Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları
Tolga Müftüoğlu
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Özet
Video teknik açıklması arka sayfadadır.
Yazışma Adresi:
Tolga Müftüoğlu
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 28
Tolga Müftüoğlu
Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları
Kolon kanserlerinde laparoskopik yaklaşımın yeri ile ilgili tartışmalar geride kalmıştır. Çok mer- kezli çalışmalar, kolon cerrahisinde laparoskopik yaklaşımın, açık cerrahi kadar güvenli bir girişim olduğunu kanıtlamıştır. Daha küçük insizyon ve azalmış cerrahi stresi, düşük enfeksiyon ve insizyo- nel herni oranı, azalmış postoperatif ağrı ve buna bağlı düşük analjezik ihtiyacı, daha iyi kozmetik sonuç ve kısalmış hastanede kalış süresi, laparosko- pik cerrahinin genel avantajları arasında sayılabilir.
Nispeten uzamış ameliyat süresi ve artmış maliyet ise laparoskopinin genel dezavantajlarıdır (1).
Sağ hemikolektomi genelikle, kolonun sağ yarı- sında yerleşen malign tümörler veya büyük polip- ler için yapılır. Yapılan birçok randomize çalışma- da, açık ve laparoskopik sağ hemikolektominin onkolojik olarak eşit olduğu gösterilmiştir (2,3)
Son yıllarda laparoskopinin yaygın kullanımı ile beraber laparoskopik sağ hemikolektomi gide- rek yaygınlaşmıştır. Laparoskopik sağ hemikolek- tomi, sol kolonun laparoskopik rezeksiyonuna göre nisbeten daha zordur ve daha fazla deneyim gerektirmektedir. Bunun başlıca nedenleri arasın- da diseksiyon alanının geniş olması, transvers kolonun serbest yapısı, transvers kolon mobilizas- yonu ve duodenum ile yakın komşuluk sayılabilir.
Ana damarların bağlanmasının, barsak rezeksiyo- nunun ve anastomozun batın içinde veya dışında yapılması laparoskopik deneyim ve alışkanlıklara bağlı olarak değişiklikler göstermektedir.
Laparoskopik sağ hemikolektomi çeşitleri 1. Laparoskopiksağ hemikolektomi, ekstrakor-
poralanastomoz
2. Laparoskopik sağ hemikolektomi, intrakorpo- ralanastomoz
3. Laparoskopik sağ hemikolektomi, vajinal eks- traksiyon, (NOSE)
4. Laparoskopik el yardımlı sağ hemikolektomi 5. Robotik sağ hemikolektomi
6. Single port laparoskopik sağ hemikolektomi
Sol kolon ve sigmoid rezeksiyonun laparosko- pik cerrahisinde trokar yerleri ve operasyon basa- maklıları nispeten standart bir yaklaşım gösterir- ken, sağ kolonun laparoskopik cerrahisinde tro- kar yerleşimi cerrahtan cerraha değişkenlik gös- terebilmektedir. Genelde kabul gören “Medial Yaklaşım “ dır yani, malign kitleye ve kolona dokunmadan ileokolik ve kolika media pedikülle- rinin bağlanmasıdır. Ana damarlar bağlandıktan sonra sağ kolon mobilize edilir, bu arada duode- num ve sağ üreter retroperitoneal alanda bulunup diseksiyon alanından uzaklaştırılmalıdır. Bu aşa- madan sonra, kolon rezeksiyonu, anastomoz ve spesmen ekstraksiyonu yukarıdaki yöntemlerden biri kullanılarak operasyon sonlandırılır.
Ektsrakorporal anastomoz, günümüzde tek- nik kolaylığından dolayı en sık tercih edilen lapa- roskopik sağ hemikolektomi metotlarından biri- dir. Trokar yerleşimden sonra, lateral diseksiyon ile sağ kolon mobilize edilip, kolon ekstorize edi- lebilir ve takiben, damar ligasyonu, barsak rezek- siyonu ve anastomozu karın dışında yapılabilir.
Eğer ileokolik ve orta kolik arter diseksiyonu batın içinde gerçekleştirilebilirse, veya barsak rezeksiyonunda batın içinde yapılabilirse daha küçük bir insizyon yeterli olabilir. Bu amaçla yapılacak mini laparotomi alanı ve büyüklüğü iyi
Şekil 1. Laparoskopik sağ hemikolektomi, vajinal ekstraksiyon, trokar yerleri.
Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 29
seçilmelidir. Özelikle kilolu hastalarda, ana damarların yırtılması ve gergin anastomozlardan kaçınmak gereklidir, bu gibi durumlarda perium- bilikal mini -laparotomi daha uygun bir yakla- şımdır. Gerginlik olmayacağı düşünülüyorsa supra- umbilikal transvers insizyonlar hem koz- metik açıdan, hemde insizyonel herni oluşumunu engelleme açısından daha avantajlı bir insizyon şeklidir. İnsizyon hattı veya port yeri rekürensin- den ve infeksiyondan korunmak için kolon seg- menti, insizyon hattından bir yara koruyucu ret- raktör veya torba içinde batın dışına alınmalıdır.
Transvers kolon ile terminal ileum karın duvarı dışına alındıktan sonra, açık sağ hemikolektomi sonrası anastomoz tekniklerinde olduğu gibi el veya stapler ile anastomoz yapılabilir.
El yardımlı anastomoz, laparoskopik sağ hemikolektomide kullanılan bir yöntemdir. Mini- laparotomi ile karın içine bir el portu yerleştirilir.
El portları infraumbilika ltransvers, periumbilikal ortahat ve alt ortahat insizyonları şeklinde olabi- lir ve portların çapı genelde 6.5 ile 8 cm arasında- dır (4). El portunun amacı, kolon mobilizasyonu ve damar ligasyonu esnasında, el yardımı ile ope- rasyonu kolaylaştırmaktır. Sağ kolon tümörleri daha geç semptom verdiğinden, sol kolon tümör- lerine göre daha büyük hacimlere ulaşabilir ve spesmeni vücut dışına çıkarmak için daha büyük insizyonlar gerekebilir. El yardımlı laparoskopik operasyonlar, 1990 yılların başlarında, cerrahla- rın bu insizyonları operasyonun başında planla- yıp ve buradan bir el sokarak ameliyatlara yar- dımcı olma fikrinden doğmuştur. Cerrahi teknik ve becerinin ilerlemesi ile günümüzde ikinci planda kalmasına rağmen, hala laparoskopik kolon cerrahisine yeni başlayan cerrahlar için iyi bir alternatiftir. Rezeksiyon tamamlandıktan sonra, el portundan spesmen vücut dışına alınır ve anastomoz tamamlanarak batın içine gönderi- lir. Bu yaklaşımın en büyük dezavantajı, insizyo- nunun diğer laparoskopik yaklaşımlarla kıyaslan- dığında nispeten daha büyük olmasıdır.
NOSE (Natural Orifice Specimen Extraction) ve vajinal ekstraksiyon. Son yıllarda laparoskopik
ameliyatlardaki insizyonları kaldırıp, cerrahi travma ve operasyon sonrası iyileşme sürecini hızlandırma ve spesmenleri doğal orifislerden çıkarma düşüncesi sonucu “NOSE” gündeme gel- miştir.“NOSE” tekniğinin en belirgin özelliği has- tanın laparotomi insizyonun olmamasıdır. Buna bağlı olarak, minimum ağrı ve analjezi ihtiyacı, hızlı iyileşme, kısa hastanede kalış süresi, iyi koz- metik sonuç ve mini- laparotomi alanı olmadı- ğından sıfır insizyonel herni ve enfeksiyon oranı muhtemel avantajlardır (5).
Laparoskopik kolon cerrahisinde, spesmen transvajinal veya transkolonik yolla vücut dışına alınabilir. Transkolonik yol, benign polip veya divertiküler hastalık sonucu yapılan kolon rezek- siyonlarında tercih edilebilir. Transvajinal eks- traksiyon için posterior vajina duvarına bir insiz- yon yapılır (kolpotomi), bu kolpotominin posto- peratif morditeyi artırmadığı ve disparoniye yol açmadığı gösterilmiştir (6,7).
Transvajinal yolda, hastanın daha önce histe- rektomi operasyonu geçirmiş olması genelde bir avantaj olarak kabul edilse de, bu bölgedeki ciddi yapışıklıklar bazen transvajinal ekstraksiyonu güçleştirebilir. Hastanın uterusu olması duru- munda, küçük tümörler, posterior vajina duva- rında yapılacak bir insizyon veya bir trokar yardı- mı ile batın içine bir spesmen torbası gönderilip, transvajinal yolla spesmen vücut dışına alınabilir, bu esnada vajina posterior duvarındaki defekt, ekstraksiyonu kolaylaştırmak için dikkatlice büyütülebilir. Periton içindeki havanın dışarı kaç- masına engel olduğu ve torbanın trokar içinde daha iyi manipüle edilebildiğinden dolayı trans- vajinal trokar konulmasının daha iyi bir yöntem olduğu düşüncesindeyim. Posterior vajinadaki defekt, laparoskopik veya vajinal yoldan kapatıla- bilir. Spesmen ekstraksiyonundan sonra anasto- moz intrakorporal olarak tamamlanır.
Laparoskopik sağ hemikolektomi sonrası intra- korporal anastomoz zor ve ileri laparoskopik beceri isteyen ve özellikle obez hastalarda zor bir yaklaşımdır (8,9,10). Terminal ileum ve transvers kolon yan yana getirilerek stapler yardımı ile
Laparoskopik Sağ Hemikolektomi ve Spesmen Çıkarma Metodları
Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2014; 21(1,2,3,4) 30
Tolga Müftüoğlu
anastomoz yapılır ve açık kalan enterokolostomi manuel olarak kapatılır. Vajinal ekstraksiyon ile ilgili literatüre baktığımızda yayınlanan yazıların, kısıtlı sayılar içeren vaka serileri halinde olduğu- nu görmekteyiz (11). Şubat 2015 tarihinde yayın- lanan bir meta analizde, laparoskopik sağ hemi- kolektomi ve vajinal ekstraksiyon vakaları litera- türde taranmış ve 10 makalede 90 vaka bildiril- miştir. Vajinal ekstraksiyon, ağrı, infeksiyon ve insizyonel herni gibi insizyon ile ilgili morbidite- leri azaltan, ileri bir minimal invazif cerrahi yön- temidir ve laparoskopi konusunda deneyimli cer- rahlar tarafından uygulanması gerektiği açıktır.
Laparoskopik sağ hemikolektomi ve vajinal ekstraksiyon operasyon tekniği (Video sunumu):
Hasta jinekolojik pozisyondadır. Cerrah, ileoko- lik ve kolika media ligasyonunu, çıkan kolon ve transvers kolon rezeksiyonunu bacak arasından, çekum mobilizasyonu, terminal ileum rezeksiyonu ve intrakorporal anastomozu hastanın sağ tarafın- dan gerçekleştirdi. Dört trokar kullanıldı, infraum- bilikal 10 mm lik kamera trokarı, göbek hizasının 2 parmak üzerinden sağ ve sol yanda midklavikular hat üzerinde 2 adet çalışma trokarı, sağ midklavi- kular hat kosta arkının 2 parmak altından 10 mm lik yardımcı trokar yerleştirildi (Resim 1). Sağ üst 10 mm lik trokar, transvers kolon mobilizasyonu ve intrakorporal anastomoz için kullanıldı.
Pnomoperiteoneumu takiben, batın içi eksp- lorasyon yapıldı, hepatik fleksuradaki kitle görül- dü. İleokolik pedikül ligasyonu yapıldı, retrope- ritoneal alanda duodenum ve sağ üreter operas- yon alanından uzaklaştırıldı. Genişletilmiş sağ hemikolektomi yapılacağı için, orta kolik arter bağlandı. Sağ kolon mobilize edildi. Terminal ileum ve transvers kolon, mavi endo-GIA (Covidien,Norwalk, CT, USA) kartuşu kullanıla- rak rezeke edildi. Vagina temizliğini takiben, 12 mm lik trokar posterior vajinadan batın içine yerleştirildi. Spesmen torbası batın içine gönde- rildi ve rezeke edilen segment torba içine konul- du. Torba vajinadan çıkarılırken posterior vajen parmakla dikkatlice genişletildi. Posterior vajina duvarı, vajinal yoldan 2/0 polidiaksanon sütürle
kapatıldı. Terminal ileum, transvers kolonun yanına getirildi transvers enterokolotomi yapıldı, mavi endo-GIA kartuşu sağ üst trokar yerinden sokularak anastomoz yapıldı, açıklık 2/0 polidi- aksanon sütürü ile 2 kat üzerinden manuel olarak kapatıldı ve operasyon sonlandırıldı. Operasyon süresi 145 dakika idi ve hasta problemsiz olarak postoperatif 3.gün taburcu edildi.
Referanslar
1. Nelson H, Sargent DJ, Wieand HS, et al. A comparison of laparoscopically asisted and open colectomy for colon- cancer. NJEM 2004;350:2050-59.
2. Anania G, Santini M, Scaliarini L, et al. A totally mini- invasive approach for colorectal laparoscopi csurgery.
World J Gastroenterol 2012;18:3869-74.
3. Chung CC, Ng DC, Tsang WW, et al. Hand assisted lapa- roscopic versus open right colectomy: a randomized controlled trial. AnnSurg 2007;246:728-33.
4. HALS Study Group. Hand –assisted laparoscopic surgery vs.
Standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a pros- pective randomized trail. SurgEndosc 2000;14:896-901.
5. Wolthuis AM, Overstraeten AB, D’Hoore A.
Laparoscopic natural orifice extraction_colectomy: A systemicreview. World J Gastroenterol;28:12981-92.
6. Lomanto D, Chua HC, Myat MM, et al. Microbiological contamination during transgastric and transvaginal endoscopic techniques: J Laparo endosc Adv SurgTech A 2009;8:438-441
7. Wood SG, Panait L, DuffyAJ, etal. Complication of trans- vaginal natural orifice endoscopic surgery; a series of 102 patients. AnnSurg 2014;259:744-9.
8. Carnuccio P, Jimeno J, Parés D. Laparoscopic right colec- tomy: a systematic review and meta-analysis of observa- tional studies comparing two types of anastomosis. Tech Coloproctol 2014; 18: 5-12.
9. Tarta C, Bishawi M, Bergamaschi R. Intracorporeal ileo- colic anastomosis: a review. Tech Coloproctol 2013;17:
479-485.
10. Park JS, Choi GS, Lim KH, et al. Clinical out come of laparoscopic right hemicolectomy with transvaginal resection, anastomosis, and retrieval of specimen. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1473-1479.
11. Nisihimura A, Kawahara M, Honda K, et al. Totally lapa- roscopic anterior resection with transvaginal assistance and vaginals pecimen extraction: a technique for natural orifice surgery combined with reduced-port surgery.
SurgEndosc 2013;27:4734-40.
