1 BİYOLOJİK RİSKLER- BULAŞICI HASTALIKLAR
SAĞLIK KURUMLARINDA MESLEKĠ TEHLĠKE OLARAK ENFEKSĠYON RĠSKĠ GĠRĠġ:
Belirli tehlikeler 17.yy’dan beri vurgulanıyor olsa da, sağlık çalıĢanları karĢı karĢıya bulundukları mesleki risklerle yeterince ilgilenmemiĢlerdir. Hastane ve tıbbi araĢtırma merkezlerindeki birçok ciddi tehlikeye karĢın da, sağlık ve güvenlikle ilgili kurallar sıklıkla ihmal edilmiĢtir. Ġlginçtir ki, sağlık çalıĢanları çoğu zaman, kendi tıbbi bilgileri ve
çevrelerindeki profesyonel meslektaĢları sayesinde korunmaya gereksinimleri yokmuĢ gibi davranırlar. Bundan baĢka, tanı ve tedavi amacıyla kullanılan yeni teknik ve ilaçların sonradan çıkan yan etkileri de nadir olmayarak sağlık
çalıĢanları ve ailelerinin sağlığını tehlikeye atmıĢtır (Ġyonize radyasyon, sitostatik ilaçlar, anestetik gazlar gibi).
Tehlikeler, sağlık bakımının yapıldığı her yerde olmakla birlikte, en büyük risk hastane ve araĢtırma merkezlerinde çalıĢanlar için söz konusudur. Meslek hastalıklarının ekonomik sonuçları; kaybolan iĢgücünü, bunun yarattığı mali kayıp, tıbbi bakımın maliyeti gibi parametrelerle ölçülebilir. Ama aslında sonuçlar kiĢi ve ailesi için ekonomik, fiziksel ve
psikolojik hasarların ötesine gitmektedir: DüĢüklerde artıĢ, konjenital malformasyonlar, prematür doğumlar, düĢük kilolu bebekler, perinatal ölümler ve mutasyon hızında artma gibi (Görüldüğü gibi konu son derece ciddidir).
Sağlık çalıĢanları çeĢitli ölçütler kullanılarak sınıflandırılabilirler. En çok risk altındakiler, “doğrudan hastayla veya hastalığın tanısıyla iliĢkili medikal veya paramedikal çalıĢanlar” genel baĢlığı altında toplanabilirler.
ENFEKSĠYON RĠSKĠ:
Sağlık çalıĢanlarının taĢıdığı enfeksiyon riski, tarihsel olarak ilk tanımlanan risktir. Yıllar boyunca birçok sağlık çalıĢanı araĢtırma yaparken veya hastalıklarla savaĢırken kaçınılmaz olarak hastalanmıĢ ve bazıları yaĢamını yitirmiĢtir. Sağlık çalıĢanlarında enfeksiyon riskinin genel nüfusa göre neden yüksek olduğunu daha kolay anlamak için kısaca enfeksiyon zinciri kavramını gözden geçirmekte yarar vardır.
Enfeksiyon Zinciri:
Enfeksiyon hastalığı; enfeksiyon etkeni ile duyarlı kiĢi arasındaki iliĢkiden kaynaklanır. Etken ve duyarlı kiĢinin arasına bulaĢma yollarını da koyarsak enfeksiyon zinciri tamamlanır.
Etken kiĢinin kendisinde yerleĢik idiyse iç kaynaklı (endojen), dıĢarıdan alındıysa dıĢ kaynaklı (ekzojen) enfeksiyondan bahsedilir.
Belli baĢlı dört adet bulaĢma yolu vardır:
1. Temas
2. Ortak kullanılan cansız maddeler (su, yiyecek, süt ürünleri vb.) 3. Hava
4. Vektörler (etkeni taĢıyan canlılar)
Çevre, enfeksiyon zincirinin tüm halkalarını kapsayan bir rol oynar. ġimdi enfeksiyon zincirinin halkalarına ve çevre etmenine tek tek bakalım:
1. Enfeksiyon Etkeni:
Etken herhangi bir mikroorganizma olabilir (bakteri, virüs, mantar, parazit, riketsiya veya klamidya). Bir enfeksiyon etkeninin hastalık yapabilme yeteneği patojenite; etkenin ağır veya öldürücü bir hastalık tablosuna yol açma yeteneği ise, virülans olarak tanımlanır. Sağlık hizmeti verilen birimlerde, özellikle hastanelerin belirli bölümlerinde patojenitesi ve virülansı çok yüksek dirençli mikroorganizmaların varlığı ve yoğunluğu iyi bilinen ve araĢtırmalarla saptanmıĢ bir
olgudur. Hastane enfeksiyonu etkenleri hastalarla birlikte, sağlık çalıĢanlarını da tehdit eder. Bir mesleki gerçeklik olarak bu tür mikroorganizmalarla enfekte olmuĢ hastalarla karĢılaĢma sıklığı da, çok yüksektir.
2. BulaĢma Yolları:
Biraz yukarıda belli baĢlı bulaĢma yollarına değinildi. Enfeksiyon etkenleri açısından ne kadar zengin olduğuna değindiğimiz ayaktan ve yataklı tedavi kurumları, tanı ve araĢtırma laboratuvarları bu etkenlerin her türlü bulaĢma yolu için en elveriĢli ortamlardır.
3. Duyarlı KiĢi (Konakçı):
Enfeksiyon zincirinin son halkasıdır. ÇalıĢma koĢulları gereği olarak, çeĢitli mikroorganizmaların kiĢinin çeĢitli yerlerinde kolonize olma olasılığının yüksekliği yanında, özgün olmayan ve özgün kiĢisel savunma mekanizmalarının, yine ağır çalıĢma koĢullarının yarattığı stress ve normal nüfusa göre fazla olduğu gözlenen bazı sağlık bozucu alıĢkanlıkların da etkisiyle yeterince iĢlev görmediği durumlar söz konusu olabilir.
Çevre etmeni ise zincirin tümünü kapsar. Isı değiĢiklikleri, nem, radyasyon, hava basıncı, hava akımının hızı, kimyasal maddeler, gazlar ve toksinler gibi faktörler enfeksiyon oluĢumunu etkilerler. Patoloji, mikrobiyoloji, biyokimya
laboratuarları; radyoloji ve radyoterapi bölümleri; ameliyathaneler baĢta olmak üzere sağlık kuruluĢlarının görev yapılan her bölümünde bu etmenlerin olumsuz etkileri söz konusudur.
2 EN SIK GÖRÜLEN ENFEKSĠYONLAR:
Sağlık çalıĢanlarında sık görülen enfeksiyonların etkenlerine göre sınıflandırılması:
1. Bakteriyel Enfeksiyonlar: Tüberküloz, Menengokoksik Menenjit, Gastrointestinal Sistem Enfeksiyonları, Lejyoner Hastalığı, Difteri, Boğmaca.
2. Viral Enfeksiyonlar: Hepatit-B, Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, su Çiçeği veya Varisella Zoster, Herpes Enfeksiyonları, Sitomegalovirüs Enfeksiyonları, Edinsel BağıĢıklık Yetersizliği Sendromu.
3. Diğerleri: Histoplazmosis vb.
Önce, bu enfeksiyonlara karĢı alınacak genel önlemler tablolar halinde gösterilecek, daha sonra en sık görülen enfeksiyonlar ana hatları ile tanıtılacaktır.
A. Genel Önlemler:
1. Periyodik taramalarla duyarlı kiĢi saptanması, 2. Personel eğitimi,
3. ÇalıĢırken uyulacak hareket tarzlarının belirlenmesi, 4. Laboratuar mimari yapılarının iĢlevlerine uygunluğu, 5. Uygun yalıtım ve dezenfeksiyon önlemleri,
6. Enfeksiyon taraması için epidemiyolojik sistem, 7. Aktif immünizasyon (aĢılanma).
B. Duyarlı kiĢiyi tanıma ve alınması gereken önlemler:
Risk Tanıma Yöntemi Önlem Hepatit-B Serolojik testler AĢılanma
Tüberküloz PPD taraması-Akciğer grafisi Ġzleme-profilaksi-tedavi-aĢılanma Kızamıkçık Serolojik testler (özellikle kadınlarda) AĢılanma
Tetanos Öykü alma AĢılanma Difteri Öykü alma AĢılanma
Kabakulak Serolojik testler AĢılanma Kızamık Serolojik testler AĢılanma
Influenza Ġmmün durum ve yaĢ saptanması AĢılanma
Menengokok Enfeksiyonu Resüstasyon derecesinde temas Kemoproflaksi Polio Serolojik testler AĢılanma
C. Duyarlı çalıĢanların “kesin izolasyon” koĢullarına uymalarını gerektiren hastalıklar ve koĢullar Hastalık Ġzolasyon KoĢulları
Faringial difteri Herkes için maske Viral hemorajik ateĢ Herkes için eldiven Pnömonik veba Herkes için önlük Su çiçeği El yıkama
Yaygın Varisella Zoster Kontamine eĢyanın yok edilmesi
D. Duyarlı çalıĢanların “solunum izolasyonu” koĢullarına uymaları gereken hastalıklar ve koĢullar Hastalık Ġzolasyon KoĢulları
Döküntülü viral hastalıklar Yakın temastakiler için maske Kabakulak, Boğmaca, El yıkama
Meningokoksik enfeksiyonlar,
Hemofilüs enfeksiyonları, Eritema Ġnfeksiyosum Kontamine eĢyanın yok edilmesi
E. Duyarlı çalıĢanların “enterik izolasyon” koĢullarına uymalarını gerektiren hastalıklar ve koĢullar Hastalık Ġzolasyon KoĢulları
Tüm ishaller Kirlenme olasılığı varsa önlük Hepatit-A Gerekirse eldiven
Viral menenjit, perikardit,myokardit, ansefalit El yıkama Tifo Kontamine eĢyanın yok edilmesi
F. Duyarlı çalıĢanların “kan ve vücut sıvıları izolasyonu” koĢullarını uymalarını gerektiren hastalıklar ve koĢullar Hastalık Ġzolasyon KoĢulları
Hepatit-B Kirlenme olasılığı varsa önlük Hepatit-C Temas varsa eldiven
Edinsel BağıĢıklık Yetersizliği Sendromu El yıkama Leptospirosis Kontamine eĢyanın yok edilmesi Sıtma Ġğne batmasına önlem
Frengi Dökülen kanın hipokloritle silinmesi
3 G. Laboratuvarlarda Alınması Gereken Genel Güvenlik Önlemleri:
1. Ağızla pipet kullanılması yasağı,
2. Pipetle çalıĢırken baloncuk oluĢmasına dikkat edilmesi, 3. Pipet yerine iğne ve Ģırınga kullanılmaması,
4. Özelerin kullanılmadan önce soğutulması,
5. Tüp kapakları açıldığında tüpün ağzının alkollü bez ile örtülmesi, 6. Tüm tehlikeli iĢlemlerin “Biyolojik Güvenlik Kabini”nde yapılması,
7. Santrifüj iĢleminin iyi havalandırılan bir odada yapılması, sağlam plastik tüp kullanılması,
8. Parenteral enjeksiyon ve aspirasyonun iğnesi kilitlenen enjektörle yapılması, iğne enjektörden ayrılırken alkollü bezle tutulması,
9. KullanılmıĢ iğne ve enjektörlerin doğruca dar ağızlı sağlam kaplara atılması, 10. Tüm kontamine materyalin atılmadan önce otoklavdan geçirilmesi,
11. Tüm kontamine cam ve pipetlerin otoklava gitmeden önce dezenfektanlı kaplarda toplanması, 12. Laboratuvarlarda yemek, içmek ve sigara içmenin yasaklanması,
13. Çıkarken ellerin yıkanması, önlüklerin laboratuvarlarda bırakılması, 14. Serum veya örnek saklanan buzdolabında yiyecek bulunmaması.
H. Tıbbi Araçların Temizlenmesi Ġçin Rehber
Sınıflama Tanım Örnek Asgari dezenfeksiyon düzeyi Malzeme
Kritik Doğrudan kan akımı, vücudun steril bölgesine giren nesne Cerrahi araçlar, kalp kateterleri, implantlar, kalp-akciğer oksijenatörü parçaları Sterilizasyon Buhar, etilen oksit, kimyasal sterilizanlar
Yarı-kritik Sağlam mükoz zarlarla temas eden nesne Fiberoptik endoskoplar, endotrakealtüp, anestezi solunum aracı Güçlü kimyasal dezenfeksiyon veya nemli pastörizasyon Glutaraldehit, hidrojen peroksit, etil alkol, klor
Kritik değil Sağlam cilt ile temas eden nesne Tansiyon aleti EKG aleti, vb. Temizleme veya düĢük düzeyde sterilizasyon Bu tabloda yer alan ve öncelikle hastaları korumayı amaçlayan bu önlemler, sağlık çalıĢanlarını korumak için de
geçerlidir.
I. Sağlık ÇalıĢanları Ġçin Önerilen AĢılar:
AĢı Endikasyon Doz ġeması Kontrendikasyon Hepatit-B Ġleriki bölümlerde değinilecek
Kızamık AĢı öyküsü, geçirilmiĢ hastalık öyküsü, saptanabilen antikor seropozitifliği En az 3 ay arayla 2 doz Gebelik, yumurta, neomisin anaflaksisi öyküsü, ağır ateĢli hastalık immün baskılanma, yakın zamanda immünglobulin enjeksiyonu
Kabakulak Üstteki gibi Tek doz Üstteki gibi
Kızamıkçık AĢı öyküsü veya antikor seropozitifliği olmayanlar Tek doz Üstteki gibi
Ġnfluenza Yüksek risk altında çalıĢanlar, kronik hasta bakımıyla uğraĢanlar, 65 yaĢından büyükler Geçerli aĢıyla her yıl Yumurta allerjisi öyküsü
Tetanos Yetersiz aĢı öyküsü Birer ay arayla 3 doz,
10 yılda bir tekrar Önceden veya ilk doz sonrası nörolojik veya allerjik öykü verenler Polio AĢı öyküsü veya antikor seropozitifliği olmayanlar 1-2 ay arayla 3 doz
Bu aĢamaya kadar kadar, sağlık çalıĢanlarının en sık karĢılaĢtıkları enfeksiyon riskleri ve bunlara karĢı alınabilecek önlemler özetlenmiĢtir.
Bütün bu önlemlerin alınması periyodik eğitim, taramalar ve elbette bir örgütlenme gerektirir. Bugün için bu
gereksinmeyi karĢılayacak ve sağlıklı iĢleyen yapılar yoktur. Hastaneler için, tüm sağlık çalıĢanlarının temsil edilebildiği enfeksiyon kontrol komiteleri ve bunlarla iĢbirliği içinde çalıĢacak, çalıĢma yaĢamındakine benzer bir iĢyeri sağlık birimi – iĢyeri hekimliği kurumu boĢluğu doldurabilir. Talebimiz böyle bir örgütlenme olmalıdır. Sağlık Ocakları için ise bölge merkezleri düzeyinde benzer kurumlar oluĢturulmalıdır.
Bu tür örgütlenmelerin eksikliği yanı sıra, halen var olan sorunlar aĢağıdaki gibi özetlenebilir.
1. Sağlık çalıĢanlarının karĢılaĢtıkları riskler ve alınacak önlemler konusunda bilgi ve ilgi eksiklikleri (hekimler baĢta olmak üzere),
2. Maske, eldiven, dezenfeksiyon, sterilizasyon vb. kolaylıklarının pek çok kurumda olmayıĢı, 3. Serolojik tanı testlerinin ancak büyük merkezlerde yapılabilmesi,
4. AĢı ve immünglobulinlerin ithal edilmesi, her zaman bulunmaması ve pahalılığı.
Görülebileceği gibi bu sorunların çözülmeleri merkezi düzeyde bir irade, yönlendirme ve eĢgüdüm varlığına yakından bağlıdır. Bugünkü yapıda bu eksikliklerin muhatabı Sağlık Bakanlığı ve Hükümet tir.
AĢağıdaki bölümde sağlık çalıĢanları için riskli görülen enfeksiyonlar ana hatlarıyla tanıtılacaktır.
1.HEPATĠT-B:
Etken: Bir DNA virüsüdür.
4 BulaĢma Yolu:
En iyi tanımlanmıĢ yollar kan ve kan ürünleri ile temas ve cinsel iliĢkidir. Ancak, virüs vücut doku ve sıvılarının pek çoğundan izole edilmiĢtir. Türkiye gibi görülme sıklığının yüksek (eriĢkin nüfusta virüsle karĢılaĢma oranı %70-80 dolayında tahmin ediliyor. Bu oranın %8 kadarı HBsAg taĢıyıcılarına aittir.) olduğu ülkelerde taĢıyıcı veya hasta anneden bebeğe bulaĢma ve aile içi temaslarla bulaĢma oranları da yüksektir.
Epidemiyoloji:
Önemli bir kiĢi, yer, zaman ayrımı yoktur. Kanla sık teması olanlar (sağlık çalıĢanı ve hasta olarak), homoseksüeller, !- V- yolla ilaç bağımlıları, taĢıyıcı anne bebekleri, huzurevi, düĢkünler yurdu vb. gibi yerlerde yaĢayanlar daha çok risk altında olarak tanımlanırlar. Ancak bu tanımlama, HBsAg görülme sıklığının %1’in altında olan ülkeler için daha çok geçerlidir.
HBsAg görülme sıklığının %8 dolayında olduğu bizimki gibi ülkelerde, risk çok daha yaygın kesimleri kapsar.
Örneğin ülkemizde yapılan araĢtırmalarda, sağlık çalıĢanlarıyla normal nüfus arasında HBsAg taĢıyıcılığı açısından anlamlı bir fark bulunmamıĢtır. Bu durum sağlık çalıĢanlarının risk altında olmadığını değil, bütün toplumun risk altında olduğunu vurgular.
Risk altındaki sağlık çalıĢanları ve bulaĢma yolları: Genel nüfusda HBsAg görülme sıklığı %1’in altında olan ülkelerde kanla sık teması olan sağlık çalıĢanları risk altında kabul edilir. Bunlar; kan bankaları, dializ üniteleri, laboratuarlar, diĢ klinikleri, hemotoloji-onkoloji bölümleri, ameliyathane gibi birimlerde çalıĢanlardır. Bilinenler dıĢında hastalardan sağlık çalıĢanlarına özel bir bulaĢma yolu gösterilememiĢtir. Risk, kan ve kan ürünleriyle doğrudan temas sıklığı ve sağlık merkezlerine baĢvuranlarda Hepatit-B enfeksiyonu sıklığı ile ilgilidir. En iyi bilinen bulaĢma Ģekli enfekte bir iğne veya kesici materyalin batması ile olandır. Bu durumda virüs bulaĢma olasılığının %20-30 dolayında olduğu bildirilmektedir.
Cilt kesileri ve göz gibi organlardaki müköz zarlar da virüsün kolaylıkla geçmesine izin verir. Laboratuvar iĢlemleri ve enfekte materyalin taĢınması sırasında hastalık bu yolla bulaĢabilir.
Türkiye’de genel nüfusta HBsAg görülme sıklığının yüksek olması, çeĢitli minör bulaĢma yollarının katkısı ile tüm sağlık personelinin risk altında olduğunu söylememize olanak sağlar. Birçok sağlık ocağı, dispanser ve hastanemizdeki olumsuz çalıĢma koĢulları, Hepatit-B enfeksiyonundan korunma önlemlerinin uygulanmasına engel olabilmektedir.
Örneğin akar suyu ve lavabosu olmayan odalarda günde yüzden fazla hasta bakılan sağlık kuruluĢlarımız vardır. Bir kez kullanılıp atılan Ģırınga, iğne, eldiven vb. gibi malzeme ülkenin önemli bir bölümünde halen bulunmamaktadır. Hastaların doku ve mukozalarıyla temas eden çeĢitli tanı ve tedavi araçlarının yeterince sterilize edilmesi, pek çok sağlık
kuruluĢunda teknik nedenlerle olanaksızdır. En önemlisi de, hekimler dahil olmak üzere sağlık çalıĢanları ve sağlık yöneticileri, hastalığın bulaĢma yolları ve basit korunma yöntemleri konusunda eğitimsizdirler.
Sonuç olarak; Türkiye’de baĢta kanla sıkı teması olanlar olmak üzere tüm sağlık çalıĢanlarını Hepatit-B için risk altında saymak gerekir.
Klinik Özellikler:
Kuluçka süresi 1-6 ay arasında, ortalama üç aydır.
Akut enfeksiyon %90’a varan oranda sarılık olmaksızın geçer. Bu durumlarda çoğunlukla hastalık tanınmaz, ancak rastlantısal olarak serumda ALT ve AST bakılırsa tanınma Ģansı vardır. Sarılık geliĢirse genellikle bir kaç hafta sürer ve geçer.
Hastalığın altında yatan olay, üreyen virüse karĢı vücudun bağıĢıklık sisteminin cevabı sonucu karaciğer hücrelerinin yok olmasıdır.
Sarılıkla geçen akut dönemde karaciğer yetmezliğinden ölüm olasılığı 1/1000 kadardır.
Hepatit-B virüsü ile karĢılaĢanların %10 kadarında hastalık kronikleĢir. Akut dönemi sarılık olmaksızın geçirenlerde bu oranın daha yüksek olduğu gözlenmiĢtir. KronikleĢmeyen durumlarda karaciğer hasarı tamamen düzelir.
KronikleĢme tanısı, virüsün çoğaldığını gösteren serolojik iĢaretlerin ve serum ALT, AST düzeylerinin 6 ay boyunca düzelmemesi ile düĢünülür ve karaciğer biobsisi ile kesinleĢtirilir.
KronikleĢen hastaların yaklaĢık 2/3’ünde karaciğer hasarı hafiftir ve siroz geliĢmez. 1/3’ünde ise kronik aktif hepatit sözkonusudur. Kronik aktif Hepatit-B tanısı alanlarda, bazen 10 ila 30 yıl sonrasında bile olsa, siroz geliĢme olasılığı yüksektir. Bu hastalarda aynı zamanda, Hepatoselluler karsinoma riski de yüksektir.
Sağlıklı taĢıyıcılık tanımı; HBsAg pozitifliğinin sürdüğü, virüsün çoğaldığına iliĢkin baĢka iĢaretlerin bulunmadığı, serum ALT ve AST düzeylerinin normal olduğu durumlar için kullanılır. Bu durum, karaciğer hasarının olmadığı bir tür
kronikleĢme olarak da görülebilir.
HBsAg’yi kullanarak çoğalabilen ve delta virüsü olarak bilinen etkenin neden olduğu kronik hepatitler üstteki hesaplara dahil değildir.
Tanı: Hepatit-B tanısı, serum ALT ve AST düzeylerinin yükselmesiyle ve aĢağıdaki tabloda görülen ve virüse ait serolojik iĢaretler veya iĢaretleyicilerin gösterilmesiyle konur.
Durum HBsAg AntiHBs Anti Hbc HBeAq AntiHBg IgM IgG Kuluçka dönemi sonları + - - - +/- -
5 Akut hastalık +/- - + + +/- -
Sağlıklı taĢıyıcı + - +/- +++ - + Kroniklik + - +/- +++ + -
Yakın zamanda geçirilmiĢ - ++ +/- ++ - + Çok eskiden geçirilmiĢ - +/- - +/- - - AĢılanmıĢ - ++ - - - -
Tedavi:
Akut dönemde özgün bir tedavisi yoktur. Kronik aktif hepatitlerde, bazı koĢullarda alfa interferon tedavisi ile kısmen baĢarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir.
Korunma:
Bütün bulaĢıcı hastalıklarda olduğu gibi korunma yöntemlerini iki ana baĢlık altında toplayabiliriz:
a- Kaynak ve bulaĢma yollarına yönelik olanlar, b- Sağlam insanlara yönelik olanlar.
Ġlk grupta yer alan önlemler arasında; iyi hijyenik koĢulların sağlanması, kan ve kan ürünlerinin kontrolü bulaĢma yolları ve korunma yöntemleri konusunda sağlık çalıĢanları ve riskli grup üyelerinin eğitimi, Virüs taramaları, bildirim
zorunluluğu, sağlık kurumlarında bir defalık eldiven, Ģırınga, iğne vb kullanımı sayılabilir. Bu önlemler dikkatlice
uygulandığında hem nüfusun bütününde, hem de sağlık çalıĢanlarında Hepatit-B riski azalır. Ancak bütün bu önlemlerin eĢgüdümlü olarak uygulanması ve baĢarı sağlanması bazı koĢullara bağlıdır. Toplumun genel eğitim düzeyi, kültürel ve davranıĢsal kalıplar, sağlık hizmetlerinin nitelik ve niceliksel düzeyi, parasal kaynak düzeyi, yani kabaca bir kaç sözcükle ifade edersek “toplumun geliĢmiĢlik düzeyi“ ilk gruptaki önlemlerin baĢarılı olmasında büyük ölçüde belirleyiciliğe
sahiptir.
Sağlam insanlara yönelik önlemlerin en baĢında aktif bağıĢıklama gelir. Hepatit-B’ye karĢı, insan plazmasından üretilen aĢı 1982, Gen mühendisliği teknolojisiyle üretilen aĢılar 1986 yılından bu yana dünya ölçeğinde kullanılmaktadır.
AĢıya ve aĢılanma Ģemasına iliĢkin bilgiler ve kimlerin aĢılanması gerektiği tablolar halinde aĢağıda sunulmuĢtur.
A. Hepatit-B AĢısına ĠliĢkin Temel Bilgiler
(Plazma aĢısı ile gen mühendisliği ürünü olanlar arasında hiçbir önemli farklılık yoktur) Koruyuculuk Yan Etkiler Kontrendikasyon
%90-95 -Enjeksiyon yerinde ağrı (%5-20) -Hafif bulantı, halsizlik (%10-15 (birkaç gün) YOK
B. Perkütanöz Temas Profilaksisi Temas eden Kaynak HBsAg (+) veya olasılık yüksek HBsAg (-)
AĢılı Anti Hbs düzeyi yetersiz ise 0.06ml/kg HBIG + 1 doz aĢı Hiç bir Ģey gerekmez AĢısız 0.06ml/kg HBIG + AĢı serilerine baĢla AĢı serilerine baĢla
AġI ġEMASI = 0.,1. ve 6. aylarda 20 mg Ġ.M. (deltoid kas içine)
Daha hızlı antikor oluĢumu sağlamak için önerilen 0.,1., 2. ve 12. aylarda toplam 4 dozluk Ģemanın önemli bir üstünlüğü olduğu gösterilmemiĢtir.
C. AĢılanması Gereken Sağlık ÇalıĢanları
Yer Risk Altındaki Birimler Risk Altındaki ÇalıĢanlar
Genel nüfusta HBsAg görülme sıklığının %1’den az olduğu ülkeler Cerrahi bakım ve dializ üniteleri, Acil bakım birimleri, laboratuvarlar Çene cerrahları, DiĢ hekimleri, Cerrahlar, Pataloglar, Acil bakım ve dializ çalıĢanları, Doğum çalıĢanları Türkiye Her yer Tüm sağlık çalıĢanları
AĢılanma ile oluĢan anti Hbs düzeyinin 5-6 yıl koruyuculuğunu sürdürdüğü bildirilmektedir. Buna göre 5-6 yılda bir, dozun tekrarlanması gerekebilir.
AĢılanmamıĢ veya aĢıya karĢı antikor oluĢmamıĢ duyarlı kiĢilerde (HBsAg ve Anti Hbs negatif kiĢiler) Hepatit-B immün Globulini (HBIG) ile pasif olarak korunmak olanaklıdır. Ġğne batması türü bir kazada ilk 48 saat diğer temaslarla ilk 7 gün içinde HBIG üstteki tabloda gösterilen dozda uygulanmalıdır. Bu bulunamıyorsa Standart immün Globulin (SIG)
kullanılabilir. Antikor cevabı alınmayan ve bağıĢıklık sisteminde eksiklik olan kiĢilerde 4 ayda bir 5-10 ml SIG
uygulanması önerilmektedir. Burada bir parantez açarak önemli bir noktaya değinmek gerek. HBIG, Hepatit-B’ye karĢı bağıĢık kiĢilerin plazmalarından hazırlanır. Yurtiçinde üretilmediği için ithal edilir ve çok pahalıdır. Türkiye’de 1980’li yıllara kadar SIG üretilirdi ve genel nüfusta Hepatit-B virüsü ile karĢılaĢma oranı %60-80 tahmin edildiğinden, yerli SIG’in Hepatit-B’ye karĢı koruyuculuk açısından HBIG’den fazla farkı yoktur. Ancak çok uluslu büyük Ģirketlere bağımlı
“anti ulusal“ sağlık politikası bizleri hem HBIG ve SIG’i zorlukla bulmaya, hem de boĢuboĢuna döviz ödemeye mahkum etti. Halen bu “ulusal” diyerek pazarlanan politikaların gerçek yüzünü sanırım bu örnek iyi göstermektedir.
Buraya kadar söylenenleri özetlersek, Türkiye’de kaynak ve bulaĢma yollarına yönelik önlemlerin sağlık kurumlarında
6 bile eksiksiz bir biçimde yerine getirilmesi zordur. Oysa, yukarıda belirtilen önlemlerin uygulanması için yurt ölçeğinde çaba gösterilirken, sağlık çalıĢanlarının vakit yitirilmeden Hepatit-B’ye karĢı aĢılanması gereklidir. AĢılamada hedef, duyarlı, yani HBsAg ve anti HBs’si negatif tüm sağlık çalıĢanları olmalıdır. Duyarlı kiĢilerin saptanması için HBsAg ve anti HBs ölçümleri her ilimizde en azından “reverse passive haemagglutination” yöntemiyle yapılabilir. Bütün büyük illerimizde “ELĠSA” yöntemiyle test yapmak olanaklıdır.
Ġsteklerimiz ne olmalı?
Sorunlar;
a-Sağlık çalıĢanlarının bilgi eksiklikleri, b- Tarama ve aĢı maliyetlerinin yüksekliği,
c- ĠĢveren konumundaki özel ve kamuya ait sağlık kurumlarının duyarsızlık ve sorumsuzlukları Ģeklinde sıralanabilir.
Ġlk sorun, diğer ikisinin aĢılması önünde engeldir.
Sağlıklı yaĢam ve çalıĢma koĢullarına sahip olmaya iliĢkin bütün diğer koruyucu önlemler için geçerli olduğu gibi Hepatit-B’ye karĢı aĢılanmak sağlık çalıĢanlarının özlük hakkı olarak kavranmalı ve iĢveren konumundaki kuruluĢlardan istenmelidir. Bu istemin sendika aracılığı ile örgütlü biçimde ortaya konması halinde yerine getirilme Ģansı olması doğaldır.
Sağlık çalıĢanları, öğrencilik dönemlerinde bir sağlık kuruluĢunda çalıĢmaya baĢlarken Hepatit-B yönünden taranmalı ve duyarlı olanlar aĢılanmalıdır. Bütün öğretim kurumları kamuya ait olduğuna göre, bu bir devlet yükümlülüğü sayılmalı ve tümüyle ücretsiz olmalıdır. Bu sistem yaygınlaĢıncaya kadar, özel veya kamuya ait sağlık kuruluĢları iĢe girenlerden aĢı belgesi istemeli veya tarama yapmalı, çalıĢanları taramak ve aĢılamakla yükümlü olmalıdır.
Sağlık çalıĢanları olarak bu konuda unutmamamız gereken bir görev de, Hepatit-B’nin önemli bir halk sağlığı sorunun olması dolayısı ile, ilk anda HBsAg taĢıyıcısı anne bebekleri olmak üzere, tüm bebeklerin rutin Hepatit-B aĢısı
olmalarının bir devlet görevi olarak benimsenmesi ve uygulanması içn baskı yapmaktadır. Bu gerçekleĢirde tüm halkın ve dolayısıyla biz sağlık çalıĢanlarının hepatit-B sorunu kökten çözülecektir.
2- Edinsel BağıĢıklık Yetersizliği Sendromu (EBYS, Ġngilizce yazılıĢının kısaltılmıĢı ile AIDS)
Etken bir virüstür. Ġnsan bağıĢıklık yetersizliği virüsü (Human immun deficiency virüs HIV) BulaĢma yolları ve risk altında kabul edilen gruplar Hepatit-B’ye çok benzer.
Virüs özellikle hücresel savunma sistemini çökertir.Bunun sonucu oluĢan enfeksiyonlar ve/veya bazı kanserler hastalık tablosuna ve giderek ölüme yol açar. Virüsün organizmaya girmesi ile ölüm arasında yıllarca, hatta 10 yılı çok aĢkın süreler olabilir.
Sağlık çalıĢanları için Hepatit-B’ye göre çok daha küçük bir risk oluĢturduğu söylenebilir. Bir iğne kazasında bile Hepatit- B’nin bulaĢma Ģansı %20-30 iken, EBYS için bu oran 1/650 dolayında hesap edilmektedir. Bunun, birim kan miktarına göre partikül sayısının Hepatit-B virüsüne göre çok düĢük olmasından kaynaklandığı sanılmaktadır.
Tanı, serumda virüse karĢı antikor gösterilmeyle konur. Bu durumdaki bir kiĢi -henüz- sağlam taĢıyıcılıktan, ölümcül duruma kadar uzanan bir spektrum içinde olabilir.
Özgün bir tedavi yöntemi yoktur. Henüz etkin bir aĢı geliĢtirilememiĢtir.
Korunma, kan ve vücut sıvılarıyla bulaĢan hastalıklara karĢı alınacak önlemler çerçevesindedir.
3- Hepatit-C
Etken bir virüstür. BulaĢma yolları Hepatit-B’ye benzer. Kan nakilleriyle bulaĢma riski daha yüksektir.
Tanısı, virüse karĢı serumda antikor gösterilmesiyle konur. Hepatit-B’ye göre kronikleĢme hızı daha yüksektir.
Özgün bir tedavi ve aĢısı yoktur.
Korunma, kan ve vücut sıvılarıyla bulaĢan hastalıklara karĢı alınacak önlemler çerçevesindedir.
4- Hepatit-D veya Delta Hepatit
Etken çoğalmak için mutlaka HBsAG’ye ihtiyaç gösteren bir virüstür.
Bu nedenle, kronik Hepatit-B hastalarını ve HBsAG taĢıyıcılarını tehdit eder.
Hepatit-B’ye karĢı korunma aynı zamanda Hepatit-D’ye korunma demektir.
5. Diğer Virus Enfeksiyonları
Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, su çiçeği, influenza, herpes zoster, sitomegalovirüs enfeksiyonları vb.gibi enfeksiyonlar duyarlı sağlık çalıĢanlarının tehdit ederler. Bütün bu enfeksiyonlar genellikle eriĢkin yaĢlarda daha ağır setreder. Çocuk hastaları ve doğum bölümleri baĢta lmak üzere özellikle poliklinik hizmeti verilen her birimde çalıĢan duyarlı kiĢiler için risk vardır. Kızamıkçığın hamileliğin ilk dönemlerinde geçirildiği zaman fetüste anomaliye yolaçabileceği bilinmektedir.
Bu hastalıkların influenza hariç hepsini serolojik testlerle tanımak ve kiĢinin duyarlı olup olmadığını saptamak olanaklıdır. Su çiçeği, herpes ve sitomegalovirüs enfeksiyonları hariç hepsinin etkin aĢıları vardır.
Korunmak için yapılması gereken, duyarlı olup olunmadığını saptayarak duyarlı kiĢilerin aĢılanmasıdır.
Adenovirüslerle oluĢan faringokonjiktüval ateĢ ile keratokonjuktivite karĢı, özellikle ikincisinde oftalmolojik sıvı ve aletlerin kontamine olmamasına ve parmak temasından sonra el yıkamaya dikkat etmek gerekir.
7 Çocuk hastalıkları bölümlerinde çalıĢanlar, respiratuvar sinsityal virüs enfeksiyonlarına (solunum yolunu tutar) sık yakalanırlar, fazla önemli değildir.
6- Tüberküloz
Eskiden çok daha büyük risk olduğu kabul edilen bu hastalık halen de önemini korumaktadır.
Bugün için en önemli tehlike, tedavi gören tüberkülozlu hastalardan çok, baĢka nedenlerle yatan ve basil saçan hastalardan kaynaklanmaktadır. Patologlarda halen en çok risk altındaki grup olmaya devam etmektedirler.
Korunma; periyodik akciğer grafisi ve PPD taramaları, bazı özel durumlarda ilaçla korunma ve aĢılanmanın bileĢimi ile gerçekleĢtirilir.
7. Gastroenteritler
Yiyecek kökenli tüm enfeksiyöz enteritler, her yerde olabileceği gibi sağlık kurumlarında da olabilirler. Fazla önemli değildir.
8. Meningokoksik Enfeksiyonlar
Meningokoksik menenjitli veya meningokoksemili hastalarda çok yakın (ağızdan ağıza solunum vb. gibi) temaslarda, birkaç gün rifampisin alarak korunmak gerekir.
9. Diğer Bakteriel Enfeksiyonlar
Tetanus riski çok yüksek değildir. Ama %100 korunabilir bir hastalık olduğu için mutlaka aĢılanmak gerekir.
Difteri için de benzer Ģeyleri söylemek olanaklıdır.
Boğmaca eriĢkinlerde hafif geçer. AĢılanmak fazla önerilmemektir.
Tifo ve brusellozis genellikle laboratuvar kazaları ile bulaĢırlar. Laboratuvarda güvenlik önlemlerine dikkat etmek gerekir.
Lejyoner hastalığı bir cins pnömonidir. Havalandırma sistemlerinde vb bulunan durgun suların kontaminasyonundan kaynaklandığı sanılmaktadır. Ölümle sonuçlanan vakalar bildirilmiĢtir. ġimdilik en geçerli korunmanın erken tanı ve tedavi olduğunu söylemek yanlıĢ olmaz.
10. Diğerleri
Histoplazmasis sistemik bir mantar enfeksiyonudur.Genellikle laboratuvar kazaları sonucu oluĢur.
Son yıllarda çeĢitli yabancı ülkelerde kanamalı ateĢ denen ciddi klinik tabloya neden olan bazı virüsler gösterilmiĢtir.
Ülkemizde durum bilinmemektedir. Bu tür hastalara karĢı, kesin izolasyon gerektiren hastalıklara karĢı alınacak önlemlere dikkat edilmelidir.
