DEĞERLENDİRME
Şahbal ARAS*, Burak BAYKARA**
ÖZET
Amaç: B u y a z ı d a ç o c u k p s ik iy a t r is i u z m a n lık e ğ itim in d e u y g u la n a n N esn el Ö rgün K lin ik S ın av (NÖKS) sü re c in in v e s ın a v a d a ir g e r i bild irim lerin , ilgili lite ra tü rle b ir lik te ta r tış ılm a s ı a m a ç la n m ış tır . Yöntem:
NÖKS h a z ır lık a ş a m a s ı n d a s ın a v u y g u la m a g e r e ç le r i o lu ştu ru lm u ş, s ın a v a k ı ş ı p la n la m ış v e s t a n d a r d iz a s y o n s a ğ la n m a y a ça lışılm ıştır. 2 0 0 4 -2 0 0 5 eğ itim y ılın d a k lin iğ im iz d e b u lu n a n ik i f a r k l ı k ıd e m d e k i to p la m s e k i z u z m a n lık ö ğ r e n c is i (UÖ) için NÖKS u y g u la m a s ı g er ç ek le ştirilm iştir. UÖ'lerin NÖKS notu, s t a n d a r d iz e h a s t a d e ğ e r le n d ir m e p u a n ın a v e 3 k iş ilik jü r i d e n a ld ık la r ı p u a n la r ın o r t a la m a la r ı
n a d a y a n a r a k h e s a p la n m ış tır . Ö ğ retim ü y e le r i v e UÖ'lerin s ın a v s o n r a s ın d a v e r d ik le r i s ın a v la ilgili g e r i b ild ir im le r is ta tis tik s e l y ö n te m le r le k a r şıla ştırılm ıştır. Sonuçlar:S ın av s ü r e c in e ilişk in g e r i b ild ir im ler k a r ş ıla ş tır ıld ığ ın d a UÖ'lerin NÖKS u y g u la m a s ın ı; “s ın a v ö n c e s in d e s ü r e c e ilişk in a ç ık l a m a la r ın y e te r liliğ i”, “s t a n d a r d iz e h a s t a ile g ö r ü ş m e için a y r ıla n süre' v e 'sınavın u y g u la m a b e c e r ile r i
ni d e ğ e r le n d ir m e d ü z e y i” a la n la r ın d a ö ğ r e tim ü y e le r in e g ö r e a n la m lı d ü z e y d e y e t e r s iz b u ld u ğ u s a p tan m ıştır. Tartışma: NÖKS'ün m e z u n iy e t s o n r a s ı ç o c u k p s ik iy a t r is i e ğ itim in d e k u lla n ım ı k o n u s u n d a b ir ilk d e n e y im o lu ştu r a n u y g u la m a m ız , a z s a y ı d a UÖ ile g e r ç e k le ş t ir ilm e s in e k a r şın , h e m b ir e y s e l, h e m d e k u r u m s a l a n l a m d a eğ itim g e r e k s in im le r in i s a p t a m a o la n a ğ ı sa ğ la m ış tır .
Anahtar sözcükler: Ç o c u k p s ik iy a tr is i, a s is t a n eğ itim i, p e r fo r m a n s a d a y a lı d e ğ e r le n d ir m e
SUMMARY: PERFORMANCE-BASED EVALUATION IN CHILD PSYCHIATRY RESIDENCY TRAINING Objective: T h is a im o f this p a p e r w a s to p r e s e n t a n d d is c u s s th e O b jectiv e S tru ctu red C lin ical E x a m in a tio n (OSCE) p r o c e d u r e a p p li e d d u rin g th e c h ild p s y c h ia tr y r e s id e n c y tra in in g a lo n g w ith th e f e e d b a c k s re g a r d in g th e e x a m in a tio n in th e light o f th e r e le v a n t lite ra tu re . Method: At th e p r e p a r a t io n
p h a s e o f OSCE, p r o c e d u r e a p p lic a tio n in str u m en ts w e r e d e v e lo p e d , p r o g r e s s o f th e e x a m in a tio n w a s p la n n e d a n d s t a n d a r d iz a t io n w a s c o n d u c te d . O SCE w a s a p p li e d to e ig h t c h ild p s y c h ia t r y r e s id e n c y tr a in e e s (RT) a t tw o d iffe r e n t s e n io r itie s d u rin g 2 0 0 4 -2 0 0 5 e d u c a t io n y ea r. G r a d e s o b t a in e d f r o m O SCE w e r e c a lc u la t e d b a s e d o n th e a v e r a g e o f s c o r e s g iv e n b y th e th r e e d iffe r e n t a c a d e m i c s t a f f p a r ticip a tin g in th e e v a lu a tio n ju r y a n d th e s t a n d a r d iz e d p a t ie n t a s s e s s m e n t s c o r e s . T h e f e e d b a c k s f r o m th e a c a d e m i c s t a f f a n d th e R T w e r e c o m p a r e d b y u sin g s ta tis tic a l m e th o d s . Results: T h e c o m p a r is o n o f t h e f e e d b a c k s f r o m th e a c a d e m i c s t a f f a n d th e R T re g a r d in g th e O SC E p r o c e d u r e w a s sig n ific a n tly d iffe r e n t. R T r a t e d O SC E a s i n c a p a b le in th e a r e a s o f 'su ffic ie n c y o f th e in stru ctio n s p r io r to th e e x a m ination', 'a d e q u a c y o f tim e f o r th e in ter v ie w w ith th e s t a n d a r d iz e d p a tien t' a n d 'the c o m p e t e n c y o f th e e x a m to e v a lu a t e p e r fo r m a n c e skills'. Conclusion: T h e O SCE p r o c e d u r e p r e s e n t e d c o n s titu te d th e ini
tial e x p e r ie n c e in c h ild p s y c h ia t r y r e s id e n c y train in g. D e s p ite th e lim ited n u m b e r o f R T p a r t ic ip a t e d in to th e stu d y , O SC E e n a b le d to a s s e s s in d iv id u a l a n d in stitu tio n a l e d u c a t io n a l n e e d s .
Key words: C h ild p s y c h ia tr y , r e s id e n c y train in g, p e r fo r m a n c e - b a s e d a s s e s s m e n t
g i r i ş
Son dönemde, usta çırak ilişkisine dayanan eğitim modelleri yerlerini, temel yeterlik alan
larında önceden planlanmış öğrenme hedefleri
ne düzenli kuramsal ve uygulamalı etkinliklerle ulaşmaya çalışan psikiyatri ve çocuk psikiyatrisi uzmanlık eğitim programlarına bırakmaktadır (Martin ve ark. 2003, Sexson ve ark. 2001, Loschen 2002). Bu programlarla birlikte, önce
den daha çok kuramsal veya sözlü sınavlar şek
* Yrd. D oç. Dr., D o k u z E y lü l Üniv. T ıp F a k . Ç o c u k v e E r g e n R u h S a ğ lığ ı v e H a s ta lık la r ı A n a b ilim D alı, İzm ir.
** U zm . Dr., D o k u z E ylü l Üniv. T ıp F a k . Ç o c u k v e E r g e n R u h S a ğ lığ ı v e H a s ta lık la r ı A n a b ilim D alı, İzm ir.
linde uygulanmakta olan değerlendirme yak
laşımları da yeniden gözden geçirilmektedir (Loschen 2002) ve performansa dayalı değer
lendirme gibi uygulamalar gündeme gelmekte
dir (Hodges 2002).
Performansa dayalı değerlendirme sınavları arasında yer alan Nesnel Örgün Klinik Sınav (NÖKS-Objective Structured Clinical Exami
nation) uygulamasında, öğrencilerin belli etkin
likleri yönergesine uygun olarak gerçekleş
tirmeleri gereken istasyonlar vardır. Her bir is
tasyon kısa sürelidir ve belli bir beceriye veya etkinliğe odaklanmıştır. Uygulamayı gözleyen değerlendirmeci, öğrencinin verilen görevi
Ç o c u k v e G e n ç lik R u h S a ğ lığ ı D e r g is i : 1 4 (2) 2 0 0 7
(task) yerine getirme düzeyini değerlendirme ölçeklerine kaydeder (Loschen 2002). NÖKS'te standardize hasta uygulanmasıyla, problemin özellikleri ve zorluk düzeyi tüm öğrenciler için standart hale getirilmeye çalışılmaktadır (Hod
ges 2002, Sadeghi ve ark. 2007). NÖKS başarı düzeyi; standardize hastanın ve değerlendirme- cinin doldurduğu ölçeklere göre belirlenir (Losc
hen 2002).
içerik ve zorluk açısından standart bir değer
lendirme olan, birçok gözlem olanağı sağlayan ve tıpta geçerli ve güvenilir bir değerlendirme yöntemi olduğu gösterilen NÖKS'ün (Hodges 2002) mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrası eğitimde kullanımının yaygınlaşmasına karşın, psikiyatrik becerilerin değerlendirilmesindeki kullanımı görece yenidir (Hanson ve ark. 1998, Loschen 2002, Walters ve ark. 2005, Sadeghi ve ark. 2007). Psikiyatrideki NÖKS uygulama örneklerinde, öğrencilerin standardize hastayla karşılaştıkları zaman sınırlı istasyonlarda öykü alma, fiziksel muayene, rehberlik ya da farklı durumlara yaklaşım gibi görevleri başarma düzeyleri değerlendirme ölçeklerine kaydedil
mektedir (Hodges 2002). Psikiyatri eğitiminde mezuniyet öncesi (Famuyiwa ve ark. 1991, Hodges 2002, McLay ve ark. 2002, Walters ve ark. 2005) ve sonrası (Loschen 2002) eğitimde NÖKS uygulaması örnekleri bulunmakla birlik
te, çocuk psikiyatrisi alanında sadece mezuniyet öncesi eğitimde NÖKS kullanımına ilişkin bir makaleye ulaşılabilmiştir (Hanson ve ark. 1998).
Ülkemizde, 17 üniversitenin tıp fakültelerinde yaklaşık 90 uzmanlık öğrencisi (UÖ) beş yıllık çocuk ve ergen psikiyatrisi (ÇEP) uzmanlık eğitimine devam etmektedir. Yakın zamana kadar, çoğunlukla standart olmayan eğitim uygulamaları içeren uzmanlık eğitim sürecinin sonunda tamamlanan tez çalışması ve uygu
lanan sözlü ve yazılı sınavlardaki yeterlik değer
lendirmesiyle uzman yetiştirilmekteydi. Son dönemde, uzmanlık eğitimi konusundaki yeni yasal düzenleme girişimleriyle birlikte, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği öncülüğünde, eğitim sürecinin ve değerlendirme uygula
malarının standart hale getirilmesi konusunda çalışmalar başlatılmıştır (Karabekiroğlu ve ark.
2004). Bu kapsamda, ÇEP uzmanlık eğitimi veren Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'ndaki (DEÜTF-ÇERSHAD)
eğitim süreci, bir hazırlık dönemi sonrasında 2003-2004 eğitim yılından itibaren standart hale getirilmiştir. Beş yıllık eğitim sürecinde, UÖ kar
nesinde açıklanan ve kodlanan etkinliklerin gözetim altında tamamlanması planlanmıştır.
UÖ'ler üç kıdeme ayrılmış ve bu kıdemlere göre kuramsal ve uygulamalı eğitim öğrenme hedef
leri ve değerlendirme ölçütleri düzenlenmiştir.
UÖ kıdemleri: yeni başlamış (A3), orta kıdem (A2), kıdemli (A1) olarak belirlenmiştir.
UÖ değerlendirmesinin yıl boyunca yapılan etkinliklere dayanan "süreç içi değerlendirme”
ve eğitim yılının sonundaki sınavlarından oluşan "süreç sonu değerlendirme" bileşenleri vardır. En az 60 olması gereken yıl sonu başarı puanının %30'u süreç içi değerlendirme, %70'i süreç sonu değerlendirme puanlarından elde edilmektedir. Süreç içi ve süreç sonu değer
lendirme puanlarının en az 50 olması gerekmek
tedir. UÖ karnesinde standart olarak belirlenmiş etkinliklerle (2/3) birlikte, gözetmen öğretim üyesi tarafından UÖ'nün "beceri ve tutum değerlendirme formu" ile değerlendirilmesine (1/3) göre süreç içi değerlendirme puanı hesap
lanmaktadır. Süreç sonu değerlendirme ise kuramsal (4/7) ve uygulama (3/7) sınavlarından oluşmaktadır. Başlangıçta sadece kuramsal sınav şeklinde uygulanan süreç sonu değer
lendirme, 2004-2005 eğitim yılı sonunda kuram
sal ve uygulama sınavı şeklinde uygulanmıştır.
Kuramsal sınav, eğitimin kıdeme göre farklı olan öğrenme hedeflerine uygun olarak hazır
lanmış çoktan seçmeli soruları içermektedir.
Uygulama sınavı ise NÖKS şeklinde gerçek
leştirilmiştir. Bu yazıda mezuniyet sonrası çocuk psikiyatrisi eğitiminde ilk kez uygulanmış olan NÖKS sürecinin, NÖKS'ün uygulamada dikkati çeken özelliklerinin ve sınav sürecine dair geri bildirimlerin, ilgili literatürle birlikte tartışılması amaçlanmıştır.
YÖNTEM
NÖKS hazırlık aşamasında UÖ değerlendirme kurulu, kuramsal bilgilere ve ilgili bilimsel lite
ratüre dayanarak sınav uygulama gereçlerinin taslaklarını oluşturmuş ve uygulamanın akışını planlamıştır. Değerlendirme jürisindeki öğretim üyelerinin ve Tıp Eğitimi Anabilim Dalı'nın da katkılarıyla bu düzenlemelere son şekli verilmiş ve standardizasyonun sağlanması için çalışıl
mıştır. NÖKS sınavı birimimizde eğitim gör
mekte olan UÖ kıdemlerine uygun şekilde dü
zenlenmiştir. Her bir kıdem için üçer öğretim üyesinden oluşan sınav jürileri oluşturulmuştur.
NÖKS uygulama gereçleri
1. Standardize hasta senaryosu: Her bir kıdem için ayrı standardize hasta senaryosu hazırlan
mıştır. Senaryo, hastanın öyküsünü ve ruhsal bakı için ön planda sunulacak özelliklerini (örneğin, distraktibilite veya depresif affekt vb.) içermektedir.
2. Standardize hasta dosyası: Kıdeme göre ha
zırlanmış olan standardize hasta senaryolarına uygun şekilde özgeçmiş ve soygeçmiş bölümleri kısmen doldurulmuş olan hasta dosyalarıdır.
3. Standardize hastalar: Standardize hastalar, uygulama öncesinde senaryo ile ilgili olarak eği
tilmiş olan anabilim dalı ekibinden iki uzman çocuk psikiyatristidir. Değerlendirme jürisiyle standardize hastaların önceden uygulamayı can
landırması yoluyla senaryonun, hastanın tepki
lerinin ve değerlendirme ölçütlerinin standar
dizasyonu sağlanmaya çalışılmıştır.
4. Sınav açıklaması: Sınavdan önceki toplantıda sınav süreci ile ilgili UÖ'leri bilgilendirmeyi hedefleyen notları içermektedir.
5. Sınav yönergesi: UÖ'lerden sınavda yap
maları beklenen uygulamaları içeren kıdeme göre ayrı ayrı hazırlanmış yönergedir.
6. Sınav süreç değerlendirme formu: UÖ'ler ve öğretim üyelerinin sınav sürecini değerlendir
diği maddeler içeren 5 dereceli likert tipi değer
lendirme ölçeğidir.
7. Standardize hasta değerlendirme formu:
Standardize hastanın UÖ'leri değerlendirdiği 5 dereceli likert tipi değerlendirme ölçeğidir.
8. Uzmanlık öğrencisi değerlendirme formu:
Değerlendirme jüri üyelerinin sınavda UÖ'leri değerlendirdikleri, kıdeme göre farklılaşan bölümleri olan standart değerlendirme ölçek
leridir. Görüşmenin yönetimi, ruhsal bakı ve hastanın öyküsünün sunumu tüm kıdemlerdeki ortak değerlendirme bölümünü oluştururken;
A3 kıdeminde standardize hasta senaryosuna uygun olarak beklenen ön tanı listesi, A2 kıde
minde ayırıcı tanı tartışması ve A1 kıdeminde ise formülasyon ve tedavi seçenekleri bölümleri yer almaktadır. Görüşmenin yönetimi, ruhsal bakı ve ayırıcı tanı tartışması 5 dereceli likert tipi değerlendirmeye göre işaretlenmektedir. Hasta
nın sunumu ise evet/hayır şeklinde ikili (binary) değerlendirilmektedir.
NÖKS notunun hesaplanması
UÖ'nün NÖKS notu standardize hasta değer
lendirme puanı ve 3 kişilik jüriden farklı değer
lendirme bölümlerinde alınan puanların ortala
malarına dayanarak hesaplanmaktadır. Her bir değerlendirme bölümünden alınan puan, kı
deme göre değişen oranlarda NÖKS notuna katılmaktadır. Ruhsal bakı ve hastanın öykü
sünün sunumu ve standardize hasta değer
lendirmesinin nota katılımı tüm kıdemlerde aynı iken, görüşmenin yönetiminin katkısı kıdem arttıkça düşmektedir. A3 kıdeminden bulgulara göre ön tanı listesini vermesi, A2 kıde
minden ayırıcı tanı tartışması yapması ve A1 kıdeminden ise formülasyon ve tedavi seçenek
lerini sunması beklenmektedir (Tablo 1).
Tablo 1 : NÖKS değerlendirme bölümlerinin kıdeme göre NÖKS puanına katılım oranları
D e ğ e rle n d irm e B ö lü m le ri A 3 A 2 A l
Görüşmenin yönetimi %60 %50 %40
Ruhsal bakı ve hastanın öyküsünün sunumu %10 %10 %10
Standardize hasta değerlendirmesi %20 %20 %20
Ön tanı listesi %10 - -
Ayırıcı tanı tartışması - %20 -
Formülasyon ve tedavi - - %30
NÖKS uygulaması
2004-2005 eğitim yılında kliniğimizde A3 ve A2 kıdemlerinde dörder kişi olmak üzere toplam 8 uzmanlık öğrencisi bulunmaktaydı. Buna göre, iki ayrı sınav jürisi oluşturulmuş ve aynı gün iki kıdemin NÖKS uygulamaları paralel olarak gerçekleştirilmiştir. Her iki kıdemde de stan
dardize hasta senaryosunda derslerle ilgili sorunları olan birer çocuk canlandırılmıştır. A3 kıdeminin senaryosunda ders sorunları DEHB ile ilişkili iken, A2 kıdeminde depresyon ile ilişkili olarak verilmiştir.
Sınavdan bir gün önce UÖ'ler ve sınav ekibinin katılımıyla bir toplantı düzenlenmiş ve sınav uygulamasına dair "sınav açıklama formu”
UÖ'lere verilmiştir. Sınav süreci üzerinde tar
tışılmış ve sorular yanıtlanmıştır. Sınavdan bir gün önce sınav mekânı hazırlanmış, sınavda gerekli olan (saat vb.) veya standardize hasta ile görüşmede kullanılabilecek malzemeler yer
leştirilmiştir. Sınav öncesinde UÖ'ler bir odada sınav için bekletilmiş ve kura ile belirlenen sıraya göre sınava alınmışlardır. Sınav uygula
masından önce her bir UÖ'e kıdemine uyan
"sınav yönergesi" verilmiştir.
Sınav uygulamasının ilk 20 dakikalık bölü
münde kapalı devre ses sistemi olan aynalı oda
da UÖ standardize hastayı muayene ederken, jüri üyeleri dışarıdan izleyerek görüşmenin yönetimini değerlendirmiştir. Üç jüri üyesi sınavın farklı aşamalarında "uzmanlık öğrencisi değerlendirme formunun" ilgili bölümlerini işaretlemişlerdir. Sonraki 10 dakikada UÖ hasta dosyasıyla birlikte muayene bulgularını değer
lendirmiş ve kıdemine uyan değerlendirme bölümünü sunmak üzere hazırlanmıştır. En son 20 dakikada UÖ jüri üyelerine hastanın ruhsal bakısını (5 dakika) ve öyküsünü sunmuş (10 dakika) ve daha sonra kıdemine göre; A3 kıde
mindeyse ön tanı listesini (5 dakika), A2 kıde
mindeyse ayırıcı tanı tartışmasını (5 dakika) sun
muştur.
Jüri üyeleri birbirlerinin UÖ değerlendirme puanlarını görmeden ve her bir UÖ'den sonra uygulamayı tartışmaksızın tüm sınavı tamam
lamışlardır. Uygulaması biten UÖ hemen sınav yerinden ayrılmıştır. NÖKS sınav notları ve sı
navla ilgili geri bildirimler sınavın ertesi günü ilgili jüriler tarafından bireysel olarak UÖ'lere
açıklanmıştır. NÖKS uygulama sürecinde Tıp Eğitimi Anabilim Dalı'ndan öğretim üyeleri uygulamaları gözlemiş ve sınav sonrasında sözlü geri bildirim vermişlerdir. Öğretim üyeleri ve UÖ'ler sınav sonrasında "sınav süreç değer
lendirme formunu" doldurarak sınavla ilgili geri bildirim vermişlerdir.
İstatistiksel değerlendirme
UÖ'lerin ve öğretim üyelerinin verdikleri geri bildirimler Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.
SONUÇLAR
Uzmanlık öğrencilerinin iki ayrı sınav uygula
masından A3 kıdeminde ortalama NÖKS puanı 70.6±6.3 ve kuramsal sınav puanı 58.7±7.2 ve A2 kıdeminde ortalama NÖKS puanı 71.4±7.8 ve kuramsal sınav puanı 72.5±3.9 olarak bulun
muştur.
Jüri üyesi öğretim üyelerinin ve UÖ'lerin, 5 dere
celi likert tipi (1:yetersiz, 2:ortanın altı, 3:orta, 4:ortanın üstü, 5:pekiyi) değerlendirme ile sınav sürecine ilişkin verdikleri geri bildirimlerin orta
lamaları Tablo 2'de yer almaktadır.
TARTIŞMA
İletişim becerilerinin oldukça önemli olduğu psikiyatri alanında (Martin ve ark. 2003) mezu
niyet sonrası eğitimde, standardize hastalarla etkileşime dayanan öğrenme etkinliklerinin ve performans değerlendirmelerinin kullanılması özellikle önerilmektedir (McLay ve ark. 2002, Lewis 2002). Performansa dayalı değerlendir
meler arasında son dönemde NÖKS uygula
maları öne çıkmaktadır. NÖKS hazırlık aşa
masında; eğitim programının öğrenme hedefle
rine uygun sınav içeriği, hedeflenen bilgi, beceri ve tutumları değerlendirebilecek görevleri içeren istasyon sayıları ve süreleri belirlenmek
tedir. Buna göre sınav akışının, sınav yerinin, sınavda kullanılacak malzeme ve gereçlerin planlanması, değerlendirmecilerin ve standar
dize hastaların bulunması gerekmektedir (Hod
ges 2002). DEÜTF-ÇERSHAD'da mezuniyet son
rası çocuk psikiyatrisi eğitimindeki NÖKS uygu
lamamızda, yeni başlayan uzmanlık öğrencileri için hiperaktif çocukla, daha kıdemliler için
Tablo 2 : UÖ'lerin ve Öğretim üyelerinin geri bildirimlerinin ortanca değerleri
U zm an lık ö ğ ren cisi G e ri B ild irim V erilen M a d d e le r
(n = 8 )
Ö ğ re tim üyesi (n = 6 )
p d eğ eri
Sınav öncesinde sürece ilişkin açıklam aların yeterliliği 3 . 0 0 4 .0 0 0 .0 2 9
Sınav yerinin v e malzem elerin yeterliliği 5 .0 0 4 .5 0 0 .5 7 3
Standardize hasta ile görüşm e için aynlan süre 4 .0 0 5 .0 0 0 .0 2 0
H astayı değerlendirme için aynlan süre 4 .5 0 5 .0 0 0 .2 8 2
H astayı sunum için aynlan süre 4 .5 0 5 .0 0 0 .1 4 2
Standardize hastanın doğallığı 4 .5 0 4 .5 0 0 .7 5 5
Jürinin sunum sırasında nötr kalabilme düzeyi 5 .0 0 5 .0 0 0 .8 3 6
Sınavın organizasyon şekli 4 .0 0 4 .5 0 0 .5 3 4
Sınavın uygulam a becerilerini değerlendirme düzeyi 3 .0 0 5 .0 0 0.001
depresif çocukla görüşme görevleri içeren istas
yonlar hazırlanmıştır. Sınav öncesinde yapılan standardize hastalarla canlandırma uygulaması ile sınav akışı gözden geçirilmiş, değerlendirme ölçütleri tartışılmış ve değerlendirmenin güve
nilirliği arttırılmaya çalışılmıştır. Sınavda kul
lanılacak malzemeler ve değerlendirme gereçleri ayrıntılı şekilde planlanmıştır. Sınav yerinin ve malzemelerin yeterliliğine ilişkin hem UÖ'lerden, hem de öğretim üyelerinden alınan geri bildirim
lerin olumlu olduğu saptanmıştır.
Psikiyatri uzmanlık eğitiminde NÖKS içeren ABD'den bir uygulamada 5-6 istasyon tanımlan
mıştır (Loschen 2002): Standardize hastadan öykü alma, ruhsal bakı, hastaya öneriler veril
mesinin (30 dakika) ardından bulguların ve tedavi planının kaydedilmesini (30 dakika) kısa bir klinik uygulama (5-20 dakika) izlemektedir.
Aslında standardize hastaya dayanan sınavlar
da değerlendirmeciler arası güvenilirliğin yük
sek olmasına karşın, yararlı geribildirimler elde edilebildiğinden dolayı bu sınavın iki değer- lendirmeciyle gerçekleştirildiği belirtilmiştir.
Sınav notunun iki değerlendirmeci, standardize hastalar ve yazılı kayıtlardan gelen puanlara göre hesaplandığı bildirilmiştir (Broquet 2002).
Anabilim dalımızda uygulanan NÖKS'te de ben
zer şekilde, standardize hasta ile görüşmenin
yönetimi, hastanın öyküsü ve ruhsal bakının sunumu, ön tanı listesi veya ayırıcı tanı tartış
ması gibi adımların değerlendirilmesi yer almaktadır. Standardize hastanın ve üç jüri üyesinin değerlendirmesi ile güvenilirlik arttırıl- maya çalışılmıştır.
Mezuniyet öncesi psikiyatri eğitiminde 5-15 dakikalık 8-10 istasyondan oluşan NÖKS uygu
lamaları önerilmekle birlikte (Hodges 2002), mezuniyet sonrası döneme yönelik ABD'deki (Broquet 2002) ve kliniğimizdeki uygulamada görevlerin sayı ve çeşitliliğinin daha az ve süre
lerinin daha uzun olduğu dikkati çekmektedir.
Bu durum, bu alandaki deneyim azlığından kay
naklanabileceği gibi, değerlendirilen beceri alan
larının mezuniyet sonrası dönemde farklılaş
masına da bağlanabilir. Mezuniyet öncesi dö
nemdeki sınavlarda; belirtiler ve risk değerlen
dirmesi gibi temel becerilerin değerlendirilmesi yeterli iken, mezuniyet sonrası dönemde komor- bidite, ilişkiler, savunma düzenekleri ve işlev alanlarının sorgulanması gibi daha ileri düzey becerilerin de değerlendirilmesi gerekmektedir (Broquet 2002). Ayrıca az sayıda uzmanlık öğ
rencisi için, fazla sayıda istasyon hazırlamadaki güçlükler de görev sayısının arttırılmasını engelleyebilmektedir. Görevler oluşturulurken karşılaşılan başlıca güçlükler arasında; her bir
olgunun hazırlanması için 20 kişi-saati bulan bir zaman harcanması (Broquet 2002) ve yeterli sayıda standardize hastayı bulma, eğitme ve çalışma ücretlerini karşılama konusundaki zor
luklar sayılabilir (Hodges 2002). Kliniğimizdeki NÖKS uygulamasında da sınav yerinin, sınavda kullanılacak malzemelerin ve uygulama gereç
lerinin hazırlanmasının, sınav akışının planlan
masının, standardize hastaların ve değerlendir- mecilerin eğitiminin zaman alıcı süreçler olduğu görülmüştür. NÖKS uygulaması bir ekip çalış
ması gerektirmektedir. Bu ekibin başka eğitim birimlerinde bu uygulamayı tekrarlamasının hem sınav hazırlık sürecindeki zaman-masraf açısından ortaya çıkan maliyeti düşürebileceği, hem de uygulamanın yaygınlaşmasıyla birlikte deneyimin artabileceği düşünülmüştür.
Mezuniyet öncesi dönemde çocuk psikiyatrisi görevlerini içeren bir NÖKS uygulamasında çocuklarla değil, ebeveynlerle görüşme içeren senaryolar kullanıldığı bildirilmiştir. Pediat
rideki NÖKS uygulamalarında hasta rolü can
landırmanın, çocuk ve ergenlere etkileri açısın
dan etik sakıncaları olduğu ve standardizasyon
da güçlükler olduğu belirtilmektedir. Duygusal sorunları canlandırma güç olabileceğinden dola
yı, standardize hasta olarak ancak daha olgun ergenlerin, çok dikkatli değerlendirmeler sonu
cunda seçilebileceği bildirilmektedir (Hanson ve ark. 1998, Hanson ve ark. 2002). Standardize hastalar tarafından psikiyatrik belirtileri can
landırmanın, sık rastlanan fiziksel belirtilere gö
re daha güç olduğu ve senaryoda vurgulanan bulguları tam olarak canlandırabilmek için eğitimin önemli olduğu belirtilmektedir. Psiki
yatride canlandırılacak rolün karmaşıklığından dolayı, özellikle profesyonel standardize hasta
lardan (hatta sanatçılardan) yararlanılması öne
rilmektedir (Broquet 2002). Bununla birlikte, uygulamada bazı güçlükler yaşanabilse bile, bizim uygulamamızda olduğu gibi, uzmanların, ekip elemanlarının, öğrencilerin veya gönüllü
lerin de standardize hasta olarak kullanılabile
ceği bildirilmektedir (Hodges 2002). Çocuk psikiyatrisi eğitiminde uyguladığımız NÖKS'te profesyonel olmayan erişkin standardize hasta
lar tarafından hasta çocuk canlandırılmasından kaynaklanan sakıncaların, anabilim dalımızın uzmanlık eğitim programında psikodrama yön
teminin kullanıldığı eğitim etkinliklerine yer verilmesi sayesinde bir dereceye kadar önle
nebildiği düşünülmüştür. Uygulamada hem
UÖ'lerin hem de öğretim üyelerinin standardize hastanın doğallığına ilişkin olumlu geri bildirim verdiği saptanmıştır.
Kanada'da yapılan bir araştırmada, mezuniyet öncesi NÖKS uygulamasına öğrenciler gibi katılan 15 psikiyatri uzmanlık öğrencisinin mezuniyet sonrası eğitimde NÖKS kullanımı konusundaki görüşleri araştırılmıştır. Uzmanlık öğrencileri, NÖKS'ün daha çok tıp öğrencileri ve kıdemsiz uzmanlık öğrencilerinin değerlen
dirilmesinde yararlı olabileceğini, geçme-kalma veya diploma değerlendirmesinden çok, çeşitli alanlardaki eksikliklerin fark edilerek geri bildirim verilmesinde kullanımının uygun olduğunu belirtmişlerdir. Kıdemli uzmanlık öğrencilerinin daha ileri becerilerinin değer
lendirilmesinde, temel becerileri değerlendiren bu tür bir sınav yerine, sözlü sınavları tercih ettiklerini bildirmişlerdir. Olumsuz algılarının sınavdaki senaryonun veya canlandırmanın gerçek dışılığından değil, kısa sürede başarmak zorunda oldukları görevden kaynaklanan stres ve anksiyete ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (Hodges ve ark. 1999). Anabilim dalımız NÖKS uygulamasında sınav sürecine ilişkin geri bildi
rimler değerlendirildiğinde genel olarak asistan
ların öğretim üyelerine göre daha düşük puanlar verdikleri; "sınava ilişkin önceden yapılan açık
lamalar”, "hasta ile görüşme için ayrılan süre" ve
"sınavın uygulama becerilerini değerlendirme düzeyi" alanlarında bu farklılığın anlamlı düzeyde olduğu saptanmıştır. UÖ'lerin sınava ilişkin önceden yapılan açıklamaları öğretim üyelerine göre yetersiz bulmaları birimizde uzmanlık eğitimi değerlendirmesinde perfor
mansa dayanan bir sınavın ilk kez uygulan
masıyla ilgili belirsizlik ve endişe ile ilişkili ola
bilir. UÖ'ler tarafından hastanın bulgularının değerlendirilmesi ve sunumu için ayrılan süre
ler yeterli olarak algılanır iken, görüşme için ayrılan süre yetersiz bulunmuştur. Bu durum değerlendirmecilerin önünde aileden bilgi almaksızın sadece hasta ile görüşerek, sınırlı zamanda yeterli bilgi toplamanın zorluğundan kaynaklanıyor olabilir. UÖ, NÖKS'ü değer
lendirirken en düşük puanı "sınavın uygulama becerilerini değerlendirme düzeyine" verdikleri görülmüştür. Tüm yıl boyunca kazanılan uygu
lama becerilerinin tek bir olgu ile, sınırlı zaman
da gerçekleşen karşılaşmaya bakılarak değer
lendirilmesindeki güçlükler bu durumu etkile
miş olabilir. Ayrıca, önceden uzmanlık eğiti
minde performansa dayalı başka yöntemlerle sınav uygulamalarının olmaması da hem UÖ'lerin karşılaştırma yapmalarını güçleştirmiş, hem de uygulamada deneyim eksikliğinden kaynaklanan sorunlara yol açmış olabilir.
UÖ'lerin kuramsal ve uygulama puanlarına bakıldığında, her iki kıdemdeki uygulama puan
larının yakın olduğu görülmüştür. Daha kıdem
li UÖ'lerin kuramsal ve uygulama puanları yakın iken, kıdemsiz UÖ'lerin kuramsal puan
larının daha düşük olması kuramsal bilgi biriki
minin henüz yeterli olmaması ile ilişkili olabilir.
NÖKS'ün mezuniyet sonrası çocuk psikiyatrisi eğitiminde kullanımı konusunda bir ilk deneyim oluşturan anabilim dalımızdaki uygulama, az sayıda UÖ ile gerçekleştirilmesine karşın, hem bireysel, hem de kurumsal anlamda eğitim gereksinimlerini saptama olanağı sağlamıştır.
Farklı beceri alanlarının nesnel bir şekilde değer
lendirilmesi sayesinde, UÖ'lerin hekim-hasta ilişkisi ve değerlendirme süreci ile ilgili gelişti
rilmesi gereken yönleri daha iyi fark edilebilmiş ve eğitim uygulamalarında bu alanlara ağırlık verilmesi planlanmıştır. Bireysel olarak verilen geri bildirimler sayesinde, UÖ'lerin geliştirilme
si gereken yönlerine dikkatleri çekilmiştir.
NÖKS süreci ile ilgili alınan geri bildirimler ve uygulama gözden geçirildiğinde fark edilen aksaklıklar dikkate alınarak, sınav uygula
masının ve eğitim sürecinin iyileştirilmesine yönelik düzenlemeler planlanmıştır. Bu şekilde uygulanan NÖKS'ün, düzey belirleyici (summa- tive) değerlendirmenin yanı sıra biçimlendirici (formative) değerlendirmede de önemli bir işle
vi olabileceği düşünülmüştür.
KAYNAKLAR
B r o q u e t K (2002) U sing a n o b je c t iv e str u c tu red clin ic a l e x a m in a t i o n in a p s y c h i a t r y r e s id e n c y . A c a d P sy c h ia tr y 2 6 (3 ):1 9 7 -2 0 1 .
F a m u y iw a OO, Z a c h a r ia h MP I le c h u k w u S T (1991) T h e o b je c t iv e str u ctu red c lin ic a l e x a m in a tio n in u n d e r g r a d u a t e p s y c h ia tr y . M ed E d u c 2 5 (1 ):4 5 -5 0 .
H a n so n M, H o d g e s B, M cN au ghton N v e a r k . (1998) T h e in teg r a tio n o f c h ild p s y c h ia tr y in to a p s y c h ia t r y c le r k s h ip OSCE. C a n J P sy c h ia tr y 4 3 :6 1 4 -6 1 8 .
H a n s o n M, T ib e r iu s R, H o d g e s B v e a r k . (20 0 2 ) A d o le s c e n t s t a n d a r d iz e d p a t ie n t s : M eth o d o f s e le c tio n a n d a s s e s s m e n t o f b e n e fit s a n d risk s. T e a c h L e a r n M ed
1 4 (2 ):1 0 4 -1 1 3 .
H o d g e s B, H a n so n M, M cN au ghton M v e a r k . (1999) W h at to p s y c h ia tr y r e s id e n ts th in k o f a n o b je c tiv e s t r u c t u r e d c lin ic a l e x a m in a t io n . A c a d P s y c h ia tr y 2 3 (4 ):1 9 8 -2 0 4 .
H o d g e s B (2002) C reatin g , m on ito rin g , a n d im p rov in g a p s y c h i a t r y O SC E . A g u i d e f o r fa c u lt y . A c a d P sy c h ia tr y 2 6 (3 ):1 3 4 -1 6 1 .
K a r a b e k ir o ğ lu K, E r d o ğ a n A, H erg ü n e r S v e a r k . (2004) A v ru p a ü lk e le r in d e v e T ü rk iy e'd e ç o c u k v e e r g e n p s ik iy a t r is i eğ itim i. Ç o c u k v e G e n ç lik R u h S a ğ lığ ı D erg isi 1 1 (2):55-64.
L e w is JM (2002) On th e u s e o f s t a n d a r d iz e d p a tie n ts . A c a d P sy c h ia tr y 2 6 (3 ):1 9 3 -1 9 6 .
L o s c h e n E L (1 9 9 3 ) U sing th e o b je c t iv e str u c tu red clin i
c a l e x a m in a t io n in a p s y c h ia t r y r e s id e n c y . A c a d P sy c h ia tr y 1 7 :9 5 -1 0 0 .
L o s c h e n E L (2002) T h e O SC E re v is ite d : U se o f p e r fo r m a n c e b a s e d e v a lu a tio n in p s y c h ia tr ic e d u c a tio n . A c a d P sy c h ia tr y 2 6 (3 ):2 0 2 -2 0 4 .
M artin L, S a p e r s o n K, M a d d ig a n B (20 0 3 ) R e s id e n c y train in g: C h a lle n g e s a n d o p p o r tu n ities in p r e p a r in g tr a in e e s f o r th e 2 1 s t C en tu ry. C a n J P sy c h ia tr y 4 8 :2 2 5 2 3 1 .
M cL ay RN, R o d e n h a u s e r P, A n d ers o n D S v e a r k . (2002) S im u la tin g a fu ll-len g th p s y c h ia t r ic in ter v ie w w ith a c o m p le x p a tie n t: An O SCE f o r m e d ic a l stu d en ts . A c a d P sy c h ia tr y 2 6 (3 ):1 6 2 -1 6 7 .
S a d e g h i M, T a g h v a A, M ir s e p a s s i G v e a r k . (2007) H ow d o e x a m in e r s a n d e x a m in e e s th in k a b o u t ro le-p la y in g o f s t a n d a r d iz e d p a t ie n t s in a n O SC E se ttin g ? A ca d P sy c h ia tr y 3 1 (5 ):3 5 8 -3 6 2 .
S e x s o n S, S a r g e n t J , Z im a B v e a r k . (2 0 0 1 ) S a m p le c o r e c o m p e t e n c ie s in c h ild a n d a d o l e s c e n t p s y c h ia tr y train in g: A sta rtin g p o in t. A c a d P sy c h ia tr y 2 5 (4 ):2 0 1 .
W alters K, O sb o rn D, R a v e n P (2 0 0 5 ) T h e d e v e lo p m e n t, v a lid ity a n d re lia b ility o f a m u ltim o d a lity o b je c tiv e str u c tu red c lin ic a l e x a m in a tio n in p s y c h ia tr y . M ed E d u c 3 9 :2 9 2 -2 9 8 .
Prof. Dr. MUALLA ÖZTÜRK ÇOCUK RUH SAĞLIĞI ÖDÜLÜ
2008
1. 1990’dan beri her yıl çocuk ruh sağlığı alanında en başarılı çalışmaya verilme te olan “ Prof. Dr. Mualla Ö ztürk Ç ocuk Ruh Sağlığı Ö dülü 2008” için aşağı
daki koşulları belirlenmiştir.
2. 2008 ödülü olarak 4.000 YTL. ve ödül belgesi verilecektir.
3. Çalışma:
a. Yayınlanmamış ya da 2006 - 2007 yıllarında yayımlanmış, yabancı dilde hazırlanmış ise Türkçe çevirisi de bulunan özgün bir araştırma ya da kuramsal inceleme olabilir.
b. Çalışma yayınlanmamış ise, Türk Psikiyatri Dergisi yazım koşullarına uygun bir makale biçiminde hazırlanmış olmalıdır. Çalışmalar yazarların ad, soyad, ünvan, görev ve çalışma adresleri, telefon - faks numaraları, çalışmanın yapıldığı yer ayrı bir kapak yazısı ile birlikte verilmelidir. Asıl araştırmacı Türk vatandaşı olmalıdır.
c. Çalışma 6 kopya olarak en geç 31 A ralık 2007 tarihine kadar aşağıda bildirilen adrese postalanmış ya da elden verilmiş olmalıdır.
d. Çalışmalar, aşağıda belirlenen seçici kurul tarafından değerlendirilecek ve ödül her yıl Ankara’da Prof. Dr. Mualla Öztürk anısına düzenlenmekte olan Çocuk Ruh Sağlığı Sempozyumu’nda verilecektir.
Seçici Kurul Başvuru Adresi
Prof. Dr. Ayhan Çavdar Doç. Dr. İlgi Ertem Prof. Dr. Efser Kerimoğlu Dr. Birsen Sonuvar Prof. Dr. Ayşe Yalın Prof. Dr. Yankı Yazgan
Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Büklüm Sokak 89/3
Kavaklıdere, 06700 Ankara
