DERLEME
Yoğun bakımda koagülasyon
Süleyman Ganidağlı
1, Ruken Gedik
2, Senem Koruk
1, Ayşe Mızrak
11 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı 2Özel Akademi KBB Dal Merkezi, Diyarbakır
Özet
Koagülasyon ve inflamasyon trombositleri, polimorfonükleer hücreleri, makrofajları ve çeşitli plazma protein sistemlerini yönlendirmektedir. Bununla birlikte birçok gözlem pıhtılaşma ve bağışıklık sistemi arasında süregelen bir ilişkiyi desteklemektedir. Farklı durumlarda dahi koagülasyon ve kompleman kaskadı arasında benzerlikler bulunmaktadır. Kan hücreleri hasar durumunda pıhtılaşan sıvı kaybını önleyen fibrinojene benzer bir protein içerirler. Bu pıhtılaşma mekanizması endotoksin tarafından aktive edilir ve onun öncelikli fonksiyonu patojen invazyonunu engellemektir.
Sepsis ve endotoksine maruz kalmış hayvanlar primer olarak inflamatuar mekanizmalarla oluşan koagülasyonun aktivasyonuyla karakterize çoklu organ yetmezliğine girerler. Faktör Xa aktivitesinin inhibisyonu fibrin oluşumunu önler ancak sepsise bağlı mortaliteyi azaltamaz. Doku faktörü- Faktör VIIa kompleksi inhibisyonu ya da Aktive protein C infüzyonu mortaliteyi azlatmaktadır. Koagülasyon ve inflamasyon arasındaki etkileşim iki yönlüdür: Hem inflamasyon kaynaklı koagülasyon, hem de koagülasyon kaynaklı inflamasyon oluşabilir. Son dönemde kullanılan antikoagülan ilaçlar heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin, fondaparinux ve warfarini içerir. Koagülasyonun farklı adımlarını hedef alan yeni antikoagülanlar çeşitli gelişim aşamasındadırlar. Bu inceleme yazısı koagülasyon Ve inflamasyon arasındaki ilişkiyi, yeni antikoagülan ajanları ve klinik testlerin ileri dönemleri altındaki yeni antikoagülanların sonuçlarını incelemektedir.
Anahtar Kelimeler: Koagülasyon, antikoagülan, travma, sepsis, yoğun bakım
Yazışma Adresi:
Dr. Süleyman GANİDAĞLI Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A. D.
27360 Gaziantep Tel: 0342 3606060 Fax: 0342 360 2244 GSM: 0532 4357682
E-posta: [email protected]
Coagulation in critical care
Clotting and inflammation have diverged into the platelets, PMNs, macrophages, and several plasma protein systems. However, multiple observations suggest an ongoing association between clotting and immunity.
Significant structural homology between coagulation and complement cascades among different conditions. The hemocytes contain a protein similar to fibrinogen, which
“clots” and prevents fluid loss upon injury. This clotting mechanism is activated by endotoxin, and its primary function is to counteract pathogen invasion. Animals subjected to sepsis or endotoxin have multiorgan failure associated with activation of blood coagulation, mediated primarily by inflammatory mechanisms. Inhibition of F- Xa activity prevents fibrin formation but does not diminish mortality due to sepsis. Inhibition of TF/F-VIIa, or infusion of APC markedly reduced mortality. The interaction between coagulation and inflammation is bidirectional: Both inflammation-induced coagulation as well as coagulation-induced inflammation occur.
Currently available anticoagulants include heparin, lowmolecular weight heparin, fondaparinux and warfarin. Novel anticoagulants targeting specific steps in coagulation are in various stages of development. This paper reviews association between coagulation and inflamation, the pharmacology of new anti coagulant agents and describes the results of clinical trials with new anticoagulants in more advanced stages of clinical testing.
Key Words: Coagulation, anticoagulant, truma, sepsis, critical care
Fizyoloji
Daha önceleri koagülasyon reaksiyonlarının zimojen pıhtılaşma faktörlerinin aktive olmalarının ardından sırası ile diğer faktörleri aktive etmeleri ile gelişen bir kaskat sistemi olduğu kabul edilirken, son zamanlarda enzim olduğu sanılan pıhtılaşma faktörlerinin aslında kofaktörler olduğunun anlaşılması ile bu görüş değiştirildi. Örneğin FVIII’in FIX’un kofaktörü olduğu, FV’in de FX’un kofaktörü olduğu bulundu.
Koagülasyon mekanizmasını kabul edenler intrensek ve ekstrensek koagülasyon yolaklarını tasarladılar.
İntrensek sistem tamamen kan dolaşımında bulunan
adezyonunda da rol oynar (1).
Koagülasyon Reaksiyonları İle İlgili Yeni Görüşler
Hemostatik pıhtı oluşumunu başlatan olay TF’ünün açığa çıkması ile TF/VIIa kompleksinin oluşmasıdır.
TF normalde damar kompartmanına açılmayan, subkutan dokular ve kan damarlarının adventisya dokusu gibi doku yüzeylerinden üretilir. TF/VIIa kompleksi TF taşıyan hücrelere bağlanmaktadır. TF taşıyan hücreler kan damarlarını çevreleyen ekstravasküler hücrelerde ve diğer dokularda bulunur.
TF dolaşımdaki lökositlerde de vardır, fakat genellikle burada şifreli formdadır ve ancak bazı durumlarda aktive olur. TF/VIIa kompleksinin başlıca iki görevi vardır: 1) FX’u FXa’ya ve 2) FIX’i FIXa’ya dönüştürmektir. FXa TF taşıyan hücrenin yanında kalır ve FV’i FVa’ya dönüştürür. Daha sonra TF taşıyan hücre üzerinde FXIa/Va kompleksi oluşur. Bu kompleks TF taşıyan hücre civarında az miktarda protrombini (FII) trombine çevirebilir. Bu az miktardaki trombinin oluşmasını takip eden hemostatik olaylar için hazırlık mekanizmasıdır ve Trombositleri FVIII, FIV ve FXI’i aktive eder ve FVIII’i vWF’den ayırır. Bu hazırlayıcı (priming) miktardaki trombin oluştuktan sonra FXa/VIIa/TF kompleksi TF yolağı inhibitörü ile inhibe olur. TF hücresinin ekstravasküler olduğu sanılmaktadır ancak şifreli kan TF’ünün şifresiz hale gelerek trombositlere eşlik eden lökositlerden mikropartiküller şeklinde salındığına dair kanıtlar da vardır. TF-taşıyan hücre tarafından oluşturulan FIXa hücrenin etrafında kalmaz ve active trombosit yüzeyindeki kofaktörü VIIIa’daki özel bağlanma proteinlerine bağlanır. Trombin oluşumuna yol açan takip eden olaylar aktive trombosit yüzeyinde gerçekleşir (2).
Aktive trombositler öncelikle kofaktörler FVIIIa ve FVa’yı bağlarlar ve daha sonra da sırası ile bunların ilgili enzimleri FXa ve FXa’ya bağlanmalarında rol oynarlar. Aktive trombosit yüzeyindeki FIXa kofaktörü FVIIIa varlığında daha fazla FX’un FXa’ya dönüşümünde görev alırlar. FXa trombosit yüzeyindeki kofaktörü FVa’daki bağlayıcı proteine yerleşir ve protrombinaz kompleksini oluşturur. Bu kompleks fibrinojenin pıhtılaşmasına yetecek kadar miktardaki protrombini trombine çevirebilir. İlaveten trombin oluşumu FXIa tarafından da desteklenebilir çünkü FXIa trombin oluşumunda artma ile
endotele gelen trombin hücre içinde trombomodüline yerleşerek trombin/trombomodülin kompleksi (T-TM) oluşturur. Bu kompleks Protein C’yi aktive eder Protein C kofaktörü protein S varlığında hem FVa hem de FVIIIa’yı inaktive eder. Böylece trombin oluşumu damar duvarının hasarlı bölgesinde lokalize olur ve pıhtının normal endotel hücre yüzeyinden taşıp damar lümenini tıkaması önlenmiş olur (1).
Ayrıca fibrin oluşumunu hasar bölgesinde sınırlayan birkaç kontrol mekanizması da bulunmaktadır. Bunlar TF yolak inhibitörü, protein C sistemi, damar duvarındaki antitrombin ve glikozaminoglikanlardır.
Bu mekanizmalardaki bozukluklar ile trombotik hastalıklar oluşur (1,2).
Antitrombin karaciğerde üretilir ve trombini etkisizleştirir. Trombine bağlanması başlıca heparin ve glikozaminglikanlar tarafından sağlanır. Ayrıca, aktive protein C, monositlerden trombinin uyardığı TNF üretimini de azaltır. Bu nedenle antikoagülan ve antiinflamatuvar etkileri vardır. TF yolak inhibitörü trombin oluşumunu düzenler, endotel hücresinin yüzeyinde ve plazmada lipoproteinlere bağlı olarak bulunur. Ayrıca TF-FVIIa kompleksini inaktive eder.
Kanın pıhıtlaşma eğilimine karşı fibrinolitik sistem de düzenli çalışır olmalıdır. Fibrinolitik sistemin temel reaksiyonu t-PA gibi plazminojen aktivatörleri aracılığı ile plazminojenin plazmine dönüştürülmesidir. Plazmin güçlü bir proteolitik bir enzim olup fibrini eriyebilir parçalara ayırır. Bu enzimatik sistem diğer enzimatik sistemler gibi sıkıca kontrol altında tutulur. Plazminojen aktivasyonunun başlıca inhibitörü plazminojen aktivatör inhibitörüdür (PAI-1). Normalde plazmada az oranda bulunurken travma ile artar (3).
Travma
Travma hastalarında yanıtsız koagülopatiler sık karşılaşılan ve yüksek mortalite ile ilişkili bir durumdur. Travmaya karşı gelişen kritik süreç bölgesel ve sistemik yanıt şeklinde birlikte başlatılabilir. Bu fizyolojik yanıtların yaygınlığı ve şiddetiyle orantılıdır. Merkezi olarak üretilen mediyatör maddeler yanında doku hasarının olduğu alandan kaynaklanan bölgesel ve sistemik etkili mediyatörler de salınabilir. Travma alanında endotel hasarı bölgesel mediyatörler için önemli bir kaynaktır. Subendoteliyal kollajen ve bazal membran bu tip hasar ile dolaşımdaki hageman faktörünü (FXII) aktifleştirir. Protein
Şekil 1. Koagülasyon antikoagülasyon ilişkisi pıhtılaşma sisteminin aktifleşmesi kinin ve
plazmin. sistemlerini kompleman sistemini ve böylece enflamasyonu başlatır. Travma sonrasında araşidonik asit metabolizması aktifleşir ve prostoglandinler ve lökotrienler gibi damar tonusuna etkili inflamasyon, hücresel aktifleşme ve koagülasyona neden olabilecek maddeler salınır. Hücre membranından araşidonik asit salınımının diğer yan bir ürünü trombosit aktive edici faktördür (PAF). Bu madde güçlü bir trombosit ve nötrofil uyarıcıdır. Hasar alanında mikrovasküler tromboza ve nötrofil üzerine etki ile doku hasarına ve inflamasyona ilave katkıda bulunur. Hasar alanında koagülasyon ve inflamasyonun aktif hale gelmesi iyileşmenin temel bileşenlerinden olmakla birlikte özellikle major travmalardan sonra bölgesel olay sistemik yanıt haline dönüşebilir. Travma sonrasında fibrinolitik ve pıhtılaşma sisteminin birlikte aktifleşmesi ile koagülasyonda önemli değişiklikler olur. Buna karşın major travmalarda erken dönemde pıhıtlaşma bozulmuştur. Ağır travma sonrasında gelişen koagülopati çok etkenlidir. Başlıca 4 etken belirlenmiştir: hemodilüsyon, pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi, hipotermi ve metabolik etkenler. Kan kaybı
ve sıvı tedavisi ile pıhtılaşma faktörleri ve trombosit sayıları azalır. Hipotermi sıcaklık bağımlı tromboksan B2 üretiminde defekt oluşumuna ve trombosit agregasyonunun başlatılması ve artmasını geciktiren enzim kinetiğindeki değişikliklere neden olur. Buna bağlı olarak yeterli sayıda trombosit replasmanı yapılmasına rağmen trombosit disfonksiyonu görülür (4).
Hasarlanmış alandan tromboplastin salınması ile pıhtılaşma sistemi tetiklenir. Travma sonrasında aktifleşen FXII iç yolak ile koagülasyonu başlatır.
Pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu, kinin ve plazmin sisteminin aktifleşmesine neden olur. Aktifleşmiş FXII kininojeni bradikinine dönüştürür. Bu madde endoteli bozarak ödem, inflamasyon ve pıhtılaşmaya neden olur. Aynı şekilde plazminojeni plazmine çevirir.
Travma sonrasında aktifleşen FXII ve kinin kompleman aktivasyonuna neden olur. Sonuçta hasarlanan dokuda koagülasyon ve inflamasyon başlar ve artar. Bu olaylar trombositler, monositler, makrofajlar ve nötrofiller tarafından artırılır.
Koagülasyon ve inflamatuar olaylar birbiri ile ilişkili doğuştan bir konak savunmasıdır. Özellikle bu ilişki
FVIIa kompleksi, mononükleer ve endotel hücrelerden TNF-α gibi pro-inflamatuar sitokinlerin üretimini artırır. Bu etki hedef hücre yüzeyindeki proteaz- aktiflenmiş reseptörlere (PAR) söz edilen faktörlerin bağlanması ile düzenlenir. Akut inflamasyon koagülasyon kaskadının aktifleşmesine neden olur ve inflamatuar yanıt daha da artar (4).
Sepsis
Sepsisin en önemli kritik faktörlerinden birisi koagülasyondaki değişikliklerdir. Ekstrensek koagülasyon yolağının TF tarafından aktive edilmesi pıhtılaşma sürecinin artışına ve eşzamanlı olarak koagülasyon inhibisyon mekanizmalarının bozulmasına yol açar. Pro-koagülan durumda fibrinolitik sistemin baskılanması mikrovasküler yapı içinde trombuslara ve organ yetmezliğine neden olur.
Ölüm oranında artışla sonuçlanan ve DIC tablosuna yol açan trombosit sayısında ani azalma meydana gelebilir. Birçok mediyatör koagülasyona katılırken, birçok koagülasyon faktörü de inflamatuar süreç içinde yer alır. Son araştırmalar koagülasyon sistem aktivasyonunun klasik kaskat mekanizmasını değil hücresel mekanizmanın çalışmasını takip ettiğini göstermektedir. Bu hücresel mekanizmada hücre membranı üzerinde Faktör VIIa ile kompleks oluşturan TF’nin in-vivo şartlardaki pıhtılaşmanın ana uyarıcısı olduğu bildirilmektedir. Bu olayı daha sonra aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde FXa ve Va tarafından yapılandırılan protrombin kompleksiyle trombin oluşumunun masif bir artışı izler. Sistemik enflamasyon TNF- α ve IL-1 gibi sitokinlerin sistemik dolaşıma salınmasıyla ve monositler ve endotel hücreleri üzerindeki TF salınımını uyarmalarıyla ortaya çıkar. Vasküler endotel sepsis ile başlatılan pıhtılaşma sürecinde aktif rol oynar. Gerçekte her inflamasyon uyarısı endotel değişikliklerine neden olur. Koagülasyon önleme mekanizmaları bozulur ve endotel kontakt sistemin aktivasyonuyla kogülasyon sürecini uyarır (Hageman faktör, Prekallikrein, yüksek moleküler ağırlıklı kininojen, FXI). Fibrinojenin fibrine dönüşümüne ilaveten bu işlemle oluşan trombin çok güçlü bir inflamatuar uyarıcıdır. Şiddetli sepsis olgularının % 20’sinden daha az görülmesine rağmen DIC ile yüksek Ddimer seviyeleri ve protein sisteminde anormallikler gösteren sepsis kaynaklı koagülopati genellikle vardır. Koagülasyon ve inflamasyon arasındaki ilişki kompleks olup henüz tamamen anlaşılamamıştır. Fibrin birikintilerine ve
tarafından oluşturulan etkiye benzer oluşturdukları ve hücreleri aktive ettikleri gösterilmiştir (5). Sonuç olarak glikozaminoglikanların (GAG) ve trombomodülinin (TM) hücre yüzeyinden salınımları inflamatuar sitokinler ve lipopolisakkaritler tarafından inhibe edilir. Lipopolisakkarit TM tarafından aktive edilen aktive protein-C oluşumu ve GAG’lar tarafından meydana getirilen antitrombin aktivitesindeki artışı bloke eder (6).
Doğal Antikoagülanların Anti-Enflamatuar Özellikleri
Doku Fakötrü yolak inhibitörü(TFPI):
Hayvan çalışmaları TFPI’un IL-6 ve IL-8’in salınımlarını engelleyebildiğini desteklemektedir.
Küçük dozlarda endotoksin alan gönüllü insan çalışmalarında TFPI’nin endotoksin-koagülasyon etkileşimini modüle edebildiği fakat lökosit ya da endotel aktivasyonu ya da inflamatuar mediyatörler üzerine etkilerinin olmadığı gösterilmiştir. TFPI lipopolisakkarit bağlayıcı protein ile yarışır ve lipopolisakkarite bağlanarak onun situmulasyon etkisini azaltır. Böyle bir etkisi deneysel olarak gösterildiği halde potansiyel klinik önemi hala kesin değildir (6).
Antitrombin III:
Gözlemsel çalışmalardan elde edilen kanıtlar AT’in GAG’lara bağlanmasının konsantrasyon bağımlı prostasiklin (PGI-2) oluşumunu başlattığı yönündedir (7,8). Prostasiklin sitokin üretimini ve lökosit aktivasyonunu baskılayabilir. Lökosit aktivasyonu AT’in lökosit adezyonu ve vasküler geçirgenlikteki değişiklik üzerine inhibitör etkilerini açıklayabilir (9).
In-vitro TNF- α ve IL-1 ancak çok yüksek dozlarda AT tarafından inhibe edilmektedir Düşük dozlar gerçekten TNF- α sentezini artırmaktadır.
Active protein C:
Hayvan modellerindeki deneyler aktive protein C (APC)’nin kan akımında ve dokularda TNF- α üretimini inhibe ettiğini ortaya koymuştur (10). APC yolak inhibisyonu sitokin üretiminde bir artış ile sonuçlanmaktadır. Antitrombin gibi APC de trombinin etkilerini bloke edebilir. Ayrıca APC enflamatuar sitokin üretimi ve adezyon moleküllerinde ana yolak olan monositlerde ve endotel hücrelerinde NF-kB’yi bloke ederek diğer antienflamatuar etkilere sahiptir.
APC aynı zamanda oksidatif enzimlerin adezyon moleküllerini salan ve anti-apoptotik gen açığa çıkmasını artıran inflamasyon sürecini kolaylaştıran
genleri de bloke edebilir (11). Trombin oluşumuna negatif feedback etkisiyle düzenleyici olmasının yanısıra APC inflamasyon ilişkili molekülleri de direkt olarak etkiler.
Sepsisin DIC gelişiminden sorumlu ana faktörlerden biri olduğu gösterilmiştir. Sepsis sırasında koagülasyonun aktivasyonunun kanıtları TF seviyelerinde yükselme ve kullanıldığı ve tüketildiğinin biricik göstergesi olan FVII seviyelerindeki azalmadır. TFPI sadece endotoksin uyarısı ile hafifçe yükselir. TF üretimi koagülasyon mekanizmasını tetikleyebilir. Sepsis sırasında amplifikasyon mekanizması da yüksek protrombin fragmanları (fragman 1 ve 2) ve trombin-antitrombin kompleksleri (TAT) varlığında aktive olabilir.
Trombin AT tarafından antagonize edildiği için bir çok hastada düşük AT seviyeleri görülür (12). AT tüketimine ilaveten lökosit proteazları tarafından AT yıkımı da görülebilir. Sepsis sırasında kötü prognozlu hastalarda düşük Protein C seviyeleri artan tüketime ve hücresel yüzeydeki düşük Trombomodülin (TM) seviyelerine bağlı olabilir. Plazma TM seviyeleri yüksek olsa da (eriyebilir TM; bu muhtemelen sekresyon ya da üretimden kaynaklanmamakta, hücresel hasardan kaynaklanmaktadır) vasküler endotelde düşük miktardadır. Bu eriyebilir form Protein C’yi aktive edemez. Gando ve ark (13) septik hastalarda fibrinojen seviyelerinde azalma ve protrombin zamanında uzamanın daha öncesinde eriyebilir TM seviyelerinde yükselme göstermişlerdir.
Bu yüzden yüksek plazma TM seviyeleri hücre yüzeyindeki düşük TM seviyelerinin ve APC üretiminin azaldığının göstergesi olabilir. Fibrinoliz inhibitörü (TAFI) trombin-TM kompleksi tarafından aktive (TAFIa) edilebilir ve bu reaksiyon Protein C aktivasyonundan daha hızlı gerçekleşir. Bu yüzden TAFI üretimi APC üretimini sonrasındaki anti- fibrinolitik aktivite ile geçer. Trombin aktivasyon degradasyonu D-dimer seviyelerindeki artış ile gösterilen fibrin formasyonu tarafından izlenir. Bu mekanizma plazminojen aktivatörleri tarafından sürdürülür. Her ne kadar yüksek PAI-1 seviyeleri ile dengelense de yüksek plazminojen aktivatörü seviyeleri (t-PA) sepsite gösterilmiştir. Postmortem çalışmalarda yüksek t-PA ve PAI-1 seviyeleri görülürken yaşayanlarda normal seviyelerde kaldığı gösterilmiştir (14). Bu yüzden her ne kadar fibrinoliz aktive edilse de bunun fibrin oluşumunu yeterince dengeleyemediği gözlenmektedir. Fibrinolizisteki bir değişiklikle karakterize fibrin oluşumundaki artış organ hasarına ve sepsis kaynaklı mortaliteye neden olmaktadır (95). KC hasarı koagülasyon değişiklikleriyle birliktedir. Daha spesifik olarak karaciğer hasarı potansiyel olarak FII, FVII, FIX, FX, Protein C ve Protein S gibi faktörlerin daha da azalmasına yol açar (6,15).
Sepsiste spesifik genetik faktörlerin sadece kazanılmış ağır enfeksiyonların gelişimine değil organ yetmezliği, kanama ve pıhtılaşma bozuklukları gibi komplikasyonların gelişimine de yatkınlık sağlayabileceği bildirilmektedir. Venöz tromboz gelişiminde artmış trombin seviyeleri, Faktör V Leiden ve PAI-1 gen polimorfizmleri sepsite en sık görülen
koagülasyon bozukluklarına altyapı oluşturmaktdır (16). Tedavide koagülasyonu modüle eden ilaçlar kullanılabilir. Özellikle yüksek ölüm riski olan olgularda (APACHI > 25, 2 < Organ yetmezliği) rekombinan human activated protein C (rhAPC) kullanımı sonucu hem koagülasyon hem de inflamasyon üzerine olan kombine etki ile ağır sepsis olgularında %6.1 oranında mutlak ve %19.4 oranında ise göreceli ölüm riskinde azalma gösterilmiştir. Diğer koagülasyon sistem tedavilerinden antitrombin III kullanımının ise sepsis olgularının hayatta kalmasında bir etkisi olmadığı bildirilmesine karşın (17) yapılan son çalışmalarda heparinsiz kullanılan yüksek doz Antitrombin III’ün sepsise bağlı mortalitede azalmaya neden olduğu bildirilmektedir (18,19).
Venöz Tromboembolizm
Venöz tromboembolizm için predispozan faktörler genellikle üç ana başlık altında toplanmaktadır (Virchow triadı). Bu faktörler birbirinden bağımsız veya birlikte venöz sistemde trombüs oluşumunda rol oynayabilirler.
1-Venöz akımda azalma veya türbülans: Vasküler ortamdaki normal kan akımı laminerdir ve hücresel elemanlar vasküler endotel yüzeyinden daha yavaş akımlı plazma tabakalarıyla ayrılmıştır. Endotel hasarı olmadan trombositlerin endotele teması engellenmiş durumdadır. Ancak laminer akım Uzamış immobilizasyon (yoğun bakım hastaları), Serebrovasküler olaylar, şok, ileri yaş, obezite, konjestif kalp yetmezliği, gebelik, alt ekstremitelerde venöz yetmezlik gibi durumlarda bozularak trombositlerin endotel ile temasına yol açar, bu da trombüs oluşumunu başlatır.
2-Endotel hasarı: Cerrahi manüplasyon, lokal travma, vaskülit, yanık, enfeksiyon, hipertansiyon, myokardit, hiperkolesterolemi, sigara içimi ve elektrik şoku gibi nedenlerle damar endotelinde subendotelial kollojenin açığa çıkması; doku faktörlerinin serbestleşmesine ve yerel prostoglandin ve plazminojen aktivatörlerinin artmasına yol açarak pıhtı formasyonu gelişimini tetikleyip venöz tromboz gelişiminde etkili olurlar.
3-Koagülasyon bozuklukları:
a Konjenital nedenler: Pulmoner tromboembolizmin etyolojik faktörleri arasında
bulunan genetik faktörler pek sık görülmemekle birlikte özellikle genç yaşta gözlenen olgularda mutlaka araştırılması gereken etkenlerdendir.
• Protein C eksikliği:
• Aktive protein C rezistansı: genetik tromboz nedenlerinden en sık görülenidir. Olguların % 90’ında Faktör V geninde mutasyon vardır ve 506 sıradaki arginin ve glutamin yer değiştirmiştir. Bu mutasyonun genel popülasyonda % 3-10 oranında görüldüğü bildirilmiştir (20).
• Protein S eksikliği
• Antitrombin III eksikliği
• Antifosfolipit Antikor oluşumu: Antifosfolipit Antikor oluşumunda Antikardiyolipin antikorları (ACA) ve lupus antikoagülan antikorları (LAC) kapsamaktadır. Genellike her iki Antikorda
tanı ve uygun tedavi yöntemlerinin devreye sokulmasıyla azaltılabilmektedir. Tromboembolili vakaların bir kısmında intrensek fibrinolizisin devreye girmesi ile pulmoner kan akımı yeniden sağlanmaktadır. Bu nedenle pulmoner emboli tedavisinde primer yaklaşım reembolizasyonu engelleyecek önlem ve tedavi uygulamalarının yapılmasıdır. Ancak hemodinamik insitabilitesi, ciddi hipoksemisi olan veya şoktaki hasta grubunda erken dönemde embolinin rezolüsyonunu sağlayacak tedavi yöntemlerini uygulayarak mortalite ve morbidite azaltılmalıdır. Pulmoner emboli olgularında uygulanacak tedavi yöntemlerinin hedefi hastanın yaşamda kalmasına yönelik olmalı ve doğru zamanda uygulanmalıdır (21).
1 Destekleyici semptomatik tedavi 2 Antikoagülasyon
a Fraksiyone edilmemiş heparin ve ondan enzimatik ve kimyasal yolla elde edilen düşük molekül ağırlıklı heparinler: Genel olarak antikoagülan tedavide fraksiyone edilmemiş heparin standart tedavi olarak kabul edilse de düşük molekül ağırlıklı heparinlerin de başarılı antikoagülasyonlar oluşturduğu vurgulanmaktadır (22).
3 Trombozise engel olmak- profilaksi 4 Tromboliz
5 Pulmoner embolektomi
6 Hareketli pıhtı migrasyonuna engel olmak Heparin etkileri: ATIII aktif kısmına bağlanarak ATIII’ün trombine bağlanmasının potansiyelize edilmesidir. Ayırca diğer koagülasyon basamklarında ve trombosit fonksiyonları üzerinde de etkisi vardır.
Heparin dozu aPTT 2-2.5 katına çıkacak şekilde doz ayarı yapılır.
Yan etkileri: Kanama, Cilt nekrozu, Heparine bağlı trombositopeni (tedavide hirudin, lepuridin kullanılır)
Oral Antikoagülanlar (Warfarin)
Akut tromboemboli olgularında primer tedavi seçeneği olarak kullanılmazlar ancak antikuagülan tedaviden sonra profilaktik uzun dönem tedavisinde kullanılırlar. Pıhtılaşma faktörlerinin fonksiyonlarını değil karaciğerde sentezlenen F II, VII, IX, X karboksilasyonunu inhibe eder. Protrombin zamanı (PTZ) optimum zamanı kontrol değerinin 1.25-1.5 katı olacak şekilde ayarlanır. Ortalama 5-10 mg/gün.
endotelinden lipoprotein lipaz salınımı ve FXIIa, FXa kallikrein inhibisyonu gibi avantaj oluşturan etkileri nedeniyle son yıllarda tedavi dozunda uygulamalara literatürde rastlanmaktadır.
• Enoksaparin, 100 IU/kg, 2x1/gün
• Nadroparin, 175 IU/kg, 1x1/gün
• Nadroparin 55 kg 12500 IU, 2x1/gün
• Nadroparin 55-80 kg 15000 IU, 2x1
• Dalteparin 120 IU/kg 2x1/gün
• Dalteparin 200 IU/kg 1x1/gün
Trombolitik Tedavi
Tromboemboli olaylarında hızlı trombolizis sağladığından dolayı masif tromboemboli durumlarında seçilebilir. Pulmoner sirkülasyonun % 40-50 oranında tıkandığı massif emboli olgularında ciddi hipoksemi, hemodinamik instabilite (sağ ventrikül yetmezliği, taşikardi hipotansiyon) içerisinde olan hasta grubunda erken dönem trombolitik tedavi seçeneğinin uygulanması ile hızlı pıhtı lizisi ile hemodinamik ve pulmoer perfüzyonda düzelme, rekürren tromboemboli ve pulmoner hipertansiyon insidansında azalma olduğu gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda trombolitik tedavi ile oluşan venöz trombozun rezolüsyonu antikoagülan tedavi uygulamalarına göre daha hızlı olmaktadır.
Trombolitik ajanlar plazminojenin plazmine dönüşümünü aktive ederek fibrinolitik sistemin aktivasyonunu sağlarlar. Trombolitik tedavi esnasında antikuagülan tedaviye 2 saat süre ile ara verilmeli ve trombolitik tedavi sonrası tekrar başlanmalıdır.
Streptokinaz (SK) C grubu β hemolitik streptokoklardan elde edilir. Yarılanma ömrü 18-25 dakikadır.Doz: Yükleme 250000 IU 30 dak boyunca, İnfüzyon dozu 100000 IU/saat, önerilen tedavi süresi 24 saat.
Ürokinaz (UK) İnsan idrarı, böbrek hücre kültürü, insan embriyonundan elde edilir. Plazma yarılanma süresi 13-20 dakika, Doz: yükleme 4400 IU 10 dak, İnfüzyon dozu 4400 IU/kg/saat, önerilen tedavi süresi 12 saat.
Doku plazminojen aktivatörü (rtPA) Rekombinan DNA teknolojisi ile elde edilir. Plazma yarılanma süresi 2-6 dakika, Yükleme dozu gerektirmezken infüzyon dozu 50 mg/saat’tir. Önerilen tedavi süresi 2 saattir.
Komplikasyonlar: Major komplikasyon kanamadır.
Vasküler erişim yolları, serebral, retroperitoneal, gasrtrointestinal bölgeler kanama için riskli bölgelerdir. Kanama riski varsa trombolitik tedaviden kaçınılmalıdır. Tedavisinde TDP, kriyopresipitat, trombosit süspansiyonları ve antifibrinolitik tedavi kullanılabilir.
Kontrendikasyonlar:
• Son iki ay içinde geçirilmiş serebrovasküler olay
• İntrakraniyal kanama
• İntrakraniyal cerrahi girişim
• Aktif intrakraniyal hastalık (anevrizma, AV malformasyon, malignite)
• Son altı ay içinde geçirilmiş major kanama
• Kontrol altına alınmamış hipertansiyon (SAB>200 mmHg, DAB>110 mmHg)
• Kanama diyatezi
• Son 10 gün içinde geçirilmiş major cerrahi girişim
• Yakın zamanda geçirilmiş travma
• Kardiyopulmoner resusitasyon
• İnfektif endokardit
• Gebelik
• Hemorajik retinopati, perikardit, Anevrizma
• 75 yaşın üzerinde olma
• Diğer tedavi yöntemleri
• Vena Cava İnferiora Filtre yerleştirilmesi
• Cerrahi tedavi ve embolektomi
Profilaktik antikuagülan tedavi oral antikuagülan veya düşük molekül ağırlıklı heparinlerle yapılmaktadır.
Yeni Antikoagülan İlaçlar Pıhtılaşma başlama inhibitörleri:
Trombus oluşumu TF’ün kana salınmasıyla başlamasından dolayı potent koagülasyon inhibitörü ilaçlar TF-FVII kompleksini hedef olarak seçmiştir.
Ayrıca şimdilerde TF ya da TF-VII inihibisyonu sağlayan bir çok ilaç araştırma altındadır.
Rekombinant TFPI, rekombinan nematod antikoagülan peptid (rNAPc2) ve aktif bölge bloke edici faktör VIIa (FVIIIai) gibi ilaçlar en ileri gelişim evrelerindedirler. Oral olarak aktif faktör VIIa inhibitörleri keşfin henüz erken aşamasındadırlar.
Varolan antikoagülanlara ait kullanım sınırlamaları pıhtılaşmanın özel adımlarını hedef alan yeni ilaçların gelişimine yol açmıştır. Bu yeni ajanların bir çoğu oral olarak verilebilmekte, tahmin edilebilir bir doz cevap eğrisine sahip ve izlem gerektirmeyen ilaçlardır.
Genellikle trombogenezi inhibe antikoagülan strateji şunlara odaklanmıştır: 1- FVII/TF kompleksini inhibe ederek koagülasyonu baskılamak, 2- koagülasyonun artışını azaltarak trombin oluşumunu engellemek 3- trombini inhibe etmek (23).
TFPI
Hayvanlardaki başlangıç çalışmaları TFPI’nün sepsis modellerinde koagülopatiyi engellediği ve hayatta kalmayı sağladığı gösterilmiştir (24,25).
TFPI’nün bir rekombinan formu olan Tifacogin bu endikasyon için insanlarda denenmiştir. Faz II çalışmasının sonuçları ümit verici (26), ve TFPI
şiddetli sepsiste plaseboyla benzer olduğu bildirilmektedir (27).
rNAPc2
Ancylostoma caninum adlı nematod çengelli kurdundan elde edilen 85 aminoasitli antikoagülan bir proteindir. Bu protein hem FX hem de FXa’nın non- katalitik bölgesine bağlanır. Bunun yanısıra FVIIa/TF kompleksi içindeki FVIIa’yı inhibe eder (28).
Fonksiyonel olarak rNAPc2 TFPI’ya oldukça benzer.
rNAPc2 Xa gibi FX’a bağlandığı için, yarılanma ömrü subkutanöz verildikleri zaman neredeyse 50 saate kadar uzadığından günaşırı verilebilmektedir.
Faktör VIIai
FVIIa’nın inaktive edilmiş bir formu (FVIIai) FVIIa ile TF bağlanması için yarışır ve TF bağımlı FIX ve X aktivasyonlarını inhibe etmiş olur. Pre-klinik çalışmalarda FVIIai infüzyonunun suni yüzeylerde veya hasarlı damarlarda trombus formasyonunu engellediği gösterilmiştir (29), ancak hayal kırıcı sonuçlarından dolayı daha ileri çalışmalar sürdürülmemiştir.
Koagülasyon Artma İnhibitörleri:
FIXa ya da Xa, ya da ilgili kofaktörleri, FVIIIa ya da FVa’yı bloke eden ilaçlar koagülasyon birikimini inhibe ederler. Bu ilaçlar bu etkileri ile trombin oluşumunu engellerler
Faktör IXa inhibitörleri:
FIXa koagülasyonun büyütülmesi için esas öneme sahiptir.
FIXa aktivitesini bloke eden ajanlar FIXa ile yarışan aktif bölgesi bloke edilmiş FIXa (FIXai)’yi içerir.
FIXai pıhtı oluşumunu invitro inhibe eder ve hasar kaynaklı koroner arter trombozunu baskıladığı gösterilmiştir (30). Ayrıca FIX/IXa’ya karşı Monoklonal antikorlar FIXa aktivitesini engellemek için kullanılmışlardır (31-33)
Faktör Xa inhibitörleri:
Yeni FXa inhibitörleri FXa’yı direkt veya indirekt inhibe ederler. Indirekt FXa inhibitörleri antitrombin ile FXa inhibisyonunu katalizler. Direkt FXa inhibitörleri direkt olarak FXa’nın aktif sitesine bağlanırlar ve onun substratlarla etkileşimine engel olurlar. Heparin/antitrombin kompleksinin tersine, direkt FXa inhibitörleri sadrece serbest FXA’yı inhibe etmez, aynı zamanda protrombinaz kompleksi içindeki trombositlere bağlancak olan FXa’yı da inaktive eder (34,35) Bu özellik bu ajanların indirekt ajanlara üstün olmalarını sağlar. Yeni indirekt FXa inhibitörü ajanlar heparin zincirinin pentasakkarit sentetik analogları fondaparinux ve idraparinux’tur.
İndirekt faktör Xa inhibitörleri:
Fondaparinux ve idraparinux onları düşük moleküler ağırlıklı heparinden ayıran birkaç özelliğe sahiptirler. Çünkü bu ajanlar antitrombinin trombine köprüsü için çok kısadırlar. Bunlar antitrombin tarafından FXa inaktivasyonunu artırılar, bu şekilde trombin oluşumunu bloke ederler ancak trombin inhibisyonu etkileri yoktur. Antitrombinden başka plazma proteinlerine bağlanmazlar. Bunun sonucunda dozları ve etkileri önceden tahmin edilebilir. Her iki ilaç da subkutanöz olarak kullanılır.
Fondaparinux doz bağımsız 15-20 saatlik bir yarılanma ömrü taşır ve günde bir kez verilebilir.
çalışması olarak ilk olarak antitrombotik etkiler araştırılmış enoxaparin ile karşılaştırılmıştır.
Razaxaban profilakside daha etkin bulunmuştur (23).
BAY 59–7939
BAY 59–7939 iyi tolere edilen oral alınabilen küçük moleküllü direkt faktör Xa inhibitörüdür Kanama oranlarını artırmadan rat ve tavşan modellerinde etkili bir biçimde trombus oluşumunu engellediği gösterilmiştir (36).
LY-517717
Güvenli ve etkili diğer bir oral FXa inhibitörüdür.
Enoksaparinle Total diz artroplastilerinde yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada enokaparinden daha az etkin olmadığı kanıtlanmıştır.
YM 150
Oral aktif bir FXa inhibitörü olup yakınlarda elektif kalça replasmanı operasyonlarında venöz tromboz yönünden kanama oluşturmadan etkinlik sağladığı gösterilmiştir.
DU-176b
Faz II çalışmalrı için test edilen diğer bir oral olarak aktif, küçük bir molekül olan direkt FXa inhibitörüdür.
Protein C yolağı Modülatörleri:
FVIIIa ve FVa intrensek yolak için anahtar rolde olup her iki kofaktör Protein C tarafından inaktive olurlar (Protein S ile birlikte). Tedavi stratejisi proetin C yi artırmak için Protein C verilmesi, Aktive protein C verilmesi ya da eriyebilir TM verilmesidir.
Protein C ve Active Protein C:
Hem plazmadan elde edilen hem de rekombinan formları bulunmaktadır.
Soluble thrombomodulin:
Eriyebilir TM ekstraselüler baskın TM’nin rekombinant analogudur (37) ve membran bağlı TM gibi trombine bağlanır ve onu pro-koagülan bir enzimden potent bir Protein C aktivetörü haline çevirir. Rekombinant eriyebilir TM subkutanöz enjeksiyondan sonra 2-3 saatlik bir yarılanma ömrüne sahiptir. Bir çok çalışmada etkili antitrombotik etkisi olduğu bildirilmiştir.
W215A/E217A
Her ne kadar düşük doz trombin Protein C aktivasyonunu artırsa da trombinin pro-koagülan durumu bu yaklaşımı sınırlamaktadır.. Protein C ye doğru artmış ilişkilerinden dolayı rekombinant trombin analogları potansiyel olarak yüksek bir alternatif sunar. (38,39). W215A/E271A protein C selektif, insan trombininin babun modelinde güvenli ve etkin bir ajan olduğu gösterilmiştir.
Trombin inhibitörleri:
Dabigatran etexilate
Dabigatran etexilate (BIBR 1048) diğer bir oral etkili trombin inhibitörü olup (43). Yarılanma ömrü tek doz için yaklaşık 8 saat kadardır. Bu günlerde ortopedik hastalarda ve atriyal fibrilasyonlu hastalarda inme riskinin azaltılması için FazIII çalışmaları devam etmektedir.
Kaynaklar
1 Roberts HR, Monroe MM, Escobar MA. Current Concepts of Hemostasis. Anesthesiology 2004;100:772-30.
2 Ramazanoglu A. XVIII. Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi Koagulasyon ve Monitorizasyonu, 2004: 17.
3 Tughan U. XVIII. Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi Travmada inflamasyon ve Koagülasyon, 2004: 216-9.
4 Parr MJ, Alabdi T. Damage control surgery and intensive care. Injury 2004;35:713-22.
5 Esmon CT. Role of coagulation inhibitors in inflammation. Thromb Haemost 2001;86:51-6.
6 Gullo A, Iscra F, Di Capua G et al. Sepsis and organ dysfunction: an ongoing challenge. Minerva Anestesiol 2005;71:671-99.
7 Baudo F, de Cataldo F. [Antithrombin III concentrates in the treatmetn of sepsis and septic shock: indictions, limits and future prospects]. Minerva Anestesiol 2000;66:3-23.
8 Opal SM, Palardy JE, Parejo NA, Creasey AA. The activity of tissue factor pathway inhibitor in experimental models of superantigen-induced shock and polymicrobial intra-abdominal sepsis. Crit Care Med 2001;29:13-7.
9 Harada N, Okajima K, Kushimoto S et al.
Antithrombin reduces ischemia/reperfusion injury of rat liver by increasing the hepatic level of prostacyclin. Blood 1999;93:157-64.
10 Totzke G, Schobersberger W, Schloesser M et al.
Effects of antithrombin III on tumor necrosis factor- alpha and interleukin-1beta synthesis in vascular smooth muscle cells. J Interferon Cytokine Res 2001;21:1063-9.
11 White B, Schmidt M, Murphy C et al. Activated protein C inhibits lipopolysaccharide-induced nuclear translocation of nuclear factor kappaB (NF-kappaB) and tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha) production in the THP-1 monocytic cell line. Br J Haematol 2000;110:130-4.
12 Philippe J, Offner F, Declerck PJ et al. Fibrinolysis and coagulation in patients with infectious disease and sepsis. Thromb Haemost 1991;65:291-5.
13 Gando S, Nakanishi Y, Kameue T, Nanzaki S. Soluble thrombomodulin increases in patients with disseminated intravascular coagulation and in those with multiple organ dysfunction syndrome after trauma: role of neutrophil elastase. J Trauma 1995;39:660-4.
14 Lorente JA, Garcia-Frade LJ, Landin L et al. Time course of hemostatic abnormalities in sepsis and its relation to outcome. Chest 1993;103:1536-42.
15 Kahveci F. XXXVII. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi Ağır Sepsis ve Septik Şokta tedavi, 2003: 187-90.
16 Winning J, Claus RA, Huse K, Bauer M. Molecular biology on the ICU. From understanding to treating sepsis. Minerva Anestesiol 2006;72:255-67.
17 Messori A, Vacca F, Vaiani M, Trippoli S.
Antithrombin III in patients admitted to intensive care units: a multicenter observational study. Crit Care 2002;6:447-51.
18 Hoffmann JN, Wiedermann CJ, Juers M et al.
Benefit/risk profile of high-dose antithrombin in patients with severe sepsis treated with and without concomitant heparin. Thromb Haemost 2006;95:850-6.
19 Wiedermann CJ, Hoffmann JN, Juers M et al. High- dose antithrombin III in the treatment of severe sepsis in patients with a high risk of death: efficacy and safety. Crit Care Med 2006;34:285-92.
20 Selim MA, John WK. Thrombolitic therapy of pulmonary embolism. Chest 1999;115:34-53.
21 Oral M. XXXIX. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi Ven Tromboembolisi ve Pumoner Tromboemboli, 2005: 22-7.
22 Oral M. XII. Ulusal Yoğun Bakım Kongresi Pulmoner Tromboembolinin önlenmesi ve tedavi yaklaşımı, 2004.
23 Bates SM, Weitz JI. The status of new anticoagulants.
Br J Haematol 2006;134:3-19.
24 Creasey AA, Chang AC, Feigen L et al. Tissue factor pathway inhibitor reduces mortality from Escherichia coli septic shock. J Clin Invest 1993;91:2850-60.
25 Elsayed YA, Nakagawa K, Kamikubo YI et al. Effects of recombinant human tissue factor pathway inhibitor on thrombus formation and its in vivo distribution in a rat DIC model. Am J Clin Pathol 1996;106:574-83.
26 Abraham E, Reinhart K, Svoboda P et al. Assessment of the safety of recombinant tissue factor pathway inhibitor in patients with severe sepsis: a multicenter, randomized, placebo-controlled, single-blind, dose escalation study. Crit Care Med 2001;29:2081-9.
27 Abraham E, Reinhart K, Opal S et al. Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. Jama 2003;290:238-47.
28 Stassens P, Bergum PW, Gansemans Y et al.
Anticoagulant repertoire of the hookworm Ancylostoma caninum. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93:2149-54.
29 Golino P, Ragni M, Cirillo P et al. Antithrombotic effects of recombinant human, active site-blocked factor VIIa in a rabbit model of recurrent arterial thrombosis. Circ Res 1998;82:39-46.
30 Benedict CR, Ryan J, Wolitzky B et al. Active site- blocked factor IXa prevents intravascular thrombus formation in the coronary vasculature without inhibiting extravascular coagulation in a canine thrombosis model. J Clin Invest 1991;88:1760-5.
31 Bajaj SP, Rapaport SI, Maki SL. A monoclonal antibody to factor IX that inhibits the factor VIII:Ca potentiation of factor X activation. J Biol Chem 1985;260:11574-80.
32 Feuerstein GZ, Toomey JR, Valocik R et al. An inhibitory anti-factor IX antibody effectively reduces thrombus formation in a rat model of venous thrombosis. Thromb Haemost 1999;82:1443-5.
33 Feuerstein GZ, Patel A, Toomey JR et al.
Antithrombotic efficacy of a novel murine antihuman factor IX antibody in rats. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:2554-62.
34 Eisenberg PR, Siegel JE, Abendschein DR, Miletich JP. Importance of factor Xa in determining the procoagulant activity of whole-blood clots. J Clin Invest 1993;91:1877-83.
35 Brufatto N, Nesheim ME. The use of prothrombin(S525C) labeled with fluorescein to directly study the inhibition of prothrombinase by antithrombin during prothrombin activation. J Biol Chem 2001;276:17663-71.
36 Kubitza D, Becka M, Wensing G et al. Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of BAY 59- 7939--an oral, direct Factor Xa inhibitor--after multiple dosing in healthy male subjects. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:873-80.
37 Parkinson JF, Grinnell BW, Moore RE et al. Stable expression of a secretable deletion mutant of recombinant human thrombomodulin in mammalian cells. J Biol Chem 1990;265:12602-10.
38 Wu QY, Sheehan JP, Tsiang M et al. Single amino acid substitutions dissociate fibrinogen-clotting and thrombomodulin-binding activities of human thrombin. Proc Natl Acad Sci U S A 1991;88:6775-9.
39 Tsiang M, Paborsky LR, Li WX et al. Protein engineering thrombin for optimal specificity and potency of anticoagulant activity in vivo.
Biochemistry 1996;35:16449-57.
40 Heit JA, Colwell CW, Francis CW et al. Comparison of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran with enoxaparin as prophylaxis against venous thromboembolism after total knee replacement: a phase 2 dose-finding study. Arch Intern Med 2001;161:2215-21.
41 Francis CW, Berkowitz SD, Comp PC et al.
Comparison of ximelagatran with warfarin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement. N Engl J Med 2003;349:1703-12.
42 Eriksson H, Wahlander K, Gustafsson D et al. A randomized, controlled, dose-guiding study of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with standard therapy for the treatment of acute deep vein thrombosis: THRIVE I. J Thromb Haemost 2003;1:41- 7.
43 Gustafsson D. Oral direct thrombin inhibitors in clinical development. J Intern Med 2003;254:322-34.
