6. GENÇ PEDİATRİSTLER

6. GENÇ

PEDİATRİSTLER

KONGRESİ

YENİDOĞAN

EĞİTİM OTURUMU

Uzm. Dr. Aslan Yılmaz İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa

Neonatoloji BD

1

1. DOĞUMA HAZIRLIK

2. SAĞLIKLI YENİDOĞANDA DOĞUM SALONU UYGULAMALARI 3. DOĞUM SALONUNDA CANLANDIRMA

4. RİSKLİ YENİDOĞANDA DOĞUM SALONU UYGULAMALARI 5. İLCOR 2020 DEĞİŞİKLİKLERİ

6. SON SÖZ

1-DOĞUMA HAZIRLIK

I. Prenatal öykü alımı II. Malzemeler ve ısı düzeni III. Kimler??

Term mi?

Amniotik sıvı temiz mi?

Kaç bebek bekleniyor?

Ek risk faktörü ?

3

MALZEMELER VE ISI DÜZENİ

■ Doğum salonlarında sıcaklık ≥ 26°C’da

■ Doğumdan önce ılık ve kuru çarşaflar

■ Radyant ısıtıcı

■ Polietilen plastik torba ve şapka

■ Aspirasyon malzemesi

■ Balon maske malzemesi

■ Entübasyon malzemesi

■ İlaçlar

…..

Doğumda yenidoğan açısından kimler bulunmalı?

■ Her doğumda canlandırmanın başlangıç basamaklarını bilen bir kişi

■ Riskli doğum beklentisinde, NRP eğitimi almış ve canlandırma basamaklarını tam olarak uygulayabilen ikinci kişi

■ Çoğul gebeliklerde bu sayı, her bebek için iki kişi olacak şekilde ayrı hesaplanmalıdır

■ İş bölümü ve ekip lideri seçimi!!!

5

2-Sağlıklı yenidoğana doğum salonu uygulamaları

■ İlk değerlendirme

■ Göbek kordonu uygulamaları

■ Göz bakımı

■ K vitamini

■ İlk muayene

■ Diğer uygulamalar

İLK DEĞERLENDİRME

I. Bebek term mi?

II. Tonusu iyi mi?

III. Solunum çabası var mı?

!!! Hepsi EVET ise sağlıklı bebek

7

Doğum salonunda başlangıç basamakları

I. Göbek kordonunun klemplenme zamanı ve yöntemi

II. Başa pozisyon verme ve aspirasyon III. Kurulama ve hipoterminin

önlenmesi

Göbek kordonu yönetimi

1. Canlandırma gerektirmeyen tüm term ve prematürde, en az 30 saniye süreyle anne seviyesinde veya altında tutulmalı

2. Canlandırma işleminin uygun yapılamadığı durumlarda, (≥29 GH) sıvazlama yöntemi tercih edilebilir

3. Göbek kordonu steril, tek kullanımlık göbek klempi İle deriden 4-5 cm uzaklıkta bağlanmalı, steril gazlı bezle tutularak kesilmeli, ucu povidon iyotla silinmeli

I. Ortalama kan basıncını II. Serebral oksijenizasyonu

III. Sol ventrikul diyastolik fonksiyonunu IV. Demir depolarını

I. Transfüzyon ihtiyacını II. İntraventrikuler kanamayı III. Nekrozitan enterokoliti

Tek olumsuz durum;

I. Daha yuksek bilirubin

9

Başa pozisyon verme ve aspirasyon

1.Hafif ekstansiyon pozisyonu

2. Aspirasyon her bebeğe yapılmamalı

3. Önce ağız, sonra burun delikleri aspire edilmeli 4. Aspiratör basıncı 80-100 mmHg’yı geçmemeli 5. Şiddetli ve derin aspirasyon uygulanmamalı

Kurulama ve Hipoterminin önlenmesi

1. Term bebekler;

• başından başlayarak kuru ve ılık çarşaflarla kurulanmalı

• ıslanan çarşaflar bebekten uzaklaştırılmalı

• başa kulakları da içine alacak şekilde şapka giydirilmeli

2. <30 hafta doğan prematüre bebekler;

• kurulanmadan hemen polietilen plastik torbalara alınmalı

• başlarına şapka giydirilmeli

• radyant ısıtıcı altına ya da küvözlere konmalı 3. Termofor, sıcak su ile doldurulmuş cerrahi eldivenler veya torbalar asla kullanılmamalıdır

11

Doğum salonunda ilk muayene ve diğer uygulamalar

Muayenede, bebeğin;

§ Vital bulgularına

§ Boy, kilo ve baş çevresi ölçümlerine

§ Genel görünümüne

§ Ekstremite hareketlerine

§ Kalp-akciğer oskültasyonuna

§ Doğum travması bulgularına

§ Konjenital malformasyonlarının olup olmadığına bakılır

I. İlk banyo doğum sonrası 24 saatten önce yapılmamalı

II. Hepatit B, Hepatit C ve HIV pozitif anneden doğan yıkanmalı

III. Bebek anneye verilmeden, koluna üzerinde anne adı, soyadı, protokol numarası ve bebeğin doğum tarihi yazan bilekliği takılmalı IV. Uygun olan bebekler ilk yarım saat içinde

anneye verilerek emzirilmeye çalışılmalı

Göz bakımı

I. Yenidoğanların vajinal kanaldan aldıkları en sık enfeksiyon etkenleri Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae’dır.

II. %1 azitromisin, %0.3 gentamisin ya da %0.3 tobramisin kullanılabilir

K vitamini uygulaması

I. <1500 g doğanlara 0.5 mg II. >1500 g doğanlara 1.0 mg K vitaminin tek doz IM yapılması uygundur.

13

3. DOĞUM SALONUNDA CANLANDIRMA

■ Yaşayabilirlik sınırı

■ Canlandırmanın ilk basamakları

■ Başlangıç basamakları sonrası değerlendirme

■ Oksijen ihtiyacını belirleme ve kullanımı

■ PPV

■ Göğüs kompresyonu

■ Entübasyon

■ İlaçlar

Yaşayabilirlik sınırı

■ PK 22 ya da SAT’a göre 20 haftanın altında doğan prematüreler “yaşayabilir” kabul edilmemektedir.

■ 22^0/6-24^6/7hafta net öneriler yoktur.

■ 25 GH ≤ doğan bebeklere canlandırma girişiminin yapılması gereklidir.

Ülkemizdeki yasal düzenlemeler de;

■ PK 22 gebelik haftasının altını (SAT’a göre 20 haftanın altı) düşük kabul etmekte,

■ Ancak,GH’ye bakmaksızın en küçük canlılık belirtisi gösteren her bebeğe “yaşam hakkı” verilmesi öngörmektedir.

■ Miras hakkı

■ Yargıya intikal ‘’gerekli tüm müdahale’’ yapıldı

15

Canlandırmada ilk basamaklar

■ Bebeğin ısıtılması

■ Pozisyon verilmesi

■ Gerekiyorsa hava yolunun temizlenmesi

■ Kurulanması

■ Taktil uyaran verilmesi

Taktil uyarı

■ Taktil uyaran icin güvenli ve uygun yöntemler;

i) Ayak tabanına şaplak ya da fiske vurulması ii) sırtının, gövdesinin ya da ekstremitelerinin

sıvazlanmasıdır

■ Uyarıya rağmen yenidoğan apnede kalırsa, PBV’ye hızla başlanmalıdır

17

Başlangıç basamaklarından sonra bebeğin değerlendirilmesi

İlk basamak uygulamalardan sonraki değerlendirmede,

■ Solunumu olmayan (ya da yetersiz olan)

■ KTA <100/dk (mümkünse 3 kanallı EKG ile bakılan)

Nabız oksimetresi bağlanmalı ve

PBV başlanmalı

Nabız oksimetresi endikasyonları ve oksijen ihtiyacı

■ Canlandırma ihtiyacı öngörüsü

■ Santral siyanozun doğrulanması

■ Ek oksijen verilmesi

■ Pozitif basınçlı ventilasyon ihtiyacı

■ ≥35 GH %21 oksijen

■ <35 GH %21-30 oksijen

19

Pozitif basınçlı ventilasyonla solunum desteği

Apne ya da iç çekme tarzında solunum VEYA

Kalp atım hızının 100 atım/dk altında olması

VEYA

Serbest akış oksijen (%100) ya da CPAP uygulanmasına karşın hedef değer altında kalan oksijen satürasyonu

Doğumdan sonra hedeflenen pre-duktal SpO₂ düzeyleri

1. Dakika %60-65

2. Dakika %65-70

3. Dakika %70-75

4. Dakika %75-80

5. Dakika %80-85

10. Dakika %85-95

Canlandırma cihazlarının avantaj ve dezavantajları

Cihaz Avantaj Dezavantaj

Kendi şişen balon •Kullanımı kolay

•Hızlı hazırlanır

• Hava kaçaklarının fark edilme olasılığı düşük

• İnspirasyon zamanını kontrol etmek zordur

• CPAP veya serbest akış oksijen uygulanamaz Anestezi balonu •Basınç ayarlanabilir.

•Gaz basıncındaki düşüklük ve hava kaçakları hızla anlaşılır.

•PEEP/CPAP uygulanabilir.

•İnspirasyon zamanı arttırılabilir.

• Deneyim gerektirir

• Hazırlanması zordur

T-Parça canlandırıcı •PIP/PEEP ayarlanabilir.

•Daha stabil basınç sağlar.

•Uygulaması kolaydır.

•İnspirasyon zamanı arttırılabilir.

• Kurulması için hazırlık gerekir

• Deneyim gerektirir

• Pahalıdır

21

Kendi şişen balon (standart)

3 1

2

4 5

1. Gaz girişi:Oksijen hortumlarının bağlanabileceği parça

2. Gaz çıkışı: Gazın çıktığı, maske ya da entübasyon tüpünün bağlandığı yer 3. Basınç boşaltma kapağı:Yüksek basıncı azaltan parça (30-40 cmH2O’dan fazla

basınçta açılarak bebeğe giden basınç azaltılır)

T-parça canlandırıcı

1. Gaz hortumu 2. Gaz girişi

3. Maksimum basınç kontrol düğmesi 4. Basınç ölçer

5. İnspiratuvar basınç kontrol düğmesi 6. Gaz çıkışı (cihaz) 7. Gaz çıkışı (hasta) 8. PEEP ayar kapağı 9. T-parça kapağı açıklığı

4

5

6

1 7 3 2

9 8

23

Ventilasyon

■ Hedeflenen hız: 40 - 60 soluk/dk ■ Amaç akciğerlerin havalanmasını sağlayan en düşük basıncı kullanmaktır

■ Başlangıç basınçları – PIP 20-25 cmH₂O – PEEP 5 cmH₂O

■ Bebek normal nefes alıyor gibi görünmeli

■ Kalp atım hızı ve oksijen satürasyonu artmıyorsa daha yüksek basınçlar denenebilir

Uygun hızda Uygun basınçla

PBV’ye yanıtın değerlendirilmesi

■ En önemli gösterge kalp atım hızı nın artması

■ Steteskop, nabız oksimetre veya EKG kullanılabilir

■ Değerlendirme iki aşamada gerçekleştirilir

25

PBV sonrası ilk değerlendirme - 15 saniye PBV sonrası kararlar

KAH artıyor

• " Kalp atım hızı artmıyor göğüs hareketi yok "

şeklinde duyurulur

• Göğüs hareketi sağlanana kadar ventilasyon düzeltici adımlar uygulanır

− Gerekiyorsa entübasyon veya laringeal maske

• Göğsü hareket ettiren PBV ye devam edilir

• KAH 30 saniye sonra tekrar KAH artmıyor , göğüs

hareketi yok KAH artmıyor, göğüs

hareketi var

• "Kalp atım hızı artıyor"

şeklinde duyurulur

• PBV’ye devam edilir

• KAH 15 saniye sonra tekrar değerlendirilir

• "Kalp atım hızı artmıyor göğüs hareketi var "

şeklinde duyurulur

• Göğsü hareket ettiren PBV ye devam edilir

• KAH 15 saniye sonra tekrar değerlendirilir

Düzeltici adımlar Girişim

M

Maskeyi yerleştirin (Mask)

Maskeyi yüze tekrar yerleştirin. 2-el tekniğinin kullanılması düşünülebilir.

R

Tekrar pozisyon verin (Reposition)

Başı nötral veya hafif ekstansiyon pozisyonuna getirin

PBV’ye devam edin ve göğüs hareketini değerlendirin

S

Ağız ve burnu aspire edin (Suction)

Puar veya aspirasyon kateteri kullanın

O

^{Ağzı açın}(Open mouth)

Ağzı açın ve çeneyi ileriye itin

PBV’ye devam edin ve göğüs hareketini değerlendirin

P

Basıncı arttırın (Pressure)

5-10 cmH20 artışlarla basınç arttırılır;

maksimum 40 cmH20 PBV’ye devam edin ve göğüs hareketini değerlendirin

A

Alternatif havayolu (Alternative airway)

ETT veya laringeal maske yerleştirin PBV’ye devam edin, göğüs hareketini ve akciğer seslerini değerlendirin

VENTİLASYON DÜZELTİCİ ADIMLAR (MR. SOPA)

27

PBV sonrası ikinci değerlendirme – Göğüs hareketinin sağlandığı PBV’den 30 saniye sonraki kararlar

KAH≥ 100 atım/dk KAH 60-99 atım/dk KAH < 60 atım/dk

• Spontan solunum başlayana kadar PBV’ye devam edilir (40-60 soluk/dk)

• Ventilasyon tekrar değerlendirilir

• Gerekirse ventilasyon düzeltici adımlar uygulanır

• Ventilasyon tekrar değerlendirilir ve gerekirse ventilasyon düzeltici adımlar uygulanır

• Alternatif hava yolu yerleştirilmediyse yerleştirilerek 30 saniye PBV uygulanır

• 30 saniye etkin PBV ye rağmen KAH < 60 atım/dk ise %100 oksijene geçilerek göğüs kompresyonuna başlanır.

Ventilasyonun sonlandırılması

■ Kalp hızı 100 atım/dk üzerinde

VE

■ Spontan solunum var

VE

■ Satürasyon yükseliyor ise PBV sonlandırılır

29

CPAP

■ Spontan soluyan ve kalp hızı ≥100 atım/dk olan, ancak zorlu solunumu olan

VEYA

■ Serbest akış oksijene rağmen oksijen satürasyonu düşük saptanan bebekte CPAP uygulanabilir

CPAP

■ Erken CPAP kullanımıyla entübasyon ve mekanik ventilasyon gereksinimi önlenebilir

■ CPAP 5 cmH2O olarak ayarlanır

■ CPAP spontan solumayan veya kalp hızı

<100 atım/dk olan bebekler için uygun bir tedavi DEĞİLDİR

31

Orogastrik sonda

■ Maske ile ventilasyon/CPAP sırasında mideye hava girişi olur

■ Ventilasyon süresi birkaç

dakikayı geçince uygulanmalıdır

■ Gerekli malzemeler:

■ 8F beslenme sondası

■ Büyük enjektör

■ Flaster

Sondanın ölçümü • Ağızdan takılır

• Mide aspire edilir

• Ucu açık bırakılır

• Yanağa tespit edilir

33

Akış çizelgesi

■ 30 saniye etkin PBV ye rağmen

■ KAH < 60 atım/dk ise

■ %100 oksijene geçilerek

■ Göğüs kompresyonuna başlanır

■ Yapılmadıysa entübe edilir

Alternatif hava yolları

■ Endotrakeal tüp

– Term yenidoğanda 1 – Prematurelerde 0

– İleri derecede prematürelerde ise 00 Laringoskop bıçak numarasıdır.

■ Laringeal maske

35

ENTÜBASYON

Nirengi noktaları aranır

GÖĞÜS KOMPRESYONU

■ Göğüs kompresyonuna ne zaman başlanmalı

■ Göğüs kompresyonunun uygulanma sı

■ Göğüs kompresyonunun PBV ile eşgüdüm ü

■ Göğüs kompresyonunun sonlandırılması

37

Kompresyon endikasyonu

■ Göğüs hareketini gözlemlemedikçe kompresyona başlamayın

■ Dikkatinizi düzeltici adımlara (MR SOPA) yoğunlaştırın

■ En az 30 saniye göğüs hareketlerinin

olduğu

etkin PBV’ye karşın

;

Göğüs kompresyonunun etkileri-Kompresyon bölgesi

■

Sternuma basınç uygulandığında – Kalp sıkıştırılır

– Kan arterlere pompalanır

■ Sternumdaki basınç bırakıldığında – Kalp yeniden kan ile dolar – Kan koroner arterlere doğru

ilerler

39

İşlem hızı-Parmakların yerleşimi-Bası Derinliği

2 saniyede

3 kompresyon 1 ventilasyon

1 dakikada

90 kompresyon 30 ventilasyon Bas Bıra k

Bas Bıra

k

Bas Bıra k

Bekle

= 2 saniyede bir

döngü

Bir ve

İki ve

Üç ve

Sık

■ Başparmaklar sternum üzerinde – Bası dik uygulanır

■ Diğer parmaklar sırta destek sağlar

■ Kostalar ve ksifoide bası yapılmamalıdır

■ Göğüs ön arka çapın 1/3 ‘ü kadar sıkıştırılmalı

Kompresyon-Ventilasyon eşgüdümü

■

Ritmi; kompresyon yapan yüksek sesle sayar

– “Bir, iki, üç” söylenirken kompresyon – “ve” söylenirken göğüs genişlemesi – “sık” söylenirken ventilasyon

60 saniye süreyle eşgüdümlü ventilasyon ve kompresyon uygulandıktan sonra kalp hızına

bakılmalıdır

41

Komplikasyonlar

■ Kaburga kırıkları

■ Pnömotoraks

■ Karaciğer hasarı

Kalp atım hızının belirlenmesi

■ Oskültasyon ile değerlendirme canlandırma sırasında güç olabilir

– Canlandırmaya ara vermek gerekebilir

■ Nabız oksimetre ile değerlendirme

– Perfüzyon bozuksa güvenilir değildir

■ EKG monitörü ile izlem

– Tercih edilir; kompresyona verilen araları azaltabilir

43

Ne zaman sonlandırılır?

■ Kalp hızı 60 atım/dk veya üzerine çıktığında kompresyon durdurulur

■ Yalnız PBV yapıldığında solunum sayısı

daha hızlıdır (40-60/dk)

KAH 60 saniye kompresyon sonunda düzelmiyorsa

■ Ventilasyon;

– Her solukla göğüs hareket ediyor mu?

– İki taraflı solunum sesleri duyuluyor mu?

– PBV uygulanırken %100 oksijen veriliyor mu?

■ Kompresyon;

– Derinliği göğüs ön arka çapının 1/3 ʼü kadar mı?

– Hızı uygun mu?

– Ventilasyon ile eşgüdümlü mü?

45

Adrenalin ne zaman gereklidir?

30 saniye etkin PBV

60 saniye etkin PBV ve kompresyon (%100 oksijen ile)

Kalp hızı 60 atım/dakika altında

ADRENALİN HAZIRLANMASI

• Umbilikal damar yolu (tercih edilen)

• Endotrakeal tüp (daha az etkin)

• Kemik içi yol

47

Adrenalin dozu

• Adrenalin dozu her 3 – 5 dakikada bir yinelenmeli

• Düşük dozla başlandıysa yineleme dozları arttırılır

• Yineleme dozları olanak varsa damar yolundan verilmeli

Volüm genişleticiler

• %0,9 NaCl (SF)

• O Rh (-) eritrosit süspansiyonu (ağır fetal anemi durumunda)

• 30 hafta altında hızlı verilen sıvılar intrakraniyal kanamaya yol açabilir

49

Adrenalin ve volüm genişleticiye karşın düzelme olmazsa

• Her solukla göğüs hareketi var mı?

• Solunum sesleri eşit mi?

• Hava yolu sekresyonla tıkalı mı?

• %100 oksijen kullanılıyor mu?

• Kompresyon derinliği yeterli mi?

Canlandırmaya ne kadar devam etmeliyiz?

• Yaşamın ilk 10.dakikasında kalp atımının olmaması (Apgar 0)

– Geç preterm ve term bebekte (kesin olmamakla birlikte) ağır sekel veya ölüm göstergesidir

– Canlandırmaya devam kararını bebeğe göre vermek gerekir

51

Canlandırma sonrası bakım

■ Canlandırma uygulanmış bebekler

■ Yenidoğana uygun bakım hizmeti verilebilecek bir birimde izlenmeli

■ Canlandırma sonrası tedavinin süresi – Bebeğin durumuna

– Normal uyum dönemine dönme süresine

– Tanımlanmış risk faktörlerine bağlıdır

■ Anne -baba mümkün olan en kısa zamanda bebeği görebilmeli ve dokunabilmeli

Canlandırma sonrası izlem

■ Nörolojik: Apne, nöbetler, huzursuzluk ...

■ Solunum: Takipne, inleme, çekilmeler, burun kanadı solunumu, pnömotoraks

■ Kardiyovasküler: Hipotansiyon, taşikardi ...

■ Böbrek: İdrar çıkışında azalma, ödem ...

■ Gastrointestinal: Beslenme intoleransı, kusma ...

■ Endokrin – Metabolik: Metabolik asidoz, hipoglisemi, hipokalsemi, hiperpotasemi, hiponatremi.

■ Hematolojik: Anemi, trombositopeni ...

53

4-RİSKLİ YENİDOĞANDA DOĞUM SALONU??

■ Mekonyum boyalı bebek

■ Diafragma hernili bebek

■ Preterm

■ Hipoksik doğan bebek

■ Hidropik doğan bebek

Amnion sıvısı mekonyumla boyalı doğan bebeğe yaklaşım

1. İnce ya da kalın olsun MBAS’ı olan bebeklerde intrapartum orofaringeal ve nasofaringeal aspirasyon yapılmamalı

2. MBAS ile doğan bebekte, deprese bile olsa rutin trakeal aspirasyon yapılmamalı

3.İlk basamak uygulamaların tamamlanmasından sonra

■ Bebeğin solunum çabası yeterli değilse ya da

■ KTA<100/dk ise (mümkünse üç kanallı EKG bağlanarak bakılan)

■ Hemen PBV’ye geçilmeli

FARK YOK!!

55

1. MBAS ile doğan bebeklerde trakeal aspirasyon için tek koşul bebeğin solunum yolunda obtrüksiyon yapacak partikül bulunmasıdır (Etkisiz PBV sonrası!!)

2. Bu koşulda mekonyumu temizlemek icin, laringoskop yerleştirilmeli ve once 12/14 Fr aspirasyon kateteri ile ağız ve hipofarinks temizlenerek, glottis görülmeli

3. Trakea icine endotrakeal tup (ETT) yerleştirilmeli

4. ETT, mekonyum ara parcası ile doğrudan aspiratöre bağlanarak aspirasyon sondası gibi kullanılmalı

5. Mekonyum ara parcası uzerindeki açıklık kapatılıp tüp yavaşca geri çekilerek çıkarılmalı

1. Endotrakeal aspirasyon 5 saniyeden daha uzun sürmemeli

2. Entübasyon başarılamazsa veya uzarsa, bebek bradikardik ise PBV başlatılması gerekir

3. Endotrakeal tüp içinden aspirasyon sondası geçirerek yapılan tüp içi aspirasyonla mekonyum parçaları aspire edilemez

İLCOR-2020/NRP’YE GÖRE

Trakeal aspirasyon için tek koşul bebeğin solunum yolunda obtrüksiyon yapacak partikül bulunmasıdır (Etkisiz PBV sonrası!!)

57

Diyafragma hernili bebekte

■ Ağır solunum sıkıntısı vardır

■ Batın düz ya da çökük görünümlüdür

■ Herni tarafında solunum sesi az duyulur

■ Göğüste barsak sesleri duyulabilir

■ Pulmoner hipertansiyona bağlı sürekli siyanoz görülür

■ Hipoksemi gelişebilir

Diyafragma hernisinde ventilasyon

■ Diyafragma hernisi olduğu bilinen veya kuşkulanılan bebeklere PBV

uygulanmamalı

■ Ventilasyon için endotrakeal tüp kullanılmalı

■ Mideye geniş bir kateter (10F) yerleştirilmeli

■ Umbilikal venöz kateter takılmalı

■ PBV sırasında pnömotoraks gelişebileceğinden, torakostomi tüpü ve drenaj sistemi doğum salonunda hazır bulundurulmalı

59

Hipoksik doğan bebekte doğum salonu uygulamaları

■ Hiperoksi

■ Hiperventilasyon

■ Hipertermi

■ Hipoglisemi önlenmeli

■ Kan gazları sıkı izlenmeli

■ Hacim genişleticiler dikkatli kullanılmalı

■ Teropatik hipoterminin önerilen tedavi protokolüne göre uygulanması önemli

Perinatal asfiksi;

■ Hipoksemi

■ Hiperkarbi

■ Metabolik asidoz

Kord kan gazı hipoksi bulguları;

■ Umblikal arter pH <7.0

■ Baz açığı 12-16 mmol/L

Prematüre bebeklerin yüksek risk ve komplikasyonları

■ Isı kaybı fazla

– Deri ince, cilt altı yağ dokusu azalmış, vücut alanı vücut kitlesine oranla geniş ve soğuğa karşı metabolik yanıtları çok sınırlıdır

■ Solunum problemleri

– Göğüs kafesi kasları zayıf ve kaburgaları esnektir

■ Surfaktan

– Akciğerlerde surfaktan eksik, olgunlaşmamıştır

■ Oksijen hasarı

– Dokular olgunlaşmamıştır

■ Enfeksiyon

– Amnion sıvısının ve plasentanın enfeksiyonu (koriyoamnionitis) prematüre doğum sebebi olabilir

– Savunma sistemleri olgunlaşmamıştır

■ Hipovolemi

– Kan volümü düşüktür

■ Beyin hasarı

– Kan damarları olgunlaşmamıştır

■ Hipoglisemi

– Glukoz depoları sınırlı ve kan şekerini düzenleyici mekanizmalar yetersizdir

61

■ Prematüre bebeklerin canlandırmaya gereksinim duyma olasılığı daha yüksektir

■ Entübasyon ve umbilikal venöz kateterizasyona gereksinim duyma olasılığı yüksektir

■ Her bebek için en az 2 kişi

■ En az 1kişi tam bir canlandırma yapabilmeli

■ Prematüreye uygun boyutta kendi şişen balon ve maskesi

■ Entübasyon malzemesi – Laringoskop bıçağı (0-00) – ET Tüp (2.5- 3.0)

■ Polietilen plastik torba, başlık

■ Surfaktan

■ CPAP yapabilecek gereç

Gebelik yaşı 32 hafta altında

Gebelik yaşı 32 hafta altında

■ Ortam sıcaklığı artırılır (yaklaşık 23 - 25ºC)

■ Radyant ısıtıcı daha erken açılır ve otomatik kontrol sağlanmalıdır

■ Bebeğe başlık takılır

■ Taşınabilir termal yatak varsa kullanılabilir (Dikkatli kullanılmalı!)

■ Önceden ısıtılmış taşıma küvözü ile taşınır

■ Polietilen plastik torba ya da örtü kullanılır

■ Bebek kurulanmaz

■ Boynuna kadar torba içine konulur

■ Buharlaşma ile ısı kaybı önlenmiş olur

63

■ Eğer bebek spontan soluyorsa

entübasyondan çok CPAPuygulaması tercih edilir

■ Eğer PBV gerekliyse,

PEEP sağlayabilen bir cihazın kullanılması tercih edilmelidir

■ 35 hf altındaki bebeklerde %21-30 konsantrasyonda oksijen ile canlandırmaya başlanmalıdır

■ Profilaktik sürfaktan;

Ø Antenatal steroid tedavisi uygulanmamış 26 gestasyon haftasından küçük

prematürelerde

Ø Stabilize etmek için doğum salonunda entübasyon gereken prematürlerde önerilir

Gebelik yaşı 32

hafta altında

Hidropik doğan bebekte doğum salonu uygulamaları

■ Parasentez ve torasentez girişimlerini yapmak üzere bir deneyimli kişi ile birlikte 3 kişilik bir ekip hazır olmalı

■ O Rh (-) eritrosit süspansiyonu doğum salonunda hazır olmalı

■ Entübasyondan sonra yeterli ventilasyon sağlanamıyorsa, parasentez ve torasentez yapılmalı

■ Umbilikal kateterizasyonu acilen yapılmalı

■ Plevral effüzyon, asit örnekleri ve kord kanı örneği mutlaka saklanmalı

■ Plasentanın histopatolojik inceleme için saklanması sağlanmalı

65

5-İLCOR 2020-NRP’de Değişiklikler

■ Doğum öncesi soru:

1. Gebelik yaşı?

2. Amniyotik sıvı temiz mi?

3. Ek risk faktörleri?

4. Göbek kordonu yönetim planı?

■ Başlangıç basamakları:

1. Isıtın, 2. Kurulayın, 3. Uyarın,

4. Havayolunu açma manevrası, 5. Gerekirse aspirasyon.

■ Alternatif bir hava yolu gerekli olduğunda, EKG önerilir.

■ Adrenalin önerilen başlangıç dozu;

■ Doğum öncesi soru:

1. Gebelik yaşı?

2. Amniyotik sıvı temiz mi?

3. Ek risk faktörleri?

4. Kaç bebek?

■ Başlangıç basamakları:

1. Isıtın,

2. Hava yolu açma manevrası, 3. Gerekirse aspirasyon 4. Kurulayın, 5. Uyarın,

■ Kardiyak masaj gerektiğinde, EKG önerilir.

■ Adrenalin önerilen başlangıç dozu;

İLCOR 2015

İLCOR 2020

6-SON SÖZ (2020- PEDİATRİCS )

1.Yenidoğan resüsitasyonu, bireysel ve ekip olarak eğitim veren sağlayıcılar tarafından öngörü ve hazırlık gerektirir

2.Yenidoğan bebeklerin çoğu, hemen kordon klempleme veya canlandırma gerektirmez ve doğumdan sonra anneleri ile cilt teması sırasında değerlendirilebilir ve izlenebilir

3.Doğumdan sonra desteğe ihtiyacı olan yenidoğan bebeklerde akciğerlerin havalandırılması önceliklidir

4.Kalp hızında artış, etkili ventilasyonun ve resüsitatif müdahalelere yanıtın en önemli göstergesidir

5.Nabız oksimetresi, oksijen tedavisine rehberlik etmek ve oksijen satürasyonu hedeflerini karşılamak için kullanılır

67

SON SÖZ (2020-PEDİATRİCS)

7. Göğüs kompresyonlarına ve ilaçlara verilen kalp atış hızı etkisi elektrokardiyografik olarak izlenmeli

8. Göğüs kompresyonlarına yanıt zayıfsa, adrenalin, tercihen intravenöz yolla verilmesi mantıklı olabilir

9. Kan kaybıyla uyumlu öyküsü veya muayenesi olan bir yenidoğanda, adrenaline yanıt verilememesi hacim genişletmeyi gerektirebilir

10. Tüm bu resüsitasyon adımları etkili bir şekilde tamamlanırsa ve 20 dakika içinde kalp atış hızı yanıtı olmazsa, canlandırma sonlandırılabilir

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

‘’Bütün ümİdİm gençlİktedİr.’’ Mustafa Kemal Atatürk.

69

Dr.Cansu Koç

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1

Doğuma Hazırlık

• 27+6. GH’da gebe 1. Prenatal Risk Faktörü?

Maternal: Erken Membran Rüptürü Oligohidroamnions

Gebelik Kolestazı Maternal Yaş

2.Antenatal Steroid Yapıldı mı?

EVET

4 Soru:

1. Gebelik haftası nedir?

27+6

2.Amnion sıvısı berrak mı?

Berrak

3.Kaç bebek bekleniyor?

1 bebek 4. Risk Faktörü var mı?

erken membran rüptürü oligohidroamnions

3

Doğum Salonu

5

1.Bebek Term mi?

PREMATÜRE 2. Tonusu iyi mi?

Hipoton

3.Solunum Çabası var mı?

İç çekme tarzında

• Radyant ısıtıcı altına alındı.

• Plastik poşete sarıldı.

• Pozisyon verildi.

• Uyaran verildi.

Hastanın solunumu iç çekme tarzında Kalp tepe atımı < 100 atım/dk

Monitorize edildi. Hemen pozitif basınçlı ventilasyona başlandı.

T-parça canlandırıcı tercih edildi.

Oksijen-hava karıştırıcıda FiO2 %30 olarak ayarlandı.

Akış ölçer 10 L/dk olarak ayarlandı.

1.dk APGAR Skorlaması: 4 Tümüyle mavi-mor

KTA <100/dk, yüz buruşturma, solunum yavaş ve düzensiz

7

• Monitorize olan hastanın SPO2 %68, KTA 80/dk görüldü.

PEEP: 5cmH²O , PIP: 20cm H²O

Sık….iki…üç…(Bırak….) Sık….iki…üç…(Bırak….) 15 sn sonra ilk kontrol:

KALP ATIM HIZI ARTMIYOR

M ask: Maskenin yeniden yerleştirilmesi

R eposition: Başı nötral, hafif ekstransiyona getirilir S uction: Puar ya da aspirasyon kateteri kullanılır.

O pen mouth : ağzı aç ve çene itme hareketi yap

P ressure: 5-10 cmHO artışlarla basıncı arttır, Maksimum 40cmHO

5.Dk APGAR: 5

Etkin Pozitif Basınçlı Ventilasyona rağmen göğüs hareketi olmayan ve kalp tepe atımı artmayan hasta doğum salonunda entübe edildi.

Tahmini Doğum Ağırlığı: 880 gr Seçilen endotrakeal tüp no: 2,5 0 numara Miller bıçak tercih edildi.

Tüp seviyesi 7cm, tespit edildi.

Ventilasyona devam edildi.

Kalp Tepe Atımı > 100/dk SPO2 %90

Güvenle Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine transfer edildi.

9

OLGU 2

• 41+5 GH’da olan gebe

Prenatal: amnion mayisinde mekontum görülmüş

1. Gebelik haftası nedir?

41+5 GH 2. Amnion sıvısı berrak mı?

Mekonyum bulaşı 3. Kaç bebek bekleniyor?

1 bebek 4. Risk Faktörü var mı?

postmatürite

• 1.Bebek Term mi?

POSTMATÜR

• 2. Tonusu iyi mi?

Tonusu zayıf

• 3.Solunum Çabası var mı?

EVET

11

• Radyant ısıtıcı altına alındı.

• Kurulandı

• Pozisyon verildi.

• Sekresyonları aspire edildi, mekonyum bulaşlı, koyu sekresyonları olduğu görüldü.

• Uyaran verildi.

• Deprese olması nedeniyle göbek kordonu 4 kez sağma yapıldı.

Hastanın solunumu iç çekme tarzında Kalp tepe atımı < 100 atım/dk

Monitorize edildi. Hemen pozitif basınçlı ventilasyona başlandı.

T-parça canlandırıcı tercih edildi.

Oksijen-hava karıştırıcıda FiO2 %21 olarak ayarlandı.

Akış ölçer 10 L/dk olarak ayarlandı.

1.dk APGAR Skorlaması: 6

• PEEP 5cm H2O , PIP 20cm H2O başlandı.

15sn sonra kontrol Kalp Tepe Atımı artma eğiliminde görüldü.

Spontan solunumu kuvvetli olmayan hastaya PBV’ye devam edildi

30sn sonra Kalp Tepe Atımı kontrol edildi. KTA> 100/dk, ancak spontan solunumu başlamasına rağmen belirgin subkostal ve interkostal çekilmeleri görüldü.

5.Dk APGAR: 9 , hedef saturasyonu %90

Hasta çekilmeleri olması nedeniyle, nazal CPAP ihtiyacı olması nedeniyle güvenle Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine transfer edildi.

13

Teşekkürler…

YENIDOĞAN SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU/RDS

(Hiyalin Membran Hastalığı)

§Dr.Ersin Ulu

§İstanbul/Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

§Pediatri/Neonatoloji

1

§ Hipotermiden koru, koruyucu yöntemleri hemen uygula!

§ İhtiyaç yoksa, rutin ve ısrarlı aspirasyon ile vakit kaybetme!

§ Fetal-Neonatal geçişi iyi izle, oksijeni titre et!

§ Solunum çabası yetersizse, CPAP hemen başla!

§ Entübasyon endikasyonunu doğru koy!

§ Entübe olmuşsa, sürfaktanı geciktirme!

§ 26 GH dan küçük ve antenatal steroid yoksa profilaktik sürfaktanı hemen düşün!

RDS VE YYBÜ

§Kuvoz içi nem yüksek tut. % 75-85

§Oksijenasyon dalgalanmalarını engelle, satürasyon ve FiO2 yakın takip et!

§İKK’dan koru, gürültü, ışık, dokunma ve invaziv girişimi azalt!

§Mümkünse anne sütü ile hemen minimal enteral beslenme başlat.

§TPN başla!

§Kafein oral/IV başla!

§Dengeli sıvı miktarı ile ABY ve PDA’dan koru.

§Sürfaktan sonrası klinik ve kan gazı yakın takip et, ventilasyon desteğini azalt!

§Aşırı ventilasyon komplikasyonlarından koru!

§PCO2 > 40 mmHg tut PVL’den koru!

3

§Şekil1: Optimal göğüs radyografisinin özellikleri. Kaynaklar: Radiagnóstico, HU La Fe.Valencia / ES Referanslar: Radiodiagnostico, HU La Fe.Valencia / ES

5

7

§ Şekil 4: 27 haftalık bir pretermde göğüs röntgeni, muhtemelen 24 saat içinde daha da kötüleşen sürfaktan eksikliğine bağlı yaygın iki taraflı granüle bir model göstermektedir. Endotrakeal sürfaktan tedavisinden sonra ilerleyici bir iyileşme oldu.

Kaynaklar: Radiodiagnostico, HU La Fe.Valencia / ES

Solunum güçlüğü sendromu; yenidoğanların akciğerlerinde pulmoner surfaktan

eksikliğine bağlıdır.

Gebeliğin 37. haftasından önce doğmuş olanlarda en sıktır.

Prematürelik derecesi ile risk artar.

Semptomlar ve belirtiler arasında; zor ve sesli solunum, yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve doğumdan hemen sonra ortaya çıkan burun kanadı solunumu yer alır.

9

§Tanı kliniktir; doğum öncesi risk, fetal akciğer olgunluğu testleri ile değerlendirilebilir.

§Tedavi; sürfaktan tedavisi ve destekleyici bakımdır.

Doğum sürecine kapsamlıfizyolojik değişikliklereşlik eder, bazen rahim içi yaşamda sorun yaratmayan durumları açığa çıkarır.

Bu nedenle,yenidoğan

canlandırmabecerilerine sahip bir kişinin her doğuma gitmesi gerekir.

Gebelik yaşıvebüyüme/gelişme parametreleri, neonatal patoloji riskini belirlemeye yardımcı olur.

RİSKLİ BEBEKLER

11

ETİYOLOJİ

§ Sürfaktan, gebeliğin nispeten geç

dönemlerine kadar (34 ila 36 hafta) yeterli miktarlarda üretilmez; bu nedenle, solunum sıkıntısı sendromu (RDS)

riski,prematüriteninartmasıyla artar.

§ Diğer risk faktörleri arasındamultifetal gebelikler,maternal diyabetve beyaz bir erkek olmak yer alır.

§ Fetal büyüme kısıtlanması,preeklampsi veya eklampsi,maternal hipertansiyon, uzun süreli membran rüptürü ve maternal kortikosteroid kullanımı ile risk azalır .

§ Nadir vakalar, sürfaktan protein (SP-B ve SP-C) ve ATP bağlayıcı kaset taşıyıcı A3 ( ABCA3 ) genlerdeki mutasyonlar sonucu kalıtsaldır .

Pulmoner sürfaktan, tip II pnömositler tarafından salgılanan fosfolipidler ve lipoproteinlerin bir karışımıdır.

Alveolleri çevreleyen sıvı film tabaka yüzey gerilimini azaltırarak alveollerin çökme eğilimini ve bunları şişirmek için gereken işi azaltır.

13

PATOFİZYOLOJİ

§ Sürfaktan eksikliği ile alveolleri açmak için daha büyük bir basınç gerekir.

§ Yeterli hava yolu basıncı olmadan, akciğerler yaygın atelektatik hale gelerek inflamasyonu vepulmoner ödemitetikler .

§ Akciğerin atelektatik bölümlerinden geçen kan oksijenlenmediğinden (sağdan sola intrapulmoner şant oluşturur), bebek hipoksemik hale gelir.

§ Akciğer uyumu (kompliyans) azalır, böylece solunum işi

§ RDS, amniyosentez ile veya vajinal bölgeden elde edilen (membranlar yırtılmışsa) amniyotik sıvı üzerinde yapılan ve doğumun optimum zamanlamasını belirlemeye yardımcı olabilecek fetal akciğer olgunluğu testleri kullanılarak, prenatal olarak tahmin edilebilir.

§ Bu testler, insan koryonik gonadotropin seviyelerinin ve ultrason ölçümlerinin gebelik yaşını doğrulayamadığı 39.

haftadan önceki elektif doğumlar için ve 34 hafta ile 36 hafta arasındaki seçici (elektif) olmayan/zorunlu doğumlar için endikedir.

15

TARAMA

Amniyotik sıvı testleri şunları içerir:

§Lesitin / sfingomiyelin oranı

§Köpük stabilite indeksi testi (amniyotik sıvıda ne kadar fazla sürfaktan olursa, sıvı etanol ile birleştirilip çalkalandığında oluşan köpüğün stabilitesi o kadar yüksek olur)

§Sürfaktan / albümin oranı

Lesitin / sfingomiyelin oranı > 2, fosfatidil gliserol mevcut, köpük stabilite indeksi = 47 veya sürfaktan / albümin oranı > 55 mg / g olduğunda RDS riski düşüktür .

PRENATAL ÖNERILER

§Preterm doğum için yüksek risk anneler

§<28-30 GH için tecrübeli merkeze transfer

§Tek doz steroid, preterm doğum riskli gebe

§34GH öncesi ve doğumdan 24 saat önce

§Bir tekrar doz steroid düşün!

§32 GH önce ve ilk dozdan 1-2 hafta geçmişse

17

ÖNLEME

§

Bir fetus 24- 34 gebelik haftaları arasında doğurtulması gerektiğinde anneye 2 doz betametazon 24 saat arayla veya

§

12 mg IM veya 4 doz deksametazon

§

6 mg IV veya İM her 12 saatte bir

§

MgS04 doğumdan hemen önce

§ 32 GH öncesi

§

Erken doğum semptomları olan gebede gereksiz tokolitik kullanımını engelle

§ Serviks uzunluğu ve fibronektin ölçümü

§

Aşırı preterm gebede, kısa süreli tokolitik

§ Steroid kürünün tamamlanması ve transfer imkanı

19

§

Kord klempleme 60 sn bekle

§

Plasenta-fetal transfüzyon devam

§

Spontan solunum-CPAP- 6 cm-Su

§

Nazik pozitif basınç

uygulaması(20-25 cm-Su) PIP

§

Israr eden apne ve bradikardi

21

DOĞUM ODASI

ÖNERILER Plastik poşete koy: <28 Gh

32 Gh altı bebekler 5. dk hedefi

• satürasyon %80 üstü ve KAH:100/dk

Entubasyon: maske ile PPV’a

yanıtsız.

• <28 Gh Fi02:%30

• 28-31 Gh Fi02 %21-30

• 32 Gh ve üstü Fi02 %21

O2 karıştırıcı ile control/başlangıç 0ksijen Hedefi

Oksijen artırıp- azalma: nabız oksimetri ile takip

23

§ (26 gebelik haftasından küçük ve özellikle doğum öncesi steroid verilmemiş gebelerin

bebeklerinde) yenidoğan ölüm ve pulmoner morbidite riskini azalttığı gösterilmiştir

(örneğin,pnömotoraks).

http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2020-319804

§

< 1000 g ağırlığındaki yenidoğanlar , doğum odasında solunumu başlatamayacak veya sürdüremeyecek kadar sert akciğerlere sahip olabilir.

§

Muayenede solunum sesleri azalır ve çıtırtılar (krepitasyon)

duyulabilir.

25

BELİRTİLER VE BULGULAR

§RDS semptomları ve bulguları arasında, suprasternal ve substernal retraksiyonlar ve aşırı artmış burun kanadı hareketleri,

§Doğumdan hemen sonra veya birkaç saat içinde ortaya çıkan hızlı, yorucu, hırıltılı solunum yer alır.

§Atelektazi ve solunum yetmezliği ilerledikçe semptomlar siyanoz, letarji, düzensiz solunum ve apne ile kötüleşir

27

§

Klinik değerlendirme

§

Arteriyel/venöz kan gazları (hipoksemi ve hiperkapni)

§

Göğüs/AC röntgeni

§

Kan, beyin omurilik sıvısı (BOS) –

sepsis şüphesi varlığında- ve

trakeal aspirat kültürleri

§ RDS'nin tanısı, risk faktörlerinin tanınması ve klinik görünüm ile konur.

§ Prematürede yetersiz solunum çabası bulguları,

§ Hipoksemi ve hiperkapni gösteren kan gazları,

§ Göğüs röntgeni; klasik ağır olgularda buzlu cam görünümündedir,

§ hava bronkogramları ve yetersiz akciğer genişlemesi ile tanımlanan yaygın atelektazi gösterir.

§ Bu görünüm, klinik ciddiyetle zayıf bir ilişki gösterir.

29

§Non-invaziv oksijen tedavisine ihtiyaç duyan prematüre bir yenidoğanın göğüs röntgeni, kardiyomediastinal ve diyafram konturlarının silinmesiyle birlikte yoğun bilateral simetrik akciğer konsolidasyonu ile ciddi bir sıkıntılı solunum vakası göstermektedir.

Hava bronkogramları bulunur.

§Grup B streptokoksik pnömonivesepsis

§Yenidoğanın geçici taşipnesi

§Kalıcı pulmoner hipertansiyon

§Aspirasyon

§Pulmoner ödem

§Doğuştan kardiyopulmoner anomaliler

31

§ Yenidoğanda rutin olarak kan kültürlerine ihtiyaç duyulur.

§ BOS kültürleri doğumdan sonra rutin olarak yapılmaz.

§ Erken başlangıçlı sepsiste menenjit insidansı düşüktür, bazı durumlarda yapılabilir (örneğin, nöbet ve nörolojik bulgu varlığı, kan kültürü pozitif olgular).

§ Klinik olarak, grup B streptokokal pnömoninin RDS'den ayırt edilmesi son derece zordur;

§ Antibiyotiklere kültür sonuçları beklenirken başlanır.

§RDS’nin komplikasyonları intraventriküler kanama, periventriküler beyaz cevher hasarı,

pnömotoraks, bronkopulmoner displazi,sepsisve neonatal ölümü içerir.

§İntrakraniyal komplikasyonlar;

hipoksemi, hiperkarbi, hipotansiyon, arteriyel kan basıncında dalgalanmalar ve düşük serebral perfüzyon ile ilişkilendirilmiştir.

33

Vücud ısısı: 36.5-37.5 C arasında tut

Nemlendiricili kuvozde IV sıvı 70-90 ml/kg/gün

• Daha immatürler için daha fazlası

Sıvı ayarlanması: sodyum,

02 alan preterm:

Satürasyon hedefi %90-94 Alarm

ayarları:%89-95

35

§

Parenteral beslenmeye doğumla başla

§ Aminoasit 1-2 gr/kg/gün ilk gün başla hızlıca artır 2.5-3.5 gr/kg/gün.

§ Lipid ilk gün başla, tolere ettikçe artır, en yüksek 4 gr/kg/gün

§

Anne sütü ile (minimal) enteral beslenme ilk günde başla

§Hemodinamik olarak stabil bebek!

§RDS riski olan her bebek CPAP düşün!

§ 30 Gh’da entübasyon gerekmeyen.

§CPAP sistem farkı çok az, 6-8 cm Su basıncı

§ kısa binazal prong veya maske,

§ klinik, oksijenasyon, dolaşım!

37

• CPAP ve erken kurtarma sürfaktan Optimal RDS

yönetimi:

• Ekstubasyon başarısızlığını azaltır

• Uzun dönem BPD üzerine etkisi yok Senkronize NIPV

kullan (eğer BİPAP cihazı yoksa) Ventilatörden

§Endike ise intratrakeal sürfaktan

§Gerektiği gibi tamamlayıcı oksijen

§Gerektiği gibi mekanik ventilasyon

§RDS'nin spesifik tedavisi,

intratrakeal sürfaktan tedavisidir.

§Bu terapi, yeterli ventilasyon ve oksijenasyonu sağlamak için gerekli olabilenendotrakeal

entübasyongerektirir .

39

Hayvan kaynaklı preparat

• Fakat doğum salonunda entübe olmuşsa!

Erken kurtarma sürfaktan politikası standart

• CPAP 6cm-Su Fi02>30% ve solunum sıkıntısı

RDS varsa erken dönemde ver.

§ Poractant 200 mg/kg başlangıç doz-kurtarma tedavisinde daha etkin.

§Beractant ve Poractant 100 mg/kg dozdan

§LISA; CPAP ve spontan solunum çabası var, mutlaka düşün!

§ Bu tekniği tecrübeli klinisyen uygulasın.

§ 2. ve nadiren 3. doz sürfaktan verilebilir.

§ Ağır RDS bulguları var/ diğer nedenler dışlanmış!

41

Diğer yöntemler başarısızsa: MV kullan

• MV: mümkün olan en kısa sürede ayır.

Mod seçimi: klinik ekibin kararı

• Konvansiyonel MV: tidal hacim hedefli.

MV’den ayırma; makul C02 değeri kabul edilebilir

• pH>7.22 olmak şartıyla

Kafein MV’den ayırmayı kolaylaştırır

§ Hipotansiyonu tedavi et:

§ Oligüri, asidoz, zayıf kabiller dolum zamanı gibi bozuk doku perfüzyonu kanıtları ile onaylanmış!

§ Sadece sayısal değerlere göre değil!

§ PDA kapatma kararı alınmışsa:

§ (Indometazin), ibuprofen veya parasetamol Schematic diagram showing events during transition of circulation: fetal to neonatal circulation.

PVR, pulmonary vascular resistance; PBF, pulmonary blood flow; FO, foramen ovale; DA, ductus arteriosus; PaO2, arterial partial pressure of oxygen; L, left; R, right; PG, prostaglandin.

43

§ Aşırı prematüre bebeklerde bile nazal sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) gibi daha az invaziv ventilasyon tekniklerinin kullanımını destekleyen kanıtlar artmaktadır.

§ Nazal CPAP alan ve artan bir inspire oksijen fraksiyonuna (FIO2) ihtiyaç duyan RDS'li bebeklerin, sürfaktanın verilebilmesi için kısa entübasyondan ve ardından hemen ekstübasyondan yararlandığı gösterilmiştir.

§ İntratrakeal sürfaktanın ince bir kateter yoluyla uygulanması, BPD riskini azaltmada faydalı olduğu da gösterilen güncel bir tekniktir.

§ Bu tekniklerin her ikisi de daha az BPD vakasına doğru bir eğilimi gösterir, ancak daha az mekanik ventilasyon günü sağlamaz.

Sürfaktan iyileşmeyi hızlandırır ve pnömotoraks,interstisyel amfizem,intraventriküler kanama,bronkopulmoner displazive neonatal ölüm riskini azaltır .

Sürfaktan preparat seçenekleri şunları içerir:

§ Beractant

§ Poractant alfa

§ Calfactant

§ Lucinactant

45

§ Beractant, B ve C proteinleri, kolfoseril palmitat, palmitik asit ve tripalmitin ile desteklenen bir lipit, sığır akciğer özütüdür;(4 doza kadar gerektiğinde 6 saatte bir (100 mg / kg) verilir).

§ Poractant alfa, fosfolipidler, nötr lipidler, yağ asitleri ve sürfaktan ile ilişkili B ve C proteinleri içeren değiştirilmiş bir domuz türevli kıyılmış akciğer özütüdür;(doz 200 mg / kg ve ardından gerektiğinde 12 saat arayla 100 mg / kg, 2 doza kadar.)

§ Kalfaktan, fosfolipidler, nötr lipidler, yağ asitleri ve sürfaktan ile ilişkili B ve C proteinleri içeren bir buzağı akciğer özütüdür; doz, (gerektiğinde 3 doza kadar her 12 saatte 105 mg / kg’dır).

§ Lucinactant, bir pulmoner sürfaktan protein B analoğu, sinapultid (KL4)

§ Akciğer uyumu(kompliyans), tedaviden sonra hızla iyileşebilir.

§ Pulmoner hava kaçağı riskini azaltmak için ventilatör tepe inspiratuar basıncının hızla düşürülmesi gerekebilir.

§ Diğer ventilatör parametrelerinin (örn. FIO2, frekans hızı) da azaltılması gerekebilir.

47

PROGNOZ

§Tedavi ile prognoz mükemmeldir; ölüm oranı < % 10'dur.

§Tek başına yeterli ventilasyon desteği ile, sürfaktan üretimi sonunda başlar ve üretim başladığında, RDS 2-4 gün içinde düzelir.

§Bununla birlikte, şiddetli hipoksemi varlığında çoklu-organ yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilir.

§Daha ileri prematürite, daha yüksek kronik akciğer hastalığı,

bronkopulmoner displazi riski ile ilişkilidir.

§ Uzun süre mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan 24 haftalık pretermde sürfaktan eksikliğine bağlı yaygın retiküler patern. Endotrakeal tüp görülebilir. 8/06/2013: Pulmoner hiperinflasyon ve dağınık küçük lusent alanlar ile kalıcı retiküler patern. 24/7/2013: Mekanik ventilasyon altında bir ay sonra "Kabarcıklı akciğerler" görünümü.

Kaynaklar: Radiodiagnostico, HU La Fe.Valencia / ES

49

§ RDS tipik olarak < 37 hafta gebelik haftasından önce doğanlarda sürfaktan

eksikliğinden kaynaklanır ve prematüriteliğin artışı ile kötüleşir.

§ Erken doğum bekleniyorsa, amniyotik sıvıyı lesitin / sfingomiyelin oranı, köpük stabilitesi veya sürfaktan / albümin oranı için test ederek akciğer olgunluğunu

değerlendirin.

§ Eğer 24 hafta ile 34 hafta arasında doğum zorunlu ise, anneye uygun zamanda birkaç doz parenteral

§ Sürfaktan eksikliği ile alveoller kapanır veya açılmaz ve akciğerler yaygın olarak atelektatik hale gelir, bu da inflamasyonu ve pulmoner ödemi tetikler.

§ Solunum yetmezliğine neden olmanın yanı sıra, RDS intraventriküler kanama, tansiyon pnömotoraks,

bronkopulmoner displazi, sepsis ve ölüm riskini artırır.

§ Klinik, kan gazları ve göğüs röntgeni ile teşhis edin.

§ Uygun kültürlerle pnömoni ve sepsisi dışlayın.

§ Bebek hemen entübasyona ihtiyaç duyuyorsa veya nazal sürekli pozitif hava yolu basıncında solunum durumu kötüleşiyorsa, gerektiğinde solunum desteği verin ve intratrakeal sürfaktan ile tedavi edin.

51

§Teşekkür ederim…

53

.

Uzm.Dr.Nesrin Kaya İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Neonatoloji BD

1

NEKROTİZAN ENTEROKOLİT _.

Giriş

•

Nekrotizan enterokolit, yenidoğan bebeklerdeki en önemli gastrointestinal acil problemlerden biridir.

•

%3-15 sıklığında görülmekte ve bu bebeklerin >%90’ını 32 gestasyon haftasının altındaki bebekler

•

Türk Neonatoloji Derneği’nin verilerine göre çok düşük doğum ağırlıklı (çdda) bebeklerde görülme sıklığı % 9.1’dir.

•

Mortalite %15-30 civarında ( erken tanı ve tedaviye rağmen )

3

Tanım

•

Çeşitli risk faktörlerinin ve etyolojik nedenlerin varlığında, barsak mukozasının enflamasyonu ile ilişkili iskemik nekrozu

àAcil GİS Patolojisi !!!!

Etyopatogenez

•

Temel patolojik bulgular àbarsak mukozasında ciddi enflamasyon kanama

transmural nekroz

sekonder bakteriyel infiltrasyon gaz oluşumu

vaskuler trombüs (nadir)

•

En sık TERMİNAL İLEUM ve KOLON à Ciddi vakalarda tüm barsak etkilenebilir.

5

Etyopatogenez

İntestinal İmmatürite

•

Prematür bebeklerin barsaklarının immünolojik ve bariyer fonksiyonları gestasyonel hafta ile orantılı olarak yetersizdir.

•

Bariyer immatüritesi nedeni ile geçirgenlik artar ve bakteriyel penetrasyon kolaylaşır.

•

Epitelyal hücreler ve goblet hücrelerinin azlığı nedeni ile à müsin sekresyonu àbariyer fonksiyonu

Etyopatogenez

İntestinal İmmatürite

•

sIgA yeterli salgılanmaz

•

Mukozal enzimler yetersiz ( pepsin – proteaz) bakteriyel penetrasyon kolaylaşır

•

Lactoferrin yetersiz

•

Mide ph ı yüksek

•

Motilite az

7

Etyopatogenez

Mikrobial Disbiyozis

•

Sağlıklı bir mikrobiyata; bariyer ve sindirim fonksiyonunu + vaskuler gelişim ve sIgA üretimini içerecek şekilde barsak maturasyonunu sağlar veee patojen bakteri kolonizasyonunu önler !!!

•

Antenatal – Postnatal antibiyotik kullanımı

•

C\S doğum

•

H2 reseptör bloker kullanımı mikrobial disbiyozis e neden olur.

•

Mama ile beslenme