İnce Motor Güçlükleri Olan Öğrenciler İçin Okul Tabanlı Ergoterapi Danışmanlık Hizmetinin Sonuçları

İnce Motor Güçlükleri Olan Öğrenciler İçin Okul Tabanlı Ergoterapi Danışmanlık Hizmetinin Sonuçları

Denise Reid ■ Teresa Chiu ■ Gerry Sinclair ■ Susan Wehrmann ■ Zahid Naseer

Çevirenler: Büşra Küka, Dilek Can, Sena Dönmez Anahtar Kelimeler

■ Kanada Aktivite Performans Ölçümü ■ Motor beceri bozuklukları ■ Ergoterapi ■ Sonuç çalışması ■ Okul sağlık hizmetleri

Özet

Amaç: Bu makale, ince motor güçlükler için ergoterapi hizmeti alan okul çağındaki çocuklar arasında algılanan aktivite performans değişikliklerini ele almak için yürütülen bir çalışmayı bildirmektedir. Ayrıca öğretmen farkındalığına ve öğretmenler tarafından ergoterapi önerilerinin uygulanma derecesine de değinilmektedir.

Yöntem: Çalışma örneklemi, ince motor güçlükler nedeniyle ergoterapi hizmetlerine yönlendirilen okul çağındaki 91 çocuğu içermektedir. Çocuklar müdahale öncesi ve sonrası değerlendirildi. Katılımcılar Kanada Aktivite Performans Ölçümü (COPM) ve Öğretmen Farkındalık Ölçeği (TAS) ile değerlendirildi. Sonuçlar: COPM'nin her iki ölçeğinde de anlamlı değişiklik puanları (Performans = 1.50, p < 0.001; Memnuniyet = 1.92, p < 0.001) idi.

Regresyon analizleri, öğrencilerin performansına ilişkin daha düşük öğretmen puanlarının ve ilk COPM'deki performans memnuniyetinin, öğrencilerin performansında ve yeniden değerlendirmedeki performans memnuniyetlerinde önemli ölçüde daha yüksek COPM değişim puanları ile sonuçlandığını göstermiştir.

Öğretmenler tarafından ergoterapi stratejilerinin uygulanma derecesi ne kadar yüksek olursa, COPM performansı ve memnuniyet değişim puanları o kadar yüksek çıktı. Öğrencilerin özel ihtiyaçları konusunda öğretmen farkındalığının derecesi ne kadar yüksekse, COPM performans değişikliği puanlarının da artmasıyla sonuçlanmıştır. Tartışma: Öğretmenler, çocuklarda ince motor güçlükleri ve ergoterapi stratejilerinin uygulanmasının çocukların ince motor güçlüklerini iyileştirmeye nasıl yardımcı olduğu konusunda daha fazla eğitimden yararlanabilir.

Okul temelli ergoterapi, öğrencilerin işlevinin veya aktivite performansının tüm yönlerini göz önünde bulundurarak eğitim hedeflerini ilerletmeye yöneliktir (CAOT, 1991). Geleneksel olarak, okul ortamında sağlanan ergoterapi doğrudan tedavi olmuştur. 1990'ların başında istişare yaklaşımı okul temelli uygulamaya kademeli olarak dahil edildi. 1996 yılında, COTA Health ve Community Care Access Centers'ın (CCAC'ler) öncüsü olan Metropolitan Toronto için Evde Bakım Programı arasında işbirliğiyle ergoterapi okul tabanlı konsültasyon (OTSBC) modeli geliştirildi. OTSBC modeli, öğrencilerin gelişimsel ihtiyaçlarını kolaylaştırmak ve okuldaki aktivite performanslarını geliştirmek için tasarlanmıştır ve nihai amacı öğrencilerin doğal ortamlarında yaşam kalitelerini artırmaktır. Model, piyasaya sürülmesinden bu yana, ince motor becerilerde problemleri olan okul çocuklarına sağlanan ergoterapiye rehberlik etmek için kullanılmıştır.

OTSBC modelinde (Şekil 1), temel değerlendirme süreçleri, gözlemlerin, standart araçların, fonksiyonel değerlendirmelerin ve okul personeli, aile ve diğer profesyonellerden gelen girdilerin kullanımını içerir. Daha sonra, ergoterapist tarafından öğretmen, ebeveyn ve/veya öğrenci ile iş birliği içinde Kanada Aktivite Performans Ölçümü (COPM) (Law ve diğerleri, 1998) kullanılarak bir hizmet planı oluşturulur. Planı ele almak için kullanılan temel müdahaleler, öğretmen ve velileri eğitmeyi, tavsiyelerde bulunmayı ve tavsiyelerin uygulanmasına yardımcı olmayı içerir. Bu modelde, danışmanlık müdahalelerinin, öğrencinin özel ihtiyaçlarının daha iyi anlaşılmasına ve öğretmenler ve ebeveynler tarafından ergoterapi stratejilerini uygulama kapasitesinin artmasına yol açması önerilmektedir.

Bu değişiklikler daha sonra öğrencinin okul ortamında ve yaşam kalitesinde kişisel bakım, üretkenlik ve serbest zaman alanlarındaki aktivite performansının iyileşmesiyle sonuçlanır.

Okul temelli ergoterapi ile ilgili önceki çalışmalar, konsültasyonun öğretmenler tarafından kabul edildiğini göstermiştir. 1990'da Dunn, doğrudan hizmet ve danışmanlığı karşılaştırmak için gelişimsel gecikmeli 14 öğrenci üzerinde çalıştı. Her yaklaşımda benzer hedef başarıları buldu, ancak danışma öğretmenler arasında daha olumlu tutumlarla sonuçlandı (Dunn, 1990).

1996'da Amerikalı ergoterapistlerle yapılan bir anket, konsültasyon ve entegrasyonun okul temelli uygulamada popülerlik kazandığını gösterdi (Case-Smith & Cable, 1996). 1996'da Kemmis ve Dunn, 10 terapist-öğretmen çiftini değerlendirdi ve işbirlikçi çabaların hedef başarıları üzerinde olumlu etkileri olduğunu buldu (Kemmis ve Dunn, 1996). 1999'da özel ihtiyaçları olan öğrencilerin 46 ebeveyni ve 14 öğretmeniyle yapılan bir anket, doğrudan hizmet ve danışmanlığın benzer şekilde etkili olarak algılandığını bulmuştur (Thress-Suchy, Roantee ve Pfeffer, 1999). 2001 yılında, 40 öğretmenin anket yanıtları, daha fazla işbirlikçi çabanın, öğretmenlerin ergoterapi katkısının öğrenci beceri gelişimine artan algıları ile ilişkili olduğunu göstermiştir (Barnes & Turner, 2001).

Benzer başka bir hizmet modeli Kanada'da bulunmuştur. 1993'te Fairbairn ve Knowles, Ontario'da 103 okul öğretmenini araştırmış, ergoterapistlerin danışma tarzında çalışmayı ve öğrencileri sınıftan çıkarmak yerine sınıfta tutmayı tercih ettiklerini görmüştür. (Fairbairn &

Knowles, 1993). 1998'de Pollock ve Stewart, Ontario'da fiziksel engelli 92 öğrencinin ihtiyaçlarını araştırdı. Hareketlilik ve yazılı çalışma, sırasıyla en sık ve en seyrek tanımlanan ihtiyaçlardı (Pollock & Stewart, 1998). 1999 yılında King ve ark. (1999), Ontario'da okul temelli bir terapi programını değerlendirdi. Program, multidisipliner bir ekip tarafından sağlanan doğrudan terapi, gözlemleme ve iş birliğine dayalı konsültasyonun bir karışımını içeriyordu. 50 katılımcının %52'sinde Serebral Palsi tanısı vardı ve %20'sinde ince motor beceriler de problemler vardı. Yazarlar, bulgularına dayanarak, hizmetlerin özel ihtiyaçları olan çocukların okul ortamında nasıl işlev gördüğü konusunda bir fark yarattığını öne sürdüler.

Okul temelli hizmet etkinliğini araştıran tek Kanada menşeili çalışma, ergoterapi tarafından sağlanan bir danışma modelinden ziyade multidisipliner bir ekip tarafından sağlanan karma bir tedavi yaklaşımını değerlendirdi. Örneklemin sadece %20'si ince motor becerilerde güçlük yaşayan öğrencileri içeriyordu ve bu popülasyon üzerindeki hizmet etkisi derinlemesine araştırılmamıştı. Bununla birlikte, ince motor becerilerde güçlükleri olan öğrenciler, OTSBC hizmeti alan en büyük nüfustur. Bu nedenle, OTSBC modelini belgelemek ve özellikle ince motor becerilerde güçlükleri olan nüfus için özel ihtiyaçları olan öğrenciler için etkinliğini doğrulamak kritik bir ihtiyaçtır. İnce motor becerilerde koordinasyon problemleri olan çocuklar okulda çeşitli fonksiyonel zorluklar yaşarlar. Çoğunun kalem tutuşu ve yazma ile ilgili sorunları vardır. Harfleri oluşturmakta, satıra yazmakta ve harfler ile kelimeler arasında uygun boşluk bırakmakta zorlanırlar (Bonney, 1992; Case-Smith, 2002; Cornhill & Case-Smith, 1996). Erken müdahale sağlanmazsa, bu çocuklar ergenliğe kadar devam eden motor becerilerde problem riski altındadır ve bu durum zayıf sosyal yeterlilik, akademik sorunlar, davranış sorunları ve düşük benlik saygısı gibi ikincil zihinsel sağlık ve eğitim sorunlarının gelişmesine yol açabilir (Miller, Missiuna, Macnab, Mallo-Miller, & Polatajko, 2001).

Kanada'nın Ontario Eyaletinde, Okul Sağlığı Destek Hizmetleri (SHSS) programı, sağlık hizmeti almak için okul ortamından ayrılmak zorunda kalan veya eğitimleri kesintiye uğrayacak olan özel ihtiyaçları olan öğrencilere sağlık hizmetleri sağlama yetkisiyle 1984 yılında başlatılmıştır. Ontario genelinde, okul temelli hizmetlerin sağlanmasında çeşitli hizmet sunum modelleri kullanılmaktadır.

CAT'lerden yapılan yönlendirmelerin %80'den fazlası ince motor beceri gelişim sorunları olan çocuklar içindir (COTA Health, 2001). Eylül 2000'de Toronto'daki SHSS programı öğrencileri özel okul sistemine dahil edecek şekilde genişletilmiştir. Şu anda, programın bu genişlemesinden kaynaklanacak hizmet talebini belirlemek zordur. Bununla birlikte, hizmet talebindeki artışın devam etmesi beklenmektedir. Yönlendirmelerdeki artışa katkıda bulunan diğer faktörler arasında okul personeli tarafından program hakkında artan farkındalık, hizmet için sevk edilecek öğrencilerin belirlenmesi konusunda okul personelinin artan bilgisi, okul sistemi içindeki kaynakların azalması ve ergoterapistlerle çalışan öğretmenlerin önceki olumlu deneyimleri yer almaktadır. Bu makale, aşağıdakileri değerlendiren iki yıllık bir çalışmayı anlatmaktadır: OTSBC hizmetleri. Bu makale, çalışmanın birinci aşamasını rapor etmektedir.

Çalışmanın birinci aşamasında üç hedef vardı:

1. İnce motor beceri problemleri için OTSBC servislerine yönlendirilen öğrencilerin mevcut fonksiyonel problemlerini belirlemek ve tanımlamak ve servis verildikten sonra fonksiyonel yeteneklerdeki değişiklikleri ölçmek.

2. Öğretmenler, hizmet fon sağlayıcıları, ergoterapistler, öğrenciler ve ebeveynleri dahil olmak üzere birçok açıdan OTSBC’nin sonuçlarını etkileyen faktörleri tanımlamak 3. Bu öğrencilerin öğretmenlerinin OTSBC hizmet sunum sürecinden ne kadar memnun

olduklarını belirlemek

YÖNTEM Tasarım

OTSBC hizmetlerini aldıktan sonra öğrencilerin işlevsel yeteneklerinde ve öğretmenlerin öğrenci sorunlarına ilişkin farkındalıklarında algılanan değişiklikleri belirlemek ve tanımlamak için bir ilk test-son test tasarımı kullandık. ilk test-son test tasarımında, sonuç puanlarındaki bir değişiklik müdahaleye güvenle atfedilemez, ancak değişiklik puanları müdahaleyi takiben değişiklikleri tanımlamak için yararlıdır (DePoy & Gitlin, 1998).

Katılımcılar

Ağustos 2001 ve sonrasında COTA Health'e yeni SHSS sevkleri alındığında çalışma için alımlar başladı. York Şehri, Doğu York, Etobicoke, North York, Scarborough ve Toronto için CCAC'ler de dahil olmak üzere altı CCAC'den (yakın zamanda beş CCAC'de birleştirildi) başvurular alındı. Daha az yönlendirmeye sahip CCAC'lerin yeterince temsil edildiğinden emin olmak için tabakalı örnekleme yöntemini kullandık (Frankel, 1983). Her CCAC bir katman oluşturdu. Üç tabakada 19'dan fazla katılımcı vardı. Birinin 14 katılımcısı, diğer ikisinin sekiz ve dokuz katılımcısı vardı. Her katmandan uygun katılımcı sayısı CCAC'ye bağlı olarak değişiyordu, ancak her katman, onay verenlerden %50 ve daha fazla katılımcıyı çalışmaya aldı. Grup başına katılımcı sayısı, CCAC'lerinin nüfus büyüklüğünü yansıtıyordu.

Dahil etme kriteri, öğrencilerin COTA Health'e ya ince motor becerilerde gecikme, ince motor becerilerde eksiklik, ince ve kaba motor becerilerde gecikme ya da ince ve kaba motor becerilerde eksiklik birincil CCAC sevk teşhisi ile başvurmalarıydı. Ağustos 2001 ile Şubat 2002 arasında araştırmaya katılmaya hak kazanan toplam 452 öğrenci belirlendi.

Bu öğrencilerin velilerine araştırmaya katılmaya davet edilmeleri için bir mektup gönderildi. Bunlardan 168 ebeveyn, çocuklarının araştırmaya katılmasını kabul etti.

Aşağıdaki öğrencileri hariç tuttuk: a) sadece OTSBC modelini uygulamadıkları için değerlendirmeler için yönlendirmeler, b) başka bir okula nakil, ekipman reçetesi gibi yalnızca kısa vadeli hizmetler için sevkler, c) İnce motor problemlere ek olarak yaygın gelişimsel bozukluk, fiziksel engellilik veya gelişimsel gecikme teşhisi ile sevkler ve d) okul öğretmeniyle bir görüşme ayarlayamamak gibi nedenlerle ilk dört ziyarette COPM tamamlanamamıştır. Veli onayı olan 168 öğrenciden 77 öğrenci dışlanmış ve 91 öğrenci bu çalışmaya katılmıştır. 91 katılımcının demografik özellikleri Tablo 1'de yer almaktadır.

Ölçüm Araçları

COPM, OTSBC hizmetlerinin birincil sonucunu ölçmek ve sorunlu alanları belirlemek ve performans değişikliklerini ölçmek için kullanıldı. COPM, algılanan aktivite performans alanındaki değişiklikleri ve sorunlu alanların belirlenmesinde performanstan duyulan memnuniyeti değerlendirmek için bir sonuç ölçüsü olarak tasarlanmıştır. Bir dizi çalışmanın sonuçları, COPM'nin iyi bir test-tekrar test güvenilirliği ve içerik geçerliliği gösterdiğini göstermektedir. COPM'nin ölçüt ve yapı geçerliliği ve yanıt verebilirliğine ilişkin kanıtlar da mevcuttur (Law ve diğerleri, 1998). Öğretmen Farkındalık Ölçeği (TAS), OTSBC hizmetlerinin ara sonuçlarını ölçmek için, her öğrencinin sorunlarına ilişkin öğretmen farkındalık derecesini ve ergoterapist tarafından önerilen stratejilerin öğretmen uygulama derecesini değerlendirerek kullanıldı. TAS bu çalışma için özel olarak tasarlanmıştır.

Ölçeğin kavramsal temeli, öğretmenlerin (öğrencinin) öğrencinin sorunlarına ilişkin bir anlayış ve müdahale etme becerilerini geliştirmek için ergoterapistten (eğitimci) öğrenmesini öneren OTSBC Modeli tarafından yönlendirildi. Bu beceriler daha sonra aktivite performans alanlarını geliştirmek için öğrencilerle birlikte uygulanır.

TAS iki alt ölçek içerir: Öğretmen Farkındalığı (TA) ve Öğretmen Uygulaması (TE). TA alt ölçeği, öğretmenin öğrenciye ilişkin farkındalık ve anlayış düzeyini ölçen 4 puanlık bir ölçektir. Ergoterapist, müdahaleden önce ve müdahaleden sonra olmak üzere TA alt ölçeğini iki kez derecelendirdi. TI alt ölçeği, ergoterapistin, ergoterapi danışmanlığından sonra öğretmenin strateji ve önerileri uygulama derecesini derecelendirmesi için 6 puanlık

bir ölçektir. Her iki alt ölçek de iyi bir test-tekrar test güvenilirliği göstermiştir. Üç set test tekrar test gözlemi elde edildi: 20 çift başlangıç TA alt ölçek puanı, 20 çift yeniden değerlendirme TA alt ölçek puanı ve 20 çift TI alt ölçek puanı. 60 çift gözlemin Kappa katsayıları sırasıyla .90, .77 ve .88'dir (p <0.001).

Öğretmenlerin ve ebeveynlerin/bakıcıların OTSBC hizmetlerinden ne kadar memnun olduklarını ölçmek için Danışan Geri Bildirim Anketi (CFQ) kullanıldı. CFQ, müşterilerin hizmet sunum süreçleri hakkında geri bildirimlerini almak için COTA Health tarafından tasarlanmıştır. 1998'den beri COTA Health'in yıllık Danışan Geri Bildirim Anketinde önceden test edilmiş ve kullanılmıştır ve hizmetin güçlü olduğu alanları ve hizmet sunum süreçlerinde değişiklik fırsatlarını belirlemede yararlılığını göstermiştir (Chiu, 2002).

Teşhis, müdahale stratejileri ve okul türü gibi sosyodemografik ve klinik veriler ergoterapistler tarafından öğretim yılının başında ve sonunda Arka Plan Bilgi Formu kullanılarak sağlandı. Hizmet süresi, ziyaret sayısı ve sevk kaynağı gibi kullanım verileri COTA Health'deki idari veri tabanından alınmıştır.

VERİ TOPLAMA PROSEDÜRLERİ

Bu çalışmaya alınan öğrenciler COTA Health SHSS’de bulunan ergoterapistlerin herhangi biri tarafından alındı. Her ergoterapist COPM ve Öğretmen Farkındalık Ölçeğini standart protokole göre uyguladı. Gösteri, rol yapma, vaka çalışmaları ve tartışma gibi eğitim yöntemlerinin bir kombinasyonunu kullandık. Her öğrencinin okulunda, ergoterapist COPM'i öğretmenle iki ayrı görüşmede (ilk Değerlendirme ve yeniden değerlendirme) uyguladı. Her görüşme sırasında, öğretmenden öğrencinin zorluk çektiği sınıfla ilgili görevleri tanımlaması ve her sorunun önemini derecelendirmesi istendi. Öğretmenlerin ilgilendikleri sorunları belirlemeleri bekleniyordu. Belirlenen her problem için öğretmen, öğrencinin performansını ve performansından memnuniyetini derecelendirdi. Bu çalışmada, ilk değerlendirme 2001-2002 öğretim yılında ortalama üçüncü ziyarette tamamlanmıştır. COPM puanı öğretmenlerin algılarına dayanıyordu. Bu nedenle, COPM yeniden değerlendirmeleri aynı öğretmenle uygulandı ve 2002 baharında okul döneminin bitiminden önce yapıldı. Okul döneminin bitiminden önce hizmet hedeflerine ulaşıldığı ve öğrencinin hizmetten taburcu edildiği durumlarda, taburcu sırasında bir yeniden değerlendirme yapılmıştır. 2002 öğretim yılı sonunda yeniden değerlendirmeden önce, tüm ergoterapistler için ikinci bir eğitim oturumu gerçekleştirdik. Bu eğitim oturumu, standartlaştırılmış prosedürlere göre sonuç önlemlerinin yeniden uygulanması için kılavuzlara uyulmasını sağlamıştır. Ergoterapist, ilk değerlendirme ve yeniden değerlendirmede COPM'nin uygulanmasından sonra TMS'Yİ tamamladı. Ayrıca şu anda, her öğrenci katılımcısının öğretmenine ve ebeveynine/bakıcısına bir danışan geri bildirim anketi (CFQ) postalandı. Yanıt oranını artırmak için, damgalı bir iade adresi zarfı eklenmiş ve yanıt vermeyenlere ikinci bir posta gönderilmiştir.

VERİ ANALİZİ

Tanımlayıcı istatistikler, sosyodemografik, klinik veriler, ergoterapi müdahaleleri, CFQ ve COPM sorunları için SPSS sürüm 11 Statistical Software kullanılarak hesaplanmıştır.

Ortalamaların sıfırdan farklı olma olasılığını belirlemek için COPM ve TAS için basit t testleri yapıldı ve Bonferroni prosedürü kullanılarak çoklu karşılaştırmalar için ayarlandı.

COPM Performans/Memnuniyet değişim puanlarına istatistiksel olarak önemli ölçüde katkıda bulunan bağımsız değişkenleri seçmek için tek değişkenli analizler yapıldı.

SONUÇLAR

COPM Sorunları ve Önemi

COPM sorun kategorileri Tablo 2'de özetlenmiştir. Her öğrencinin öğretmeni en fazla beş problem tanımladı. 91 öğrenci arasında 365 problem tespit edildi ve öğrenci başına ortalama dört problem tespit edildi. Sorunları 17 kategoride özetledik. En sık tanımlanan kategoriler şunlardı:

1.Yazma veya yazdırma (örneğin, okunaksız yazma ve yazdırma, çizgide kalamama, harflerin ters çevrilmesi, el yazısı yazımında sırasını ve yönünü ayarlayamama)

2. Organizasyon becerileri (örn. materyalleri düzenli tutma, görevlerin sırasını hatırlama, ödev tamamlama, çalışma alanını düzenli tutmak)

3. Masa becerileri (örn. cetvel, makas kullanma, yapıştırıcı sürme, kağıt katlama, kağıdı stabilize etmek, kil yuvarlama)

Öğretmenler tarafından belirlenen diğer COPM sorunları arasında dikkat sorunları, bağımsız çalışamama, yanlış kalem tutuşu ve sosyal beceri sorunları sayılabilir. Öğretmen ayrıca her COPM problemini 10 puanlık bir önem skalası kullanarak derecelendirdi ve daha yüksek puan daha fazla önemi yansıttı (Tablo 2). 365 problemdeki ortalama önem puanı sekizdi, bu da öğretmenler tarafından belirlenen problemlerin yüksek önemde olduğunu ve öğrencilerin günlük performanslarını etkilediği şeklinde algılandığını gösteriyordu.

SAĞLANAN ERGOTERAPİ MÜDAHALELERİ

Bu çalışmada, OTSBC hizmetlerinin sağlanmasında toplam 31 ergoterapist görev almıştır.

İlk değerlendirme ziyaret(ler)ini takiben, ilk değerlendirme ile yeniden değerlendirme arasındaki ortalama müdahale ziyareti sayısı, eğitim-öğretim yılının sonunda hala hizmet almakta olan öğrenciler için 13 ziyaret daha önce taburcu edilen öğrenciler için 12 ziyarettir.

Sonuçlar, ergoterapistlerin çocukların kilit okul personelinin (öğretmen, özel eğitim öğretmeni) %89'una, diğer okul personelinin (öğretim görevlisi) %26'sına ve öğrenciyle ilgilenen velilerin/bakıcıların %65'ine eğitim verdiğini göstermiştir. Öğretmenler ve bakıcılar müdahalelerin çoğunu aldı. Ergoterapistler, öğretmenlere çoklu-duyusal ve biyomekanik/postural yaklaşımlar gibi özel yaklaşımların kullanımı konusunda eğitim verdi. Ergoterapistler ayrıca öğretmenlere ince motor görevlerin görev analizlerini nasıl yapacaklarını ve alternatif yazılı iletişimin nasıl kullanılacağını öğretti.

Ergoterapistler tarafından sağlanan en sık kullanılan uyarlama stratejisi, sınıfta yazdırma ve yazma görevlerinin değiştirilmesiydi (%25). Ergoterapistler, öğretmen kılavuzları ve öğrenci çalışma kitapları, kalem tutamakları, özel teknikler ve ince motor ve yazma çalışma sayfaları dahil olmak üzere, öğrencilerin yazmalarına yardımcı olmak için öğretmenlere (%15) kullanmaları için kaynaklar önerdi. Ergoterapistler ayrıca öğretmenleri, çoklu- duyusal yaklaşım, öğrencinin organizasyon becerilerini geliştirmeye yönelik yöntemler ve uygun konumlandırmayı sağlamaya yönelik stratejiler gibi özel tekniklerin kullanımı

konusunda eğittiler. Öğretmenlere ince motor görevleri daha küçük adımlara nasıl ayıracakları ve öğrencinin alternatif yazılı metinleri kullanmasına nasıl yardımcı olacakları öğretildi.

OTSBC HİZMETİNİN SONUÇLARI VE MEMNUNİYETİ

OTSBC hizmetinin sonucu, iki COPM ölçeği kullanılarak ölçüldü: performans ve memnuniyet. COPM performansı ilk ortalama puanı 3.80 (SD = 1.27) ve ortalama yeniden değerlendirme puanı 5.30 (SD = 1.72) idi. Yeniden değerlendirme puanından başlangıç puanının çıkarılmasıyla hesaplanan ortalama değişiklik puanı 1.50 idi (SD = 1.63, t-testi = 8.76, df = 90, p < .001; aralık: -2.0 ila 6.0). COPM memnuniyeti ilk ortalama puanı 3.79 (SD = 1.66) ve ortalama yeniden değerlendirme puanı 5.71 (SD = 2.19) idi. Ortalama değişiklik puanı 1.92 idi (SD = 2.38, t-testi = 7.68, df = 90, p < .001; aralık: -2.8 ila 9.0).

COPM problem kategorileri

Tanımlanan sorun sayısı toplamı

Ortalama COPM yüzde sayısı

Ortalama COPM önem puanı

Yazma- yazdırma 128 35% 7.3

Organizasyon becerileri

46 13% 8.3

Masa becerileri 35 10% 7.5

Dikkat 27 7% 8.6

Bağımsız çalışma 20 5% 7.7

Kalem kavramak 15 4% 8.6

Sosyal beceriler 13 4% 8.5

Spor 11 3% 7.8

Kopyalamak 9 2% 6.2

Davranış 8 2% 8.3

Çizim 6 2% 6.2

Kendine bakım 6 2% 8.7

Yönergeleri izleme 5 1% 8.5

Acele iş yapma 4 1% 7.3

Boyama 4 1% 7.8

Ayrıntılı yazma 3 1% 9.0

Diğer 25 7% 8.4

Toplam 365 100% 8.0

Önemli bir ara sonuç olan öğretmen farkındalığı TAS kullanılarak ölçülmüştür. TA alt ölçeğinin ön test-son test puanları, ergoterapistlerin öğretmenlerin öğrencilerin özel gereksinimlerine yönelik farkındalıklarının olumlu yönde değiştiğini, ancak değişimin istatistiksel olarak anlamlı olmadığını göstermiştir. TI alt ölçek derecelendirmesi, öğretmenlerin %80,0'ının ergoterapistlerden edindikleri bilgileri sınıflarındaki benzer sorunları olan diğer öğrencilere uyguladığını veya aktardığını ve/veya bu bilgileri orta-tam başarı ile diğer öğretmenlerle paylaştığını göstermiştir.

Ortalama CFQ Teacher alt ölçeği puanı 3.28 (SD: 0.57) ve CFQ Veli alt ölçeği puanı 3.39 (SD: 0.64) olup, hem öğretmenler hem de veliler tarafından OTSBC hizmetlerinden yüksek düzeyde memnuniyet duyulduğunu göstermektedir.

Sonuçlar, öğretmenlerin %84,4'ünün hizmeti mükemmel veya iyi, %10,3'ünün orta veya kötü, %5,0'ı bilinmiyor olarak değerlendirdiğini göstermiştir. Ebeveynler de çoğunlukla memnundu, %81.1'i mükemmel veya iyi, %11.3'ü orta veya zayıf ve %7.5'i bilinmiyordu.

Öğretmenler dokuz yüksek memnuniyet alanı belirlemiştir (bu alanların %90.0'ından fazlası Katılımcılar CFQ'da hizmetten memnun olduklarını belirttiler: ilgili ve arkadaşça bir tavır, zamanında olmak, randevuları planlandığı gibi tutmak, sorunları ve duyguları anlamak, anlaşılabilir kelimeler kullanmak, özel ihtiyaçlara duyarlı olmak, hizmetleri başlangıçta açıklamak, onları yakından dinlemek ve hedefler üzerinde anlaşmak. Ebeveynlerin üç alanda yüksek memnuniyetleri olmuştur: Anlaşılır kelimeler kullanmak, hizmetleri başlangıçta anlatmak ve seçilen dilde hizmet almak.

Hem öğretmenler hem de veliler, ergoterapistlerin ilgili ve profesyonel olması nedeniyle hizmetten memnun kaldıklarını, katılımcıların hizmetlerden yararlandıklarını ve ergoterapistlerle iyi iletişim ve ilişkilerinin olduğunu belirtmişlerdir. Anket ayrıca memnuniyetsizlik alanları ve iyileştirme önerileri hakkında geri bildirim topladı. Sonuçlar, hem velilerin hem de öğretmenlerin üç alanda yüksek memnuniyetsizliğe sahip olduklarını gösterdi (katılımcıların %20'sinden fazlası memnun değildi): hizmetin başlamasını beklemek, ziyaret sıklığı (daha fazla ziyaret ve daha sık ziyaretler yapılmasını istemek) ve iletişimle alakalı diğer toplum hizmetleri. İyileştirme önerileri ise, ziyaret sayısının ve ziyaret sıklığının artırılması, hizmet başlamadan önce bekleme süresinin azaltılması, daha fazla temas ve yazılı iletişim şeklindeydi. COPM Performans Değişikliği puanlarına hangi bağımsız değişkenlerin önemli ölçüde katkıda bulunduğunu test etmek için tek değişkenli analizler yapıldı. Test edilen değişkenler, TA alt ölçek değişim puanı, TI alt ölçek puanı, CFQ Öğretmen alt ölçek puanı, CFQ Ebeveyn alt ölçek puanı, yaş, cinsiyet, başlangıç COPM puanı, okul türü, kullanılan stratejiler, önerilen kaynaklar, hizmet süresi, ziyaret sayısı, ve fizyoterapi (PT) ve ilaç tedavisi gibi diğer hizmetlerdir.

Tek değişkenli analiz yoluyla anlamlı bulunan değişkenler kullanılarak geriye dönük çoklu regresyon yapıldı ve olası kafa karıştırıcı etkiler test edildi (Hosmer & Lemeshow, 1989).

CFQ Teacher alt ölçek puanı ve TE alt ölçek puanı kafa karıştırıcı etkiler gösterdiğinden ve TE alt ölçek puanı, çoklu regresyonda CFQ Teacher alt ölçek puanından daha büyük bir varyansı açıkladığı için, CFQ Öğretmen alt ölçek puanı nihai çoklu regresyon modelinden çıkarıldı. Tablo 3'te gösterilen son çoklu regresyon modeli, ilk COPM Performans puanını, TA alt ölçeği değişiklik puanını, TI alt ölçeğini içeriyordu.

İlk COPM performans puanı ne kadar düşükse, COPM performans puanındaki değişiklik o kadar büyük olur.

Öğretmen farkındalığındaki değişim (TA alt ölçek değişim puanı) ne kadar büyük olursa, COPM performans puanındaki değişim de o kadar büyük olur,

OT stratejilerinin uygulanma derecesi (TI alt ölçek puanı) ne kadar büyük olursa, COPM performans puanındaki değişiklik o kadar büyük olur.

Devlet okullarına devam eden öğrenciler, ayrı okullara devam eden öğrencilere göre COPM performans puanlarında daha büyük bir değişime sahipti.

Aynı prosedür, COPM Memnuniyet skorunu analiz etmek için tekrarlandı. Tek değişkenli analiz, çoklu regresyon analizine dahil edilecek istatistiksel olarak anlamlı (p < 0.05) dokuz bağımsız değişkenin seçilmesiyle sonuçlandı.

Test edilen değişkenler, TA alt ölçek değişim puanı, TI alt ölçek puanı, CFQ Öğretmen alt ölçek puanı, CFQ Ebeveyn alt ölçek puanı, yaş, cinsiyet, başlangıç COPM puanı, okul türü, kullanılan stratejiler, önerilen kaynaklar, hizmet süresi, ziyaret sayısı, ve diğer hizmetler (PT, SLP). Tablo 3'te gösterilen nihai çoklu regresyon modeli, ilk COPM memnuniyet puanını ve TI alt ölçek puanını içeriyordu. Sonuçlar şunu gösterdi:

• İlk COPM memnuniyet puanı ne kadar düşükse, COPM memnuniyet puanındaki değişiklik o kadar büyük olur.

• Ergoterapi stratejilerinin uygulanma derecesi (TI alt ölçek puanı) ne kadar büyük olursa, COPM memnuniyet puanındaki değişiklik o kadar büyük olur.

Tablo 3

COPM değişim Puanlarının çoklu regresyon modelleri Bağımsız

değişkenler

Beta Katsayıları Standart Hata p

Beta katsayıları standart hata önemi COPM performans değişim puanının regresyon modeli R-Kare = 0.264 İlk COPM

performans puanı

-0.429 0.120 0.001

TA alt ölçek değişim puanı

0.503 0.237 0.037

TI alt ölçek puanı 0.751 0.319 0.021

Okul türü 0.696 0.346 0.041

COPM memnuniyet değişim puanının regresyon modeli R-Kare = 0.31 İlk COPM

memnuniyet puanı

-0.686 0.127 <0.001

TI alt ölçek puanı 1.539 0.421 <0.001

TARTIŞMA

Bu çalışmanın limitasyonları vardır. Birincisi, bir kontrol grubunun olmamasıdır. İkincisi, veri toplama, ince motor sorunları olan bir grup çocuğa hizmet veren tek bir kuruluşla sınırlı olmasıdır. Sonuçların genellenebilirliği COTA Health ve Greater Toronto Bölgesinde hizmet verdiği çocuklarla sınırlıdır. Bu çalışmanın son limitasyonu, ortalama COPM değişim puanlarının 1.50 (performans puanı) ve 1.92 (memnuniyet puanı) olmasıdır.

COPM'nin yazarları, yetişkinlerle ve doğrudan tedavi alan yaşlı yetişkinlerle yapılan çalışmalara dayanarak iki veya daha fazla noktadaki değişikliklerin klinik olarak önemli olduğunu belirtmektedir.

Bulgular, öğretmenler tarafından belirlenen COPM problemlerinin %35'inin yazma veya yazdırma ile ilgili olduğunu göstermiştir (Tablo 2). Bu sonuç, literatürdeki ergoterapistlerin okullarda sağladığı işlerin çoğunun düzeltici el yazısı olduğunu gösteren kanıtları desteklemektedir (CAOT, 1990; Cornhill & Case-Smith, 1996; Madill ve diğerleri, 1990).

Diğer önemli sorunlar ise organizasyon ve masa başı becerileriydi. Yukarıdaki sorunların tümü, öğretmenler tarafından öğrencilerin okuldaki aktivite performansları için son derece önemli olarak algılanmıştır.

Danışmanlık modelinde, ergoterapi müdahaleleri öğretmen ve/veya ebeveynlerin eğitimine, tavsiyelerin sağlanmasına ve kaynakların tanıtılmasına odaklanır. OTSBC modeli, ara sonuçların başarısının, öğretmen farkındalığının ve ergoterapi stratejilerinin uygulanmasının, uzun vadeli sonuçların elde edilmesi için kritik olduğunu ileri sürer. Bu çalışma, bu modelde açıklanan danışma süreci ve hizmet sonuçları arasındaki ilişkiye dair bazı kanıtlar sağlamıştır. İlk olarak, öğretmenlere ergoterapi danışmanlığını ve öğrencilerin okul öğretmenleri tarafından derecelendirilen performans ve memnuniyetlerindeki değişiklikler izlendi. İkincisi, öğretmen bilgisindeki artış ve ergoterapi uygulaması stratejiler istişare sonrasında görüldü. Üçüncüsü, artan COPM puanları, öğretmen bilgisindeki artışla ve ergoterapi önerilerinin uygulanmasıyla ilgilidir; bu, modelin önerdiği gibi, bu ilişkinin öğrencilerin aktivite performans sorunlarını iyileştirmede önemli bir ara adım olabileceğini gösterir.

Öğretmen farkındalığı ve stratejilerin uygulanmasının yanı sıra bir dizi başka faktör öğrencilerin aktivite performansını etkiledi. Bu faktörlerden biri, hizmet sunum sürecinden öğretmen memnuniyet düzeyidir. Öğretmen memnuniyet düzeyi, öğrencinin aktivite performansında daha büyük bir olumlu değişiklik ile ilişkilendirildi. Sonuçlar, öğretmenlerin kendi ve öğrencileri hizmetlerden yararlandıklarında, ergoterapistler ile iyi iletişim kurduklarında ve profesyonel hizmet aldıklarında daha memnun olduklarını göstermiştir. TI alt ölçek puanı ile CSQ Öğretmen alt ölçek puanı arasındaki korelasyon, ergoterapi stratejilerini uygulamada daha başarılı olan öğretmenlerin OTSBC hizmetlerinden daha memnun olduklarını göstermiştir.

Regresyon analizindeki bir başka ilginç bulgu, devlet okulu yönetim kurulundaki öğrencilerin (örneklemin %74'ü), öğretmenin COPM'deki performans algısında ayrı okul yönetim kurulundaki öğrencilere göre (örneklemin %26'sı) daha büyük bir değişiklik göstermesiydi. Bu değişken analiz için dahil edilmiştir çünkü klinik deneyimler, sevk prosedürlerinin ve öğrenciler için mevcut özel eğitim desteğinin iki okul yönetim kurulu arasında farklı olduğunu göstermektedir. Yine de ikisi arasında neden bir fark vardı?

Bulgulardaki okul sistemleri daha fazla araştırma gerektirmektedir.

OTSBC modelinin okulda aktivite performans zorluklarıyla karşı karşıya kalan çocuklara hizmet sağlamak için uygulanabilir ve etkili bir modeli temsil ettiğine dair bazı kanıtlar vardır. Uygulamaya dayalı olarak tasarlanan ve geliştirilen OTSBC modeli, öğrenciler, öğretmenler, veliler, ergoterapistler ve yönlendirenler arasında işbirlikçi bir yaklaşımı vurgular. Bu makale, OTSBC modelinin değerlendirme sonuçlarını bildirir ve OTSBC'nin faydalarına dair bazı kanıtlar sunar. Sonuçlar, aktivite performans sorunlarının çözümünde ince motor problemleri olan öğrencilerin aktivite performanslarına ilişkin öğretmenlerin farkındalığının öneminin anlaşılmasına katkıda bulunmaktadır.

TEŞEKKÜR

Bu çalışma, Hasta Çocuklar Vakfı Hastanesi tarafından finanse edildi. York Şehri, Doğu York, Etobicoke, Kuzey York, Scarborough ve Toronto için CCAC'lerin desteğine teşekkür etmek istiyoruz ve toplantıya katılmayı kabul eden Toronto Bölge Okul Kuruluna, Toronto Katolik Bölgesi Okul Kuruluna ve okul müdürlerine teşekkür ediyoruz.Çalışmaya katılan ve bu çalışmayı mümkün kılan ebeveynlere, öğrencilere, öğretmenlere, CCAC vaka yöneticilerine ve ergoterapistlere özel teşekkürler.

KAYNAKÇA

● American Psychiatric Association [APA] (1994). Motor skill disorder 315.40 developmental coordination disorder. In APA (Ed.), Diagnostic and statistical manual of mental disorder (DSM IV) (pp. 53-55). Washington, DC: APA

● Ayres, A. J. (1972). Types of sensory integrative dysfunction among disabled learners. The American Journal of Occupational Therapy, 26, 13-18.

● Bairstow, P. J., & Lasszlo, J. I. (1989). Deficits in the planning control and recall of hand movements in children with perceptuomotor dysfunction. British Journal of Developmental Psychology, 7, 251-253

● Barnes, K. J., & Turner, K. D. (2001). Team collaborative practices between teachers and occupational therapists. American Journal of Occupational Therapy, 55, 83-89.

● Beaton, D.E., Boers, M., & Wells, G.A. (2002). Many faces of the clinically important difference (MCID): A literature review and directions for future research. Current Opinions in Rheumatology, 2, 109-14.

● Blondis, T. A., Snow, J. H., Roisen, N. J., & Accardo, P. J. (1993). Early maturation of motor delayed children at school age. Journal of Child Neurology, 8, 323-329.

● Bonney, M. (1992). Understanding and assessing handwriting difficulty: perspectives from the literature. The Australian Occupational Therapy Journal, 39, 7-15.

● Bouffard, M., & Wall, A. E. (1990). A problem solving approach to movement skill acquisition: Implications for special populations. In G.Reid (Ed.), Problems in movement control. (pp. 107- 130) North-Holland: Elsevier.

● Canadian Association of Occupational Therapists. (1990). Position paper on occupational therapy in schools. Toronto, ON: Author.

● Canadian Association of Occupational Therapists (1991). Occupational therapy guidelines for client-centred practice. Toronto, ON: CAOT publications ACE.

● Canadian Association of Occupational Therapists (1997). Enabling Occupation. Ottawa, ON: CAOT Publications ACE.

● Case-Smith, J., & Cable, J. (1996). Perceptions of occupational therapy regarding service delivery models in school-based practice. The Occupational Therapy Journal of Research, 16, 23-44.

● Case-Smith, J. (2002). Effectiveness of school based OT intervention on handwriting.

American Journal of Occupational Therapy, 56, 17-25.

● Chiu, T. (2002). Learning from evidence: service outcomes and client satisfaction with occupational therapy home-based services. American Journal of Occupational Therapy, 56, 217-220.

● Cornhill, H., & Case-Smith, J. (1996). Factors that relate to good and poor handwriting.

American Journal of Occupational Therapy, 50, 732-739.

● COTA Comprehensive Rehabilitation and Mental Health Services [COTA]. (2000).

Number of School-based Clients served in the past 5 years. [Unpublished Work]

● COTA Health (2001). Statistics of OT School-based Services: 2000 to 2001. [Unpublished Work] Cratty, B. J. (1994). Clumsy child syndrome: Description, evaluation and remediation. Chur, Switzerland: Harwood Academic Publishers.

● DePoy, E., & Gitlin, L. (1998). Introduction to Research Understanding and Applying Multiple Strategies, (2nd ed). St Louis: Mosby.

● Dunn, W. (1990). A comparison of service provision models in school-based occupational therapy services: a pilot study. The Occupational Therapy Journal of Research, 10, 300- 320.

● Fairbairn, M. L., & Knowles, I. F. W. (1993). Teachers’ perceptions of the role and effectiveness of occupational therapists in schools. Canadian Journal of Occupational Therapy, 60, 185-191.

● Frankel, M. (1983). Sampling Theory. In P.H.Rossi, J. D. Wright, & A. B. Anderson (Eds.), Handbook of Survey Research. New York: Academic Press, Inc.

● Goodgold-Edwards, S. A., & Cermak, S. A. (1990). Integrating motor control and motor learning concepts with neuropsychological perspectives on apraxia and developmental dyspraxia. American Journal of Occupational Therapy, 44, 314-439.

● Gubbay, S. (1978). The management of developmental apraxia. Developmental Medicine and Child Neurology, 20, 643-646.

● Hosmer, D. W., & Lemeshow, S. (1989). Applied Logistic Regression. New York: John Wiley & Sons.

● Kadesjo, B., & Gillberg, C. (1998). Attention deficits and clumsiness in Swedish 7-year- old children. Developmental Medicine and Child Neurology, 40, 796-804.

● Kemmis, B. L., & Dunn, W. (1996). Collaborative consultation: the efficacy of remedial and compensatory interventions in school contexts. American Journal of Occupational Therapy, 50, 709- 717.

● King, G. A., McDougall, J., Tucker, M. A., Gritzan J., Malloy-Miller T., Alambets, P., et al. (1999). An evaluation of functional, school-based therapy services for children with special needs. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 19, 5-68.

● Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M., Polatajko, H., & Pollock, N. (1998).

Canadian Occupational Performance Measure. (3rd ed.) Ottawa ON: CAOT Publications ACE.

● Lazure, D. (1978). Commission on Emotional and Learning Disorders in Children.

Toronto, ON: Crainford.

● Madill, H., Tirrul-Jones, A., & Magill-Evans, J. (1990). The application of the client-centred approach to school-based occupational therapy practice. Canadian Journal of Occupational Therapy, 52, 102-108.

● Mandich, A., Buckolz, E., & Polatajko, H. (2002). On the ability of children with developmental coordination disorder (DCD) to inhibit response initiation: The Simon Effect. Brain and Cognition, 50, 150-162.

● Miller, L. T., Missiuna, C. A., Macnab, J. J., Mallo-Miller, T., & Polatajko, H. J. (2001).

Clinical description of children with Developmental Coordination Disorder. Canadian

Journal of Occupational Therapy, 68, 5-15. Ministry of Education and Training. (7-19- 1984).

● Memorandum 81. Available from the Ontario Ministry of Education and Training 2nd Floor, 880 Bay Street, Toronto,Ontario, M7A 1N3.

● Pollock, N., & Stewart, D. (1998). Occupational performance needs of school aged children with physical disabilities in the community. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 18, 55-68.

● Reid, D., Chiu, T., Wehrmann, S., & Sinclair, G. (2003 July). An evaluation of school- based OT consultation services for children with fine motor problems, Paper presented at the annual AOTA Conference, Washington, DC.

● Rosner, B. (1999). Fundamentals of biostatistics, 5th ed. Belmont, CA: Duxbury Press.

● Smyth, T. R. (1996). Clumsiness: Kinesthetic perception and translation. Child Care, Health and Development, 22, 1-9.

● Thress-Suchy, L., Roantee, E., & Pfeffer, N. (1999). Mothers’, fathers’, and teachers’

perceptions of direct and consultative occupational services. School System Special Interest Section Quarterly, 6, 1-2.

● Wehrmann, S., Chiu, T., Reid, D., & Sinclair, G. (2006). Evaluation of occupational therapy school-based consultation service for students with fine motor difficulties Canadian Journal of Occupational Therapy, 73, 225-235.