Gebelik ve Epilepsi
Pregnancy and Epilepsy
Dilek A TAKLI
Epilepsi 2002;8(2):113-119
Dergiye gelifl tarihi: 18 Temmuz 2002 Yay›n için kabul tarihi: 22 Eylül 2002 Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi 1. Nöroloji Klini¤i, Doç. Dr.
‹letiflim adresi: Dr. Dilek Atakl›. Barbaros Sok. No: 40/3, 34740 Bak›rköy - ‹stanbul.
Tel: 0212 - 571 18 18 Faks: 0212 - 247 26 08 e-posta: cematakli@superonline.com
Epilepsi, nüfusun %0.6-1’ini etkileyen bir has- t a l › k t › r. Hastalar›n yaklafl›k %25’ini çocuk do ur- ma yafl›ndaki kad›nlar oluflturmaktad›r.[ 1 ] H e r 1000 do umun 3-5’ini epilepsili annelerin yapt›-
› düflünülmektedir. Birçok risk faktörüne ra - men, epilepsili anne ve bebeklerinin %90’›ndan fazlas›nda herhangi bir sorun olmamaktad›r.[ 2 , 3 ]
Çocuk do urma yafl›ndaki epilepsili bir has- tan›n gebelik öncesinde, hastal›k ve ilgili riskler konusunda bilgilendirilmesi görevi nöroloji uz- man›na düflmektedir. Kad›n hastal›klar› ve do- um uzman›, hastay› ancak fetusun organ geli- fliminin önemli bir dönemi geçtikten sonra gör- mektedir.
Bu yaz›da epilepsili hastan›n gebeli¤inde ortaya ç›kabilecek sorunlar ve bunlar hakk›ndaki öneriler ele al›nm›flt›r. Epilepsili kad›nlar riskli gebelik gru- bunda olduklar› için, ortaya ç›kabilecek kompli- kasyonlar nedeniyle nöroloji, kad›n hastal›klar› ve do¤um uzman› taraf›ndan takip edilmelidir. Çocuk do¤urma potansiyeli olan epilepsili tüm hastalar antiepileptik ilaçlar›n teratojenik yan etkileri, gebe- lik s›ras›nda nöbet s›kl›¤›n›n artma olas›l›¤› ve ge- belik ve do¤um s›ras›nda olabilecek sorunlar aç›- s›ndan bilgilendirilmelidir. Amaç, en iyi nöbet kontrolünü sa¤lamakt›r. Hem anne hem de fetus için artan bu risklere ra¤men epilepsili gebelerin büyük bir ço¤unlu¤unda ne gebelikte ne de do-
¤umda herhangi bir sorun olmamaktad›r.
Anahtar Sözcükler: Antikonvulsan/terapötik kullan›m/
yan etki/kontrendikasyon; ilaç etkileflimi; epilepsi/ilaç tedavisi; kad›n; folik asit/terapötik kullan›m; bebek, ye- nido¤an; gebelik; gebelik komplikasyonlar›/ilaç tedavisi;
risk faktörleri; teratojen.
This article reviews epilepsy-related problems during pregnancy and pertinent recommendations. Due to increased risks of complications and adverse conse- quences of pregnancy, women with epilepsy are a high-risk group requiring careful monitoring and man- agement by both the neurologist and an obstetric team. All epileptic women of childbearing age should be informed about the teratogenicity of anti-epileptic drugs, increased possibility of seizure frequency dur- ing pregnancy, and pregnancy- and labor-associated risks. Proper seizure control is the primary goal.
Nevertheless, the majority of epileptic women may have a normal pregnancy and delivery provided that inherent risks to the developing fetus and the mother are appropriately dealt with.
Key Words: Anticonvulsants/therapeutic use/adverse e ffects/ contraindications; drug interactions; epilepsy/drug therapy; female; folic acid/therapeutic use; infant, new- born; pregnancy; pregnancy complications/drug therapy;
risk factors; teratogens.
Konu iki bölümde ele al›nacakt›r: (i) Gebe- likte olabilecek sorunlar ve (ii) epilepsili bir an- ne aday›n›n takibi.
GEBEL‹KTE OLAB‹LECEK SORUNLAR a) Nöbet s›kl› ›nda de ifliklik
b) Fetusta olabilecek sorunlar c) Obstetrik komplikasyonlar Gebelik s›ras›nda nöbet s›kl› ›
Önemli bir etkilenme olmamakla birlikte, hastalar›n yaklafl›k 1/3’ünde nöbet s›kl› ›nda art›fl olabilir.[4]
Nöbetlerdeki art›fl›n nedenleri:
– Tedaviye uyumsuzluk. Hastalar›n, antiepi- leptik ilaçlar›n (AE‹) yan etkilerinden çekine- rek, tedaviyi kesmeleri veya azaltmalar›.
- Gebeli e ba l› fizyolojik de ifliklikler sonu- cunda, AE‹ farmakokineti indeki de ifliklikler:
(i) Toplam vücut s›v›s›n›n artmas› ile, ilac›n da-
›ld› › hacim artar; dilusyonel etkiyle AE‹ dü- zeyi azal›r. (ii) Hepatik sitokrom P450 enzim sistemi aktivitesi ve renal klerens artar; dolay›- s›yla, baz› AE‹’lerin serum konsantrasyonu azal›r. (iii) Hipoalbuminemi sonucu proteine ba lanan ilaç miktar› azal›r ve serbest fraksi- yon artar.
- Uyku deprivasyonu.
- Anksiyete.[1,2,4-8]
Gebelikte nöbetlerin kimlerde artaca ›n› be- lirlemek zordur. Genel olarak gebelik öncesi dönemde s›k nöbet geçiren ve birden fazla nö- bet tipi olan hastalarda, gebeli in bafl›nda se- rumda AE‹ düzeyi düflük olan hastalarda, par- siyel veya yerleflimle ilgili nöbetleri olan hasta- larda, primer jeneralize epilepsisi olan hastala- ra göre daha fazla art›fl olabilece i bildirilmifl- tir.[2,9,10]
Tek bir jeneralize nöbet sonras›, bebekte ab- dominal travmaya ba l› fiziksel zarar, mater- nal hipoksi veya plasental perfüzyon azalmas›- na ba l› hipoksik-iskemik zedelenme ve asit–baz dengesindeki bozulma ile fetal asido- za ba l› olarak fetal kalp h›z›nda de iflme ola- b i l i r. Tek bir nöbetten sonra intrauterin ölüm n a d i rd i r. Kompleks parsiyel nöbet ve absansla- r›n fetus üzerindeki etkisi tam olarak bilinme- m e k t e d ir.[6]
Fetusta olabilecek sorunlar:
1) Konjenital malformasyonlar.
2) Intrauterin geliflme gerili i.
3) Çocu un zekas›n›n etkilenip etkilenme- yece i.
4) Çocu un ileride epilepsi hastas› olma riski.
1) Konjenital malformasyonlar
Sorumlu tutulabilecek nedenler AE‹, gene- tik ve annenin epilepsisi ile gebelikte geçirilen nöbet say›s›d›r.
a) Antiepileptik ilaçlar›n teratojenik yan etkileri: Antiepileptik ilaç kullanan annelerde risk, hem kontrol grubuna, hem de ilaç kullan- mayan epilepsili annelere göre artm›flt›r. Epi- lepsili annelerin çocuklar›nda, genel nüfusun iki kat› düzeyinde önemli malformasyon (%4- 8) ve hafif anomaliler (%6-20) görülür.[3,4]
Önemli malformasyonlar, cerrahi tedavi uy- gulanmad› ›nda ölüme veya önemli derecede fonksiyon kayb›na neden olabilen yap›sal ano- malilerdir. Antiepileptik ilaç kullan›m› nede- niyle en çok, yar›k çene, damak-dudak, nöral tüp defekti, iskelet anomalileri, kardiyak de- fektler, hipospadia ve gastrointestinal atrezi gö- rülür.
Hafif anomaliler ise, organ veya ekstremite- nin geliflimi s›ras›nda ortaya ç›karak fonksiyo- nu engelleyebilen veya zay›flatabilen; ancak, tedavi edilmedi inde ciddi hastal›k veya ölü- me neden olmayan anomalilerdir.[4]Antiepilep- tik ilaç kullan›m›na ba l› en çok görülen mal- formasyonlar yüzde dismorfizm (hipertelero- zim, epikantus, burunda yap›sal anomaliler, k›- sa ucu yukar› kalk›k burun, genifl burun taban›, kulak anomalileri, saç çizgisinde düflüklük), distal dijital hipoplazi ve t›rnak hipoplazisidir.
Burada belli bir ilaca ba l› özgül bir send- romdan de il, fetal antiepileptik sendromun- dan söz edilmektedir; çünkü ayn› dismorfik ya- p›n›n birçok ilaçla görülebildi i, ancak baz› do- um defektlerinin baz› ilaçlarla daha s›k oldu- u bilinmektedir.[5,8] Son y›llarda, fetal antiepi- leptik sendromu için baz› tan› kriterleri bildiril- mifltir (Tablo 1).[11]
1999 y›l›nda yap›lan çok merkezli bir çal›fl- mada en fazla malformasyona neden olan ila- c›n pirimidon (%14.3), ard›ndan s›ras›yla valp- roik asit (VPA, %11.1), fenitoin (FT, %9.1), kar-
bamazepin (CBZ, % 5.7) ve fenobarbital (FB, % 5.1) oldu u görülmüfltür.[12]
Fenitoin ile ortaya ç›kabilecek anomaliler (%10-30), yar›k damak-yar›k dudak, distal fa- langial ve t›rnak hipoplazisi , k r a n i o f a s i y a l anomaliler, ürogenital malformasyonlar, mik- rosefali, do ufltan kalp defektleri, do um önce- si ve sonras› (okul ve ö renme problemleri) ge- liflme gerili i fleklinde say›labilir.[1]
Fenobarbital ile daha çok do ufltan kalp de- fektleri, fasiyal yar›klar, dismorfik tablolar, mikrosefali, do um öncesi ve sonras› geliflme gerili i görülür.[1,13,14]
Valproat ile nöral tüp defekti riski %1-2 dü- zeyindedir; özellikle aç›k lumbosakral menin- gomiyelosel fleklinde izlenir. Genel nüfusta bu anomali %0.2-0.5 oranlar›nda görülmektedir.
Nöral tüp defektinin etiyolojisinde, genetik yat- k›nl›k, annenin yafl›, co rafi bölge, sosyoekono- mik durum, beslenme ve ilaçlar olmak üzere birçok faktör rol oynamaktad›r. Valproat kulla- n›m› ile, kraniofasiyal anomaliler, iskelet ano- malileri, ürogenital (özellikle hipospadias) ve kardiyovasküler malformasyonlar›n oran› da artm›flt›r.[1,13,14]
Nöral tüp defekti oran› karbamazepin ile
%0.9 olarak belirlenmifltir. Hipospadias, ingu- inal herni, do ufltan kalp defektleri, geliflme gerili i, prematurite, düflük do um a ›rl› ›, bafl çevresinin küçüklü ü, dismorfik tablolar da bildirilmektedir.[1,14,15]
Benzodiyazepinlerin kullan›m› ile dismorfik tablolar ve geliflme gerili i bildirilmekle bera- ber; bunlar›n genellikle birlikte kullan›lan di er ilaca ba l› oldu u düflünülmektedir.
Yeni AE‹’lerle henüz yeterli çal›flma yap›l- m a m › fl t › r. Gebelerde en fazla lamotrijin ile ya- p›lan çal›flmalar bildirilmifltir. Henüz insanda, lamotrijin ile ters bir etki bildirilmemifl olmas›- na ra men ilac›n plasentadan bebe e geçti i ve bu nedenle dikkatli olunmas› gerekti i bilin- m e k t e d i r.
Hayvan deneylerinde gabapentin ve tiaga- binin malformasyon yaratt› › saptanmam›fl; to- piramat›n ekstremite agenezisine, vigabatrinin ise yüksek dozda damak yar›klar›na neden ol- du u görülmüfltür.
Zaman içinde, kullan›lan AE‹’lerin cinsleri de ifltikçe, malformasyonlar›n flekli de de ifl- mifltir. Fenitoin ve fenobarbital daha çok kulla- n›ld› ›nda, orofasiyal yar›klar, kalp defektleri, dismorfism görülürken; karbamazepin ve valp- roat kullan›m›nda orta hat yani nöral tüp de- fektleri ve hipospadias s›klaflm›flt›r. Bununla birlikte, politerapi kullanan hasta say›s›n›n azalmas› ve düflük dozda ilaç kullanan hasta say›s›n›n artmas› nedeniyle malformasyon riski
%13.5’dan %6.2’ye gerilemifltir.
b) Genetik yatk›nl›k ve annenin epilepsisi:
Nöbetleri kontrol alt›nda olan ve ilaç kullanma- yan epilepsili annelerin bebekleri de hafif ano- maliler bak›m›ndan risk alt›ndad›rlar.
Genel olarak, epilepsili annelerde anomali oran›, normal kiflilere göre yüksektir. Bunlar daha çok genifl al›n, epikantus, malar hipopla- zi, küçük çene gibi hafif anomalilerdir ve anne- deki epilepside genetik faktörlerin rolünü yan- s›tmaktad›r.
Pirimer jeneralize epilepsilerde, özellikle ju- venil myoklonik epilepside tedavi uygulanma-
TABLO 1
Fetal antiepileptik sendromu 1) ‹ntrauterin antielpileptik ilaca maruz kalma
2) Karakteristik yüz görünümü (epikantus, burun kökünün bas›k olmas›, üst duda ›n inceli i, arkaya dönük kulaklar..)
3) Afla ›dakilerden en az birinin olmas›
Neonatal çekilme bulgular› (hipotoni, apne, hipoglisemi..) Malformasyon (nöral tüp defekti, kardiyak, ekstremite anomalisi) Medikal problemler (yyopi, strabismus, eklem gevflekli i) Nörogeliflimsel öykü (Konuflma gecikmesi, iletiflim bozuklu u) Davran›fl problemleri (otizm, dikkat eksiklikleri, hiperaktivite)
4) Alternatif incelemelerin normal olmas› (karyotip, frajil X mutasyon analizi)
sa bile yar›k damak ve spina bifida riskinin art- m›fl oldu u bildirilmifltir.[16-18]
Antiepileptik ilaçlar›n teratojenitesi için farmakogenetik bir yatk›nl›ktan söz edilmek- t e d i r. Va l p roat kullan›p folat deste ine ra - men nöral tüp defektli birden fazla çocuk do- uran; benzer flekilde, fenitoin kullanan ve b i rden fazla malforme çocuk do uran anneler b i l d i r i l m i fl t i r.[ 1 9 ]
c) Nöbet s›kl› ›: Gebelikte, genel olarak nö- bet s›kl› › ile do ufltan malformasyonlar ara- s›nda bir iliflki saptanamamakla birlikte; özel- likle ilk üç ayda nöbet geçiren annelerin be- beklerinde do ufltan malformasyon oran›n›n daha yüksek oldu unu bildiren çal›flmalar v a rd › r.[ 6 , 1 7 ]
2) ‹ntrauterin geliflme gerili i
Epilepsili annelerin bebeklerinde düflük do- um a ›rl› ›, bafl çevresinin küçük olmas› ve baz› çal›flmalara göre de boyun k›sa olmas› ris- ki daha yüksektir.[20,21]‹ntrauterin geliflme gerili- i annenin epilepsisine, geneti e, uygulanan tedaviye -özellikle politerapi, fenobarbital, piri- midon, fenitoin ve karbamazepin monoterapi- si- ve çevresel faktörlere dayand›r›lm›flt›r.[8,20,22,23]
Son zamanlarda yap›lan baz› prospektif ça- l›flmalarda ise, gebelik boyunca yak›ndan izle- nen anneler ile kontrol grubu aras›nda bir fark bulunamam›flt›r.[17,22]
3) Zeka durumu
Çocu un zekas›n›n nas›l etkilenece i aile için önemli bir sorundur. Yap›lan çal›flmalarda, epilepsili annelerin çocuklar›nda psikomotor gerili in artt› › ve zeka düzeyinin çok hafif de- recede düfltü ü bildirilmifltir.[24,25] Zekadaki ha- fif derecedeki bu etkilenmenin, birçok faktörün sinerjik etkisinin sonucu oldu u düflünülmek- tedir. Annenin AE‹ kullanmas›n›n çocu un ze- kas›n› çok az etkiledi i, esas olarak anne ve ba- ban›n genetik predispozisyonunun, annenin gebelikte geçirdi i nöbetlerin, epilepsi tipinin, kal›tsal beyin hastal› ›n›n, psikososyal ve eko- nomik faktörlerin önemli oldu u bildirilmifl- tir.[24,26]
Daha yeni çal›flmalarda, de iflen sosyoeko- nomik faktörler, tedavideki geliflmeler ve nöbet kontrolünün daha iyi yap›lmas›na ba l› olarak psikomotor geliflimin genel nüfustan çok farkl›
olmad› › belirtilmifltir.[27]
Küçük yafllarda hafif de olsa kognitif etki- lenme saptanan çocuklar daha sonra okul ça-
›nda, adölesan dönemde ve eriflkin yaflta tek- rar de erlendirilmifller; ço unun zeka düzeyi- nin normal oldu u, hafif kognitif etkilenmele- rin sürdü ü, dil ile ilgili sorunlar›n ve ö renme güçlüklerinin belirgin olarak devam etti i gö- rülmüfltür.[28]Pirimidon içeren politerapi gören annelerin çocuklar›nda düflünsel fonksiyonun etkilendi i ve bunun al›nan doz ile ilgili oldu- u; monoterapi baflta olmak üzere di er tedavi- lerin çocu un zekas›n› herhangi bir biçimde et- kilemedi i saptanm›flt›r.[28]
4) Çocu un ileride epilepsili olma riski
Bu durum, annenin epilepsisinin tipine ba - l›d›r. ‹diyopatik jeneralize epilepsi grubunda bu risk %9-12 iken, kriptojenik, yerleflimle ilgili nöbetleri olan hastalarda %3 oran›ndad›r.[14]
Obstetrik komplikasyonlar
Epilepsili annelerde gebelik ile ilgili riskle- rin, hiperemesis gravidarumun, eklampsi, vaji- nal kanama ve prematür do um riskinin artt› › düflünülmektedir. Ancak, son y›llarda yap›lan, gebelerin daha iyi takip edildi i, do umla ilgi- li daha geliflmifl olanaklar›n kullan›ld› › çal›fl- malarda obstetrik komplikasyonlar aç›s›ndan anlaml› bir art›fl saptanmam›fl; bu yan etkilerin AE‹, nöbet türleri, psikososyal ve sosyoekono- mik faktörlerin sonucu olabilece i bildirilmifl- tir.[3]
EP‹LEPS‹L‹ B‹R GEBEN‹N TAK‹B‹
Epilepsili bir gebenin takibini gebelik önce- si, gebelik, do um, emzirme ve bebek bak›m›
dönemlerine ay›rabiliriz.
Gebelik öncesi dönem
Hastan›n bilgilendirilmesi: Çocuk do urma dönemindeki tüm kad›n hastalarla gebelik ön- cesinde, AE‹’lerin teratojenik potansiyelleri, AE‹ kesiminin olas›l›klar›, folik asit kulan›lma- s›n›n önemi, gebelik s›ras›nda nöbet s›kl› ›nda de iflme olabilece i, ilaç kullanman›n ve AE‹
düzeylerinin düzenli takibinin gerekli oldu u, nöbetlerin kal›tsal yönü, son ayda K vitamini kullan›lmas›n›n gereklili i, emzirmenin yarar ve zararlar› konuflulmal›d›r.
Antiepileptik ilaç seçimi: Çocuk do urma ya- fl›ndaki kad›n hastada tedaviye bafllarken baz›
noktalara dikkat edilmelidir. Do ru AE‹, en dü-
flük dozda, en iyi nöbet kontrolünü sa layan ve en iyi tolere edilebilen ilaçt›r. ‹lk basamak AE‹‘lerden karbamazepin, en az teratojenik gi- bi görünmekle birlikte, ilaç seçimi hastan›n nö- bet tipine göre yap›l›r. Dört standart AE‹ de te- ratojeniktir. Aileden malformasyonla ilgili öy- kü al›nmal›; o tip malformasyona yol açan ilaç- tan mümkünse kaç›n›lmal›d›r. Örne in spina bifida hikayesi varsa, valproat ve karbamaze- pinden kaç›n›lmaya çal›fl›lmal›d›r. Sonuçta, hastan›n nöbet tipine uygun olan ilaç tercih edilmelidir.
Nöbetleri kontrol eden ilaç en düflük dozda ve monoterapi olarak önerilmeli; riskler konu- flulduktan sonra, gebe kal›nmas› durumunda ilaca devam edilece i, tedaviyi kesinlikle kes- memesi gerekti i hastaya önceden söylenmeli- dir.[3,4]
Politerapiden mümkün oldu unca kaç›n›l- mal›d›r. Malformasyon oran›, kullan›lan ilaç sa- y›s› ve dozuyla birlikte artmaktad›r. Di er anti- konvulsanlar›n metabolizmas›n› inhibe ederek, teratojenitede rolü olan ara ürünlerin artmas›na neden oldu u için; özellikle valproat içeren po- literapilerden kaç›n›lmal›d›r.[3,4,14]
Di er önemli bir nokta, al›nacak dozun mik- tar›d›r. Yüksek doz AE‹ kullan›m› ile teratoje- nik etki daha da artar. Doz ile malformasyon art›fl› valproat ve fenitoin kullan›m›nda daha da önem kazan›r. Valproat kullan›m›nda yük- sek pik dozlar ile spina bifida riski artt› › için 1000 mg/gün ve 70 mikrogr/ml’nin üzerine ç›- k›lmamaya çal›fl›lmal›d›r. E er günlük dozun yüksek olmas› gerekiyorsa, yüksek pik doz de- erinden kaç›nmak için VPA’n›n yavafl sal›n›m- l› preperatlar› tercih edilmeli veya 3-4 doza bö- lünmüfl flekilde verilmelidir.[3,4,8,10,12]
Gebelik planlayan kad›n hastada AE‹‘nin kesilmesi normal epilepsi hastalar›ndan farkl›
de ildir. ‹lac›n kesilmesi için gereken koflullar, hastan›n belli bir süredir (2-5 y›l) nöbet yafla- mamas›; baz› özel sendromlar›n (juvenil myok- lonik epilepsi) olmamas›; nörolojik muayenede anomali bulunmamas› ve hastan›n zeka düze- yinin normal olmas›, manyetik rezonans gö- rüntülemede anomali saptanmamas›; tek bir nöbet tipi görülmesi, uzun nöbetler ve status hikayesinin olmamas› ve EEG bulgular›n›n te- davi ile normale dönmesi olarak say›labilir. ‹la- c› kesilen hasta çok yak›n takibe al›nmal›d›r.
Nöbetlerin tekrarlama riski ilk ayda daha fazla oldu u için, ilaç, döllenmeden en az alt› ay ön- ce kesilmelidir.[3,4] ‹laçlarla ilgili yap›lacak her de ifliklik, alt› ay önce tamamlanmal›d›r.[7]
Cerrahiye aday bir hasta için ameliyat, gebe- lik öncesinde planlanmal›d›r.
Folik asit kullan›m›: Nöral tüp defektleri, döl- lenmeden sonraki 23-28 gün aras›nda meydana geldi i için, hastaya daha gebe kalmadan 1-3 ay önce folik asit uygulanmas›na bafllanmal› ve döllenme sonras› en az 12 hafta boyunca de- vam edilmelidir.[2]
Ancak, gebeliklerin %40’› plans›z oldu un- dan, çocuk do urabilecek her kad›n hastaya ru- tin olarak folat uygulanmas›na bafllanmal›d›r.
Döllenmeden önce ve gebeli in erken dönem- lerinde verilen folat deste inin, hem genel nü- fusta, hem epilepsili annelerin bebeklerinde nöral tüp defektini azaltt› › gösterilmifltir. Nö- ral tüp defektli çocuk do urma riski bulunan annelere 4-5 mg/gün dozunda folat önerilmek- tedir.[3,4,6,10,29]
Gebelik dönemi
Tedavinin sürdürülmesi: Hasta, gebe kald›k- tan sonra baflvurursa ve nöbetleri monoterapi ile kontrol alt›ndaysa AE‹ kesinlikle de ifltiril- memelidir. Teratojenik yan etkileri azaltmak amac›yla AE‹ de iflimi kontrendikedir; çünkü ilaç de iflimiyle nöbetler kontrolden ç›kabilir.
Ayr›ca, fetus en riskli dönemde iki çeflit AE‹ ila- ca maruz kalm›fl, teratojenite riski de istenenin aksine, daha da artm›fl olur.[3,4]
E er, hasta politerapi s›ras›nda gebe kalm›fl ve nöbetleri de kontrol alt›nda ise monoterapi- ye geçifl denenebilir. Ancak, bir ilac›n dozunun azalt›lmas› nöbetin tekrar›na yol açabilece in- den, hasta mutlaka yak›ndan takip edilmelidir.
Planl› bir gebelikte, tedavi ile ilgili her de iflik- lik mutlaka en az alt› ay önce yap›lmal›d›r.[4]
Antiepileptik ilaç düzeyi tayinleri: Nöbetleri kontrol alt›nda olan hastada, döllenme öncesi dönemde, her üç ay›n bafl›nda ve son üç ayda, ayda bir kan düzeyi ölçümleri yap›lmal›d›r.
Nöbetler kontrol alt›nda de ilse, artm›flsa, yan etkiler varsa, hastan›n uyumundan flüphe edili- yorsa daha s›k ölçüm yap›lmal›d›r.[3]
Alfa fetoprotein ve ultrasonografi: Anatomik ultrasonografi (USG) ve maternal serumda alfa
feto protein tayini ile önemli malformasyonlar›
büyük ölçüde tan›yabiliriz. Maternal serumda alfa feto protein 15 ile 16. haftalarda kontrol edilmelidir. Bu ölçüm, nöral tüp defektlerinin tan›nmas›nda %75-80 oran›nda yararl›d›r. Ult- rasonografi ile birçok nöral tüp defekti 16 haf- tada tan›nabilir; 18-19. haftalarda daha kesin olarak belirlenebilir. Ultrasonografi ile nöral tüp defektinin tan›nma oran› %94’dür. Hem al- fa fetoprotein, hem de USG normal ise, nöral tüp defekti olas›l› › %1’in alt›ndad›r. Amni- osentez ile alfa fetoprotein ölçümünde de dü- flük olas›l› › %1’dir. Bu nedenle pratik olarak anne serumunda alfa fetoprotein yüksekse ve- ya USG ile nöral tüp defekti tamamen d›fllana- yam›yorsa, amniosentez önerilir.[25,29]
On sekiz haftadan sonra yap›lan USG ile bir- çok önemli kardiyak malformasyon ve fasiyal, e k s t remite anomalileri tan›nabilir. Yar›k da- mak-yar›k dudak ve kardiyak anomalilerin ta- n›nmas› 22-24 haftalar› bulabilir.
Aileler, anomalilerin USG ile %100 tan›na- mayabilece i hakk›nda bilgilendirilmelidir.
K vitamini kullan›m›: Hepatik enzimleri in- dükleyen ilaçlar› kullanan annelerin bebekle- rinde, K vitamini eksikli ine ba l› hemorajiler görülebilir (faktör II, VII; IX ve X eksikli i). Bu nedenle gebeli in son ay›nda, 10-20 mg/gün dozunda K vitamini kullan›lmas› önerilmekte- dir.[3,4,6]
Do um
Epilepsili hastalar›n normal vajinal do um yapmas›nda sak›nca yoktur. Do umda, anne- nin kulland› › AE‹‘ye düzenli olarak devam edilmelidir.[14,25]
Nöbet riski, do um s›ras›nda ve takip eden 24 saat içinde %1-2 düzeyindedir.[14]Do um s›- ras›nda annenin de oksijen gereksinimi artt› › için, geçirilecek nöbet di er dönemlere göre fe- tusta daha fazla hipoksi yarat›r. Bu nedenle do- um, maternal ve neonatal resustasyon olana › bulunan bir ortamda yap›lmal›d›r.[14]Do um s›- ras›nda afl›r› nefes alma, uyku deprivasyonu, a r› ve emosyonel stres nöbet riskini art›rabile- ce i için, bu etkileri azaltmak amac›yla erken dönemde epidural anestezi yap›labilir. Do um s›ras›nda nöbet olursa, k›sa etkili benzodiyaze- pinler veya fenitoin kullan›labilir; ancak benzo- diyazepinlerin bebekte ciddi sedasyon, apne,
hipotoni yapabilece i unutulmamal›; ayr›ca fe- tal kalp h›z› takip edilmelidir.[30]
Do umda forseps veya vakum kullan›m› ya da sezaryen oran›, epilepsili annelerde daha yüksektir.[22]E er annede, nörolojik veya zeka- ya iliflkin bir sorun varsa ve annenin do uma kooperasyonu azalm›flsa; gebeli in geç dönem- lerinde nöbetler kontrol alt›nda de ilse, (hafta- da birden fazla jeneralize tonik-klonik nöbet veya her gün kompleks parsiyel nöbet oluyor- sa); yo un fiziksel veya mental stres alt›nda, nöbetler art›fl gösteriyorsa elektif olarak sezar- yen planlanmal›d›r. Do umda jeneralize tonik klonik nöbet olmas›, fetal asfiksi riskine yol açaca › ve annenin kooperasyonunu yok ede- ce i için acil sezaryen endikasyonudur.[14,25]
Puerperal dönem
Gebelik s›ras›nda doz art›r›m› yap›lm›flsa, maternal toksemi riskini azaltmak için, puerpe- ral dönemde 1-4 hafta içinde gebelik öncesi do- za dönülmelidir.
Emzirme
‹laçlar›n ço u, annenin plazmas›ndan süte geçmekle birlikte, sütle bebe e geçen miktar, plasentadan geçen miktara göre çok azd›r.[14]
Erken bebeklik döneminde sütteki AE‹ kon- santrasyonlar› düflük olmakla birlikte; bebekte ilaç eliminasyon mekanizmalar› tam geliflmedi- i için, süte geçen ilaç birikmekte, farmakolojik etkilerde bulunabilir.[31] Bu durum fenobarbital ve pirimidon alan annelerin bebeklerinde so- run yaratabilir. Bebeklerde sedatif yan etkiler, beslenme güçlükleri, iritabilite ortaya ç›karsa, emzirmenin kesilmesi düflünülmelidir.[4]
Bebe in bak›m›
Nöbetlerin tipi, fliddeti ve s›kl› ›na göre, en fazla jeneralize myoklonik epilepside olmak ü z e re bebe in yaralanma riski vard › r. Bebek, an- nenin myoklonilerinin olmas› aç›s›ndan en risk- li dönemde, gece uyan›r, erken kalkar. Annenin myoklonilerinin olabilece i zamanlarda, bebe e baflka birisinin bakmas› daha uygun olur. Özel- likle, geceleri emzirme yerine baflka birisi tara- f›ndan biberonla besleme tercih edilmelidir. Be- bek büyüdükten sonra, beslenme s›ras›nda anne ve bebe in yerde oturmalar› gere k i r.
Bebek y›kan›rken yan›nda mutlaka baflka bi- ri olmal›; merdiven inip ç›karken ise bebe i
baflkas› tafl›mal› veya emniyetli, destekli tafl›y›- c›lar kullan›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. S a m ren EB, Lindhout D. Major malformations associ- ated with maternal use of antiepileptic drugs. In:
Tomson T, Gram L, Silanpaa M, Johannessen SI, edi- tors. Epilepsy and pre g n a n c y. 1st ed. Great Britain, G u i l d f o rd: Wringhtson Biomedical Publishing; 1997.
p. 43-61.
2. Crawford P. Epilepsy and pregnancy: good man- agement reduces the risks. Prof Care Mother Child 1997;7:17-8.
3. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neuro l o g y. Practice parameter: management issues for women with epilepsy (summary statement). Epilepsia 1998;39:
1226-31.
4. Morrell MJ. Guidelines for the care of women with epilepsy. Neurology 1998;51(5 Suppl 4):S21-7.
5. Yerby MS, Friel PN, McCormick K. Antiepileptic d rug disposition during pre g n a n c y. Neuro l o g y 1992;42(4 Suppl 5):12-6.
6. Zahn C. Neurologic care of pregnant women with epilepsy. Epilepsia 1998;39 Suppl 8:S26-31.
7. Nulman I, Laslo D, Koren G. Treatment of epilepsy in pregnancy. Drugs 1999;57:535-44.
8. Kaneko S. Epilepsy, pre g n a n c y, and the child.
Epilepsia 2000;41 Suppl 9:8-13.
9. Tomson T, Gram L, Sillanpaa M, Johannessen SI.
Recommendations for the management and care of p regnant women with epilepsy. In: Tomson T, Gram L, Silanpaa M, Johannessen SI, editors. Epilepsy and p re g n a n c y. 1st ed. Great Britain, Guildford : Wringhtson Biomedical Publishing; 1997. p. 201-8.
10. Laskowska M, Leszczynska-Gorzelak B, Oleszczuk J.
P regnancy in women with epilepsy. Gynecol Obstet Invest 2001;51:99-102.
11. Dean JC, Moore SJ, Turnpenny PD. Developing diagnostic criteria for the fetal anticonvulsant syn- dromes. Seizure 2000;9:233-4.
12. Kaneko S, Battino D, Andermann E, Wada K, Kan R, Takeda A, et al. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res 1999;33:145-58.
13. Samren EB, van Duijn CM, Christiaens GC, Hofman A, Lindhout D. Antiepileptic drug regimens and major congenital abnormalities in the offspring.
Ann Neurol 1999;46:739-46.
14. Crawford P, Appleton R, Betts T, Duncan J, Guthrie E, Morrow J. Best practice guidelines for the man- agement of women with epilepsy. The Women with Epilepsy Guidelines Development Group. Seizure 1999;8:201-17.
15. Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Is carbamazepine teratogenic? A prospective con- t rolled study of 210 pregnancies. Neurology 2001;
5 7 : 3 2 1 - 4 .
16. Crawford P. Epilepsy and pregnancy. Seizure 1993;
2:87-90.
17. Olafsson E, Hallgrimsson JT, Hauser WA, Ludvigsson P, Gudmundsson G. Pregnancies of women with epilepsy: a population-based study in Iceland.
Epilepsia 1998;39:887-92.
18. Canger R, Battino D, Canevini MP, Fumarola C, Guidolin L, Vignoli A, et al. Malformations in off- spring of women with epilepsy: a prospective study.
Epilepsia 1999;40:1231-6.
19. Duncan S, Mercho S, Lopes-Cendes I, Seni MH, Benjamin A, Dubeau F, et al. Repeated neural tube defects and valproate monotherapy suggest a phar- macogenetic abnormality. Epilepsia 2001;42:750-3.
20. Al Bunyan M, Abo-Talib Z. Outcome of pre g n a n c i e s in epileptic women: a study in Saudi Arabia. Seizure 1 9 9 9 ; 8 : 2 6 - 9 .
21. Hvas CL, Henriksen TB, Ostergaard JR, Dam M.
Epilepsy and pregnancy: effect of antiepileptic drugs and lifestyle on birthweight. BJOG 2000;107:
896-902.[Abstract]
22. Sabers A. Complications during pregnacy and deliv- e r y. In: Tomson T, Gram L, Silanpaa M, Johannessen SI, editors. Epilepsy and pre g n a n c y. 1st ed. Great Britain, G u i l d f o rd: Wringhtson Biomedical Publishing; 1997. p.
1 0 5 - 11 .
23. Battino D, Kaneko S, Andermann E, Avanzini G, Canevini MP, Canger R, et al. Intrauterine growth in the offspring of epileptic women: a prospective multicenter study. Epilepsy Res 1999;36:53-60.
24. Granstrom ML, Gaily E. Psychomotor development in children of mothers with epilepsy. Neurology 1992;42(4 Suppl 5):144-8.
25. Hilesmaa V. Effects of maternal seizures on the fetus.
In: Tomson T, Gram L, Silanpaa M, Johannessen SI, editors. Epilepsy and pre g n a n c y. 1st ed. Great Britain, G u i l d f o rd: Wringhtson Biomedical Publishing; 1997.
p . 1 3 5 - 4 1 .
26. Titze K, Koch S, Lehmkuhl U, Rauh H. Socio-famil- ial and epilepsy specific stress on women with epilepsy. Nervenarzt 2001;72:529-34.[Abstract]
2 7 . Wide K, Winbladh B, Tomson T, Sars-Zimmer K, B e rg g ren E. Psychomotor development and minor anomalies in children exposed to antiepileptic dru g s in utero: a prospective population-based study. Dev Med Child Neurol 2000;42:87-92.
2 8 . Koch S, Titze K, Zimmermann RB, Schroder M, Lehmkuhl U, Rauh H. Long-term neuro p s y c h o l o g i c a l consequences of maternal epilepsy and anticonvul- sant treatment during pregnancy for school-age chil- d ren and adolescents. Epilepsia 1999;40:1237-43.
29. Seale CG, Morrell MJ, Nelson L, Druzin ML. Analysis of prenatal and gestational care given to women with e p i l e p s y. Neurology 1998;51:1039-45.
30. Schachter SC. Antiepileptic drug therapy: general t reatment principles and application for special patient populations. Epilepsia 1999;40 Suppl 9:S20-5.
31. Vinge E. Breast-feeding and antiepileptic drugs. In:
Tomson T, Gram L, Silanpaa M, Johannessen SI, edi- tors. Epilepsy and pre g n a n c y. 1st ed. Great Britain, G u i l d f o rd: Wringhtson Biomedical Publishing; 1997.
p. 93-103.
