r e k siz y o n u b o y u t l a r ı n ı n a r tm a s ın a yardım cı olm uştur.
île ri evrede kab u l edilen ted av i y ö n tem i, geniş cerrahi eksİzyon, destekleyici k em o terap i ve radyoterapi şeklinde diri 3 5) .
201
Türk Piast Cer Derg (1994) Cilr:2, Şayi: 3
Şekil 1: Çalışmaya alınan olguların klinik ve histopatolojik tanısı
*01gu no Yaş Cins Klinik tanı Histopatolojik tanı
1/H.Ç 53 K O-MT BHK
2/B.Ç 85 E O-MT EK
3/İ.Z 30 E O-MT N
4/A.K 75 E O-MT EK
5/H.K 6.5 K Nüks O-MT EK
6/P.E 50 K O-MT BHK
7/Z.A 75 K Nüks O-MT EK
8/M.AÇ 65 E O-MT BHK
9/A.S 60 E O-MT BHK
10/D.Y 70 K Nüks O-MT EK
11/R.C 3 E OT Rs
12/M.A 60 E OT BHK
13/E.E 51 K OT EK
14/S.Ç 32 K OT BHK
15/H.Y 74 K OT BHK
16/F.A 59 K OT BHK
17/Y.Ü 75 E OT EK
18/M.C 62 E OT EK
19/A.S 80 E Nüks OT BHK
20/A. A 60 K Nüks OT EK
21/Y.G 70 E Nüks OT BHK
22/E.M 66 K Nüks O-MT BHK
23/R.T 60 E O-MT EK
24/M.G 60 E O-MT BHK
25/A l 75 E OT- EK
26/M.C 95 E O-MT BHK
27/B.B 62 K O-MT EK
28/A G 60 K OT Rb
29/G.K 78 K O-MT EK
30/H.S 71 K O-MT BHK
31/A A 46 E Nüks O-MT BHK
Bazal lıiic. karsinom: BHK: Epidermoid karsinom: E K : Rab domyo sarkom: R ş Re ti noblastom: R b : Norofİbrom:
N; Orbİta Tümörü: OT: Orbita-ıııaksiİler tümör: O-MT:
Erkek: E; Kadın: K (^Olgulara verilen sıra numaraları diğer şekillerde de kullanılm ıştır)
C errah i eksizyon son u cu , d eri ve d eri altı d o k u k a y b ıy la k a r a k t e r i z e b a s i t d o k u d e fe k tle rin in yaııısıra; nazal m ukoza, o rb ital içeriğ in alındığı ve d u ra n ın açıkta k aldığı üç b o y u tlu k o m p lik e d o k u d e f e k t l e r i d e oluşabilm ektedir.
Basit clefektlerde; alın tle b f 6-1, re tro a u rik ü le r fl e p ^ 7^, skalp f l e b i t ) , d a h a fa z la d o k u g e re k s in im in d e ise s e rb e s t s k a p u la r flep^9), serbest önkol i l e b f 101 tercih edilm ektedir.
K o m p o zit yada k o m p lek s d efek tl e rd e ise tem p o ral kas f le b f JIÇ trapezİus kas-deri fleb i'12', stern o k lcid o ıııas to id (SGM) kas-deri f l e b i t ) , p e k to ra l kas-clcıri f l e b i t i , d a h a fazla d o k u g e re k sin im in d e ise s e rb e s t latlissim u s d o rs i kas-deıri flebit 14Ç serbest, re k tu s a b d o m iııu s kas-deri f l e b i t tercih edilm ektedir.
Bu araştırm am ızda; ilerlem iş o rb ito-m aks iller b ö lg e tü m ö rle rin d e , lo k al n ü k s le re im k a n v e rm e y ece k geniş c e rra h i eksizyon s o n u c u o lu şan d e fe k tle rin o n arm am da kullandığım ız, p e d ik ü llü v ey a s e r b e s t f le p le r in k lin ik uygulanm alarını, avantaj ve d e z a v a n ta jla rın ı, d o n ö r alan la rın ın d u ru m u n u d eğ e rlen d irm ey i am açladık.
Şekii 2 : I. gruba giren olgularda kutlanılan fleplerin klinik özellikleri
Olgu no
Tümör boyutu (cm)
Defekt boyutu (cm)
Flep adı Flep boyutu (cm)
1 BHK/4x3 5.5x4 Lateral
pediküllü alın flebi
8x6
2 EK/3.5x2.5 4.5x4 Lateral pediküllü alın flebi
5x4.5
3 NE/3.5x3 6x6 Serbest
skapuler flep+
*Temporal kas flebi
7x7,*TotaI
4 EK/5x3 6x6 Serbest radial
arterli önkol flebi
8x7
5 EK/2xO. 5 4x2,5 Retroauriküler flep
5x3
6 BHK/4x2.5 5x4 Retroauriküler flep
6x5
7 EK/3.5x2 5x4 Lateral
pediküllü alm flebi
6x5
8 BHK/5x4.5 6x6 Serbest radial arterli önkol flebi
6x7
9 BHK/4x2 5x2.5 Retroauriküler 5x3 flep
Renk uyumu
Lenf ödem
Kontur Donör alan skan
Komplikasyon
Ç i + i Alında greftli
alan
Yok
ç .i + i Aknda greftli
alan
Yok
- - - Kabul
edilebilir
Total flep kaybı
i + i Kabul
edilebilir
Yok
i ++ Ç i Aurikulada
minimal deformasyon
Yok
i + i Çok iyi Yok
ç .i H—h i Alında greftli alan
Parsiyel flep kaybı
i ++ 0 Kabul
edilebilir
Yok
i ++ ç .i Çok iyi Yok
(* İkinci seans onanında kullanıldı)
ORBİTO-MAKSİLLF.R BÖLGE TÜMÖRLERİ
sonucu oluşan defektin görünümü. C: Retroauriküler flebin
GEREÇ VE YÖNTEM
B u ça lışm a Ç u k u ro v a Ü n iv e rs ite s i T ıp F a k ü lte si P la stik ve R e k o n s trü k tif C e rra h i An a h i Hm D a lı'n d a 1987-.1993 y ıllan arasın d a y atarak tedavi g ö ren , İlerlem iş orbito-m aksiller b ö lg e tü m ö rü n ed e n iy le ce rra h i eksizyon ve
o n a n ın d a flep uyguladığım ız 31 olgu üzerinde y a p ılm ış tır. O lg u la r 4 a n a g ru p a ltın d a to p lan arak incelenm iş olup 16'sı erkek (%51.6), 15'i k ad ın d ır (%48.4). En küçük yaş 3, en büyük yaş 95, ortalam a yaş 60, erkeklerde en küçük yaş 3, en büyük yaş 95 ortalam a yaş 65, kadınlarda en küçük yaş 5, en büyük yaş 78 ortalam a yaş 58'dir. O lgulara) 27'sırı de (%87.09) deri kaynaklı, 4 ' ü n d e (% 1 2 -9 1 ) d e r i n d o k u l a r d a n kaynaklanarak deriye invazyon yapan, 23'ünde (% 74.19) prim er, 8'iırde (% 25.81) nüks tü m ö r saptanm ıştır (Şekil 1).
karsinom (ameliyat öncesi görünüm. B: Cerrahî ekzisyon erken ve geç dönem görünümü. D: Donör alanın görünümü
I. g ru p ; glob k o ru n a ra k tü m ö r eksizyonu y a p ıla n o lg u la r : B u g r u p 9 o lg u y u kapsam aktadır. P rim er d eri tü m ö rü saptan an b u o lg u la rd a tü m ö r o rb ita l iç e riğ e in v azy o n yapm am ıştı. T ü m ö r ek sizy o n u n u ta k ib e n en küçük defekt 4x2.5 cm, en büyük defekt 6x6 cm o ld u .
I I . g ru p ; e k s e u te ra s y o n la b ir lik te t ü m ö r eksizyonu yapılan olgular: Bu g ru p 22 olguyu kapsam aktadır. 19 olguda p rim e r d eri tü m ö rü , 2 o lg u d a ra b d o m y o sa rk o m ve re tin o b la sto m , 1 o lg u d a d e r i in v azy o n u s a p ta n a n m ak sili a tü m ö rü sap tan d ı. T ü m ö r ek siz y o n u n a gen iş yum uşak doku eksizyonu ve parsiyel veya t.otal m aksillektom i de dahil edildi, eksizyonu takiben en küçük defekt 3x3 cm, en büyük defekt 10x10 cm oldu.
T ü m ö r d e rin liğ in i ve yayılm a a la n la rın ı
203
Türk Plast Cer Derg (1994) Gilt:2, Sayı: 3
Olgu no
Tümör boyutu (cm)
Defekt boyutu (cm)
Flep adı Flep boyutu (cm)
Renk uyumu
Lenf ödem
Kontur Donör alan skan
Komplikasyon
10 EK/3x3.5 5x5 Temporal
kas+retroauri küler flep
Total,4x6 i 4-+ Ç.I Çok iyi Parsiyel flep
kaybı
11 Rs/2.5x2.5 3x3 Temporal kas Total O - Ç.I Çok iyi Yok
12 BHK/4x4.5 5x5 Temporal kas Total O - Ç-I Çok iyi Yok
13 EK/1X1.5 3x3 Temporal kas Total O - Ç.i Çok iyi Yok
14 BHK/4X3.5 5x4 Temporal kas Total O - Ç.I Çok iyi Yok
35 BHK/3.5X2 4x3 Median
pediküllü alın flebi
5x4 Ç.I + i Alında
greftli alan Yok
16 BHK/4X3.5 5x5 Temporal kas Total o - Ç.I Çok iyi Yok
17 EK/3X2.5 5x4 Temporal kas Total 0 - Ç-i Çok iyi Yok
18 EK/3.5X3 5x5 Temporal kas Total 0 - Ç.I Çok iyi Yok
19 BHKMX3.5 5x5 Temporal kas Total o - ç.i Çok iyi Yok
20 EK/4x4 6x6 Temporal kas Total o - Ç.I Çok iyi Yok
21 BHK/3x2.5 7x7 Temporal
kas+ skalp flebi
Total, 10x7 K + i Skalpte
alopesik alan
Yok
22 BHK/6x5 8x7 Serbest radial
arterli önkol flebi
9x8 i + 0 Kabul
edilebilir Yok
23 EK/6x8 10x10 Serbest
latissımus dorsi kas-deri flebi
15x10 i + i Kabul
edilebilir Yok
24 BHK/3x2.5 5x4 SCM kas-deri
flebi
7x5 o + i Servikalde
kontrakte skar
Parsiyel flep nekrozu
25 EK/1.5x2 3.5x3.5 Median
pediküllü alın flebi
4x3.5 Ç-i + i Alında
greftli alan Yok
26 BHK/4.5x4 6x6 Temporal kas Total 0 - Ç î . Çok iyi Yok
27 EK/4.4x3 6x5 Temporal
kas+ median pediküllü alı flebi
Total, 3x4 ç .i + Ç i Alında
greftli alan Yok
28 Rb/3x2 5x5 Temporal kas Total 0 - Ç.I Çok iyi. Yok
29 EK/3x2.5 5x5 Temporal kas Total o - Ç.I Çok iyi Yok
30 BHK/4x3.5, 5x4 Lateral
pediküllü alın flebi
5x5 Ç i + i Alında
greftli alan Yok
31 BHK/4x4 5x5 Skalp flebi 10x8 K O + Skalpte
alopesik alan
Yok
Şekil 4: il. gruba giren olgularda kullanılan Heplerin klinik özellikleri
saptam ak için d irek t kafa grafileri, koıııpüterize aksiyaî tom ografi (CAT) ve koıııpüterize korona!
to m o g ra fi (C C T) t e tk ik le r i / uzak m e ta sta z araştırm ası için karaciğer ve dalak sintigrafıleri y ap ıld ı. T ü m ö r tip i tay in i iç in insizyorıel b iy o p si alın d ı. P r e o p e r a tif ve p o s to p e r a tif dem o n strasy o n için fotoğrafları çekildi.
A m eliyatlar genel anestezi altın d a yapıldı.
T ü m ö r yum uşak d o k u d a p riıııe r bazal hücreli k arsin o rn d a 0.5 cm, ep iclerınoid k arsin o ıııd a 1.5-2 cm, nüks o lg u la rd a 2 cm çevresinden eksize edildi. Beş olguda suprahyoid bir olguda radikal b o y u n disseksiyonu yapıldı.
O lg u la r en az 1 I gün, en çok 57 gün, o rta la m a 27 g ü n yatırıldı. T ab u rcu edild ik ten
s o m a 1.3.6. ve 12. aylarda d ah a so n ra 6 aylık aralarla k o n tro ller çağrıldı. O lgular en az 8 ay eııçok 73 ay o rta la m a 28 ay tak ip ed ild ile r.
K o n tro llerd e flep ve d o n ö r alan takipleri fizik m u ay en e ve fo to ğ ra fla rla yapıldı. H a sta la rd a n üksü saptam ak için CAT ve CCT tetkiklerinden yararlanıldı. Tlepte renk uyum u; kötü (K), o rta (O), iyi (İ),çokiyi(Ç l) şeklinde sağlam tara fla m ukayese edilerek d eğ e rlen d irild i. V erici alan ise d o n ö r alan skarı olarak d e ğ e rle n d irm e y e alındı.
BULGULAR
I.g ru p : O n a rım için en küçük 5x3 cm ,en b ü y ü k 8x7 cm flep h a z ırla n d ı. T o ta l fle p
ORRİTO-MAKSÎLLER BÖLGE TÜMÖRLERİ
Şekil 5 A: Sağ orbito-maksilier bölgede epidermoid karsinom (am eliyat öncesi görünüm). B: C e rra h i ekzisyon sonucu oluşan defektin görünümü, C:
Latissimus dorsi kas-deri flebinin erken ve geç dönem görünümü
ııe k ro /u gelişen 3 n olu olgum uzdaki b u durum flepteki venöz yetersizliğe bağlandı, İkinci seans o n a n ın d a tem p o ral kas flebi kullanıldı. Parsİyel flep n e k ro z u g elişen 7 n o 'lu ol grim uz da yara iyileşm esi s e k o n d e r ep itelizasy o n a b ırak ıld ı.
O rb ita ta b a m d e fe k ti için o lg u la rın 2 'sine k ık ırd ak grefti, 2'sine kem ik grefti, l ’ine titan
m eç plak k o n u ld u . 5 ve 7 n o lu o lg u la r k em o terap i ve ra d y o te ra p i p ro g ra m ın a alındı.
205
Türk Plast Cc:r Derg (1994) C ilt:SayL: o
F le p ve d o n ö r a la n . ta k ip le r i a ç ıs ın d a n tatm inkar sonuçlar alındı (Şekil 2, Şekil 3).
II. grup: O narım için en küçük flep 5x3 cm, en büyük flep 15x10 cııı hazırlandı. Parşivci flep n e k ro z u gelişen 10 n o ’lu o lg u m u zd a pedikül e n fek siy o n u sap tan d ı. Parsîyel flep n e k ro z u gelişen 24 n olu olgum uzda d eb in 1/3 distalini kaybettik. B u flep yalnız p ro k sim al vasküler pedikül k o ru n arak hazırlanm ıştı. 11 n olu olguya destekleyici radyoterapi ve keınoterapi, 17 n o ’lu o lg u y a d a k eın o te ra p i u y g u lan d ı. 10 n o 'lu o lg u d a 9. ayda nüks gelişti, s e k o n d e r cerrah i girişim ve ra d y o te ra p i u y g u lan d ı. 13 n o ’lu olguda 16. ayda nüks gelişti, onkoloji takibine alın d ı. 27, 29 ve 31 n o 'lu o lg u la rd a d erin ce rra h i sın ırd a tü m ö r tam çıkarılam adı. Bu üç olgu d a ra d y o te rap i ve k em o terap i p ro g ram ın a alındı. Flep ve d o n ö r alan takipleri açısından tatm inkar sonuçlar elde edildi (Şekil 4, Şekil 6).
TARTIŞM A
İ l e r l e m i ş o r b i t o - m a k s İ l l e r b ö l g e tü m ö r le r in d e tü m ö r eksizyon u iç in geniş b o y u tlu c e rra h i g iriş m h 16) g e re k m e k te olup geniş eksizy-onlara ra ğ m e n tam ce rrah i tedavi sağlanam ayabilm ekteclir. Bu tü r olgularda; oral ve n az al m u k o z a d e fek ile rin in y a ra ta c a ğ ı sorunları ve skar o lu şu m u n u engellem ek, ciddi e n f e k s iy o n la ra m e y d a n v e rm e m e k , e r k e n ra d y o te ra p i ve k em o terap iy e h azırlam ak için p riın e r o n a rım g e re k m e k te d ir, e rk e n d ö n em ra d y o te ra p i ve k e m o te r a p i u y g u la m a la rıd a c e r r a h iy i d e s te k le y e r e k tü m Ör n ü k s ü n ü ö n le m e d e ve h asta yaşam ını u za tm a d a y arar sağlam ak tad ili5!.
T ü m ö r b o y u tla rın ı ve yayılm a a la n la rın ı s a p ta m a d a CAT ve G CT te tk ik le ri y a ra r sa ğ la m a k ta d ır^ 8). Biz ele cerrahinin boyutlarını saptam ada Lomografik tetkiklerden yararlandık.
M aksili e r s in ü s d e n k a y n a k la n a n ya d a m aks ili a y a in v a z e d e r i t ü m ö r l e r i n d e m a k sili e k to n ıi d e yap ılın a lı d i l i 19). T ü m ö r d o k u s u n u n p e r io s tu g e ç e re k , p e r io r b İta , p o s te rio r e tın o id h ü c re le r ve orbital apeksiııİ invaze etm esi orbital içeriğin de eksizyona dahil edilm esini g e re k tirm e k te d ir^ 0). M aksiller sinüs p o s te rio r d u v arın a invazyon yapan tü m ö rle rd e p o s te rio r p te rig o id p ro se se ve kafa kaidesine y a k ın lığ ı n e d e n iy le k ra n io fa s ia l g irişim g e re k m e k te o lu p b u tü r c e rra h i g irişim d e
m ortalite oram yüksek tir^1).
Geniş ce rra h i eksizyon so n u cu ü ç b o y u tlu dok u d efekti eri o lu şa b ilm e k tc d ir. Bu d e fe k t b o y u tları k ötü v ask ü ler yüzey, ra d y o te ra p iy e d iren çsizlik , k ö tü k o z m e tik so n u ç ve d e r i g reftlerinin o n a n ın d a yetersizliği nedeniyle flep k u llan ım ım g e re k tirm e k te d iri1M'h_ \\\7 Pe tüm o lg u lam m z d a p ed ik ü llü veya serb est fîep le rle p rim er onarım yaptık.
Göz kapakları eksize edilerek yapılan orbital ek se n te ra s y o n d a te rc ih e d ile n lo k al fle p te m p o ra l kas fle b id ir i22). O rb ita l kavi t ey i d o ld u ra ra k çok iyi k o rıtu r sağlam akla b e ra b e r kasın tam am ı kullanıldığında tem p o ra l fossada kalıcı k o n tu r b o z u k lu ğ u oluşabiliri e k te d ir.
H olrnes ve M arshalF 23) kendi o lg u ların d a b u d u ru m u önlem ek için kasnı a n terİo r kısm ının kullanılm asını Ö nerm işlerdir.
Alın flebi m ed ian ve lateral pediküllü olarak b u b ö lg e d e ri ve m u k o z a d e fek tl e rin in o n a r ın ıın d a k u lla n ılm a k ta d ır^ ). D o n ö r alanı p riın e r k ap atılab ilecek b o y u tla rd a h azm lanan alın h e p le riy le m u k o za o n a n ın ı iyi seçen ek olab ilm ek ted ir. R enk u y u m u n u n iyi o lm asın a k a rş ın k o m p le k s d e f e k tle r d e iyi k o n t u r sağlam am aktadır. R ad y o terap i almış o lg u lard a yakın flep olm ası ve kötü d o n ö r alan s karı diğer dezavantajları diri6).
Skalp h ep leri, s kalp de d efektif ve al op e sik alanların onarım ı için ö n e r ili n ekte di r 13). Biz iki olgum uzda h astaların genel d u ru m u n u n b aşka b ir h ep seçim ine uygun olm am ası nedeniyle b u fle b i k u llan d ık . Saçlı d e ri İçerm esi, d o n ö r a la n d a saçsız d o n ö r a la n sk a rr b ıra k m a sı d e z a v a n ta jla rıd ır. G eniş eksizyon ve e rk e n ra d y o te rap i alacak h astala r için iyi b ir seçenek olabilir.
O rbital İçeriğin k o ru n d u ğ u orbito-m aksiller b ö lg e yum uşak d o k u d e fe k tle riııd e "W ashio T e m p o ro re tro a u rik u le r Flep" iyi b ir seç en ek tir G). R elro u rik u ler d eri aurikuladan kom pozit b ir dok u ile b irlik te ta şm a b ilm e k te d ir. A lt göz k a p a ğ ın d a çok iyi re n k uy u m u ve k o n l u r sağ lam ak tad ır. B aşlan g ıçta g ö rü le n siy an o tik g ö rü n ü m 3. g ü n d e n itib a re n dü zelm ek te, geç d ö n e m d e g ö rü le n le n fö d e ın ise 3. ay d a n itib a r e n a z a lm a k ta d ıri24). İki seanslı olm ası dezavan taj olm asına karşın d o n ö r alan skarı kulak arkasında gizlenebilin ektedir.
Baş-boyuıı bölgesi d ef ek d e rin in o n a rın n n d a
ORBÎTO-MAKSÎT ,1 ,ER BÖLGE TÜMÖRLERİ
kullanılan en so ru n lu flep SCM kas HebidiG13).
M cG raw ve arkö^) b u flebi "delav" işlem i yapm aksızın orbito-m aksiller bölge defektlerine ta ş ım ış la rd ır. G ru p II'd eki b ir o lg u m u z d a
"delay" işlem ine ra ğ m e n Hep di s talinde parsiyel n e k ro z görd ü k . Uzak flep olm ası ve iyi k o n tu r sağ lam ası avantaj o lm asın a karşın, iki seans g e r e k l i l i ğ i , s o r u n l u f l e p o l m a s ı de zavaııt aj Itırıdır.
B a ş-b o y u n b ö lg e s i d e fe k tle r in d e in c e k a l ı n l ı k t a k ıls ız b i r d o k u i h tiy a c ı d ü ş ü n ü 1 d ü ğ ü 11 d e s e rb e s t s k a p u 1 e r f 1 e p ö n e r il m e k t e d i r 1'0). Barwiek ve ark.UN b u flebi sk a p u la o r ta h a tta 10x24 cm b o y u tla rın d a h a z ı r l a m ı ş l a r d ı r . P e di k ü l b o y u b o y u n d a m a r l a r ı n a an a s to m o z iç in y e t e r l i o lab ilm e k te d ir. Bu fleb i uyguladığım ız g ru p I'd ek i ?> n o lu olgum uzda p o sto p e ra tif 9. saatte siyanoz gelişti. V eııöz yetersizlik d ü şü n e re k y e n id e n aııasto m o z yapm am ıza ra ğ m e n flebi total olarak kaybettik.
Latissİm us clorsi kas-deıi flebi geniş b ir kas ve d e r i d o k u s u iç e r e n b aş-b o y u n bölgesi d e fe k tlc rin d e sıkça terc ih ed ile n HepdirUU.
B aş-boyun bölgesi kom plike ve kom pleks doku d e fe k tlc rin d e iyi k o n tu r sağlam ak tad ır. Çok büyük b o y u tla rd a hazır! an ab ilm ektedir. Fujiııo ve ark-G U o lg u la rın d a iki a d a şe k lin d e h a z ır la y a r a k m u k o z a d e f e k d e r i n d e d e k u lla n m ış la r d ır . D o n a h u e ve ark.U U d eri a d a s ın ın yüz d e ris i ile aynı ö z e llik le rd e o ld u ğ u n u , fakat renk uyu m u n u n iyi olm adığını sö y le m e k te d ir. Bu fle b i u yguladığım ız girip LL’dekİ 23 n o 'lu o lgum uzda re n k uyum suzluğu b e l i r g i n o l m u ş t u r . A y n ı o lg u m u z d a g ö r d ü ğ ü m ü z f le p s a r k m a s ı ö n e m l i d e z a v a n ta jla rın d a n d ır. BakerUU b u d u ru m u kasdaki atrofiye bağlayarak sek o n d e r girişim le düzeltm e önerm iştir.
R adial arte r!i ö n k o l flebi, k alınlığının az olm ası n e d e n iy le baş-b o y u n bö lg esi d efek tli uygun vakalarda terc ih edilm ektedir^30). Uzun v a s k ü le r p e c lü k ü lü n ü n olm ası en ö n e m li a v a n ta j ıd ı r . T im m o n sO O y ap tığ ı k a d a v ra ça lışm aların d a p o ste rio r rad ial yüz hariç tüuı ö n k o l d e r is in in fi eb e d ah il ed ile b ile c e ğ in i g ö ste rm iştir. F lep tek i sarkm ayı ö n lem ek için palm aris longus te n d o n u n u Bebe dahil ederek fro n ta l kem ik p e r io s tu n a asm a işlem in i de kullandık. R enk u y u m u n u n İyi olm asına karşın,
erk ek h a s ta la rd a d e b in kıl içerm esi m u k o z a o n a r u m n d a d ezavantaj o la b ilm e k te d ir. E lin b ü y ü k d a m a rla rın d a n b irin in ip ta l edilm esi, d o n ö r alan için d eri g reftİ g erek tirm esi, el ve elb îleğ in d e sertlik ilave d e z a v a n ta jla rın d a n d ır (32)_
Sonuç olarak; elde ettiğim iz b u lg u lara göre, ilerlem iş orbito-m aksiller bölge tü m ö rle rin d e m ul ti disiplin er çalışm a ile geniş b o yuüu cerrah i girişim gerektiğini görd ü k . O n a rım için küçük lokal H eplerden ziyade büyük ve radyoterapiye dirençli fasya-cleri ve kas-deri iç e re n dok u ların g erekliğini saptadık, kanım ızca, bu özellikteki Hepler baş-boyun bölg esin d e ilave d o n ö r alan sk arı b ıra k m a y a n , r a d y o te r a p i g ö rm e m iş b ö lg e le rd e n g etirilen , p e d ik ü llü veya se rb e st uzak Heplerdir.
Uz. Dr. Ersal Kaya
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik ve Rekonstriiktif cerrahi Ana.bi.lim Dalı Balçak 01130 ADANA
KAYNAKLAR
1. Gason PR, Robiııs P: M alignant tu m o rs o f th e skin. E d by McGarÜıy JG , in P lastic S urgery (vol.5), Plıiladelphia, WB S au n d ers G onıpaııy, pp:3614, 1990.
2. Casson PR, B oııaııno P, F ischer J: T ıım ors o f tlıe maxilla. E d by M cC arthy JG , in Plastic S urgery (vol.5), Plıiladelphia, WB S au n d ers C om pany, pp:3317, 1990.
3. O s g u th o rp e JD , S a u n d e rs RA, Adkİııs WY:
Evaluation o f an d access to posl.erior o rb ita l tum ors. Laryngoscopc 93:776, 1983.
4. Jİan g GL, Aııg KK, P eters LJ: M axİllary sinüs carcin o m as: N a tu ra l h is to ry a n d resu lts o f p o sto p e ra ti ve rad İo th erap y . R a d io th e r O ncol 21:193, 1991.
5. S p au ld in g MB, K lotch D, G rillo J: A dju v an t c h e n ıo te ra p h y in t:lıe tr e a tm e ııt o f advaııced tu m o rs o f th e h e a d a n d n ec k . A m J S u rg 140:538, 1980.
6. A riyan S, chicarilü ZN: C a n ce r o f th e u p p e r aeorodigestive systcm. Ed by M cC arthy JG , in P lastic S urgery, P lıila d e lp h ia , WB S a u n d e rs company, pp:3412, 1990.
7. G uyuran B-: R e tro a u ric u la r islaııd Hap fo r eye Socket r e c o n s tr u c tio n . Plast. R e c o n s tr S u rg 76:527, 1985.
8. Vali i s cP: H a ir re p la c e m e n t su rg ery . E d by M cCarthy JG , in Plastic S urgery, P lıiladelphia, AVB Saunders Com pany, pp: 1514,1990.
Türk Has t Cer D erg (1994) Cilt: 2, Sayı: 3
9. G ilbcrt A, T e o t L: T h e free s ra p ular flap. Plast R econstr Surg 69:601, 1982.
10. T im m ons MJ: T h e y a sa rla r hasis o f tlıe radial foreaırn Hap. Plast. R econstr Surg 77:80, 1986.
11. Shagets MFW, P anje \VR, Slıore LGJW: U se of lenıporalis mııscle llaps in com plicated defects of the h ea d an d face. arch O tolaryngol H ea d Nede S urg 112:60, 1986.
12. McGraw JB, M agee WP, Kahvaich T T: liscs o f th e trapezius an d ste m o m a sto id myoci.if.aneous flaps hı h ea d an d neck recoııstruction. Plast R econstr S urg 63:49, 1979.
13. L arsoıı DL, G o e p fe rt H: L im ita tio n s o f tlıe ste rn o c le id o m a sfo id n ıu scu lo cu tan eo u s ilap in h e a d a n d neck can ce r re c o ııstru c tio n . P last R econstr Surg 70:328, 1982.
14. Maxwell GP, M anşon PN, H oopes JE: Experiencc with tlıirt.een latissim us dorsi nıyocutaneous İrce llaps. Plast R econstr Surg 64:1, 1979.
15. G lıicarilli ZN, Davey LM: R ectus ab d o m in u s m yocutaııeous free-flap reconstructİoıı follovdnga c r a n io - o r b it.a l - m a x il1 a r y r e s e e t i o n f o r neuro fib ro sarco m a. Plasl.r R econstr S urg 5:726, 1980.
16. C olem an JJ: M icro vascular ap proaclı to funetion an d appearance o f large orhital maxillary defects.
A nı J S urg 158:337, 1989.
17. E la rd e s ty RA, j o ı ı e s N F, S w a rtz WM:
M ierosurgery fo r m aero defects: M icrovascular free-llssue transfer for nıassive defects o f the head an d neck. Am J S urg 154:399,1987.
18. W e b e r AL, D ali o w RD, H a m rn e rsc h la g SB:
E v a lu a tio n o f o r b ita l a n d ey e (esioııs hy ra d io g r a p lıic e x a m in a tio n , u lt.ra so u n d , a n d c o m p u te riz e d to m o g ra p h y . G rit Rev D iagn Im aging 17:277, 1982.
19. K on n o A, T o g aw a K, L lzuka K: P riın a ry re c o ııs tru c tio n alt er to ta l o r e x te n d e d to ta l maxillectom y fo r ımudllary caııcer. Plast R econstr Surg 67:440,1981.
20. O ld er JJ, Levİnc MR: Eııucieatioıı, evisceratioıı
a n d c x e n te ra tio n . E d by S tervart W B, in opht.halm ic Plastic. a n d R econstructive Surgery, S an F ra n c is c o , A m e r ic a n A c a d e m y o f Ophthakııology, pp: 329, 1984.
21. R o s e n H M : T h e e x t c n t e d t r a p c z i u s m u scu lu cu tan eo u s flap fo r eratıİo-orbital facial rcconstm ction. Plast R econstr S urg 75:318, 1985.
22. B akam jian VY, S o u th ar SG. U se o f te m p o ral m u s c le f la p f o r r e c o n s t r u c t İ o ı ı aft.er o rb ito -m ax illa ry re se e tio n s fo r c a ııc er. P last R econstr S urg 52:171, 1975.
23. H olnıes AD, M arshall KA: Uses o f t he ternporalİs muscle flap in blanking o u t orbits. Plast R econstr S urg 63:336, 1979.
24. M a illa rd GF, M o n ta n d o ıı D: T lıe W aslı i o T eıııpororetroauricular flapdts use in 20 put i en ts.
Plast R econstr S urg 70:550, 1982.
25. Baıvvick WJ, G oodkiııd DJ, S eraliıı D: 4'he free scapıılar flap. Plast R econstr Surg 69:779, 1982.
26. A carturk S: Baş ve boyun k an serlerin d e cerrahi cksizyoıı sonrası oluşan defektin serbest. Heple onanım . G.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 12:158,1987.
27. Fujiııo T, M aruyam a Y, Tmıyama I: D ouble-foldcd free m yocutaııeous flap to cover a total cheek dcfect. J Maxillofac S urg 9:96, 1981.
28. D o n a h u e P J , L is to ıı SL, F a lc o n e r DP:
R c co n stm ctio n o f o rbital exen teratio ıı cavities.
arch ophthalm ology 107:1681, 1989.
29. B aker SR: G losure o f la rg e o rbital-m axillary defects w ith free latissim us dorsi m yocutaııeous flaps. H ea d Neck S urg 6:828, 1984.
30. S o u tar DS, M cG reg o r 1A: T h e radial f o r carın flap in iııtraoral rcco n stm ctio n : T he cxperience o f 60 consccutive cases. Plast R econstr S urg 78:1, 1986.
31. N iranjan NS, W atson DP: Reconst.ruction o f th e cheek usiııg a "suspended" radial fo re a rm free Hap. Brİtlı j Plast Surg 43:365, 1990.
32. T im m o n s MJ, M is so tte n FEM, P o o le MD:
Gom plications o f radial forearm flap d o n a r sites.
B ıitlıJ Plast S urg 39:176, 1986.
