SAFRAYOLU HASTALıKLARıNA ACIL YAKLAŞıM. DÖÜ. Sevilay VURAL Yozgat Bozok Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı

(1)

SAFRAYOLU HASTALıKLARıNA ACIL YAKLAŞıM

DÖÜ. Sevilay VURAL Yozgat Bozok Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı

(2)

(3)

SAFRA

• Ġzlediği döngü;

• Karaciğer’de sentezlenir

• Safra kesesinde depolanır

• Duodenum’a boĢalır

• Enterohepatik sirkülasyona uğrar

• Fonksiyonları;

• Yağ emülsiyonu/sindirimi

• Atıkların uzaklaĢtırılması

• Gastrik asiditenin nötralizasyonu

• Barsakların enfeksiyonlardan korunması

(4)

SAFRA

• Safra içeriği;

• Su_________________akıĢkanlık

• Safra tuzları ________yağ emülsiyonu

• Lesitin______________yağ emülsiyonu

• Kolesterol__________atılımı safra ile olur

• Bilirubin____________ölü RBC’lerden gelen hemoglobin’in atılım Ģekli

• Elektrolitler _________safra alkalizasyonu

• Vit B12 ve D________barsaklarda çeĢitli fonk.

• Ġmmunglobulin A___barsak içi mikroplarla mücadele

• Renk: sarı-yeĢil hatta safra pigmentlerine bağlı (bilirubin and biliverdin) kahverengi

• Normal intestinal bakteriler bilirubin’i urobilinojen’e (intestinal içeriğin sarı rengi), sonrasında ise sterkobilin’e çevirir (kahverengi gayta rengi)

(5)

SAFRA YOLLARı

• Sağ/sol hepatik kanallar

• Ana hepatik kanal

• Sistik kanal

• Ana safra kanalı (Koledok)

• Supraduodenal

• Retropankreatik

• Ġntramural (intraduodenal)

• Pankreatik kanal

(6)

ENTEROHEPATIK

SIRKÜLASYON

(7)

SıK KARġıLAġıLAN TABLOLAR

• Kolelitiyazis

• Koledokolitiyazis

• Akut Kolesistit

• Kolanjit

• Biliyer obstrüksiyon

(8)

SıK KARġıLAġıLAN TABLOLAR/1

• Kolelitiyazis (safra taşı) safranın kolesterol (%70), bilirubin gibi pigmentlerinin (%20) veya bunlarla birlikte safra kesesinin gecikmeli boĢalımına(stasis) (%10) bağlı aĢırı doygunlaĢması

(9)

SıK KARġıLAġıLAN TABLOLAR/2

• Koledokolitiyazis safra kanalı içinde taĢ/taĢların varlığı

(10)

SıK KARġıLAġıLAN TABLOLAR/3

• Akut Kolesistit safra kesesinin iltihabıdır

ve vakaların% 90-95'inde safra taĢı varlığı ile iliĢkilidir.

Akalkülöz kolesistit vakaların <%10'unda görülür ve yaĢlı, ameliyat sonrası veya diğer nedenlerden dolayı kritik hastalarda daha sık görülür.

(11)

SıK KARġıLAġıLAN TABLOLAR/4

• Kolanjit safra kanallarının iltihabı. Çoğunlukla polimikrobiyal bakteriyel bir enfeksiyon

(12)

SıK KARġıLAġıLAN TABLOLAR/5

• Biliyer obstrüksiyon taĢ, striktür veya neoplazmdan kaynaklı kanal tıkanıklığıdır.

Kolesistitten daha az görülmekle birlikte, mortalite önemli derecede yüksektir (%40'a karĢı %15).

(13)

DIĞER PATOLOJILER

• Atreziler

• Sklerozan durumlar

• Papiller disfonksiyonlar

• Biliyer maligniteler

• …

(14)

KLINIK

• Ağrı

• Sağ üst kadran ya da epigastrik bölge

• Bulantı/kusma ile iliĢkili

• Sırta, sağ flank bölgesine ya da sağ skapula ucuna yayılan

• Yanma, basınç ya da ağırlık tarzında

• Ġntermitan ya da kolik Ģeklinde

• Besin alımı sonrası (özellikle yağlı gıdalar)

• Charcot’s triad (kolanjit için tipik, %70)

• Sağ üst kadran ağrısı

• AteĢ

• Sarılık

(15)

KLINIK

• Benzer bir atak öyküsü

• Çoğu komplike olmayan biliyer kolik sınırlı, (4-6 saat içerisinde tedavili ya da tedavisiz düzelme)

• >6 saat sürekli ağrı ve/veya ateĢ, sarılık olması koledokolitiazis, kolesistit ya da kolanjit gibi komplikasyonlar açısından ileri değerlendirme

(16)

FIZIK MUAYENE

• Biliary kolikte sıklıkla sağ üst kadran ya da epigastrik ağrı, hassasiyet

• Murphy işareti (akut kolesistit için yüksek sensitivite

%63-90, fakat düĢük spesifite %45-65

• Sarılık (safra yolu tıkanıklığı göstergesi - kolanjit ve koledokolitiazis)

• Ateş (enfeksiyon göstergesi – kolesistitli vakaların 1/3’ünde, kolanjit vakalarının > %90)

• Ciddi vakalarda sepsis göstergeleri

• Hipotansiyon

• Bilinç değişikliği

(17)

TANıSAL/ LAB TESTLERI

• Lab testleri komplikasyonsuz kolelitiazis’de tipik olarak normal sınırlardadır

• Ayrıca akut kolesistit’de de normal olabilir. Klinik önemli !!!

• Bilirubin ve ALP yüksekliği olası safra yolu tıkanıklığı açısından uyarıcı olmalı

(18)

TANıSAL/DÜZ RADYOGRAFI

• Safra taĢlarının %20’den azı direkt grafide görünür kalsiyum miktarına sahiptir.

• DüĢük duyarlılığından ötürü rutin

safra patoloji iĢlemlerinde kullanılmaz

(19)

TANıSAL/ USG

• Safra yolu hast. için ilk kullanılacak tanısal görüntüleme tekniği

• DüĢük riskli

• Non-invaziv

• El altında

• Sensitivitesi yüksek (kolelitiazis için %95 üstü, kolesistit için %88-94, koledokolitiazis için %80 altı)

• Ana safra yolu dilatasyonu da görülebilir (eriĢkinlerde >6mm, yaĢlılarda >8mm ise olası safra yolu taĢı ya da diğer tıkanılıklıklarını gösterebilir)

(20)

(21)

(22)

US/AKUT KOLESISTIT

• Sensitivite: % 88-94, Spesifite: 78-80%

• Safra taĢı/taĢları

• Safra kesesi duvarının kalınlaĢması (5 mm üstü)

• Perikolesistik mayi

• Pozitif sonografik Murphy iĢareti

• Safra kesesinin distandü görünümü

• Doppler’de artmıĢ safra kesesi kan akımı

(23)

TANıSAL/

HIDA-NÜKLEER TıP

• Hepatobiliary imino-diacetic acid scan (HIDA)

• Akut kolesistit için %90-94 duyarlı (yüksek klinik Ģüphede USG negatif ya da anlamlı değil ise)

• Technetium-99m (radyoaktif) iv kullanılır.

• KC’e gider ve biliyer sisteme geçer.

• Normal ya da negatif taramada 1 saat içinde safra kesesi görüntülenir.

• Pozitif demek için 4 saat içinde safra kesesi görüntülemez, kolesistit ya da sistik kanal obstrüksiyonlarında endikedir.

(24)

HIDA

(25)

TANıSAL/BT

• Safra taĢlarına görece duyarsız (<%70)

• Akut kolesistit’de %92 sensitivite (SK distansiyonu, duvar kalınlaĢması, perikolesistik mayi)

• Biliyer obstrüksiyon açısından çok daha duyarlı (>%96)

• BT bazı durumlarda ultrasondan daha iyi performans gösterebilir

(amfizematöz kolesistit veya SK perforasyonu gibi nadir akut kolesistit komplikasyonları için)

• Diğer akut karın nedenleri açısından avantajlı

(26)

BT BULGULARı

(27)

ERCP

(28)

ERCP

• Koledokolitiazis için endike

• Hem tanısal amaçlı hem tedavi seçeneği (biliyer ve pankreas kanalları için)

• Endoskopik yöntem ile mide ve duodenum geçilerek biliyer sisteme girilir

• Floroskopi ile boyanan biliyer ağaç görüntülenir.

• TaĢ ya da obstrüksiyona yönelim giriĢimlerde bulunulur

• Komplikasyonları;

• Pankreatit (%5)

• GIS ya da kanal perforasyonu

• Boya reaksiyonları

• Kanama

• Bu riskleri minimalize etmek için tanısal iĢlemlerde Magnetik Rezonans KolanjiyoPankreatografi (MRCP) ya da endoskopik ultrasonografi (EUS)

(29)

MRCP

Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi

(30)

TANı NASıL KOYULACAK

• Öykü ve fizik muayene

• Lab. Tetkikleri::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::CBC::::::::KCFT::::::::::Pank. Enzimleri

• Görüntüleme::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::USG:::::::::::BT::::::::::::ERCP/MRCP

(31)

RISK FAKTÖRLERI

• Kadın

• >40 yaĢ

• Aile öyküsü

• Obezite

• Multiparite

• Ani kilo kaybı

• Orak hücreli anemi ya da diğer hemolitik hastalıklar

• Diyabet (kolesistit için)

(32)

HASTAYA BAK !

• Toksik görünmeyen, sağ üst kadran ağrılı, bulantı/kusma olsun olmasın; muhtemel komplike olmayan biliyer kolik

• Sarılık, ateĢ ve toksik görüntüye dikkat

(33)

TEDAVI

• Biliyer kolik genellikle kendini sınırlar (ağrı kesici/hidrasyon/anti-emetik),

• Semptomatik kolelitiazis için elektif kolesistektomi

• Kolesistit için cerrahi (hemen/gecikmiĢ)

• Koledokolitiazis ise ya cerrahi ya ERCP

• Kolesistit ve kolanjit baĢlangıç medikal tedavisi biliyer kolik açısından benzer

• GeniĢ spekturumlu parenteral antibiyotikler olabildiğince erken

• Ampisilin/sulbaktam

• Kinolon

• 3. generasyon sefalosporin +/- metronidazole

• Sepsis varsa; agresif sıvı resüsitasyonu, hemodinamik medikasyon

(34)

SONLANıM

• Komplike olmayan biliyer kolikli hasta semptomları rahatlayınca;

• Acil durumları anlat (ateĢ, 6 saatten uzun ağrı, sarılık,..)

• (Elektif kolesistektomi?) GC plk

• Taburculuk

• Koledokolitiazis durumu olası komplikasyonlar açısından sıklıkla yatıĢ gerekir. Çok az hasta asemptomatik olduğu için taburcu edilebilir

• Kolesistit ve kolanjitli hemen her hasta iv Antibiyotik ve olası cerrahi için yatırılır

• Sepsik bir durum varsa yoğun bakım yatıĢı gerekir

(35)

ÖZET

• Lab testleri bazı acil tablolarda tamamen normal olabilir

• Lab testleri tek baĢına kolelitiazis ile kolesistiti ayırmada yetersiz

• AteĢ ve sağ üst kadran ağrısı; acil Ģartlarda ileri tetkik gerektirir

• Tanıda US’den öncelikli yararlanın

• 6 saatten fazla süren sağ üst kadran ağrısı aksi ispat edilinceye kadar sınırlı değildir

• Sağ üst kadran ağrısı ayırıcı tanısında safrayolu dıĢı hastalıklarda unutulmamalıdır (hepatit, sağ alt lop pnömonisi, böbrek taĢı, pyelonefrit, AKS)

(36)