Endoskopik giriﬂimlerde sedasyon

(1)

SUMMARY

The sedation in the endoscopic procedures Today endoscopic examination is the best diagnostic method for the visualization of the upper and lower gastrointestinal system. In many countries endoscopic interventions have be- come better tolerated and more comfortable using sedoanal- gesia and because it causes amnesia in patients repeated exa- minations are easier. Sedation during endoscopy is a conscious sedation that provides patient cooperation to verbal and and tactile stimuli. In gastroenterology sedation is applied in diagnostic and therapeutic endoscopic interventions for esop- hagus, stomach, duodenum and colon and during cholangi- opancreaticography. The procedure of gastrointestinal endoscopy contains multiple standardized diagnostic and therapeutic procedures and has provided a perfect source for IV sedation studies. In gastrointestinal endoscopy sedation is applied safely by endoscopists that are experienced in sedation and analgesics. Especially in the pediatric group, in the presence of cardiac and pulmonary diseases and prolonged duration of the procedure, that the sedation is applied by anesthetists using standard moniterization is most appropriate.

Key words:Endoscopic examination, sedation Anahtar kelimeler:Endoskopik giriflim, sedasyon

Günümüzde üst ve alt gastrointestinal sistemin görüntü- lenmesinde en iyi tan›sal yöntem endoskopik inceleme- dir. ‹fllemin üstünlü¤ü lezyonun görüntülenmesinin yan›

s›ra ayn› anda biyopsi al›m› ve terapötik yaklafl›m ola- naklar› sunmas›d›r. Ancak, bu ifllemleri yapt›ran kifliler ifllemden sonra afl›r› rahats›z olmufl ve hofl olmayan bir deneyim oldu¤unu belirtmifllerdir ⁽¹⁾. Günümüzde bir- çok ülkede endoskopik giriflimler, sedoanaljezi alt›nda uygulanarak, hastalara çok daha konforlu, kolay tolere edilebilen ve hasta ifllemi hat›rlamad›¤› için sonraki mu- ayenelerini de kolayca yapt›rabilir hale gelmifltir ⁽²⁾. Ba- z› çal›flmalarda sedasyon yap›lmadan da endoskopinin güvenli olarak yap›labilece¤i gösterilse de ⁽³⁾, di¤er ça-

l›flmalarda hastan›n ifllem öncesinde sedatize edilmesi- nin hasta ve hekim aç›s›ndan çok daha güvenilir oldu¤u saptanm›flt›r ⁽⁴⁾. Bat› ülkelerinde sedasyon s›kl›¤› ve bi- çimi ile ilgili farkl›l›klar olmas›na ra¤men, genel olarak endoskopik ifllem s›ras›nda bilinçli sedasyon ve/veya analjezik ilaç ile birlikte sedasyon uygulanmaktad›r ^(5-

7). Özellikle, endoskopi s›ras›nda uygulanan bilinçli sedasyon en çok uygulanan protokoldür ^(8,9).

Sedasyon; endifle ve afl›r› emosyonel durumun gideril- mesidir. Bilinçli sedasyon ise, tan›sal veya giriflimsel radyoloji, kardiyoversiyon, endoskopi gibi ifllemler s›ra- s›nda santral sinir siteminin ilaç veya ilaçlarla bask›lanmas›, ayn› zamanda kiflinin tüm sedasyon süresince emirlere cevab›n›n iletiflimi sa¤l›yacak düzeyde olmas›

durumudur. Hastan›n verbal ya da taktil uyaranlarla koopere olmas›n› sa¤layabilen bilinçli sedasyon; (analjezik verilsin ya da verilmesin) oral, rektal ve/veya intra- nazal, intravenöz (iv.), intramusküler (im.) ya da inha- lasyon yöntemi ile sa¤lanabilir. (Sedasyon derecesi; Bi- linçli sedasyon-1. Sedatize olmam›fl-uyan›k (endifleli ol- ma durumu), 2. Anksiyoliz-uyan›k (endifle yok), 3. Se- dasyon-sakin, konuflmas› tam anlafl›lamayan, 4. Gözler kapal› ve uyku hali-kolayca uyand›r›labilen, emirlere kolay yan›t verebilme durumu, Anestezi 5. Gözler kapa- l›, verbal iletiflim ve emirlere yan›t kayb›, artm›fl kas to- nusu ve spontan hareketler, 6. Cevaps›zl›k ve hareket- sizlik durumu)⁽¹⁰⁾. Sedasyon sedatif ilaçlar, sedatif ilaç ile lokal anestezik ve sedatif ilaç ile narkotik analjezik kombinasyonlar› ile sa¤lanabilir. Endoskopi s›ras›nda hyoskin-N-butil-bromid (Buscopan) gibi anti kolinerjik ajanlar da kullan›lmaktad›r ⁽¹¹⁾.

Endoskopi s›ras›nda sedasyon, hastan›n verbal ya da taktil uyaranlarla koopere olmas›n› sa¤layabilen bilinçli sedasyondur. Gastroenterolojide sedasyon, özofagus,

Endoskopik giriflimlerde sedasyon

Yavuz DEM‹RARAN (*), Ali TAMER (**)

Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dal›, Yrd. Doç. Dr.*; ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Yrd. Doç. Dr.**

DERLEME Anesteziyoloji ve Reanimasyon

(2)

mide, duodenum ve kolonda tan›sal ve tedavi amaçl› ya- p›lan endoskopik ifllemler ve endoskopik retrograd ko- lanjiopankreatikografi ifllemi s›ras›nda uygulanmakta- d›r. Endoskopide sedasyon uygulamas›n› gerektiren du- rumlar; hastan›n ifllemi tolere edememesi, endoskopi s›- ras›nda hastan›n koopere olamamas›, mental gerilik, uzun sürmesi beklenen endoskopik ifllem, hastan›n iste- mesi ve çocuklardaki endoskopi say›labilir ⁽¹⁰⁾. Endos- kopide sedasyon uygulanmas›n›n tehlikeli oldu¤u du- rumlar; morbid obezite, ileri yafl, sedatif, anksiyolitik ve narkotik opioit ilaç kullan›m›, a¤›r kardiyovasküler, pulmoner, renal, metabolik ve nörolojik hastal›kd›r. Bu hastalara sedasyon alt›nda endoskopi yap›lmas› gerekti-

¤inde, daha ayr›nt›l› monitörizasyon gerekir. Genellikle hastan›n konforunu sa¤lamak için gerekli olan ilac›n mümkün olan en düflük dozu kullan›lmaktad›r ⁽¹²⁾. Endoskopik ifllemlerde sedasyon amac›yla kullan›labile- cek sedatif ilaçlar:

Benzodiyazepinler: Teskin edici, amnezik ve kas gevfle- tici özelliklerinden dolay› iv. bir benzodiyazepin verilmesi bilinçli sedasyon için özellikle pratikte son 40 y›l- dan beri standart olarak kullan›lmaktad›r. Benzodiyaze- pinler oldukça yayg›n bir flekilde kullan›lan ve endoskopik ifllemlerde en fazla tercih edilen sedatif ilaçlard›r.

Bilinçli sedasyonda rahatlama sa¤layarak amneziye neden olmaktad›r. Dozlar hastan›n yafl›na, di¤er hastal›k- lar›na, kulland›¤› ilaçlara ve ifllemin özelli¤ine ba¤l›

olarak hastan›n tolerans›na göre titre edilir. Bu ilaçlar pratik ve güvenli olmalar›na ra¤men, hastalar›n antegrad amnezisinin devam etmesi, solunum depresyonu, bradikardi ve hipotansiyon gibi baz› istenmeyen etkileri nedeniyle ifllem sonras›nda gözlem gerektirmektedir.

Ayr›ca, iyi takip edilemeyen hastalarda muayeneden sonra uyanma döneminde s›kl›kla hipoksi geliflebilmek- te ve tehlikeli olabilmektedir ⁽¹³⁾. Bu etkiler opiyatlarla kombine edildi¤inde, sinerjistik olarak daha da artmaktad›r^(14-16). Diyazepam, midazolam ve lorazepam klinik uygulamalarda en fazla kullan›lan benzodiyazepin- lerdir (Tablo 1, 2).

Diyazepam; yar›lanma süresi oldukça uzun, 0.3-0.5 mg/kg dozlar›nda iv, im, oral ve rektal olarak kulan›lan bir benzodiyazepindir. Güvenlik marj› oldukça genifl ol- makla birlikte etki süresinin geç bafllamas›, yar›lanma ömrünün çok uzun olmas› ve ajitasyon yapabilmesi nedeniyle çok tercih edilmemektedir ⁽¹⁵⁾.

Lorazepam; yar›lanma süresi uzun, 0.01-0.02 mg/kg

dozlar›nda oral, iv. ve im. olarak kullan›lan bir benzodiyazepindir. Çok iyi tolere edilir, özellikle hastan›n ame- liyattan önceki gece rahat bir uyku geçirmesi ve preope- ratif anksiyolitik amaçl› kullan›lmaktad›r ⁽¹⁵⁾.

Midazolam; yar›lanma süresi oldukça k›sa, 0.05-0.15 mg/kg dozlar›nda oral, nazal, rektal, iv. ve im. olarak premedikasyon, sedasyon ve anestezi indüksiyonu için kullan›lmaktad›r. Doza ba¤›ml› olarak solunum depresyonu, hipotansiyon, bradikardi ve antegrad amnezi ya- pabilmektedir. Anestezide ve tan›sal amaçl› giriflimlerde en fazla tercih edilen benzodiyazepindir ⁽¹⁵⁾.

Flumazenil, benzodiyazepinlerin antagonistidir, sadece iv. olarak 0.3-0.6 mg dozunda verilir, e¤er hastada iste- nen etkiler 1 dakika içerisinde sa¤lanmam›flsa, 0,1 mg daha eklenebilir ve 0.1-0.4 mg/saat infüzyon yap›labilir.

Günlük total dozu en fazla 2 mg’d›r. ‹laca karfl› alerjisi bilinen hastalarda, epilepsi ve kafa travmas› öyküsü olan hastalarda kontrendikedir ⁽¹⁵⁾.

Barbitüratlar: Tiyopental; anestezide indüksiyon, yo-

¤un bak›m ünitesinde sedasyon ve kapal› kafa travma- s›nda beyin oksijen kulan›m›n› ve metabolizmas›n›

azaltmak amac›yla 2-7 mg/kg dozunda kullan›lan bir barbitüratt›r. Ajitasyon yapmas›, tekrarlayan uygulamalarda birikici olmas› ve düflük dozda kullan›ld›¤›nda hi- peraljezi yapmas› nedeniyle, sedasyon amac›yla tan›sal ve giriflimsel uygulamalarda pek tercih edilmemektedir

(17)(Tablo 2).

Propofol; etki bafllang›c› h›zl›, derlenmesi h›zl› 0.25-2.5 mg/kg dozunda sedoanaljezi, premedikasyon ve anestezi indüksiyonu amac›yla kullan›lan barbitürat türevi bir ilaçt›r. Son zamanlarda endoskopik giriflimlerde kullan›- m› oldukça artm›flt›r. Antidot gerektirmemesi, analjezik özelli¤inin olmas› ve h›zl› derlenme sa¤lad›¤› için ayaktan hastalarda uygulan›labilirli¤ini art›rmaktad›r ^(11,18). Son y›llarda kimyasal olarak inert fenol derivasyonu olan 2-6 diisopropylphenol (propofofol)’ün endoskopi s›ras›nda kullan›m›na ilgi artm›flt›r ⁽¹⁸⁾. Propofolün bilinen yan etkileri fliddetli solunum depresyonu, hipotansiyon ve bradikardidir. Bilinçli sedasyon s›ras›nda indük- siyon için kullan›lan dozlardan oldukça düflük oranlarda kullan›lmaktad›r. Özgül bir antidotunun olmay›fl› da olumsuz yönleridir. Anestezist olmayan kiflilerin propofol kullan›m› tart›flmal› olmas›na ra¤men, son zamanlarda endoskopistler taraf›ndan da tercih edilmeye bafllan- m›flt›r ⁽¹⁹⁾.

(3)

Opiyatlar: Remifentanil, alfentanil, sufentanil, fentanil, morfin ve meperidin bu grup ilaçlardand›r. Düflük doz- larda sedoanaljezik özellikleri mevcut olup, sedatif ve hipnotik ajanlarla kombine bir flekilde verilebilir ⁽¹⁷⁾ (Tablo 1). Tek bafllar›na ve di¤er sedatiflerle kombine edildiklerinde solunum depresyonu oluflturabilirler.

Opiyatlar ve benzodiyazepinler yavaflça ve küçük doz- larda, titre edilerek yeterli zamanda verilmesi gerekmektedir. Opiyatlar (naloksan) ile benzodiyazepinlerin (flumazenil) özgül antidotlar› mevcuttur ve her endoskopi ünitesinde bulundurulmal›d›r. Fakat, verilen seda- tiflerin antagonizasyonu için kullan›lan antidotlar daha k›sa süreli etkilidir ve tekrar dozlar› gerekir ve tekrar dozlar› yap›lmazsa hipoventilasyon geliflebilmektedir.

Di¤er ilaçlar: Etomidat; 0.2-0.6 mg/kg dozunda kulla- n›lan steroid türevi sedatif ve hipnotik özelli¤i olan iv.

anesteziklerdendir. Anestezi indüksiyonu ve sedasyon amac›yla kullan›lmaktad›r. Kardiyak depresif özelli¤i di¤er anesteziklere oranla daha az oldu¤u için kardiyak hastalarda tercih edilmektedir ⁽¹⁵⁾(Tablo 2).

Ketamin; dissosiyatif anestezi ve sedo-analjezi için 0.2- 6 mg/kg dozlar›nda, iv. ve im. kullan›lan bir ajand›r.

Kalp h›z›n› ve ortalama arter bas›nc›n› art›rmas›, solunum depresyonu yapmamas›, bronfl dilatasyonu yapma- s› ve analjezik özelli¤i gibi avantajlar› olmas›na ra¤men ajitasyon ve sekresyon art›fl› gibi dezavantajlar› da bu- lunmaktad›r ⁽¹⁵⁾(Tablo 2).

Deksmedetomidin hidroklorür; yo¤un bak›m ünitesinde entübe hastalar, fiberoptik bronkoskopik uyan›k entü- basyon, uyan›k kraniyotomide sedoanaljezi ve ameliyat öncesi premedikasyon amac›yla 0.002-0.01 mg/kg dozlar›nda kullan›lan yeni bir sedoanaljezik ilaçt›r ⁽¹⁵⁾ (Tablo 1, 2). Özellikle sekresyonlarda azalma ile analjezi sa¤lamas›, k›sa yar›lanma ömrü ve sedatif olmas›n- dan dolay› ayaktan hastalar›n tan›sal giriflimlerinde uygulanmas› düflünülebilir.

Gastrointestinal endoskopi ifllemi, çok say›da standardize edilmifl tan›sal ve tedavi uygulamalar›n› içermektedir ve iv. sedasyon çal›flmalar› için harika bir kaynak sa¤la- m›flt›r. Anesteziyologlara ait olmayan birçok çal›flma ve uygulama gastroentorologlar taraf›ndan yap›lm›flt›r ⁽²⁰⁾. Sedasyon uygulamas›nda ulusal farkl›l›klar bulunmak- tad›r. Örne¤in, ‹ngiltere’de üst gastrointestinal endoskopi uygulanan hastalar›n % 80’inden fazlas›nda sedasyo-

Diazepam Droperidol Ketamin Lorezepam Midazolam Propofol Etomidat Deksmedetomidin Pentotal

Yar›lanma ömrü (saat) 20-50 1.7-2.2 2.5-2.8 11-22 1.7-2.6 2.9-5.34-7 1.2-2.1 5.6-17.6

Tablo 1. Sedasyon ve analjezi amac›yla kullan›lan ilaçlar›n farmakokinetik özellikleri.

Doz mg/kg*

0.3-0.5 0.01-0.02

0.2-6 0.05-0.150.1

0.25-2.5 0.2-0.6 0.002-0.01

2-7

Klirens (ml/kg/dk) 0-0.5 12-1714 0.8-1.8 6.4-11 20-30 18-25 2.9-4.939

VDss (L/kg) 0.7-1.7

2.03.1 0.8-1.3 1.1-1.7 2.5-4.52-10 1.7-2.3 1.5-3.5

Kullan›m flekli Oral,rektal,iv,im Oral,rektal,iv,im

iv,im iv,oral,im Oral,nasal,im,iv,rektal

iviv iv,im

iv VDss: sabit durumda da¤›l›m hacmi

*En düflük doz- sedasyon dozu, en yüksek doz- anestezi indüksiyon dozudur (Anestezik ilaçlar için).

Diazepam Droperidol Ketamin Lorezepam Midazolam Propofol Etomidat Deksmedetomidin Tiyopental

OAB - +- -- -,+--

--

Tablo 2. Sedasyon ve analjezik ilaçlar›n yan etki profilleri.

Nab›z -,+

++0 -,+0 -,+- -,+-

Solunum - +- --- --- +-

Ajitasyon ++

++ -- +- +-

Sekresyon -,+

+0 00 0 --0

OAB: ortalama arter bas›nc›, -: azalt›r, +: artt›r›r, 0: etkilemez.

Bronfl dilatasyonu -- ++-

+- 0- -

Analjezi - ++-

-- +- ++-

(4)

nu endoskopistler uygularken ⁽²⁰⁾, Almanya ve ‹sveç’de çok az bir oranda bu uygulama vard›r ⁽²¹⁾. Fransa’da

(22)ise iv. sedasyon tekniklerinin hemen hemen tama- m›na yak›n› anestezistler taraf›ndan sa¤lanmaktad›r.

Gastrointestinal endoskopide sedasyon, sedasyon ve analjezikler konusunda deneyimli endoskopistler tara- f›ndan güvenli bir flekilde uygulanmaktad›r. Ancak, ifllem s›ras›nda sedasyona ba¤l› istenmeyen etkiler ortaya ç›kabilmektedir (solunum depresyonu, kardiyak arrest, hastan›n ifllemi tolere edememesi, bradikardi, hipotansiyon, bulant› ve kusma). Acil endoskopik giriflimleri ve endoskopik tedavi ifllemleri (kanama kontrolü, polipek- tomi, lazer tedavisi ve stent yerlefltirilmesi) s›ras›nda sedasyona ba¤l› istenmeyen etkilerin ortaya ç›kma olas›l›-

¤› artmaktad›r. Bu nedenle, bu ilaçlar› kullanan endos- kopistlerin çok deneyimli ve bu konuda bilgili olmas›

gerekmektedir. Ayr›ca, bu ilaçlardan etkisi en h›zl› bafl- layan, yar›lanma ömrü k›sa ve h›zl› metabolize edilebilen, yan etkileri en az, derlenme süresi en k›sa ve anti- dotu olanlar tercih edilmelidir.

Hastan›n vital bulgular›, özellikle karanl›k endoskopi odas›nda güvenli bir flekilde izlenemez. ‹fllem öncesi, s›- ras› ve sonras›nda uygun hasta monitörizasyonu komplikasyonlar›n erken tan›s›nda önemlidir ^(13,23-25). En- doskopi s›ras›nda sedatize edilen hastalara oksijen maskesi ile 2-3 L/dk O₂ vermek, oksijen desatürasyonunu önemli bir flekilde engelleyebilmektedir ^(26,27). Bu ne- denlerden dolay›, endoskopi ünitesinde oksijen tüpü, as- piratör, EKG, SPO₂’yi gösteren monitör, steteskop, tan- siyon aleti, oksijen maskesi (nazal ya da oral), acil entü- basyon için gerekli malzemeler (laringoskop, entübas- yon tüpü), oral ve nazal airway, kardiyak arrest geliflti-

¤inde verilecek ilaçlar (atropin, adrenalin, amiadoron, lidokain, v.s) ve defibrilatör bulundurulmas› gerekmek-

tedir. Gastrointestinal endoskopik ifllem s›ras›nda sedasyon yap›lan hastalar›n standart monitörizasyonu kalp h›- z›, kan bas›nc›, solunum say›s› ve oksijen saturasyonu- nu içermektedir. Monitörizasyon gerektiren yüksek riskli hastal›klar;

›) 1-2 hafta içinde henüz büyük cerrahi geçirmifl ve po- tensiyal olarak anstabil,

››) kronik hava yolu obstrüksiyonu,

›››) anstabil anjina pektoris,

›v) akut ya da yeni geçirilmifl miyokard infarktüsü, v) kalp yetersizli¤i,

v›) bilinçli sedayon alt›nda kontrol edilemeyen, v››) flok durumu olan hastalard›r.

Ayr›ca, anstabil t›bbi durum varl›¤›, ifllem s›ras›nda beklenmedik problem oluflmas› ve önceki ifllemin biti- rilmesinde zorluk geliflmesi gibi hasta özellikli durum- lar›n hastan›n sorgulanmas› s›ras›nda belirlenmesi ge- reklidir ⁽²⁸⁾. Son y›llarda, endoskopistler endoskopi ya- p›lacak hastalara sedasyon sa¤lamak için anestezi hem- fliresi ya da doktoru taraf›ndan sedasyon uygulanmas›n›

tercih etmeye bafllam›fllard›r. Anestezistler taraf›ndan sedasyonun hem etkin hem de güvenli bir flekilde yap›l- mas› ve hastan›n sedasyon sonland›r›ld›ktan sonra ta- burcu edilme ölçütlerini iyi de¤erlendirmeleri gibi bir- çok faktör, bu tercihlerine neden olmufltur ⁽²⁸⁾. Bu e¤ili- min klinik yaklafl›m ve politikalar› son zamanlarda ye- niden gözden geçirilerek anestezistler taraf›ndan sedasyonun sa¤lanmas›n›n daha güvenli olaca¤› sonucuna va- r›lm›flt›r ^(28-30).

Sonuç olarak; endoskopi s›ras›nda, özellikle çocuk yafl grubu, kardiyak ve pulmoner hastlal›k mevcudiyeti, ifllemin uzun sürmesi gibi endoskopist ve hastan›n yafla- yabilece¤i problemleri en aza indirmek amac›yla sedasyonun anestezist taraf›ndan sa¤lanmas› ve hastan›n

‹laç

Alfentanil Fentanil Remifentanil Sufentanil Propofol Midazolam Methoheksital Ketamin

‹dame infüzyon h›z›

µgr/kg/dk 0.5-3 0.03-0.1

0.1-0.4 0.006-0.02

50-150 0.25-1.5

50-150 25-75

Tablo 3. Sedasyon ve indüksiyon amac›yla kullan›lan ilaçlar›n dozlar› ve etki bafllama profilleri.

Yükleme dozu µgr/kg 50-150 5-15 0.5-1.0

0.15-2 1000-2000

50-150 1500-2500 1500-2500

Yükleme dozu µgr/kg

10-25 1-3 0.1-0.5 0.2-0.6 250-1000

25-100 250-1000 500-1000

‹dame infüzyon h›z›

µgr/kg/dk 0.25-1 0.01-0.03 0.005-0.01 0.002-0.006

10-50 0.25-1 10-50 10-20

Pik Etki (dk)

1.43.6 1.65.6 2.21.7 2.83.9

Anestezi indüksiyon dozu Sedo-analjezi dozu

(5)

standart monitörizasyonu en uygun yöntemdir. Sedas- yonun flekli, hangi sedatif ilac›n kullan›laca¤›n›n belirlenmesi, sedasyon veya sedasyonsuz endoskopi ifllemi- nin hangi hastalarda yap›laca¤› hastan›n monitörizasyo- nu ve sedasyonu kimin sa¤layaca¤› gibi konular halen çok net olarak standardize edilememifltir ve endoskopis- tin bilgi ve deneyimlerine ba¤l› olarak de¤iflebilmekte- dir. Sedasyonu sa¤lamada kullan›lacak sedatif veya hipnotik ilaçlar›n etki mekanizmalar›, dozlar›, endikasyon- lar› ve komplikasyonlar› iyi bilinmelidir. Sedasyon veya sedasyonsuz endoskopi ifllemleri yap›lan endoskopi üni- telerinde oluflabilecek problemleri engellemek amac›yla gerekli teçhizat ve donan›m›n sa¤lanmas› hem hasta hem de hekim aç›s›ndan geliflebilecek kompilkasyonlar›

önlemede vazgeçilmez unsurlard›r.

KAYNAKLAR

1. Standarts of Practice Commmittee American Society for Gas- trointestinal Endoscopy: Monitoring of patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures. Guidelines for clinical application.

Gastrointest Endosc 37:120-1, 1991.

2. Huang YY, Lee HK, Juan CH, et al: Conscious sedation in gastrointestinal endoscopy. Acta Anaesthesiol Taiwan 43:33-8, 2005.

3. Yörük G, Aksöz K, Ünsal B, et al: Colonoscopy without sedation.

Turk J Gastroenterol 14:59-63, 2003.

4. Madan A, Minocha A: Who is willing to undergo endoscopy without sedation: patients, nurses, or the physicians? South Med J 97:800-5, 2004.

5. Lazzaroni M, Porro GB: Preparation, premedication and surveillance. Endoscopy 30:53-60, 1998.

6. Daneshmend TK, Bell GD, Logan RF: Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a nationwide survey. Gut 32:12-5, 1991.

7. Lazzaroni M, Bianchi-Porro G: Premedication, preparation, and surveillance. Endoscopy 31:2-8, 1999.

8. Jones MP, Ebert CC, Sloan T, et al: Patient anxiety and elective gastrointestinal endoscopy. J Clin Gastroenterol 38:35-40, 2004.

9. Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al: Risk stratification and safe administration of propofol by registered nurses supervised by the gastroenterologist: a prospective observational study of more than 2000 cases. Gastrointest Endosc 57:664-71, 2003.

10. Mc Cloy RF: Techniques for conscious sedation. Principles and practice of sedation.Ed: Whitwam JG, Mc Cloy RF. London, 54-72, 1998.

11. Hull CJ: The principles of pharmacokinetics. Wylie and Churc- hill-Davidson’s A Practice of Anesthesia. Ed: Healy TEJ, Cohen PJ, 6th edition. London, 211-218, 1995.

12. Bell GD, Spickett GP, Reeve PA, et al: Intravenous midazolam for upper gastrointestinal endoscopy: a study of 800 consecutive cases relating dose to age and sex of patient. Br j Clin Pharinacol 23:241-3, 1987.

13. Iber FL, Sutberry M, Gupta R, et al: Evaluation of complications during and after conscious sedation for endoscopy using pulse oximetry. Gastrointest Endosc 39:620-5, 1993.

14. Ben-Shlomo J, Abd-El-Khalim H, Ezry J, et al: Midazolam acts synergistically with fentanyl for induction of anaesthesia. Br J Ana- esth 64:45-7, 1990.

15. Reves JG, Glass SAP, Whosky AD: Nonbarbiturate intravenous anesthetics. Anesthesia. Ed: Miller RD, 5. edition, Philadelphia, 228- 72, 2000.

16. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH: Intravenous opioid anesthetics. Anesthesia. Ed: Miller RD, 5.edition, Philadelphia 273-376, 2000.

17. Fragen RJ, Avon MJ: Barbiturates. Anesthesia. Ed: Miller RD, 5.edition, Philadelphia, 209-27, 2000.

18. Nelson DB, Barkun AN, Block KP, et al: Propofol use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 53:876-9, 2001.

19. Clarke AC, Chiragakis L, Hillman LC, et al: Sedation for endoscopy: the safe use of propofol by general practitioner sedationists.

Med J Aust 176:158-61, 2002.

20. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al: American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Standards of Practice Committee. Guide- lines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 58:317-22, 2003.

21. Gebbensleben B, Rohde H: Anxiety before gastrointestinal endoscopy- is it a significant problem? Dtsch Med Wschr 115:1539-44, 1990.

22. Mc Cloy RF: Gastroenterology. Principles and practice of sedation. Ed: Whitwam JG, Mc Cloy RF. London, 119-125, 1998.

23. Reiertsen O, Skjoto J, Jacobsen CD, et al: Complications of fi- beroptic gastrointestinal endoscopy-five years' experience in a central hospital. Endoscopy 19:1-6, 1987

24. Council on Scientific Affairs, American Medical Association.

The use of pulse oximetry during conscious sedation. JAMA 270:1463-8, 1993.

25. Gilbert DA, Silverstein FE, Tedesco FJ: National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding; complications of endoscopy. Dig Dis Sci 26:55-9, 1981.

26. Griffin SM, Chung SC, Leung JW, et al: Effect of intranasal oxygen on hypoxia and tachycardia during endoscopic cholangiopan- creatography. Br Med J 300:83-4,1990.

27. Y›lmaz M, Ayd›n A, Karasu Z, et al: Risk factors associated with changes in oxygenation and pulse rate during colonoscopy. Turk J Gastroenterol 13:203-208, 2002.

28. Aisenberg J, Brill JV, Ladabaum U, et al: Sedation for gastrointestinal endoscopy: new practices, new economics. Am J Gastroen- terol 100:996-1000, 2005.

29. Koch ME, Gevirtz C: Propofol may be safetely administreted by trained nonanesthesiologists. Am J Gastroenterol 99:1208-11, 2004.

30. Rex D: The science and politics of propofol. Am J Gastroenterol 99:2080-3, 2004.