HASTALIĞI EĞİTİMİ BİRİNCİ BASAMAKTA ÇALIŞAN HEKİMLER İÇİN İNME VE BEYİN DAMAR

(1)

BEYİN DAMAR HASTALIKLARININ RİSK FAKTÖRLERİ (BESLENME, SİGARA, FİZİKSEL HAREKETSİZLİK VB.) VE ÖNLENMESİ

BİRİNCİ BASAMAKTA ÇALIŞAN HEKİMLER İÇİN İNME

VE BEYİN DAMAR HASTALIĞI EĞİTİMİ

(2)

Neler Öğreneceğiz?

Bu eğitimde;

• Beyin damar hastalıkları ve İnmeden korunma

• Beyin damar hastalıkları ve inmede risk faktörleri

• Değiştirilebilir risk faktörleri

• Değiştirilemez risk faktörleri

• Birinci basamakta antiagregan kullanımı hakkında bilgi sahibi olacaksınız.

(3)

ACEİ : Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü AF : Atriyal fibrilasyon

AKB : Arteriyel kan basıncı

ARB : Anjiyotensin reseptör blokeri ASA : Asetil salisilik asitin

BKİ : Beden kütle indeksi

CAS : Karotis arter anjiyoplastisi ve stentlemesi

Kısaltmalar-1

(4)

CEA : Karotis endarterektomin DALY : Engelli olarak yaşam yılları

DASH : Hipertansiyonu önlemek için Diyet Yaklaşımları (Dietary Approaches to Stop Hypertension

DKB : Diastolik kan basıncı DM : Diyabetus Mellitus

INR: Kanın pıhtılaşma sürecini ölçen test (International Normalized Ratio)

Kısaltmalar-2

(5)

KKB : Kalsiyum kanal blokeri

MET : Fiziksel aktivitenin enerji değerini (Metabolic Equivalent of Task) OAK : Oral antikoagülan

PFO : Patent foramen ovale SKB : Sistolik Kan basıncı

TURDEP: Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi Çalışması

Kısaltmalar-3

(6)

Beyin Damar Hastalıkları ve

İnmeden Korunma

(7)

Soru

Ülkemizde en önemli inme risk faktörleri nelerdir?

Değiştirilebilir inme risk faktörlerinin

önlenmesi ile inme riskinde ne kadar bir azalma olur?

(8)

(Global Burden of Stroke 2018)

Yüksek Kan Basıncı—40.6% (95% CI, 24.5%–54.6%)

Sigara —13.7% (95% CI, 4.8%–22.3%)

Kötü beslenme —13.2% (95% CI, 3.5%–29.2%)

Fiziksel inaktivite —11.9% (95% CI, 1.3%–22.3%)

Anormal glukoz seviyeleri —8.8% (95% CI, 2.1%–

15.4%)

KVH’dan Ölümlerde Atfedilen Risk Faktörleri

 Yüksek kan basıncı,

 Sigara,

 Kötü beslenme,

 Fiziksel inaktivite,

 Anormal glukoz seviyesi azaltılınca ölümlerde meydana gelen azalma yanda görülmektedir.

(9)

(Global Burden of Stroke 2018)

Yüksek sistolik KB (72.3 milyon DALYs [64.1%])

Yetersiz meyve tüketimi (40.2 milyon DALYs [35.6%])

Yüksek BMI (26.5 milyon DALYs [23.5%])

Fazla tuz tüketimi (25.5 milyon DALYs [22.6%])

Sigara (23.3 milyon DALYs [20.7%]

DALY’YE Neden Olan İlk Beş Risk Faktörü

 Değiştirilebilir risk faktörleri

kişinin engelli olarak yaşam yılları kaybetmesine (DALY) neden olur.

 Dünyada yüksek sistolik kan

basıncı nedeniyle 72.3 milyon yıl engelli olarak kaybedilmiştir.

(10)

İnme Risk Faktörleri Farkındalığı

 Semptomları tanıma ve acil servise müracaat için hasta gecikme süresi 16 saat ve sadece %31.6 hasta acil servise <2 saatte

ulaşabiliyor

 Non motor semptomlar gecikmeyi artırıyor

(11)

Beyin Damar Hastalıklarından Korunma-1

 İnmeden birincil korunmada birinci basamak sağlık sistemi ve halk sağlığı en önemli seviyeleri oluşturmaktadır.

 İnmenin önlenmesi farmakolojik ve farmakolojik olmayan yaklaşımları ile kardiyovasküler hastalıklar için de aynı olan risk faktörleri hedeflenir.

 Bireysel düzeyde uygulanabilecek olan sigara içilmemesi, alkol alınmaması gibi sağlıklı yaşam tarzı ölçütlerini özendirilmelidir.

(12)

Beyin Damar Hastalıklarından Korunma-2

 Hava kirliliğinin azaltılması, eğitim ve sosyoekonomik durumlarda iyileşmeyi hedefleyen ve hükümetler düzeyinde ve sosyal seviyede yapılacak uygulamalar da etkilidir.

 Birincil korumanın özellikle 40-75 yaş arasındaki gruplarda daha etkin olduğu gösterilmiştir.

(13)

Örnek Rehberler-1

• Heterojen bir Avrupa popülasyonu için oluşturulan “The Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) tablosu” -the European Society of Cardiology website aracılığı ile ulaşılabilmektedir).

• Daha yaşlı kişiler için adapte edilmiş versiyonu da mevcuttur (SCORE-OP”).

(14)

Örnek Rehberler-2

• Kişilerin kendilerini değerlendirebilecekleri eHealth veya mobile health (mHealth), uygulamaları da birincil korumada kullanılabilmektedir.

• Türkiye’deki uygulamada da E-Nabız benzer şekilde kısmen kullanılmaktadır ve önemli bir potansiyel taşımaktadır.

(15)

Unutulmamalı

Birincil korumanın etkin ve sürdürülebilir olabilmesi için birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık çalışanları arasında devamlı ve yapıcı bir işbirliği olması

gereklidir.

(16)

Beyin Damar Hastalıkları ve

İnmede Risk Faktörleri

(17)

Varlığında hastalığın oluşmasını ve/veya seyrini hızlandıran faktörlerdir.

Ortadan kaldırıldığında da hastalık riskinin azalması gerekir.

Risk faktörleri varlığında hızlanan seyir özellikleri ele alındığında,

hastalıktan korunma müdahalelerinin hayatın ve hastalığın her evresinde uygulanması gerektiği gerçeği ortaya çıkmaktadır.

KDH İçin Risk Faktörlerinin Önemi

(18)

 Obezite

 Dislipidemi

 Diyabetus mellitus

 Kardiyak hastalıklar

 Psikososyal faktörler

 Hipertansiyon

 Sigara

 Alkol kullanımı

 Yetersiz fiziksel aktivite

 Sağlıksız beslenme

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

Toplumun çoğunluğunun inme riski, değiştirilebilir 10 risk faktörüne atfedilmektedir.

(19)

 Cinsiyet

 Yaş

 Genetik faktörler

Değiştirilemez Risk Faktörleri

(20)

Beyin Damar Hastalıklarında ve İnmede Risk Faktörleri

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

(21)

Hipertansiyon

 Hipertansiyon yaş ve eşlik eden hastalık durumlarına göre farklı düzeylerde

tanımlanmıştır.

 Kan basıncı 140/90 mmHg ve üstü olan hastalarda hipertansiyon tanısı için

aşağıdaki göstergelerle takip önerilmektedir.

(22)

Erişkinlerde Hipertansiyon Tanısı

(23)

• Prehipertansiyon sistolik 120-139 mmHg, diyastolik 80-89 mmHg’dır.

• Prehipertansiyonun farmakolojik tedavisi de inme riskinde % 22 azalma ile bulunmuştur.

Kan Basıncı Yönetimi-1

(24)

• Kan basıncı yüksek normal (Sistolik 130-139/

Diyastolik 80-89 mmHg) olan hastalara yaşam tarzı değişikliği önerilmelidir. Yıllık kontrole çağrılmalıdır.

Kan Basıncı Yönetimi-2

(25)

• Aynı yaş grubunda 115/75 mmHg’dan itibaren kan basıncındaki her 20/10 mmHg’lık artış kalp ve damar hastalıkları riskini iki katına

çıkarmaktadır.

Kan Basıncı Yönetimi-3

(26)

• Kan basıncı SKB ≥ 180 veya DKB ≥ 110 mmHg ise hipertansif acil ve hipertansif ivedi durumlar açısından değerlendirmelidir. Eğer semptomları var ise hipertansif acil kabul edilip üst merkeze sevk edilmelidir.

Kan Basıncı Yönetimi-4

(27)

• Yüksek kan basıncı, koroner kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalık için majör risk

faktörüdür.

Kan Basıncı Yönetimi-5

(28)

• Hipertansiyon iskemik ve hemorajik inme için major risk faktörüdür.

• Kan basıncı ve inme riski arasında sürekli,

kademeli ve tutarlı bir ilişki vardır. Hipertansif olmasa bile daha yüksek kan basıncı, daha

yüksek inme riski ile birliktedir.

Kan Basıncı Yönetimi-6

(29)

• Hipertansiyonun tedavi altına alınma oranı ise farkındalığın artması ile artış göstermiş ve

% 73’lere ulaşmıştır.

• Kan basıncı özellikle de sistolik kan basıncı yaş ile birlikte artış göstermektedir.

Kan Basıncı Yönetimi-7

(30)

• 55 yaşında olup normotansif olan kişilerin hayat boyu HT geliştirme oranları % 90’dır.

• Altmışbeş yaştan yaşlı kişilerin üçte ikisinden fazlası hipertansiftir.

Kan Basıncı Yönetimi-8

(31)

Farkındalık Durumu:

• Türkiye nüfusunun % 13,6’sının şu ana kadar kan basıncını hiç ölçtürmemiş olduğu tahmin

edilmiştir.

• Kan basıncını hiç ölçtürmeyenlerin oranı

erkeklerde (% 16,1) kadınlardan (% 11,1) daha fazladır.

Kan Basıncı Yönetimi-9

Türkiye Hane Halkı Sağlık Araştırması: Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı Çalışması (2017)

(32)

Hipertansiyon Sıklığı:

• Çalışma grubunda yüksek kan basıncı ya da

hipertansiyon sıklığı % 16,2 olarak bulunmuştur.

• Hipertansiyon sıklığı kadınlarda (% 20,0)

erkeklerden (% 12,3) yüksek olarak bildirilmiştir.

Kan Basıncı Yönetimi-10

(33)

Kan Basıncı Yönetimi-11

Teşhis Konma Yüzdesi;

Ülkemizde erkeklerde % 12,3, kadınlarda % 20,1’inde

hipertansiyon teşhisi konduğu belirlenmiştir.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

16.1

11.1 13.6

71.5 68.9 70.2

8 10.2 9.1

4.3

9.8 7.1

Erkek Kadın Her İki Cinsiyet

(34)

Kan Basıncı Yönetimi-12

• Daha önce hipertansiyon tanısı alanlarda halen yüksek kan basıncına yönelik reçete edilmiş ilaç kullanımı % 72,7’dir. ilaç kullanmada “15-29” yaş grubunda ilaç kullanımı % 29,6 ile en düşük

değerdedir ve yaşla birlikte artarak “≥70” yaş grubunda % 85,4’e ulaşmaktadır.

(35)

Kan Basıncı Yönetimi-13

• Yüksek kan basıncı olan ve halen ilaç kullananların (tedavi) hipertansiyon kontrolüne yönelik aktivite yapma oranları % 75,7’inde düzenli iken,

% 11,9’unun hiçbir şey yapmadığı bildirilmiştir.

(36)

Cinsiyet

Hipertansiyon Kontrolüne Yönelik Aktiviteler Düzenli

Tedavi Düzensiz

Tedavi Bitkisel

Tedavi Fiziksel

Aktivite Diyet Hiçbirşey Diğer

Erkek (n=433) 72,9 5,2 2,1 3,4 12,1 12,0 3,2

Kadın (n=955) 77,5 5,7 0,6 1,5 10,7 11,8 0,8

Her İki Cinsiyet (n=1388) 75,7 5,5 1,2 2,3 11,2 11,9 1,7

Cinsiyete göre hipertansiyon kontrolüne yönelik katılımcılarının fiziksel aktivitelerin dağılımı incelendiğinde her iki cinsiyette yalnızca % 2,3 kişinin kan basıncını düşürmeye yönelik olarak fiziksel aktivite yaptığı belirlenmiştir.

Kan Basıncının Yönetimi-14

(37)

Hipertansiyon Tedavi Seçenekleri

Kan Basıncı Yönetimi-15

 Yaşam tarzı

değişikliği önerileri

 Farmakolojik tedavi önerileri

(38)

Kan Basıncı Yönetimi-16

Farmakolojik Tedavi

• Hipertansiyon farmakolojik tedavisi inme riskini % 32 azaltmıştır.

• Hipertansiyon tedavisi için ayrıca davranışsal, yaşam tarzı değişiklikleri önerilmektedir.

(39)

Kan Basıncı Yönetimi-17

• Farmakolojik hipertansiyon tedavisinin; inme ve kan basıncı ile ilişkili diğer organ hasarları olan kalp yetersizliği, koroner kalp hastalığı ve böbrek

yetersizliğini önlediği çok sayıda klinik çalışma ile kanıtlanmıştır.

(40)

Kan Basıncı Yönetimi-18

• Farklı antihipertansif ilaçlar ile yapılan çalışmalar, herhangi bir sınıfın inmeden korumada bir diğerine daha üstün olmadığını göstermiştir.

• Kan basıncının azaltılması, hipertansiyon için kullanılan ilacın özelliğinden daha önemlidir.

(41)

Kan Basıncı Yönetimi-19

• Tedavinin ilk ayı içinde hedef kan basıncına ulaşılamazsa, başlangıç ilacının dozu artırılmalı ya da bir diğeri eklenmelidir.

• Antihipertansif tedavinin yoğun bir şekilde yapılması, yoğun olmayan

tedaviye göre inmeyi önlemede daha etkindir. Sistolik kan basıncında her 5 mmHg azalma inme riskinde % 13 azalma sağlar.

(42)

Kan Basıncı Yönetimi-20

• Kan basıncı azaltma hedefini her hasta için hasta özelliklerine göre de planlamak gerekir.

• Diabetes Mellituslu hastalarda kan basıncını düşürmede hedef SKB <140 mmHg ve DKB <90 mmHgolmalıdır.

• Hedef, son organ hasarı varsa <130/80 mmHg olmalıdır.

(43)

Kan Basıncı Yönetimi-21

Hedefler ve Öneriler

• Yüksek kan basıncına aday kişiler (sistolik kan basıncı 120-139 mmHg ve diyastolik kan basıncı 80-89 mmHg olanlar) için yıllık kan basıncı takibi ve sağlıklı yaşam

düzeni önerilir.

• Hipertansiyonu olan tüm hastalarda tedavi hedefi < 140/90 mmHg olmalıdır.

(44)

Kan Basıncı Yönetimi-22

• Fonksiyonel veya kognitif kapasitesi kısıtlı yaşlı hastalarda arteriyel kan basıncı (AKB) hedefi <150/90 mmHg olmalı ve tedavi kararı seçiminde risk/yarar dengesi gözetilmelidir.

• 80 yaş üstü yaşlı hastalarda tedavi hedefi sistolik kan basıncı <150-140 mmHg olmalıdır.

• 80 yaş altı yaşlı hastalarda sistolik kan basıncı <140 mmHg olarak hedeflenmelidir.

(45)

Kan Basıncı Yönetimi-23

• Diyabet ve/veya kronik böbrek hastalığı olan hastalarda, eğer güvenli bir biçimde sağlanabiliyorsa, AKB <130/80 mmHg değerleri daha yararlıdır. Diyabet

hastalarında kan basıncı <140/90 mmHg olmalıdır

• Düzenli olarak kan basıncı ölçümü, antihipertansif uygun tedavi ve yaşam tarzı değişikliği önerilerinin her izlemde hatırlatılır.

(46)

Kan Basıncı Yönetimi-24

İlaç Seçimi

• Spesifik bir ajanın seçiminden çok, kan basıncını başarılı azaltılması

önemlidir. Tedavi hasta karakteristiklerine ve medikasyon toleransına göre kişiselleştirilmelidir.

• Kan basıncında daha iyi kontrol için kendi kendine KB ölçümü önerilir.

(47)

Kan Basıncı Yönetimi-25

İlaç Seçimi

• Diyabetli hastalar dâhil olmak üzere, başlangıç hipertansiyon tedavisinde tek başına ya da kombine olarak, bir tiyazid diüretiği, anjiyotensin

dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEİ), anjiyotensin reseptör blokeri (ARB) veya kalsiyum kanal blokeri (KKB) yer almalıdır.

(48)

Kan Basıncı Yönetimi-26

İlaç Seçimi

• Kronik böbrek hastalarında, başlangıç antihipertansif tedavide böbrek

fonksiyonlarını iyileştirmek için GFR veya Kreatinin değeri dikkate alınarak bir ACEİ veya ARB yer almalıdır. Bu öneri ırk veya diyabet durumundan bağımsız olarak tüm kronik böbrek hastaları için geçerlidir.

• Kilo fazlası olan ya da obez kişilerde kilo verilmesi, kan basıncının düşürülmesini de sağladığı için önerilir.

(49)

Tütün ve Tütün Ürünleri-1

Tütün Kullanımı

 Türkiye’de 2016 yılında toplam olarak 19,2 milyon kişi (% 31,6) tütün ürünü kullanmaktadır.

 Tütün kullanım sıklığı erkeklerde (% 44,1) kadınlara göre (% 19,2) daha yüksektir.

 Ülkemizde 18 milyon kişi (%29,6) (halen) her gün tütün kullanmaktadır (erkeklerin % 41,8'i, kadınların % 17,5).

Küresel Yetişkin Tütün Araştırması (KYTA) (Global Adult Tobacco Survey - GATS) 2016

(50)

Tütün ve Tütün Ürünleri-2

Tütün Kullanımı

 Günde içilen ortalama sigara sayısı 18’dir. Sigara içenlerin % 21'i günün ilk sigarasını uyandıktan sonraki ilk 30 dakika içinde içmektedir

 15-34 yaş arasındaki tütün kullananların %15’i her gün kullanıma 15 yaş altında başlamışlardır. Kullanıma 18 yaş ve altında başlayan % 7,5’dir.

Ortalama başlama yaşı 17’dir.

(51)

Tütün ve Tütün Ürünleri-3

Tütün Kullanmayı Bırakma

 Halen tütün kullananlar ve son bir yılda kullanmayı bırakan kişiler arasında;

araştırmadan önceki bir yıl içinde tütün kullanmayı bırakma girişimi %24,6'dır.

Bu değer erkekler için %26,2 ve kadınlar için de %20,8’dir.

(52)

Tütün ve Tütün Ürünleri-4

Tütün Kullanmayı Bırakma

 Daha önce her gün tütün kullananların %13,6'sı, tütün kullanmayı bırakmıştır.

 Halen tütün kullananların %32,8'i bırakmayı planlamakta ya da bırakmayı düşünmektedir. Ancak sadece %7,2’lik bir grup gelecek 30 gün içinde

bırakmayı düşünmektedir.

(53)

Tütün ve Tütün Ürünleri-5

 Sigaranın doz-cevap ilişkisi içinde iskemik inme riskini artırdığı bilinmektedir.

 Subaraknoid hemoraji riskini de 2-4 kat artırmaktadır. İntrakranial kanamalar için risk faktörü ilişkisi henüz netlik kazanmamıştır.

 Sigara diğer risk faktörlerinin de (sistolik kan basıncı, oral kontraseptif gibi) etkisini artırmaktadır. Sigara ile birlikte oral kontraseptiflerin kullanan

bireylerde hemorajik inme riskini artırmaktadır (1,6 kat fazla).

(54)

Tütün ve Tütün Ürünleri-6

 Pasif içiciliğe maruz kalmak (çevresel sigara dumanı) inme için aktif

içiciliğe yakın risk faktörüdür. Arizona’da sigara içiminin kapalı alanlarda kısıtlanması sonrası ilgili bölgede inme sıklığında % 14 azalma tespit

edilmiştir.

(55)

Tütün ve Tütün Ürünleri-7

Etki Mekanizması

 Tütün ve tütün ürünleri kullanımı kısa vadede aterosklerotik damarlarda thrombus oluşumu riskini artırarak uzun vadede ise aterosklerozu artırarak etki etmektedir.

 Tek bir sigara içimi bile kalp hızı, kan basıncı ve kardiak indeksi artırmakta ve arteriyel genişleyebilmeyi (elastikiyeti) azaltmaktadır.

(56)

Tütün ve Tütün Ürünleri-8

 Hem aktif hem de pasif içiciliğin ateroskleroz gelişimi üzerine etkisi vardır.

 Sigara diğer risk faktörleri olmayan aterosklerotik yükü düşük olup

ve kardiyak emboli kaynağı olmayan hastalarda da inme riskini üç kat artırmaktadır.

(57)

Tütün ve Tütün Ürünleri-9

 Sigarayı hiç kullanmamak en etkili yol olsa da, sigarayı bırakmak da

inme riskini hızla azaltmakta ama asla başlangıç seviyesine indirememektedir.

 Sigara bıraktırmak için etkin farmakolojik ve davranışsal yöntemlerin

kullanılması özendirilmelidir. (Nikotin replasman ted, bupropion, varenicline).

(58)

Tütün ve Tütün Ürünleri-10

Tütün ve tütün ürünleri kullanımı konusunda AHA (Amerikan Kalp Birliği) önerileri:

 Aktif içicilerde sigara bıratırmaya yardım etmek üzere etkin Farmakolojik tedavi kombinasyonları önerilmelidir (Nikotin replasman ted, bupropion, varenicline)

(59)

Tütün ve Tütün Ürünleri-11

Tütün ve tütün ürünleri kullanımı konusunda AHA (Amerikan Kalp Birliği) önerileri:

 Hiç sigara kullanmamış hastalara sigaranın iskemik ve hemorajik inme ile ilişkisi epidemiyolojik çalışmalar temelinde gösterilmeli ve sigaradan uzak durmaları sağlanmalıdır.

 Toplum genelinde kamusal alanlarda ve halka açık alanlarda sigara

içmenin yasaklanması inme ve MI riskini azaltmak için doğru bir yaklaşımdır.

(60)

Alkol Tüketimi-1

 Alkol tüketiminin tüm inme tipleri için bir risk faktörü olduğuna ilişkin güçlü kanıtlar vardır.

 Çalışmaların çoğunda alkol tüketimi ile total ve iskemik inme arasında J harfi şeklinde bir ilişkinin olduğu ileri sürülmüştür.

 Alkol tüketimi ile hemorajik inme riski arasında doğrusal bir ilişki mevcuttur.

(61)

Alkol Tüketimi-2

Alkol tüketimi ile kalp ve damar hastalıkları riski arasında ilişki vardır. Ayrıca alkol kullanımı kalp kasında hasara yol açabilir, kardiyak aritmiye sebep olabilir ve inme riskini artırır.

(62)

Alkol Tüketimi-3

 Araştırmada yer alanların % 83,6’sı hayat boyu alkol kullanmamıştır (erkekler % 74,4 ve kadınlar % 92,7);

 % 5,2’si son 30 günde en az bir kez tek seferde 6 ya da daha fazla alkolü içecek kullanmaktadır (erkekler % 8,7 ve kadınlar

% 1,8).

Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı Çalışması 2017

(63)

Alkol Tüketimi-4

 % 4,3’ü önceden alkol tükettikleri halde son 12 ay

içerisinde hiç alkol kullanmamış (erkekler % 6,5 ve kadınlar

% 2,1) iken % 8,0’ı hala (son 30 gün içerisinde alkol kullanmış) alkol kullanmaktadır (erkekler % 13,1 ve kadınlar % 3,0).

Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı Çalışması 2017

(64)

*Sağlık Bakanlığı Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması: Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri 2017.

**EUROSTAT EHIS 2014 (Türkiye verisi 2017 yılına aittir).

Alkol Tüketimi-5

15 yaş üzeri bireylerde alkol

tüketiminin uluslararası karşılaştırması yer almakta olup, ilk sırada % 37 ile Danimarka’nın bulunduğu, Türkiye’de 15 yaş üstü alkol tüketim sıklığının ise

% 5 olduğu görülmektedir.

(65)

Alkol Tüketimi-6

Öneriler

Sağlıkla ilgili birçok sonucundan ötürü, alkol tüketen kişilerin danışman desteğiyle alkol kullanmamaları veya bırakmalarının sağlanması önerilir.

(66)

Fiziksel İnaktivite-1

Fiziksel İnaktivite

Fiziksel inaktivite toplam mortalite, kardiyovasküler

morbidite ve mortalite ve inme riskinde artışla birliktedir.

Fizik olarak aktif erkek ve kadınlar, daha az aktif olanlara göre % 25-30 daha az inme riski ve mortalite riskine sahiptir.

(67)

Fiziksel İnaktivite-2

Mevcut fiziksel aktivite rehberleri orta yada şiddetli fiziksel aktiviteye ulaşmayı hedeflese de 10 dakikalık sedanter

zamanın 10 dakikalık hafif egzersizle değiştirilmesinin bile % 9 daha düşük mortalite riski ile birlikte olduğu son

raporlarda bildirilmektedir.

Fiziksel aktivite ve inme arasıdaki ilişki yaş ve cinsiyetten etkilenmemektedir.

(68)

Fiziksel İnaktivite-3

Adolesanların ise sadece % 27’sinin yeterli fiziksel aktivite yaptığı bildirilmektedir ki bu da toplumun gelecekteki sağlık profilinin çok da iyi olmayacağını göstermektedir.

Çocukların oturma zamanları artış göstermektedir ve bu zamanın büyük bölümü bilgisayar başında geçirilmektedir.

(69)

Fiziksel İnaktivite-4

Egzersiz yoğunluğu konuşma testi veya egzersiz sırasındaki maksimum kalp hızına ulaşma ile değerlendirilir.

Düşük yoğunluklu egzersiz yapan kişide egzersiz sırasında konuşmada herhangi bir değişiklik olmaz, rahat bir şekilde sürdürür.

Orta yoğunlukta konuşma devam eder fakat daha sık nefes alıp vermek gerekir.

Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması- Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı Çalışmasına göre (2017)

(70)

Fiziksel İnaktivite-5

Yüksek yoğunluklu egzersizde ise bir kaç kelimeden sonra nefes almak için durmak gerekir.

Nüfusun % 43,6’sı yetersiz fiziksel aktivitede bulunmaktadır (haftada <150 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite ya da eşdeğeri) (erkekler % 33,1; kadınlar % 53,9).

(71)

Fiziksel İnaktivite-6

Türkiye’de günlük ortanca fiziksel aktivite zamanı 30,0 dakika olarak hesaplanmıştır (erkekler 51,4 dakika/gün; kadınlar 17,1 dakika/gün).

Etkili bir fiziksel aktiviteye katılmayanların % 81,3’tür (erkekler

% 70,1; kadınlar % 92,2) olarak bildirilmiştir.

(72)

Fiziksel İnaktivite-7

Fiziksel aktivitenin koruyucu etkisi kan basıncını azaltması, aşırı kilo ve DM gibi diger kardiyovasküler risk faktörlerini kontrol etmesi ile bağlantılı olabilir.

Fiziksel aktivite enerji dengesi ve kilo kontrolünde anahtar role sahiptir. Ayrıca fiziksel aktivite endotelyal fonksiyonu düzeltir.

(73)

Fiziksel İnaktivite-8

Kilo kaybı, glisemik kontrol, kan basıncı, lipid profili, insülin duyarlılığında düzelmeyle ilişkilidir.

Fiziksel aktivite ayrıca plazma fibrinojen ve trombosit

aktivitesini azaltır, plazma doku plazminojen aktivitesini ve high density lipoprotein (HDL) kolesterol konsantrasyonunu artırır.

(74)

Fiziksel İnaktivite-9

Dolaşımdaki antiinflamatuvar sitokinleri (interlökin 1 reseptör antagonist ve interlökin 10) artırarak ve bazı yollarla immun fonksiyonları module etmektedir.

(75)

Fiziksel İnaktivite-10

Aktivite Yoğunluk Derecesine Göre Günlük Aktiviteler

Kendine bakım, mobilite, mesleki ve meslek dışı aktivitelerin gerektirdiği enerji tüketimi metabolik eşlenik yani MET ile ifade edilir.

MET istirahat halinde otururken enerji harcama hızıdır. Sağlıklı bir insan istirahat halinde ortalama olarak 1 MET enerji harcar, bu ise 3,5 ml/kg/dk oksijen tüketimine karşılık gelir.

(76)

Fiziksel İnaktivite-11

Buradaki tabloda farklı

yoğunluktaki aktiviteler ve bunların MET değerleri yer almaktadır.

Aktivitenin yoğunluk

derecesi Çok yoğun aktivite Orta yoğunlukta

aktivite Hafif yoğunlukta aktivite

> 9 MET ≥ MET enerji harcaması

gerektirenler ≥3 ve <6 MET arası enerji harcaması gerektirenler

≥1,6-3 MET enerji harcaması gerektirenler

1-1,5 MET enerji harcaması gerektiren aktiviteler

Kişisel bakım ve aktiviteler

Merdivende yük taşımak (>45

kg) Merdiven çıkma (hızlı) Elle kar kürümek Ağır yükle merdiven çıkmak

Orta hızda merdiven çıkmak

Eşya taşımak (7-15 kg)

Paspas yapmak Cam silmek Yatak düzeltmek

Yıkanmak Tıraş olmak Giyinmek Hafif ev işleri

Oturmak Yatmak Yaslanmak Ayakta durmak

Mesleki aktiviteler

Ağır işçilik Çiftçilik

Kazma kürek kullanmak Ormancılık

Testere kullanmak

Hafif eşyayı rafa yerleştirmek Oto tamiri Kaynak yapmak Marangozluk

Bulaşık yıkamak Araba kullanmak Masa başı çalışmak Ayakta çalışmak (tezgahtarlık)

Hobi aktiviteleri

Hentbol Skuaş Basketbol

(Takım sporu) Futbol (Takım sporu)

Koşmak Futbol Dağ tırmanışı

Dans Masa tenisi Voleybol Tenis (Çiftli)

Golf Örgü Dikiş

Kondisyon amaçlı aktiviteler

Koşmak (>9 km/h) İp atlamak Bisiklet (>20 km/h)

Yokuş çıkmak (7km/h)

Çok hızlı yürümek (6-8 km/h)

Aerobik yapmak (Hızlı ritmik grup egzersizleri)

Hızlı ve amaçlı yürümek (4,8-6 km/h )

Bisiklet (9-12 km/h)

Yürüyüş 3 km/h Ergonometrik bisiklet Kalistenik egzersizler

(77)

Fiziksel İnaktivite-12

Öneriler

İnme riskini azalttığı için, fiziksel aktivite önerilir.

Sağlıklı bireyler haftada 5 kez en az 30 dakika orta yoğunluklu aerobik fiziksel aktivite yapmalıdır.

(78)

Sağlıklı Beslenme-1

 Beslenme alışkanlıklarının, iskemik inme için majör değiştirilebilir risk faktörü olan yüksek kan basıncının patogenezinde rol oynadığını ileri süren fazla sayıda bulgu vardır.

(79)

Sağlıklı Beslenme-2

 Aşırı tuz alımı, düşük potasyum tüketimi, aşırı kilo, alkol tüketimi ve ideal olmayan beslenmenin kan basıncında yükselmeye yol açtığı bildirilmektedir.

(80)

Sağlıklı Beslenme-3

 Yüksek sodyum alımı, yetersiz yağlı tohum tüketimi, işlenmiş etlerin fazla tüketilmesi, düşük sebze ve meyve tüketimi, yetersiz deniz ürünü omega 3 tüketimi, şekerli

içeceklerin aşırı tüketilmesi bu faktörlerin başında gelmektedir

.

(81)

Sağlıklı Beslenme-4

 Doymuş yağ, trans yağ, kolesterol ve tuzun diyetle fazla alımı ve sebze, meyve, balığın diyetle az tüketimi kalp ve damar hastalıkları riskini artırmaktadır.

 Dünya’da yaklaşık 16 milyon (% 1) DALY ve 1,7 milyon (% 2,8) ölüm düşük meyve ve sebze tüketimiyle ilişkilidir.

(82)

Sağlıklı Beslenme-5

 Diyetle alınan tuz miktarı kan basıncı

seviyesinin ve tüm kalp ve damar hastalıkları riskinin önemli bir belirleyicisidir.

 Yeterli sebze ve meyve tüketimi kalp ve damar hastalıkları riskini azaltır.

(83)

Sağlıklı Beslenme-6

 Yüksek enerjili yiyeceklerin, yağ ve şekerden zengin hazır gıdaların sık tüketimi obeziteye yol açar.

 Trans yağların kullanılmasının ortadan kaldırılması ve doymuş yağ yerine çoklu

doymamış bitkisel yağların kullanımı koroner kalp hastalığı riskini azaltır.

(84)

Sağlıklı Beslenme-7

 Meta-analizler meyve ve sebze tüketimi ile inme riski arasında ters bir ilişki bulmuştur.

 Günde 3 kereden daha az sebze meyve

tüketenlerde, 3-5 kere tüketenlere göre iskemik inme daha fazla bulunmuştur.

(85)

Sağlıklı Beslenme-8

 Sebze ve meyve öğünlerinde günde bir fazla artış, inme riskini % 6 azaltmaktadır.

 Randomize kontrollü bir çalışmada Akdeniz diyeti kontrol diyete göre inme riskini

azaltmıştır (3,1/1000 kişi/yıl ve 5,9/1000 kişi/yıl ve 5,9/1000 kişi/yıl).

(86)

Sağlıklı Beslenme-9

 Sebze ve meyveden zengin diyetler kan

basıncını düşürmektedir. Kırmızı et tüketimi

iskemik inme riskini artırmaktadır. Klinik eksiklik olmadığı durumda, vitamin veya diğer

desteklerin inmeyi önlemede etkili olduğuna dair kanıt yoktur.

(87)

Sağlıklı Beslenme-10

 Potasyumla zenginleştirilmiş tuzlar inmeden ölüm riskini azaltmaktadır. Sodyum ve

potasyum etkilerinin kan basıncı üzerine direkt ve bağımsız etkileri aracılığı ile etkili olması

ihtimaldir.

 Sodyum alımı ile kan basıncı arasındaki ilişki direkt ve progresiftir.

(88)

Sağlıklı Beslenme-11

 Hipertansif, orta yaş ve yaşlı kişiler azalmış

sodyum alımı ile kan basıncının düşme etkisine daha hassastır.

 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kalp ve damar

hastalıklarının önlenmesine destek için günlük tuz alımının kişi başına 5 gramdan az olmasını önermektedir.

(89)

Sağlıklı Beslenme-12

 Tuz alımındaki orta dereceli bir azalma kan basıncı üzerinde önemli bir etki yapmaktadır.

 Diyabetli, hipertansiyonlu, kronik böbrek

hastalığı olan ve > 51 yaş olan kişilerin <1500 mg/gün sodyum tüketmesi önerilmektedir.

(90)

Sağlıklı Beslenme-13

 Nüfusun % 87,8’inin günde ortalama beş porsiyondan daha az meyve ve/veya sebze tükettiği tahmin

edilmektedir (erkekler % 87,8; kadınlar % 87,9).

Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması: Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı Çalışmasına göre (2017),

(91)

Sağlıklı Beslenme-14

 Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı -2017 çalışmasında günlük ortalama tuz tüketimi 9,9 gramdır ve erkekler

kadınlara göre daha fazla tuz tüketmektedir. (erkekler için 11,0 g/gün ve kadınlar için 8,7 g/gün).

Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması: Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı, 2017

(92)

Sağlıklı Beslenme-15

 Yemeklerine yemeden önce ya da yerken sıklıkla/her zaman tuz ya da tuzlu sos ekleyenlerin sıklığı %28,1’dir

 % 26’sı evde yemek hazırlarken ya da pişirirken sıklıkla/her zaman tuz eklediklerini belirtmişlerdir.

Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması: Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı, 2017

(93)

Sağlıklı Beslenme-16

 “Türkiye Aşırı Tuz Tüketiminin Azaltılması Programı”nda Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) önerileri doğrultusunda günlük tuz alımının 5 g’dan (silme çay kaşığı) az olması önerilmektedir.

(94)

Sağlıklı Beslenme-17

Yaş Grubu (yıl)

Erkek Kadın Her iki cinsiyet

N <günde beş

porsiyon % %95 GA N <günde beş

porsiyon % %95 GA

15-29 464 89,3 85,4-93,2 639 89,3 86,2-92,4 1103 89,3 86,7-92,0

30-44 627 89,4 86,7-92,1 1028 89,4 87,0-91,9 1655 89,4 87,5-91,3

45-59 619 87,6 83,8-91,4 947 87 84,1-89,9 1566 87,3 84,7-89,9

60-69 372 83,3 78,3-88,2 452 82,8 78,5-87,1 824 83 79,7-86,3

≥70 268 79,1 72,8-85,4 432 85,5 80,3-90,6 700 82,7 78,7-86,8

TOPLAM 2350 87,8 85,8-89,8 3498 89,9 86,3-89,5 5848 87,8 86,4-89,3

Kaynak: Türkiye Hanehalkı Sağlık Araştırması: Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı, 2017

Erkeklerin % 87,8’i kadınların % 87,9’u günde beş porsiyondan az sebze ve meyve tüketmektedir.

(95)

Sağlıklı Beslenme-18

Öneriler

 Kan basıncını azaltmak için kılavuzlarda

önerildiği şekliyle sodyum alımının azaltılması ve potasyum alımının artırılması önerilir.

(96)

Sağlıklı Beslenme-19

Öneriler

 Sebze ve meyveden zengin, yağdan fakir süt ürünü tüketimini teşvik eden ve doymuş yağ oranının az olduğu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension/ Hipertansiyonu

Önlemek İçin Diyet Yaklaşımları) tipi beslenme de ayrıca kan basıncını düşürdüğü için önerilir.

(97)

Sağlıklı Beslenme-20

Öneriler

 Meyve ve sebzeden zengin diyet potasyum

açısından yüksek olacağı için yararlıdır ve inme riskini düşürebilir.

 Fındık, ceviz gibi yağlı tohumlar ile birlikte Akdeniz diyetinin uygulanması inme riskinde azalmaya yol açabilir.

(98)

Beden kütle indeksi (BKİ): BKİ, kg cinsinden vücut ağırlığının, cm cinsinden boyun karesine bölünmesi ile elde edilir.

BKİ, 25-30 kg/m² arasında olanlar aşırı kilolu şeklinde tanımlanırken, 30-40 kg/m² arası obezite ve 40 kg/m²üzeri hastalıklı obezite şeklinde ifade

edilmektedir.

Aşırı Kilo ve Obezite-1

(99)

• Obezite diğer metabolik sendrom risk faktörleri olmaksızın (hipertansiyon, yüksek kolesterol ve DM) kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörüdür.

• İnme, hipertansiyon, kalp hastalıkları ve DM aşırı kilo ve obezite ile ilişkilidir.

Bu oran adolesan ve 60 yaştan yaşlılarda daha yüksektir.

Aşırı Kilo ve Obezite-2

(100)

Aşırı Kilo ve Obezite-3

Kadınlarda santral obezite sıklığının bu denli yüksek olması başta kalp ve damar hastalıkları ve tip 2 diyabet olmak üzere kadın nüfusun yakın gelecekte karşılaşacağı önemli sorunlara işaret etmektedir.

(101)

Aşırı Kilo ve Obezite-4

Erişkin toplumunda 1998’de % 22,3 olan obezite prevalansının % 40 artarak 2010’da % 31,2’ye ulaştığı görülmüştür.

Kadınlarda obezite prevalansı % 44, erkeklerde ise % 27 olarak saptanmış ve son 12 yılda prevalansın kadınlarda % 34, erkeklerde ise % 107 arttığı

görülmüştür.

*TURDEP I (Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi Çalışması)

** Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II

(102)

Aşırı Kilo ve Obezite-5

Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması 2010 raporunda;

Türkiye genelinde 19 yaş ve üzeri 7466 bireyde obezite ve kilolu olma, hafif şişmanlık görülme sıklığı sırasıyla, erkek bireylerde % 20,5 ve % 39,1,

kadınlarda ise % 41,0 ve % 29,7 olarak saptanmıştır.

Tüm yetişkin bireylerde obezite görülme sıklığı ise % 30,3’tür. Hafif şişmanlık görülme sıklığı ise % 34,6’dır.

(103)

Aşırı Kilo ve Obezite-6

Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması 2010 raporunda;

Morbid obezite (BKİ ≥ 40 kg/m2) görülme sıklığı ise % 2,9’dur. BKİ sınıflamasına göre yetişkin bireylerde fazla kiloluluk ve obezite sorununun çok önemli boyutlarda olduğu görülmektedir.

(104)

Aşırı Kilo ve Obezite-7

Öneriler

• Aşırı kilolu (BKİ 25-29 kg/m² arası) ya da obezitesi olan kişilerde (BKİ >30 kg/m²) kilo verilmesi, kan basıncını azaltmak için önerilir.

Aşırı kilolu (BKİ 25-29 kg/m² arası) ya da obezitesi olan kişilerde (BKİ >30 kg/m²) kilo verilmesi, inme riskini azaltmak için önerilir.

(105)

Dislipidemi

 Yüksek kan kolesterolü kalp krizi ve inme riskini artırır.

 Genel olarak iskemik kalp hastalıklarının 1/3’ü yüksek kolesterolle ilişkilidir.

 Yüksek serum kolesterolünü düşürmek kalp hastalığı riskini

azaltır. Kırk yaşındaki bir erkekte kan kolesterolündeki % 10’luk azalmanın 5 yıl içinde kalp hastalığı riskini % 50 azalttığı tespit edilmiştir.

Dislipidemi-1

(106)

Dislipidemi

 Hemorajik inme ile düşük kolesterol seviyesi arasında ilişki bulunmuştır. Total Kolesterol düzeyinin <160 olması 3 kat artmış hemoraji riski ile birliktedir.

 Ancak yüksek kolesterol seviyesinin de hem iskemik hem hemorajik inme için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

 HDL kolesterol seviyesi yükseldikçe inme riski azalmaktadır.

Dislipidemi-2

(107)

Dislipidemi

 Dislipidemi olgusunda tedavi kararı ve tedavi hedefleri hastaların risk durumuna göre belirlenmelidir.

 Tedavide öncelikli amaç LDL Kolesterolü düşürmektir. Bu amaçla öncelikle tercih edilecek ajanlar statinlerdir. Statin tedavisi ile hedefe ulaşılamayan veya statin intoleransı olan hastada ikinci tercih Ezetimib olmalıdır.

Dislipidemi-3

(108)

Dislipidemi

 Eğer hastanın Trigliserid düzeyleri >500mg/dl ise öncelikle Trigliserid düşürücü tedavi yapılmalıdır. Bu amaçla öncelikle tercih edilecek ajanlar fibratlardır. Ancak fibratların iskemik inmeyi önlemede etkinliği gösterilmemiştir.

Dislipidemi-4

(109)

Dislipidemi

 Sekonder korunma (Geçirilmiş aterosklerotik kardiyovasküler hastalık olan kişide yeni bir olayı önlemek amaçlı tedavi): Tüm olgular potent statinlerle tedavi edilmelidir. Bu olgularda LDL- Kolesterol hedefi <70mg/dl dir.

Dislipidemi-5

(110)

Dislipidemi

 Statin tedavisi aterosklerozu olan veya yüksek ateroskleroz riskine sahip hastalarda inme riskini azaltmaktadır.

 Statin tedavileri yüksek, orta ve düşük yoğunlukta olabilir.

Yüksek yoğunlukta statin tedavileri LDL kolesterol seviyelerini

% 50’den daha fazla düşürürken, orta yoğunlukta tedaviler % 30-50 aralığında, düşük yoğunlukta tedaviler ise % 30’un

altında düşürürler.

Dislipidemi-6

(111)

Dislipidemi

 LDL Kolesterolde % 10’luk azalma inme riskini % 15 azaltmaktadır.

 Bir başka çalışmada da LDL kolesterolde 39 mg/dL azalma inme riskinde % 24 azalma sağlamıştır.

 Statin dışı lipid modifiye edici ajanların iskemik inme riski üzerindeki etkisi belirsizdir.

Dislipidemi-7

(112)

Dislipidemi

 Statin tedavisinin hemorajik inmeyi artırdığı yönünde görüş doğrulanmamıştır. Niasin HDL kolesterolü artırır ve plazma lipoprotein(a) seviyesini düşürür.

 Fibrik asit deriveleri örneğin gemfibrozil, fenofibrat ve

bezafibrat trigliserid seviyesini düşürür ve HDL kolesterolü artırır.

Dislipidemi-8

(113)

Dislipidemi

Primer Korunma

Henüz aterosklerotik kardiyovasküler hastalık geçirmemiş kişide olayı önlemek amaçlı tedavidir. Bu olgularda tedavi kararı SCORE risk tablosuna göre belirlenir.

Dislipidemi-9

(114)

Dislipidemi

Çok yüksek riskli olgular: Bu olgularda 10 yıllık kardiyovasküler nedenli ölüm riski % 10’dan fazladır.

 Bu gruptaki hastalar geçirilmiş aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı (ASKVH), Evre 3 -4 Kronik Böbrek hastalığı (KBH) veya çok sayıda kontrolsüz risk faktörü içerirler.

 Bu olgularda LDL-kol hedefi <70 mg/dL olmalıdır. Bu hedefe ulaşmak için potent statinlerin kullanılması uygundur.

Dislipidemi-10

(115)

Dislipidemi

Yüksek riskli olgular: Bu olgularda 10 yıllık kardiyovasküler nedenli ölüm riski % 5-10 arasındadır.

 Makrovasküler komplikasyonu gelişmemiş, eGFR > 60ml/dk ve LDL-K

>100 mg/dl olan ve kontrol altına alınamayan risk faktörleri olmayan olgular bu gruba dahildir.

 Bu olgularda LDL-K hedefi <100 mg/ dL olmalıdır. Tedavide öncelikle

orta düzeyde potent statinler kullanılabilir. Eğer tedavi hedefine ulaşılamadıysa statin dozları arttırılır.

Dislipidemi-11

(116)

Dislipidemi

Orta Riskli olgular: Bu olgularda 10 yıllık kardiyovasküler nedenli ölüm riski % 1-5 arasındadır.

 Bu olgularda LDL-K hedefi <115 mg/ dL olmalıdır. Tedavide

öncelikle orta düzeyde potent statinler kullanılabilir. Eğer tedavi hedefine ulaşılamadıysa statin dozları arttırılır.

Dislipidemi-12

(117)

Dislipidemi

 LDL-Kolesterol düzeyi >190mg/dl üzerinde seyreden olgularda ailesel hiperkolesterolemi bulunma olasılığı çok yüksektir. Bu olgularda risk kategorisine bakılmaksızın potent statin tedavisi uygulanmalıdır.

 Statin dışı lipid düşürücü tedaviler, statinleri tolere edemeyen hastalarda kullanılabilirler, ancak iskemik inmeyi önlemedeki etkinlikleri belirsizdir.

Dislipidemi-13

(118)

Diyabet-1

Diyabetli kişilerde mortalitenin % 60’nın nedeni kalp ve damar hastalıklarıdır.

Tip 1 veya tip 2 diyabetli kişilerde kalp ve damar hastalıkları olay sıklığı 2-3 kat daha fazladır.

Kadınlarda risk daha yüksektir. Aynı yaş grubundaki kişilerde inme riski diyabetli olanlarda iki kat daha fazladır.

(119)

Diyabet-2

• Diyabetli kişilerde kalp ve damar hastalıklarından sonra prognoz diyabetli olmayanlara göre daha kötüdür.

Kalp ve damar hastalıkları riski yüksek glukoz değerleri ile artar.

(120)

Diyabet-3

Anormal glukoz regülasyonu;

o Santral obezite,

o Yüksek kan basıncı, o Düşük HDL kolesterol,

o Yüksek trigliserid seviyeleri gibi

bilinen kalp ve damar hastalıkları risk faktörleri ile birlikte olma eğilimindedir.

(121)

Diyabet-4

• Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve

Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması’nda (TURDEP 1 ve 2) 1998 ile 2010 arasındaki 12 yıllık sürede ülkemizde diyabet prevalansının yaklaşık iki kat artarak % 7,2’den % 13,7’ye yükseldiğinin

saptanmıştır.

(122)

Diyabet-5

• Diyabetik hastalarda ateroskleroza duyarlılık vardır ve özellikle proaterojenik risk faktörlerinin

(hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi) sıklığı yüksektir.

Diyabetin iskemik inme riskini 1,8 ila 6 kat oranında bağımsız olarak artırdığı gösterilmiştir.

(123)

Diyabet-6

• Diyabetik iskemik inme hastalarının, diyabeti

olmayan iskemik inmeli hastalara göre daha genç olduğu ve hipertansiyon, miyokard infarktüsü (Mİ) ve yüksek kolesterol düzeylerine daha yatkın

oldukları gösterilmiştir.

Prediyabetli hastalarda da inme riski artmıştır. Yaşla birlikte bu risk daha da artmaktadır.

(124)

Diyabet-7

Öneriler

Yaşam tarzı modifikasyonu ile risk azaltılabilir.

Diyabetik hastalarda kan basıncının kontrolü önerilir.

Ek risk faktörü bulunan diyabetik erişkin hastalarda inme riskini düşürmek için statin tedavisi önerilir.

Diyabetik hastalarda inme riskini düşürmek için statin tedavisine fibrat eklenmesi yararlı değildir.

(125)

Diyabet-8

Öneriler

Diyabetik hastalarda inme riskini düşürmek için Asetil salisilik asitin (ASA) yararı ortaya konamamıştır, ancak yüksek kardiyovasküler hastalık riski olan hastalara ASA verilmesi göz önünde bulundurulabilir.

İyi glisemik kontrolün inmeden korunma üzerine olumlu etkisi vardır.

(126)

Diyabet-9

Öneriler

Antidiyabetik tedavi Statin tedavisi

Antihipertansif tedavi Antiagrean tedavi

Yaşam tarzı önerileri

modifikasyonu kombinasyonu inme riskini % 60 azaltmıştır.

(127)

Metabolik Sendrom-1

Metabolik sendrom prevalansı yaşla birlikte

artmakta ve kadınlarda % 34,4 erkeklerden (% 29) daha fazla ortaya çıkmaktadır.

Altmış yaş üzerinde oran % 44’e yükselmektedir.

(128)

Metabolik Sendrom-2

Metabolik sendromun kişisel komponentleri yaşam tarzı ölçütlerini de içerecek şekilde değerlendirilmeli (egzersiz, kilo kaybı, diyet) ve farmakoterapi de (antihipertansifler, lipid düşürücü ajanlar, glisemik kontrol, antitrombosit tedavi gibi.) diğer bölümlerde olduğu gibi uygulanmalıdır.

(129)

 Atriyal fibrilasyon (AF), kardiyak valvüler hastalık yokluğunda bile iskemik inme riskini 4-5 kat

artırmaktadır.

 Bunun sol atriyal apendikste staz nedeniyle oluşan trombüs embolisinden kaynaklandığı ortaya konmuştur.

Atriyal Fibrilasyon-1

(130)

 AF’de yaş ile birlikte inme insidansı da artış göstermektedir.

 AF’ye bağlı inmenin mortalitesi ve morbiditesi daha yüksektir ve paroksismal AF ile kalıcı AF arasında inme riski açısından fark yoktur.

Atriyal Fibrilasyon-2

(131)

Atriyal Fibrilasyon-3

Atriyal fibrillasyonda inme riskini hesaplamada CHADS2- VASC kriterleri kullanılır.

CHADS_2-VASc Kriterleri Skor

Risk skoru:0-9 Puan

C Konjestif kalp yetersizliği 1

H Hipertansiyon 1

A Yaş ≥ 75 2

D Diabetes Mellitus 1

S İnme/Geçici iskemik atak/ Tromboembolizm 2

V Vasküler hastalık 1

A Yaş 65-74 1

S_c Kadın cinsiyet 1

Düşük risk = 0 puan Orta risk = 1 puan Yüksek risk ≥ 2 puan

Atriyal fibrilasyon yönetimi için 2010 ESC Kılavuzlarının bir güncellemesi İnme Kanama Riski Değerlendirmesi EP Europace , Cilt 14, Sayı 10, Ekim 2012, Sayfalar 1385–

1413, https://academic.oup.com/europace/article/14/10/1385/448686#89085901

(132)

 AF tanısı konduktan sonra hastanın inme riski, tedavi seçimi ve tedavinin kanama riski

değerlendirilmelidir.

 Tedavi kararı verilirken antikoagülasyon

tedavisinin komplikasyonu olan intrakraniyal kanamayı da içeren majör kanama riski, inme riskine karşı göz önünde bulundurulmalıdır.

Atriyal Fibrilasyon-4

(133)

Öneriler

 Altmış beş yaş üzeri hastalarda nabız

değerlendirmesini takiben EKG ile AF taraması yararlı olabilir.

 AF tesbit edilen hastaların dahiliye veya kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmesi sağlanmalıdır.

Atriyal Fibrilasyon-5

(134)

Öneriler

 Oral antikoagülan kullanımı uygun olmayan yüksek riskli

AF’li hastalarda sol atriyum apendiksinin kapatılması düşünülebilir. Bu durumda, uygulamayı yapacak olan merkezin işlem komplikasyonlarının düşük olması ve hastanın işlem sonrasında en az 45 gün süreyle

antikoagülasyonu tolere edebilmesi gerekmektedir.

Atriyal Fibrilasyon-6

(135)

Öneriler

 OAK kullanan hastalarda INR kontrolü mutlaka takip edilmeli ve 2-3 arasında tutulmalı. Mekanik kapağı olanlarda INR 2,5-3,5 arası olmalıdır.

Atriyal Fibrilasyon-7

(136)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-1

Atriyal fibrilasyon dışında inme riskini artıran diğer kardiyak durumlar akut Mİ, iskemik olan veya olmayan kardiyomiyopati, kalp kapak hastalıkları, prostetik kapak ve enfektif endokardit, patent foramen ovale (PFO), atrial septal anevrizmalar, kardiak tümörler ve aortic aterosklerozdur.

(137)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-2

Patent Foramen Ovale

 Patent foramen ovale (PFO) gibi konjenital kalp

anomalilerinin özellikle genç hastalarda inme ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.

 PFO’lu hastalarda primer koruma için antitrombotik tedavi ya da kateter ile kapatma tedavisi

önerilmemektedir.

(138)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-3

Karotis Stenoz

 Ekstrakraniyal internal karotis arter veya bulbus karotiste aterosklerotik stenotik lezyon varlığı inme riskinde artış ile ilişkilendirilmiştir.

(139)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-4

Karotis Stenoz

 Randomize çalışmalar karotis darlığı olan ve uygun

şekilde seçilmiş hastalara uygulanan profilaktik karotis endarterektominin (CEA), tek başına ilaç tedavisi alan hastalardakine göre inme riskini hafifçe azalttığını

ortaya koymuştur.

(140)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-5

Karotis Stenoz

 Asemptomatik karotis darlığında endarterektomi ve en iyi ilaç tedavisi kombinasyonu ile en iyi ilaç tedavisini kıyaslayan klinik çalışmalar sonrasında ilaç tedavisi ön plana çıkmıştır.

(141)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-6

Karotis Stenoz

 CEA ile karotis arter anjiyoplastisi ve stentlemesi (CAS) girişimlerinin uzun dönem sonuçlarını kıyaslayacak

yeterli veri yoktur

(142)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-7

Karotis Stenozunda Öneriler

 Asemptomatik karotid arter stenozu olan hastalar

günlük aspirin ve statin ile tedavi edilmelidir. Diğer risk faktörleri yönünden taranmalıdır. Farmakolojik tedavi yanısıra yaşam tarzı değişiklikleri de önerilmelidir.

(143)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-8

 Karotid endarterektomi yapılacak hastalara

kontrendikasyon yoksa perioperative ve postoperative aspirin önerilmelidir.

 Asemptomatik >% 70 darlığı olan hastalara endarterektomi önerilmelidir.

(144)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-9

 Darlık oranı >% 50 olan hastalara yıllık dupleks USG yapılmalıdır.

 Darlık oranı % 60 olan seçilmiş hastalara profilaktif karotid endarterektomi yapılabilir.

(145)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-10

Orak Hücreli Anemi

Erken çocukluk çağında en yüksek inme riskinin görüldüğü otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Bunun yanı sıra

sessiz infarktlar da olur. İnme için koruma özellikle homozigot olanlarda önemlidir.

(146)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-11

 Orak hücreli anemisi olan çocuklara 2 yaşından 16 yaşına kadar yıllık transkranial doppler taraması yapılmalıdır.

 Hemoglobin S düzeyini % 30’un altına düşürecek

şekilde yapılan kan verme işlemi inme riskini azaltır.

(147)

Diğer Kardiyak Hastalıklar-12

 En uygun tarama sıklığı bilinmemektedir. Ancak küçük çocuklar ile normal transkranial doppler kan akım hızları olanlar daha sık izlenmelidir.

(148)

İnmeye Neden Olabilen Diğer Durumlar-1

Uyku Bozuklukları (Apne)

 Uyku apnesi artan şiddet ile orantılı olarak inme için bağımsız bir risk faktörüdür.

 Obezitesi olan, 50 yaş üzeri erkek ve boyun çevresi 40 cm üzerindeki kişilerde özellikle sorgulanması gerekmektedir.

 Sorgulamada gündüz uykululuk hali, konsantrasyon bozukluğu, sabah baş ağrısı ile uyanma gibi klinik belirtiler aranmalıdır.