88 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(1):88-90
Fallot Tetraloji cerrahisinde konduit kullan›m›
Conduit usage in surgery for Tetralogy of Fallot Emin Alp Alayunt, Yüksel Atay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir
Editöre Mektup
Derginizin 2004 y›l› Ocak say›s›nda yay›nlanan “Sa¤ ventrikül ç›k›m yolu darl›klar›nda ksenogreft ve pulmoner homogreft kullan›m›” bafll›kl› yay›n›m›za ce-vaben yaz›lan ve yine derginizin 2005 y›l› Nisan say›-s›nda, “Editöre Mektup” bölümünde yay›nlanan Yalç›n-bafl ve ark.na ait “Rutin Fallot Tetraloji cerrahisinde konduit kullan›m› gerekli mi?” bafll›kl› yaz›y› oku-duk.[1,2]
Öncelikle yazarlara yay›n›m›za göstermifl ol-duklar› ilgiden dolay›, bize yaz›m›z› aç›klama f›rsat› ta-n›d›klar› için teflekkür ederiz.
‹lgili yay›n›m›zda Ocak 1997 ve Temmuz 2002 ta-rihleri aras›nda sa¤ ventrikül ç›k›m yolu darl›¤› nede-niyle konduit kullanmak zorunda kald›¤›m›z 19 hastay› ele alm›flt›k. Ancak 19 hastan›n hiçbirisi mektubun mü-elliflerinin belirtti¤i gibi “rutin” Fallot Tetralojisi olgu-su de¤ildi. Bu hastalar›n hepsine sa¤ ventrikül ç›k›m yolu rekonstrüksiyonu için bir konduit kullan›m› gerek-liydi. Yaz›y› okuduktan sonra tetraloji olgular›nda kon-duit kullan›m› konusunu tekrar gözden geçirdik ve ol-gular›m›z aç›s›ndan “konduit kullan›m›n›n bir mahsuru olup olmad›¤›n›” irdeledik.
Öncelikle belirtmemiz gerekir ki, bir yaz› elefltirilir-ken say›lara çok dikkat etmek gerekir. Say›lar›n neyi “anlatt›klar›” kadar, neleri de “anlatmad›klar›” da ayn› derecede önemlidir. Elefltiri yap›l›rken önce ikincisine dikkat etmek gerekir diye düflünmekteyiz. Bizim bu ya-y›nda amac›m›z›n “rutin Fallot Tetralojisi olgular›nda konduit kullan›m› gerekli midir?” gibi bir soruya yan›t aramak olmad›¤› için olsa gerek, demografik verilerde çok ayr›nt› vermemifltik. Oysa bizim sözü edilen dönem-de, “rutin” olarak tabir edilen Fallot Teralojisi ameliyat-lar›nda mortalitemiz %4.16’d›r (72 olguda 3) ve bu has-talarda konduit kullan›lmam›flt›r. Biz yaz›m›zda tetralo-jideki global mortaliteden bahsetmemifltik, yaz›da bah-sedilen konduit kullan›lanlar aras›nda ana patoloji olarak TOF bulunanlar ve bunlar›n içindeki mortalitelerdir.[2]
Bunun yan›nda sevk sorunlar›, kurum anlaflmalar›-n›n olmamas› ve özellikle “komplike” hastalar›n seçile-rek hastanemize yollanmas›, olgular›m›z›n demografik özelliklerini de de¤ifltirmifltir. Ayn› cerrahi grubun, ay-n› konseptlerle, anlaflmal› merkezlerde yapt›¤› ameliyat say›s› do¤al olarak fazla oldu¤u için ve bu merkezlerde demografik özellikler relatif olarak daha “iyi” tarafa kayd›¤› için, mortalite (2/105) %2’lere düflmektedir. Anlafl›lan mortalite konusu barda¤›n neresine bakt›¤›n›-za ya da “konuyu nerede ve nas›l sunaca¤›n›bakt›¤›n›-za” göre de¤iflebilmektedir.
Bizim bu yay›ndaki amac›m›z, konduit kullan›m› gereken olgularda “konduit seçiminin” zorluklar›n› okuyucuya aktarmakt›. Ayr›ca çal›flman›n amac›nda da belirtildi¤i gibi, bu çal›flma, belirtilen döneme ait ho-mogreft ve ksenogreft kullan›lan olgular› karfl›laflt›ran retrospektif bir çal›flmad›r. Hasta gruplar› s›n›rl› say›da hasta içermektedir. Hatta bu yaz›y› geniflletilmifl bir ol-gu sunumu olarak da kabul etmek mümkündür. Sizin de takdir edece¤iniz gibi, s›n›rl› say›da olgu içeren çal›fl-malarda “%” olarak mortalitenin de¤erlendirilmesi okuyucuda her zaman tam bir fikir oluflturmayabilir. Bunun yan›nda çal›flmam›zda homogreft gurubunda mortalite, Say›n Yalç›nbafl ve ark.n›n[1]yazd›¤› gibi %21
de¤il, %11.1’dir (9 olguda 1).[2]Ayr›ca yaz›m›zda
olgu-lar›n ölüm nedenleri de ayr›nt›l› olarak verilmifltir. Yalç›nbafl ve ark.n›n[1]
konu ile ilgili bilgilerine ve önceki çal›flmalar›na sayg› duyuyoruz. Ancak bu ko-nuyla ilgili tek çal›flma müelliflerin çal›flmas› de¤ildir. [3-6]
“Uzun deneyim” ve “yabanc› yazarlar›n” konduit kul-lan›lmas› konusunda belirttikleri “gerek ve yeter flart-lar” anlafl›lmaktad›r fakat “KULLANILMAMASI” ko-nusundaki “gereksizlik ve yetersizlik flartlar›” bize biraz mu¤lak görünmektedir. Ayr›ca baflka bir amaçla yaz›l-d›¤› belli olan bir çal›flmay› sapt›rmak ve farkl› yans›t-mak bilimsel üsluba uymayans›t-maktad›r. Bunun yan›nda
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
e¤er yay›nlarlarsa, Yalç›nbafl ve ark.n›n[1]
“uzun y›llar ve çok say›da hastaya dayanan” deneyimlerinden de gerçekten yararlanmak isteriz.
Yaç›nbafl ve ark.n›n[1]da belirtti¤i gibi Fallot
Tetra-lojisi çok genifl bir morfolojik spekturuma sahiptir. Bu nedenle “klasik” ya da “rutin” Fallot Tetralojisi tan›m› hatal› olabilir. Tetraloji bilindi¤i üzere sadece pulmoner atrezi, anormal koroner, MAPCA varl›¤›, absent pulmo-ner kapak ve tekrar ameliyat ile “komplike” hale gelme-mektedir. Bunun yan›nda en basitinden pulmoner arter-lerin normale göre yetersiz geliflti¤i ve indeksarter-lerin dev-reye girdi¤i durumlarda da TOF bir anda belki “komp-like” de¤il ama “tehlikeli” duruma girmektedir. Düflük pulomer arter indeksli hastalarda, yüksek dinamik re-zistansa ba¤l› olarak, sol atriuma kan dönüfl ak›m› azal-d›¤› gibi, özellikle transannuler yama konulanlarda a¤›r erken dönem kapak yetmezlikleri görülebilmektedir.[7-10]
Bu duruma ileride sa¤ ventrikül yetmezliklerinin de efl-lik etmesi, bilinen ve pek “hofllan›lmayan” bir durum-dur. ‹flte burada düflünülmesi gereken konu ve sorulma-s› gereken soru ortaya ç›kmaktad›r. ‹leride sorun ç›ka-ca¤›n› ön gördü¤ünüz bir vakada transannuler yama ko-yulmas› ve RV yetmezli¤i ortaya ç›k›nca kapakl› kon-duit ile replasman yap›lmas› m› daha uygundur, yoksa önceden konduiti yerlefltirmek mi? Yani tekrar ameliya-ta gelse bile yaflam süresi ve kalitesini belirleyen esas faktör olan RV yetmezli¤i geri dönüflümsüz yerleflme-den ameliyat yapal›m m›?
Bunun yan›nda “standart-rutin-klasik” TOF deyimi Türk Kalp Damar Cerrahisi camias› için, ufuk aç›c›, ye-ni bir terimdir ve hakk›yla de¤erlendirilmelidir diye dü-flünüyoruz. Burada anlayabildi¤imiz kadar›yla cerrah›n bafl›n› derde sokmayan, kolay yap›labilen TOF olgular› betimlenmek istenmektedir. Transannuler yama konul-mas› cerrahi aç›dan en basit ifltir ancak “standart” TOF “marjinal” hale dönüflmeye bafllamadan önce cerrah›n yukar›da sorulan sorular› bu aç›dan yan›tlamas› gerek-mektedir.
Ayr›ca Fallot Tetralojisi’nde cerrahi endikasyonlar ve tercihler “yafl gurubuna” ve “ülke faktörlerine” ba¤-l› olarak da de¤iflebilmektedir. Örne¤in homogreft kul-lan›m› baz› ülkelerde yasalarla s›n›rland›r›lm›flt›r. Bu-nun yan›nda “standart Fallot Tetralojisi cerrahisi” tan›-m› bize göre abart›l› ve Fallot Tetralojisi’ni küçümse-yen bir yaklafl›md›r. Çünkü her hastan›n tedavisi, hasta-n›n yafl›na, hastal›¤›n morfolojisine ve ek anomalileri-ne, bunun yan›nda klini¤in deneyimine ve ülkenin flart-lar›na göre farkl› olmaktad›r.[10-12]
Gereksiz konduit kullan›m›n›n ülkeye ekonomik za-rar› olabilir, (özelliklede ksenogreft kullan›yorsan›z) ancak biz “kendi homogreftimizi kendimiz üretti¤imiz-den” özellikle homogreft kulland›¤›m›z olgularda ülke-mize yük oldu¤umuzu hakl› olarak, hiç mi hiç,
düflün-müyoruz. Bu sorun yurt d›fl› kaynakl› konduitleri “bi-limsel eforla” fazla kullanan (e¤er varsa) merkezler için geçerli olabilmektedir. Bizim ksenogreftleri kulland›¤›-m›z dönemlerde dünyada da bu protezler yayg›n olmufl-tu ve özellikle çocukluk ça¤›nda, teorik olarak, homog-reftlere üstün bir durabiliteye sahip olaca¤› düflünül-mekteydi. Ancak yap›lan çal›flmalarda görüldü¤ü üzere daha h›zl› dejenere oldular ve bir çok merkez taraf›ndan da kullan›mdan kald›r›ld›lar.[11,13-16]
Çal›flmam›zda de¤er-lendirmeye al›nan hastalardan da, homogreft grubunda hiç tekrar ameliyat gerekmezken, ksenogreft gurubunda iki hasta k›sa sürede konduit dejenerasyonu nedeniyle tekrar ameliyat edilmifllerdir. fiu anda klini¤imizde kse-nogreft kullan›m› son derece s›n›rland›r›lm›flt›r.
Özet olarak, bizim çal›flmam›zdaki amaç “rutin” olarak tabir edilen Fallot Tetralojisi’nde konduit kulla-n›m›n› sorgulamak de¤il, sa¤ ventrikül ç›k›m yolu dar-l›klar›nda zorunlu olarak konduit kullan›m› s›ras›ndaki zorluklar› vurgulamak ve konduit seçiminde baz› kriter-leri sorgulamak olarak belirtilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Yalç›nbafl YK, Erek E, Sar›o¤lu T. Rutin fallot tetraloji cer-rahisinde konduit kullanımı gerekli mi? Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:197-197.
2. Atay Y, Ya¤dı T, Reyhano¤lu H, Güven H, Levent E, Özyürek AR ve ark. Sa¤ ventrikül çıkım yolu darlıklarında xenogreft ve pulmoner homogreft kullanımı. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:6-12.
3. Champsaur G, Robin J, Curtil A, Tronc F, Vedrinne C, Sassolas F, et al. Long-term clinical and hemodynamic eval-uation of porcine valved conduits implanted from the right ventricle to the pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:793-804.
4. Tam RK, Tolan MJ, Zamvar VY, Slavik Z, Pickering R, Keeton BR, et al. Use of larger sized aortic homograft con-duits in right ventricular outflow tract reconstruction. J Heart Valve Dis 1995;4:660-4.
5. Dittrich S, Alexi-Meskishvili VV, Yankah AC, Dahnert I, Meyer R, Hetzer R, et al. Comparison of porcine xenografts and homografts for pulmonary valve replacement in children. Ann Thorac Surg 2000;70:717-22.
6. Mercan Afi, Sezgin A, Tokel K, Saygılı A, Varan B, Dönmez A ve ark. Cryolife-ross kapaklı konduitlerinin 34 olgudaki erken ve orta dönem sonuçları. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:697-700.
7. Stark J. The use of valved conduits in pediatric cardiac surgery. Pediatr Cardiol 1998;19:282-8.
8. Iyer KS, Sharma R. The right ventricle to pulmonary artery connection: when homografts are not always available. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995;7:145-7.
9. Bando K, Danielson GK, Schaff HV, Mair DD, Julsrud PR, Puga FJ. Outcome of pulmonary and aortic homografts for right ventricular outflow tract reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:509-17.
10. Hokken RB, Bogers AJ, Spitaels SE, Hess J, Bos E. Pulmonary homograft insertion after repair of pulmonary stenosis. J Heart Valve Dis 1995;4:182-6.
89 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(1):88-90
11. Iemura J, Oku H, Otaki M, Kitayama H. Expanded polyte-trafluoroethylene monocuspid valve for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann Thorac Surg 2000;70:1511-4.
12. Barbero-Marcial M, Baucia JA, Jatene A. Valved conduits of bovine pericardium for right ventricle to pulmonary artery connections. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995;7:148-53. 13. Brawn WJ. The use of a glutaraldehyde-preserved ovine pul-monary valve, as a pulpul-monary valve substitute in infants. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995;7:154-6.
14. Bove T, Demanet H, Wauthy P, Goldstein JP, Dessy H, Viart
P, et al. Early results of valved bovine jugular vein conduit versus bicuspid homograft for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann Thorac Surg 2002;74:536-41.
15. Gerestein CG, Takkenberg JJ, Oei FB, Cromme-Dijkhuis AH, Spitaels SE, van Herwerden LA, et al. Right ventricular outflow tract reconstruction with an allograft conduit. Ann Thorac Surg 2001;71:911-7.
16. Lange R, Weipert J, Homann M, Mendler N, Paek SU, Holper K, et al. Performance of allografts and xenografts for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann Thorac Surg 2001;71(5 Suppl):S365-7.
90 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(1):88-90
