SPOR OLUŞTURAN ANAEROP BASİLLER
Clostridiumlar
CLOSTRİDİUM’LARIN GENEL ÖZELLİKLERİ
Çoğunluğu anaerop,
Büyük, Gram (+) basiller
Bütün türleri sporludur.
Ancak sporlar anaerop koşullarda germinasyona uğrarlar.
Çoğunlukla hareketlidir ( Peritriş flajellaları ile)
Birkaçı (C.perfringens) kapsüllüdür.
Doğal olarak
sporları toprakta
basiller, insan ve hayvan barsağında kolonize olabilir,
normal flora elemanı
Ekzotoksinleri patogenezde rol oynar
C.Tetani
(TETANOZ)
C.botulinum
C.barati
C.botulinum Besin kaynaklı botulizm,yenidoğan botulizmi, yara
botulizmi
C.perfringens
Bakteriemi, miyonekroz(gazlı gangren), yumuşak doku inf., besin zehirlenmesi, nekrotizan enterit
C.difficile
Antibiyotiğe bağlı diyare, pseudomembranöz enterokolit
Diğer Clostridium türleri
( C.septicum, C.histolyticum ,C.sordellii)
Bakteriemi, miyonekroz, yumuşak doku infeksiyonları
CLOSTRİDİUM TETANİ
C. tetani, Gram (+), zorunlu anaerob, terminal sporlu, kapsülsüz, hareketli
Doğada yaygın olarak tozda, toprakta, hayvan ve insan dışkısında, bazen sularda daha çok dış etkilere dayanıklı olan sporlu form halinde
Hareketli
Geniş,yuvarlak, terminal sporu bakteriye davul tokmağı
görünümü kazandırır
.
Sporlar kaynatmaya dayanıklı olup, kuru sterilizasyonla, dezenfeksiyon metodlarıyla ölmez
Sporların öldürülebilmesi için otoklav veya gaz (etilen oksit, vb.) ile
strerilizasyon gerekir
Yeterince anaerop koşulların bulunduğu derin yaralar,
yanık yaraları, trafik yaralanmaları, açık kırıklı yaralar, paslı teneke kesikleri, kirli bakımsız göbek bağı yaraları, doğum veya abortus sonrası kirlenmiş endometrium lezyonları
sporların germinasyonu, basillerin çoğalması
ve infeksiyonun başlaması için elverişli ortamlar
Virulans faktörleri :
Tetanospazmin Tetanospazmin
Bir plazmidle kodlanan nörotoksik etkisi olan bir ekzotoksin,
inhibitör sinapslara (nöronlara) bağlanır,
glisin, gama-aminobutirik asit (GABA) gibi nörotransmitterlerin salınımını bloke eder.
Aşırı sinaptik aktivite, kas spazmlarına,spazmik paraliziye neden
olur.
Tetanospazmin bakteri üremesinin durgunluk fazında oluşur.
Hücreler lize olunca salınır.
Tetanozun klinik bulgularından sorumludur.
Tetanolizin Tetanolizin
Oksijene labil hemolizin
diğer Clostridium hemolizinleri ve streptolizin-O ile serolojik olarak ilişkili
enzimin klinik olarak önemi net bilinmiyor
Oksijen ve serum kolestorolü ile inhibe olur
KLİNİK BULGULAR
Yaralanma zamanı ile semptomların çıkışı arasında kalan inkübasyon süresi , infeksiyöz doza ve yara yerinin MSS’ne uzaklığına bağlı olarak
İnkübasyon süresi, 1-50 (ortalama 3 ile 13) gün arasında
Ancak yabancı cisimler içeren kirli ve nekroze yaralarla oluşan tetanozda, sporların hızla vejetatif hale geçerek fazla toksin oluşturması nedeniyle inkübasyon kısadır
İnkübasyonun kısa olması prognozun kötü olacağına işaret eder
Hastalığın 3 klinik formu vardır
1) Lokalize
2) Generalize
3) Sefalik tetanoz.
GENERALİZE TETANOZ
Yara yeri çevresinde spastik paraliziler , kas kasılmaları toksinin yayılması ile bu durum jeneralize kasılmalar şeklini alır.
En yaygın görülen klinik formu jeneralize tetanozdur
Başlangıç, huzursuzluk, baş ağrısı ve hafif ateş gibi nonspesifik belirtilerle birlikte genellikle sinsi
Spazmlara ait ilk belirtiler, toksine en duyarlı olduklarından yüz kaslarında
Risus sardonicus denen alaycı gülüş hali yanında,
Perioral kasların spazmları trismus (çene kilitlenmesi, ağzı açamama) ortaya çıkar
Çene ve boyun kaslarında rijiditeyle beraber yutma güçlüğü
bulunabilir.
Rijidite birkaç gün içinde sırt, gövde ve ekstremitelere yayılır.
Abdominal ve lomber kaslar rijit hale gelir;
karın içe çökmüş, sert ve ağrılıdır.
Sırt, boyun ve bacak kaslarının sürekli kasılmasıyla, özellikle ağır vakalarda hasta yay gibi gerilir (opistotonus).
Ekstremiteler gergindir, ayak parmakları yelpaze gibi açılmıştır
Kasılma şekli Tetanus descendes
Hasta en küçük uyaranlarda (ışık, ses,..) bile irrite olarak nöbet geçirebilir
Spazmlar ağrılı olup , ışık ve ani sesle stimule olurlar.
Terleme, kan basıncında dalgalanmalar
Akciğer, böbrek ve kalp problemleri şeklinde komplikasyonlar gelişebilir.
Larenks ve solunum yolu kaslarının spazmı ile respiratuvar
obstrüksiyon, asfiksi ve siyanoz meydana gelir.
Ölüm sıklıkla asfiksiye bağlıdır. Nöbetler, başlangıçta az sayıda ve kısayken, hastalık ağırlaştıkça sıklaşır ve uzun sürer.
Yenidoğanda , doğumdan sonra göbek kordonunun kontaminasyonu sonucu tetanoz neonatorum (yeni doğan tetanozu),
kirli doğum esnasında uterusun kontaminasyonu ile tetanoz puerperalis gelişebilir
Mortalite %20-%50, ölümlerin yarısı yeni doğanlarda görülür.
Lokalize tetanoz
Zedelenme bölgesi proksimalindeki kaslarda devamlı bir ağrı, rijidite ve spazm oluşur. Bazen jeneralize forma dönebilirse de, genellikle birkaç haftada sekel bırakmadan iyileşme eğilimindedir.
Tanınması zor bir klinik formdur.
Mortalite %1 kadardır.
Sefalik tetanoz
Mortalitesi yüksek bir formdur.
Sıklıkla kulağı ilgilendiren baş yaralanmaları, otitis media, nasal
yabancı cisimleri takiben 1-2 günlük inkübasyon sonucu ortaya
çıkar. En sık fasiyal sinir olmak üzere, 3, 4, 9, 10. ve 11. kafa
çiftlerinde spazmlar görülür.
TANI
Klinik belirtilerle kolay tanı konulur
İyi bir anamnez alınması ve fizik muayane önemlidir.
Travma hikayesi, trismus, bilincin açık olması, spazmların görülmesi, belirgin ateşin olmayışı sık karşılaşılan bulgular
Anaerop kültür kesin tanı için yapılabilir.
Oksijene çok duyarlı olduğundan üretmesi zordur.
Hastaların % 30’unda kültür pozitifdir.
Kanlı anaerop besiyerinde üretildiğinde ,
dar bir hemoliz zonu
R tipi kolonilerinden 4-5 günlük inkübasyon sonunda , terminal sporlarla karekterize davul tokmağı şeklinde basiller
Karbonhidratlara etkisiz ,
Proteolitik değil
Jelatini eritmesi ile karakterize
hayvan deneyi ile tanı desteklenebilir
Serumda toksin veya antitoksin düzeylerine bakılarak hastalık veya
bağışıklık durumu irdelenebilir
TEDAVİ
Tedavinin belli bir sırası var
buna uyulması hastalık prognozunu iyileştirecek
1)Yapılacak ilk şey hastanın uyaran en az olacak şekilde loş, sakin, sessiz bir ortama alınması
Hasta oldukça irritabl olduğu için ses, ışık, hava cereyanı gibi spazmlara neden olabilecek etkenler ekarte edilmeli
2) Hastanın yanında refakatçı olarak bilinçli bir yakını veya hemşire ile aspiratör, oksijen sistemi, acil müdahale için gerekli olabilecek acil ilaçlar ve trakeostomi seti, respiratör bulundurulmalı
3) Hastanın oral alımı kesilerek damar yolu açılmalı, sıvı
verilmelidir.
4) Sinir uçlarındaki toksinin yol açacağı spazmları önlemek çok önemli
Bunun için hem sedasyon sağlanmalı, hem de kaslar gevşetilmeli
Sedasyon sürekli yapılmalı, derinliği hastanın durumuna göre ayarlanmalıdır.
Hastanın derin uykuya girmesi, solunumunun inhibe olmasına veya aspirasyona neden olabilir.
Doz, hastaya seslenildiğinde uyandırılabilecek fakat çevre şartlarından
etkilenmeyecek şekilde ayarlanmalıdır.
Bu amaçla benzodiazepinler kullanılır
Diazepam 1-2 mg/kg/gün 500 cc %5 dekstroz içinde hastanın durumuna göre devamlı infüzyonla verilir.
Diazepam yerine veya birlikte klorpromazin verilebilir (3-6x25 mg iv).
Fenobarbital (4-6 saatte bir 50-100 mg), klofibrat verilebilir.
5) Hastanın spesifik tedavisi için antitoksik serum uygulanmalıdır:
antikorlar santral sinir sistemine geçemediğinden, amaç dolaşımdaki toksini sinir dokusuna bağlanmadan nötralize etmek olmalıdır.
Bu nedenle mümkün olduğunca hızlı davranılmalıdır.
İki tip antiserum kullanılabilir.
Homolog serum, bağışık insanlardan hazırlanmış tetanoz hiperimmünglobulinidir (Tetanoz İmmün Globulini=TİG);
3.000-6.000 Ü uygulanır.
Sığır veya atlardan hazırlanan heterolog immünglobulin ise 15.000 ile 50.000 Ü dozunda (allerjik yan etkiler ve serum hastalığına
neden olabileceğinden tercih edilmez, cilt testinden sonra yapılmalı) uygulanabilir.
Bunların koruyuculukları eşdeğerdir. Koruyuculuk süreleri yaklaşık 3 haftadır.
Yenidoğan tetanozunda antitoksin uygulanması yaşam kurtarıcıdır.
6) Spazmlara neden olan serbest toksinle mücadele yanında yeni toksin üretiminin de önüne geçilmesi gerekli
Lokal yara temizliği
Bunun için yaranın havalanması sağlanmalı, cerrahi olarak yabancı cisimler çıkarılmalı
Yara, hidrojen peroksitle iyice yıkandıktan sonra steril ve
antiseptikli gazlı bezlerle hava alacak şekilde örtülmeli, sık sık da
değiştirilmeli, yaraya yapışması önlenmeli
7) Antibiyotik: Vejetatif haldeki C. tetani'ye yöneliktir; böylece yeni toksin üretimi önlenmiş olur. 20-24 milyon Ü/gün Kristalize Penisilin 6 dozda verilir. Metronidazol de (2 g/gün, 4 dozda)
etkilidir.
8) Tetanoz, yeterince iyi bir bağışıklık bırakmadığı için hastalığı
geçirenlere aşı yapmak da gereklidir. Aşı (anatoksin), hastanın kendi antikorlarını geliştirmesi için gereklidir. 1ml. im uygulanır. 5 yıl
korur.
KORUNMA
Tetanozdan korunmanın en iyi yolu aşılanmaktır.
Rutin aşılama şemasıyla tetanozdan korunmak mümkündür.
Çocukluk çağında 2. ayda başlamak üzere 4-6 hafta arayla 3 doz ve son dozdan 1 yıl sonra, ilk ve orta okula başlarken, daha sonra da 5- 10 yılda bir rapeller yapılmalıdır.
Trafik kazaları, kirli, tozlu, geniş ve açık yaralanmalarda acilen yara temizliği (yaranın açık bırakılması, hidrojen peroksitle yıkanması, üzerine steril gazlı bez örtülmesi), antibiyotik uygulanması, duruma göre aşı ve antitoksin yapılması gereklidir.
Kişinin bağışıklık durumunun bilinmesi önemlidir
Gebelere, gebe kalmadan önce veya 6. ve 7. ayda 2 doz halinde aşı uygulanmalıdır.
Tetanoz, iyi bir bağışıklık bırakmadığı için hastalığı geçirenler de aşılanmalıdır.
Hasta aşısız veya aşı durumu bilinmiyorsa, aşıyla beraber TİG
homolog 250-500 Ü veya heterolog 3000-5000 Ü yapılmalıdır
CLOSTRİDİUM BOTULİNUM
Botulizm hastalığının etkenidir
Botulizm üç klinik tablo
besin kaynaklı botulizm,
yenidoğan botulizmi
yara botulizmi
CLOSTRİDİUM BOTULİNUM
Sporları toprakta, sularda
Sporlar oval ve subterminal
Besin zehirlenmesi, sporlarıyla kontamine besin maddelerinden uygun olmayan ısılarda hazırlanmış (özellikle ev konserveciliği), konserveler içindeki toksinin sindirilmesi ile bulaşır
(intoksikasyon).
Yenidoğanda botulizm,
C.botulinum yiyecekler ile bulaşır
GI kanalda kolonize olup, çoğalıp , toksin salgılar
Yara botulismusu, toksin salgılayan C.botulinum’un yaraya
bulaşması sonucu oluşur
Botulinum toksini
7 ayrı (A,B,C,D,E,F,G ) antijenik tipi olan nörotoksindir.
Bakteriyofaj DNA sı ile kodlanır
A, B, E ve F insan infeksiyonlarında en sık rastlanan toksin tipleridir
Toksin 80
oC de 20 dakikada harap olur
Sporlar, anaerop koşullarda ve oda derecelerinde uzun sürede
germinasyona uğrar
Botulinum toksini
Midede absorbe edilir ,
Parasempatik sinirlerin nöromüsküler bağlantı yerlerine bağlanır ,
Burada asetilkolin salınımını önleyerek
kaslarda zayıflığa ve paralizilere sebep olur
Besin zehirlenmesi
Mide bulantısı, kusma, baş ağrısı ilk semptom
simetrik paraliziler yukardan aşağıya doğru iner.
Şaşılık, göz kaslarında koordinasyonsuzluk, çift görme, yutkunma ve konuşma güçlüğü
Solunum ve kalp yetersizliği gelişerek ölüm
TipA toksini :Mortalite oranı, nöral dokuya afinitesi, en fazla olan,
onu E ve B takip eder.
YENİDOĞAN BOTULİZMİ
Erişkinler C.botulinum yiyecekleri ile alsalar bile barsakta yaşayamaz ve çoğalamaz.
Yenidoğanlarda barsak florası tam olarak oluşmadığından dolayı C.botulinum yerleşebilir
Hastalık daha çok 1-6 ay arasındaki çocuklarda
Yenidoğanda semptomlar başlangıçta spesifik değil
Gevşek felçler ve solunum yetersizliği ile hastalık ilerler mortalite %1-2
başka nedenlere bağlanan yenidoğan ölümleri botulizm den olabilir
YARA BOTULİSMUSU
Kontamine yaralarda C.botulinum ‘un salgıladığı toksin ile
Semptomlar besin zehirlenmesi ile aynı
İnkübasyon peryodu besin zehirlenmesine göre daha uzun
GI semptomlar daha az
TANI
kuşkulu besin artıkları, hasta serumu, dışkısı, kusmuğu gibi muayene maddelerinde
ELIZA, RIA ve pasif hemaglütinasyon deneyleri ile toksin araştırılır
izole edilen,C.botulinum intraperitonal olarak farelere injekte edilir, özgül antitoksin verilerek toksinin letal etkisinin nötralizasyonu ile toksin
gösterilebilir
Tip A toksinin nöral dokuya afinitesi fazla olduğundan , serumda göstermek zordur
Fekal örnekler bu tip toksini göstermek için daha uygun
Yenidoğan botulizminde ve besin zehirlenmesinde dışkı toksin araştırmak için en iyi örnek
Yenidoğan botulizminde dışkıdan kültür yapılarak da organizm üretilebilir.
lipaz aktivitesi +
Süt proteinlerini sindirir
Jelatini hidroliz eder
Glukozu fermente eder
TEDAVİ VE KONTROL
Trivalan (A,B,E) antitoksin verilir
Solunum desteği
penisilin veya metronidazol
Sporlar kaynatma ile ölmez o nedenle uygun hazırlama yöntemleri ile konserveler hazırlanmalıdır
Spor jerminasyonunu önlemek için, konserveler asidik pH’da hazırlanarak muhafaza edilmelidir.
Konserveler 15-20 dakika ısıtıldıktan sonra tüketilmeli
Konserveler 4
0C de veya daha soğukta saklanmalı
Yeni doğan botulizmi kontamine balların tüketilmesi ile ilişkili olup, <1yaş
çocuklara bal verilmemelidir
CLOSTRİDİUM PERFRİNGENS
Septisemi
Yumuşak doku infeksiyonları
(Histotoksik infeksiyonları)
miyonekroz, selülit, fascit, süpüratif miyozit ve diğer yumuşak doku infeksiyonları
Besin zehirlenmesi , nekrotizan enterit.
Suda, toprakta, GIS normal mikrobiyal florasında bulunur.
In vivo da hızla ürer.
Alfa, beta, epsilon, iota toksinleri ve enterotoksin
salgılar
Travma veya cerrahi ile yıpranan deriye inokulasyon
Kontamine besinlerin yenilmesi bulaşır.
C.perfringens,
C.septicum ,
C.novyii ,
C.sordelli
C.histolyticum
C.perfringens,
TipA, en önemlisi olup miyonekroz vakalarının % 90-95 ‘inden
sorumludur
VİRULANS FAKTÖRLERİ
Major toksinler
Alfa toksin, Fosfolipaz C lesitinaz
letal ve nekrotizan, vasküler permeabiliteyi artttırır
hemolitik
Eritrosit,lökosit, trombositleri ve endotel hücreleri liz
Hemoliz, kanama, doku harabiyeti, hepatik toksisite, miyokardiyal fonksiyon bozukluğu
Beta toksin
Nekrotizan, katekolaminlerin salınımı ile hipertansiyonu indükler,
nekrotizan enteritde nekrotik lezyonlardan sorumlu
Major toksinler
Epsilon toksin
Gastrointestinal duvarın geçirgenliğini arttırır
Iota toksin
Nekrotizan aktivitesi vardır, vasküler permeabiliteyi arttırır
Enterotoksin
Membran permeabilitesini değiştirir ,sitotoksik ve enterotoksik
tripsin ve proteazlara dirençlidir
Minor toksinler
Delta toksin: hemolitik
Teta toksin: hemolitik sitolizin (perfringolizin – O)
Kappa toksin: kollejenaz,jelatinaz
Lambda toksin: proteaz
: hyaluronidaz
: Dnase
Nöraminidaz: Hücre yüzeyi gangliosid reseptörlerini değiştirir,
kapiler trombosisi arttırır.
C . perfringens yumuşak doku infeksiyonları
Yaranın yüzeyel kontaminasyonu (operasyon yaraları,deri ülserleri) Anaerop selülit, dokuda gaz oluşumu ile başlar
irin birikimi
Clostridial miyonekroz (Gazlı gangren) Özellikle kaslara zarar verir.
Hızla gelişen, harap edici bir infeksiyon
Bağ doku ve kaslarda yoğun bir harabiyet ve dokuda gaz birikimi ile karakterize
(Clostridial miyonekroz veya gazlı gangren).
Kas nekrozu, şok, böbrek yetersizliği, başlangıçtan itibaren 2-3 gün içinde
ölüm gelişir
C . PERFRİNGENS ENTERİK ENFEKSİYONLARI
Besin zehirlenmesi
C. perfringens tip A besin zehirlenmesine yol açar
C.perfringens (Enterotoksin salgılayan) ile kontamine et ve et ürünleri
Besin zehirlenmesi tablosu oluşabilmesi için besinin gramında en az 106-107 mikroorganizm olmalı
Enterotoksin ince barsak mukoza hücrelerini etkiler,
İnkübasyon süresi , 8-22h
Diyare, abdominal ağrı ve kramp
Ateş, mide bulantısı ve kusma yok
24 saatten daha az sürer.
Basil ve toksin dışkıda görülebilir
Mortalitesi sıfır ,yaşlı ve immunkomprimize hastalarda ağır
NEKROTİZAN ENTERİT
C.perfringens tip C
kontamine fazla mikterda besin alınması ve beslenme yetersizliği durumunda
Abdominal ağrı, kanlı diyare, peritonit ve şok
İnce barsağın mukoza ,submukoza ve mezenterik lenf nodlarında şiddetli bir akut, nekrotizan inflamasyon
Bu bakteri fazla miktarda beta toksin salgılar, hastalık sırasında beta antitoksin seviyesi yüksek görülür
Mortalite %50
TANI
Doku veya eksudadan yapılan preparatta G (+) kalın dikdörtgen basiller
Kapsüllü ve hareketsiz
Çini mürekkebi ile boyanarak kapsüllü basiller görülebilir
Anaerop kanlı besiyerinde çift zonlu beta hemoliz oluşturması ile karekterize
Nagler testi yapılarak ,alfa toksin tespiti yapılır
TEDAVİ
Kirli yaraların cerrahi ile nekrotik dokulardan, yabancı cisimlerden temizlenmesi
Hiperbarik Oksijen uygulaması (3 atm.)
Penisilin + sefoksitin
CLOSTRİDİUM DİFFİCİLE
Asemptomatik kolonizasyon
Antibiotiğe bağlı diyare
Pseudomembranöz kolit
Sularda ve toprakta bulunur.
Sağlıklı bireylerin GIS normal mikrobiyal florasında bulunur
İnfekte hastaların bulunduğu hasta odalarında sporlar bulunur.
Antibiyotik alan hastalarda endojen kaynaklı
antibiyotik kullanımı barsağın normal florasını değiştirir
antibiyotiğe dirençli bakterilerin aşırı çoğalmasına sebep olur
Antibiyotik kullanımı, C. difficile ‘in eksojen kazanılmasına daha
duyarlı hale getirerek etkili olur (eksojen)
Risk grubu :
Antibiyotik kullanan hastalar, özellikle yaşlılar
Yoğun bakım hastaları
Kanser tedavisi alanlar, immunsupresif hastalar
Antibiyotiğe bağlı pseudomembranöz enterokolit
şiddetli ve sıklıkla fatal seyreden diyaredir.
Dışkı genellikle kansız
Kolon mukozasında fibrin,mukus ve lökositlerin oluşturduğu gri,beyaz veya sarı birçok küçük plaklar şeklinde yalancı zarlar oluşur.
Bu plaklar genellikle antibiyotik tedavisinden sonra 2-10 gün sonra oluşur.
Klindamisin ve linkomisin bu sendromla sıklıkla ilişkili bulunan antibiyotikler
ampisilin,sefalosporinler ve amoksisilin antineoplastik ajanlarda sebep olabilir
Antibiyotiğin seçici baskısı kolondaki C.difficile ‘in aşırı çoğalmasına yol açar
nozokomial patojen olarak kazanılır ve
hastanelerde hastalığın insidansı yüksektir
Sporları ile çevresel kontaminasyon yanında
hastane personeli elleri ile bulaşta önemli
tedavi
Orta şiddette hastalık için; florayı değiştiren antibiyotik kesilmeli
