A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 17.02.2003 KKaabbuull TTaarriihhii:: 11.06.2003 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Hayriye Sar›cao¤lu, Uluda¤ Üniversitesi, Dermatoloji Ana Bilim Dal›, 16059 Görükle-Bursa Tel: 0-224- 442 81 44, Fax: 0-224- 442 92 29, E-mail: hayriye@uludag.edu.tr
Fototerapi, non-iyonizan ›fl›n›n tedavi ama-c›yla kullan›lmas›d›r. Psoralenle birlikte veya tek bafl›na UVA ve genifl bant UVB psori-asis, parapsoripsori-asis, liken planus (LP), vitili-go, PLEVA, üremik kafl›nt›, mikozis fungo-ides ve baz› fotodermatozlar›n tedavisinde etkili flekilde kullan›lmaktad›r1,2. Dar bant UVB (311 nm, TL–01), epidermal Langer-hans hücreleri ve keratinositler üzerinden antiinflamatuar ve immunsupresif etki gös-terir. Di¤er taraftan, genifl bant UVB ve PU-VA’ya k›yasla daha az yan etki ve karsinoje-nite potansiyeline sahiptir. Gebe ve çocuk-larda güvenli ve ucuz bir yöntemdir. Tüm bu
avantajlar› sayesinde, son zamanlarda PU-VA ile etkili flekilde tedavi edildi¤i bilinen hemen her dermatozda kullan›lmaya bafllan-m›flt›r2-4.
LP, dermatoloji polikliniklerine baflvuran hastalar›n yaklafl›k %1’ini oluflturan kronik, inflamatuar, kafl›nt›l› bir dermatozdur. T len-fositleri, bazal epidermiste birikerek LP’da gözlenen klasik histopatolojik ve klinik bul-gular› oluflturmaktad›r5. LP asl›nda selim bir hastal›kt›r; spontan remisyonlar ve alevlen-meler gösterebilir. Ço¤u olguda, topikal po-tent kortikosteroidlerle semptomlar kontrol
Liken Planusta Dar Bant UVB Tedavisi: Ön Çal›flma
Hayriye Sar›cao¤lu, Serap Köran Karado¤an
Emel Bülbül Baflkan, fiükran Tunal›
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
Özet
Dar bant UVB tedavisi (311nm), immunolojik etkileri nedeniyle son zamanlarda PUVA ile tedavi edildi¤i bilinen birçok dermatozda uygulanmaya bafllanm›flt›r. Dar bant UVB ›fl›n› (DB-UVB), PUVA’ya k›yasla daha düflük kü-mülatif dozlarda, dolay›s›yle daha az karsinojenite ve eritem riski ile ayn› etkiyi gösterebilmektedir. Liken planus (LP), hücresel immün yan›tta bozuklu¤un söz konusu oldu¤u nedeni bilinmeyen bir dermatozdur. Bu makalede, DB-UVB tedavisi verdi¤imiz on LP hastas›nda elde etti¤imiz sonuçlar› sunuyoruz. Tedavi, haftada 3-4 seans or-talama kümülatif doz 17.7±1.6J/cm2 olacak flekilde uyguland›. Otuzuncu seans sonunda, befl hastada tam,
dört hastada ise k›smi yan›t elde edildi. K›smi yan›t al›nan dört hastan›n üçünde s›ras›yla 51., 31. ve 36. seans-larda tam yan›t al›nd›. Çal›flmam›zda elde etti¤imiz klinik yan›tlar, DB-UVB’nin, özellikle dirençli LP hastalar›nda, etkili ve gelecek vaat eden bir alternatif olabilece¤ini düflündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Dar bant UVB tedavisi, liken planus, immünolojik hastal›k
Sar›cao¤lu H, Karado¤an SK, Baflkan EB, Tunal› fi. Liken planusta dar bant UVB tedavisi: Ön çal›flma. TÜRK-DERM 2003; 37: 104-107
Summary
Background and design: Recently, UV-B lamps with many immunologic effects and a peak emission around 311 nm have been used successfully for the treatment of many dermatologic diseases, known to be treated with PUVA. Narrowband UV-B (NB-UVB) radiation causes less erythema and carcinogenicity with lower cumu-lative doses than PUVA, while the treatment response remains high. Lichen planus (LP) is a cell-mediated im-mune response of unknown origin.
Materials and Methods: We present our results of NB-UVB therapy given to ten LP patients. The sessions we-re administewe-red 3-4 times weekly with an average cumulative dose of 17.7±1.6J/cm2.
Results: Five patients responded completely, four were partially responsive at the end of 30th session. Three of the partially responsive cases responded completely at the 51th , 31th and 36th sessions, respectively. Conclusion: Clinical improvement observed in our study, imply that NB-UVB therapy is an inevitable treatment alternative for resistant cases of LP.
Key Words: Narrowband UVB therapy, lichen planus, immunologic disease.
Sar›cao¤lu H, Karado¤an SK, Baflkan EB, Tunal› fi. Narrowband UVB therapy in the treatment of lichen planus. TÜRKDERM 2003; 37: 104-107
T Ü R K D E R M
Araflt›rma
Study
alt›na al›n›r, baz› olgularda sistemik kortikosteroid, sik-losporin, retinoid veya psoralenle birlikte UVA fotoke-moterapisi gerekebilir4-6
. Bu makalede, tedaviye direnç-li LP hastalar›nda dar bant UVB (DB-UVB) tedavisi ile al›nan sonuçlar sunulmaktad›r.
Gereç ve Yöntem
Histopatolojik olarak tan›s› desteklenmifl 10 LP hastas›-na DB-UVB fototerapisi uygulanm›flt›r. Bu hastalar ya topikal-sistemik steroidler ve antihistaminiklere yan›ts›z-d› ya da konvansiyonel tedaviye engel oluflturacak bafl-ka bir sistemik hastal›¤a sahipti. Hastalar›n DB-UVB te-davisinin bafllamas›ndan önceki son bir ay içerisinde herhangi bir sistemik tedavi almam›fl olmalar› gerekiyor-du. Her hastaya tedavi öncesinde bilgilendirilmifl bir onam formu imzalat›ld›.
Fototerapi amac›yla 24 adet UVB floresan tüpü kullan›l-d›. UVB ›fl›nlamas› için bir Daavlin ünitesi (Bryan, Ohio 43506, USA) içinde yer alan Philips TL01/100W (310-315 nm) tüpleri kullan›ld›. Hastalar›n deri tipleri Fitzpatrick s›n›flamas›na göre belirlendi. Minimal eritem dozu (MED) deri tipine göre belirlendi. Bafllang›ç dozu olarak MED’in %70’i olarak belirlendi. Doz art›fl›, stan-dart 20/10/0 flemas›na göre yap›ld› (son seanstan he-men sonra eritem veya kafl›nt› geliflmemiflse %20 art›fl, yaln›z k›sa süreli eritem veya kafl›nt› geliflmiflse 10% t›fl, aktif eritem veya fliddetli kafl›nt› geliflmiflse %0 ar-t›fl). Verilen maksimal fototerapi dozu 9 J/cm2 idi. Has-talar›n tedavi süresince yaln›zca topikal nemlendirici kullanmalar›na izin verildi. Gönüllü hastalardan tedavi
öncesi ve sonras› klinik foto¤raflar ve biyopsi örnekleri al›narak k›yaslama yap›ld›. Hastalar, ikinci bir gözlemci taraf›ndan yan etkiler ve klinik yan›t bak›m›ndan her 5 seansta bir tekrar de¤erlendirildi. Fototerapi toplam 10 hafta süreyle, haftada 3-4 seans fleklinde uyguland›. Hastalar tedaviye yan›t bak›m›ndan papül ve plak say›-s›ndaki azalmaya göre 3 s›n›fa ayr›ld›: < 50%→Yan›ts›z, (Y), 51-89%→ K›smi yan›t (KY) ve > 90%→Tam yan›t (TY). Tam yan›t al›nm›fl olan hastalar, bir y›ldan beri her-hangi bir lezyon ç›k›fl› olmaks›z›n izlenmektedir.
Bulgular
Hastalar›m›z›n dokuzu kad›n, biri erkekti. Ortalama yafl-lar› 44.3±6.6 idi. Ortalama semptom süresi 30.4±1.6 ayd› (Tablo I). Befl hastan›n deri tipi II, beflinin ise III ola-rak saptand›. ‹kifler hastada hepatit, diyabet ve hiper-tansiyon tabloya efllik ediyordu.
Ortalama kümülatif doz 17.7±1.6J/cm2 (11.6-28.4 J/cm2
) idi. ‹lk klinik yan›t, sekizinci seansta elde edildi. Befl hastada ilk klinik yan›t 11-15. seans aras›nda göz-lendi. Birkaç hastada tedavi s›ras›nda hafif eritem, ka-fl›nt› ve yanma geliflti.
Otuzuncu seans sonunda, 5 hastada tam yan›t elde edildi (fiekil 1a-1b). Bu hastalar bir y›ldan beri herhangi bir yeni lezyon ç›k›fl› olmaks›z›n izlenmektedir. K›smi ya-n›t al›nan 4 hastan›n üçünde s›ras›yla 51., 31. ve 36. seansta tam yan›t elde edildi. Bu hastalar da 6 aydan beri rekürrens olmaks›z›n izlenmektedir. Yaln›z bir hasta, 30. seans sonunda halen yan›ts›zd› (Tablo I).
T Ü R K D E R M
2003; 37: (2)105
T
Taabblloo II:: DDaarr BBaanntt UUVVBB TTeeddaavviissii VVeerriilleenn HHaassttaallaarr››nn ÖÖzzeelllliikklleerrii
T
Toottaall UUVV--BB** H
Haassttaa NNoo YYaaflfl//CCiinnss HHsstt ssüürreessii ((aayy)) LLookkaalliizzaassyyoonn ‹‹llkk yyaann››tt ddoozzuu,, JJ// ccmm22 YYaann››tt** YYaann eettkkii
1 24/K 12 gövde,ekstr 8 14.2 TY Eritem 2 70/K 4 gövde,ekstr 13 18.5 KY Kafl›nt› 3 55/K 24 ekstr 11 18.8 KY Kafl›nt› 4 82/K 12 ekstr 12 10.3 KY Kafl›nt› 5 36/E 6 gövde,penis 11 18.6 TY -6 34/K 4 s›rt,ekstr 20 28.4 TY Eritem 7 47/K 5 gövde,ekstr 9 15.7 TY -8 34/K 11 y›l ekstr 10 20.2 TY -9 17/K 8 y›l gövde,ekstr 16 11.6 KY
-10 53/K 9 gövde,ekstr 15 21.2 Y Kafl›nt›, eritem
Ort 44.3±6.6 30.4±1.6 17.7±1.6
K:kad›n, E:erkek, ekstr:ekstremiteler, TY: tam yan›t,KY: k›smi yan›t, Y:yan›ts›z,. *30. Seans sonundaki sonuçlar, Ort: ortalama yafl, hastal›k süresi ve kümülatif doz de¤erleri
Tart›flma
Liken planus (LP), hücresel immunitede bozuklukla gi-den bir hastal›kt›r. As›l negi-denin bir virus mu yoksa bir ilaç m› oldu¤u henüz kesin olarak belirlenememifltir. T lenfositlere sunulan antijenler, Langerhans hücreleri taraf›ndan iflleme tabi tutulur. Bu uyar›lm›fl lenfositik in-filtrat, epidermotrofiktir ve keratinositleri hedef al›r. Bu ifllem s›ras›nda, keratinositler daha fazla say›da lenfositi ortama çeken baz› sitokinler salg›larlar. Bu süreç, like-noid doku reaksiyonu olarak adland›r›lmaktad›r7.
LP tedavisinde ilk seçenek potent topikal steroidlerdir. Semptomlar›n kontrol alt›na al›nabilmesi ve daha h›zl› bir iyileflmenin elde edilebilmesi için ikinci tedavi seçene¤i ise sistemik steroidler olarak say›labilir. Di¤er tedavi se-çeneklerinin ise randomize kontrollü çal›flmalar olmamas› nedeniyle henüz kesin etkinli¤i belirlenememifltir. Bunlar oral veya topikal retinoidler, immunsupresif ilaçlar, anti-fungal ilaçlar ve antihistaminikler olarak s›ralanabilir1,2.
LP immunolojik bir hastal›k oldu¤undan, immün sistem üzerine etkileri bulunan fototerapi etkili bir tedavi flekli-dir. DB-UVB’nin kutanöz immünolojik etkileri, insan epi-dermal Langerhans hücrelerini azaltmak, keratinosit kaynakl› sitokinlerin ve interlökin(IL)-10, alfa-Melanosit uyar›c› hormon (MSH) ve Prostaglandin-E2 (PGE2) gi-bi nöropeptidler ve prostanoidlerin üretim ve sekresyo-nunu indükleyerek antiinflamatuvar veya immunsupresif etkiler ortaya ç›karmak, IL-1RII ekspresyonunu artt›rmak ve hücreler aras› adezyon molekülü (ICAM-1) ekspres-yonunu bask›lamak fleklinde özetlenebilir8,9.
DB-UVB’nin PUVA’ya k›yasla birçok avantaj› mevcuttur. Bunlar, psoralene ba¤l› gastrointestinal flikayetlerin gözlenmemesi, tedavi s›ras›nda oküler toksisitenin
ge-liflmemesi, gebe ve çocuklarda güvenilir olmas›, ayr›ca daha ucuz ve pratik bir yöntem olmas› ve en önemlisi de s›k seans gereken hastalar›n non-melanoma deri kanserleri aç›s›ndan daha az risk alt›nda olmalar› fleklin-de özetlenebilir4
. DB-UVB tedavisi tüm bu avantajlar› sayesinde LP için de iyi bir terapötik alternatiftir.
LP tedavisinde, fototerapi konusunda çok az say›da ça-l›flma mevcuttur1,10-13
. Gonzalez ve ark. on jeneralize liken hastas›nda PUVA tedavisi uygulam›flt›r10. Befl hastada (%50), ilk yan›t ikinci haftada olmak suretiyle, tam yan›t elde ettiklerini bildirmifllerdir. ‹ki hastada tedavi s›ras›nda yan etki ve alevlenme gözlenmifltir10
. Chen, 35 oral LP hastas›na uygulad›¤› UVA sonucunda %85.7 tam yan›t ald›¤›n› bildirmifltir11
. Helander ve ark., bizim sonuçlar›m›-za benzer flekilde, PUVA uygulad›klar› LP hastalar›nn›n %79 oran›nda tam yan›t verdiklerini ifade etmifllerdir12
.
Taneja ve Taylor, DB-UVB’nin LP tedavisinde etkili bir seçenek oldu¤u üzerinde durmufllard›r. Befl liken hasta-s›nda, ortalama 40 seans sonunda, lezyonlarda düzlefl-me gözlemlemifllerdir13
. Alt› ayl›k izlem sonunda üç has-tada herhangi bir nüks saptamam›fllard›r. Biz de, 10 hastayla yapt›¤›m›z çal›flmam›zda, benzer sonuçlar elde ettik. Otuzuncu seansa dek hastalar›m›z›n %50’si tam yan›t verdi. Ancak tedavinin ileri dönemlerinde, bu oran %80’e dek yükseldi.
DB-UVB tedavisi, PUVA’ya k›yasla daha az yan etkiye yol açmas› ve daha düflük total kümülatif dozda benzer etkinlik göstermesi bak›m›ndan daha avantajl›d›r. Tüm bu sonuçlar ›fl›¤›nda, DB-UVB’nin LP tedavisinde PU-VA kadar etkili, gelecek vaat eden bir yöntem olaca¤› sonucuna vard›k. Ancak vaka say›m›z az oldu¤undan kesin sonuçlar için çal›flmam›z›n daha genifl serilerle desteklenmesi gerekti¤ini düflünüyoruz.
T Ü R K D E R M
2003; 37: (2)
fi
fieekkiill 11aa:: TTeeddaavvii öönncceessiinnddee kkaallççaallaarr››nnddaa ççookk ssaayy››ddaa lliikkeenn ppa a--p
püüllüü bbuulluunnaann bbiirr hhaassttaa..
fi
fieekkiill 11bb:: AAyynn›› hhaassttaann››nn tteeddaavvii ssoonnrraass››nnddaa ttaamm yyaann››tt vveerrmmiiflfl o
ollaann ggöörrüünnüümmüü..
Kaynaklar
1. Höningsmann H, Szeimies RM, Knobler R: Photochemothe-rapy and photodynamic thePhotochemothe-rapy. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen Kf, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. 5. Bask›. New York, Mc Graw-Hill, 1999; 2880-2897.
2. Drake LA, Ceilley RI, Dorner W: Guidelines of care for photot-herapy and photochemotphotot-herapy. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 643-648.
3. Krutmann J: Therapeutic photomedicine: phototherapy. Fitzpat-rick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen Kf, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpat-rick TB. 5. Bask›. New York, Mc Graw-Hill, 1999; 2870-2879. 4. Daoud MS, Pittelkow MR: Lichen planus. Fitzpatrick’s
Derma-tology in General Medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen Kf, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. 5. Bask›. New York, Mc Graw-Hill, 1999; 561-577.
5. Kerscher M, Volkenandt M, Lehmann P, Plewig G, Röcken M: PUVA-Bath photochemotherapy of lichen planus. Arch Derma-tol 1995; 131: 1210-1211.
6. Ledo E, Ledo Antonio: Phototherapy, photochemotherapy, and photodynamic therapy: unapproved uses or indications. Clin
Dermatol 2000; 18: 77-86.
7. Black MM: Lichen planus and lichenoid disorders. Textbook of Dermatology’de. Ed. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Bre-athnach SM. 6. Bask›. Oxford: Blackwell Scientific Publicati-ons 1998; 1899-1926.
8. Murphy GM, Norris PG, Young AR, Corbett MF, Hawk JLM: Low-dose ultraviolet-B irradiation depletes human epidermal Langerhans cells. Br J Dermatol 1993; 129: 674-677. 9. El-Ghorr AA, Norval M: Biological effects of narrow-band (311
nm TLO1) UVB irradiation: a review. Photochem Photobiol 1997; 38: 99-106.
10. Gonzalez E, Momtaz-TK, Freedman S: Bilateral comparison of generalized lichen planus treated with psoralens and ultraviolet A. J Am Acad Dermatol 1984; 10(6): 958-961.
11. Chen HR: A newly developed method for treatment of oral lic-hen planus with ultraviolet irradiation. Taiwan Yi Xue Hui Za Zhi 1989; 88(3): 248-252.
12. Helander I, Jansen CT, Meurman L: Long-term efficacy of PU-VA treatment in lichen planus: comparison of oral and external methoxalen regimens. Photodermatol 1987; 4(5): 265-268. 13. Taneja A, Taylor CR: Narrow-band UVB for lichen planus
treat-ment. Int J Dermatol 2002; 41: 282-283.
