SSK TEPECIK HAST DERG 1992; 2 (2) : 1 03-9
İNCELEME YAZlLARI
NO DÜL NEGATiF MEME KANSERİNDE ADJUVAN SİSTEMİKTEDAVİ
SYSTEMIC ADJUVANT THERAPY
OF NODE NEGA TIVE.BREAST CANCER
103
IV!etin ARAN
SUMMARY
Despite vatious therapeutic eHorts, the death rate from carcinoma of the breast has not fallen significantly over the past30 years. Recently,ırandomized trials testingthe value ofad- juvant systeınic therapy in node•negative breast cancer have reported improved Disease Free Survival. Some :reports have showed as much as 30 percent improvement in DFS but it has notbeen changed signifkmtly in Overall SurvivaL Therefo:re,whether to give adjuvant tre- atment l:o all no de negative breast cancer is discussed widely. The a:rgument has been that such treatment is hazardous, unpleasant and expensive. Therefore, it is now recommended to the patients with node negative breast cancer only in high risk group. The tumor size, his- tologic grade, estrogen receptors, growth fadors and oncogenes are the risk factors which are evaluated for the defining hlgh risk group.
(Key Words: Chemother apy, Endocrine Therapy, High Risk Factors,Prognosis) ÖZET
Otuz yılı a~an süreden bu yana, değişik gayretiere rağmen, meme kanserinden ölüm oranı
belirgin şekilde dü~memiştir. Nodül negatif meme kanserinden adjuvan sistemik tedavi
değerini araştıran çalışmalar Hastahksız Sağ Kahm (HSK) üzerindeki etkisini belirtmiştir. Bazı açıklamalar HSK'da %30 etki göstermektedir, fakat Sağ Kalım (SK) belirgin bir değişim göstermemiştir. Ayrıca, bütün nodül negatif meme kanserli hastalara bu tedavi uygulanmalı mıdır? genişçe tartışılmalıdır. Bu tedavi tehlikeli, hoş olmayan ve pahalı bir tedavidir. Bugün
yalnızca nodül negatif yüksek risk gruplu hastalara önerilmektedir. Bu grubun belirlenmesi için tümör çapı, histolojik derece, östrojen reseptörleri, gelişim faktörleri ve onkojenler
değerlendirilmek tedir.
(Anahtar Sözcükler: Endokrin Tedavi, Kemoterapi, Prognozis, Risk Faktörleri)
Türkiye Kanserle Savaş Vakfı Onkoloji Merkezi 80620 Levent- iSTANBUL
Vazrşma: Doç. Dr. M. Aran
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1992 Vol. 2 No. 2
Son otuz yılın çah~malarından varılan so- nuçlara göre, tedavideki ilerlemelerle meme kanseri ya~am süresinin aylar veya
uzadığı açıklıkla görülmektedir. Teorik ola- rak, meme kaoserli hastaların tümünün bu beklenti içfıırisinde olması gerekirken, te olayın böyle olmadığı da gerçektir.
lerin sistemik hastalık sonunda görülmesi, bu tip tedavilerde eksiğimiz olduğu anla- rnma gelmektedir.
Sistemik tedavilerin zitif son 15 yıllık sonuçlarına göre, bu tedaviler rak ilk 5 için %10-18 martaliteyi
2). Temelde bunun yeterli
olmadığı açıktır.
bir bölümü geriye dönük olan
çalı:ıma, genelde nodül negatif has- talarda uzun süreli Hastalıksız Sağ Kalım
(HSK) oranlarının %70 ve Sağ kahm (SK)
oranlannın %90 civarında olduğuna
etmekle beraber, istatistikierin diğer bir yönüne baktığımızda, nodül negatif meme kanserli hastaların ilk tedavisinden 15-20 sonra aynı ya:ılardaki kontrollere
mortalite yönünden yüksek risk taşıdıklan
görülmektedir (2). O halde, bu riske sahip hasta larm önceden belirlenebilmesi, başa
rıyla tedavi edilerek hastalığın doğal gidi-
şinin değiştirilebilmesi için daha nelerin
yapılması gereklidir?
Kontrol çalışmalı sonuçlar kapsayan son
yayımlar (1,2,3,4,5,6,7) nodül negatif has-
taların bazı alt gruplarının daha yüksek riske sahip olabileceklerine değinerek bu ko- nuya yaklaşmaktadır. Bu göre, koltuk altı lenf nodüllerinin mikrometastazlı hastalığında, adjuvan keıno- ve hor- monoterapi ile hastahğın doğal gidişinin değiştirilebileceği ortaya konulmuştur (2)" O halde, bugün meme kanserli kadınlara
hatta malign nodal lezyonu olmayan has- talarda- faydalı olabilen, yeni ve daha büyük vurucu güce sahip bir değişime tanık
oluyoruz" Günlük pratikte olduğu kadar, ge- lecekteki protokolleri belirlerken de bu son ilerlemeleri dikkate alacağız.
Bu husus çünkü, kadın-
larda hayatı tehdit edici önde gelen ma-
104
lignitelerden tanesi olan meme kanseri günümüzde artmaya devam etmektedir (2).
Mamografinin yaygınlaşması nedeniyle, küçük çaplı tümörlerin genel içindeki yüze desinde de bir artış açıktır.
leri güvenilir ülkelerde, örneğin Amerika'da 1982 primer tümörü 2 cm den küçük ve negatif koltukaltı nodüllü yaklaşık 12 bin- hasta saptanmış iken, 1986 da sayı 32 bin düzeyini bulmu~ ve 19YO yılı sonunda, meme kanseri tanısı konulması olası 150 bin
hastanın 2/3 sinde lenf nodülü tutulması ol-
mayacağı tahmin. edilmiştir (2,7). Bundan böyle, nodül negatif tedavisindeki ilerlemeler gelecek on meme kanserli
kadınların büyük bölümünde etkili rol oy- nayabilir.
Nodül temik
meme kanserlerinin sis- vanlan bugünkü düzey- den adjuvan
terapinin etkenliğinin tarhşılmaktadır.
ve hormono- ne düzeyde olduğu
etkisi nedir?
Nodül negatif meme kanserli hastalarda kontroldan sonra hastalığın tekrarlama oranını düşürür
(4,5,7,8,Y). Tolere edilebilir doz teda- viler daha etkilidir ve doz uygula-
malı çalışmaların sonuçları olumlu değil dir (2,7).
sı
sonuçlan (2).
olgu Yan-
ışma sı
seridir
Bunları izleyen üç çalışmanın tümü geniş
hasta grupltıdur Hepsi HSK için etkili görülmektedir (2,4, 10).
çalı~manın iki tanesinde bazı alt-gruplarda SK belirgin farklar göstermektedir (2,4).
Genel olarak tüm sonuçlara bakılırsa,
methotrexate ve fluorouracil çok defa methotrexate, fluorou-
(CMF) uygulanan tekrarlama oranı
Yaşam süresi ise bazı alt-gruplarda uza-
maktadır. Fakat bu konuda hastalıksız sağkalım kadar etkili sonucuna var- mak için zaman henüz er kendir.
SSK TEPECif( HAST DERG 1992 Vol. 2 No. 2
T ABL0-1: Nodül Negatif Meme Kanseri i Hastalarda Adjuvan Kemoterapi Sonuçları
IBCSG (a) NSABP(b) INTERGROUP
SEÇIM . yok ER(-) ERH
ER(+) Tm>3 cm
AJAN CMF MTX+FU CMFP
SEANS 1 12 6
IZLEM(yıl) 4 4 3
HASTA 848 339 196
!\ONTROL 427 340 210
HSK(%)SK HSK(%)SK HSK(%)SK
HASTA 77 90 80 87 84 91
KONTROL 73 86 71 86 69 88
(a) International Breast Cancer Study Gmup;
(b) National Surgical Adjuvant Breast Project. (2,4,10)
Adjuvan tamaksifen etkisi nedir?
Tamoksifen de bazı seçilmifj hastalarda, Tablo-2 de izlendiği gibi, tekrarlama oranını
düsürmektedir (2,3,5,7). Bu çah~ma sonuç- Iarı;,a göre östrojen reseptör (ER) pozitif, nodül negatifolgularda tekrarlama oranı __ te- moksifen ile 1/3 kadar dü~mektedir. Ote yandan, (ER) negatif olgularda ça~_ışma .Ye~
terli olmadığı için bu grupta henuz yeterlı tartışma olanağı yoktur. Ayrıca, p_re- menopozal kadınlarda tamaksifen endoJen östrojen düzeyini yükselttiği için, eğer tek-
rarlamayı önlemede yeterli olumlu etkisi ol- mayacak ise, endometriyal karsinoma, ka-
raciğer tümör leri, tronıboem~oli gi_bi bir seri
zararlı etkilerin araya gırmesı kazanç
değildir (2,7,1U2,13,14).
Nodül negatif ·hastalarda hormon te- davisi ile kemoterapi arasmda kar~ılıklı ilişki olup-olmadığı ko~,usımda da yeterli bilgiler yoktur. Internatıonal Breast Cancer Study Group (IBCSG) premenopozal has- talarda CMF, 2-yıl gosereline acetate (LHRI-I antagonisti) veya ikisinin kombi,ı:asyom~nu,
postmenopozal hastalarda CMF.ın amehy~t sonrası bir kür uygulanması ıle CMF sız
uzun süreli tamoksifenin rasgele uygulama
sonuçlarını; National Surgical Adjuvant Bre-
105
ast Project (NSABP) ise, (ER) pozitif . ol- gularda kernoterapi ile veya'kernoterapisiz tamoksifenin rasgele sonuçlarını ara~tır
malztadır (2).
TABLO -2. NodCi! Negatif Meme Kanseri i Hastalarda Adjuvan Tamoksifen Sonuçları
CHAT(a) BCRC(b) SCTO(c) NSABP(d)
IZLEM(yıl) 15 2 8
POST-M(x) SK(%) 65 NÜKS(%)31 KONTROL SK (%) 52
PREcM(x) Nüks(%) 26
PRE-M(x) ve (ER+)
HASTA(%) HSK 70
KONTROL(%) HSK 57
(x) Menopozal;
(a) Christie Hospital Adjuvant Trial;
(b) British Cancer Research Carnpaigne;
(c) Sccıttish Cancer Trials Office;
5
HSK HSK
(d) National SurgiC:al Adjuvant Breast Project (2,3)
Kim tedavi edilmeli?
80
72
Meme kanserinin tedavisindeki tarihsel
gidi~iizlediğirniz zaman, yeni taı:u ~.ç~nula~
hastalar için ileriye yönelik ön bılgının ldı
nik evre, özellikle primer tümör ve bölgesel lenf rıodülleri durumuna göre sağlandığını
görüyoruz. Klinik olarak nodül nega,~if has-
taların %30 dan fazlasında patolopk me- tastaz saptanmasıya da klinik olarak nodül pozitif izlenimi verenlerin %20-30 kadarında
patolojik metastaz bulunmadığının sap-
tanması, hastalarda aksiller lenfatik değer
lendirilmesinde patolojik incelemenin klinik
tanıya üstün olduğunu ortaya çıkarmı~hr (1).
Uzun süreli geriye yönelik meme kanseri ça lıqmalanna baktığımız zaman, nodül ne- gatif meme kanser li hastalarıı: ?oSO. ~en faz-
lasında, yalnızca l.okal tedavı ıle şıta, veya hiç olmazsa %10-20 kadarında HSK
J SSK TEPECIK HOSP TURKEY 1992 Vol. 2 No. 2
sağlandığı görülmektedir. Hastaların bu grubunda sistemik tedavi gerekli değildir.
PROGNOSTİK KRİTERLER
ı. Tümör Çapı : Birçok çalışma gerçek nodül negatif hastalıkta tümör çapının
önemli bir bağımsız etkileyici olabileceğini
göstermektedir (6,15,16,17,18). Bu çalışma sonuçlarına göre 1 cm.den küçük tümör- lerde 10-yıl veya daha uzun sürede %90 HSK saptanmaktadır. Çapı 1-2 cm. olan tümörlerde bu oran %70 ve 2-5 cm. çaplı
tümörlerde S-yıl için %75 olarak be- lirtilmektedir. Bu verilere göre, nodül ne- gatif büyük boyutlu primer tümörterin tek-
rarlaması daha çok olasıdır, buna karşın,
ileriye yönelik sonucun nodül pozitif has- talardan daha iyi olduğu da unu-
tulmamalıdır. Ayrıca, infiltratif duktal ve lobüler histopatolojili hastaların hemen hemen aynı gidişli olmalarma karşın bazı
özel tipler (kolloid, papiller, tubuler,
· nodüller) daha iyi prognoza sahiptirler (1).
2. Histopatolojik Görüntü : Bugün birçok histopatolojik görüntü erken tek- rarlama ve belki daha kötü yaşam için önceden haber verici olarak görülüyor. Bun-
ların önde gelenleri nükleer ve histolojik de- rece, lenf ve kan damarı invazyonu, tümör nekrozu, stromal lenfoplasmositik in- filtrasyon perinöral invazyon ve elastozistir ( 6,11,16,18).
Yalnız ne yazık ki, bu patolojik görüntülerin değerlendirilmesi gözlemciler arasmda farklar göstermektedir. Örneğin, ECOG'da aynı örnek üzerinde patolojistlerin
anla~ması %40 oranında olmuştur (6).
3. Östrojen Reseptörleri : (ER) pozitif ol-
guların ileriye yönelik sonuçlarının daha iyi
olduğunu bildiren çalışmalar yanında, bu reseptörlerin rolü olmadığını ileri sürenler de bulunmaktadır. Karşıt olan bu sonuçlar için bazı tümör heterojeniteleri, hasta seçimi, izlem süresi, saptama değişiklikleri, (ER) po- zitif veya negatif düzeyleri için aynı ol- mayan ölçekler rol oynayabilir (3,5,1 8,19,20, 21).
106
Bu arada eklemek gerekir ki, progesteron reseptörleri (PR) nin değeri ileriye yönelik sonuçlar için çokaz çalışılmış ve sonuçlan da çokaz tartışılmıştır. Bununla beraber, nodül negatif hastalarda rol oynayabileceğine değinilmektedir. .
4. Gelişim Sürati İçin Tümör Moni- törleri : Gelişim potansiyelinin diğer işa
retleri risk faktörleri olarak arastırılmak
tadır. Bunların önde gelenleri ti~din tu-
tulması (1,18), ploidi, S-faz fraksiyonu ve DNA içeriğidir (18,19,22,23,24,25,26). Bu alandaki çalışmalar ümit verici olmakla be- raber, henüz yeterli olmayıp araştırma
düzeyindedir.
S. Onkojenler : Onkojenlerle ilgili olarak
yapılan çalışmalarda, nodül negatif ve iyi nükleer dereceli tümörlerde, HER-2/neu amplifikasyonunun HSK süresini kısalt
lığına ve martaliteyi yaklaşık beş kat ar-
tırdığına işaret edilmektedir (27). Cathepsin- D ile amplifikasyonun anöploidi ile bağ
lantılı olabileceği de belirtilmekle beraber (28) çalışılan olgu sayısının azlığı nedeniyle
doğrulanması gerekmektedir. Stres cevap proteinleri de değerlendirme alanındadır,
fakat diğer prognostik faktörlerle paralel
olmadıklarından bağımsız haber verici rolü oynamayabilirler.
SONUÇ
1. Aksiller metastazı olmayan meme kan- serli hastalarda adjuvan sistemik tedavilerin
yaşam ve nüks açısından olumlu etki
gösterebileceği anlaşılmış olup, bu etkinin elde edileceği risk grubu belirleme çabaları
sürmektedir. Çabalar hangi özelliklerin bu risk grubunu oluşturduğunu araştırma ve
tanımlamaya yöneliktir. Bu hastalar için tek- rarlama oranındaki 1/3 azalma adjuvan te- davi uygulamasını haklı çıkarmak için ye- terlidir.
2. Bazı alt gruplarm adjuvan sistemik te- daviden diğerlerine oranla daha fazla yarar gördüklerinin kesin delilleri (N+) olgular- daki kadar ortaya konulamamıştır.
3. Laboratuvara dayalı prognostik faktörler henüz akademik düzeydedir. Biyo-
SSK TEPECiK HAST DERG 1992 Vol. 2 No. 2
lojik değlşikli klerin değerlendirilmesi için daha ileri araştırmalara gereksinim vardır.
4. Tümör çapı ve histopatoloji hala önde gelen rehberlerdir. Diğerlerinin rehber ola- bilmesi için vakit henüz er kendir.
5. CMF protokolleri ile yapılan çalışmalar
6 He 12
seanslıktedavi
sonuçlannın eşdeğer olduğunu göstermektedir. Tamaksifen için durum değişiktic Tamaksifen tedavisinin optimal süresi henüz belirlenmemi~tir. Bu- nunla beraber, özellikle premenopozal has- talarda, uterus kanseri riskini arttırdığı için 5 yıldan uzuı.1 kullanılmamalıdır (2,3).6. Gelecek için, son 40 yılda tesbit edilmi~
yeni değişimler ı~ığında birçok yeni stra- tejiyi de dü~ünmek gerekecektir. Bu has- tahkta, özellikle yaşamda da kesin rol oy- nayabilecek, daha etkili, daha az toksik ve paha/fayda oranını olumlu yönde deği~ti
recek tedaviler araştırılmalıdır.
7. Bugün için iki husus değerli olabilir:
Birincisi, hastalar belirli protokollerle ras- gele kıyaslama ~eklinde tedavi edilip iz- lenmelidir. İkincisi, eğer (N-) bir hasta araş
tırmaya katılmaya uygun ve istekli değilse,
gereksiz tedavi uygulanmamahdu.
KAYNAKLAR
1. Cady B. New diagnostic, staging and the- mpeutic aspecfs of early lıreast Caııcer. Cancer, 1990;
65:634-47.
2. Norton L and DeVita VI, JR. An approac/ı to systemic tlıempy of earlı; lıreast cancer. Advan in Oncol. 1990; 6: 21-6.
3. Fisher B, Costantiııo J, Redmond C et al. A raıı
domized elinical trial evaluafing tanwxifen in the tre- atment of patieııts uıith ııode negafive lıreasf cancer who have estrogeıı positive tuınors. N Engl J Med.
1989; 320: 479-84.
4. Mmısour EC, Gray R. Slıatila AH et all. Ef- ficacy of adjumnt chemoflıerapy iıı high-risk node ne- gativebreast cancer.N Engl ]Med. 1989;320: 485-90.
5. Treatment of early breast cancer worldwide ecıi
dence j1'om 1985 to 1990: A systemic overuiew of all available rmıdornized frials for early breasf cmıcer of adjıwant endocrine and cytotoxic thempy. Early bre- ast cancer trials of collalıomtive group (EBCTCG).
Oxford: ICRF/Ml\C Clinical Trial Service Unif.
Radclifle, Infirmary, 1990.
107
6. Roseıı PP, Groslıen S, Saigo PE, Kinııe DW, Hellman S. A loııgfemı f(ıllow-up study ofsurvizıal in stage I (tiıwrno) and stage If (Tinonıo) ln·east carcmoma. J Clin Oncol. 1989; 7: 355-66.
7. Fisher B. Future directions in elinical trials.
Advan iıı Oncol, 1990; 6: 26.
8. Seen H, Barelf-Malıler R. Update ot' Swiss ad- jın,aııf frials uıifh LMF and CMP in opembl breast
caııcer. In: Salmon SE ed. Adjırumlf Tlıerapy of Can- cer, vol:5. Philadelp/ıia. Gmne & Stratfon. 1987; 243- 52.
9. Morrisoıı JM, Howell A, Grieve RJ et al. The West Midlands Oneology Association trials of ad- jıwanf c!ıenıoflıeravyfor opembl breast caııcer. In: Sal- mon SE ed. Adjuvant Clıemotherapy of Cancer1
Vol: 5. Philodelplıia. Grıme & Stmffon, 1987.
10. Ludwig Brenst Cancer Study Group. Pro- longed disease-fl·ee surviml after one cours of pe- riopemtive adjuvmıt clıenıothempy fi'r 1ı.ode - negative
lıı·east caııcer. N Engl J Med, 1989; 320: 491-6.
11. Fisher ER. Prognostic and therapeutic sig-
ni(icmıce l:(patlwlogical features of breast cmı.cer. N Cl Monogr. 1986; 1: 29-34.
12. Weiss RB, Tonney RC, Holland ]Fet al. Ve- nous thrombosis during multimoda i freatmmıf of pri- mary Innıst cmıcer. Cımcer Treat Res, 1981; 65:
677-9.
13. Wall JG, Weiss RB, norton L et al. Arterinf . thrombosis associnfed w ith adjuvaııf chemotlıerary _tin
lıreast carciııoma. Am J Med. 1989; 87: 501-4.
14. Pritchard KI, Paı:er J, Paterson AHG et al.
Thromlioembolic complicafioııs related to clıemoherapy
in National Cancer Institute ot' Canada (NCI-C) ran- domized trial of tamoxifeıı vs tmnoxifen plus clıe
motlıerapy in postmeııopausal ıuomen with axi/lary node-positiz,e, receptor-positive cancer (Abstr). Proc Am Soc Clin Oncol.1989; 8: 92.
15. Rosen PP, Groshen S. Surz>ivalaııd prognostic fastors in node negafizıe lıreast caııcer: Result of long-
term fullml'up studies. Treatment of Early Stage Breast Cancer: Program aııd Abstracts. NH Con- sensus Development Conference, National Cancer ins- titute and tlıe O{J;.Ice of Medical Appl icantions of Re- search of tlıe National Iııstitufes of Health, Jıme .18- 21, 1990; 86-91.
16. Nemoto T, Vana 3, Bedvani RN et al. ma- nagement and surviml of female ln·east caııcer. Re- sults of national survey by the American College Sur- geons. Cancer, 1980; 45: 2917c24.
17. Cm·ter Cl, Alien C, Henson DE. Relation of
tımzor size, lymph node status aııd survival in 24.7 40 breast cancer cases. Cancer, 1989;63:181-7.
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1992 VoL 2 No. 2
18. McCııire WL, Tnndon AK, Alfred OC ct al.
Hoze do use prognostic factors in axillary norlc ne~
gatiz•c ln·cast cnnccr patients. J Nati Cancer lnst.
1987; 82: 1006~ 15.
19. Fislıcr B, Rcdmond C, Fis/ıer ER, Caplnn !<..
1\c/ativc u•ort/ı os estrogeıı or progestcron recepfor and
patlıologic cluımcteristics of differmıtiation ns in~
dicnlors of prognosis in node negatiz'e ln·cast canca pntients. Fiııdiııgs fi·om Nalionnl Sugical Adjımwt
Breasi nnd Bowel Protocol B~06. J Clin Oncol. 1988;
6: 1076~87.
20. Kiınıe DW, Aslıikari R, Buller A ef al. Est~
rogen recepfor protein in ln·east cancer as a prcdictor of rccurre11cc. C ane er, 1981; 47: 23641
21. McGuire WL, Clark CM, Dressler Lg et all.
Role of steroid lıormone receptors as prognostic (actors i11 primary breasf cancer NIC Moııogr. 1986; 1: 19~
23.
22. Had/ey DW. Flow cytonıefry pam{fln~
embeddcd tissuc. Fiz•c years oıı. Cytometry. 1989; 10:
229~41.
EDITÖRYEL YORUM
108
23. Dresslcr LG, Senmcr LC. Owens Clnrk GM, McGuirc WL. DNA f)ow cytomertn; and prog~
n os tic factors in 1331fi·ozen brenst canccr specimcns.
Canccr, 1988; 61: 420~7.
24. Knllioniomi OP, Blanco G, Alamik/w M et al.
Impnız,ing t!ıc prognostic m/uc of' DNA fiow cyto~
nıetry in breast cancer by combining ONA index and
S~pluıse fiıction. J\ proposcd classif/cation o( DNA !ı is~
togmnıs in lırenst cancer. Caııcer, 1988; 62: 2183~90.
25. Clark CM, Oressler LG, Ou·ens Mct nl. Pre~
dietion of relaps or sun•iml in poticnts witlı node ne~
gntiz'c b.reast canetT by cancer by DNA tion' mctry. N Engl J Med. J989; 320: 627~33.
26. McGuire Wl, Dressler LG. Emerging inıpact of
tlow cytometry in predicting recurrence and surZ'ival in breast cancer patients. J NCI. 1985; 75: 405~10.
27. 5/amon DJ, Clm·k CM, Wong SC ct al.
Humaı1 brenst cancer. Corre/ation of rclaps and sur~
Z'iual n'ith amplitlcation of t!ıc HE R~2 w u oncogcııc.
Science. 1987; 235: 177~82.
28. Tandon AI( Clark CM, Clmnmies CC et n/.
Cat!ıcpsin D and prognosis in lıreast canccr. N J Med. 1990; 322: 297~302.
Ülkemizde meme kanserleri konusunda 1930' lardan bu yana 1 000' in üstünde makale yayınlanmıştır.
Nodül negatif meme kanserlerinde adjuvan tedaviyi irdeleyen herhangi bir çalışma buiunmamakta, sayın Aran' ın incelemesi bu alandaki ilk.yayın olma niteliğini taşımaktadır. Yazarın kemoterapi alanında başka çalışmaları da yayınlanmıştır. (1, 2,3)
Nodül negatif meme kanserleri, çoğunlukla prognozu iyi görünen ama bir süre sonra kaybedilelecek bir risk grubu da içeren hastalardan oluşmaktadır.
Kemoterapi ve endokrin tedavinin bu risk grubunda ömrü olumlu etkilediği düşünc"esiyle (4) risk faktörlerini belirlemek konunun özünü oluşturmaktadır. Kemoterapinin gerek sevimsiz ve istenmeyen yan etkilerinin çokluğu, gerekse pahalılığı rutin uygulamayı kısıtlayıcı etkenlerdir.
Tedavi endikasyonu koyduran risk faktörlerıni ise iki grupta değerlendirmekle yarar vardır.
1 ~Ülkemiz koşullarında dikkate alınabilecek prognostik kriterler a) Tümör çapının 2cm üzerinde olması
b) Tümör diferansiyasyonunun orta ve az olması c) Meme içi Lenfatik ve vasküler invazyon
Son yıllarda aksiller diseksiyonda az sayıda negatif nodül (1 O' dan az) çıkarılmış olması~mikrometastaz olasılığını artırdığı için~ da risk kabul edilmektedir. (5, 6)
2~ Yabancı ülkelerde gelişmiş laboratuvariara sahip merkezlerde şu ölçümler risk grubunu daha büyük bir duyarlılıkla belirleyebilmektedir.
a) S~faz fraksiyon artışı
b) Katepsin ~ D artışı
c) HER~2 onkojen amflikasyonu
Ploidi ve nükleer DNA düzeyinin flovsitometrik ölçümlerinin risk belirleyici olmadığı gerek ECOG/
lntergroup (6) gerekse birçok çalışmalarda (7) ortaya konmuştur,
SSK TEPECIK HAST DERG 1992 Vol. 2 No. 2 109 .
Timidin işaretierne indeksi ise S fazı daha doğru tanımlayan bir yöntem olmakla birlikte pahalı oluşu
ve taze doku gerektirmesi gibi zorluklar taşımaktadır. (8)
Ülkemizdeki nodülnegatif m!i)me kanseri i hastalar çırasıncla ri? k grubunu belirler ve sistemiktedavi en- dikasyonu koyarken yukanda 1. grupta bildirilen klinik'o-patolojik kriterlerin yararitoksite ilişkisi içinde
değerlendirilmesi en uygun yaklaşım olacaktır.
KAYNAKLAR
1- Aran M. Meme 1\.anserinde Adjuvan Kemoterapi Türk tıp Akad Mec. 1979; 13:49
DoçDr.Ragıp Kayar Editör
2- Aran M, En'Ork /-1, Incekara O, Onsal M, Altm S. Meme Kanserinde mastektomiden sonra hastalikSIZ önıOr. SSK Tip Büft 19135; 3 (2): 1-6
3-Aran M.· Meme kanserinde adjuvan kemoterapi Türk On k Derg. 1986; 1 (1): 39-42
4- Cooper MR. The role of chemotherapy for nod19-negativ breasi cancer. Cancer. 1991; 67: 1744-7
5- Arrugada.R, Rutqvist LE, Skoog L, Johansson f1 Kranıar A. Prognostic factors and natural history in lymph node ne- gative breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 1992; 21 (2) : 101-1 O
6-Mansour EG. The value of prognostic factors in seleeling node- negative breast cancer patienst for adjuvant therapy J Surg Onco/1992; 49: 73-5
7- Yuan J. tfanneessy C, Gfvan AL, et al. Predicting outcome for patienis with node-negative breasi cancer: A pre- dictive study of the value. of flow cytometry and eel/ image analysis for determination ot DNA Ploidy. Br .J Carıcer 1992; 65: 461-5
8- Winchester DP. Adjuvant Therapy for node-negative breasi cancer. Cancer 1991; 67: 1741-3