AKUT VE KRONİK DENERVASYONUN VENOZ FLEP YAŞAMINA ETKİSİ
Selçuk AKIN*, Oytun İDİL*, Mesut ÖZCAN*, Semiha NOYAN**, Şahin SIRMALI**
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, *Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD, **Hisloloji ve Embriyoloji AD Göl ükle, BURSA
ÖZET
Bu çalışma; perivenoz yum uşak doku içine dahil edilen epigastrik sinirin akut ve kronik denervasyonunun, sıçanın inferior epigastrik venöz jlebinde yaşamı nasıl etkileyeceğini araştırmak için yapıldı.
Otuz adet erkek. 350-450 gram ağırlıklarında Sprague- Dawley sıçanlar kullanıldı. Akut (n=15) ve kronik (n=15) denerve venöz flepler sıçanların sol inguinal bölgesinden kaldırıldı. Her grupta kontrol grubu olarak, sıçanların sağ inguinal bölgesinden bir venöz flep kaldırıldı. Kronik denerve edilen grupta sinir keşişi flep elevasyonundan 1 hafta Önce yapıldı.
Flep y a şa m la rı fle p ka ld ırıld ık ta n 1 hafta sonra değerlendirildi. Yaşayan deri alanları akut denerve edilmiş grupta %7.3 . kronik denerve edilmiş grupta %12.9 idi.
istatistik analiz için Mann-Whitney U testi yapıldı. Gruplar arasındaki bu fa rk istatistik olarak anlamlı değildi (P > 0.05).
Her grubun kontrol gruplarında yaşayan deri alanları ise
%48.7 ve %51.1 bulundu.
Bu sonuçlar akut ve kronik denervasyonun venöz fle p yaşamında olumsuz bir etki oluşturduğunu gösterdi.
Anahtar Kelimeler: Venöz flep. Perivenoz yumuşak doku.
Kutanöz sinir. Denervasyon.
GİRİŞ
Thatte1-2, Yuen ve Leung3 venöz flep pedikülünün mikroanatomisİnin flep yaşamında çok önemli olduğunu belirtmişler ve flebin venini korumak için ven çevresinde yumuşak doku bırakılmasını önermişlerdir. Noreldin ve ark.4 sıçan epigastrik venine dayalı venöz fleplerde, Smith ve ark5 ise tavşan kulağında hazırladıkları venöz Heplerde, perivenoz dokunun venöz flep yaşamındaki önemini ve bu dokuda bol miktarda kapillerin var olduğunu gösterdiler. B e rte lli6,7, M asg u elet8 ve Hasegawa9 ise insanda üst ve alt ekstremitede kutanöz sinirlere dayalı nörokutanöz flep kaldırarak, kutanöz sinirlerde longitudinal bir arterial pleksus olduğunu ve bu arterlerin kutanöz perforatör arterler ile birleştiğini göstermişlerdir. Yapılan çalışmalarda kutanöz sinirin bir
SUMMARY
The affects o f the acute and chronic denervation to the sıır- vival o f the ven ou s flaps.
This study wasperformed to investigate how acute and chronic denervation o f the epigastric nerve vvithin the perivenous ar- eolar tissue affects survival o f the rat inferior epigastric venous flap model.
Thirty male, Sprague - Dawley rats \veighing 350 to 450 gm
\vere used. The acute (n = 15) and the chronic (n=I5) dener- vated venous flaps were raised. As a control group in the each group, a venous flap was raised on right side o f the rats. The nerve cutting was performed 1 weekprior to flap elevation in the chronic denervated group.
Flap survival was assessed on one week after fla p elevation.
The areas ofsurviving skin paddles w ere found 7.3% in the acute denervatedgıvup and 12,9% in the chronic denervated group. Stat istical analysis was performed using the Mann- Whitney U test. This difference behveen acute and chronic denervatedgroups was not statistically signifıcant (P > 0.05).
The areas ofsurvivingskin paddles o f the control groups w ere found 48.7% ând 51.1%.
These results confırm that both the acute and the chronic den
ervation produces a detrimental effect on venous flap.
Key Words: Venous flap, Perivenous areolar tissue, Cutane- ous nerve, Denervation.
"arteria nervorum'u" olduğu ve bu fieplerin venöz drenajlarının arter yanındaki venler ile sağlandığı bulunmuştur.
Biz çalışmamızda, venöz flepte venin etrafında hem perivenoz yumuşak dokunun hem de kutanöz sinirin bulunmasının, venöz flep yaşamındaki etkisini ve bu kutanöz sinirin flep kaldırılırken (akut denervasyon) ya da önceden kesilmesinin (kronik denervasyon) flep yaşamını nasıl etkileyeceğini araştırdık.
MATERYAL VE METHOD
Çalışmamızda 350-450 gr. ağırlıklarında 30 adet, erkek Sprague-Dawley sıçan kullanıldı. Sıçanlar karın bölgesi traş edildikten sonra, 50mg/kg dozunda sodyum pentobarbital intraperitoneal verilerek uyutuldu.
Şekil 1: Akut denerve edilen gruptaki venöz flebin pedikülünün g örü n üm ü . E p ig a s trik sin irin b ü tü n lü ğ ü b u ra d a görülmemektedir.
Şekil 2: Epigastrik siniri intakt olan venöz flebin pedikülünün görünümü. (Kontrol grubu) Perivenöz yumuşak doku içinde sinirin longitudinal olarak uzandığı görülmektedir (okla işaretli).
Şekil 3: Sıçanda sol inguinal bölgeden kaldırılan 3x3cm'lik deney grubunu oluşturan venöz flep ile sağ inguinal bölgeden kaldırılan kontroi grubunu oluşturan aynı büyüklükteki venöz fleplerin altlarına steri-drep konarak tekrar yerlerine dikilmiş haldeki görünümleri.
Deney grubları; akut denerve ve kronik denerve olmak üzere 2’ye ayrıldı ve her grupta 15 adet sıçan vardı.
Tüm sıçanların sol inguinal bölgesinden deney grupları için, sağ inguinal bölgesinden ise kontrol grubu için venöz fîepler kaldırıldı.
Grup-1; (Akut denerve grup) Sıçanların sol inguinal bölgesinden 3x3cm boyutlarında inferior epigastrik vene dayalı bir venöz flep kaldırıldı. Mikroskop altında perivenöz yumuşak doku korundu ve flebe giden epigastrik sinir disseke edildi. Sinir segmenter olarak kesilerek akut olarak denerve edilmiş venöz flep modeli oluşturuldu (Şekil 1).
Bu grubun kontrolü için aynı sıçan üzerinde, sıçanların sağ inguinal bölgesinden yine 3x3cm boyutlarında epigastrik siniri intakt bırakılmış, perivenöz
yumuşak dokusu korunan bir venöz flep kaldırıldı. (Şekil 2)
Tüm sıçanlarda flep yatağından neovaskülarizyonü önlemek için her iki flep altına steri-drep kondu. Flepler tekrar yerlerine 4-0 ipek ile dikildi. (Şekil 3)
Grup-2: (Kronik denerve grup)Bu grupta sıçanların önce sol inguinal bölgesine bir keşi yapılarak epigastrik sinir bulundu. Bu sinir aradan parça çıkarılmak suretiyle kesilerek flep kaldırılmadan önce flep alanı denerve edilmiş oldu. Sonra cilt keşişi sütüre edildi. Bir hafta sonra, denerve edilmiş olan sol inguinal bölgeden 3x3 boyutlarında inferior epigastrik vene dayalı bir venöz flep kaldırıldı. Yine mikroskop altında fleppedikülünde perivenöz yumuşak doku korundu. Bu grupta flebin duyusal siniri daha önce kesildiği için, kronik denerve edilmiş venöz flep modeli oluşturuldu.
Bu grubun da kontrolü için yine diğer grubun kontrol grubu ile aynı şekilde olan sıçanın sağ inguinal bölgesinden epigastrik siniri intakt olan perivenöz yumuşak dokusu korunan, 3x3 cm boyutlarında bir venöz flep kaldırıldı. Burada da flep altlarına steri-drep konarak flepler yerlerine 4/0 ipekle dikildi.
Tüm flep le r k a ld ırıld ık ta n 1 hafta sonra değerlendirildi. Sıçanlar yüksek dozda pentobarbital, intraperitoneal verilerek öldürüldü. Yaşayan ve nekroz olmuş flep alanları transparan kağıt üzerine çizildi.
Bunların fotokopileri çekildi. Daha sonra milimetrik kağıt üzerinden bu alanlarm ölçümü yapıldı ve yüzdeleri bulundu.
BULGULAR
Tüm flepler kaldırıldıktan 1 gün sonra siyanotik görünümde idi. Akut ve kronik olarak denerve edilmiş fleplerde bu siyanoz gittikçe koyulaştı ve flebin büyük bir kısmında nekroz oluştu. Kontrol grubunu oluşturan
DENER.VE VENÖZ FLEP
Şekil 4: Akut denerve edilen grubun 1 hafta sonraki görünümü.
Sol tarafta akut denerve edilen flebin büyük bir alanının nekroz olmasına karşın, sağ taraftaki kontrol grubunda ise flebin büyük bir kısmı yaşamakta idi.
siniri intakt bırakılan, innerve venöz fleplerde ise bu siyanoz gittikçe açıldı. Bazı fleplerde flebin büyük bir kısmının canlı olduğu görüldü. Sonuçta tam olarak yaşayan flep yoktu. Fleplerin bazısı parsiyel yaşadı, bazısında tüm alan nekrotik idi.
Venöz flebin duyusal siniri flep kaldırılırken yani akut olarak kesildiği grupta ortalama yaşayan alan yüzdesi %7.3 idi (Şekil 4). Flep siniri 1 hafta Önce kesilen yani kronik olarak denerve edilmiş bölgeden kaldırılan venöz fleplerde ortalama yaşayan alan yüzdesi ise % 12.9 idi (Şekil 5). Kronik denerve edilen bölgeden kaldırılan venöz fleplerin, akut olarak denerve edilmiş venöz fleplere göre daha iyi yaşadığı görülmesine rağmen, yapılan Mann-Whitney U testinde P>0.05 olduğundan bu fark istatistik olarak anlamlı bulunmadı. Kontrol gruplan ile karşılaştırıldığında; akut denerve edilmiş venöz fleplerde ortalama yaşam yüzdesi %7.3, kontrol grubunda ise %48.7 idi (Tablo 1). Kronik denerve edilmiş venöz fleplerde ortalama yaşam yüzdesi % 12.9, kontrol grubunda ise %52.1 idi (Tablo 2). Böylece akut ve kronik denerve edilen venöz fleplerin, siniri intakt olan kontrol grubundaki venöz fleplere göre daha az yaşadığı görüldü. Bunun istatistik olarak yapılan Mann- Whitney U testinde de çok anlamlı olduğu bulundu (P <
0.0001).
Histolojik olarak fleplerin pedikülünden alınan kesitlerde venin etrafındaki perivenöz yumuşak dokunun çok miktarda tek tabaka kapİller içerdiği, bunun yanında sinir fasikülünün içinde ve çevresinde de yine tek tabakalı kapillerin olduğu görüldü (Şekil 6,7).
TARTIŞMA
Noreldin ve ark.4 sıçanların inferior epigastrik venöz fleplerinde yaptıkları çalışmada perivenöz yumuşak
Tablo 1: Duyusal siniri akut olarak kesilen fieblerin. duyusal sin iri intakt b ıra kıla n kontrol g ru b u n d a k i fle p le r ile karşılaştırılması (Grup-1)
Sıçan No Kontrol Grubu Canlı Alan
Yüzdesi
Akut Denerve Fleplerin Canlı Alan Yüzdesi
Yüzde Değişim Değerleri
1 % 96.3 % 17.2 0 .8 2
2 % 83.7 %0 1
3 % 3 1 .6 % 1 1.5 0 .6 4
4 % 46.7 %0 1
5 % 19.9 %0 1
6 % 40.0 % 15.2 0 .6 2
7 % 32.9 % 6.9 0 .7 9
8 % 64.0 %0 1
9 % 45.0 % 10.3 0 .7 7
10 % 8 1 .6 % 22.7 0 .7 2
11 % 28,3 %0 1
12 % 26.4 %0 1
13 % 43,0 % 10.9 0 .7 5
14 % 26.4 % 5.9 0 .7 8
15 % 64.9 % 9.6 0 .8 5
Ortalama % 48 .7 % 7.3 % 0,85
S.H . ± 6.16 ± 1.91 ± 0.04
O.D. 43 6.9 0 .8 2
Tablo 2: Flep duyusal siniri daha önceden kesilmiş kronik denerve fleplerin. du yu sal siniri intakt bırakılan kontrol grubundaki flepler ile karşılaştırılması (Grup-2)
Sıçan No Kontrol Grubu Canlı Alan
Yüzdesi
Kronik Denerve Heplerin Canlı Alan Yüzdesi
Yüzde Değişim Değerleri
1 % 60.3 %0 1
2 %55.1 % 14.6 0 .7 4
3 %32.1 % 15.5 0 .5 2
4 % 55.6 % 11.9 0 .7 9
5 % 75.9 % 9.0 0 .8 8
6 % 36,2 % 37.7 - 0 , 0 4
7 % 67.7 % 30.0 0 .5 6
8 % 5 1 .2 %0 1
9 % 6 1 .8 % 5.2 0 .9 2
10 % 77.6 % 7.7 0 .9 0
11 %27.1 % 14.7 0 .4 6
12 % 32.5 %0 1
13 % 55.5 %0 1
14 % 45.4 % 22.5 0.50
15 % 32.7 % 24.5 0 .2 6
Ortalama % 51.1 % 12.9 0 .7 0
S.H . ± 4.21 ± 3 . 0 2 ± 0.08
O.D. 55.1 11 .9 0 .7 9
Şekil 5: Kronik denerve edilen grubun 1 hafta sonraki görünümü. Sol tarafta kronik denerve edilen grubtaki flepte nekrotik alanın, sağ taraftaki kontrol grubundaki flepte ise canlı alanın fazlalığı dikkat çekmektedir.
Şekil 6: Hematoksilen eosin boyama ve x10 büyütmeli hîstoiojik kesitte, denerve edilen fle p le rd e p ed îkü lü n görünüm ü.
Perivenöz yumuşak dokuda; ortada büyük bir ven etrafta ise çok sayıda kapiller bulunmaktadır.
dokunun hemodinamik özelliğine dikkat çekmişler ve venin etrafındaki yumuşak doku içinde flebe doğru lon- gitudinal uzanan damarsal ağları göstermişlerdir.
Histolojik kesitlerde de perivenöz dokuda çok sayıda kapiilerin bulunduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada inferior epigastrik ven ve etrafındaki perivenöz yumuşak dokunun korunarak kaldırıldığı fleplerde, yaşama oranlarını çok yüksek bulmuşlardır. Perivenöz dokunun korunmadığı fleplerin ise hepsinin nekroz olduğunu görmüşlerdir. Çalışmada perivenöz dokuya epigastrik sinirin dahil olup, olm adığını belirtm em işlerdir.
Pediküldeki perivenöz yumuşak doku içindeki kapiller ağ ile venöz ftebin arterieî perfüzyonunun sağlandığını, inferior epigastrik ven ile de venöz drenajın sağlandığını
Şekil 7: Hematoksilen eosin boyama ve x10 büyütmeli histolojik kesitlerde, kontrol grubunu oluşturan flebin kontrol grubunu oluşturan flebin pedikülündeki perivenöz doku içinde epigastrik sinirin görünüm ü. E p ig a strik sinirin 3 dalının yan yana görüldüğü bu kesitte, sinirin içinde ve yanlarında küçük kapiller bulunmaktadır.
belirtmişlerdir.
Smith ve ark.5 tavşanların kulağından kaldırdığı venöz fleplerde perivenöz yumuşak dokunun önemi üzerinde durmuşlar ve perivenöz yumuşak dokuda kapiller, ven ü iler ve arte rio lle rin bulunduğunu göstermişlerdir. Skelotinize edilmiş pediküllü venöz fleplerin, pedıkülünde perivenöz yumuşak dokunun bulunduğu venöz fleplere göre yaşam yüzdelerini düşük bulmuşlardır. Perivenöz yumuşak dokunun flebe yeterli kan girişi ve iyi bir venöz drenaj sağladığı, venin trombozunu ve stazını önlediğini bildirmişlerdir. Bu araştırıcılar da flep pediküîünde sinir olup olmadığından bahsetmemi şl erdir.
Shalaby ve Saad10 ise kadavra çalışması ve klinik olgularında, v.sapheııaparva ve v.cephalica çevresindeki perivenöz dokuda birkaç arteriol ile bol miktarda kapiilerin olduğunu histolojik olarak göstermişlerdir .
Taylor ve ark.11 ve Timmons13 insan kadavralarında kutanöz sinirlere eşlik eden arterial sistemin varlığım gösterm işlerdir. Bu anatom ik gerçeğe dayanarak, Masquelet ve ark.s ile Hasegawa ve ark9 alt ekstremitede, Bertelli ve Khoury6 de el ve önkolda kutanöz sinirlere dayalı nörokutanöz flepler olarak adlandırılan flepleri kullanmışlardır. Bu fleplerin arterial kan akımı, sinirin içinde ve çev resin d ek i v ask ü ler pleksus ile sağlanmaktadır.
Sıçanlarda epigastirik sinir, femoral sinirin bir dalı olan safen sinirin dalıdır. Epigastrik sinir medial ve lat- eral olmak üzere 2 küçük dala ayrılır. Bunlar alt abdo
men derisini ve uyluğun medial ini innerve ederler.
Epigastrik sinir tarafından innerve edilen deri alanı, in- guinal bölgeyi kapsayan yaklaşık 2,5x3,5cm'lik bir
DENERVE VENÖZ FLEP
alandır. Myelinli ve myelinsiz karışık fibrillerden oluşur.13
Akut ve kronik denervasyonun venöz flep üzerine etkisini araştırdığımız çalışmamızda, biz; sıçanın ınfe- rior epigastrik venöz flebinin pedıkülünde perivenöz yumuşak dokuda sinirin korunduğu deneklerde flep yaşam ındaki olum lu etkiyi gözledik. Grup l'd e (epigastrik sinirin kesildiği fleplerde) ortalama yaşayan alan yüzdesini %7.3 bulduk. Grup 2'de ise (epigastrik sinirin daha önceden kesilerek denerve edilmiş bölgeden kaldırdığımız fleplerde) ortalama yaşayan alan yüzdesini
%12.9 bulduk. Bazı Heplerin ise tam nekroz olduğunu gördük. F akat her iki grupta, epigastrik sinirin kesilmediği ve perivenöz dokunun korunduğu kontrol grubundaki venöz fleplerde yaşayan alan oranlarının yüksek olduğunu gözledik (%48.7 ve %52.1). Kontrol grublarındaki bu sonuçlar literatürde perivenöz dokunun korunduğu fakat p ediküle sinirin dahil edilip, edilm ediğinin bilinm ediği çalışm alara benzerlik gösterdi.1,2 Biz bu çalışmamızda perivenöz dokuda sinirin bulunm asının flep yaşamını büyük ölçüde etkilediğini ve bunu yaptığımız histolojik kesitlerde Smith ve ark.5 çalışmalannda belirtildiği gibi sinir içinde ve çevresinde kapillerin olması ile de gösterdik.
Akut denervasyonun hiperadrenerjik bir ortam oluşturarak vasküler tonusu artırdığı, bunun da geçici olarak tam bir kapiller vazokonstrüksiyon oluşturduğu gösterilmiştir. Flep elevasyonundan itibaren dokuda biriken bu norepinefrin, flep elevasyondan 18 ile 30 saat sonra dokulardan temizlenir, kapiller dilate olur ve reperfüzyon sağlanır. Bu lokal iskemi, fleplerde serbest oksijen radikalleri oluşturabilir.14' 16 Böylece akut denervasyonun iki etkisi ile (1.Sinir çevresindeki kapillerin kesilmesi 2.Fliperadrenerjik etkisi) venöz fleplerde yaşamın tehlikeye gireceği düşünülerek bu denervasyonun un venöz flep kaldırılmadan 1 hafta Önceden yapılarak (kronik denervasyon) bunun venöz Heplerdeki olumlu etkisini gözledik. İnervasyon ve d enervasyonun flep b eslenm esi üzerine etki mekanizmaları incelenmiştir, Manek ve ark.17 total olarak denerve edilm iş sıçan inguinal deri fleplerinde anjiogenesisin geciktiğini göstermişlerdir. Kostakoğlu ve a r k .ls ise p re fab rik e edilen fleplerde prefabrikasyondan 15 gün sonra pedikül etrafında yeni kan damarlarının geliştiğini göstermişlerdir.
U eda ve a rk a d a şla rın ın 19 tavşan k u lağında hazırladıkları venöz flepin delay işlem inde, flep bipediküllü hazırlanıp tabandan kaldırılmakta ve böylece venöz flepte yaşayan alan artırılmaktadır, Fakat bizim çalışmamızda kronik denervasyon İçin flep yerinden kaîdınlmamakta sadece pedikül içindeki kutanöz sinir ve onun etrafındaki vasküler yapılar segmenter olarak çıkarılmaktadır. Biz bundan kaynaklanan bir delay etkinin çok az olacağını düşünmekteyiz. Kronik denerve
edilen venöz fleplerde yaşayan alanın çok az artması da bunu göstermektedir.
Sonuçta, kronik denerve edilmiş venöz fleplerdeki ortalama yaşayan alan yüzdesini, akut denerve edilenlere göre az miktarda fazla bulmamıza karşılık istatistik olarak bu farkın anlamlı olmadığını gördük (P>0.05).
Buna karşılık perivenöz dokuda sinirin bulunması venöz flep yaşamını anlamlı ölçüde artırdığını ve bununda istatistik olarak çok anlam lı olduğunu gördük.
(P<0.0001)
Böylece akut ve kronik denervasyonun venöz flep yaşamını olumsuz yönde etkilediği ve venöz flep yaşamını artırmak için pedikül içinde kutanöz sinirin korunması gerektiği kanısına vardık.
Dr. Selçuk AKIN
Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD.
06059, Görükle - BURSA
KAYNAKLAR
1. Thatte RL, Thatte MR: Cephalic venous flap. Br J Plast Surg 40: 16, 1987.
2. Thatte RL, Thatte MR: The saphenous venous flap. Br J Plast Surg. 42: 399, 1989.
3. Yuen QM, Leung PC: Some factors affectİng the sur- vival of venous flaps: an experimental study. Microsurg.
12: 60, 1991.
4. Noreldin AA, Fukuta K, Jackson IT: Role of perivenous areolar tissue İn the viability of venous flaps: an experi- mental study on the inferior epigastrİc venous flap of the rat. Br J Plast Surg 45: 18, 1992.
5. Smith RJ, Fukuta K, Wheatley M, Jackson IT: Role of perivenous areolar tissue and recipient bed in the viabil
ity of venous flaps in the rabbit ear model. Br J Plast Surg 47: 10, 1994.
6. Bertelli JA, Khoury Z: Neurocutaneous island flaps in the hand: anatomical hasis and preiiminary results. Br J Plast Surg. 45: 586-590, 1992.
7. Bertelli JA: Neurocutaneous axial island flaps in the fore- arm: anatomical, experimental and preiiminary clinical results. Br J Plast Surg 46: 489, 1993.
S. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G: Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg 89: 1115, 1992.
9. Hasegawa M, Torii S, Katoh H, Esaki S: The distally based superficial sural artery flap. Plast Reconstr Surg 93: 1012, 1994.
10. Shalaby A, Saad MA: The venous island flap: is it purely venous? Br J Plast Surg. 46: 285, 1993.
11. Taylor GI, Gİanoutsos MP, Morris SF: The neurovascu
lar territories of the skin and muscles: anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg 94: 1,1994.
12. Timmons MJ: The vascular basis of the radial forearm flap. Plast Reconstr Surg 77:80,1986.
13. Hirigoyen MB, Rhee JS, Weisz DJ, Zhang WX, Urken ML, Weinberg H: Reappraisal of the inferior epigastrİc
flap: a new neurovascular flap model in thc rat. Plast Reconstr Surg 98: 700, 1996.
14. Engin C,DemirkıranF, Ayhan S, Atabay K, Baran N.K:
Delayed effect o f denervation on wonnd contraction in rat skin. Plast Reconstr Surg 98: 1063, 1996.
15. Im MJ, Beil RJ, Wong L, Angel MF, Manşon PN: Ef- fects of sympathetic denervation and oxygen free radi- cals on neovascularization in skin flaps. Plast Reconstr Surg 92: 736, 1993.
16. Pearl RM: A unifying theory of the delay phenomenon:
recovery from the hyperadrenergic State. Ann Plast Surg 7: 102, 1981.
17. Manek S, Terenghi G, Shurey C, Nishikawa H, Green CJ, Polak JM: N eovascularization precedes neural changcs in the rat groin skin flap following denervation:
an immunohİstochemical study. Br J Plast Surg 46: 48, 1993.
1 8. Kostakoğlu N, Manek S, Terenghi G, Polak M, Green CJ: Free sensate secondary skin flaps: an experimental study on pattems of reinnervation and neovascularisation.
Br J Plast Surg 47: 1, 1994.
19. Ueda K, H arada T, N agasaka S, Oba S, Inove T, Harashina T: An cxperimental study of delay o f flow- through venous flaps. Br J Plast Surg 46: 56, 1993.
