Livre de Lyon Livre de Lyon
Academic Works of Livre de Lyon Academic Works of Livre de Lyon
Health Sciences
2020
Polikistik Over Sendromu Polikistik Over Sendromu
Emine Aytemiz
eminekaya84@hotmail.com
Follow this and additional works at: https://academicworks.livredelyon.com/health_sci Part of the Obstetrics and Gynecology Commons
Recommended Citation Recommended Citation
Aytemiz, Emine, "Polikistik Over Sendromu" (2020). Health Sciences. 38.
https://academicworks.livredelyon.com/health_sci/38
This Book is brought to you for free and open access by Livre de Lyon, an international publisher specializing in academic books and journals. Browse more titles on Academic Works of Livre de Lyon, hosted on Digital Commons, an Elsevier platform. For more information, please contact livredelyon@gmail.com.
Jinekolojide Jinekolojide
Jinek olojide Pr atik Bilgiler
EditÖr
Doç. Dr. Burcu DİNÇGEZ ÇAKMAK
Sağlık Bilimleri livredelyon.com
livredelyon livredelyon livredelyon
ISBN: 978-2-38236-046-0
Pratik Bilgiler
09_Jinekolojide Pratik Bilgiler.indd 1 20-10-2020 18:19:52
JİNEKOLOJİDE PRATİK BİLGİLER
Editör
Doç. Dr. Burcu DİNÇGEZ ÇAKMAK
Lyon 2020
Editör / Editor • Doç. Dr. Burcu DİNÇGEZ ÇAKMAK İç Dizayn / Interior Design• Jacques Martin
Kapak Tasarımı / Cover Design • Aruull Raja
Birinci Baskı/First Published • Ekim/October 2020, Lyon ISBN: 978-2-38236-046-0
© copyright
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by an means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without the publisher’s permission.
Publisher • Livre de Lyon
Address • 37 rue marietton, 69009, Lyon France website • http://www.livredelyon.com
e-mail • livredelyon@gmail.com
ÖN SÖZ
Tıbbi bilginin uçsuz bucaksız olması, her branşa ve üst uzmanlık alanlarına hakimiyeti sınırlandırmaktadır. Tıbbi bilgi elde edilirken amaç, temel ve pratik bilginin üzerine uzmanlık bilgilerini eklemektir. Tüm bu bilgilerin edinilmesi, bunların uygulanması ve öğretilmesi ile eş zamanlı hasta taleplerinin karşılanma zorunluluğu sağlık çalışanları için zorlu bir basamaktır. Bu nedenle özet bilgi ile pratiği birleştiren bilgileri içeren kaynaklar son derece önemlidir.
Bu kitap jinekoloji pratiğinde sık olarak karşılaşılan durumlar ile ilgili kısa, öz ve güncel bilgileri içerdiğinden, öğrenci, asistan ve hatta uzman arkadaşların faydalanabileceği özet bir kaynaktır.
Bilimsel bir kitap yazmak büyük bir özveri gerektiren bir iştir. Yazım ve basımda emeği geçen yayın evine, meslek hayatına yeni başlayan sevgili evlatlarıma (klinik asistanlarıma), iş yoğunluğuna rağmen bu zorlu süreçte yanımda olan uzman arkadaşlarıma; kitabın düzenlenmesinde hiçbir desteğini esirgemeyen arkadaşım Gülten Özgen’e, candostum Bahar Kaya’ya, aileme ve doğduğu günden beri hayatımın anlamı olan kızım Aylin Çakmak’a koşulsuz destekleri için sonsuz teşekkürler.
Temel bilgilerin ve klinik uygulamanın birleştirildiği kitabımızın tüm meslektaşlarımıza faydalı olması dileklerimle, saygılarımla…
Doç. Dr. Burcu DİNÇGEZ ÇAKMAK Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Bursa
Ekim, 2020
II
III
İÇİNDEKİLERÖn söz………...I Hakemler………..V
Bölüm I Menstrüel Siklus………...…1
Bölüm II Anormal Uterin Kanama………...23
Bölüm III Miyoma Uteri………...37
Bölüm IV Amenore………...…..57
Bölüm V Polikistik Over Sendromu………...…………...77
Bölüm VI Menopoz………...…..93
Bölüm VII Puberte………...…...105
Bölüm VIII Adneksiyal Kitle………...117
Bölüm IX Ektopik Gebelik………....125
Bölüm X Kronik Pelvik Ağrı………...………139
Bölüm XI Endometriozisin Klinik Yönetimi………....147
Bölüm XII Vajinal Enfeksiyonlar ve Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar………..161
Bölüm XIII Servikal Kanser Taraması ve Anormal Servikal Sitoloji Yönetimi……….…....173
Bölüm XIV Servikal İntraepitelyal Neoplazi Tanı Ve Tedavisi...185
Bölüm XV Kontrasepsiyon………...…..199
Bölüm XVI Üriner İnkontinans………...….221
IV
Bölüm XVII Pelvik Organ Prolapsusu………...…239 Bölüm XVIII Günübirlik Jinekolojik Girişimler Ve Anestezi……....253 Bölüm XIX Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu………...…..265
V
HAKEMLERProf. Dr. Ayşe Ender Yumru, Kafkas Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
Doç. Dr. Abdullah Serdar Açıkgöz, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Dr. Öğr. Üyesi Ebru İnci Coşkun, İnönü Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
BÖLÜM V
POLİKİSTİK OVER SENDROMU Polycystic Ovary Syndrome
Emine AYTEMİZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği e-mail: eminekaya84@hotmail.com
0000-0001-9817-5869
Polikistik over sendromu (PKOS); reprodüktif dönemdeki kadınları etkileyen, etiyolojisinde birçok genetik ve çevresel etmenin etkili olduğu, kronik anovulasyon ve hiperandrojenizm ile karakterize yaygın bir jinekolojik ve endokrinolojik bozukluktur (1).Bu sendrom ilk olarak 1935 yılında Stein ve Leventhal tarafından 7 hastadan oluşan bir seride polikistik overler ve amenore birlikteliği olarak tanımlanmıştır (2). Geçen uzun yıllar boyunca PKOS tanı ve tedavisinde önemli gelişmeler olmakla birlikte, PKOS halen araştırmaların ve tartışmaların devam ettiği bir hastalıktır.
EPİDEMİYOLOJİ
Polikistik over sendromu prevalansı kullanılan tanı kriterlerine göre değişiklik göstermektedir. Toplum genelinde prevalans, NIH kriterlerine göre %5-8, Rotterdam kriterlerine göre %8-13, AE-PCOS Birliği kriterlerine göre %7-13 arasında bildirilmektedir (3).
PATOFİZYOLOJİ
PKOS’un altta yatan nedeni ne yazık ki halen kesin olarak tanımlanamamıştır. Multifaktöriyel ve kompleks sistemik bir hastalık olduğu düşünülmektedir (4-6).PKOS patofizyolojisini açıklamak için birçok teori tanımlanmıştır:
1.Genetik Faktörler:PKOS’ta mendeliyen geçiş gösterilememiştir ancak birçok çalışma, multigenetik otozomal dominant kalıtımı desteklemektedir (7). PKOS’lu kadınların ailelerinde erkekler dahil insülin direnci çok daha sık görülmektedir. Bu ailelerde β-hücrelerinin az çalışmasının genetik geçişli olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. PKOS’lu kadınların annelerinde dislipidemi, yüksek androjen ve insülin direncinin serum markerleri saptanmıştır (8). Polikistik over sendromu olan kadınların annelerinde %24, kız kardeşlerinde %32 oranında PKOS görülmüştür (9).
Polikistik Over Sendromu
78
2. Hiperinsülinemi ve İnsülin Direnci:İnsülin direnci ve beraberinde kompansatuar hiperinsülinemi obeziteden bağımsız olarak olguların %50-70’inde bulunmaktadır (10). Ancak, her PKOS hastasında insülin direnci olmadığı gibi, insülin direnci ölçümü PKOS tanı kriterleri arasında da yer almaz (11).İnsulin direnci glukoz intoleransı, tip 2 diyabetes mellitus, hipertansiyon, dislipidemi ve kardiyovasküler bozuklukların gelişme riskini arttırır (12). Hiperinsülinemi androjen yapımını artırır, fazla androjen ise menstürel bozukluklara, over kistlerinin gelişimine ve hirsutizme neden olur (13).Farmakolojik olarak insülin düzeylerinin düşürülmesi hiperinsülinemiyi önler, androjen düzeylerini düşürür ve over fonksiyonlarının düzelmesini sağlar (14).
3.Steroidogenez Değişiklikleri: PKOS’ta over ve adrenal bez steroidogenezinde birçok değişiklik bulunmuştur. Artmış luteinizan hormon düzeyi overlerde cAMP artışı ile steroidogenezi androjenlerin fazla miktarda üretimi yönünde etkiler ve follikül gelişiminde duraklamaya neden olur. Teka hücrelerinde insülin, IGF-1, IGF-2 reseptörleri bulunmaktadır ve bu reseptörlerin uyarılmasının over androjen üretiminde etkileri olduğu saptanmıştır (15). Hiperinsülinemi düzeltildiğinde LH düzeyinde değişiklik olmaksızın serum androjen düzeylerinde azalma gösterilmiştir. PKOS’lu hastaların %20-50’sinde artmış DHEAS ve 11β-OH-androstenedion seviyeleri adrenal bezin artmış androjen üretimini göstermektedir (16).
4.Gonadotropin Sekresyon Defektleri: Normal menstrüel siklusta hipotalamustan pulsatil olarak salınan gonadotropin releasing hormon (GnRH), hipofizden pulsatil FSH ve LH salınımına yol açar.
PKOS olgularında santral gonadotropin dinamiğinde sapmalar vardır. Bu olgularda LH’nın hem salınım frekansı, hem de salınım amplitüdü artışına sekonder, ortalama serum LH konsantrasyonuartmış olarak tespit edilmiştir. PKOS’taki yüksek LH seviyesi aşırı androjen sentezineve artan androjenler over kapsülünün kalınlaşmasına neden olmaktadır.
Ayrıca artan androjenler yağ dokusunda östrojen formuna dönüşür ve östrojen fazlalığı LH üretiminin daha çok artmasına yol açar (17).
PKOS TANI KRİTERLERİ
Günümüzde PKOS tanısında, 2003 yılında Rotterdam’da ESHRE/ASRM konferansında kararlaştırılan tanı kriterleri veya 2006 yılında AE-PCOS (Androjen Fazlalığı ve Polistik Over Sendromu Topluluğu) konferansında kararlaştırılan kriterler kullanılmaktadır.
E. Aytemiz
79
Tablo 1:Polikistik Over Sendromu Tanı Kriterleri NIH (1990) ESHRE/ASRM
Rotterdam (2003) AE-PCOS (2006)
Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm
Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm
Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm
Oligo/amenore, anovulasyon
Oligo/amenore, anovulasyon
Oligo/amenore, anovulasyon
Polikistik over görüntüsünün bulunması
Polikistik over görüntüsünün bulunması
Kriterlerin tamamı bulunmalı
Üç kriterden ikisi bulunmalı
Hiperandrojenizme ek olarak diğer iki kriterden biri bulunmalı
* Diğer etiyolojiler dışlanmalıdır.
Over ultrasonografisinde bir overde 2-9 mm çapında, periferik dizilimli 12 veya daha fazla folikül bulunması ve/veya over hacminin10 ml’den büyük olması polikistik over olarak tanımlanmaktadır (18).
Ultrasonografide tek bir polikistik over görülmesi de polikistik over tanımı için yeterlidir. Histolojik olarak overlerde fazla sayıda folikül bulunur, iç teka hücreleri katmanında hipertrofi ve luteinizasyon meydana gelmiştir ve over tunika tabakası kalınlaşmıştır (19).Polikistik overlerin, PKOS yoksa uzun dönemde olumsuz etkilere neden olması beklenmemektedir, ancak OHSS için risk faktörü oluşturmaktadır (20).
Polikistik Over Sendromu
80
Resim: Polikistik overin sonografik görüntüsü
KLİNİK BULGULAR
Polikistik over sendromu olan hastalar aşağıda bahsedilen birçok klinik bulgu ile başvurabilirler. Bulgular genellikle peripubertal dönemde başlar (21).
Menstrüel düzensizlikler: PKOS’un tüm gruplarca sabit tanı kriteri olan ovulatuar disfonksiyon ve bunun neticesinde oluşan menstrüel düzensizlikler birçok olgunun en sık başvuru nedenidir.PKOS’da menstrüel düzensizlikler genellikle oligomenore ve amenore ile karakterizedir.Ancak özellikle hiperandrojenemik olgularda %10-15 anovulasyonun eşlik ettiği düzenli sikluslar da görülebilir.Bu nedenle ovulasyonun konfirme edilmesine ihtiyaç duyulan olgularda serum progesteron ölçümlerinin yapılması önerilmektedir(9).
Düzensiz menstrüel sikluslar, aşağıdaki kriterlere göre tanımlanmaktadır (22).
Menarş sonrası ilk yılda düzensizlik normaldir.
Menarş sonrası 1-3 yıl arasında, 21 günden kısa veya 45 günden uzun olmasıdır.
Menarş sonrası 3. yıldan itibaren perimenopoza kadar 21 günden kısa veya 35 günden uzun (veya senede 8 siklustan az) olmasıdır.
Menarş sonrası 1. yıldan itibaren herhangi bir siklusun 90 günden uzun sürmesidir.
15 yaşı itibariyle veya telarş sonrası 3 yıl itibariyle primer amenore izlenmesidir.
E. Aytemiz
81
Bu kriterlere dayanarak adölesan dönemde tanı kriterlerine tam uymayan ancak PKOS özellikleri gösteren kızlarda, değerlendirmenin ileride tekrarlanarak (menarş sonrası 8 yıl) tanının kesinleştirilmesi önerilmektedir.
Hiperandrojenizm bulguları: PKOS’ta en sık hiperandojenizm belirtileri hirsutizm, akne ve erkek tipi alopesidir. Hirsutizm, kadınlarda kıllanmanın normalde çok hafif olduğu veya hiç olmadığı dudak üstü, çene, yanaklar, kulaklar, karnın alt kısmı, sırt, göğüs ve ekstremitelerin proksimal kısımları, kalçanın alt kısımları ve intergluteal bölge gibi androjene bağımlı alanlarında tipik koyu ve kalın telli kılların fazlalığı olarak tanımlanmaktadır (23). Kıl foliküllerinin androjene duyarlılığı artmıştır. Hirsutizm, modiye Ferriman-Gallwey (FG) skorlaması ile değerlendirilir (24).Akne hiperandrojenizmin diğer klinik bulgusudur.
Ancak oldukça sık görüldüğünden,akne adolesan popülasyondatanı kriteri olarak kullanılmamalıdır.Özellikle geç başlangıçlı, şiddetli veya tedaviye yanıtsız akne PKOS’u düşündürmelidir (25).Alopesi PKOS’lu kadınlarda hirsutizm ve akneden daha az görülmektedir. Saç kaybı yavaş olarak ilerlemekte ve frontal saç çizgisi korunmaktadır. Daha çok tepede yaygın incelme ve bitemporal çekilme ile karakterizedir (26).PKOS’da klinik hiperandrojenizm yavaş gelişir. Eğer hızlı ve şiddetli gelişen bulgular varsa androjen üreten tümör varlığını ekarte etmek için ileri inceleme yapılmalıdır.
Diğer endokrin bozukluklar: Kendi yaş gruplarıyla karşılaştırıldığında PKOS’lu kadınlar arasında obezite daha sık görülmektedir. Obez olmayanlar da mevcut insülin direnci nedeniyle obez olmaya daha yatkındırlar. Vücut kitle indeksi (VKİ) ve Bel/kalça oranı daha yüksek olup santral obezite paternini yansıtır. İnsülin direnci sebebiyle özellikle obez PKOS hastalarında vücudun kıvrımlı bölgelerinde (meme altı, boyun arkası, aksilla ve vulva) akantozis nigrikans adı verilen hiperpigmente verrüköz lezyonlar görülebilir (27).
PKOS hastalarında bozulmuş glukoz toleransı ve Tip 2 diyabetes mellitus riski artmıştır (28). Dislipidemi prevalansı artmış olup %70’lere varan oranlar bildirilmiştir. PKOS klasik olarak artmış LDL, trigliserid ve total kolesterol düzeyleri ve azalmış HDL düzeyi ile karakterizedir (29).
Obstrüktif uyku apnesi: Obstrüktif uyku apnesine PKOS’lu kadınlarda sıklıkla rastlanmaktadır ve santral obezite ve insülin direnci ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (30). Ancak bazı çalışmalarda PKOS’u olan ve olmayan, aynı kilodaki kadınlar karşılaştırılmış ve PKOS grubunda obstrüktif uyku apnesi riski 30-40 kat fazla bulunmuştur. Bu çalışmalar obstrüktif uyku apnesi ile PKOS’taki metabolik ve hormonal anormallikler arasındaki ilişkiye işaret etmektedir (31).
İnfertilite ve gebelik kayıpları: İnfertilite ve subfertilite PKOS’lu kadınlarda sık bir başvuru nedenidir. PKOS ovulatuvar disfonksiyonun ve
Polikistik Over Sendromu
82
anovulasyon sebepli infertilitenin en sık nedenidir (32). Ayrıca gebe kalan PKOS’lu kadınlarda da erken gebelik kaybı oranları normal populasyora kıyasla iki kat fazladır. PKOS’lu kadınlardaki erken gebelik kayıplarının etiyolojisi henüz net olarak aydınlatılamamıştır (33).
Gebelik komplikasyonları: PKOS’lu kadınlarda gestasyonel diyabet, gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, erken doğum, sezaryen ve yenidoğan komplikasyonlarıoranları normal popülasyondan 2-3 kat daha yüksek bulunmuştur. Maternal komplikasyonlarhiperandrojenik PKOS’lularda normoandrojenik PKOS’lulara göre daha sıktır. Bu nedenle gebe PKOS’lu kadınlar bu komplikasyonlar açısından daha dikkatli takip edilmelidirler (34).
Psikososyal bozukluklar: PKOS’lu kadınlarda duygudurum bozukluklarında artış saptanmıştır. Anksiyete, depresyon, negatif vücut imajı, kendini beğenmeme, cinsel işlev bozuklukları gibi problemlerbu hastalarda yaşam kalitesini azaltmaktadır. Bu nedenle PKOS’lu kadınlar anksiyete ve depresyon şikayetleri açısından rutin taranmalı ve eğer tarama pozitif saptanırsa bu hastalar bir psikiyatri uzmanına yönlendirilmelidir (35).
UZUN DÖNEM RİSKLERİ
Dislipidemi, disfibrinojenemi vekoroner arter hastalığı:
PKOS’lu kadınlarda hiperandrojenizm ve obezite nedeni ile dislipidemi, disfibrinojenemi gelişebilir ve bu nedenle koroner arter hastalığı riski artmıştır.PKOS’ta artmış insülin direnci de kan yağlarının yükselmesine sebep olmaktadır. PKOS’lu kadınların yaklaşık %70’inde lipid düzeyleri sınırda yüksek bulunmuş ve obez olmayan olgularda bile HDL’nin düştüğü saptanmıştır(36).
Hipertansiyon: PKOS’ta hipertansiyon sıklığı artmıştır. Özellikle sistolik kan basıncında artış saptanmıştır. Yaşları 20-40 olan PKOS hastalarında 24 saat kan basıncı takibi ile tansiyon değerlerinin normal popülasyona göre yüksek olduğu ve sol ventrikül duvar kalınlığının arttığı bulunmuştur (37).
Tip 2 diyabetes mellitus: PKOS’lu hastalarda diyabet gelişimi riski benzer yaş ve kilodaki kadınlarla karşılaştırıldığında artmıştır.
PKOS hastalarında bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 diyabetes mellitus prevalansı değişik çalışmalarda %35-40 arasında bulunmuştur (38,39).
Ayrıca, PKOS hastalarının birinci derece yakınlarının da glukoz metabolizma bozuklukları yönünden yüksek risk taşıdıkları gösterilmiştir (40).
Endometrium Kanseri: Obezite, uzun süreli anovulasyon nedeni ile karşılanmamış östrojen maruziyeti, nulliparite, infertilite endometrium
E. Aytemiz
83
kanseri riskini arttıran faktörlerden birkaçıdır. PKOS’lu hastalarda endometriumun kronik karşılanmamış östrojene maruziyeti, bazı hastalarda endometriyal hiperplazi ya da adenokarsinom ile sonuçlanabilir. Obezite ve hiperinsülinemi de seks hormon bağlayıcı globulin düzeylerini düşürerek ve biyoaktif serbest östradiol düzeylerini yükselterek buna katkı sağlar (41). Bu yüzden amenoresi olan hastalara en az üç ayda bir endometriyal dökülmenin sağlanması önerilmektedir.
AYIRICI TANI
Polikistik over sendromu bir dışlama tanısıdır. PKOS tanısı koyabilmek için benzer kliniğe neden olabilecek hastalıkların ekarte edilmesi gerekir.
Menstrüel düzensizlikler veya amenore ile başvuran hastalarda öncelikle tiroid hastalıkları ve prolaktin yüksekliğine yol açan durumlar ekarte edilmelidir. Gonadotropinler prematür ovaryan yetmezlik ve hipogonadotropik hipogonadizmi dışlamak için bakılmalıdır. LH/FSH>2 olması PKOS’u destekleyen bir bulgudur, ancak PKOS’lu tüm hastalarda bulunmaz (42).
Hiperandrojenizm bulguları olanlarda androjen salgılayan tümörler ve bazı ilaçların kullanımı (androjenler, progestajen ajanlar, steroidler, fenitoin vb.) ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Hızlı gelişen hirsutizm ve virilizan bulgular neoplastik bir etiyoloji için uyarıcı olmalıdır.
Testosteron seviyesinin 200 ng/dl veya dihidroepiandrostenedion sülfat (DHEAS) seviyelerinin 700 µg/dl üzerinde ise adrenal/over tümörü düşünülmelidir. Sabah açlık kanında 17-OH progesteronun 200 ng/dl üzerinde olması geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplaziyi akla getirmeli ve ACTH stimülasyon testi yapılmalıdır. ACTH uyarısı sonrası 17-OH progesteron değeri 10000 ng/dl üzerinde ise 21-hidroksilaz eksikliği tanısı koyulur. Cushing sendromunu düşündüren klinik bulgular varsa, 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyinin ölçülmesi tarama için kullanılabilir (43).
TEDAVİ
Polikistik over sendromu tedavisinde amaç; androjen fazlalığına bağlı semptomların azaltılması, adet düzensizliklerinin tedavisi, infertilite tedavisi ve hastanın hastalığın uzun dönem etkilerinden korunmasıdır (44). Her kadında PKOS belirtileri ve şiddeti farklılık gösterdiğinden tedavi yöntemleri her hastaya göre değişmektedir.
İzlem: Düzenli siklusları mevcut olan, hiperandrojenizm bulguları hafif olan PKOS’lu kadınlar tedavisiz izlenebilirler. Bu kadınlarda PKOS’un uzun dönem riskleri açısından periyodik tarama yapılmalıdır.
Polikistik Over Sendromu
84
Kilo kaybı ve egzersiz: PKOS’lu obez kadınlarda sağlıklı bir diyet, fiziksel aktivitenin arttırılması ve yaşam şekli değişiklikleri yaşamın her döneminde tedavinin en önemli basamağıdır.Vücut ağırlığının %5’inden fazla kilo kaybı psikososyal statü, yaşam kalitesi, hiperandrojenizm bulguları, insülin direnci, lipid profili, menstrüel siklusun düzeni, ovülasyon, fertilite, Tip2 diyabet riski ve kardiyovasküler hastalıklar riski üzerine olumlu etkilidir (45).Kilo kaybı ile seks hormon bağlayıcı globülin seviyesi yükselir ve insülin direnci azalır. Düzenli yapılan fiziksel egzersizin de insülin duyarlılığı, lipid profili, adet döngüsü, kardiyopulmoner fonksiyonlar ve inflamatuvar belirteçler üzerine olumlu olduğu saptanmıştır. Ilımlı kilo kaybı, kilo geri alınmasının engellenmesi veya egzersizin diğer sağlıkla ilgili faydalarından yararlanmak için önerilen egzersiz süresi haftalık 250 dakika normal egzersiz veya haftalık 150 dakika yoğun egzersiz şeklindedir (46).
Kombine oral kontraseptifler (KOK):KOK’lar hiperandrojenizm ve menstrüel düzensizlik şikayeti olan PKOS’lu kadınlarda önerilen ilk basamak medikal tedavidir (47).Seks hormon bağlayıcı globulin seviyesini arttırarak serbest testosteron ve progestinlerin düzeylerini azaltır, luteinize edici hormon salınımını inhibe ederek androjen üretimini azaltır ve testosteronu dihidrotestosterona dönüştüren 5-α redüktaz enzim aktivitesini süprese ederler (48). KOK içeriğindeki progestin de östrojenin endometriyum üzerindeki proliferatif etkisini antagonize ederek endometriyal hiperplazi ve kanser riskini azaltır. KOK kullanırken metabolik risklerden ve yan etkilerden kaçınmak için en düşük efektif dozda, doğal östrojenleri ve daha az androjenik özelliklere sahip progestinleri içeren preparatların kullanılması önerilmektedir. Kilo alımını önlemek ve hiperandrojenizmi daha fazla baskılamak için metformin KOK’ler ile kombine kullanılabilir (49).
Siklik Progestinler: KOK kullanımının kontrendike olduğu PKOS hastalarında endometriyal neoplazi riskine karşı her 1-3 ayda bir progesteron çekilme kanaması oluşturmak amacıyla kullanılabilirler.
Hastalara siklik progestinlerle akne ve hirsutizm semptomlarının azalmayacağı ve kontrasepsiyon etkisinin olmayacağı anlatılmalıdır.
İnsülin duyarlaştırıcı ilaçlar:PKOS’un insülin direnci ve hiperinsülinemi gibi metabolik özelliklerinden dolayı insülin duyarlaştırıcı ajanlar özellikle metformin artık PKOS tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Metformin, insülin seviyelerini azaltarak ovaryan ve adrenal androjen seviyelerini, hipofizer luteinize edici hormon düzeylerini düşürür ve seks hormon bağlıyıcı globulin seviyelerini artırır (50). Bu mekanizma ile metformin vücut kitle indeksi, menstrüel siklus, sistolik kan basıncı, açlık glukoz ve insülin seviyeleri, testosteron,
E. Aytemiz
85
trigliserid ve LH seviyelerini etkilemektedir (51, 52). Yaşam şekli değişikliği ve metformin kombinasyonu daha düşük VKİ ve cilt altı yağ dokusuna ek olarak daha düzenli adet döngüleri ile ilişkili bulunmuştur (53).
Anti-androjenik ilaçlar: Anti-androjenler, androjen düzeyini düşürerek vellus kılların terminal kıllara dönüşümünü engelleyen ilaçlardır. Klinik düzelme yavaştır, 6-12 ay tedavi gerekebilir. Daha önceden anormal büyümüş kılları yok etmezler. Tedavi süresince mevcut kıllar mekanik ve kozmetik yöntemlerle giderilebilir. Anti-androjenlerin yan etkileri nedeniyle kullanımı tartışmalıdır ve FDA tarafından onaylanmamış endikasyon dışı kullanılan ilaçlardır.
GNRH agonistleri: Gonadotropin düzeylerini etkin biçimde azaltmaları sebebiyle hirsutizm tedavisinde oldukça etkindir ancak kemik kaybı yapmaları, menopozal etkileri ve pahalı olmaları nedeniyle uzun süre kullanılamazlar.
Spironolakton: Potasyum tutucu diüretik olan bir androjen reseptör antagonistidir, bu nedenle uzun süre kullanımında hiperpotasemi yapabilir. Siproteron asetat kuvvetli bir progestin ve androjen reseptör blokeridir. Reseptör düzeyinde testosteron ve DHEA-S için kompetetif inhibitördür. Hem LH supresyonu sağlayarak gonadotropin sekresyonunu inhibe eder, hem de androjen reseptörlerine bağlanarak androjen etkisini bloke eder. Hirsutizmde belirgin iyileşme tedavinin üçüncü ayında görülür. Gebelikte kullanımı kontrendikedir. Flutamidin asıl kullanım alanı prostat kanseri olup uzun süreli kullanımında hepatotoksisite riski mevcuttur (54).
Anti-androjen ajanların KOK’lar ile kombine edilmesinin hirsutizm üzerindeki etkisi tek başına KOK’den daha etkili bulunmuştur (55).
İnfertiliteye yönelik tedavi: PKOS’lu kadınlarda infertilite tedavisinde letrozol, klomifen sitrat, metformin ve gonadotropinler kullanılabilir.
PKOS ve anovulatuvar infertilitesi olanlarda ilk basamak tedavide letrozol tercih edilmelidir. Klomifen sitratla karşılaştırıldığında letrozol ile tedavide klinik gebelik ve canlı doğum oranları daha yüksek bulunmuş, ovaryan hiperstimülasyon sendromu ve çoğul gebelik oranları daha düşük saptanmıştır (56).
Klomifen sitrat PKOS’da infertilite tedavisi için hem tek başına hem de metformin ile beraber kullanılabilen bir medikal ajandır.
Metforminle kullanımında daha yüksek gebelik ve ovulasyon oranları
Polikistik Over Sendromu
86
bildirilmiştir (57). Ancak klomifen sitrat kullanımında çoğul gebelik ve ovaryan hiperstimülasyon sendromu oranları da artmaktadır.
Klomifen sitrat dirençli anovulatuvar infertil kadınlarda ovulasyon indüksiyonu amacıyla ikinci basamak tedavi olarak laparoskopik Ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) ve çoğul gebelik oranlarının düşük olması, fizyolojik ovulatuvar siklusların olması, uzun dönem reprodüktif ve endokrin fayda sağlaması bu uygulamanın en önemli avantajlarıdır (59).
Ovülasyon indüksiyonuna yanıt vermeyen anovulatuvar PKOS’lu kadınlara ve tubal hasarı veya erkek subfertilitesi bulunan çiftlere in vitro fertilizasyon önerilmelidir (60).
KAYNAKLAR
1. Witchel SF. Hirsutism and polycystic ovary syndrome(2007) Pediatric Endocrinology New York, Informa Healthcare USA Inc: Page:
325-48.
2. Stein, IF, Leventhal, NL. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries(1935). Am J Obstet Gynecol 29:181.
3. Diamanti-Kandarakis E, Piperi C, Spina J(2006). Polycystic ovary syndrome: The influence of environmental and genetic factors.
Hormones 5:17–34
4. Diamanti-Kandarakis E, Christakou C, Palioura E(2008). Does polycystic ovary syndrome start in childhood? Pediatr Endoc-rinol Rev 5:904–11
5. Diamanti-Kandarakis E, Christakou C, Kandarakis H, Alexan-draki KI(2007). Early onset adiposity: a pathway to polycystic ovary syndrome in adolescents? Hormones 6:210–7
6. Atiomo WU, El-Mahdi E, Hardiman P(2003). Familial associations in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 80(1): 143–
145
7. Amato P, Simpson JL(2004). The genetics of polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 18(5): 707–18.
8. Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR, Go RC, Azziz R (2001).Prevalence of polycystic ovary syndrome (PCOS) in first- degreerelatives of patients with PCOS. Fertil Steril
9. Legro RS, Gnatuk CL, Kunselman AR, Dunaif A(2005). Changes in glucose tolerance over time in women with polycystic ovary syndrome: a controlled study. J Clin Endocrinol Metab 90: 3236- 42
E. Aytemiz
87
10. Yildiz BO, Gedik O(2004). Assessment of glucose intolerance and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online 8:649-56
11. Mukherjee S, Maitra A(2010). Molecular & genetic factors contributing to insulin resistance in polycystic ovary syndrome.
Indian J Med Res; 131: 743-60
12. Bremer AA, Miller WL(2008). The serine phosphorylation hypothesis of polycystic ovary syndrome: a unifying mechanism for hyperandrogenemia and insulin resistance. Fertil Steril 89: 1039-48 13. Nahum R, Thong KJ, Hillier SG(1995). Metabolic regulation of androgen production by human thecal cells in vitro. Hum Reprod 10:75-81
14. Weerakiet S, Srisombut C, Bunnag P, Sangtong S, Chuangsoongnoen N, Rojanasakul A(2001). Prevalence of type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in Asian women with polycystic ovary syndrome. Int J Gynaecol Obstet 75:177-84
15. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A(1999). Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 84:165-9
16. Moran C, Knochenhauer E, Boots LR, Azziz R(1999). Adrenal androgen excess in hyperandrogenism: relation to age and body mass. Fertil Steril 71:671-4
17. Burt Solorzano CM, McCartney CR, Blank SK(2010).
Hyperandrogenaemia in adolescent girls: origins of abnormal gonadotropin-releasing hormone secretion. BJOG 117(2): 143–
149.
18. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long- term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS)(2004). Hum Repro 19: 41-7
19. Balen A, Michelmore K(2002). What is polycystic ovary syndrome?
Are national views important? Hum Reprod 17: 2219-27
20. Laven JS, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser BC(2002). New approach to polycystic ovary syndrome and other forms of anovulatory infertility. Obstet Gynecol Surv 57: 755-67
21. Franks S(2002). Adult polycystic ovary syndrome begins in childhood. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 16: 263-72 22. Nagamani M, Lingold JC, Gomez LG, Barza JR(1981). Clinical and
hormonal studies in hyperthecosis of the ovaries. Fertil Steril 36:326-32
Polikistik Over Sendromu
88
23. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D(1981). Hirsutism:
implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 140: 815-30
24. Borgia F, Cannavò S, Guarneri F, Cannavò SP, Vaccaro M, Guarneri B(2004). Correlation between endocrinological parameters and acne severity in adult women. Acta Derm Venereol 84:201-204 25. Quinn M, Shinkai K, Pasch L(2014) Prevalence of androgenic
alopecia in patients with polycystic ovary syndrome and characterization of associated clinical and biochemical eatures.
Fertil Steril 101(4):1129
26. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W(1989) Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome.
Diabetes 38:1165
27. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC(1999) Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 a ected women. J Clin Endocrinol Metab 84:165 28. Banaszewska B, Duleba A, Spaczynski R(2006) : Lipids in polycystic
ovary syndrome: role of hyperinsulinemia and efects of metformin.
Am J Obstet Gynecol 194: 1266
29. Fogel RB, Malhotra A, Pillar G(2001) Increased prevalence o obstructive sleep apnea syndrome in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 86:1175,
30. Nitsche K, Ehrmann DA(2010): Obstructive sleep apnea and metabolic dys unction in polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 24(5):717,
31. Hull MG(1987): Epidemiology o in ertility and polycystic ovarian disease: endocrinological and demographic studies. Gynaecol Endocrinol 1:235.
32. Homburg R, Armar NA, Eshel A(1998) In uence o serum luteinising hormone concentrations on ovulation, conception, and early pregnancy loss in polycystic ovary syndrome. BMJ 12, Is 4,555- 563.
33. Rees, D. A., Jenkins-Jones, S., & Morgan, C. L. (2016).
Contemporary reproductive outcomes for patients with polycystic ovary syndrome: A retrospective observational study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 101: 4, 1664–1672 34. Teede, H. J., Misso, M. L., Costello, M. F., Dokras, A., Laven, J.,
Moran, L., … Yildiz, B. O. (2018). Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Human Reproduction 33, 9,1602–1618.
35. Teede, H. J, Misso, M. L, Costello, M. F, Dokras, A, Laven, J, Moran, L(2018). Recommendations from the international evidence-based
E. Aytemiz
89
guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Human Reproduction. 1;33(9):1602-1618
36. O'Meara NM, Blackman JD, Ehrmann DA, Barnes RB, Jaspan JB, Rosenfield RL(1993). Defects in beta-cell function in functional ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab.
1993;76(5):1241-7
37. Solomon CG(1999). The epidemiolgy of polycystic ovary syndrome.
Prevalance and associated disease risks. Endocrinol Metab Clin North Am 28(2):247-63
38. Weerakiet S, Srisombut C, Bunnag P, Sangtong S, Chuangsoongnoen N, Rojanasakul A(2001). Prevalence of type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in Asian women with polycystic ovary syndrome. Int J Gynaecol Obstet 75:177-84
39. Ovalle F, Azziz R(2002). Insulin resistance, polycystic ovary syndrome, and type 2 diabetes mellitus. Fertil Steril 77:1095-1105 40. Meirow D, Schenker JG(1996). The link between infertility and
cancer: epidomiolgy and possible aetiologies. Hum Reprod Update 2(1): 63-75
41. Arroyo A, Laughlin GA, Morales AJ(1997): Inappropriate gonadotropin secretion in polycystic ovary syndrome: in uence o adiposity. J Clin Endocrinol Metab 82:3728
42. Geisthovel F(2003). A comment on the European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine consensus of the polycystic ovarian syndrome. Reprod Biomed Online 7:602-5
43. Sirma Geisthovel F(2003). A comment on the European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine consensus of the polycystic ovarian syndrome. Reprod Biomed Online 7:602-5
44. Pate KA(2013). Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome. Clin Epidemiol, 2013; 6: 1–13.
45. Legro, R. S, Dodson, W. C, Kunselman, A. R, Stetter, C. M, Kris- Etherton, P. M, Williams, N. I., Dokras, A. (2016). Benefit of delayed fertility therapy with preconception weight loss over immediate therapy in obese women with PCOS. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 101(7):2658-66
46. Hart, R., Hickey, M., & Franks, S. (2004). Definitions, prevalence and symptoms of polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome.
Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology 18(5):671-83
47. Helvaci, N,Yildiz, B. O. (2014). Oral contraceptives in polycystic ovary syndrome. Minerva Endocrinologica 39(3):175-87.
48. Amiri, M, Kabir, A, Nahidi, F, Shekofteh, M, Ramezani Tehrani, F.
(2018). Effects of combined oral contraceptives on the clinical and
Polikistik Over Sendromu
90
biochemical parameters of hyperandrogenism in patients with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis.
EuropeanJournal
ofContraceptionandReproductiveHealthCare23(1):64-77
49. Glintborg, D., Altinok, M. L., Mumm, H., Hermann, A. P., Ravn, P.,
& Andersen, M. (2014). Body composition is alone or combined with oral contraceptives compared with treatment with oral contraceptives in polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology andMetabolism 101(7):2658-66
50. Diamanti-Kandarakis, E, Christakou, C. D, Kandaraki, E.,Economou, F. N. (2010). Metformin: An old medication of new fashion:
Evolving new molecular mechanisms and clinical implications in polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinology 162(2):193-212
51. Yang, P. K, Hsu, C. Y, Chen, M. J, Lai, M. Y, Li, Z. R, Chen, C. H, Ho, H. N. (2018). The efficacy of 24-month metformin for improving menses, hormones, and metabolic profiles in polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism1;103(3):890-899
52. Patel, R, Shah, G. (2017). Effect of metformin on clinical, metabolic and endocrine outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Current Medical Research and Opinion 33(9):1545-1557
53. Naderpoor, N., Shorakae, S., De Courten, B., Misso, M. L., Moran, L.
J., & Teede, H. J. (2015). Metformin and lifestyle modification in polycysticovary syndrome: Systematic review and meta-analysis.
Human Reproduction 22(3):408-9
54. Brown J, Farquhar C, Lee O(2009) Spironolactone versus placebo or in combination with steroids or hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev 2: (4):CD000194.
55. Moretti, C, Guccione, L, Giacinto, P. Di, Simonelli, I., Exacoustos, C, Toscano, V, Lenzi, A. (2018). Combined oral contraception and bicalutamide in polycystic ovary syndrome and severe hirsutism: A double-blind randomized controlled trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1;103(3):824-838
56. Franik, S., Eltrop, S. M., Kremer, J. A. M., Kiesel, L., & Farquhar, C.
(2018). Aromatase inhibitors (letrozole) for subfertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 24;5(5):CD010287.
57. Morley, L. C, Tang, T., Yasmin, E., Norman, R. J., & Balen, A. H.
(2017). Insulin sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 29;11(11):CD003053
E. Aytemiz
91
58. Farquhar, C., Brown, J., & Marjoribanks, J. (2012). Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic 13;(6):CD001122
59. Nahuis, M. J, Oude Lohuis, E., Kose, N, Bayram, N., Hompes, P, Oosterhuis, G. J. E, Van Wely, M. (2012). Long-term follow-up of laparoscopic electrocautery of the ovaries versus ovulation induction with recombinant FSH in clomiphene citrateresistant women with polycystic ovary syndrome: An economic evaluation.
Human Reproduction 27(12):3577-82
60. Balen, A. H, Morley, L. C, Misso, M., Franks, S., Legro, R. S., Wijeyaratne, C. N., Teede, H.(2016). The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome:
An analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Human Reproduction Update 22(6):687-708
