YAŞLILARDA BESLENME İLE İLİŞKİLİ ORTAYA ÇIKABİLECEK SAĞLIK
SORUNLARI I
Yaşla birlikte insan vücudunda gözlenen bazı değişimlere paralel olarak yaşlılarda beslenme ile ilişkili ortaya
çıkabilecek sağlık sorunları;
• Protein enerji malnütrisyonu (zayıflık),
• Şişmanlık
• Kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar
• Kanserler,
• Osteoporoz, sarkopeni gibi iskelet-kas sistemi rahatsızlıkları,
• Diabetes mellitus gibi fazla besin tüketiminin yanı sıra fiziksel uğraşıların kısıtlanması, şişmanlık ile artış gösteren ve
kardiyovasküler hastalıkların oluşumunu da hızlandıran hastalıklar,
• Anemiler
• Avitaminozlar olarak sıralanabilir.
2
PROTEİN ENERJİ MALNÜTRİSYONU Altmış beş yaş üzeri grupta malnütrisyon
sıklığı çeşitli çalışmalarda farklılık göstermektedir.
Herhangi bir nedene bağlı malnütrisyon sıklığı;
• yataklı bir tedavi kurumundaki geriatrik hastalar arasında %1-83,
• kendi evlerinde yaşayan sağlam yaşlılar
arasında ise %2-32 arasında değişmektedir.
Yaşlılık döneminde malnütrisyon açısından risk faktörleri
4
Risk Faktörü Örnek
Klinik açıdan Yetersiz diyet
Diş sorunları
Tad ve koku alma duyusunun azalması Özürlülük durumu ve hareket kısıtlılığı Diğer hastalıklar (kanser, diyabet, inme gibi)
Yaşam davranışları ve sosyal faktörler Beslenme ile ilgili bilgi düzeyinde yetersizlik
Sosyal izolasyon-yalnızlık Yoksulluk
Yemek hazırlama kapasitesinin olmaması
Psikolojik faktörler Konfüzyon
Depresyon Anksiyete Demans
Çoğunlukla "protein-enerji malnütrisyonu"
olarak ortaya çıkan yetersiz beslenme sorunları dünyada sosyo-ekonomik açıdan az gelişmiş
bölgelerde, çoğunlukla da kırsal kesimlerde görülmektedir.
Yaşlılık döneminde bireyler daha genç yaşlara göre protein-enerji malnütrisyonu açısından daha savunmasız, duyarlı ve örselenebilir
özelliktedirler.
Protein-enerji malnütrisyonu;
hastanede yatan yaşlılar arasında %30-65
herhangi bir kurumda (huzurevi, yaşlı bakım evi) yaşayan yaşlılarda ise %25-60 arasında görülebilir.
• Anoreksi, intestinal hastalıklar, aklorhidri nedeniyle ortaya çıkan malabsorbsiyon ve beslenme durumunu olumsuz yönde
etkileyen alkolizm yaşlılarda malnütrisyonun ikincil nedenleri arasındadır.
• Alkol bazı besin ögelerinin emilimine engel olabilmektedir.
• Besin ögelerinin emilimini ve metabolizmasını engelleyen bazı ilaçların uzun süreli kullanımı da yaşlılarda malnütrisyona zemin hazırlamaktadır.
6
Malnütrisyon ve gıda güvencesi üzerinde durulması gereken bir konudur.
gıdaların pahalı olması,
tarım sektöründe yaşanan sorunlar,
yeme alışkanlıklarında farklılaşma,
teknolojinin gıda sektöründe yanlış kullanılması nedenleri ile özel bir grup olan yaşlılar
etkilenebilir.
Dünyada yaşlılık döneminde malnütrisyonla mücadelede;
• Yaşlılık döneminde malnütrisyon sorunu halk sağlığı ile ilgili öncelikler arasında alınmalıdır.
• Sektörlerarası yaklaşım önemlidir.
• Yaşlı bireylerin, ailelerinin ve yakınlarının bu sorunun çözümleri ile ilgili katılımları önem taşımaktadır.
• Beslenme eğitimleri programlanmalı ve düzenlenmelidir. Bu programlar bütün sağlık çalışanlarının katılımına yönelik
olmalıdır.
• Toplumda beslenme durumunun değerlendirilmesi açısından kolay yöntemler uygulanmalı, sistemler geliştirilmelidir.
• Beslenme sorunlarının önlenmesi ile ilgili standart yaklaşımların uygulanabilirliği sağlanmalıdır.
8
OBEZİTE
• Yaşlılıkta en önemli sorunlardan biri de vücut ağırlığının artmesıdır.
• En önemli dengesiz beslenme sorunu olan obezite gerçekte bireyin yaşlılık öncesi
yaşam tarzı ile de ilgili olan bir döngünün parçasıdır.
• TBSA 2010 sonuçlarına göre 65 yaş ve üzeri bireylerin; %37.4’ü hafif şişman,
%37.6’sı şişman, %2.8’i morbid şişmandır.
Obezite, yarattığı sağlık sorunlarının yanı sıra mortalite üzerinde de etkilidir.
• Diyabet,
• Hipertansiyon ve
• Hiperlipideminin iyi bilinen aterojenik faktörler olduğu ve bunların şişmanlık ile ilgili
bulunduğu belirlenmiştir.
• Yapılan çalışmalarla 40 yaş ve üzeri obez
bireylerin doğuşta beklenen yaşam sürelerinin obez olmayan bireylere göre 6-7 yıl daha az
olduğu ortaya konmuştur.
10
Yaşlılık döneminde BKİ değeri 27 kg/m2'nin üzerinde olan kişilerin mortalite hızının BKİ değeri 27 kg/m2'nin altında olanlara göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir.
METABOLİK SENDROM
Metabolik sendrom (MetS), genetik ve çevresel etmenlere bağlı olarak gelişen, obezite (özellikle santral obezite), Tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, dislipidemi (yüksek
trigliserid ve düşük HDL kolesterol düzeyi) ve insülin direncinin iç içe geçtiği bir tablo olarak tanımlanır.
12
• Yaşlı popülasyonda metabolik sendrom
sıklığı yüksektir. Metabolik sendrom sıklığı yaşlılık döneminde artmakta ve %40'ların üzerine çıkmaktadır.
Ortalama yaşam süresinin uzamasına paralel olarak giderek artacağı öngörülmektedir.
• Akbulut vd. (2011), Ankara’da yaşayan 65 yaş üzeri 266 kişide MetS sıklığını araştırmışlardır. Çalışmada MetS ATPIII
kriterlerine göre belirlenmiştir. Katılımcıların % 61.7’sinde (n=164) MetS olduğu belirlenmiştir. MetS’un kriterlerinden
olan yüksek kan basıncı, artmış bel çevresi ve düşük HDL sıklığı her iki cinsiyette de yüksek olarak bulunmuştur. Kadın
katılımcılarda yüksek sistolik kan basıncı (% 93.4), artmış bel çevresi (% 79.1) ve düşük HDL (% 69.2) sıklığının erkek
katılımcılara (sırasıyla % 74.4, % 31.1 ve % 52.2) oranla daha fazla olduğu belirlenmiştir. Vücut ağırlığının trigliserit ve MetS ile anlamlı; (p<0.001) bel çevresinin MetS ile yüksek korelasyon gösterdiği saptanmıştır (r=0.338, p<0.001). Çalışma sonucunda MetS’un yaşlı insanlar, özellikle de kadınlar arasında oldukça yaygın olduğu belirlenmiştir.
14
KALP DAMAR HASTALIKLARI
• Kalp damar hastalıkları yetişkin yaş grubunda en sık görülen morbidite ve mortalite nedenleri
arasındadır.
• Koroner arter hastalığına bağlı ölümlerin ¾’ü 65 yaş ve üzerindeki bireylerde görülür.
• Kalp damar hastalıklarından ölümlerin
%80’inden çoğu 65 yaşın üzerindeki insanlarda görülmekte ve ölümlerin de başlıca nedeni
sayılmaktadır.
Kalp damar hastalıkları;
• şişmanlık
• yetersiz fiziksel aktivite
• yüksek kan kolesterol düzeyi (hiperkolesterolemi)
• diyabet
• beslenme alışkanlıkları
• sigara içme
• hipertansiyon gibi birçok risk faktörü ile ilişkilidir.
Özellikle, kan kolesterol düzeylerinin yükselmesi kalp damar hastalıklarının en önemli risk
faktörlerinden biri olarak tanımlanır. .16
• Kan/serum trigliserid,
• Total kolesterol,
• LDL kolesterol
• VLDL kolesterol düzeylerinin düşük olması ile bu riskin azaldığı bildirilmektedir. Bu serum
lipidlerinin yüksekliği kalp hastalıklarının oluşumuna zemin hazırlarken;
• Serum HDL kolesterol düzeyinin yükselmesi bu hastalık riskini azaltmaktadır.
Kan total kolesterolünün;
• 200 mg/dL ve altı “normal” ,
• 200-239 mg/dL “sınır hiperkolesterolemi”
• ve 240 mg/dL ve üzeri “yüksek hiperkolesterolemi”dir.
Serum LDL kolesterolünün
• 130 mg/dL olması “normal düzey”,
• 130-159 mg/dL arası olması “sınır düzey”
• 160 mg/dL ve üzeri değerler ise “yüksek düzey”
olarak kabul edilmektedir.
18
• Yüksek serum kolesterolü yaşlılarda yaygın olarak görülmektedir.
• Kan kolesterol düzeyindeki %10 azalma koroner kalp hastalığı riskini %30 oranında azaltmaktadır.
• Kan basıncını ve kan kolesterol düzeyini azaltıcı bir önlem olarak doymuş yağ ve tuz alımındaki küçük azalmalar bile kalp damar hastalık riskini önemli bir biçimde azaltabilmektedir.
• Yaşlılarda plazma lipidlerinin mevsimsel olarak değiştiği gösterilmiştir.
• Yapılan bir araştırmada 65-74 yaşları arasında gönüllü 96 yaşlının serum lipidleri mevsimsel olarak
incelenmiş; serum total kolesterol ve HDL-kolesterol seviyelerinin mevsim değişikliklerinden önemli
derecede etkilendiği ve kış aylarında en yüksek olduğu bulunmuştur.
• Serum LDL-kolesterol düzeyinin erkeklerde kış aylarında yükseldiği, serum trigliserid seviyesinin mevsimsel değişiklilerden az etkilendiği, fakat, kış aylarında kadınlarda önemli derecede arttığı
belirlenmiştir.
20
HİPERTANSİYON (HT)
• Hipertansiyon bugün hem gelişmiş hem de
gelişmekte olan ülkelerde toplumun büyük bir kısmını etkileyen bir hastalıktır.
• Hipertansiyonun oluşmasında beslenme ve genetik özelliklerin yanı sıra vücut ölçüsü,
fiziksel aktivite, sigara ve alkol kullanımı, stres gibi diğer bir çok bireysel özelliklerin etkili
olduğu bilinmektedir.
Toplumlarda ortalama kan basıncı değerleri, yaşın ilerlemesi ile sürekli artış gösterir.
Bu nedenle 65 yaşın üstündeki nüfusun yarısından fazlasında ciddi bir sağlık sorunu olarak ortaya
çıkmaktadır.
22
HT bu yaş grubu için en önemli kardiyovasküler risk faktörü kabul edilmektedir.
İnme,
Miyokard infarktüsü, Kalp yetmezliği,
Periferik vasküler hastalık, Aort disseksiyonu (aort yırtılması)ve
Kronik böbrek yetmezliğinin en sık bilinen ve tedavi edilebilen nedeni hipertansiyondur.
Normal kan basıncı değerleri;
Sistolik 140 mmHg
Diastolik 90 mmHg olarak belirlenmiştir.
İlerleyen yaş ile kan damarlarının elastikiyeti azalır ve total periferik direnç artar, bu da
hipertansiyon prevalansının artmasına öncülük eder.
Birçok epidemiyolojik çalışma yaşla beraber hem sistolik, hem de diastolik kan basıncının
arttığını göstermektedir.
• Genel yetişkin popülasyonda %25-30 olan hipertansiyon prevalansının,
• 60 yaş üstü popülasyonda %60-70’lere ulaştığı bildirilmektedir.
24
Hipertansiyon prevalansı açısından Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları
Derneği’nce gerçekleştirilen PatenT Çalışması (Prevalance, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey - the PatenT study) oldukça yol göstericidir.
PatenT çalışmasına göre Türkiye’de;
• 18 yaş üstü yetişkinlerde hipertansiyon prevalansı %31.8 iken,
• geriatrik yaş grubu olarak 65 yaş ve üstü bireylerde %75.1’dir.
• Altıparmak ve ark.(2006) Manisa’da 65 yaş ve üzerindeki bireylerde hipertansiyon sıklığını
%61.8 olarak bulmuşlardır. BKİ’ne göre
şişman olanlarda normal olanlara göre 2.38 kat daha fazla hipertansiyon görülme riski olduğu belirlenmiştir.
26
İstanbul Küçükçekmece Eğitim Araştırma ve Sağlık Grup Başkanlığı Bölgesi’nde 65 yaş ve üzeri grupta yapılan hipertansiyon prevalans çalışmasında yaşlıların%68.1’inin hipertansif olduğu ve bunların
• %17.8 ‘inde sistolik,
• %11.6’ sında diyastolik,
hipertansiyon olduğu belirlenmiştir.
Önal, E. ve Tümerdem, Y. 2001. Yaşlılıkta hipertansiyon . Turkish Journal of Geriatrics, 4(4),141.
• Sistolik kan basıncının endüstrileşmiş
toplumlarda yaşayan bireylerde yaşla birlikte artmaya devam ettiği ve birey yeteri kadar uzun yaşadığı takdirde sistolik hipertansiyon geliştirme şansının yüzde yüze yakın olduğu bilinmektedir.
• Enerji ve tuz tüketiminin sınırlı olduğu,
yeterince sanayileşememiş toplumlarda kan basıncının düşük kaldığı ve yaşla birlikte
yükselmediği gözlenmiştir.
28
• Deneysel çalışmalar kan basıncının 6 mm Hg düşmesinin felç riskini %40, kalp krizi riskini ise
%15 azalttığını göstermiştir.
• Günlük sofra tuzu alım miktarı ile kan basıncı
arasındaki doğrusal ilişkiden dolayı, diyette tuzun azaltılması önemlidir.
DİABETES MELLİTUS
• Diabetes mellitus (DM), pankreasın insülin
salgısının tamamen veya kısmen yetersizliği ya da eksikliği sonucunda meydana gelen
hiperglisemi ile karakterize; karbonhidrat,
protein ve lipid metabolizmalarının bozulduğu bir hastalıktır.
30
DM oluşumunda;
• kalıtım,
• gebelik ve sık doğumlar,
• uzun süre kortikosteroid, diüretik ve doğum kontrol haplarının alınması,
• psikolojik ve fiziksel travmalar,
• enfeksiyonlar,
• yaş,
• yaşam biçimi,
• meslek gibi etkenler de önemli rol
• DM prevalansı yaş ile birlikte artmakta ve bazı toplumlarda 65 yaşın üzerinde %40’a kadar
ulaşmaktadır.
• Diabetes mellitus, yaşlı bireylerde morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biri olup, her iki cinste de ölümleri iki kat artırdığı bildirilmektedir.
• Yaşlanma ile glikoz toleransının giderek bozulması, yatkınlığı olan bireylerde DM gelişmesine neden olmaktadır.
32
• Kötü beslenme,
• Fiziksel inaktivite,
• Yağsız vücut kitlesinin azalması,
• Relativ insülin sekresyonunun azalması ve
• Periferde insülin etkisinin azalması yaşlılıkta glikoz intoleransının gelişmesinden sorumlu mekanizmalardır.
Yaşlıda insülin direncine neden olan faktörler
• Şişmanlık (özellikle karın bölgesindeki yağlanma)
• Fiziksel aktivite eksikliği
• Kas kitlesindeki azalma
• Diğer kronik hastalıkların varlığı
• Kullanılan ilaçlar
• Genetik
olarak sayılabilir.
34
• Yaşlanma ile oluşan β hücre disfonksiyonu sonucu insülin salınımındaki azalma, hepatik glikoz üretiminin inhibisyonundaki yetersizlik sonucu
karaciğer glikoz üretiminde artış, insülin reseptör ve postreseptör defekti, leptin artışı, yaşlıdaki
hipergliseminin patogenezinde rol oynayan diğer major etmenlerdir.
• Birçok yaşlıda diyabet erken tanımlanamayabilir, dolayısıyla tedavisi yapılamaz. Ancak tanı
koyuluncaya kadar hipergliseminin sürekli etkisi, önemli hasara ve komplikasyonların gelişmesine neden olabilir.
• Bu nedenle yaşlıda erken tanı ve beslenmenin planlanmasının önemli olduğu, mortaliteyi
azalttığı bilinmektedir.
36
• Diyabetin tanısında genç bireyler ile aynı kriterler kullanılmaktadır.
• Ancak, genç diyabetik hastalarda açlık plazma glikoz düzeyi artmasına karşın, yaşlıların
%31’inde bu durum gözlenmemiştir.
• Klinik olarak kesinlik yoksa yaşlılarda oral glikoz tolerans testi (OGTT) 2. saat postprandial
glikoz (PG) düzeyinin diyabet tanısının
konulmasında yararlı olabileceği bildirilmiştir.
• Yaşın ilerlemesi ile glikoz için renal eşik artar ve glikozüri normal sınırlarda değildir.
• Susama duyusundaki azalmadan dolayı
polidipsi (sık idrara çıkma) genellikle yoktur.
• Klasik semptomlardan daha yaygın olarak
ağırlık kaybı, aşırı yorgunluk veya diyabetin bir komplikasyonu görülebilmektedir.
38
• Yaşlanma ile oluşan değişiklikler beslenme durumunu direkt olarak etkiler.
• Tıbbi beslenme tedavisi (TBT) uygulanırken, bu değişiklikler göz önünde bulundurularak beslenmenin planlanması gereklidir.
KANSER
• Yaşın ilerlemesi ile beraber birçok kanser tipinin insidansında artma görülmektedir.
• Kansere bağlı ölümler 65 yaş ve üstünde
kardiyovasküler sisteme bağlı ölümlerden sonra ikinci sırayı almaktadır.
• Kansere yakalanma oranının 60 yaşın altındaki kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğu
belirlenmiştir.
• Doğumdan 85 yaşına kadar olan dönemde kanserin yaşla orantılı olarak arttığı ve en çok görülen kanser türünün akciğer kanseri olduğu rapor edilmiştir.
40
• Diğer ölümcül hastalıkların göreceli olarak
azalması ve yaşam beklentisindeki yükselme, herhangi bir kişinin yaşam süresinde kansere yakalanma riskinin de artması anlamına
gelmektedir.
Belli başlı kanser türlerinin oluşunda rol oynayan risk faktörlerinin analizi, birkaç faktörün önemli olduğunu göstermektedir.
Bunlar;
• tütün,
• beslenme bozuklukları,
• alkol,
• enfeksiyonlar ve
• hormonlardır.
Özellikle mide ve karaciğer kanserleri gibi
sindirim sistemi kanserlerinin beslenme ile çok açık ilişkisi söz konusudur.
42
• İleri yaş, kanser için önemli bir risk faktörüdür.
• Uluslar arası kanser kayıtlarına göre tüm
kanserler genç nüfusa oranla ileri yaşta daha sık görülmektedir.
• Genç bireylere göre tüm kanserlerin yaşlı
erkeklerde ortalama yedi, yaşlı kadınlarda ise dört kat daha fazla görüldüğü bildirilmektedir.
Yaşlılarda kanser insidansının artışı iki önemli şekilde açıklanabilir:
1. Yaşlanma ile oluşan moleküler değişiklikler ve bağışıklık sistemindeki yetersizlik, yaşlı
dokuların karsinojenlere duyarlılığını artırır.
2.Karsinogenez çok uzun bir süreç olduğundan kanserin de ileri yaşlarda ortaya çıkması
doğaldır.
44
Kanserden korunma primer veya sekonder olabilir.
• Primer korunma çevresel karsinojenlerden uzak durmak ve bazı aşılama yöntemleri ile;
• Sekonder korunma ise özellikle risk altında olan grupların taranması ile yapılır.
• Yaşlı insanlar primer korunma için ideal gruptur.
• Sağlıklı bir diyet, düzenli egzersiz ve sigaranın bırakılması için hiçbir yaş geç değildir.
• Her ne kadar kesin deliller yoksa da bazı destek tedavileri ve özellikle antioksidan vitaminler de bu amaçla kullanılabilir.
• Sebze ve meyvelerin düzenli alınması özellikle zeytin yağından zengin Akdeniz mutfağının da önemli olumlu katkılar sağladığına dair
çalışmalar vardır.
46
• Diyetteki doymuş yağ miktarı ile kanser ve iskemik kalp hastalıkları arasındaki ilişki de gösterilmiştir.
• Diyetteki posa miktarının barsak kanseri ve
meme kanseri sıklığını azalttığı da gösterilmiştir.
• Önerilen sağlıklı bir yetişkinin günde 20-30 g posalı diyeti değişik besinlere (tahıl, sebze ve meyvalar) dağılmış olarak almasıdır.
• Ayrıca, beta-karoten, askorbik asit, retinol ve E vitaminin belirli oranlarda ve düzenli alınması da korunmada önemli olabilir.
• Korunma için en etkin yöntem ise sekonder (ikincil) korunmadır. Bu amaçla bir çok tarama yöntemi kullanılır.
• Düzenli doktor kontrolünde olmak dışında;
*mamografi çekilmesi ile meme kanseri,
*yılda bir dışkıda gizli kan bakılarak kalın barsak kanseri,
*prostat spesifik antijen bakılarak prostat kanseri,
*özellikle Hepatit B ve C taşıyıcılarında alfa feto protein düzeyleri bakılarak karaciğer
kanseri taraması yapılabilir. 48
• Yaşlanma süreci ve kanser benzer moleküler yolakları kullanıyor olabilir.
• İleri yaş kanser için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilse de yaşlanma ve kanser arasında önemli farklılıklar olduğu da
anımsanmalıdır.
• Çoğalan hücreler için önemli bir destek olan telomeraz enzimi yaşla azalır ancak kanserde değişmeden kalır.
• Hücre çoğalmasını baskılayan bazı proteinlerin yaşla miktarı artarken, kanser hücrelerinde bu özellik yoktur.
• Sonuçta yaş, kanser için önemli bir risk
faktörüdür ancak her yaşlı insanın da kanser olması gerekmez.
50
