İçindekiler
VI. Üst üriner sistem obstrüksiyonu
6.1 Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu
//Bülent Öztürk6.1.1 Patogenez
6.1.2 Klinik tablo 6.1.3 Değerlendirme 6.1.4 Tedavi 6.1.4.3 Cerrahi teknikler
6.2 Retrokaval üreter (Preüreterik vena cava inferior)
//Emre Huri6.2.1 Etyoloji 6.2.2 Tanı 6.2.3 Tedavi
6.3 Üreter darlıkları
//Erem Kaan Başok6.3.1 Etyoloji 6.3.2 Tanı 6.3.3 Tedavi
6.3.3.1 Endoskopik girişimler
6.4. Üreteroenterik anastomoz darlığı
//Mustafa Aldemir6.4.1. İnsidans 6.4.2. Etiyoloji 6.4.3. Tanı 6.4.4. Tedavi
6.5. Retroperitoneal Fibrozis
//Özlem Tokgöz, Hüsnü Tokgöz6.5.1. Klinik tablo 6.5.2. Etyoloji 6.5.3. Tanı 6.5.4. Tedavi
6.1 Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu
Pelvisden üretere idrar geçişinin fonksiyonel olarak belirgin bozulmasıdır. Çocuklarda üreterin primer obstrüksiyo- nu genellikle üreteropelvik veya üreterovezikal bileşke düzeyindedir. Üreterin olasılıkla en sık görülen doğumsal anomalisi üreteropelvik bileşke obstrüksiyonudur. Erkek çocuklarda, kız çocuklara göre daha sık (5/2) görülür.
Tek taraflı olgularda solda daha sıktır. Olguların %10-15’ inde çift taraflı obstrüksiyon görülür. Aynı ailenin bir kaç üyesinde oluşabilmesine karşın kesin bir kalıtımsal geçiş gösterilememiştir. Obstrüksiyonun nedeni intrinsink, ext- rinsink, konjenital ya da iatrojenik olabilir. Birçok vaka konjenital olmasına rağmen, ileri yaşlara kadar klinik olarak sorun ortaya çıkmayabilir. Hatta obstrüksiyonun nedenini net olarak ortaya koymak sıkıntılı da olabilir. Bu bölümde primer olarak konjenital üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu (UPBO) değerlendirilecektir.
6.1.1 Patogenez
Konjenital UPBO, tipik olarak intrinsink hastalığın bir sonucudur. Çok sıklıkla aperistaltik üreter segmentiyle birlik- tedir. Histopatolojik çalışlmalarda normalde spiral kas yapısı olması gerekirken bunun yerine anormal longitudinal kas yapısının ya da fibroz dokunun yer aldığı gösterilmiştir. Bunun sonucunda idrarın pelvisden üretere doğru iten peristaltik dalganın oluşmasında yetersizlik oluşmaktadır. Cerrahi esnasında bu tip segmental defektlerin varlığın- da üreterler gros olarak normal gözükebileceğinden UPBO’ nun kliniği daha önemli hale gelebilir. Konjenital UPBO’nun daha az görülen nedeni gerçek üreter darlıklarıdır. Bu tip kojenital üreter darlıkları lumbar üreterin herhangi bir yerinde görülebilmesine rağmen, çoğunlukla üreteropelvik bileşkede (UPB) görülür. Darlık bölgesinde aşırı kollejen birikimi ile birliktedir.
UPB’de intrinsik obstrüksiyon, kinklerle ya da üreteral mukozanın ve müsküler tabakanın katlantılarıyla oluşabi- lecek valvlerle de oluşabilir. Kinklerin, valvlerin, bandların ve adhesyonların varlğı, renal pelvisin alt kenar sevi- yesinde üreterin angulasyonuna neden olabilir. Bu durum pelvisin anterior ve inferior olarak genişlemesine, üreter bileşkeninde daha proksimale kaymasıyla sonuçlanır. Bu vakalarda üreterin pelvise yüksek girişi, sekonder olarak yetersiz pelvis drenajına neden olur. Nadiren renal ektopi ya da füzyon anomalilerinde üreterin yüksek insersiyonu primer obstrüksiyon nedeni olabilir.
UPBO’nun etyolojisinde aberan damarlarının potansiyel rolü netleşmiş değildir. Belirgin çarplazlayan damarlar, UPBO olan vakaların %63’ ünde, böbreği normal olan vakaların %20’ sinden daha azında bulunur. Alt pole giden damarlar sıklıkla aberan damar olarak varsayılırken, aslında bu segmental damarlar renal arterden ya da direk aor-
VI. Üst üriner sistem obstrüksiyonu
181
tadan çıkan normal varyantlardır. Bazı hastalarda bu alt pol damarlar üreteri posteriordan çarplazlayarak gerçek aberan yol izler. Birçok vakada çaprlazlayan damar var- lığı endopyelotominin başarı oranlarını düşürür. UPBO ile birlikte olabilecek atnalı böbrek, pelvik böbrek gibi anatomik anamoliler varlığında cerrahi planlama dik- katli yapılmalıdır. Preoperatif spiral BT ile yapılan anji- ografik çalışmalar çaprazlayan damarları göstermede ve cerrahi planını oluşturmada oldukça yardımcıdır.
UBO daha sonra oluşan lezyonların sonucu olarak da gelişebilir. Çocuklarda vezikouretral reflü, üreterlerin elongasyonu ve kinkleriyle birlikte üst üriner sistemde dilatasyona neden olabilir. Bazı vakalarda bu değişiklik- ler gerçek UPBO’ un radyografik bulgularıyla benzerlik gösterebilir. Hatta gerçek UPBO’ nu vezikoüretral reflü ile brilikte olabilir. Bu iki durumun tesadüfen aynı anda birlikte mi olduğu yoksa üst üriner obstrüksiyonun ref- lünün bir sonucu mu oluştuğunu ayırt etmek zor olabilir.
Reflü ve obstrüksiyonu biribirinden ayırt etmek için ilk seçilecek tetkik diüretikli renografidir.
UPB’de obstrüksiyon oluşturabilecek diğer kazanılmış lezyonlar, fibroepitelial polipler, üretelial maligniteler, taş hastalığı ve postinflamatuar, postoperatif skarlaşma ya da iskemi olarak sayılabilir. Bu hastalıkların bir kıs- mı bu bölümde, diğerleri ise primer hatalığın aktarıldığı bölümlerde ele alınacaktır.
6.1.2 Klinik tablo
Sıklıkla konjenital bir problem olmasına rağmen UPBO, klinik olarak yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çı- kabilir. Yeni doğanlarda en yaygın bulgu flank bölgesin- de palpabl kitlenin olmasıdır. Özellikle prenatal ve ma- ternal USG’nin yaygın olarak kullanılması, çoğunluğu UPBO nedeniyle gelişen asemptomatik yenidoğan hid- ronefrozun sayısında belirgin bir artışa neden olmuştur.
Vakaların bir kısmi azoteminin araştırılması esnasında da ortaya çıkabilir. Konjenital kalp hastalığı gibi iliş-
kisi olmayan anomalilerin değerlendirilmesi esnasında insidental olarak da UPBO tespit edilebilir. Daha ileri yaşlardaki çocuklarda ya da yetişkinlerde, zaman zaman bulantı ya da kusmanın eşlik ettiği aralıklı karın ya da yan ağrısı en yaygın olarak görülen semptomdur. Hem spontan hem de minor travmalarla gelişen hematüri baş- langıç semptomu olabilir. Nadir olarak hipertansiyon bir bulgu olarak karşımıza çıkabilir.
6.1.3 Değerlendirme
Radyografik çalışmalar, obstrüksiyonun hem anatomik yerini hem de fonksiyonel önemini ortaya koymak için yapılmalıdır. İntravenöz urografi (İVU) akla uygun bir seçenek gibi görünsede, bugün çok az kullanılmakta- dır. IVU’ in klasik bulgusu genişlemiş pelvikaliksiyel sistemle birlikte geçikmiş fonksiyonun görülmesidir.
Üreter görülebiliyorsa normal kalibrasyonda olmalıdır (Şekil 6.1). Üreter görülemiyorsa vezikoüreteral reflüyü ekarte etmek için voiding sistografi çekilmelidir. Bazı hastalarda semptomlar aralıklı olabilir ve ağrı epizodları arasında IVU normal görülebilir. Bu durumda hastaların semptomatik olduğu akut dönemde IVU tekrarlanma- lıdır. Seçilmiş vakalarda diüretikli IVU tanıyı doğru- lamaya katkı sağlayabilir. Hasta iyi bir şekilde hidrate edilmeli ve 0,3-0,5 mg/kg furosemid injeksiyonu yapıl- dıktan sonra IVU yapılmalıdır.
Akut yan ağrısıyla gelen hastalara çoğunlukla bilgi- sayarlı tomografi (BT) çekilmektedir. BT ile UPBO tanısına yardımcı olabilecek detaylı anatomik ve fonk- siyonel bilgiyi de elde etmek mümkündür (Resim-1).
Hem ultrasonografinin (USG) hem de BT’ nin obstrük- siyon oluşturabilecek taş ya da tümör gibi nedenleri ortaya koymada önemli rolleri de vardır. Yeni doğan ve infantlarda UPBO’ nun teşhisi genellikle ya anneye yapılan rutin USG ile ya da flank bölgesindeki kitlenin saptanmasıyla yapılır. Her iki durumda da renal USG yapılacak olan ilk radyografik çalışmadır. USG topla-
1
Tablo 6.1 Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonunda tedavi seçenekleri
Endoürolojik yaklaşım • Perkütan endopyelolitotomi
• Retrograd üreteroskopik endopiyelolitotomi
• Retrograd koter telli balon endopiyelolitotomi
Açık cerrahi piyeloplasti • Dismembered Piyeloplasti
• Y-V Plasti
• Spiral ve vertikal flepler
• Üreterokalikostomi
Laparoskopik piyeloplasti • Trasperitoneal yaklaşım
• Retroperitoneal yaklaşım
• Anterior retroperitoneal yaklaşım
• Robot yardımlı yaklaşım
yıcı sistemin dilatasyonunu ortaya koyarak, UPBO’dan multikistik böbreği ayırt etmeye ve obstrüksiyon seviye- sinin tespitinde yardımcı olur.
IVU ile böbreklerin görüntülenemediği vakalarda diü- retikli renografi fonksiyonun geri dönüp dönmeyeceğini tahmin etmede oldukça efektifdir. Diüretikli renogarfi obstrüksiyonun derecesini belirlemeye olanak verir ve obstrüksiyonun seviyesini tespit etmeye yardımcı ola- bilir. Bugün daha iyi görüntüler elde edildiğinden ve diğer isotoplara göre daha kabul edilebilir doz alındı- ğından isotop olarak Tc-MAG3 tercih edilmektedir. Te- davi sonrası obstrüksiyonun drurumunu belirlemek için seçilecek en doğru çalışma MAG3 kullanılarak yapılan diüretikli renografidir.
UPBO’nun tanısı genellikle, klinik (hasta şikayeti) ve bir ya da daha fazla görüntüleme sonuçlarının elde edil- mesiyle ortaya konabilir. Aynı zamanda en iyi tedavi planını da elde etmek için, retrograd pyelografi ve diüre- tikli renografi gibi anatomik ve fonksiyonel çalışmaların kombinasyonu tercih edilebilir. Retrograd pyelografi, tanıyı desteklemek ve tamir öncesi obstrüksiyonun ya- pısını ve tam yerini göstermek için önemini korumakta- dır. Birçok vakada bu çalışma, oluşabilecek infeksiyon riskinden kaçınmak için operasyon planı yapıldığı anda gerçekleştirilir. Bununla birlikte infeksiyon ya da böb- rek fonksiyonun tehlikede olduğu UBPO olan vakalarda retrograd pyelografinin acil endikasyonu vardır. Sistos- kopik retrograd girişimin başarısız olduğu ya da özel- likle yenidoğan ve infantlarda perkutan nefrostomi yer- leştirilmesi tercih edilir. Böylece antegrad çalışmalarla obstrüksiyonun anatomik yeri ve yapısını belirlemekte mümkün olur. Perkütan nefrostominin takılmasından sonra böbrek fonksiyonun düzelip düzelmediği de de- ğerlendirilir. Dilate toplayıcı sistemin klinik önemini belirlemede bazı şüpheler varsa, perkütan nefrostomi tüpü dinamik basınç perfüzyon çalışmalarının yapıl- masına olanak verir. İlk defa Whitaker tanımlanan bu çalışmada, floroskopi altında renal pelvise 10 ml/dk hızla serum fizyolojik ya da sulandırılmış opak madde verilirken basınç ölçümleri elde edilir. İnfüzyon sırasın- da intravezikal basınçların yansımasını engellemek için mesaneye sonda konarak işlem yapılır. Renal pelvis ba- sıncı 12-15 cm H2O arasındaysa obstrüksiyon olmadığı, 15-22 cm H2O arsındaysa fonksiyonel bir obstrüksiyon varlığından söz edilebilir. Bu değerlerin üzerindeki ve altındaki değerler için net bir şey söylemek mümkün de- ğildir. Renal pelvisin anatomisindeki ve kompliansında- ki değişiklikler testin doğruluğunu değiştirebilir.
6.1.4 Tedavi
UBO’ nun müdahale endikasyonları;
Obstrüksiyonla birlikte,
•Semptomların varlığı
•Renal fonksiyonda bozulma ya da ilerleyici bozulma
•Taş ya da enfeksiyon gelişmesi
•Nadir de olsa hipertansiyon olması
Müdahalenin primer amacı, semptomların giderilmesi ve renal fonksiyonu düzeltilmesi ya da korunmasıdır.
Genellikle bu tip müdahale obstrükte olmayan idrar akımı sağlayacak rekontstrüktif bir işlem olmalıdır.
Bu özellikle, obstrüksiyon düzeltildikten sonra böbrek fonksiyonun düzelme olasılığı en fazla olan yenidoğan, infantlar ya da çocuklar için doğru bir yaklaşımdır.
UBPO orta ya da ileri yaşlara kadar semptom vermeye- bilir. Semptomu olmayan ve obstrüksiyonun fizyolojik önemi ortaya konamayan hastalarda, dikkatli gözlem ve diüretikli renografiyle izlem uygun olabilir. Cerrahi müdahale gerekliyse seçilecek yöntem dismembered pi- yeloplastidir. Bununla birlikte, birçok merkezde daha az invazif endoürolojik yaklaşımların alternatif rolleri var- dır. Hernekadar bu alternatif tekniklerin başarı oranları standart açık piyeloplasti tekniği ile karşılaştırılabilir olmasa da dikkatli hasta seçimi ile başarı oranları önem- li ölçüde geliştirilebilir. Son zamanlarda uygun tekno- lojiye ve tecrübeye sahip merkezlerde laparoskopik ve robotik pyeloplasti primer tedavi olarak kabul görmeye başlamıştır.
Nadiren nefrektomi tercih edilen bir işlem olabilir. Bu tür bir yaklaşımın birinci seçenek olma endikasyonu o taraf böbreğin radyografik ve radyonüklid çalışmalarla fonksiyon göstermemesidir. Yetişkinlerde renografide
%15’ den daha az fonksiyon varlığı böbreğin kurtarıla- mayacağının bir göstergesi olarak kabul edilir. Fonksi- yon durumunda şüphe varsa, internal stent ya da per- kütan nefrostomi koyarak böbreğin fonksiyon durumu takip edilebilir. Obstrüksiyon taş hastalığına, infeksiyo- na neden oluyor ve belirgin fonksiyon kaybı varsa, karşı böbreğin normal olduğu durumlarda nefrektomi düşü- nülebilir. Tedavi seçenekleri tablo 6.1 de gösterilmiştir.
6.1.4.1 Endoürolojik yaklaşım
Bu tür yaklaşımların avantajları hastanede kalma sü- resinde belirgin azalma ve kısa postoperatif iyileşme süresidir. Bununla birlikte bu işlemlerinin birçoğunun başarı oranı standart açık piyeloplasti başarı oranına yaklaşamamaktadır. Yine açık cerrahi yaklaşım her- hangi bir anatomik varyasyon durumunda uygulana- bilirken, daha az invaziv alternatiflerde kişilerin kendi anatomileri, hidronefroz derecesi, toplam ve aynı taraf renal fonksiyon ve bazı olgularda çapralazlayan damar ya da birlikte bulunabilen taş değerlendirmede dikkate alınmalıdır.
Teknikle ilgili çeşitli farklılıklar tanımlanmakla birlik- te temel kavram aynıdır. Obstrükte proksimal üreterin lümeninden dışarı doğru peripelvik ve periüretral yağa kadar insizyonun tüm kat boyunca yapılması gerekir.
Daha sonra stent konarak iyileşmeye bırakılır. Perkütan yapılabildiği gibi retrograd yaklaşımla da uygulanabilir.
Perkutan Endopiyelotomi
Perkütan yaklaşım birlikte bulunan taşların alınması için ya da daha önce açık piyeloplasti geçirmiş hastalara önerilmekteyken, sonuçların cesaret verici olması nede-
niyle birçok merkezde UBO olan herhangi bir hastaya önerilir hale gelmiştir.
Kontrendikasyonları, obstrüksiyonun uzun bir segment olması (> 2 cm), aktif infeksiyon ya da tedavi edilme- miş koagülopati olmasıdır. Çarplazlayan damar varlığı kontrendikasyon oluşturmasada işlemin başarısını azal- tabileceği unutulmamalıdır.
Teknik
•Antegrad ya da retrograd yoldan Üreteropelvik bileşke- yide içine alan üreter katateri yerleştrilmesi
•Prone posizyonunda böbreğe perkütan girişimin sağ- lanması (midposterior yada superolateral kaliksden)
•Pelvisden kılavuz telin dışarıya alınması
•Dar bölgenin lateral olarak soğuk bıçakla insizyonu (çaprazlayan damardan kaçınmak için)
•Üreterin yüksek giriş yaptığı vakalarda posterior ya da anterior insizyon yapmak gerekebilir.
•İnternal üreter kateteri yerleştirilmesi
•Nefrostomi tüpü 24-48 saat tutulabilir.
İşlemden 4 hafta sonra stent çıkarılır. Stent çıkarıldıktan 1 ay sonrada klinik ve radyolojik değerlendirmeye alı- nır. Eğer hastanın semptomları gerilemişse, kalisektazi derecesinde azalma varsa ya da diüretikli renogramda T1/2 değerleri obstrükte olmayan değerlerdeyse, değer- lendirme 6 ay sonra ve sonraki takipler 12 aylık aralarla en az 2-3 yıl yapılır.
Deneyimli merkezlerde başarı oranı yaklaşık %85-90 civarındadır. Perkütan endopyelotominin başarısız ol- duğu durumlarda, perkütan yaklaşım tekrarlanabilse de, açık, laparoskopik ya da robotik cerrahi yaklaşımlar tercih edilmelidir.
Komplikasyon
•Kanama; Tedavi başlangıçta yatak istirahati, hidrasyon ve gerekirse kan trasfüzyonunu içeren konservatif yak- laşım olmalıdır. Kanama buna rağmen devam ederse se- lektif anjiografik embolizasyon yapılmalıdır. Bu hemen daima başarılı olacaktır ve açık cerrahi eksplorasyon gerektiren durumlarıda önleyecektir.
•İnfeksiyon; bakteriüriye yatkın hastalarda internal stent kaldığı sürece proflaktik antibiyotik verilebilir.
•Postoperatif erken dönemde persistan obstrüksiyon na- dirdir, stentin pıhtıyla tıkanmasına bağlı olabilir. Nefros- tomi tüpünün birkaç gün daha tutulmasıyla pıhtı lizise uğrayacak ve problem çözülecektir.
Retrograd Üreteroskopik Endopiyelotomi
Üreteroskopik yaklaşımın floroskopi eşliğinde yapılan hot-wire balon insizyonla kıyaslandığında en büyük avantajı üreteropelvik bileşkenin direk olarak görülme- sini, doğru lokalizasyondan emin olunmasını ve tam kat endopiyelotomi insizyonu yapılmasını sağlamasıdır.
Endikasyonları diğer işlem endikasyonları ile benzer- dir, kontrendikasyonları ise nispeten uzun obstruksi- yon alanları ve eşzamanlı olarak alternatif teknikler ile tedavi edilebilen üst üriner sistem taşlarıdır. Diğer bir kontrendikasyon ise antegrad endopiyelotomi ile daha efektif olarak tedavi edilebilen belirgin hidronefroz var-
lığıdır.
Teknik
•Sistoskopi ile hidrofilik kılavuz telin floroskopi altında etkilenen tarafa takılması
•7-7,5 Fr semirijid veya fleksible üreteroskop ile dar olan bölgenin görüntülenmesi
•Holmium lazer, elektrokoter ya da soğuk bıçakla darlı- ğın posterolateralinden insizyonun yapılması
•Kılavuz tel üzerinden internal stentin yerleştirilmesi İşlemden 4 hafta sonra stent çıkarılır ve stent çıkarıldık- tan 4 ile 6 hafta sonra klinik ve radyolojik değerlendir- me yapılır.
Başarı oranı %70 ile 80 arasındadır. Başarıyı etkileyen en önemli faktör çaprazlayan damar varlığı olmasıdır.
En iyi endopiyelotomi sonuçları dahi açık ya da laparos- kopik piyeloplasti sonuçlarının gerisindedir.
Çoğu komplikasyonu idrar kaçağı, stent migrasyonu ve enfeksiyonla ilişkili minör komplikasyonlardır. Ürete- roskopik aletlerin, daha küçük kalibreli holmium lazer ve elektrokoter fiberlerin gelişmesi daha önce görülen üreter darlıklarının görülmesini en aza indirmiştir.
Retrograd koter telli balon endopiyelolitotomi Tekniğin uygulanması için standart sistokopi teknikleri- nin ve floroskopinin yeterli olması klinisyenler arasında kabul görmüştür. Endoskopik teknolojideki gelişmeler, direk görüşle işlemin retrograd olarak gerçekleştirilmesi bu tekniğin kullanılmasını azaltmıştır.
İşlemin en önemli komplikasyonu kanamadır. Özellikle kanamayı en aza indirgemek için lateral insizyon yapıl- masına önem verilmelidir.
UPBO’nun endoürolojik tedavisinde önemli noktalar
•Endikasyonları
oObstruksiyonla beraber semptomların varlığı oRenal fonksiyonun bozulması ya da ilerleyici bozulma oTaş ya da infeksiyon gelişmesi
oNadir olarak hipertansiyon oluşması
•Endoürolojik yaklaşımın avantajları, hastanede kalış süresinin ve postoperatif bakımın belirgin olarak az ol- masıdır. Yine de başarı oranı standart açık, laparoskopik ya da robotik piyelopasti sonuçlarına ulaşamamıştır.
•Bu teknikler uygulanmadan önce hidronefrozun dere- cesi, renal fonksiyonun durumu, aynı anda olabilecek taş varlığı ve olasılıkla olabilecek çaprazlayan damar varlığı göz önünde bulundurulmalıdır.
6.1.4.2 Açık cerrahi piyeloplasti
Obstrüksiyonla birlikte enfeksiyon olması, soliter böb- rekte obstruksiyon sonrası oluşan azotemi ya da bi- lateral hastalık olması böbreğin preoperatif drenajını gerektirir. Nadir olarak hasta şiddetli, dinmeyen ağrı ile başvurabilir ve obstruksiyonun acil olarak ortadan kal- dırılması gerekir. Bu durumda da böbreğin preoperatif erken drenajı değerli olacaktır. İnternal stent ile pasajın sağlanması ya da perkütan nefrostomi tüpü yerleştiril- mesi ile drenaj sağlanabilir.
İlk kez cerrahi onarım uygulanacak çoğu hastaya eks- traperitoneal lomber yaklaşım tercih edilir. Üreteropel- vik bileşke obstruksiyonu ile birlikte atnalı ya da pelvik böbrek anomalilerin varlığında alternatif insizyonlara gerek duyulabilir. Bunun nedeni üreter ve pelvisin ge- nellikle önde yerleşmiş olmasındandır. Bu tip olgularda laparoskopik yaklaşım ideal olmasına rağmen anterior ekstraperitoneal yaklaşımda tercih edilebilir. İntraope- ratif olarak stent ya da nefrostomi tüpü yerleştirilmesi ürologlar arasında uygulamada farklılık gösterebilir.
Çoğunlukla tercih edilen internal üretral stent yerleşti- rilmesidir. Cerrahi alanın eksternal drenajı mutlaka ya- pılmalıdır.
Obstruksiyona neden olmuş üreteropelvik bileşke dar- lıklarına yaklaşım için çeşitli yöntemler tanımlanması- na rağmen başarılı onarım için bazı temel prensiplere dikkat etmek gerekir. Herhangi bir teknikte anastomoz, gerginliği olmadan su geçirmez şekilde ve geniş olarak devamlılığın sağlanmasını hedeflemelidir. Ek olarak re- konstrukte edilmiş üreteropelvik bileşke, pelvis ve üre- ter arasında huni şeklinde drenaja izin vermelidir.
6.1.4.3 Cerrahi teknikler Dismembered piyeloplasti
Günümüzde çoğu ürolog, hastalarının çoğunluğunda Dismembered piyeloplastinin varyasyonlarını uygula- maktadır. Üreterin pelvise giriminin yüksek olmasına ya da pelvisin anatomik varyasyonlarına bağlı olmaksızın uygulanabilir. Ayrıca gerekli olan yerlerde pelvisin kü- çültülmesi ya da tortioz proksimal üreterin düzeltilmesi- ne olanak sağlar. Ek olarak obstruksiyon aksesuar ya da aberan alt kutup damarları ile ilişkili ise üreteropelvik
bileşkenin ön ya da arka transpozisyonunda uygulana- bilir. Sonuç olarak tüm flep tekniklerin tersine sadece dismembered piyeloplasti anatomik ya da fonksiyonel olarak anormal olan üreteropelvik bileşkenin tam ek- sizyonuna olanak sağlar. Ancak proksimal üreterinde uzun, multipl darlıkları olan ya da küçük, nispeten zor ulaşılabilen intrarenal pelvisi olan hastalarda çok uygun değildir.
Uzun dönem sonuçları, hasta semptomlarının düzelme- si ve pelvikaliksiyel sistemdeki kompresyonun ortadan kalması olarak başarının kabul edilmesi durumunda
%90-95 civarındadır.
Flep işlemleri Y-V Plasti
Yüksek üreteral girişi olan üreteropelvik bileşke rekons- truksiyonu için tasarlanmıştır. Diğer flep tekniklerinde olduğu gibi bunun da yerini çok yönlü olan Dismembe- red piyeloplasti almıştır. Flep teknikleri özellikle alt pol damarların transpozisyonu gerekli olduğunda kontren- dikedir. Y-V plasti ayrıca renal pelvis boyutunda anlam- lı bir azalma gerekiyorsa çok az değere sahiptir.
Spiral ve vertikal flepler
Üreteropelvik bileşke obstruksiyonu ve göreceli olarak uzun segmentli dar proksimal üreterin olması durumun- da değerleri vardır. Özellikle daha uzun darlık segment- lerinin varlığında spiral fleplerle yapılan piyeloplasti daha uygun olacaktır. Bu tekniklerde flepin damarlan- masını bozmamak için flep uzunluğunun eninden 3 kat daha fazla olmamalıdır ve gereksiz diseksiyondan ka- çınmak gereklidir.
Şekil 6.1 İki farklı semptomatik hastanın kontrastsız bilgisayarlı tomografi ve IVU görüntüleri. IVU’ da belirgin pelvi- kaliksiyel dilatasyon ve üreter normal görünümde.
Darlık sadece flep teknikleri ile onarılamayacak kadar büyükse entübe edilmiş üreterotomi tekniği ile kombine edilmelidir.
Üreterokalikostomi
Başarısız piyeloplastiler için proksimal üreterin direkt olarak alt kaliksiyel sisteme anastomozu kabul görmüş bir yöntemdir. Ayrıca üreteropelvik bileşke obstruk- siyonunda ya da proksimal üreteral darlıği ile birlikte rölatif olarak küçük intrarenal pelvis varlığında ürete- rokalikostomi primer rekonstruktif işlem olarak uygu- lanabilir. Özellikle üreteropelvik bileşke, atnalı gibi rotasyon anomalileri ile birlikte ise bu tekniğin özel bir anlamı olabilir.
Kurtarma işlemleri
Başarısız açık piyeloplastiye yaklaşım karışık bir prob- lemdir ve en iyi şekilde ilk olarak endoürolojik yakla- şımla çözülür. Bazen bu teknikleri uygulamak mümkün değildir ya da primer ve sekonder girişimler başarısız olmuştur. Bu tür durumlarda herhangi bir flep tekniği ya da Dismembered teknikler kullanılarak başarılı re- konstruksiyon yapılabilir. Sekonder açık cerrahi onarım öncesi sistoskopik ya da antegrad olarak üreteral kateter yerleştirilmesi, üreterin ve renal pelvisin intraoperatif belirlenmesi ve diseksiyonuna yardımcı olacaktır. Bu tür olgularda sıklıkla uzun proksimal üreter darlıkları ile karşılaşılır. Bu tür örneklerde primer onarımların aksine böbrek ve üreterin diseksiyonu her ikisi içinde geniş hareketlilik sağlayacak kadar yapılmalıdır.
Bu sekonder ve sıklıkla kompleks tamirler için başka birçok seçenek vardır. Bu cerrahi alternatiflerin çoğu genellikle üreteral problemler için uygundur. Renal fonksiyonları korumak için ileoüreteral replasman ve boari flep piyelovezikostomi ile ototransplantasyon ya- pılabilir. Karşı böbrek normalse daha önceki kurtarma önlemleri başarısız olmuş ise ya da herhangi bir nedenle onarım kompleks olacaksa nefrektomi göz önünde tu- tulmalıdır.
UBPO’nun açık tedavisinde önemli noktalar
•Yüksek üreteral girişli, renal pelvisi geniş olan ve/veya çaprazlayan damar varlığında Dismembered piyeloplas- ti uygulanabilecek en iyi yöntemdir.
•Multipl ya da uzun proksimal üreteral darlıklarda ve küçük intrarenal pelvis varlığında çeşitli flep işlemleri piyeloplasti için uygun yöntemdir. Flep işlemleri çap- razlayan damarların varlığında uygun bir seçenek de- ğildir.
•Küçük intrarenal pelvisli proksimal üreteral darlıkla- rında ya da üreteropelvik bileşke obstruksiyonunda üre- terokalikostomi uygun bir yöntem olabilir. Ayrıca başa- rısız piyeloplastilerden sonra kurtarma tekniği olarak da kullanılabilir.
Laparoskopik ve robotik cerrahi
Tecrübeli bir cerrahın elinde laparoskopik yaklaşımlar invaziv işlemlere mükemmel bir alternatiftir. Endopiye- lotomiye karşı bu yaklaşım açık piyeloplastideki kadar anatomik tamir imkanı sağlar. Açık cerrahi yaklaşımla karşılaştırıldığında başarı sonuçları benzerdir. Hastane- de kalma süresi ve hastanın iyileşme süresi açık cerrahi- ye göre daha kısadır.
Endikasyonları ve kontrendikasyonları açık cerrahi işlemlerinki ile aynıdır. Üreteropelvik bileşke obstruk- siyonunun klinik semptomlar oluşturması, renal fonk- siyonda ilerleyici bozulma ve aynı taraf böbrekte taş ya da enfeksiyon gelişmesi endikasyonlarını oluşturur.
Çaprazlayan damar varlığında ya da geniş renal pelvisin azaltılması gerektiğinde de laparoskopik yaklaşım uy- gun olacaktır. Kesin kontrendikasyonları düzeltilmemiş koagulopati, aktif idrar yolu enfeksyonu varlığı ve stabil olmayan kardiyopulmoner hastalık varlığıdır. Laparos- kopik cerrahideki amaç klinik semptomları düzeltecek ve renal fonksiyonları koruyucak, gerilimsiz, su geçir- mez, huni şeklinde anastomozun sağlanmasıdır.
Piyeloplasti için 4 farklı laparoskopik teknik tanımlan- mıştır;
•Transperitoneal yaklaşım
•Retroperitoneal yaklaşım
•Anterior retroperitoneal yaklaşım
•Robot yardımlı yaklaşım
Yaklaşım şekilleri farklıda olsa, sistoskopiyle aynı tara- fa ureter katateri takıldıktan sonra 3 yada 5 port kulla- narak çoğunlukla dismembered piyeloplasti uygulanır.
Transperitoneal yaklaşımın daha fazla uygulanmasının sebebi, çalışma alanının daha geniş olması ve anatomiye daha hakim olunmasıdır. Robotik cerrahinin ise 3 bo- yutlu görüntü, hareket yeteğinin daha fazla olması, buna bağlı olarak daha kolay diseksiyon ve sütür atılması gibi avantajları olmasına rağmen maliyeti oldukça yüksek- tir. Komplikasyonları açık cerrahi komplikasyonlarına benzerdir.
Laparoskopik pyeloplastinin başarısız sonuçları çoğun- lukla ilk 2 yılda kendini gösterir. Başarısız vakalarda başarı oranı yaklaşık %70 olan endopyelotomi uygu- lanmakla birlikte, başarı oranı yaklaşık %80 olan açık cerrahi kurtarma işlemlerinden biri de uygulanabilir.
UBPO’ nun laparoskopik cerrahisinde önemli noktalar
•Transperitoneal laparoskopik yaklaşım, geniş çalışma alanı sağlaması ve alışılmış anatomi nedeniyle daha faz- la kullanılmaktadır.
•Retroperitoneal yaklaşımda çalışma alanı elle ya da ba- lon dilatasyonla oluşturulur.
•UBO’ nun laparoskopik tedavisi, düşük perioperatif komplikasyon oranı, kısa hastanede kalma süresi ve de- neyimli ellerde %95’ in üzerinde başarı oranı sağladığı gösterilmiştir.
Okunması önerilen kaynaklar
Campbell-Walsh Urology, 10. Baskı, Bölüm 9, 1084-1168, 2011 Smith Genel Üroloji, 17. Baskı, Bölüm 36, 559-573, 2008 Avrupa Üroloji Derneği Kalvuzlar, Çocuk Ürolojisi bölümü, 2012
6.2 Retrokaval üreter (Preüreterik vena cava inferior)
6.2.1 Etyoloji
Güncel üroloji pratiğinde retrokaval üreter akılda tutul- ması gereken ve üst üriner sistem obstrüksiyonuna ne- den olan diğer nedenlerden ayırt edilmesi önemli olan ürolojik konjenital bir anomalidir. Retrokaval üreter, vena cava inferior (VCI)’un gelişim bozukluğu sonra- sında oluşan nadir bir malformasyondur. Fetal dönem- de annenin dietilen glikol monometil eter (endüstriyel çözelti) maruziyetinin muhtemel ancak mutlak olmayan bir neden olabileceği bildirilmiştir. Retrokaval üreter embriyolojik gelişimde posterior kardinal venlerin de- vamlılığı sonucu meydana gelir. Sağ subkardinal venin lumbar bölgede devamlılığına bağlı olarak VCI sağ üre- terin önünde gelişir. Fetal dönemde üreter dorsalinde suprakardinal ven ve posterior kardinal ven, ventralinde subkardinal venler olacak şekilde ilerler. Normalde, re- nal venin kaudal kısmı sağ suprakardinal venden oluşur ve üreter VCI’un önünde seyreder. Ancak subkardinal ven devamlılık gösterirse VCI üreterin ventralinde geli- şir. Bu durumda sağ üreter L4 seviyesinde VCI’un arka- sında “S” şeklinde bir yol izler. İki tip retrokaval üreter vardır: Tip 1, daha sıktır ve “S” şeklindedir, Tip 2 ise orak biçimindedir.
6.2.2 Tanı
Anomalili damarların üretere bası yapmasına bağlı ola- rak klinik belirtiler görülebilir. Bu durum farklı derece- lerde hidronefroz veya böbrek fonksiyon kayıpları ile kliniğe yansıyabilir. İnsidansı yaklaşık 1000’de 1’dir.
Erkeklerde daha sık saptanır (2,8:1). Hidronefrozun dereceli gelişimine bağlı olarak hastalar genellikle 30- 40 yaşlarında tanı alırlar. Belirtiler ve semptomlar sağ yan ağrısı, nefrolitiazis, piyelonefrit ile ilişkili durum- lara bağlı olabilir. Günümüzde, üç boyutlu bilgisayarlı tomografi (BT) yardımı ile kesin tanı koymak müm- kündür. Ancak intavenöz ürografi (IVU), retrograd pi- yelografi (RGP) ve standart BT uygulamaları da tanı da yardımcı görüntüleme yöntemlerindendir.
IVU’de sağ üreter mediale doğru ani bir dönüş yapar ve aynı zamanda üreter çapında azalma da beklenir. Ço- ğunlukla bu noktadan (kink olan yer) distale opak mad-
de geçişi görülmez. Üreter “J” şeklinde görülür. Ayrıca hidronefroz veya nefrolitiazis ile ilişkili bulgular sapta- nabilir. RGP’de ise spiral “S” şekline bir kıvrıntı üreter trasesi boyunca gözlenebilir. İnvaziv olmasından dolayı sık tercih edilmemektedir.
Retrokaval üreter ile ilişkili anomaliler %21 oranında saptanabilir. Bunlar bazı kardiyovasküler ve ürogeni- tal anomalilerdir (at nalı böbrek, üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu, konjenital vaz deferens agenezisi, hipos- padias, divertikül, böbrek agenezisi, intestinal malrotas- yon).
6.2.3 Tedavi
Asemptomatik olguların tedavi gereksinimleri yoktur.
Orta derece hidronefrozu olup renel yetmezliği veya bu- nunla ilişkili komplikasyonu olmayan hastalar konser- vatif yöntemle periyodik olarak takip edilmelidir. Ge- nellikle ağrı, nefrolitiazis, hematüri,tekrar eden üriner enfeksiyon varlığı veya renal fonksiyon bozukluğu olan durumlarda tedavi gerekliliği vardır. Tedavi cerrahidir.
Özetle, üreterin kesilmesi, spatülasyonu ve vena cava önünde reanastomozunu (üreteroüreterostomi) içerir.
Açık veya laparoskopik yöntemler ile cerrahi uygula- malar yapılmaktadır.
Açık Cerrahi Yöntem: Retrokaval üreterin standart te- davi yöntemi açık piyelopiyelostomidir. Bu yöntemde standart diseksiyon yöntemleri kullanılarak üreter, dila- te pelvis ve VCI’un cerrahi eksposuru sağlanır. Dilate renal pelvis kesilir ve üreter vena cava’nın önüne getiri- lerek dairesel olarak, absorbe olan sütür materyalleri ile anastomoz su kaçırmaz ve gergisiz bir biçimde yapılır.
Klasik olarak dren ve internal üreter stenti yerleştirilir.
Laparoskopik cerrrahi yöntem
Son yıllarda bu yöntemle tedavi edilmiş başarılı seri- ler bildirilmiştir. Retroperitoneal veya transperitoneal yöntemler kullanılabilir. Cerrahın tecrübesi ve tercihi bu konuda önemlidir. Genellikle sistoskopik olarak j-j stent girişim yapılacak üretere önceden yerleştirilir. Ta- kiben üreter mobilize edilerek dilate üreterin en distal noktasında kesilir. Eğer daralmış segment varsa eksize edilerek çıkarılır. Üreteral uçlar VCI’un anterolateraline getirilir, zıt tarafları 1,5-2 cm. spatule edilir ve stent çev- resinde dairesel olarak absorbe olan sütür ile anastomoz yapılır. Üreteral stentin tercihen 4-6 hafta sonra çekil- mesi önerilmektedir. Son yıllarda robot yardımlı lapa- roskopik teknik ile başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiş- tir. Ancak laparoskopik yöntemin robot kullanılsın veya kullanılmasın minimal postoperatif hasta morbiditesi, kısa iyileşme süresi ve kısa dönem radyografik kont- rollerde başarılı anastomoz geçişi olduğu gösterilmiştir.
Okunması önerilen kaynaklar
Campbell-Walsh (Campbell’s Urology) Urology, 10th Edition, 2012, Vol.2 ,Chapter 41, Management of Upper Urinary Tract Obstruction
Skandalakis’ Surgical Anatomy
Yarmohamadi A, Rezaei MM, Feizzadeh B, Ahmadnia H. Retocaval ureter:
A study of 13 cases,Urology Journal, 3, 2006 Yong Y, Yi H, Gang J. A retrocaval ureter. Lancet, 375, 2010
6.3 Üreter darlıkları
6.3.1 Etyoloji
Üreter darlığının en sık nedeni iskemi, cerrahi veya cerrahi dışı travma, periüreteral fibrozis, malignitedir (transisyonel hücreli karsinom, servikal, prostat, over ve kolon tümörleri). İmpakte taşın üreterde 2 aydan daha uzun süre kalması sonrası %24 darlık oluştuğu bildirilir- ken bu oran son zamanlarda daha gelişmiş, ince ve özel- likle fleksible üreteroskopilerin kullanımı ile %1’den azdır. Diğer nedenler içinde radyoterapi, tüberküloz, şistosomiazis, endometriozis sayılabilir (Tablo 6.2). İdi- yopatik tanısı konulmadan önce Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile tümör ve dıştan bası ekarte edilmelidir.
6.3.2 Tanı
En sık gözlenen klinik bulgu lomber bölgede ağrıdır.
İntravenöz ürografi (IVU), retrograt pyelogram, diag- nostik üreteroskopi, BT ve özellikle BT ürografi ile dar- lık nedeni ve uzunluğu belirlenirken, diüretikli renografi ile böbrek fonksiyonlarına bakılmalıdır. Kontrast madde allerjisi olanda MR ürografi çekilebilir. Endoskopik te- davide başarı şansını arttıran en önemli etken ipsilateral böbrek fonksiyonunun %25’in üstünde olmasıdır.
6.3.3 Tedavi
6.3.3.1 Endoskopik girişimler 6.3.3.1.1 Üreteral stentler
Kötü prognozlu ve endoskopik tedaviye uygun olma- yan parsiyel intrinsek darlıkların akut girişiminde %88 başarı oranı bildirilmektedir. Ancak dıştan bası olgula- rında stentlerin uzun süreli kullanımında yeterli drenaj ve tıkanmalara karşı dikkatli olunmalıdır. Malignitede yıllık değişim ve yakın takip planlanarak metal stentler kullanılabilir.
6.3.3.1.1 Retrograt balon dilatasyonu
Tekrarlayan dilatasyonlar gerektirmesi gibi dezavantaj- larına rağmen stent uygulaması ile beraber sık kullanı- lan bir yöntem olmuştur. Tüm endoskopik girişimlerde olduğu gibi bu yöntemde de kontrendikasyonlar; aktif enfeksiyon ve 2 cm’den uzun darlıktır. Önce darlığın uzunluğunu belirlemek amacı ile retrograt pyelografi çekilir. Yumuşak uçlu veya hidrofilik kılavuz telin dar- lığın üstüne geçirilmesinden sonra konulan açık uçlu bir kateterin yerleştirilmesi, daha sonra balon kateterin
geçmesini kolaylaştırır. Ardından 4 cm uzunluğunda yüksek basınçlı, 5-8 mm balon kateteri ile değiştirilir.
Floroskopik kontrol ile balonun ucundaki radyoopak işaretlerin eşliğinde uygun pozisyonda olduğu kontrol edilir. Darlık bölgesinde düzelme olana kadar balon şi- şirilir ve 10 dakika beklenir. İşlemin sonunda balon 2-4 hafta kalacak olan stent ile değiştirilir. İzlemde; stent alımını ardından 1.ay ve 6-12. aylarda diüretik renografi kullanılır.
6.3.3.1.2 Antegrat balon dilatasyonu
Retrograt yolla geçilemeyen, enfeksiyonun ve böbrek fonksiyonlarının düzelmesini beklemek için perkütan nefrostomi drenajı konulması gereken hastalarda uy- gun bir seçenektir. Daha sonra perkütan yol kullanıla- rak retrograt yaklaşım ile aynı basamaklar tekrarlanır.
İşlemden 24-48 saat sonra nefrostogram çekilerek geçiş gözlendikten sonra nefrostomi çekilir.
Balon dilatasyonu üreteroskopik girişim sonrası iyat- rojenik, uzun olmayan ve kısa süreli darlıklarda daha başarılı sonuçlar vermektedir (%50-85). Anastomoz darlığında %50 olan başarı oranları, transplante böbrek üreterinin kısa darlığında %79 ve iyatrojenik darlıklar- da %85’e çıkmaktadır. Deneysel çalışmalarda, balon dilatasyonu ile endoüreterotomi sırasında oluşturulan longitudinal inzisyonlara benzer bulguların gözlenmesi başarı oranlarını açıklayabilir.
6.3.3.1.3 Endoüreterotomi
İşlem floroskopik kontrol altında retrograt veya antegrat yoldan yapılabilir. Retrograt yaklaşım daha az invaziv olduğundan tercih edilmelidir. Üreteroskopi ile gözlem altında veya floroskopi eşliğinde koter tel balon insiz- yonu ile darlık insize edilir. Alt üreter darlığında iliak damarlardan uzak olacak şekilde anteriomedial, üst üre- ter darlıklarında büyük damarlar nedeniyle lateral veya posterolateral insizyon uygulanır. Direkt gözlem altın- da üreteroskopi ile soğuk bıçak, kesme elekrodu veya bugün fleksible üreteroskopilerden geçen ince fiberler nedeniyle daha çok tercih edilen holmiyum lazer kul- lanılır. Kesi tam katman periüreteral yağa ulaşana kadar ve darlığın proksimalinde ve distalinde 2-3 mm normal dokuyu da içerecek şekilde olmalıdır. Ek olarak balon ile dilatasyon yapılabilir. Geçirilebilecek en geniş stent (12 Fr) tercih edilmelidir. İşlem sonrası triamsinolon gibi kortikoid enjeksiyonlarının fayda sağladığına dair yayınlar vardır.
Nadiren kılavuz telin geçişine izin vermeyen darlıklar- da, hasta yüksek risk grubunda ise, kombine retrograt/
antegrad yöntem uygulanabilir. Üreteroskoplar aynı anda retrograt ve antegrat darlık bölgesine ulaştıktan sonra retrograt kılavuz telin sert ucu darlıktan geçirilir.
Telin geçirilemediği durumlarda retrograt üreteroskopi- nin ışığı kapatılıp, antegrat üreteroskop darlığa tam yak- laştırıldıktan sonra “ışığa doğru kesme tekniği” kullanı- larak soğuk kesi veya lazer ile darlık geçilebilir. Girişim
188
sonrası stent 8-10 hafta bırakılır. Sınırlı sayıda seride
%90 başarı oranı verilse de başarının darlığın uzunlu- ğu ile ters orantılı olması ve stent bağımlı olmayan bir üreter oluşturmasının zor olması nedeniyle yüksek riskli hastalarda tercih edilmelidir.
Üreteroskopi ve lazer litotripsi girişim sayısının arttığı günümüzde özellikle impakte ve üst uç taşına yapılan girişimler sonrasında gözlenen darlıkların sayısında da artış gözlenmektedir. Günümüzde floroskopik kontrollü koter tel balon insizyonunun yerini üreteroskopik yakla- şım almıştır. Yayınlarda bildirilen başarı oranları (%56- 83) kısa üreter darlıklarında holmiyum lazer kullanımını iyi bir alternatif olarak göstermektedir. Geç nüksler ne- deniyle 3 yıla kadar diüretik renografi ile izlem önerilir.
Üreter Darlıklarında Endoskopik Yaklaşım
•Renal fonksiyonu korumak ve eşlik eden maligniteyi ortaya koymak için iyi bir değerlendirme ve tedavi planı önemlidir. Girişim sonrası başarı şansını arttırmak için böbreğin fonksiyonunun %25 olması gereklidir.
•Maligniteye bağlı darlıklarda uzun süreli üreteral stent kullanımı konusunda zamanla drenajda azalma olabile- ceğinden dikkatli olunmalıdır.
•Aktif infeksiyon, %20’den az renal fonksiyon ve 2
cm’den uzun darlıklarda endoskopik girişim kontren- dikedir.
•Güncel yayınların eşliğinde holmiyum lazer ile insiz- yon en uygun tedavi yöntemi olarak gözükmektedir.
•Endoüreterotomi insizyonunun yeri; alt üreter darlıkla- rında iliak damarlardan uzak olması için anteriomedial, üst üreter darlıklarında büyük damarlar nedeniyle pos- teriolateraldir.
6.3.3.2 Cerrahi onarım
Endoskopik veya açık cerrahi girişim seçiminden önce darlığın lokalizasyonu, uzunluğu ve böbreğin fonksi- yonları IVU, retrograt pyelogram ve böbrek sintigrafisi ile değerlendirilmelidir (Şekil 6.2). Açık cerrahi terci- hinde de darlığın uzunluğu en önemli kriterdir (Tablo 6.3).
6.3.3.2.1 Açık üreteroüreterostomi
Üst ve orta üreter darlıklarında %90’a varan başarı oran- ları ile uygun bir seçenektir. Anastomoz hattındaki ge- rilim darlığın tekrarlamasına neden olduğu için sadece kısa darlıklara uygulanmalıdır. Sıklıkla cerrahi sırasında yeterli mobilizasyon olup olmamasına göre karar veri- lir. Alt üreter darlıklarında üreteroneosistostomi, “psoas
Şekil 6.2. Benign üreter darlıklarındaki tedavi algoritması
hitch” veya “Boari flep” tekniklerinin de kullanılabilme- si nedeniyle daha uygun bir yöntemdir. Girişim öncesi karsinom şüphesi olan olgularda endoskopik üreteral yıkama ve fırçalama gibi teknikler kullanılabilir (Şekil 6.3). Üst üreterde lomber, orta üretere yaklaşımda Gib- son insizyonu uygundur. Cerrahi üreteral yaralanma- ların dışında ekstraperitoneal yaklaşım yapılır. Periton medialize edildikten sonra iliak damarları çaprazladığı yerde posterior peritona yapışık olan üreter bulunur.
Kanlanmasını sağlayan adventisya tabakasını korumak önemlidir. Üreter gergin olmayan bir anastomoza yeterli olacak kadar mobilize edilir. Silahla yaralanma duru- munda oluşan geniş iskemiyi ortadan kaldırmak ama- cıyla normal görünümlü üreterin bir kısmı da çıkarılma- lıdır (Şekil 6.4). Her iki üreterin ucu zıt kutuplardan 5-6 mm spatüle edilir. Dilate üreterde oblik kesi yapılabilir ve dilate olmayan üretere uyması için spatüle edilmez.
Her iki uç iki tane sütür ile birbirine bağlandıktan son- ra stent yerleştirilir ve kalan anastomoz hattı kontinüe teknik ile sütüre edilir (Şekil 6.5). Anastomoz hattı ret- roperitoneal yağ doku veya omentum ile çevrelenebilir.
Dren 24-48 saat (periton açıklığı varsa gelen sıvıdan kreatinin düzeyi bakıldıktan sonra), stent 4-6 hafta sonra çekilir. İşeme veya mesane spazmlarından kaynaklanan reflü nedeniyle uzamış idrar drenajı varsa foley kateter ve antimuskarinikler uygulanabilir. Uzun süreli drenaj gözlenen olgularda nefrostomi uygulamak gerekebilir.
6.3.3.2.2 Laparoskopik üreteroüreterostomi
İlk defa 1992 yılında endometriozis tanılı bir olgunun üreter darlığına yapılan laparoskopik girişimin ardın- dan deneyli laparoskopik cerrahların ellerinde başarılı sonuçları bildiren yayınlar gözlenmektedir. Özellikle son zamanlarda artan robot yardımlı laparoskopik giri- şimlerin de sayısının artması ile kısa darlığı olan hemen hemen her hastaya uygulanabilecek standart bir laparos- kopik işlem halini almıştır.
6.3.3.2.3 Açık üreteroneosistostomi
Üreterin 3-4 cm distalinde olan darlıklarda eğer gerilim- siz anastomoz yapılabiliyorsa psoas hitch ya da Boari flep tekniklerini kullanmadan üreteroneosistostomi uy-
Şekil 6.4 Silahla yaralanma sonucunda proksimal üreter darlığında retrograt pyelografi
Şekil 6.3 Soliter sağ üreter alt ucunda transisyonel hücre- li karsinom nedeniyle eksizyon ve uç uca anastomoz sonrası gelişen üreter alt uç darlığı
gulanabilir. Eğer darlık 5 cm’den uzunsa yine de gergin anastomozdan kaçınmak için her iki teknikten birini ek- lemek gerekir. Alt orta hat, Pfannenstiel ya da Gibson insizyonunu kullanılır. Üreteroneosistostomi sırasında tünelsiz anastomoz ile submukozal tünel yapılan erişkin olguların incelendiği retrospektif bir çalışmada; böbrek fonksiyonları ve stenoz açısından eğer postoperatif reflü göz önüne alınmazsa fark olmadığı belirtilmiştir. Yetiş- kinde reflüsüz anastomozun pyelonefrit riskini azalttığı konusu belirsizdir.
6.3.3.2.4 Laparoskopik üreteroneosistostomi
Laparoskopik ve robot yardımlı girişimlerle ilgili birçok yayın yayınlanmıştır. Yöntem özellikle geniş çalışma alanı sağlaması yüzünden transperitoneal yoldan yapılır.
Ancak tüm yazarların ortak noktası üreteroneosistosto- mi, Boari flep tekniklerinin ve özellikle sütür atmanın uzun öğrenme eğrisi gerektirdiği ve zorluk derecesi yüksek bir laparoskopik yöntem olduğu yönündedir.
Yine de son yayınlarda başarı oranları deneyimli ellerde
%95-98 ile açık cerrahiye benzerdir.
6.3.3.2.5 Açık psoas hitch
Distal üreter yaralanması, darlığı ve başarısız üretero- neosistostomilerden sonra uygulanabilir. Kapasitesi ve mobilitesi azalmış, kontrakte mesanede kontrendikedir.
Komplians ve detrüsor kapasitesini belirlemek için üro- dinamik çalışma gerekebilir. Mesane çıkım obstrüksi- yonu ve detrüsor disfonksiyonu girişim öncesi tedavi edilmelidir. Phannensteil veya alt orta hat insizyonu kullanılır. Mesane 200 ml ile şişirildikten sonra periton- dan sıyrılıp, vaz deferens ya da round ligaman kesile- rek serbestleştirilir. Yeterli serbestleme sağlanamazsa karşın taraf superior vezikal arteri kesilebilir. Vertikal veya oblik bir sistostomi yapılarak daha önce hazırlanan üreter mesanenin superolateral kısmına anastomoz edi- lir. Mesane psoas minor tendonuna ya da major kasına birçok emilebilir sütürlerle dikilir (Şekil 6.6). Bu sırada genitofemoral ve femoral sinir hasarı oluşturmamaya dikkat edilmelidir. Bu yöntemle 5 cm’lik ek bir mesafe
kazanılmış olur. Basitliği, damarlanmayı bozmaması ve işeme zorluğunun az olması Boari flep tekniğine olan üstünlükleridir. Başarı oranları %85-97’dır.
6.3.3.2.5 Laparoskopik psoas hitch
Transperitoneal laparoskopik ve robot yardımlı girişim- lerle ilgili sınırlı sayıda ve kısa izlem süreleri olan ya- yınlar olsa da klinik sonuçları anlamlıdır. Patil ve ark. 10 hastalık serilerinde komplikasyon gözlemlemezken 15,5 aylık izlem sonunda 2 hastada hafif hidronefroz saptan- mış. Ortalama operasyon süresi 208 dk, hastanede kalış süresi 4,3 gündür.
6.3.3.2.6 Açık Boari flep
Sağlam üreterin tansiyonsuz anastomoza izin vermeye- cek kadar kısa olduğu 10-15 cm uzunluğundaki darlık- larda Boari flep iyi bir alternatif olabilir. Özellikle sağ tarafta spiral mesane flepi ile böbrek pelvisine kadar ulaşılabilir. Psoas hitch tekniğinde olduğu gibi mesane kapasitesi, fonksiyonunu ve çıkım obstrüksiyonunu de- ğerlendirmek gerekir. Orta hat insizyonu ile üst üretere ulaşmak daha kolaydır. Psoas hitch yönteminde olduğu gibi mesane periton, umbilikal ligaman ve kontralateral pedikülden serbestleştirilir. İpsilateral superior vezikal arter ya da dallarından biri ortaya konulur ve posterio- lateral flep bu damardan beslenmesine özen göstererek hazırlanır. Flepin tabanı en az 4 cm, ucu 3 cm olacak şekilde mesane duvarının karşısına oblik olarak uzatılır.
Eğer nonreflü anastomoz yapılacak ise hazırlanacak flep ölçülen üreter defektinden 3-4 cm fazla olmalıdır. Distal uç psoas hitch tekniğinde olduğu gibi psoas major kası veya minor tendonuna tespit edilir. Üreter flepin arka yüzüne anastomoze edildikten sonra ön yüz tubulerize edilir (Şekil 6.7). İyi bir kanlanması olan flep kullanıl- dığında başarı oranları yüksektir. Başarı oranını düşüren en önemli etken iskemi ve anastomozdaki gerilime bağlı tekrarlayan darlık olup, yayınlarda %10-15 arasındadır.
6.3.3.2.7 Laparoskopik Boari flep Şekil 6.6. Psoas hitch tekniği
Şekil 6.5. Üreteroüreterostomi tekniği
Hem konvansiyonel, hem robot yardımlı laparoskopik Boari flep ile ilgili yayınlar 2-3 gibi sınırlı sayıda olgu içermektedir. Operasyon süreleri 145-240 dk arasında olup, major peroperartif komplikasyon olarak bir ekster- nal iliak ven yaralanması ve robotik onarımı bildirilmiş- tir. Tüm yayınlarda transperitoneal girişim rapor edil- miştir. Son yayınlarda yazarların yorumu; 8-12 cm’lik defektlere laparoskopik yöntemle açık cerrahide olduğu gibi kolaylıkla Boari flep uygulanabileceği yönündedir.
6.3.3.2.8 Böbreğin mobilizasyonu
İlk defa 1964 yılında Popescu tarafından tarif edilmiştir.
Gerota fasyası içinden böbrek tam olarak serbestlene- rek vasküler pedikülü üzerinde inferior ve medial yön- de döndürülür. Böbreğin alt kısmı retroperitoneal kasa sütürlerle sabitlenir. Yayınlarda ister laparoskopik ister açık olsun yöntemin kolay olduğu ve 8-10 cm’lik bir kazanç sağlandığı yönündedir. Bu teknikte kısıtlayıcı etken arterden çok renal ven olup, nadir olgularda ve- nin kesilip vena kava’ya daha aşağıdan anastomozu tarif edilmiştir.
6.3.3.2.9 Transüreteroüreterostomi
Üreteral uzunluk herhangi bir teknik ile mesaneye anas- tomoz yapmaya uygun olmayan hastalarda uygulanabi- lir. Tek kesin kontrendikasyon; karşı üretere tansiyonsuz anastomoza uygun olmayacak kadar yetersiz uzunlukta üreterdir. Her iki üreteri etkileyen herhangi bir hastalık, nefrolithiazis, retroperitoneal fibrozis, ürotelyal tümör, kronik pyelonefrit ve abdominopelvik radyoterapi gö- receli kontrendikasyonlardır. Alıcı üreterdeki reflü aynı anda düzeltilmelidir. Bu nedenle cerrahi öncesinde reflü araştırması yapılmalıdır.
Transperitoneal orta hat girişim ile her iki üretere ulaşı-
lır. Kolonun medial mobilizasyonu sonrası üreter kan- lanması korunarak serbestleştirilir ve darlık seviyesinde kesilir. Karşı kolonda orta hatta mobilize edildikten ve sadece anastomoz için kullanılacak bölümü ortaya ko- nulur ki bu genellikle kesilen üreterin 5 cm proksimalin- de yer alır. Üretere inferior mezenterik arterin basısını engellemek için arterin üstünde sigmoid kolon mezente- rinin altından bir tünel oluşturularak üreter karşı tarafa geçirilir. Alıcı üretere yapılan anteromedial bir insizyon sonrası her iki üreter arasında su geçirmez bir anasto- moz oluşturulur. Genellikle tek başına dönör üretere stent konulurken, yeterli genişliği olan alıcı üretere de ikinci bir stent yerleştirilebilir.
Alıcı böbrekte herhangi bir komplikasyon oluşturmadan 75 çocukta başarı ile uygulanmıştır. Yine erişkin ve ço- cuk hastaları içeren geniş bir seride sadece iki olguda in- ferior mezenterik arterin basısına bağlı tekrar operasyon gerekmiştir. Son yayınları da göz önüne alırsak; üreteral darlığa bağlı nefrektomi komplikasyonu oldukça nadir- dir.
6.3.3.2.10 Laparoskopik transüreteroüreterostomi Sınırlı sayıda ve kısa izlem süreli sadece konvansiyonel laparoskopik yöntemle yapılan olgu sunumları vardır.
En son 3 çocuktan oluşan bir yayında; ortalama operas- yon süresi 264 dk olup, bir çocukta uzayan idrar drenajı gözlenmiştir. 6 aylık izlem süresinde hiçbir olguda hid- ronefroz saptanmamıştır.
6.3.3.2.11Açık ileal üreteral substitusyon
Ürotelyum yerine başka bir dokunun üreterin onarımı için kullanılması ancak diğer tekniklerin kullanılama- dığı veya mesanenin rekonstrüksiyona uygun olmadığı hastalarda düşünülmelidir. Çünkü ürotelyum idrara kar- Şekil 6.8. İleal üreteral substitüsyon tekniği
Şekil 6.7 Boari flep tekniği
şı geçirgen olmadığı gibi enflamasyon ve karsinojenik etkilere karşı dirençlidir. İlk ileal üreteri tüberküloza bağlı üreter darlığı olan bir hastada gerçekleştikten sonra birçok yazar deneysel olarak ileal üreterin etki- leri araştırdı. Peristaltik hareketlerden dolayı reflü ve böbrek pelvisinde basınç artışı sadece işeme sırasında oluşur. Basınç artışı ve reflü kullanılan ileumun uzunlu- ğuna bağlı olup, 15 cm üstünde önemsenmeyecek dere- cededir. Ancak normal böbrek fonksiyonu olan hastala- rın yalnız %12’sinde metabolik sorunlar olurken, 2 ng/
ml’den yüksek kreatinin değerlerinde metabolik asidoz gözlenme oranı %50’ye çıkmaktadır. Bu nedenle ileal üreteral substitusyon kontrendikasyonları; enflamatuar barsak hastalığı, radyasyon sistiti, serum kreatininin 2 ng/ml’den yüksek olması, mesane disfonksiyonu ve çı- kım obstrüksiyonudur.
Üreterdeki defektin uzunluğuna göre ileoçekal valvden en az 15 cm uzaklıktaki yeterli kanlanan ileumdan bir bölüm alınır. Mezenter daha fazla mobilizasyona izin verecek şekilde ileal konduitden daha fazla serbestleşti- rilir. Kolonun mezenterinde açılan bir pencereden geçi- rilip izoperistaltik akımı sağlamak için döndürülen ileal lup renal pelvis ve mesaneye anastomize edilir (Şekil 6.8). Anastomoza uygun olmayan intrarenal veya hasarlı pelvis varlığında ileokalikostomi yapılabilir.
Ürinom oluşumu, mukus tıkacı, lupta kıvrılma veya nekroz komplikasyonlarıdır. Preoperatif normal böbrek fonksiyonları olanlarda elektrolit anomalileri ve böbrek yetmezliği nadirdir. Progresif ileal üreter dilatasyonu- nun eşlik ettiği kötüleşen metabolik anomalilerde ve- zikoüretral disfonksiyon araştırılmalıdır. Postoperatif 3. yıldan sonra ileal üreterde oluşabilecek maligniteyi erken teşhis etmek için düzenli endoskopik inceleme yapılmalıdır. Literatürde 4 hastada malignite saptanmış-
tır. Uzun izlem süresi (ortalama: 40.8 ay) ve geniş olgu sayısı (43 hasta) olan bir çalışmada yöntemin güvenilir olduğu ve uzun dönemde komplikasyon riskinin az ol- duğu bildirilmiştir.
6.3.3.2.12 Laparoskopik ileal üreteral substitusyon Tek böbrekli bir hastada transperitoneal 3 port ile tama- men intrakorporal laparoskopik tekniklerle tamamlanan ileal üreter olgusunda ve robotik yardımlı yapılan başka bir olguda operasyon süreleri 8-9 saat gibi uzun olsa da hastanede kalış süreleri 4-5 gündür. Her iki olguda da komplikasyon rapor edilmemiştir.
6.3.3.2.13 Ototransplantasyon
Diğer yöntemlerin uygun olmadığı tek böbrekli has- talarda veya karşı böbreğin kötü fonksiyon gösterdiği uzun üreter darlıklarında ototransplantasyon planlanabi- lir. Böbrek tipik donör nefrektomide olduğu gibi mak- simal damar uzunluğu ile hazırlanır. Böbrek damarları iliak damarlara, sağlam üreter veya nadir durumlarda renal pelvis mesaneye anastomoze edilir. Bu işlem açık cerrahi ile gerçekleştirileceği gibi laparoskopik donör nefrektomi kısmı tamamlandıktan sonra Gibson insiz- yonu yapılarak anastomoz kısmı açık cerrahi teknikle de sonlandırılabilir. Ototransplantasyon cerrahisinde lapa- roskopi kullanmanın avantajı tek bir insizyon ile biten cerrahi sonrası azalmış analjezik kullanımı ve postope- ratif hızlı iyileşmedir.
Üreter darlığında cerrahi onarım
•Uç uca anastomoz tekniği sadece kısa darlıklarda tercih edilmelidir.
•Distal üreter darlığında psoas hitch veya Boari flep yöntemi ile beraber üreteroneosistostomi uygulanabilir.
Tablo 6.2. Üreter darlığının etyolojisi
ÜRETER DARLIĞI ETYOLOJİSİ Malignite
İmpakte üreter taşı Üreteral perforasyon Radyoterapi
Cerrahi girişime bağlı travma veya iskemi
Endometriosis veya aort anevrizmasına bağlı periüretral fibrozis Endoskopik girişim
Renal ablasyon sırasında yaralanma İnfeksiyon (tüberküloz)
Şistomatozis
Retroperitoneal fibrozis İdiyopatik
•Psoas hitch yönteminde kontralateral superior vezikal arterin kesilmesi ile ek serbestlik sağlanabilir. Genitofe- moral ve femoral sinir hasarından kaçınılmalıdır.
•10-15 cm uzunluğundaki darlıklarda kullanılan Boari flep sırasında uygun vasküler beslenmeyi korumaya dik- kat edilmelidir. Düşük kapasiteli mesane kontrendikedir.
•Her iki üreteri birden etkileyen herhangi bir hastalık veya tansiyonsuz anastomoz sağlamayacak kadar kısa üreter transüreteroüreterostomi için kontrendikasyon oluşturur.
•Uzun darlıklarda ileal üreter bir seçenek olabilir. Ancak mesane disfonksiyonu, infravezikal obstrüksiyon, inf- lamatuvar barsak hastalığı, radyasyon sistiti ve böbrek yetmezliğinde (kreatinin >2mg/dl) kontrendikedir.
• İleri derecede düşük fonksiyonlu karşı böbrek ve tek böbrekli olgularda veya tüm diğer tekniklerin uygun ol- madığı zaman ototransplantasyon düşünülebilir.
Okunması önerilen kaynaklar
Hsu TMS, Streem SB, Nakada SY. Management of upper urinary tract obs- truction. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds.
Campbell-Walsh Urology. Vol 2. 10th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;
2012:1149-62.
Moskovitz B, Halachmi S, Nativ O. A new Self-expanding, Large Caliber Allium Ureteral Stent, Results of Multicentric Experience. J Endourol.
2012, Jun 14. [Epub ahead of print]
Leonardou P, Gioldasi S, Pappas P. Percutaneous management of ureteral stenosis of transplanted kidney: technical and clinical aspects. Urol Int.
2011; 87: 375-9.
Giessing M. Transplant ureter stricture following renal transplantation:
surgical options. Transplant Proc. 2011; 43: 383-6.
Stefanovic KB, Bukurov NS, Marinkovic JM. Non-antireflux versus antiref- lux ureteroneocystostomy in adults. Br J Urol. 1991; 67: 263-6.
Symons S, Kurien A, Desai M. Laparoscopic ureteral reimplantation: a single center experience and literature review. J Endourol 2009; 23:
269-74.
Gözen AS, Cresswell J, Canda AE, Ganta S, Rassweiler J, Teber D. Laparos- copic ureteral reimplantation: prospective evaluation of medium-term results and current developments. World J Urol. 2010; 28: 221-6.
Sahai A, Symes AJ, Challacombe BJ, Glass JM, Popert RJ, Dasgupta P.
Laparoscopic ureteroneocystostomy for benign lower ureteric stricture:
case study and literature review. Int J Clin Pract Suppl. 2005; 147: 115-7.
Krane LS, Hemal AK. Surgeon-controlled robotic ureteral surgery. Curr
Opin Urol. 2012; 22: 70-7.
Hemal AK, Nayyar R, Gupta NP, Dorairajan LN. Experience with robot assisted laparoscopic surgery for upper and lower benign and malignant ureteral pathologies. Urology. 2010; 76: 1387-93.
Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR. Robotic-assisted laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch: a multi-institutional, multinatio- nal evaluation. Urology. 2008; 72: 47-50.
Nezhat C, Rottenberg H. Laparoscopic ureteroneocystostomy and vesicopsoas hitch with double ureter for infiltrative endometriosis: a case report. J Reprod Med. 2009; 54: 407-10.
Mauck RJ, Hudak SJ, Terlecki RP, Morey AF. Central role of Boari bladder flap and downward nephropexy in upper ureteral reconstruction. J Urol.
2011; 186: 1345–9.
Yang C, Jones L, Rivera ME, Verlee GT, Deane LA. Robotic-assisted ureteral reimplantation with Boari flap and psoas hitch: a single-institution expe- rience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011; 21: 829-33.
Piaggio LA, González R. Laparoscopic transureteroureterostomy: a novel approach. J Urol. 2007;177: 2311–4.
Sutherland DE, Williams SB, Jarrett TW. Laparoscopic renal descensus for upper tract reconstruction. J Endourol. 2011; 25: 271-2.
Okamura K, Kato N, Takamura S, Tanaka J, Nagai T, Watanabe H. Trigonal splitting is a major complication of endoscopic trigonoplasty at 1 year follow-up. J Urol. 1997; 157: 1423-5.
Casale P, Patel RP, Kolon TF. Nerve sparing robotic extravesical ureteral reimplantation. J Urol. 2008; 179: 1987-9
Emir H, Mammadov E, Elicevik M, Buyukunal C, Soylet Y. Transvesicos- copic cross-trigonal ureteroneocystostomy in children: a single-center experience. J Pediatr Urol. 2012; 8: 83-6.
Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplan- tation under carbon dioxide bladder insufflations for gross vesicoureteral reflux. BJU Int. 2002; 89 (suppl 2): 81.
Mitre AI, Lestingi JF, Arap MA, Lucon AM, Srougi M. Totally laparoscopic ureteroneocystostomy with intracorporeal tailoring for primary obstructi- ve megaureter. Clinics. 2011; 66: 177-9.
Nerli RB, Reddy MR, Ravish IR, Amarkhed SS. Laparoscopic bladder (Boa- ri) flap ureteroneocystostomy. J Multidiscip Healthc. 2008; 1: 15-6.
Schimpf MO, Wagner JR. Robot-assisted laparoscopic distal ureteral surgery. JSLS. 2009; 13: 44-9.
Soares RS, de Abreu RA Jr, Tavora JE. Laparoscopic ureteral reimplant for ureteral stricture. Int Braz J Urol. 2010; 36: 38-43.
Phillips EA, Wang DS. Current status of robot-assisted laparoscopic urete- ral reimplantation and reconstruction. Curr Urol Rep. 2012; 13: 190-4.
Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG, Streem SB, Goldfarb DA, Noble MJ. Lapa-
Tablo 6.3. Üreter darlığının uzunluğuna göre uygulanması gereken cerrahi teknikler
ÜRETER DARLIĞININ UZUNLUĞUNA GÖRE CERRAHİ TEKNİKLER
TEKNİK DARLIĞIN UZUNLUĞU (cm)
Üreteroüreterostomi 2-3
Üreteroneosistostomi 4-5
Psoas hitch 6-10
Boari flep 12-15
Böbreğin aşağı indirilmesi 5-8
roscopic retroperitoneal live donor right nephrectomy for purposes of allotransplantation and autotransplantation. J Urol. 2000; 164: 1500-4.
Teo KJ, Heng CT, Consigliere D, Tiong HY. Renal autotransplantation following long segment iatrogenic ureteric injury. Can J Urol. 2011; 18:
6060-3.
6.4. Üreteroenterik anastomoz darlığı
6.4.1. İnsidans
Üreterointestinal anastomoz yapılan hastalar üreteroin- testinal darlık oluşma riski açısından yaşam boyu belirli aralıklarla takip edilmelidirler. Darlık en yaygın olarak sol üreterde ve genellikle sol üreterin aorta’nın inferior mezenterik arter seviyesi altından karşıya geçirildiği ol- gularda görülmektedir. Üreterin adventisya tabakasının çok fazla soyulması ve üreterin inferior mezenterik arter seviyesinde açılanması en önemli iki faktör olduğundan bu iki noktaya dikkat edilmesi önerilmektedir.
Üreterointestinal darlık insidansı ileal konduit olgula- rında % 4–8, reflü önleyici tekniğin kullanıldığı konti- nan üriner diversiyonlarda %13 ve üreterosigmoidosto- mi olgularında ise %22 olarak rapor edilmektedir. Kolon ve ince barsak ile üreter anastomoz teknikleri ve görülen darlık oranları Tablo 6.4’de özetlenmiştir. En az darlık Wallace tekniği kullanılan olgularda görülmektedir.
6.4.2. Etiyoloji
Etiyolojide bir takım risk faktörleri belirtilmektedir.
Bunlar;
1.Teknik ile ilgili olanlar:
-üreterin gergin olması
-üreteri besleyen damarların soyulması
-kolon mezenterinde yetersiz açılan pencereden üreter geçişinin sağlanması
-mukozaların karşılıklı gelmediği anastomozun yapıl- ması2.Enfeksiyon
3.Taş düşürme 4.Radyoterapi
5.İnflamatuar barsak hastalığı 6.Geçirilmiş idrar kaçağı bulunması
6.4.3. Tanı
Üreteroenterik anastomoz darlığı olan hastada lomber ağrı, taş oluşması, enfeksiyon ve sepsis gibi semptomlar görülebilmektedir. Ayırıcı tanıda, üreter taşı ve değişici epitel hücreli kanser nüksü yer almaktadır.
Tanıda aşağıdaki görüntüleme yöntemleri kullanılmak- tadır.
-Ultrasonografi -Lup grafisi
-Bilgisayarlı Tomografi -İntravenöz Piyelografi -Diüretikli Renogram -Antegrad Piyelografi . en yararlı yöntemdir . tanı ve tedavi amaçlıdır . antegrad girişime olanak sağlar
6.4.4. Tedavi
Üreteroenterik anastomoz darlığın tedavi seçenekleri aşağıda sıralanmıştır:
1.Endoskopik
oantegrad veya retrograd girişim obalon dilatasyon yöntemi osoğuk bıçak ile insizyon olazer ile insizyon
2.Açık (eksplorasyon, dar segmentin çıkarılması ve üre- ter ile barsağın yeniden anastomozunun sağlanması) Endoskopik yöntemin avantajları:
a.kabul edilebilir birinci basamak tedavidir b.daha az morbidite
c.daha az ortalama operasyon zamanı d.daha az kan kaybı
e.daha kısa hastanede kalış zamanı f.metastatik hastalıkta da uygulanabilmesi Endoskopik yöntemin dezavantajları:
a.başarısızlık oranı yüksek b.açık girişimi zorlaştırabilir
Aşağıda sıralanan faktörlerin varlığında endoskopik onarım önerilmemektedir:
◦Dar segment uzunluğu > 1cm
◦Cerrahi sonrası 6 aydan daha kısa bir sürede darlık or- taya çıkmışsa
◦Sol üreterde darlık varsa
Üç yıllık benzer izlem protokolü uygulanan bir çalış- mada açık onarım ile %75, balon dilatasyonu ile %15 oranında başarı rapor edilmiştir.
Okunması önerilen kaynaklar
Sullivan, J. W., Grabstald, H. and Whitmore, W. F.: Complications of ureteroileal conduit with radical cystectomy: review of 336 cases. J Urol, 124: 797, 1980
Weijerman, P. C., Schurmans, J. R., Hop, W. C. et al: Morbidity and quality of life in patients with orthotopic and heterotopic continent urinary diversion. Urology, 51: 51, 1998
Studer, U. E., Danuser, H., Thalmann, G. N. et al: Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: long-term results of a prospective randomized trial. J Urol, 156: 1913, 1996
Allen, T. D.: Salvaging the obstructed ureterosigmoidostomy using an ileointerposition technique. J Urol, 150: 1195, 1993
Pantuck A. J.,Han K.R., Perrotti M., et al: Ureteroenteric anastomosis in continent urinary diversion: Long-term results and complications of direct versus nonrefluxing techniques. J Urol, 163: 450, 2000 Colombo R. and Naspro R.: Ileal conduit as the standard for urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol Suppl. 9:
