Al›nd›¤› Tarih: 21.12.2001 Kabul Tarihi: 08.07.2002
Yaz›flma Adresi: Dr.Arya Aminzadeh, Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
Venöz bacak ülserleri klinikte s›k karfl›lafl›-lan bir problemdir. Kronik ve tekrarlay›c› olabilen bu ülserlerin tedavi maliyeti ve ne-den olduklar› ifl gücü kayb› ciddi bir ekono-mik yük oluflturmaktad›r. Ayr›ca kronik ülser ve komplikasyonlar› hastan›n hayat kalitesi-ni ve psikolojisikalitesi-ni olumsuz yönde etkilemek-tedir. Bu nedenle iyileflmeyi h›zland›rabile-cek yeni tedavi aray›fllar› süre gelmektedir. Kompresyon tedavisi ve lokal yara bak›m› venöz ülser (VÜ) tedavisinin temelini olufl-turur. Standart tedaviye dirençli VÜ’de cer-rahi yöntemler düflünülmelidir1,2,3,4
. Burada kompresyon tedavisine k›smi yan›t veren ve vakum bülü transplantasyonu (VBT) sonra-s›nda iyileflen VÜ’li bir olgu sunulmaktad›r. Olgu
Yetmiflbefl yafl›nda erkek hasta, Temmuz 1999 tarihinde 30 y›l önce travma sonra-s›nda sol bacak alt k›sm›nda ortaya ç›kan
yara nedeni ile poliklini¤imize baflvurdu. Öyküsünden yaras›na çeflitli yerel tedaviler uyguland›¤›, fakat daha önce hiç kompres-yon bandaj› uygulanmad›¤› ö¤renildi. Fizik muayenesinde sol bacak alt k›sm›nda 10x12cm çapl›, yer, yer fibrin kapl›, düzen-siz zeminli ülser göründü (fiekil 1). Ülseri çevreleyen deri hiperpigmente ve atrofikti. Hastan›n alt ekstremite arteriyel ve venöz Doppler incelemesi sonucunda sol femo-ral ve popliteal venlerde yetmezlik saptan-d›. Ülsere cerrahi debridman sonras›nda hidrokolloid yara örtücüsü ve kompresyon bandaj uygulamas› baflland›. Tedaviye oral pentoksifilin (3x400mg/gün) ve okserutin (2x300mg/gün) eklendi. Bu tedavi ile ülser alan› bir y›l içinde %90 oran›nda küçüldü. Ancak hastan›n sonraki 6 ayl›k izleminde iyileflmenin durdu¤u ve kalan 3x4 cm’lik yüzeysel ülser alan›n›n uygulanan tedaviye direnç gösterdi¤i gözlendi (fiekil 2). Yara iyileflmesini uyarmak amac›yla
granülosit-Dirençli Venöz Ülser Tedavisinde
Vakum Bülü Transplantasyonu
Arya Aminzadeh, Zeynep Demirçay, Tülin Ergun
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› Özet
Kompresyon bandaj› ve yara bak›m› venöz ülser tedavisinin temelini oluflturur. Bu tedaviye yan›t al›namayan ülserlerde cerrahi yöntemler düflünülmelidir. Burada kompresyon tedavisi ile tam iyileflme sa¤lanamayan ve-nöz ülseri, vakum bülü transplantasyonu sonras›nda tamamen kapanan 75 yafl›nda bir erkek hasta sunulmak-tad›r.
Anahtar Kelimeler: Vakum bülü, venöz ülser, epidermal greft
Aminzadeh A, Demirçay Z, Ergun T. Dirençli venöz ülser tedavisinde vakum bülü transplantasyonu. TÜRK-DERM 2003; 37: 278-281
Summary
Compression therapy and local wound care remain the cornerstone of the therapy for patients with venous ulcers. For the ulcers which do not respond to conventional therapy, surgical methods should be conside-red. We present a 75-year-old male patient with refractory venous ulcer who was sucessfully treated with suction blister grafts.
Key Words: Suction blister, venous ulcer, epidermal graft
Aminzadeh A, Demirçay Z, Ergun T. Suction blister transplantation for a refractory venous ulcer. TÜRKDERM 2003; 37: 278-281
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
makrofaj koloni stimülan faktör (GM-CSF) 5μg/dl
dozunda haftada bir kez lokal olarak uyguland›5,6. 6
hafta boyunca kompresyon bandaj› ile birlikte uygu-lanan bu tedaviye de yan›t al›namay›nca hastaya VBT planland›. Toplam 4 seans transplantasyon uy-gulanan ülserin 6 haftada tam olarak iyileflti¤i görül-dü (fiekil 3). Hastan›n 4 ayl›k izleminde ülserde tek-rarlama gözlenmedi.
Yöntem
Vakum Aleti: Çal›flmada kullan›lan alet, aspiratör ve
vakum bafll›¤›ndan oluflmaktad›r7. Huni fleklindeki
vakum bafll›¤› sert plastikten üretilmifltir. Huninin ge-nifl a¤z›n›n çap› 45 mm, dar ucunun çap› ise 3 mm’dir. Genifl a¤›z, üzerinde 6 mm çapl› 7 adet yu-varlak delik olan plastik kapak ile kapat›lm›flt›r. Cerrahi yöntem: ‹fllem s›ras›nda vakum bafll›¤› has-tan›n gövde derisine flaster ile sabitlefltirilmifltir. As-piratörün negatif bas›nc› 400 mm Hg’a ayarlanm›fl-t›r. Bir saat sonra oluflan büllerin tavan› steril bisturi
ile kenarlar›ndan serbestlefltirilerek kald›r›lm›fl ve penset ile ülser yüzeyine yerlefltirilmifltir (fiekil 4,5). Greftler iki kat fusidik asit pomat emdirilmifl gazl› bez ve serum fizyolojik ile ›slat›lm›fl pamuk ile kapa-t›ld›ktan sonra elastik bandaj uygulanm›flt›r. Bu ifllem haftada bir tekrarlanm›flt›r.
T Ü R K D E R M
2003; 37: (4)279
S
Sekil 2: Kompresyon tedavisine direnç gösteren yüzeysel ülser alan›.
fiekil 4: Negatif bas›nç ile oluflan büller.
fiekil 3: Vakum bülü transplantasyonu sonras›nda ülserin tam olarak iyileflmifl görüntüsü.
fiekil 5: Bül tavanlar› ülser yüzeyine yerlefltirildikten sonra yaran›n görüntüsü.
fiekil 1: Kompresyon tedavisi bafllanmadan önce ülserin görüntüsü.
Tart›flma
Kompresyon tedavisi VÜ’de en etkili tedavi seçe-ne¤idir. Kompresyon varis çorab›, elastik bandaj veya kompresyon pompas› ile sa¤lanabilir. Bu te-davi ile hastalar›n %80’inde baflar› sa¤lanmakta-d›r6,8
. Ancak 2 cm’den genifl ülserlerde bu oran
%57’e düflmektedir6. Ayr›ca iyileflen hastalar›n
%33’unda ilk bir y›l içinde ülserin tekrarlad›¤›
bildi-rilmektedir9. Olgumuzun ülserinin yaklafl›k 30 y›ld›r
devam ediyor olmas› ve çap›n›n 10 cm’den genifl olmas› tedavi yan›t›n› olumsuz yönde etkileyebile-cek faktörlerdir. Bu faktörlere ra¤men ülser komp-resyon tedavisine çarp›c› bir yan›t vermifl ve bir y›l içinde ülser alan› %90 oran›nda küçülmüfltür. Fakat daha sonra iyileflmenin tamamen durdu¤u ve 3x4 cm’lik yüzeysel ülser alan›n›n uygulanan tedaviye yan›ts›z kald›¤› gözlenmifltir. Bu flekilde tedaviye di-rençli VÜ’de cerrahi yöntemler düflünülebilir. Cer-rahi yaklafl›m, venöz dolafl›m› düzeltmeye yönelik vasküler cerrahi teknikleri veya direkt ülseri kapat-maya yönelik deri grefti uygulamalar› flekilde olabi-lir1,2,3,10,11. Günümüzde farkl› greftler VÜ tedavisinde
baflar›yla kullan›lmaktad›r. Bunlar›n avantaj ve deza-vantajlar› Tablo I’de özetlenmifltir12
.
Minigreft “pinch greft” yönteminde, donör alandan al›nan k›smi kal›nl›ktaki minik deri parçalar› ülser yü-zeyine yerlefltirilir. Bu yöntem ile iyileflmifl ülser ala-n›nda kald›r›m tafl› görüntüsünde düzensizlikler kala-bilir12
. Genifl ülserlerde k›sm› kal›nl›k deri grefti (KKDG) transplantasyonu daha uygun bir seçenek-tir12. Yavafl iyileflebilen, a¤r›l› donör alan› oluflturmas›
bu yöntemin en önemli dezavantajlar›ndan biridir2,12.
Günümüzde in vitro keratinosit kültür yöntemiyle do-nör bölge yaratmadan epidermal greftler
üretilebil-mektedir2,12. Otogreftte hastan›n kendi derisi,
allog-reftte ise yeni do¤an sünnet derisi kültür için kulla-n›lmaktad›r. Zaman alan, donan›ml› laboratuar ve
de-neyimli eleman gerektiren bu yöntemlerin maliyeti çok yüksektir1,2,12
. Biomühendisilik teknolojisi ile üre-tilen yapay canl› deri “Apligraft” VÜ’de etkinli¤i gös-terilmifl yeni bir tedavi seçene¤idir. Henüz ülkemiz-de bulunmayan “Apligraft” ›n yüksek maliyeti (greft
bafl›na 1000 dolar) kullan›m›n› k›s›tlamaktad›r1,2,12.
VBT, hastan›n sa¤lam derisinde negatif bas›nç ile elde edilen bül tavan›n›n yara yüzeyine yerlefltirildi¤i
bir otolog epidermal greftleme yöntemidir2
. Di¤er greftleme yöntemleri ile karfl›laflt›rd›¤›nda, bu yön-tem lokal anestezi bile gerektirmeyen, a¤r›s›z, basit ve ucuz bir yöntemdir. Olgumuzun son 6 ayd›r bo-yutlar› küçülmeyen ülseri 6 hafta içerisinde 4 kez uy-gulanan VBT ile tam olarak epitelize olmufltur. Ayr›-ca kozmetik olarak da oldukça iyi bir sonuç elde edilmifltir. Benzer flekilde Hentzer ve Kobayasi VBT yöntemi ile venöz ülseri olan 12 hastadan 10’unda tam iyileflme elde edilmifllerdir13
.
Otogreft veya allogreft gibi epidermal greftlerin ayn› zamanda biolojik olarak aktif yara örtücüsü ifllevi gördükleri ve yaraya sitokin ve büyüme faktörleri
sa¤lad›klar› düflünülmektedir12. Birden fazla
uygula-ma gerektirebilen VBT, benzer mekanizuygula-ma ile her seansda yaraya sitokin geçiflini sa¤layarak yara iyi-leflmesini uyarabilir.
VBT, olgumuzun ülseri gibi nekrotik dokusu olmayan yüzeysel ülserler için uygun bir yöntemdir. Bu yön-temle oluflan bül tavanlar› ince ve k›r›lgan oldu¤u için yara yüzeyine yerlefltirilmeleri dikkat ve tecrübe gerektirmektedir. Ayr›ca baflar›l› sonuç elde edebil-mek için greftlerin uygun yara örtücüsü ile kapat›l-mas› ve birlikte elastik bandaj uygulankapat›l-mas› gerek-mektedir.
Sonuç olarak, standart tedaviye dirençli venöz ülser-lerde VBT, a¤r›s›z, kolay ve ucuz bir tedavi seçene¤i olabilir.
T Ü R K D E R M
2003; 37: (4)
280
Tablo I: Farkl› greftlerin avantaj ve dezavantajlar›.
Anestezi Ülser boyutu Özel laboratuar koflullar› Maliyet ‹nfeksiyon riski
Minigreft Lokal Küçük (-) Düflük Düflük
KKDG Lokal/genel Genifl (-) Orta Düflük
Otogreft (-) Genifl (+) Yüksek Yüksek
Allogreft (-) Limitsiz (+) Yüksek Yüksek
VBT (-) Küçük (-) Düflük Düflük
Kaynaklar
1. Valencia IC, Falabella A, Kirsener RS, et al: Chronic ve-nous insufficiency and veve-nous leg ulceration. J Am Acad Dermatol 2001;44:401-21.
2. Bello YM, Phillips TJ: Recent advances in wound he-aling. JAMA 2000;283(6):716-8.
3. Weingarten MS: State-of-the-art treatment of chronic venous disease. Clinic Infec Dis 2001;32:949-54. 4. Philips TJ: Current approaches to venous ulcers and
compression. Dermatol Surg 2001;27(7):611-21. 5. Anadolu R, Boyvat A, Ekmekçi P: Granülosit makrofaj
koloni stimüle edici faktörün yara iyileflmesi üzerindeki etkileri. Turk J Dermatopathol 1998;7:100-108. 6. Jaschke E, Zabernigg A, Gattringer C: Recombinant
hu-man granulocyte-macrophage colony-stimulating factor applied locally in low doses enhances healing and pre-vents recurence of chronic venous ulcers. Int J Dermatol 1999;38:380-386.
7. Koga M: Epidermal grafting using the tops of suction
blisters in the treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1988;124:1656-8.
8. Schmeller W, Gaber Y, Gehl HB: Shave therapy is a simple, effective treatment of persistent venous leg ul-cers. J Am Acad Dermatol 1998;39:232-8 .
9. Moffatt CJ, Franks PJ, Oldroyd M, et al: Community clin-ics for leg ulcers and impact on healing. Br Med J 1992;305:1389-2392.
10. Hansbrough JF, Franco ES: Skin replacements. Clinics in Plastic Surgery 1998;25(3):407-423.
11. Schmeller W, Gaber Y: Surgical removal of ulcer and lipodermatosclerosis followed by split-skin grafting (shave therapy) yields good long-term results in “non-healing” venous leg ulcers. Acta Derm Venereol 2000;80(4):267-71.
12. Ongenae KC, Philips TJ: Leg ulcers and wound healing. Cutaneous medicine and surgery. Ed. Arndt KA, Leboit PE, Robinson JK, Witroub BU. 1. bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996;558-73.
13. Hentzer B, Kobayasai T: Suction blister transplantation for leg ulcers. Acta Derm Venerol 1975;55(3):207-9.
