ÖZET
Üretritli erkek hastalardan 2002-2006 y›llar›nda izole edilen kinolon dirençli Neisseria gonorrhoeae (KDNg) sufllar›
bildirilmifltir. Bu süre için ortalama KDNg oran› % 33 (18/54 izolat), penisilin ve tetrasikline dirençli sufl oranlar› s›ras›y- la % 62 ve % 61 olarak saptanm›flt›r. Seftriakson, sefoksitin ve sefuroksime dirençli sufl saptanmam›flt›r. Yüksek direnç oran- lar› nedeniyle, kinolonlar, penisilin ve tetrasiklin gonokok infeksiyonlar›n›n ampirik tedavisinde kullan›lmamal›d›r.
Anahtar sözcükler: kinolon direnci, Neisseria gonorrhoeae SUMMARY
Quinolone Resistance in Neisseria gonorrhoeae: Istanbul Medical Faculty 2002-2006
Quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae (QRNg) strains isolated from male patients with urethritis in 2002-2006 were reported. In this period the mean percentage of QRNg was detected as 33 % (18/54 isolates) and, penicillin- and tetracy- cline-resistant strains were 62 % and 61 %, respectively. No resistant strain was detected for ceftriaxone, cefoxitin and cefu- roxime. Due to their high resistance rates, quinolones, penicillin and tetracycline should not be used in empirical treatment of gonococcal infections.
Keywords: Neisseria gonorrhoeae, quinolone resistance
NEISSERIA GONORRHOEAE’DE K‹NOLON D‹RENC‹:
‹STANBUL TIP FAKÜLTES‹ 2002-2006*
Ahmet BALIKÇI, Derya AYDIN
‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL
Yaz›flma adresi: Derya Ayd›n, ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL Tel.: (0212) 414 20 00/32452, GSM: (0532) 493 47 59
e-posta: mdaydin@istanbul.edu.tr
Al›nd›¤› tarih: 12.06.2008, revizyon kabulü: 05.08.2008
*22. Antibiyotik ve Kemoterapi (ANKEM) Kongresi’nde sunulmufltur. Poster no:64 (29 Nisan-03 May›s 2007, Antalya)
G‹R‹fi
Florokinolonlar komplike olmayan Neisse- ria gonorrhoeae infeksiyonlar›n›n tedavisinde, önceleri yo¤un olarak kullan›lan penisilin ve tetrasiklinlere direncin bütün dünyada yüksek oranlara ulaflmas›yla, ilk seçenekler aras›na gir- mifllerdir ve halen s›k olarak kullan›lmaktad›r- lar. Ancak bafllang›çta sporadik ve düflük dü- zeyde, özellikle de uzakdo¤u ülkelerinde görü- len kinolon dirençli N.gonorrhoeae (KDNg) sufl- lar› günümüzde yayg›nlaflm›fl ve dünyan›n bir- çok bölgesinden yüksek oranda bildirilmeye bafllanm›flt›r. Bugün birçok ülkede kinolonlar gonokok infeksiyonlar›n›n ampirik tedavisinde seçenek olmaktan ç›kart›lmaya bafllanm›flt›r.
Çal›flmam›zda üretritli erkek hastalardan laboratuvar›m›zda izole etti¤imiz N.gonorrhoeae sufllar›nda kinolon direncinin, ilk kinolon direnç- li suflu saptad›¤›m›z(1)2002 y›l›ndan 2006 sonuna kadar olan seyrinin sunulmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
2002-2006 y›llar› aras›nda laboratuvar›m›- za baflvuran üretritli erkek hastalardan üretral kaz›nt› örnekleri dakron eküviyon kullan›larak, üretra a¤z›ndan 2-3 cm içeri girildikten sonra eküviyon çevrilerek al›nm›fl ve hasta bafl›nda ekilmifltir.
Örneklerden haz›rlanan preparatlar Gram
ANKEM Derg 2008;22(3):145-147
145
ve metilen mavisi ile boyanm›fl, kültür besiyeri olarak GC bazl› çikolatams› besiyeri ve Thayer- Martin (TM) besiyeri kullan›lm›flt›r. Üretral sü- rüntüden yap›lan Gram preparat›nda polimorf nüveli lökositler ile birlikte diplokoklar›n görül- mesi, TM ve/veya GC besiyerinde oksidaz re- aksiyonu pozitif kolonilerden haz›rlanan prepa- ratlarda Gram negatif diplokoklar›n görülmesi
“tahmini N.gonorrhoeae” olarak kabul edilmifl, do¤rulama deneyi olarak API NH (bioMerieux) kullan›lm›flt›r. Do¤rulamas› yap›lan N.gonorr- hoeae sufllar›n›n siprofloksasin, penisilin, tetra- siklin, seftriakson, sefuroksim ve sefoksitin du- yarl›l›klar› disk difüzyon yöntemi ile CLSI öne- rileri do¤rultusunda araflt›r›lm›fl(4), kinolon di- renci saptanan sufllarda siprofloksasin M‹K de-
¤erleri E-test (AB Biodisk) yöntemi ile saptan- m›flt›r. Kalite kontrol suflu olarak N.gonorrhoeae ATCC 49226 kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
2002-2006 y›llar› aras›nda 55 N.gonorrhoeae suflu izole edilmifltir. Bu süre içerisinde üretritli erkek hastalarda N.gonorrhoeae izolasyon oran- lar› s›ras›yla % 4.5, 5.6, 3.8, 3.8 ve 4.5 olarak sap- tanm›flt›r. Y›llara göre ve toplamda N.gonorrho- eae izolasyonu ve denenen 6 antibiyoti¤e sapta- nan dirençli sufl say›lar› ve oranlar› tablo 1’de verilmifltir.
2002-2006 y›llar› aras›ndaki ortalama di- renç gözönüne al›nd›¤›nda siprofloksasin, peni- silin ve tetrasiklin dirençleri s›ras›yla % 33, % 62 ve % 61 olarak saptanm›flt›r (22.ANKEM Kong-
resinde poster 64’de penisilin ve tetrasiklin oranlar› yanl›fll›kla % 56.3 ve 54.9 olarak veril- mifltir). Seftriakson, sefuroksim ve sefoksitine dirençli sufl saptanmam›flt›r.
Dirençli 18 KDNg suflu için siprofloksasi- nin M‹K de¤erleri 2-12 µg/ml aras›nda saptan- m›flt›r (Tablo 2).
TARTIfiMA
Kinolon dirençli N.gonorrhoeae olgular›
bafllang›çta uzakdo¤u ülkelerinde bildirilmifl ol- makla birlikte art›k bütün dünyada yayg›nd›r ve ampirik tedavide bir zamanlar ilk seçenek olan bu antibiyotikler günümüzde seçenekler aras›nda de¤ildir.
Ülkemizde N.gonorrhoeae antibiyotik du- yarl›l›¤› üzerine yap›lm›fl çal›flmalar yok dene- cek kadar azd›r. Özellikle kinolon direnci so- nuçlar›m›z› k›yaslayabilece¤imiz Türkiye kay- nakl› çal›flmaya literatürde rastlanmam›flt›r. An- cak kay›ts›z yabanc› seks iflçilerinin fazlal›¤›n›n cinsel temasla bulaflan hastal›klarda en önemli nedenlerden oldu¤u ülkemiz için, komflu ülke- lerdeki durum da fikir verebilir.
Tablo 1: 2002-2006 y›llar›nda üretra salg›lar›ndan izole edilen N.gonorrhoeae sufllar› ve antibiyotiklere dirençleri.
Y›l 20022003 20042005 2006 Toplam
Örnek (n) 289286 263210 178 1226
N.gonorrhoeae [n (%)]
13 (4.5) 16 (5.6) 10 (3.8) 8 (3.8) 8 (4.5) 55 (4.5)
Siprofloksasin 1 (8) 3 (19) 4 (40) 5/7*(71) 5 (63) 18/54 (33)
Penisilin 7 (54) 6 (38) 10 (100) 5 (63) 6 (75) 34 (62)
Tetrasiklin 7 (54) 4 (25) 9 (90) 6/6* (100) 5/6* (83) 31/51 (61)
Seftriakson 00 00 0 0
Sefuroksim 00 00 0 0
Sefoksitin 00 00 0 0 Direnç [n (%)]
*antibiyoti¤e dirençli sufl say›s›/antibiyoti¤in denendi¤i sufl say›s›
Tablo 2: 18 KDNg suflu için siprofloksasinin M‹K de¤erleri.
µg/ml 23 46 128
Toplam 2002
1
1
2003 1 1
1 3
2004 22
4 2005
12 11
5 2006
12 1 1
5
Toplam 55 41 21
18
146 A. Bal›kç› ve D. Ayd›n
Rusya’da 2005 y›l›nda 24, 2006 y›l›nda 36 farkl› flehirde yap›lan çal›flmada; dermato-vene- roloji dispanserlerine baflvuran komplike olma- yan gonore olgular›ndan izole edilen toplam 1030 gonokok suflunda penisilin, tetrasiklin ve siprofloksasine s›ras›yla % 77, % 70 ve % 48 di- renç saptanm›fl ve çal›flmac›lar bu antibiyotikle- rin ampirik tedavide kullan›lmamas› gerekti¤i- ni bildirmifllerdir(6). Romanya’da 81 suflla yap›- lan çal›flmada da penisilin, tetrasiklin ve sipro- floksasinin ampirik tedaviden kald›r›lmas› ge- rekti¤i bildirilmifldir(3). Yunanistan’da 1994- 2004 y›llar›na ait 1024 suflla yap›lan çal›flmada ilk kinolon (norfloksasin) dirençli sufl 1997’de saptanm›fl ve giderek artan direnç oran› 2004 y›- l›nda (n=142) % 11.3’e ulaflm›flt›r. Çal›flmada ay- n› y›l için penisilin ve tetrasiklin direnci % 89.4 ve % 95.8 olarak bildirilmifl ve gonore tedavisin- de ilk seçeneklerin sefalosporinler ve spektino- misin olmas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r(8). Avru- pa’n›n di¤er bölgelerinden yap›lan çal›flmalarda da 2000’li y›llarla birlikte KDNg oranlar›n›n ar- t›fla geçti¤i görülmektedir(5). ‹sviçre’den yap›lan ve ilk dirençli suflun 2002’de saptand›¤› çal›flma- da, 2002’de % 7 olan KDNg oran› 2005’de % 47’ye ç›km›fl ve bu y›llardaki ortalama direnç % 25 olarak bildirilmifltir(7).
Bölümümüzde gerek önceki gerekse bu çal›flmam›z›n yap›ld›¤› y›llar içerisinde üretritli erkek hastalardan izole edilen N.gonorrhoeae oranlar›nda önemli farkl›l›klar gözlenmemekle birlikte önceki y›llardaki yüksek penisilin diren- cine(2)ilaveten, kinolon direncinin de h›zla yük- sek oranlara ulaflt›¤› görülmektedir (fiekil).
Saptad›¤›m›z yüksek direnç oranlar› kino- lonlar›n penisilin ve tetrasiklin ile ayn› sona u¤-
rad›klar›n› ve N.gonorrhoeae infeksiyonlar›n›n ampirik tedavisinde art›k kullan›lmamalar› ge- rekti¤ini göstermektedir. Ampirik tedavide dünyada da henüz dirençli sufl bildirilmemifl olan seftriakson ve di¤er 3. kuflak sefalosporin- ler alternatifsiz görülmektedir. Sonuçlar›m›z uygun merkezlerde, uygun yöntemlerle kurgu- lanm›fl ve ampirik tedavide yanl›fl antibiyotik kullan›m›n› önleyerek bedensel/psikolojik has- ta sa¤l›¤› ve genel anlamda da ekonomik yarar- lar sa¤layacak olan ulusal izleme programlar›- n›n gereklili¤ini de ortaya koymaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Ayd›n D, Küçükbasmac› Ö, Gönüllü N, Aktafl Z:
Susceptibilities of Neisseria gonorrhoeae and Ure- aplasma urealyticum isolates from male patients with urethritis to several antibiotics including te- lithromycin, Chemotherapy 2005;51(2-3):89-92.
2. Ayd›n MD: Neisseria gonorrhoeae sufllar›nda an- tibiyotik direnci ve beta-laktamaz üretimi: 1996- 2001, ANKEM Derg 2002;16(4):481-5.
3. Badescu AC, Petrescu Z, Enache A, Buiuc D: An- timicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in North-East Romania, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2007;111(2):512-5.
4. Clinical and Laboratory Standards Institute: Per- formance Standards for Antimicrobial Susceptibi- lity Testing; Sixteenth Informational Supplement, CLSI Document M100-S16, Wayne, PA (2006).
5. Fenton KA, Lowndes CM: Recent trends in the epidemiology of sexually transmitted infections in the European Union, Sex Transm Infect 2004;80(4):255-63.
6. Kubanova A, Frigo N, Kubanov A et al: National surveillance of antimicrobial susceptibility in Ne- isseria gonorrhoeae in 2005-2006 and recommen- dations of first-line antimicrobials for gonorrhoea treatment in Russia, Sex Transm Infect 2008 Feb 6 ( h t t p : / / s t i . b m j . c o m / c g i / c o n t e n t / a b s - tract/sti.2007.029033v1).
7. Le Lin B, Pastore R, Liassine N, Aramburu C, Sudre P: A new sexually transmitted infection (STI) in Geneva? Ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae, 2002-2005, Swiss Med Wkly 2008;138(15-16):243-6.
8. Stathi M, Flemetakis A, MiriagouVivi et al: Anti- microbial susceptibility of Neisseria gonorrhoeae in Greece: data for the years 1994-2004, J Antimic- rob Chemother 2006;57(4):775-9.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 penisilin siprofloksasin
fiekil: N.gonorrhoeae sufllar›nda 1996-2006 aras› penisilin ve siprofloksasin direnç oranlar› (2002 öncesi sonuçlar› kaynak 2’den al›nm›flt›r).
147
Neisseria gonorrhoeae’de kinolon direnci: ‹stanbul T›p Fakültesi 2002-2006
