Subtrokanterik Kırıkların Cerrahi Tedavisinde Karşılaşılan Komplikasyonlar ve Alınacak
Önlemler
Mahmut KARAMEHMETOGLıJ •
Ömer TAŞER·
Mehmet ÇAKMAK·' Onsal DOMANlç··
Femur subtrokanterik kırıklarının cerrahi tedavisinde karşılaşılan kom::ıli�asyonlar ve nedenleri gözden geçirildi. Kliniğimizde tedavi gö
mn Olgulardon edindiğimiz deneylerin ve literatür bilgisinin ıŞığı al
tında, bu komplkasyonları önlemek ,için alınması gereken önlemler, subtrokanterik bölgenin biomekanik özelliklerine dayanılarak açıklığa kavuşturulma,ya çalışıldı.
Gi R i Ş
Erişkin femur subtmk,anl!erik kırıklarının tedavisi olduıkça zor
dur, ancak bu kınk!arın tedavisinin cerrahi olduğu genelde tüm ya
zarlar tomfından ,kabul edilmeıktedir (1,2,3,6,8,9,10,11,17,18,20), Bu
nunla beraber subtmkanterik kırıkıarda 'uygulanacak cermhi teda
vinin tipi ve tespit yöntemi hakkında 'iilemtürde çeşitli yazarlar ara
sında yerleşmiş bir ' görüş birliği yoktur (2,4,13,64),
Bu ,kınkların tedavisi ile 'ilgili yayınlarda, her yazar 'kendi yön
teminin üstünlüğünü 'savunmakta, ancak bu yöntemlerin her birinde
oldukça yüksek oranda kompiiı kasyon ortaya çıktığı dikkati çekmek
tedir (1,3,8,10,15,17,19,20,24). Uygulanacak her yöntemin 'kendine öz
gü üstünlükleri yanında bazı sakıncaları de vmdır. Bu nedenle sub
frokanterik Ikırıkların cerrahi tedavisinde cerrah kendi alıştığı osteo-
• ist. Ün iv, ist. Tıp Fok, Ortopedi ve Travmatoloii Kliniği Asistanı
•• ist. Üniv. isı. Tıp Fok. Ortopedi ve Travmatoloii Kliniği Uzm, Asistanı
sentez materyelini değil, kırığa uıygun olan osteosent·e·z materyelini kullanmalıdır.
Biz bu yazımlZ'da kliniğimiZ'de uyguladığımız farklı oerrahi yön
temlerden edindiğimiz deneyle�in ve literatür bilgisinin ıŞığı altında bu bölge ·kırı:klarının cerrahi tedavisinde ıkarşılaşılan komplikasyonları ortadan ·kaldırmak 'için alınması gereken önlemleri ortaya koymayı amaçlad�k.
GEREC ve YÖNTEM:
istanbul Üniversitesi istanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Trav
matoloii Kliniğinde f·emur subtrokanteri'k ·kırığı nedeniyle 1970-1982
yılları arasında cerrahi tedavi gören 105 olgudan takibi yapılabilen
69 olgu içinde değişi'k ,komplikasyonların ortaya çı' ktığı 15 tanesi
(% 21,7) muteryeHmizi ·oluşturma!ktadır. Kompli·kosyon görülen olgu
larımızın hepsi erkekti. En ,küçük yaş 17, en 'büyük 75 olmak üzere
ortalama 'yaş 43,9'du. Bu olgularda femur subtro'kanterik kırığı 9
olguda trafik kazası, 6 olguda ise düşme sonucu oluşmuştu.
FIELDING ve MAGLlATTO sınıflamasına göre 8 olguda 1. tip, 5 olguda 2. tip, 2 olguda 3. tip; Zickel sınıflamasına göre yapılan dağıhmdc ise 7 olguda· parçolı kısa oblik tip, 3 olguda parçalı uzun
oblik tip, 5 .olguda da YÜksek transvers tip saptanmıştır.
KompHkasyon görülen 15 olg'unun 8'inde Smith-Petersen çivi·si + Mc I..!aughlin plağı, 2'sinde 130° lik AO plağı, diğer olgularda ise sırasıyla T Ploğı, Ender çivileri, Küntscher çivisi, ipsilon çivisi ve 1 olguda da sadece 3 adet 'kortikal vida kullanılmıştır .
. Ortaya çıkan 'kompli'kasyonlann, ıkırık tipi ve kullanılan 'Osteo
sentez materyeli il'e iliş'kili dağılımı ise (Tablo:
i)
de verilmiştir(Tablo: I).
TARTI Ş MA:
Subtmktanterıi'k 'kınkl<ır�n ceırrdhi .!tedavisinden same olduık,;a
yüksek oranda kompli'kasyon .ortaya çıkmaktadır (5,7,8,18,21,22,23,24).
Bu ikompli'kasyonların büyük .çoğunluğu plak ' kırılması, bükülmesi
veya tesbit materyelinin bozulması gibi mekoniık nedenlerle ortaya çıkar ve ·bunun sonuou olamk da kaynama ·gecikmesi. kaynama ıyok
luğu, varusta kaynama, ,kısalık, medial migrasyon, dışa rotasyonda kaynama gibi durumlar sıkça görülür. Subtrokanterik kırıkların cer- 8
i
7C�Ô�.-:-U Yaş Cins Toraf 53 E SOL 22 E Sağ 56 E Sol 17 E Sol 40 E SOL 53 E Sol 50 E Soğ 38 E Sağ 53 E SOL 28 E Sağ 28 E Sol 50 E Sağ 43 E Sağ 75 E Sağ 53 E Soğ
"" \U \U sıNıFLAMA Field+Magl Zickel P,K,O. P.K.O. 11 P.K.O. Y.T. Y.T. Y.T. 11 P.K.O. ii Y.T. Y.T. P.K.O. III P.U.O. P.K.O. ii P.U.O. ii P.K.O. III P.U.O.
Osteosentez Ta k,i P materyeli süresi Sonuç Karşılaşılan komplikasyon S.P. 2,5 yıl Orta Koksa yara, dışa rotasyon T-plak 2,5 yıl Orta Koksa yara S.P. 3 yıl Kötü Koksa va ra, osteoporoz S.P. 6 yıl Cokiyi Dışa rotasyon Ender 3 yıl ıyı Koksa yara S.P_ 2,5 yıl Kötü Koksa yara 130° AO 1 yıl Çokıyi Plak kırılması 3 ko�t.
v.
4 yıl Kötü Koksa yara Ipsilon 6 yıl iyi Koksa yara 130° AO 2 yıl Cokiyi Koksa yara Küntscher 3,5 yıl Orta S.P. 1 yıl Kötü Doşa rotasyon + Civi eğilmesi + Psödartroz + Koksa yara S.P. 2 yıl Orta Koksa yara + Plak eğilmesi S.P. 9 yıl Kötü Koksa va ro, + Osteoporoz S.P. 8 yıl Kötü l<oksa yara + Koksartroz i -Komplikasyon görülen olgularımızın dökümü. (Tabloda kullanılan kısaltmalar: Field.+Magl: Fielding ve Magliatto sınıfl,aması, Erkek, P.K,O. : Parçalı kısa oblk, Y.T. : Yüksek transvers, P.U,O,: Parçalı uzun oblik, S.P.: Smith-Petersen çivisi + Mc Laughlin plağı, v.: Kortikal vida).
rahi tedavisinden sonra görülen mekanik komplikasyonların oranı SEINSHEIMER tarafından 1% 20, WATSON ve arkadaşları tarafından
da % 26 olarok ,bildirilmektedir (6,8,18,21). Bizim serimizde'ki kompli
kasyon oranı % 21,7 dir.
(Tablo:
i)
in incelenmesinden de görmebileceği gibi, komplikasyonların büyük ,çoğunluğu oluşan implant yetersizliğinden dolayı
ko'kila vara'dır. Bütün bunlar şanssızlıktan değil, bu bölgenin biome'
kanrk 'özelliklerinin iyi bilinmemesi ve biomekanik prensiplere uygun osteosentez yapılmayışından ,kaynoklanmaıktadır, bu nedenle de ,ge- nemkle önlenebilir IkomplikasYonlardır. _ . . .
Subtrokanteriık kırıklarda ortoya, çı'k;an komplikasyonları önle,ye
bilmenin yolu, femur üst ucunun biomekanik .
�
zelliklerine ve ıkırığın özelliğine uygun oısteosentez yapılması, şartına bağlıdır.Femur başına gelen ıkompresyon stresieri 'küçük trokanterin yaklaşık 2,5 - 7,5' cm. distalinde; mediôl subtrokanterik bölgede fe
mur şaHı ile hirleşir ve bu bölgede en büyük kompresyon ve bü:kül
me stresieri ortaya .çıkar (12,14). Yükl'enme ekseni ile femur şaftının uzun ekseni arasında Kooh'a göre 10 derecelik açı vardır (12). Bu
n'edenl'e, yüıklenme str,esleri subtrokanterik bölge,yi bükülmeye zor
lar. Vastus .Iaterolis, ,tensor' fasya lota, ve U'li1Jk. lateral .kasları bu stre,sleri nötralize ederek 'kor.uyuc,u hir mekanizma oluşNirurlar. Yaşlı hastalarda ve ameliyat sonrası dönemdeki zayıflığa bağlı olaralk bu
koruyucu mekanizma bozulabilir. Bu da amel'iyatın başarısız olma
sınd rol oynar (8) .
. Gluteus medius , kası ve. 'kôlça: addüktöreri ise 'gelen stresieri
artırıcı yönde etki ederler. Aynı kos' ,güçleri ameliyattan sonra hasta yatağında i,ken bile tesbit materyeli üz'erine etki ederler. BU9urum RYDEL ve FRANKELtarafındon deneylerle kanıtlanmıştır (9,16). Böy
lece vücut ağırlığı taşınmadığı zaman ıbile femur subtrokanter' i'k böl
gede büyük stresler oluşabilmekte ve tesbit materyeli üzerine ge
len hiikülme stresieri artarak ameliyatın ,başarısız ıkalması sonucu ortaya çıkabilmektedir.
Osteosentez materyelinin tipi de ameliy,atın başarısızlığında önemli bir etkendir. Açılı kama-plaklarda bükülme momenti fazla 01-
duğıundan çivi-plak birleşimine gelen IbÜokülme stresieri artar (Şe
kil: 1).
Eğer ,kın' k yüz,eyinde temas tam ise, bir diğe'r' if'ade ile 'kırıık
stabil ise, bu bÜ'külme stresieri 'kompresyon stresierine dönüşür ve
10
-
]
,
-
k e
Şekil: 1 - Bükülme momenti id) ve vücut ağırlığı iF) ile gösterilerek sub
trokanterik bir ,kırıkta çivi plak Ile os
teosentezin şemotik görünümü. id) büyüdükçe, subtrokenterik bÖlgede ve çivi plakte oluşan stresler ertor.
faydalı yönde et'ki eder (Ş's<kil: 2a), buna ,karşın 'kırık parçalı ise
ve iç , kortekste medial 'destek \yoiksa, bükülme stresler tamamen plak
üzerine binecek ve kompresyon stresine dönüşemediği için sonuçta zararlı etki yapacaktır (Şekil: 2 b ve c).
8 c
Şekil: 2 o, b ve c - Kemik temas yüzeyi ile plağa gelen stresierin ili
ş
kisi.intra·medüller çivi uyguianması halinde, bükülme momenti çi
vi-plağa göre daha, az O'lur (Şekil: 3). Ayrıca ,kınk fragmanlon intra
ınedüll'er çiv'nin ,etra,fına yerleşmiş olduğundan yü'kün bir bölümü
-kemik tarafından taşınır. Bu durum özelli'kle mediol desteğin olma
dığı kırıklar için geçerlidir.
( i �
Şekil: 3
-
Civi plak tesbitinde ve intramooüller çivileme durumunda.büküıme momentinin id) uzunluk farkı belirgin olarak görülmekte,
Sonuç olarak subtrokanterik bölgede-ki bu büyük stresier, inter
nal fi-ksasyon araçları üzerine bindiğinden, bu kınkların cerrahi te
davi'sinde zorluklarla karşılaşılmc'ktadır. Bu bölgede'ki kuvvetli 'kas
ların etkisi ve öz'elli,kle medial taraftaki ıkortikal Ikemiğ'in parçalan
ma eğilimi bu zorlukları daha da arttırma1ktcdır. Bu nedenle kırı' k
parçaları ve tespit aracından oluşan -kuvvetli bir yapı sağlanmalı ve
medial destek oluşturmO'k için kırık parçaları eldeki bütün olanoklar
dan yararlanılarak iyice tespit edilmelidir.
iyi bir internal fiksasyon yapılmazsa ve özelli'kle medial destek
yoksa, erken yük verme O'lası değildir. Eğer erlken yük verilirse, tes
pit materyelinin bozulması, 'kaıynamoma ve IkO'ksa vara kaçınılmaz
dır. Hatta yük verilmediği durumlarda bile 'ka,s kuvveUer'inin etkisi ile
aynı durum ortaya ,çı, kabilir. Bu ise subtmkanteri'k kınkların cerrahi
'tedavisi kadar ameliyat sonrası döneminin de ne kadar önemli ol
duğunu göstermektedir.
12
<
3
k
e ıi 1-
Subtrokanterik kınklarda, medial korteksin kaybı veya bozul
ması durumunda 'kırığın temas yüzeyi küçülmekte ve buna bağlı
olarak ploğa binen 'bükülme stresi artma, kta, bu da 'kaynama gecik
mesi veya ıkaynamcma gibi durumların ortaya çıkmasına yol aç
makTadır (6,7,8,9,14), Kaynama- gecikmesi veya kaynama yokluğu du�umunda, plokta toplanan aşırı stresier, proksimal frogmanı gi
derek varus durumuna zorlamaktadır. K, aynama olmaması -durumun
da tüm yuk plak ve vidalar tarofındn taşınacağındn vidalarda gev
şeme ve plokld eğilme ya da -kırılma gibi sorunların ortaya çı-kması kaçınılmazdır.
Görüldüğü gibi sorun büyük ölçüde mekanik e�kenlerden , kay
naklanmaktadır. Bu nedenle bu sorunların karşıt önlemlerle çözüle
biImesi olasıdır. Her şeyden önce medial desteğin yeniden ' kurulması
ve otojen kemik grefler'i ile deste:kl'enmesi gereklidir. Bunun kadar
önemli bir diğer husus da seçilen internal fiksasyon aracının bölge
de oluşan büyük bi.ikülme streıslerine dayanacak kadar sağlam 01- ma'sı gerektiğidir. Örneğin medial desteği kaybolmuş yüksek sevi
yedeki bir subtrokanterik kınkta, Smith-Petersen çivisi ve Mc Laugh
lin plağı gibi zaıyıf bir vida aracılığı ile birbirine bağlanan iki kom
ponentli bir aracın seçilmesi kuşkusuz doğru değ-ildir. Nite-kim bi-
Resim: 1 -Smith-Petersen eivisi + Mc Laughlin plağı ile yapılan osteosentez
den sonra kınğın kaynadığı, ancak kaksa vara aluştuğu ve eivinin büküldüğü görüıüyar.
zim serimizde saptanan 12 ıkoksa vara ,kompli' kasyonundan Tsinin Smith-Petersen çivisi + Mc Laughlin plağı 'kullanılan olgularda orta
ya çııkması bu hususu büy[jlk açıklığı ile göz önüne 'koyma'ktadır (Şe
kil: 5) (Resim: 1).
Komplikasyonları önlemenin bir diğer yolu do proksimal frag
inanın valgusda tespit edilmesidir. Valgus pozisyonundan ötürü sub
trokenterik bölgede oluşan stresierin ıbükülme momenti ' küçülece
ğinden ıemur boynunu varusa zmioyan stresler Gazltılmış olacak
tır (4).
SO NU Ç:
Subtrokanterik bölgenin biomekanik özellikleri ve bu bölge kı
nkları ile i1gil'i ya'kının ışığında, olgularımızın ônoelenmesi sonucunda
ulaşılan sonuçlar şöyle özetlenebilir:
1. Subtrokanterik kırıkların tedavisinde başarılı sonuç alına
bilmesi için fem�r üst ucu ve subtroka-hter.ik bölgenin mekanik özel
liklerini ve :kırık olayı ile biomekanhk dengede oluşon değişikliği çok iyi bilmek gere'kmektedir.
2. Bu kırıkların tesbit,inde kullanılacak materyelin, bu bölgenin biomekanik özelliıklerine uygun olması gerekir. Mutlaka anatomik repozisyonun sağlanmasına çalışılmalıdır.
3. Smith-Petersen ve Mc Loughlin çivi-plağı gibi iki 'kompa·
nentli ve ayarıanabilir açılı osteosente'z materyalleri, subtro'kanterik bölge 'kınklarında, bu bölgede oluşan bükülme stresierine daıyana
bilecek sağlamlı,kta değildir ve olanaklar elverdiği ôlçüde kullanı!
mamalıdır.
4. Subtrokanterik Ikınkların tedavisinde dikkat edilecek en önemli 'hususlardon biri medial korteksin durumudur. Bozulmuşsa mutlaka ,tamir edilmeli ve prensip olarak otojen kemik grefi yerleş
tirilmelidir. Aksi takdirde varus deformitesi, kaynama geci'kmesi ve
ya yokluğu, plak eğ'ilmesi veya 'kırılması gibi ;komplikasyonlar 'kaçı
nılmaz olaca'ktır.
5. Bu kırıkların yükse'k seviyedeki tiplerinde p�oksimal fragman genellikle valgusta tespit edilmelidir. Böylece hem distol fragmanın
mediale migrasyon ris,ki, hem de bükülme momentinin ıkısaltılması ile
oülşacak bÜ'külme stresinin azaltılması ile ıkoksa yara oluşması ris' ki
azaltılmış olur.
14
i
<
1 k
f·
k L
ı·
in
;0
9- :ı-
ın ın
le :·kj
SUMMARV
Complications Eneountered the Surgical Treatment of the Subtrochanleric
Fractures of the Fernur and it Ha, ve Been Mode to Elucidale
Complications as well as their causes encauntered in the surgical . treatment al the subtrochanteric lractures af the femur have been revieWed. Under the lig ht ol experience we have obtained from the cases treated ,in our elinie' and al literature data, aHempts have been made ta elueidate, depending on ,the bio
mechanical eharacterictics of the subtroehanteric region, the necessary precau
tions ıwhich should be taken to prevent these eomplicatians.
KAYNAKLAR
1 - ARONOFF, P. M., DAVIS, P. M. and WICKSTROM, J. K.: Intramedullary nail fixation as treatment of subtrachanteric Iractures of femur J. Travma, 11 :637-50, 1971.
2 - AYRAL, F., SÖZEN, Y. V.: Subtrakanterik kırıkarda cerrahi ,tedavi. III. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kangresi Kitabı, Sf. 361-367, 1973.
3 - CECH, O., SOSNA, A.: Principes ol the surgica treatment of subtrochan
teric fmctures. Orthop. Clin. North. North. Amer. 5(3):651-662, 1974.
4 - ENDER, H. G.: Treatment of per and subtrochanteric fractures in od age using e!astic naile. Helfte Unfaltcilkd (121) 167 71, 1975.
5 - EPPS, H. C.: Jr.: Compiications in octhopaedic surgery, Volum 1, 439-445.
J. B. Lippincott Company, 1978.
6 - FIELDING, J. W. and MAGLlATO, H. J.: Subtıochanterie lraetures. Surg.
Gynec. Obst",t, 122-555, 1966.
7 - FIELDING, J. 'W.: Subtrochanteric fractures. Clin. Orth. 92:86-98, 1973.
8 - FIELDING, J. W., COCHRRN, V. B. G. and ZICKEL, E. R. : Biomechanieal Choracterics and Surgical management of subtroachanteric fractures. Orth.
Clin. North. ol America, 5:629-50, Jul. 1974.
9 - FRANKEL, V. H.: Biomechanical ol proximal femoral Iractures: Inlluence ol Co-&xisting osteoarthritis ol the hip Joint Bull. Hosp. Joint Dis. 24:118-8, 1963.
10 - FROMiNSON, A. 1.: Trea· tment ol comminuted subtrochonteric lractures ol
the femur. Surg. Gynec. Obstet. 2 (131):465, 1970.
11 -JACOBS, R. R., ARMSTRONG, H. J., WHITAKER, J. H. and PAZELL, J.:
Treatment of intertroehanterie hip fraetures with o compression hip screw and o ,nail plate. J. Trouma. 16:599, 1976.
12 - KOCH, H.: Possible complications during and following osteosynthesis ol per-and subtrochanteric Iractures using long bent lemur nail (Küntscher).
Bruns Beitr Klin. Chir. 219:545-50, 1972.
13 - LEONIDIS, S.: Surgical treo·tment of subtrochonteric fractures iniury 6 (1) : 70-6, 1974.
14 - MEKKi, V.: Femur subtrokanterik böge kırıklarının cerrahi tedavisi ve so
nuçları. Uzmanlık tezi, istanbul 1981.
15 - PANKOVICH, ARSEN, M. and iMAD, E. Tarabishy: Ender Nailing ol ,inter
trochonteric and subtrochanterie lraetures of the femur. J. ol Bone and Joint Surg. 62-A:(4). 1980.
16 - RYDEL, N. W.: Forces octing on the lemorol heodprosthesis: A study on strain-gauge supplied prosthesis in the living persons. Acta Orthop. Scand.
Suppl., 88:1-132, 1966.
17 - SCHATZKER, J. and WADDED, P. J.: Subtrochonteric lractures ol the lemur. Orthap. Clin. North Amer. 11:3, 1980.
18 - SEINSHEIMER, F.: Subtrochonteric lractures ol the lemur. The J. Bone Joint Surg. No. 3-A. April 60, 1978.
19 - TEMPLETON, T. S.: A Review ol Iractures in the proximal lemur treated with the Zickel NaiL. Clin. Orthop. 141:213-6, 1979.
20 -WADDELL, J. P.: Slidi·ng Screw lixation lar proximal lemaral Iractures.
Orthop. Clin. ol North Amer. 11-3:607-622, 1980.
21 - WATSON, H. K., CAMPBELL, R. D. and WADE, P. A. : Classilicatian, treatment Complicatian ol the adult subtrochanteric Iractures. J. Trauma, 4:457-480, 1964.
22 - WOLF, J. W.: Traumatic arteriovenous listula ol ·the popliteal ar·tery as sociated with a clossed subtrochanteric fractures: Report ol a case. Clin.
Orthop. 133:227-9, 1978.
23 - ZICKEL, R. E.: A MW fixation device lar subtrochanteric Iractures ol the lemur. A Preliminary, Repor.t - Clin. Orthop. 54:115-123, 1967.
24 - ZICKEL, R. E.: Subtrochanteric femoralI ractures. Orthop. Clin. of North.
Amer. 11 3:555-568, 1980.
16
