U
zun yıllardan beri antibiyotik duyarlılık deneyle-ri tedavide en uygun antibiyotiğin seçimine yar-dımcı olmak üzere kullanılmaktadır. Bununla birlikte tüm laboratuvar testlerinde olduğu gibi çeşitli neden-lerle, antibiyotik duyarlılık deneylerinde de hatalı so-nuçların alınması olasıdır. Ayrıca hiçbir duyarlılık tes-ti tek başına mükemmel değildir ve her testes-tin antes-tibi- antibi-yotik direncini saptamada kendine özgü eksikliği-ye-tersizliği olabilmektedir. Mikrobiyologların ve klinis-yenlerin antibiyotik duyarlılık deneylerinin ayrıntıları ve eksiklikleri konusunda bilgilenmeleri-bilgilendiril-meleri, bu gibi hataları fark etmelerine yardımcı olur. Bu yazıda hatalı olan antibiyotik duyarlılık deneyi so-nuçlarının nasıl anlaşılabileceği ve hatalı sonuçlardan kaçınmak için nelere dikkat edilmesi gerektiği irdele-necektir.BAKTERİNİN DUYARLI BULUNDUĞU ANTİBİYOTİK TEDAVİDE ETKİSİZ KALABİLİR
Bir bakterinin duyarlılık deneyi sonucunda bir an-tibiyotiğe dirençli bulunması, o antibiyotiğin tedavide faydalı olamayacağını gösterir. Buna karşın bir bak-teri belirli bir antibiyotiğe duyarlı bulunduğunda, bu sonuç antibiyotiğin tedavide etkili olacağını garanti
etmez! Çünkü antibiyotiklerin tedavideki etkinlikleri, mikroorganizmanın belirli antibiyotiğe duyarlı olma-sından başka; o antibiyotiğin infeksiyon bölgesine ulaşabilmesine, antibiyotiğin etki mekanizmasına, antibiyotiğin farmakolojik özelliklerine, infeksiyon bölgesinde yabancı cisim ve/veya apse varlığına, alt-ta yaalt-tan diğer ciddi hasalt-talıklara, nötrofil sayısı gibi immün sistemi etkileyen faktörlere de önemli ölçüde bağımlıdır[1-14]. Örneğin eritromisin idrar ve BOS’da yeterli konsantrasyona ulaşamadığından, bu bölge-lerde oluşan infeksiyonların tedavisinde düşünülmez. Bu nedenle idrar veya BOS’dan izole edilen bir bak-terinin, duyarlılık deneyinde eritromisine duyarlı bu-lunması bir anlam taşımaz. Benzer şekilde bir antibi-yotik serumda istenilen konsantrasyona ulaşamıyor-sa, bakteri duyarlılık deneylerinde duyarlı bulunsa bi-le, böbrek yolu ile atılan ve idrarda oldukça yüksek konsantrasyona ulaşabilen antibiyotiklerin üriner sis-tem infeksiyonlarında kullanılabilmesi gibi çok istisna durumlar dışında, genellikle antibiyotiğin tedavide kullanılması önerilmez. Örneğin antibiyotiğin serum veya dokuda oluşan konsantrasyonunun suşun mini-mal inhibitör konsantrasyonuna (MİK), veya o bakte-ri türünün MİK90’ına bölünmesi ile elde edilen "inhi-bitör indeksi", antibiyotiğin bakterilere in vivo aktivi-tesini gösteren önemli parametrelerden biridir. Bir antibiyotiğin bir bakteri türüne etkili kabul edilebil-mesi için inhibitör indeksinin en azından 2 olması is-tenir. Üçüncü kuşak sefalosporinlerin çoğu ile Kleb-siella pneumoniae için oldukça yüksek inhibitör in-deksi elde edilirken, Pseudomonas aeruginosa için
Doğru Yorumu
Arif KAYGUSUZ*
* İstanbul Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ve
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Deney Hayvanları Üretim ve Araştırma Laboratuvarı, İSTANBUL
Rational Interpretative Reading of Antimicrobial Susceptibility Tests
Key Words: Antibiotic resistance, Susceptibility tests, Rational inter-pretation
Anahtar Kelimeler: Antibiyotik direnci, Duyarl›l›k testleri, Do¤ru yorum
en yüksek inhibitör indeksi seftazidim ve sefopera-zonla elde edilir[4,15]. Bu nedenle in vitro etkili bulun-salar bile, P. aeruginosa ile düşük inhibitör indeksi veren diğer 3. kuşak sefalosporinlerin, bu bakteri ile oluşan infeksiyonların tedavisinde seftazidim ve sefo-perazon gibi etkili olmaları beklenemez (Tablo 1).
Başarılı bir tedavi için gerekli birçok diğer koşu-lun yeterince sağlanamaması nedeniyle, duyarlılık deneylerinde (in vitro) etkili bulunan bazı antibiyotik-ler, bazı bakterilerle oluşan infeksiyonların tedavisin-de (in vivo) etkisiz kalmaktadır (Tablo 2). Tüm bun-lar antibiyotik duyarlılık deneyleri sonuçbun-larının, teda-vide etkili olabilecek tüm diğer faktörlerin göz önün-de bulundurularak yorumlanması gerektiğini göster-mektedir.
DUYARLILIK DENEYLERİ HATALI SONUÇLAR VEREBİLİR
Bir duyarlılık deneyinde bir bakterinin yanlış kilde duyarlı saptanması “çok büyük hata”, yanlış şe-kilde dirençli saptanması “büyük hata” olarak değer-lendirilir[20,21]. Çünkü bir bakterinin bir antibiyotiğe yanlış duyarlı bildirilmesi o antibiyotikle yapılan
teda-vinin etkisiz kalmasına, yanlış dirençli bildirilmesi ise tedavide daha az etkili, daha pahalı veya daha toksik olabilecek bir başka antibiyotiğin seçimine neden olacaktır. Örneğin metisiline dirençli bir Staphylo-coccus aureus (MRSA) suşunun, metisiline duyarlı olarak bulunması, bu suş ile oluşan infeksiyonlarda tamamiyle etkisiz olan bir beta-laktam antibiyotiğin, metisilin direnci olmayan bir S. aureus suşunun me-tisiline dirençli (MRSA) olarak bildirilmesi ise, beta-laktamlardan daha az etkili, daha toksik ve çok daha pahalı glikopeptid bir antibiyotiğin tedavide kullanı-mına yol açar. Bu nedenle duyarlılık testinin bu şekil-deki istenmeyen ve bazen oldukça tehlikeli de olabi-lecek sonuçları vermesi pek istenmez. Bununla bir-likte en iyi standardize edilmiş yöntemlerle yapılsa bile, test koşullarını etkileyen birçok faktör nedeniy-le duyarlılık deneynedeniy-lerinde tekrarlanabilirlik ve doğru-luk %100 sağlanamaz ve az da olsa bazı hataların kabul edilmesi zorunludur. Örneğin FDA (ABD’de) bir duyarlılık testinin; çok büyük hata oranı %1.5 (renci saptayamama), büyük hata oranı %3 (yanlış di-rençli bulma) olduğunda testin kullanılabilirliğini onaylamaktadır[20].
Tablo 1. Bir gram İV uygulama ile 1/2 saatte elde edilen serum tepe düzeylerinin, suşların MİK90’ına bö-lünmesi ile hesaplanan inhibitör indekslerine göre 3. kuşak sefalosporinlerin etkinliklerinin karşılaştırılma-sı[15]
K. pneumoniae P. aeruginosa
Antibiyotikler 1/2 saat 12 saat 1/2 saat 12 saat
• Sefotaksim 500* 0 1.6 0
• Seftizoksim 750 0 2.3 0
• Sefoperazon 500 4 15.6 0.13
• Seftriakson 500 100 0 0
• Seftazidim 130 1.5 16.3 0.19
* Serum konsantrasyonu/MİK (inhibitör indeks).
Tablo 2. İn vitro duyarlı bulunduğu halde belirli bakterilere karşı tedavide kullanılmaması gereken antibi-yotikler[1,11,16-19]
• Enterokok Sefalosporinler, klindamisin, kotrimoksazol, tek başına aminoglikozidler
• Salmonella ve Shigella Aminoglikozidler, 1. ve 2. kuşak sefalosporinler • Anaerob bakteriler Aminoglikozidler
• Listeria Sefalosporinler
• Nocardia Sülfonamidler dışında birçok antibiyotik • Haemophilus influenzae Penisilin
DOĞRU İDENTİFİKASYON HATALI SONUÇLARI ORTAYA ÇIKARABİLİR En iyi yöntemlerle yapılan duyarlılık deneyleri ile bile hatalı sonuçlar alınması olasıdır ve bu nedenle bir bakterinin, doğal olarak dirençli bulunduğu anti-biyotiklerle, ya da uzun yıllar boyunca hiç direnç ge-liştirmediği antibiyotiklerle denenmesi, küçük bir oranda da olsa yanlış sonuç alınmasına neden olabi-lir. Bu nedenle duyarlılık deneyleri sonuçlarının bak-teri idantifikasyonu ile birlikte değerlendirilmesi ge-rekir. Çünkü bazı bakteri türlerinin, antibiyotiğin
bakteriye penetre olamaması, antibiyotiğin bakteri-de etkileyeceği hebakteri-defi olmaması veya antibiyotikleri inaktive eden enzimler nedeniyle bazı antibiyotiklere dirençli oldukları bilinmektedir (Tablo 3 ve 4). Bun-dan başka, genetik elemanların bakteriler arasında aktarılması ile sonradan kazanılan direnç şekillerinin bile, kazanılan genetik yapının her bakteride stabil kalamaması (yabancı DNA’nın konak restriksiyon enzimleri tarafından yıkılması, yabancı DNA’nın re-kombinasyon için homolog bölgeler bulamaması, yabancı DNA'nın eksprese edilememesi gibi) nede-Tablo 3. Kromozomal beta-laktamaz oluşturan Enterobacteriaceae türleri ve doğal olarak dirençli (Di) ol-dukları beta-laktamlar[22,23,25]
Amoksisilin Sefaleksin
+ ve
Bakteriler Ampisilin klavulanik asit sefazolin Sefuroksim Sefoksitin
• Klebsiella Di • Enterobacter Di Di Di Di* • Citrobacter freundii Di Di Di Di • Serratia Di Di Di Di • Morganella Di Di Di Di • Providencia Di Di Di • Yersinia Di Di Di • Proteus vulgaris Di Di Di
* Enterobacter ile karışabilen Klebsiella genellikle duyarlıdır!
Tablo 4. Bakterilerin doğal olarak dirençli bulundukları antibiyotikler[22,23]
• Clostridium difficile Sefoksitin
• Stenotrophomonas maltophilia Karbapenemler
• Bacillus Sefalotin, sefotaksim
• Streptokoklar, Aminoglikozidler
Anaerob bakteriler,
S. maltophilia, Burkholderia cepacia
• Proteus Tetrasiklinler
• Enterococcus faecalis, Listeria, Linkomisin Haemophilus, Neisseria ve
diğer gram-negatif bakteriler
• Proteus, Providencia, Acinetobacter, Nitrofurantoin Micrococcus
• Erisipelotrix rhusopathie, Nocardia, Vankomisin Lactobacillus, Leuconostoc, Pediococcus,
niyle genellikle kısıtlı sayıda bakteri türleri arasında yayıldığı ve bu şekilde sonradan kazanılan direnç şe-killerinin de bazı türlerde sık bulunurken, bazı türler-de hiç bulunmayabildiği veya çok seyrek olarak bu-lunabildiği bilinmektedir[22,23]. Tüm bu nedenlerle, doğru bir idantifikasyon, bir bakterinin doğal olarak dirençli olduğu, hiç dirençli olamayacağı veya nadi-ren dinadi-rençli olabileceği antibiyotiklerin bilinmesine yardımcı olur. Örneğin Tablo 3 ve Tablo 4’te belirti-len bakteriler, doğal olarak dirençli bulundukları an-tibiyotiklere, birçok teknik ayrıntıya dikkat edilerek yapılan ve saatler sonra sonuç verecek olan en stan-dardize yöntemlerle bile, küçük bir oranda olsa da yanlış şekilde duyarlı bulunabilirler. Buna karşın bak-terinin morfolojisi, üreme özellikleri ve basit birkaç biyokimyasal özelliğine bakılarak yapılabilecek doğru bir idantifikasyon ile bu bakterilerdeki doğal direnç kolaylıkla ortaya çıkarılabilir. Bakterilerin tür düze-yinde idantifiye edilmesi, bakterinin dirençli olama-yacağı antibiyotikleri belirlemede de yardımcı olur. Örneğin, A grubu beta hemolitik streptokok olarak idantifiye edilen bir bakteride penisilin direnci bek-lenmez çünkü bu bakterilerde penisiline direnç sağ-layan bir mekanizma henüz gösterilememiştir. Bun-dan başka belirli bir antibiyotiğe direnç ne kadar sey-rekse, duyarlılık deneyinin o antibiyotiğe karşı sapta-dığı direncin doğru olma olasılığı da o ölçüde düşük olur. Örneğin enterik gram-negatif çomaklarda
imi-penem direnci %0.1 olduğunda, büyük hata oranı % 3 olan standart bir testle 1000 suşta imipenem di-renci araştırılırsa, deney sonunda 30 şuş imipeneme dirençli bulunabilir. Aslında bu suşların bir tanesi ger-çekten dirençli, 29’u ise test hatasına bağlı olarak di-rençlidir ve bu durumda duyarlılık testinin imipenem direncini doğru olarak göstermesi olasılığı ancak 1/30 (%3 !)’dur. Tablo 5’de çeşitli bakteri türlerinde çok seyrek rastlanılan antibiyotik dirençleri gösteril-miştir. Eğer dirençli suşlarla bir epidemi söz konusu değilse, bakterilerde direnç artışlarında ani değişik-likler de idantifikasyonda veya duyarlılık deneylerin-de hata yapıldığını gösterir[22,23]. Örneğin, Entero-coccus faecalis suşlarında düşük düzey vankomisin direncinde ani artış, Enterococcus gallinarum suş-larının E. faecalis suşları olarak; stafilokoklarda lin-kozamid direncinde ani artışlar, enterokok suşlarının stafilokok olarak idantifiye edildiğini gösterebilir. Bundan başka çeşitli bakterilerde kotrimoksazol di-rencinde ani artışlar besiyerlerinde kullanılan timidin içeriğinin fazla olduğunu gösterebilir[22,23]. Tüm bunlar bakterilerin tür düzeyinde doğru tanımlanma-larının duyarlılık deneyi sonuçtanımlanma-larının doğru yorumu için ne denli önemli olduğunu göstermektedir. Bir bakterinin doğal olarak dirençli bulunduğu bir antibi-yotiğe duyarlı veya dirençli olamayacağı bir antibiyo-tiğe dirençli bulunması, kesinlikle idantifikasyonda veya testte hatayı, çok seyrek olarak dirençli
buluna-Tablo 5. Seyrek rastlanılan ve genellikle idantifikasyon veya duyarlılık deneyi hatasını gösteren direnç şekilleri[22,23 ve ülkemizde izole edilen suşlarla yapılan çeşitli çalışmalar]
S. aureus Teikoplanin direnci, streptogramin direnci
Linkozamidlerden sadece birine direnç Sadece tobramisine direnç
Enterokok Glikopeptid direnci
Sadece tobramisine direnç Sadece gentamisine direnç
Penisilinaz oluşturma nedeniyle penisilin direnci Enterik gram-negatif çomaklar Karbapenem direnci
Acinetobacter Bacteroides fragilis
Escherichia coli 3. kuşak sefalosporin, aztreonam, amikasin direnci Proteus mirabilis
Providencia stuartii Salmonella
Neisseria, Haemophilus, 3. kuşak sefalosporin direnci Streptococcus pneumoniae
bileceği bir antibiyotiğe dirençli bulunması da büyük bir olasılıkla yine idantifikasyonda veya testte hatayı gösterir[2,22,23]. Bir bakterinin belirli bir antibiyotiğe devamlı olarak duyarlı, doğal olarak dirençli veya çok seyrek olarak dirençli bulunması, bakterinin idantifikasyonunu doğrulamada veya yanlış bir sonu-cu düzeltmede oldukça yararlıdır ve bu nedenle du-yarlılık deneyleri sonuçlarının bakteri idantifikasyonu ve direnç istatistikleri ile birlikte değerlendirilmesi ay-nı zamanda devamlı bir kalite kontrolü de sağlar [2,22-24]. Eğer duyarlılık veya dirençlilik sonucu idantifi-kasyonla uyuşmuyorsa, duyarlılık deneyinin veya idantifikasyonun tekrarı gerekir[2,22-25]. Nadiren rastlanılabilecek beklenmeyen duyarlılıklar veya di-renç nedeniyle olabilecek hatalı sonuçlar, tek tek ör-neklerde gözden kaçabilir. Bununla birlikte çok sayı-da suşa ait toplu sonuçların incelendiği çalışmaların veya laboratuvar kayıtlarının retrospektif değerlendi-rilmesi yapılırken, bu hatalar açığa çıkabilir ve çalı-şanları bunları tekrarlamamak için ikaz edebilir[25].
DUYARLILIK DENEYLERİ ANTİBİYOTİK DİRENCİNİ SAPTAMADA YETERSİZ KALABİLİR
Stafilokoklarda heterojen metisilin direncinde ol-duğu gibi, direncin bakteri popülasyonunun az bir kısmı tarafından oluşturulduğu veya H. influen-zae’da beta-laktamaza bağlı dirençte olduğu gibi, di-rence neden olan enzimin bazen düşük düzeyde sen-tezlendiği, ya da K. pneumoniae’da genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlara (GSBL) bağlı dirençte olduğu gibi, enzimin değişik antibiyotikleri farklı şe-kilde etkilediği durumlarda, duyarlılık deneyleri anti-biyotik direncini saptamada yetersiz kalabilir[5,22,23]. Birçok ticari ve otomatize sistemlerde genellikle, dü-şük inokülum kullanılması ve inkübasyon süresinin kısa olmasına bağlı olarak, stafilokok ve enterokok-larda glikopeptid direncinin, enterokokenterokok-larda yüksek düzeyde aminoglikozid direncinin, stafilokoklarda metisilin direncinin, metisiline dirençli stafilokoklar-da birçok antibiyotiğe direncin, gram-negatif çomak-larda GSBL ya da düşük veya yüksek düzeyde sen-tezlenen kromozomal beta-laktamazlara bağlı 3. ku-şak sefalosporin direncinin saptanması seyrek olma-yarak sorun olmaktadır[4,18,26-30]. Duyarlılık deney-lerinde kullanılan standardize yöntemlerden birinin diğerine genel bir üstünlüğünden söz edilemez. Her yöntemin eksikleri bulunur ve bu da başka bir test veya yöntemle giderilebilir. Bu nedenle seçilen yön-temlerin doğru yerde ve doğru şekilde kullanılması gereklidir. Disk diffüzyonu, en kolay, en ucuz, en iyi standardize edilmiş, tekrarlanabilirliği en iyi, dolayısı
ile sanılanın aksine en güvenilir yöntemlerden biridir [27,28]. Hatalı sonuçlardan kaçınmak için, her yönte-min eksiklikleri bilinmeli, yöntemlerde yapılan deği-şiklikler takip edilmeli ve sorun olan direnç şekilleri-ni saptamak için gerektiğinde diğer yardımcı testler-den veya yöntemlertestler-den yararlanılmalıdır [4,5,18,27-29,31].
ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇ MEKANİZMALARININ BİLİNMESİ, ANTİBİYOTİK DİRENCİNİ BELİRLEMEYİ KOLAYLAŞTIRIR
Aynı kimyasal grupta bulunan, benzer etki meka-nizmaları ve benzer etki spektrumu olan birçok anti-biyotik (örneğin; beta-laktamlar, makrolidler, ami-noglikozidler, kinolonlar gibi) genellikle aynı direnç mekanizmalarından etkilenirler (çapraz direnç). Bu şekilde çapraz direnç, makrolid, linkozamid ve strep-tograminler gibi kimyasal yapıları farklı ama bakteri hücresinde etkili oldukları hedef ortak olduğundan fonksiyonel olarak bir grupmuş gibi kabul edilen an-tibiyotik grupları için bile söz konusudur (Tablo 6). Duyarlılık deneyleri sonucunda belirli bir antibiyotiğe karşı saptanan direnç, çapraz direnç nedeniyle çoğu zaman antibiyotiğin içinde bulunduğu grubun diğer üyeleri için de önem taşır[22,23,32]. Bakterilerde aynı gruptan birçok antibiyotiğe birden (çapraz) direnç sağlayan mekanizmalar oldukça sıktır ve bu nedenle eğer bir antibiyotik grubunda, belirli bir antibiyotiğe direncin saptanması çeşitli nedenlerle sorun oluyor-sa, bu antibiyotiğe direnç sağlayan mekanizmanın aynı gruptan başka bir antibiyotikle ortaya çıkarılabi-leceğinin bilinmesi, duyarlılık deneylerinden elde edi-lecek yanlış duyarlılık sonuçlarını da önleyebilir. Bir başka deyişle, duyarlılık testlerinde elde edilen bir antibiyotik direncinden, o antibiyotiğin içinde bulun-duğu gruba karşı direnç sağlayan mekanizmalar tah-min edilebilir ve tahtah-min edilen direnç mekanizmasın-dan etkilenen ama bazen saptanması sorun olan an-tibiyotik dirençleri ortaya çıkarılabilir[2,22,23,32]. Bu nedenle antibiyotik duyarlılık deneyleri, direnç me-kanizmalarını saptayabilecek şekilde düzenlenmeli ve sonuçlar saptanan direnç mekanizmaları ile birlik-te değerlendirilmelidir. Direnç mekanizmasından en çok etkilenen (genellikle grupta en az aktif olan), en az sayıda antibiyotiğin duyarlılık deneyinde kullanıl-ması hem duyarlılık deneylerinde ekonomi sağlar, hem de duyarlılık testinde olabilecek hataları azaltır [22,23,32]. Örneğin, gram-pozitif koklarda duyarlılık deneyinde sadece eritromisin ve linkozamidlerden birinin (ilerde açıklanacak nedenden ötürü tercihen klindamisin yerine linkomisinin) denenmesi,
bakteri-lerin tüm makrolid, linkozamid ve streptogramin B (MLSB) grubu antibiyotiklere direnci konusunda bilgi verecektir. Çünkü streptokoklarda saptanan eritro-misin direnci, indüklenebilir rRNA metilaz enzimi varlığını gösterdiğinden, bu bakteriler tüm makrolid-lere dirençli kabul edilmelidir. Gram-pozitif koklarda eritromisin ve linkozamid direncinin birlikte saptan-ması ise rRNA metilaz enziminin devamlı olarak sen-tez edildiğini ve bakterinin aynı mekanizmadan etki-lenen, tüm makrolidler, linkozamidler ve streptogra-min B’ye dirençli (MLSB direnci) olduğunu gösterir (Tablo 6)[32]. Eritromisin dışında 15 üyeli bir makro-lidin (azitromisin) streptokoklarda tek başına denen-mesi, indüklenebilir rRNA metilaza bağlı direncin saptanamamasına (çok büyük hataya) neden olabilir (Tablo 6). Benzer şekilde stafilokoklarda sadece me-tisilin ve penisilin direncinin araştırılması, bakterinin tüm diğer beta-laktamlara direnci konusunda yeterli bilgi verir[33]. Çünkü stafilokoklarda beta-laktam di-renci sağlayan başlıca iki mekanizma bulunmaktadır. Bunlardan mecA geni ile oluşan mekanizma (oksasi-lin direnci ile anlaşılır) tüm beta-laktamlara karşı (çapraz) dirençten, stafilokok beta-laktamazı ile olu-şan mekanizma ise tüm penisilinlere karşı (çapraz) dirençten sorumludur. Bu nedenle oksasiline duyarlı bir suş penisiline de duyarlı bulunursa (ki günümüz-de bu pek az suşta mümkündür) suşun penisilinaz da yapmadığı anlaşılır ve penisilinler dahil antistafilokok aktiviteye sahip birçok beta-laktam tedavide güvenle kullanılabilir. Suş oksasiline duyarlı penisiline direnç-li ise, suşun sadece penisidirenç-linaz yaptığı ve suşun stafi-lokok penisilinazlarından etkilenmeyen
beta-lakta-maz inhibitörlü penisilinler ve antistafilokok aktivite-leri fazla olan 1. kuşak sefalosporinlere duyarlı oldu-ğu anlaşılır[33]. Bu nedenle oksasilin ve penisilin dı-şındaki beta-laktamların duyarlılık deneylerinde de-nenmesi gereksizdir. Bundan başka oksasiline di-rençli suşlar duyarlılık deneylerinde, denendikleri ba-zı beta-laktam antibiyotiklere yanlış olarak duyarlı da bulunabilir (çok büyük hata)[32]ve böyle bir sonucun bildirilmesi, antibiyotikler hakkında yeterli bilgisi ol-mayan klinisyenleri yanlış yönlendirebilir.
Direnç mekanizmasının tahmini için en uygun sonucu veriyorsa tedavide kullanılmayan bir antibi-yotik de bu amaçla kullanılabilir[22,23,32]. Örneğin, tedavide kullanılmadıkları halde, sefpodoksim + kla-vulanik asit, seftazidim + klakla-vulanik asit ve sefotak-sim + klavulanik asit kombinasyonları, K. pneumo-niae, E. coli ve birçok Enterobacteriaceae suşların-da, tüm 3. kuşak sefalosporinlere ve aztreonama di-renci gösteren GSBL’leri saptamak için duyarlılık deneylerinde kullanılacak en iyi seçeneklerdir[33,34]. Buna karşın yukarıda verilen örneklerden kolayca anlaşılacağı üzere, tedavide kullanılsalar bile direnci saptamada yetersiz kalan antibiyotikler (streptokok-lar için eritromisin dışında makrolidler, stafilokok(streptokok-lar için oksasilin ile penisilin dışındaki beta-laktamlar gi-bi) duyarlılık deneylerinde kullanılmamalıdır[32].
Dirence neden olan mekanizma duyarlılık deney-leri yapılmadan da bilinebilir. Bakterideney-lerin doğru şe-kilde idantifikasyonu daha önce de belirtildiği gibi doğal direnç mekanizmalarını da gösterir. Bundan başka bir bakteride antibiyotik direncine neden olan bir enzimin varlığının biyokimyasal yöntemlerle gös-Tablo 6. Stafilokok ve streptokoklarda rRNA metilaz nedeniyle makrolid, linkozamid ve streptogramin an-tibiyotiklere çapraz direnç (Di)[32]
Duyarlılık deneylerinde saptanan antibiyotik direnci 14 veya 15
Bakteri Direnç üyeli 16 üyeli
mekanizması makrolid makrolid Linkozamid SgB SgA Sg • Stafilokok rRNA metilaz
(indüklenebilir) Di Du Du Du Du Du
rRNA metilaz
(devamlı) Di Di Di Di Du Du
• Streptokok rRNA metilaz
(indüklenebilir) Di O/Di O/Di O/Di Du Du
rRNA metilaz
(devamlı) Di Di Di Di Du Du
terilmesi, enzim tarafından sağlanan antibiyotik di-rencini, konvansiyonel duyarlılık deneylerinden daha hızlı ve duyarlı şekilde gösterir[6]. Örneğin, H. influ-enzae ve Tablo 7’de bulunan diğer bakteriler için nitrosefin diski ile çok az teknik detay gerektiren ve birkaç dakikada sonuç veren beta-laktamaz testi, bakterilerin çeşitli beta-laktam antibiyotiklere direnci konusunda, birçok teknik ayrıntıya dikkat edilerek yapılan ve saatler sonra sonuç verecek olan en stan-dardize duyarlılık yöntemlerinden bile daha güvenilir sonuç verir. Benzer şekilde moleküler biyolojik yön-temlerle dirence neden olan genin saptanması, ru-tinde kullanılan duyarlılık deneylerinden daha hızlı ve duyarlı şekilde, bakterinin dirençli olacağı antibiyo-tikleri gösterir. Stafilokoklarda mecA geninin sap-tanması ile beta-laktam, enterokoklarda vanA, vanB ve vanC genlerinin saptanması ile glikopeptid diren-cinin belirlenmesi buna örnek olarak gösterilebi-lir[22,23,32,35].
Antibiyotik aktivitesi konusunda yapılan çalışma-lar bazı direnç mekanizmaçalışma-larının antibiyotiklerin bakteriyostatik etkisini bozmadığı halde, bakterisid etkisini azaltabileceğini ve bu etkinin tedavide önem-li olabileceğini göstermektedir. Rutin olarak kullanı-lan duyarlılık testlerinin tümü antibiyotiklerin sadece bakteriyostatik aktivitelerini saptamak üzere düzen-lenmiştir. Bakterisid etkiyi saptayabilen testler ise komplike olmaları nedeniyle rutin olarak kullanıl-mazlar. Bu durumda tedaviyi etkileyecek şekilde bak-terisid etkide azalma oluşturan direnç mekanizması,
bakteriyostatik etkisi de azalan dolayısı ile rutin du-yarlılık testinde dirençli bulunacak olan antibiyotik aracılığı ile ortaya konabilir[22,23,32]. Örneğin, APH (2") + AAC (6') enzimi taşıyan stafilokok ve entero-kok suşları gentamisin, tobramisin ve kanamisine di-rençli bulunurken, netilmisin ve amikasine duyarlı bulunurlar. Çünkü bu enzim netilmisin ve amikasinin bakteriyostatik aktivitelerini etkilemez. Buna karşın netilmisin ve amikasinin bakterisid etkileri enzim ta-rafından giderildiğinden, netilmisin ve amikasinin beta-laktamlarla kombinasyonu ile bakterisid etkide artış (sinerji) olmayacağından, böyle suşlarla oluşan infeksiyonların tedavisinde netilmisin ve amikasin de etkisiz kalır. Bu nedenle gentamisine dirençli gram-pozitif kokların, duyarlılık deneyleri sonucuna bakıl-maksızın netilmisin ve amikasine de dirençli oldukla-rı kabul edilmelidir[22,23,36]. Benzer şekilde APH (3') -II veya ANT (4')-I enzimi oluşturan gram-pozitif kok-lar duyarlılık deneylerinde kanamisine dirençli, ami-kasine duyarlı bulunurlar. Buna karşın her iki enzim de amikasinin bakterisid etkisinde ve amikasin + be-ta-laktam kombinasyonu ile elde edilecek sinerjik et-kide belirgin azalmaya neden olur. Bu nedenle kana-misine dirençli gram-pozitif koklar, amikasine de di-rençli kabul edilmelidir[22,23,32]. Görüldüğü gibi gram-pozitif koklarda değişik aminoglikozid antibi-yotiklere direnç sağlayan mekanizmalar, kanamisin ve gentamisin direncinden kolaylıkla tahmin edilebil-mektedir (Tablo 8 ve 9). Gentamisine duyarlı suşlar-da sinerjik etki için gentamisinin kullanımı yeterli olacağından rutin testlerde sadece gentamisin duyar-Tablo 7. Bakterilerin beta-laktamaz oluşturduklarında dirençli olacakları beta-laktam antibiyotikler[6,16,17]
• H. influenzae* Ampisilin ve amoksisilin
• Neisseria gonorrhoeae Penisilin, ampisilin ve amoksisilin
• Moraxella catarrhalis Ampisilin ve amoksisilin
• Stafilokok Tüm penisilinler
• Enterokok Tüm penisilinler
* Beta-laktamaz oluşturmasa da penisiline dirençli kabul edilir.
Tablo 8. Gram-pozitif bakterilerde aminoglikozid değiştiren enzimlerin direnç oluşturduğu aminogliko-zidler[22,23,32,36]
Mekanizma Gentamisin Tobramisin Amikasin Netilmisin Kanamisin
• APH (2") + AAC (6') + + ± ± +
• ANT (4')-I - + ± - +
lılığının araştırılması yeterlidir[36]. Ayrıca duyarlılık testinde amikasin veya netilmisin ile yanlış şekilde duyarlı (çok büyük hatalı) sonuç alınabilir[32] veya gentamisine duyarlı bulunan suşlarda, denenen diğer aminoglikozidlerin sonuçlarının bildirilmesi gentami-sin dışında daha pahalı bir aminoglikozidin tedavide kullanımına neden olabilir. Benzer şekilde linkoza-mid nükleotidil transferaz oluşturan stafilokoklar, lin-komisine dirençli klindamisine duyarlı bulunurlar ama suşların klindamisin ile elde edilen minimal bak-terisidal konsantrasyonları (MBK) oldukça yükselir ve bu nedenle suşlar klindamisine de dirençli kabul edilmelidir[22,23].
Duyarlılık testlerinde elde edilen bir antibiyotik direncinden, o antibiyotiğin içinde bulunduğu gruba karşı direnç sağlayan mekanizmalar tahmin edilebilir ve tahmin edilen direnç mekanizmasından etkilenen ama bazen saptanması sorun olan antibiyotik di-rençleri ortaya çıkarılabilirse de çok sayıda bakteri ve çok sayıda direnç mekanizması bulunması nedeniy-le, bu şekilde yorumda bulunmak, rutin laboratuvar çalışmaları sırasında her zaman kolay değildir. Bilgi-sayarlardan yararlanılması duyarlılık deneyleri so-nuçlarının bu şekilde değerlendirilmesini kolaylaştı-rabilir. Ticari olarak bulunan otomatize sistemlerden bazıları, duyarlılık deneyi sonuçlarına bakarak direnç mekanizmalarını tahmin edebilecek ve sonuçları yo-rumlayabilecek şekilde tasarlanmışlardır[2,22,23,37].
Tablo 9’da; antibiyotik duyarlılık deneyleri sonucuna bakarak, bazı bakterilerde bulunan önemli direnç mekanizmalarının nasıl tahmin edilebileceği ve so-nuçların nasıl yorumlanacağı gösterilmiştir.
Farklı biyokimyasal olaylarla oluşan direnç meka-nizmaları, bakterilerde sıklıkla birlikte bulunabilmek-tedir. Bu durum belirli bir suşla oluşan epidemilerden kaynaklanacağı gibi, birçok antibiyotiğin birlikte kul-lanılmasının neden olduğu seleksiyon sonucu da olu-şabilir. Bu durumlarda aynı genetik yapı üzerinde (plazmid, transpozon, integron) genellikle birbirleriy-le fiziksel ilişkili halde bulunan antibiyotik direnç genleri birlikte eksprese edilirler[22,23]. Bu şekilde birbirleriyle ilişkili antibiyotik direncinde, belirli bir antibiyotik direnci yapısal veya fonksiyonel hiçbir benzerliği olmayan başka bir antibiyotiğe direncin de habercisi olabilir. Çünkü bu durumda, suşun güçlü şekilde eksprese edebildiği homojen ve stabil bir an-tibiyotik direnci, daha zayıf şekilde eksprese edilen heterojen ve labil bir antibiyotik direncinin gösterge-si olabilir[32]. Örneğin Fransa’da bazı hastanelerde metisiline dirençli S. aureus suşlarının %99’u genta-misine dirençli bulunmaktadır. Metisilin direncinin saptanması, heterojen bir direnç olması nedeniyle özel besiyerleri ve inkübasyon koşulları gerektirir-ken, 2"-fosfotransferaz-6'-asetiltransferaz enzimi ile oluşturulan gentamisin direncinin saptanması sorun çıkarmaz. Her iki direncin birlikte bulunması olasılı-Tablo 9. Çeşitli bakterilerde duyarlılık deneyleri sonucunda saptanan antibiyotik direncinin anlamı [16,17,22,23,32,33,36]
Bakteriler Bakterilerin dirençli Saptanan dirence Direnç mekanizmasından bulundukları neden olan etkilenen antibiyotikler mekanizma diğer antibiyotikler
• Stafilokok Metisilin mecA Tüm beta-laktam antibiyotikler • Gram-pozitif kok Gentamisin APH (2") + AAC (6') Netilmisin, tobramisin ve amikasin • Gram-pozitif kok Kanamisin ANT (4')-I Amikasin
veya APH (3')-II
• Streptokok Eritromisin rRNA metilaz Tüm makrolidler (indüklenebilir )
• Gram-pozitif kok Eritromisin rRNA metilaz MLSBgrubu antibiyotikler
+ (devamlı)
Linkomisin
• Stafilokok Linkomisin Linkozamid transferaz Klindamisin • Gram-negatif 3. kuşak
çomak sefalosporin* GSBL* Karbapenem dışı tüm beta-laktamlar*
ğı (%99), metisilin direncini saptayan tekniklerin du-yarlılığından daha büyük olduğundan, bu hastaneler-de stafilokoklarda saptanan gentamisin direnci bü-yük bir olasılıkla metisilin direncinin varlığının da göstergesidir[22,23]. Bu şekilde epidemiyolojik bulgu-ları olan yerlerde gentamisin direnci metisilin direnci-nin iyi bir göstergesi kabul edilebilir. Benzer durum başka bakteri-antibiyotik çiftleri için de olasıdır. Örne-ğin İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalık-ları Servisleri’nde yatan çocuk hastalardan izole edi-len ve GSBL oluşturan K. pneumoniae suşlarının > %75'i gentamisin, tobramisin, netilmisin ve amikasi-ne dirençli bulunmaktadır[38]. GSBL genlerinin bir-çok antibiyotiğe direnç sağlayan genlerle aynı plaz-mid üzerinde bulunması ve genellikle birlikte aktarıl-ması bu durumdan sorumludur ve dolayısı ile tüm aminoglikozidlere direnç gösteren K. pneumoniae suşlarının, saptanması sorun olabilecek GSBL oluş-turma yönünden de dikkatle incelenmeleri gerekir.
STANDARDİZASYON ile İLGİLİ PROBLEMLER HATALI SONUÇLARA NEDEN OLABİLİR
Penisilin + beta-laktamaz inhibitörü kombinas-yonları ile elde edilen duyarlılık testlerinin klinik an-lamı, duyarlılık deneyleri standardize edilirken seçi-len antibiyotik + inhibitör konsantrasyonları ile sınır değerlerinin uygun olmaması nedeniyle halen tartış-malıdır ve bu kombinasyonlarla duyarlılık testlerinde, yanlış dirençlilik (ampisilin + sulbaktam) veya yanlış duyarlılık (tikarsilin + klavulanik asit) sonuçları alına-bileceği bildirilmiştir[11,18]. “National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)” Entero-bacteriaceae için beta-laktam + inhibitör kombinas-yonlarının sadece birinin denenmesini ve elde edilen sonucun diğer beta-laktam + inhibitör kombinasyon-ları için de geçerli kabul edilmesini önermekte ise de, bir beta-laktam + inhibitör kombinasyonuna di-rençli bulunan bir suş, başka bir beta-laktam + inhi-bitör kombinasyonuna duyarlı bulunabilmektedir[16]. Örneğin bir çalışmada disk diffüzyonu ile ampisiline dirençli suşların %10’u amoksisilin + klavulanik asi-te, %44’ü de ampisilin + sulbaktama dirençli bulun-muştur[39]. Tikarsilin + klavulanik asit ile disk diffüz-yonunda NCCLS’nin sonradan değiştirilen yorumla-ma kriterlerine bağlı olarak %65-77 yanlış pozitiflik oranı oluştuğu bildirilmiştir[29]. Halen kullanılmakta olan sefoperazon + sulbaktam diski ile yapılan du-yarlılık deneyleri dilüsyon testleri ile karşılaştırıldığın-da, disk içeriğinde fazla miktarda bulunan sefopera-zon ve sulbaktama bağlı olarak, %7-16 kadar yanlış duyarlılık saptanmıştır[40]. “Çok büyük hata” olarak tanımlanan bu yanlış duyarlılıklar FDA tarafından
kabul edilebilir sayılan ≤ %1.5 oranının birkaç kat üzerindedir[20]. Bu bulgular duyarlılık deneylerinde kullanılan inhibitörler ve beta-laktam miktarları, oranları ve yorumlama kriterleri konusunda halen eksiklikler olduğunu doğrulamaktadır. Tüm bu veri-lerden bir beta-laktam + inhibitör kombinasyonuna dirençli bulunan bir suşla oluşan infeksiyonda suşun duyarlı bulunduğu başka bir beta-laktam + inhibitör kombinasyonunun tedavide kullanımına karar verilir-ken özellikle yaşamı tehdit eden ciddi infeksiyonlar-da dikkatli olmak gerektiği anlaşılmaktadır. Çeşitli firmalara ait otomatize sistemlerde, P. aeruginosa imipenem ve aztreonama anlaşılamayan nedenlerle yanlış olarak dirençli bulunabilmektedir[18].
Duyarlılık deneyleri, Enterobacteriaceae, Pse-udomonas, Acinetobacter, S. maltophilia, stafilo-kok, enterokok ve streptokoklar, S. pneumoniae, H. influenzae, N. gonorrhoeae, anaerob bakteriler ve Mycobacterium tuberculosis gibi klinik örnekler-den sık olarak izole edilen, antibiyotiklere duyarlılık-ları değişiklik gösteren bakteriler için standardize edilmiştir. Standardize edilmemiş bir yöntem ile du-yarlılık deneyinin bir yararı olmayabilir hatta yanlış sonuçların alınmasına yol açabilir[16,17]. Bu nedenle standardizasyonun sağlanmadığı diğer bakteriler için duyarlılık deneyi yapılmadan ampirik tedavi yapıl-maktadır. Bundan başka antibiyotik tedavisi endikas-yonu bulunmayan durumlarda antibiyogram yapıl-masının gereksizliği ortadadır. Bu durumlarda, aslın-da antibiyotiklerin uygun kullanımı için geliştirilmiş olan bir testin, çelişkili şekilde antibiyotiklerin yersiz ve uygunsuz kullanımına neden olacağı unutulma-malıdır. Gastroenteritlerde ve üst solunum yolları in-feksiyonlarında, etkenin viral olma olasılığı hesaba katılmadan rutin olarak flora bakterilerine duyarlılık deneyi yapılması gereksiz antibiyotik kullanımına, Salmonella typhimurium gastroenteriti gibi haller-de ise portörlük olasılığını/süresini uzatan yanlış (kontrendike) bir antibiyotik kullanımına yol açar[1].
TEDAVİ SIRASINDA DİRENÇ GELİŞMESİ Bazı bakterilerde tedavi sırasında bazı antibiyotik-lere direnç çabuk gelişir ve bu nedenle bakteri daha önce duyarlı bulunduğu antibiyotiğe, kısa bir süre sonra hatta tedavi süresinde dirençli hale gelebilir. Bir bakterinin belirli bir antibiyotiğe duyarlı bulunan suş-larının MİK’leri, duyarlılık testi sonucunu yorumla-mak için belirlenen sınır değerlerine (breakpoint) ya-kınsa, bu antibiyotikle tedavide dirençli bakterilerin seçilmesi olasılığı yüksektir[14]. Bu nedenle psödomo-naslarda tüm antibiyotiklere ve stafilokoklarda 4-flo-rokinolonlara dirençli mutantların oluşması
sık-tır[14,16]. Bazı durumlarda belirli bir antibiyotiğe di-renç gelişmesi kolaylaşabilir. Örneğin gyrA mutasyo-nu enterik gram-negatif çomaklarda nalidiksik asit di-rencine neden olur ama böyle suşların florokinolon MİK’lerinde küçük bir artış olmakla birlikte klinik ola-rak etkilerini yitirmezler. Bununla birlikte bu suşlar bir direnç mekanizmasına sahip olmuşlardır ve siproflok-sasinle monoterapi esnasında ikinci bir mutasyonla dirençli hale gelmeleri kolaylaşır. Benzer şekilde in-düklenebilen MLS direnci olan stafilokoklar 16 üyeli makrolidlere, linkozamidlere kolaylıkla dirençli hale gelebilirler[22,23]. Stafilokoklarda rifampisin direnci sağlayan mutasyonlar sıktır ve bu nedenle rifampisin-le monoterapi önerilmemektedir[34]. İndüklenebilen beta-laktamaz oluşturan Enterobacter, Citrobacter, Serratia ve Pseudomonas gibi bakteri türleri, karba-penemler dışındaki birçok beta-laktam antibiyotiğe tedavi sırasında %20-80 gibi yüksek oranlarda direnç geliştirmektedirler[29,41]. Bu bakterilerde başlangıçta duyarlı bulundukları beta-laktam antibiyotiklere karşı direnç gelişimi yüksek olduğundan, bu bakteriler izo-le edildiğinde klinisyenin uyarılması ve direnç gelişi-minin klinik laboratuvar işbirliği ile yakından izlenme-si için kültür ve antibiyotik duyarlılık deneylerinin sık aralarla tekrarlanması gerekir[16].
SONUÇ
Antibiyotik duyarlılık deneylerinin doğru yorum-lanması, antibiyotiklerin biyokimyasal yapılarının, et-ki mekanizmalarının, direnç mekanizmalarının ve sonucunda oluşan direnç fenotiplerinin, mikroorga-nizmaların doğal olarak dirençli bulundukları antibi-yotiklerin, antibiyotiklerin farmakolojik özelliklerinin ve duyarlılık testlerinin hangi hallerde tedavi sonuç-ları ile uygunsuzluk gösterdiğinin bilinmesi ile müm-kündür. Her hekimin tüm bu konularda ayrıntılı ve yeterli bilgi sahibi olması beklenemeyeceğinden, an-tibiyotik duyarlılık deneyleri sonuçlarının yorumu ko-nusunda, gerektiğinde mikrobiyoloji ve infeksiyon hastalıkları uzmanlarından yardım istenmelidir.
Antibiyotiklerin tedavideki etkinliğini gösteren güvenilir bilgiler klinik çalışmalardan elde edilir ve bu nedenle duyarlılık deneylerinden elde edilen sonuç-lar, antibiyotiklerin klinik etkinliklerini araştıran çalış-malardan elde edilen bilgiler dikkate alınarak yorum-lanmalıdır. Klinik çalışmalarla etkinliği gösterilme-yen, ilgili temel kitaplar ve güncel tedavi rehberlerin-de infeksiyon etkenleri, infeksiyon bölgesi ve hasta-nın özellikleri dikkate alınarak önerilen tedavi şema-larında kullanılacak bir seçenek olarak yer almayan bir antibiyotiğin, in vitro etkili olsa da tedavide etki-siz kalabileceği bilinmelidir.
KAYNAKLAR
1. Töreci K. Antibiyotik duyarlılık deneyleri sonuçları ile an-tibiyoterapi sonuçları arasında uyumsuzluk nedenleri. Ankem Derg 1987;1:400-8.
2. Töreci K. Antibiyotik duyarlılık deneylerinin önemi. Ankem Derg 1996;10:201-4.
3. Kaygusuz A, Töreci K. Antibiyotik tedavisinde önemli olabilecek parametreler. Flora 1998;3:143-64. 4. Kaygusuz A. Antibiyogram: Düzenleme, değerlendirme
ve bildirme ilkeleri. Ankem Derg 1998;12:406-17. 5. Sanders CC. ARTs versus ASTs: Where are we going?
J Antimicrob Chemother 1991;28:621-3.
6. Sanders CC. A problem with antimicrobial susceptibility tests. ASM News 1991;57:187-90.
7. Verbist L. Relevance of antibiotic susceptibility testing for clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12 (Suppl 1):2-5.
8. Lorian V, Burns L. Predictive value of susceptibility tests for the outcome of bacterial therapy. J Antimicrob Che-mother 1990;25:175-81.
9. Mouton Y, Dubreuil L. In vitro antibiotic testing and its relationship to clinical activity. J Chemother 1997;9 (Suppl 1):93-9.
10. Berezin EB. Interactions among antibiotics, bacteria and the human immune system: The relavance of in vitro tes-ting. J Chemother 1997;9 (Suppl 1):109-15.
11. Cunha BA, Ortega AM. Antibiotic failure. Med Clin North Am 1995;79:663-72.
12. Nicolau DP, Quintiliani R, Nightingale CH. Antibiotic ki-netics and dynamics for the clinican. Med Clin North Am 1995;79:477-95.
13. Greenwood D. Antibiotic effects in vitro and prediction of clinical response. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 499-501.
14. Gould IM. Determinants of response to antibiotic the-rapy. J Chemother 1998;10:347-53.
15. Cunha BA. Third-generation Cephalosporins. A Rati-onale Basis for Selection. New Jersey: Health Commu-nication Press, 1985.
16. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Disk Suscepti-bility Tests, Approved Standard M2-A6, 6th ed, Wayne: NCCLS, 1997.
17. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobically, Approved Standard M7-A4, 4th ed, Wayne: NCCLS, 1997.
18. Cunha BA. Problems arising in antimicrobial therapy due to false susceptibility testing. J Chemother 1997;9 (Suppl 1):25-35.
19. Hiendler J. Selecting antimicrobial agents for testing and reporting. In: Isenberg HD (ed). Essential Procedures for Clinical Microbiology. Washington: ASM Press, 1998: 241-7.
20. Mulder RH, Farnham SM, Grinius B. Evaluating antimic-robial susceptibility test system. In: Isenberg HD (ed). Cli-nical Microbiology Procedures Handbook. Washington: ASM Press, 1992 (5.23.1-15).
21. Töreci K. Antibiyotik duyarlılık testlerinde standardizas-yon. Ankem Derg 1995;9:209-16.
22. Courvalin P. Interpretive reading of antimicrobial suscep-tibility tests. ASM News 1992;58:368-75.
23. Courvalin P. Interpretive reading of in vitro antimicrobial susceptibility tests. Clin Microbiol Infect 1996;2 (Suppl 1):26-34.
24. Hiendler J. Antibiograms as a supplemental quality cont-rol measure for antimicrobial susceptibility tests. In: Isen-berg HD (ed). Essential Procedures for Clinical Microbi-ology. Washington: ASM Press, 1998:248-54. 25. Babaoğlu G, Kaygusuz A, Öngen B, Töreci K. Duyarlılık
deneyleri sonuçları idantifikasyon hatalarımızı açığa vuru-yor. Ankem Derg 1997;11:415-8.
26. Ferraro MJ, Jorgensen JH. Instrument-based antibacte-rial susuceptibility testing. In: Murray PR, Baron EJ, Pfal-ler MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clini-cal Microbiology. 6th edition, Washington: ASM Press, 1995:1379-84.
27. Jorgensen JH. Laboratory issues in the detection and re-porting of antibacterial resistance. Infect Dis Clin North Am 1997;11:785-802.
28. Jorgensen JH, Sahm DF. Antimicrobial susceptibility tes-ting: General considerations. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Cli-nical Microbiology. 6th edition, Washington: ASM Press, 1995:1277-80.
29. Sanders CC, Thomson KS, Bradford PA. Problems with detection of beta-lactam resistance among nonfastidious gram-negative bacilli. Infect Dis Clin North Am 1993;7: 411-24.
30. Washington II J A, Knapp CC, Sanders CC. Accuracy of microdilution and autoMicrobic system in detection of beta-lactam resistance in gram-negative bacterial mu-tants with derepressed beta-lactamase. Rev Infect Dis 1988;10: 824-9.
31. Swenson JM, Hindler JA, Peterson LR. Special tests for detecting antibacterial resistance. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 6th edition, Washington: ASM Press, 1995:1356-67.
32. Courvalin P. Impact of molecular biology on antibiotic susceptibility: Testing and therapy. Am J Med 1995;99 (6A: Suppl 1):21-5.
33. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Teststing; Nineth Informational Supplement, M100-S9, Wayne: NCCLS, 1997.
34. Thompson KS, Sanders CC, Moland ES. Use of micro-dilution panels with and without beta-lactamase inhibi-tors as a phenotypic test for beta-lactamase production among Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter freundii, and Serratia marcescens. An-timicrob Agents Chemother 1999;43:1393-400. 35. Ünal S. Stafilokoklarda metisilin direnç mekanizmaları ve
metisilin direnç tespit yöntemleri. Flora 1996;1:14-7. 36. İnce D. Metisiline ve gentamisine direçli Staphylococcus
aureus suşlarında glikopeptid antibiyotiklerle netilmisin kombinasyonunun in vitro etkinliği. Uzmanlık Tezi, İstan-bul: İstanbul Tıp Fakültesi, 1997.
37. Shetty N, Hill G, Ridgway GL. The Vitek analyser for ro-utine bacterial identification and susceptibility testing: Protocols, problems and pitfalls. J Clin Pathol 1998; 51: 316-23.
38. Kaygusuz A, Öngen B, Gürler N, Töreci K. Çocuk has-talardan izole edilen Enterobacteriaceae suşlarında geniş-lemiş spektrumlu beta-laktamaz sıklığı. Ankem Derg 1997;11:432-44.
39. O’Shaughnessy EM, Fahle GA, Witebsky FG. Correlati-on of in vitro susceptibility results for amoxicillin-clavula-nat and ampicillin-sulbactam tested against Escherichia coli. J Clin Microbiol 1997;35:1902-3.
40. Bradford PA, Sanders CC. Use of a predictor panel for development of a new disk for diffusion tests with cefo-perazone-sulbactam. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:394-400.
41. Livermoore DM. Beta-lactamases in laboratory and clini-cal resistance. Clin Microbiol Rev 1995;8:557-84.
Yazışma Adresi: Doç. Dr. Arif KAYGUSUZ İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 34390 Çapa - İSTANBUL
Makalenin Geliş Tarihi: 07.10.1999 Kabul Tarihi: 26.10.1999
