TGKDCD 2000; 8:1, 517-9
MÝTRAL KAPAK CERRAHÝSÝNDE ALTERNATÝF BÝR TEKNÝK
(GUIRAUDON YÖNTEMÝ)
AN ALTERNATIVE TECNIQUE IN MITRAL VALVE SURGERY ( GUIRAUDON
PROCEDURE )
*Dr. Ýhsan ÝÞKESEN, **Dr. Rahmi ZEYBEK, *Dr. Egemen TÜZÜN, **Dr. Mert KESTELLÝ
* Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, MANÝSA ** Atatürk Devlet Hastanesi, Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, ÝZMÝRAdres: Yrd. Doç. Dr. Ýhsan ÝÞKESEN, Tevfikiye mah. Doðu cad. 150/4 45010 / MANÝSA e-mail: iskesen@doctor.com
Guiradon Tekniði
Özet
Amaç:
Mitral kapak cerahisinde deðiþim veya iyi bir onarým yapabilmek için kapaðýn deðerlendirilmesi çok önemlidir. Materyal - Metod:
Mitral kapak cerrahisi yapýlan 31 hastadan 11 tanesinde kapaða ulaþým için sað atrium açýlarak septumdan giriþ (vertikal transseptal yol = Guiraudon yöntemi) uygulandý. Ýki grup hastada da preoperatif deðerler benzer idi. Transseptal yol kullanýlan hastalardan 5 tanesinde ikinci kez operasyon yapýldý.
Sonuç:
Operasyonla ilgili sürelerde uzama olmadý, postoperatif dönemde kanama veya bir komplikasyonla karþýlaþýlmadý, iki grupta da anlamlý olacak bir ileti veya ritm problemi olmadý. Yorum: Sað atriumdan girilerek transseptal yol ile mitral kapaða ulaþmanýn daha iyi kapak deðerlendirmesi saðlayarak mitral onarým yapýlmasý için çok rahat bir çalýþma ortamý saðladýðý ve bunun yanýnda herhangi bir olumsuz duruma ya da bir komplikasyona yol açmadýðý gözlenmiþtir.
Transseptal yolun mitral kapakta onarým düþünülen durumlarda, reoperasyonlarda, sol atriumu küçük olan hastalarda, mitral kapaðýn kalsifik olduðu durumlarda, mitral ile birlikte trikuspid cerrahisi yapýlacak hastalarda tercih edilebileceðini düþünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Guiradon prosedürü, transseptel yaklaþým, mitral rekonstrülýsyon
Summary
Purpose:
Mitral valve surgery requires good exposure and excellent eval-uation in order to make perfect valve reconstruction.
Materials and Methods:
We performed transseptal approach (Guiraudon procedure) to inspect mitral valve and to make operation in 11 of the 31 patients who had mitral valve surgery. Preoperative values were the same in both groups. Redo valve surgery was per-formed in 5 of the transseptal group patients.
Results:
Cross - clamp and cardiopulmonary bypass times were not significantly different from each other grup. There was not any postoperative complication or bleeding and arrhytmias in both groups.
Conclusion:
We concluded that transseptal approach for mitral valve surgery could be used for making reconstruction in mitral valve, redo valve surgery, in patients with small left atria, and patients with mitral calcification and patients who required tricuspid valve surgery in the same session. This procedure could be useful in order to make better and comfortable evaluation in reconstruction procedures.
Keywords: Guiraudon procedure, transseptal approach, mitral reconstruction
Giriþ
Mitral kapak cerrahisinde kapak yapýlarýnýn iyi görülebilmesi, iyi bir onarým veya deðiþim yapýlabilmesi için en baþta gelen þartlardan biridir. Ýyi bir deðerlendirmenin yapýlabilmesi için ekartörlerle çekip fazla bir kapak deformasyonuna yol açmadan kapak ve altýndaki yapýlarýn görülebilmesi gereklidir. Halen birçok merkezde median sternotomi yolu ile ulaþýlan sol atrial insizyon kullanýlmaktadýr. Bu arada görüntü saðlamada zorluk çekilen vakalar ile ikinci kez olan operasyonlarda kul-lanýlmak üzere tarif edilmiþ olan bazý açýlýþ yöntemleri de bulunmaktadýr [1-3]. Bu yöntemlerden olan ve hastalarýmýzda uyguladýðýmýz vertikal transseptal yaklaþýmýn (Guiraudon yön-temi) yeterince ilgi görmeyip kullanýlmamasýnýn ana sebebi; sinoatrial aritmilerin ortaya çýkabileceðinden çekinilmesi ola-bilir [4,5]. Bazý çalýþmalarda bu yöntemin kullanýlmasýndan sonra aritmilerin daha sýk ortaya çýktýðý da gösterilmiþtir [6]. Çalýþmamýzda bu yöntemin faydalý yönleri ile muhtemel sakýn-calarý deðerlendirilmiþtir.
Materyal ve Metod
Mitral kapak deðiþimi ve onarýmý yapýlan 31 hastadan transseptal yol ile ulaþým yapýlan 11 tanesi ile (ikinci grup) bu gruba preoperatif bulgular olarak benzeyen ve alýþýlmýþ sol atriotomi ile mitral cerrahisi yapýlan 20 hasta (birinci grup) karþýlaþtýrýlmalý olarak deðerlendirildi (Tablo 1,2). Ýki gruptaki
Hasta sayýsý Sol atrial yol Transseptal yol Toplam Mitral kapak deðiþimi 20 6 (5 reoperasyon) 26 Mitral kapak onarýmý - 5 5
Toplam 20 11 31
Tablo 1: Hastalarýmýzýn operasyon ve giriþim yoluna göre daðýlýmý
Yrd. Doç. Dr. ÝÞKESEN ve Arkadaþlarý / Guiradon Tekniði
hastalar da iki kalp cerrahisi merkezinden eþit sayýda çalýþmaya alýndý. Çalýþmada hastalarýn karþýlaþtýrýlmasý için retrospektif olarak deðerlendirme yöntemi uygulandý; ardýþýk olarak ameliyata alýnan hastalar karþýlaþtýrmaya alýndý.
Cerrahi teknik:
Her iki grupta da operasyona median sternotomi ile baþlandý. Tüm hastalarda aortik kanul ve çift venöz kanul kullanýlarak pompaya girildi. Reoperasyona alýnan hastalar ile trikuspit onarýmý yapýlmasý planlanan hastalarda Guiraudon yöntemi kullanýlmasý düþünülerek operasyona baþlandý, kalan iki hasta-da hasta-da aþýrý perikardial yapýþýklýk olmasý üzerine operasyon esnasýnda kesi için karar verildi. Bu yöntemin kullanýlmasý planlanan hastalarda venöz kanullerden superior vena kava için olaný doðrudan vena cava superior üzerine purse dikiþ konularak vena cava içine sokuldu, inferior vena cava için olan kanul ise sað atriumun posterior kýsmýnda vena cava inferiorun giriþ yerine yakýn konulan purse dikiþ içinden atriuma soku-larak vena cava inferiora gönderildi. Rektal ýsý 28 dereceye kadar inilerek perfüzyon sürdürüldü. Vena kavalarýn etraflarýn-daki tape’ler sýkýlarak pompaya dönüþ saðlandý. Tüm hastalar-da koroner sinusa retrograd kardiopleji kanulü yerleþtirildi. Kardiopleji önce antegrad olarak daha sonra da idame dozu için retrograd yöntemle verilerek arrest saðlandý. Aorta klampe edildikten sonra birinci gruptaki hastalarda alýþýlmýþ olduðu þekilde interatrial groove’ýn posterior kýsmýndan sol atrium insizyonu yapýldý, mitral kapaða böylece ulaþýldý. Ýkinci gruptaki Guiraudon yöntemi uygulanan hastalarda ise sað atrium apendiksten geçen uzunlamasýna vertikal bir insizyon ile açýldý, kesi alt tarafta vena cava inferiorun giriþ yerine kadar yukarýda da sinus node’a dikkat edilerek vena cava superiorun sol yanýna kadar uzatýldý. Daha sonra interatrial septum fossa ovalisten baþlanarak kesildi ve bu insizyon alt tarafta koroner sinus hizasýna kadar uzatýldý, üst tarafta ise insizyon hattý atriumun dýþýna çýkarýlarak vena cava superior ile aorta arasýn-da olacak þekilde sol atrium duvarý kesilerek insizyon uzatýldý. Bu sýrada insizyonun aortaya doðru gitmemesine dikkat edildi. Ekartör yerine iki aský dikiþi ile septum kenarlarý sternum kenarýna asýldý. Ekartör gerekli olduðunda da Cushing ven retraktörleri (kaþýk ekartörler) kullanýldý. Ýki grupta da mitral kapak incelendikten sonra gerekli onarým veya deðiþtirme yapýldý. Sol atriotomi ile yapýlan ameliyatlarda sol atriumdaki insizyon 3/0 prolen dikiþ ile kapatýldý. Transseptal giriþim yapýlan ikinci gruptaki hastalarda ise yine ayný dikiþ materyeli ile önce sol atriumun üst bölümdeki açýlmýþ olan uzantýsý kap-atýldý, daha sonra septum alt bölgeden baþlanarak kapkap-atýldý, iki dikiþ birleþtirildi; en sonunda da sað atrium kapatýldý. Ýki grup-ta da normalde olduðu þekilde pompadan çýkýlarak operasyona son verildi.
Her iki gruptaki hastalarýn sol ventrikül end diastolik çap deðerleri (47 ve 48 mm olup p>0,05), sol atrial büyüklükleri (52,7 ve 52,2 mm olup p>0,05) ve NYHA sýnýflamalarý arasýn-da anlamlý bir farklýlýk yoktu. Guiraudon yöntemi özellikle reoperasyon yapýlan olgularda (5 hasta) ve birlikte trikuspid kapaða müdahale gereken hastalarda (3 hasta) tercih edilerek uygulandý. Transseptal yol kullanýlan 11 hastanýn (reoperasyon yapýlan 5 tanesinden) biri 20 yýl önce diðeri 17 yýl önce kapalý mitral valvotomi ameliyatý geçirmiþ olup bir hasta 8 yýl önce annuloplasti ringi konulmuþ olan ve kapakta yetmezlik olan bir hasta idi, bir hasta protez mekanik kapak disfonksiyonu, bir hasta da mekanik kapakta trombus tanýsý ile ameliyata alýndý. Kalan 6 hastanýn üçünde ayrýca trikuspid yetmezliði vardý ve bunlarda ilave olarak trikuspit kapakta Kay annuloplasti yapýldý. Sol atrial yolla mitral kapaða ulaþýlan 20 hastanýn hepsinde de St. Jude mekanik kapak ile mitral kapak deðiþimi ve 4 tanesinde mitral kapaktaki iþleme ek olarak trikuspid kapakta Kay annuloplasti uygulandý. Her iki grupta da preoperatif dönemde atrial fibrilasyonda olan hastalar (sýrasýy-la 18 ve 9 hasta atrial fibri(sýrasýy-lasyonda idi) çoðunluðu oluþturuy-ordu ve preoperatif dönemde sinus ritminde olan hastalarýn sayýsý az olduðu için bu yöntemin ritm yönünden ne gibi bir etkide bulunduðunu araþtýrmaya yetecek hasta sayýsý elde edilemedi ve bu yüzden ritm konusu ile ilgili bir postoperatif deðerlendirmeye yönelik istatistik çalýþmasý yapýlmadý. Ýstatistik yöntemler:
Gruplar arasýndaki farklýlýklarý araþtýrmak için student t testi ve kategorik deðerler için X2 testi kullanýldý. Deðerler ortalama ± standart sapma olarak verildi. p deðerinin 0.05’ten büyük olduðu durumlarda gruplar arasýnda anlamlý farklýlýk olmadýðý-na karar verildi.
Sonuçlar
Alýþýlmýþ yöntemle ameliyat yapýlan hastalarda sol atrial yolla mitral kapaða ulaþýldý ve bu 20 hastaya mitral kapak deðiþimi yapýldý; transseptal yolla ulaþýlan 11 hastanýn altýsýnda kapak deðiþimi (bunlarýn 5 tanesi reoperasyona alýnan hasta idi), beþinde de mitral kapak onarýmý yapýldý.
Ýki grupta da hiç bir hasta kaybedilmedi. Ýki gruptaki hastalarýn kros klemp ve vücut dýþý dolaþým (CPB ) sürelerinin ortalamalarýnda anlamlý bir farklýlýk olmadý (Tablo 3). Postop-eratif dönemde yoðun bakýmda kalma süresini uzatacak bir komplikasyon ile karþýlaþýlmadý. Ýki grupta da kanama nedeniyle revizyon olmadýðý gibi iki grubun ilk 24 saatteki
drenaj miktarlarý arasýnda anlamlý bir fark olmadý (Tablo 3). Ýki grupta da daha önceden atrial fibrilasyon bulunan hastalar yine ayný ritm ile devam ettiler ve sinus ritminde olanlarda ise postoperatif ilk bir aylýk kontrol süresi boyunca bir deðiþiklik olmadý. Sinus ritminde olan hasta sayýmýz az olduðu için bu konuda bir yoruma götürecek istatistik çalýþma yapýlmadý. Hiç bir hastamýzda ileti bloku yaþanmadý. Transseptal yol kul-lanýlan 11 hastamýzdan hiç birinde bir ay sonraki ilk kon-trollerde yapýlan kontrol ekokardiografide interatrial geçiþ tespit
518
TGKDCD 2000; 8:1, 517-9
Grup 1 Grup 2 p deðeri Yaþ 39.18±6.82 40.28±10.41 NS Cins (Erkek hastalar) 6 3 NS NYHA class (III-IV olan hasta sayýsý 10-2 5-1 NS LA büyüklüðü 52.72±9.7 52.27±9.5 NS LV EDD 47.88±7.6 48±7.36 NS
AF ritmi olanlar 18 9 NS
Tablo 2: Preoperatif bulgular
NYHA: New York Heart Association efor kapasitesi sýnýflamasý (yalnýzca III ve IV kapasitede olanlarýn sayýsý verilmiþtir), LA: Sol atrium LV EDD: Sol ventrikül end diastolik çap, AF: Atrial fibri-lasyon,NS: Anlamlý fark yok.
Sol atrial yol Transseptal yol p deðeri CPB süresi (dak) 102.7±13 108.9±13 NS Kros klemp süresi (dak) 60.7±11.3 62.8±11 NS Postoperatif drenaj miktarý (ml) 304.4±80 354.5±93 NS
Yrd. Doç. Dr. ÝÞKESEN ve Arkadaþlarý / Guiradon Tekniði
edilmedi.
Tartýþma
Mitral kapak cerrahisinde günümüzdeki temel amaç hastanýn doðal kapaðýnýn korunmasýdýr. Eðer kapakta koruma yapýlamýyorsa kapaðýn deðiþtirilmesi yoluna gidilmektedir. Mitral kapakta deðiþim veya iyi bir onarým yapabilmek için kuvvetli ekartör çekmeye gerek olmadan kapak ve baðlý yapýlarýn görülebilmesi lazýmdýr. Mitral kapakta yapýlan onarýmlarýn saðlýklý olabilmesi için leafletlerin, komissurlarýn, kapak altý yapýlarýnýn, kordalarýn ve papiller kaslarýn yapýlarýnýn çok iyi bir þekilde deðerlendirilebilmesi çok büyük önem taþýmaktadýr. Onarým esnasýnda yapýlacak kuvvetli çek-meler kapaðýn yapýsýnda yer deðiþtirçek-melere sebep olacaðýndan onarýmda yanlýþlýklara yol açabilir. Bu durumun önüne geçilebilmesi amacýyla sadece aský dikiþlerinin kullanýlmasýy-la [1] ekartör görevinin yapýkullanýlmasýy-labildiði sað atrium ve vertikal transseptal yol (Guiraudon yöntemi) ile mitral kapaða ulaþýmýn tercih edilmesi daha fazla kolaylýk saðlamaktadýr. Bu yöntemin miksomalarýn daha kolay çýkarýlmasýný saðlayacaðý da bildirilmiþtir [7].
Bazý yayýnlarda bu yöntemle yapýlan ameliyatlarda CPB ve kros klemp süreleri normal sol atrial yolla yapýlan ameliyatlara göre daha uzun çýkmasýna [8] karþýn bizim çalýþmamýzda bu sürelerde anlamlý bir deðiþme olmadý.
Bu yöntemle yapýlan ameliyatlarda sað atriotominin kapatýl-masý sýrasýnda teknik bir zorluk ortaya çýkmamaktadýr [9]. Ýnsizyonlarýn yapýlmasý sýrasýnda dikkat edilmesi gereken bir durum ise inferiora ve superiora doðru uzatýlan kesiler dolayýsýyla koroner sinusun ve aortanýn zedelenmemesine özen gösterilmesi gerektiðidir.
Bu yöntem ile operasyon sürelerimizde anlamlý uzama olmadý. Bu yöntemle ameliyat yapýlan hastalarda postoperatif dönemde drenaj miktarýnýn arttýðýnýn bildirildiði çalýþmalar [10] varsa da bizim çalýþmamýzda drenaj miktarlarýnda iki grup arasýnda bir farklýlýk olmadý.
Yayýnlarda sinus node arterinin kesilebileceði [11] ve buna baðlý kanama dolayýsýyla revizyona alýnan hastalar bildirilmiþse de [9] hastalarýmýzdan hiçbirinde kanama dolayýsýyla revizyon gerekmedi. Sinus arterinin kesilmesine baðlý olarak ileti kusurunu olmadýðýnýn bildirildiði yayýnlara [12] benzer þekilde bizim çalýþmamýzdaki hastalarýmýzda hiç bir ileti kusuru veya sinus node disfonksiyonuna rastlanmadý. Transplantasyonlardan sonra sinus fonksiyonunun sürdürülme-si için sürdürülme-sinus node arterinin gerekli olmamasýndan yola çýkýlarak bu arterin kesilmesinin çok önemli sorunlara yol açmayacaðý da söylenebilir. Bu tip uygulama yapýlan hastalar-da bazý yayýnlarhastalar-da aritmiler olduðunun bildirilmesinden dolayý postoperatif dönemde aritmi yönünden dikkatli bir izleme gerekli olabilir.
Tüm bu bulgulardan yola çýkýlarak Guiraudon yönteminin mitral kapakta onarým düþünülen durumlarda, normal sol atriotomi ile mitral kapakta deðerlendirmenin zor yapýldýðý olgularda, ikinci kez operasyona alýnan vakalarda aþýrý yapýþýk-lýklara baðlý olarak iyi bir exposure saðlanamadýðý durumlarda, sol atriumu küçük olan hastalarda [13] , mitral kapakta aþýrý ve parçalanabilen kalsifikasyonun olduðu [14] hastalarda, sol atri-umda büyük organize trombus bulunan hastalarda [15], trikus-pit cerrahisinin de mitral ile bir arada yapýlacaðý ve sað atriu-mun zaten açýlmasýnýn gerekeceði durumlarda [16], daha önce-den aort kapak deðiþimi yapýlmýþ olan hastalarda [17], tercih edilebileceði ve bu yöntemin uygulanmasýnda da bir sorunla karþýlaþýlmadýðý, CPB ve operasyon sürelerini uzatmadýðý, postoperatif bir komplikasyona yol açmadýðý için rahatlýkla
seçilen bir yöntem haline gelebileceði; konforlu bir ameliyat ortamý saðladýðý, iyi bir kapak deðerlendirmesine imkan saðla-masý ile asistan eðitiminde de önemli bir yer tutabileceði söylenebilir.
Kaynaklar
1. Sirvydis V, Kavoliunas D, Uzdavinys G, et al: Optimal approach for mitral valve surgery. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 47-9.
2. Guiraudon GM, Ofiesh JG, Kaushik R: Extended vertical transseptal septal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1058-60
3. Nakano M, Kurosawa H, Mizuno A: Excellent exposure for the mitral valve by means of dissection of the intera trial groove. Kyobu Geka 1993; 46: 1090-3.
4. Frapier JM, Carabasse D, Seguin JR, et al: Value of the superior transseptal approach in mitral valve replacements. Ann Chir 1994; 48: 809-13.
5. Utley JR, Leyland SA, Nguyenduy T: Comparison of outcomes with three atrial incisions for mitral valve operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 582-7. 6. Masuda M, Tominaga R, Kawachi Y, et al: Postoperative
cardiac arrhythmias with superior- septal approach and lateral approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1118-22.
7. Akasu I, Aoyagi S, Fukunaga S, et al: Combined superior - transseptal approach to the left atrial myxoma. Kyobu Geka 1997; 50 :492-4.
8. Gaudino M, Alessandrini F, Glieca F, et al: Conventional left atrial versus superior septal approach for mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1123-7.
9. Hake U, Dahm M, Schmid FX, et al: The extended transseptal approach in complex mitral valve surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1996; 44; 67-70.
10. Masiello P, Triumbari F, Leone R, et al: Extended vertical transseptal approach versus conventional left atriotomy for mitral valve surgery. J Heart Valve Dis 1999; 8: 440-4. 11. Takeshita M, Furuse A, Kotsuka Y, et al: Eur J Cardiotho
rac Surg 1997; 12: 341-4.
12. Misawa Y, Fuse K, Kawahito K, et al: Conduction disturbances after superior septal approach for mitral valve repair. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1262-4.
13. Coetil JP, Ramsheyi A, Tolan MJ, et al: Biatrial inferior transseptal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1432-3.
14. Santibanez EF, Serrano GG, Ramirez MS, et al: The tansseptal approach for mitral valve relacement. Tex Heart Inst J. 1997; 24: 209-14.
15. ElSaegh MM, Aly MA, El Sayegh T, et al: Transseptal approach for mitral valve surgery. Tex Heart Inst J. 1993; 20: 23-7.
16. Smith CR: Septal superior exposure of the mitral valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 623-8.
17. Saade A, Delepine G, Lemaitre C, et al: Mitral surgery by superior biatrial septotomy. Ann Chir 1995; 49: 218-24.
