ARAŞTIRMA PROJESİ
N.K.Ü. TIP FAKÜLTESİ BİYOFİZİK ANABİLİM DALI Proje No:
NKUBAP.00.20.AR.12.06
VARİKOSELİ OLAN HASTALARDA KAN VE SEMİNAL PLAZMA ÇİNKO , BAKIR, DEMİR, KADMİYUM, NİTRİK OKSİT VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN
DÜZEYLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN ARAŞTIRILMASI
Yürütücü: DOÇ. DR. ALİ RIZA KIZILER
2
NKUBAP.00.20.AR.12.06 no‟lu „Varikoseli Olan Hastalarda Kan ve Seminal plazma Çinko (Zn), Bakır (Cu), Demir (Fe), Kadmiyum (Cd), Nitrik oksit (NO) ve Asimetrik Dimetilarginin (ADMA) Düzeyleri Arasındaki İlişkinin Araştırılması‟
adlı proje Namık Kemal Üniversitesi Bilimsel Araştırma Proje Birimi tarafından desteklenmiştir.
3
T.C
Namık Kemal Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi
VARIKOSELI OLAN HASTALARDA KAN VE SEMINAL PLAZMA ÇINKO (ZN), BAKIR (CU), DEMIR (FE), KADMIYUM (CD), NITRIK OKSIT (NO) VE ASIMETRIK DIMETILARGININ (ADMA) DÜZEYLERI ARASINDAKI İLIŞKININ ARAŞTIRILMASI
( Proje No: NKUBAP.00.20.AR.12.06)
Proje Yürütücüsü:
Doç.Dr.Ali Rıza Kızıler
Proje Araştırmacıları:
Doç.Dr. Savaş Güzel Doç. Dr. Birsen Aydemir
Doç.Dr. Tevfik Gülyaşar Yrd.Doç.Dr.Cenk Murat Yazıcı
Op.Dr. Ercan Malkoç
TEKİRDAĞ-2014 Her Hakkı Saklıdır.
4
İÇİNDEKİLER
TABLO LİSTESİ……….…..5
ÖZET...8
ABSTRACT...9
GİRİŞ...10
2. LİTERATÜR ÇALIŞMASI...11
3. MATERYAL VE YÖNTEM...11
3.1. Çalışmanın Anlam ve Önemi...11
3.2. Çalışmanın Amaç ve Kapsamı...11
3.3. Materyal...11
3.4. Yöntem...11
3.4.1. İstatistiksel Değerlendirme...12
4. BULGULAR VE TARTIŞMA ...12
5. SONUÇ VE ÖNERİLER...12
6. KAYNAKLAR...14
5
TABLO LİSTESİ: VARİKOSELLİ HASTALARIN ÇALIŞMA GRUPLARI
Tablo I. Varikoselli Hastaların seminal plazma Cu, Zn, Fe, Cd, NO ve ADMA değerleri
Tablo II. Varikoselli Hastaların periferik kan plazması Cu, Zn, Fe, Cd, NO ve ADMA değerleri
Tablo III. Varikoselli Hastaların spermatik ven plazması Cu, Zn, Fe, Cd, NO ve ADMA değerleri
Tablo IV. Varikoselli Hastaların semen analiz değerleri
6
ÖNSÖZ
Varikosel pleksus pampiniformis içerisindeki testikuler venlerin anormal dilatasyonu olarak tanımlanan ve günümüzde erkeklerde infertiliteye neden olan en sık görülen hastalıklardan biridir . Varikoselin patofizyolojisi ile ilgili olarak sınırlı bilgiler bulunmasına karşın, bunlar arasında böbrek ya da adrenal toksik metabolitlerin reflüsü, bozulmuş hormon dengesi, testiküler hipoksiye sekonder staz, anormal ısı düzenlenmesi, apopitozis artışı ve artmış oksidatif stres sayılabilir. Ancak bu faktörlerin sperm fonksiyonu üzerine olası zararlı etkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar, varikoseli olan hastalarda, oksidatif stres artışı olduğunu bildirmektedir ancak bu artışın sperm fonksiyonu üzerine olan etkisi tam olarak aydınlatılmamıştır. Varikoselin antioksidan savunma sisteminin azalmasının, hem semende ve hem de kan plazmasında oksidatif stres artışına neden olduğunu ileri süren sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Çalışmamızda varikosel tanısı konan hastaların eş zamanlı olarak panpiniform pleksus içindeki varikoz damarlarından ve mediyan kübital venden alınan kan örnekleriyle beraber hastaların seminal plazmasında, NO, ADMA, Zn, Cu, Fe ve Cd düzeyleri ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası ölçülerek bu parametreler arasındaki ilişki açıklanmaya çalışılacaktır.
7
Çalışmamız Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalı ve Tıbbi Biokimya Anabilim Dalı Laboratuvarında, Trakya ve Sakarya Üniversiteleri Biyofizik Araştırma Laboratuvarlarında, Namık Kemal Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı‟nda yapılmıştır. Projenin yapılmasını destekleyen Namık Kemal Üniversitesi Rektörlüğü‟ne içten teşekkürlerimizi sunarız.
8 ÖZET
Amaç: Varikosel pleksus pampiniformis içerisindeki testikuler venlerin anormal dilatasyonu olarak tanımlanan ve günümüzde erkeklerde infertiliteye neden olan en sık görülen hastalıklardan biridir. Son yıllarda varikoselin patofizyolojisinde oksitatif stresin ilişkili olduğunu ileri süren çalışmalar bulunmaktadır. Çalışmamızda varikosel tanısı konan hastaların eş zamanlı olarak panpiniform pleksus içindeki varikoz damarlarından ve mediyan kübital venden alınan kan örnekleriyle beraber hastaların seminal plazmasında, NO, ADMA, Zn, Cu, Fe ve Cd düzeyleri ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası ölçülerek bu parametreler arasındaki ilişki açıklanmaya çalışılacaktır.
Materyal Metod: Varikoselli 29 hastadan ameliyat öncesi ve sonrası semen ve kan örnekleri alınarak çalışmaya dahil edildi. Cd, Zn, Cu ve Fe düzeyleri atomik absorpsiyon spektrofotometresi ile ölçüldü. Tüm örneklerin NO düzeyleri kolorimetrik yöntemle, ADMA düzeyleri ticari ELISA kiti ile ölçüldü.
Sonuçlar: Seminal plazma ve spermatik vende operasyon sonrası NO azaldığı, ADMA arttıpı tespit edildi. Sperm motilitesi operasyon sonrası arttığı, eser element değerlerinin değişmediği görüldü.
Tartışma: Sonuç olarak; Varikoselli hastalarda ameliyat öncesi artan oksidatif stresin ameliyat sonrası dönemde azalması sonucu sperm fonksiyonlarında iyileşme sağladığı söylenebilir.
Anahtar kelimeler: Varikosel, NO, ADMA, Cu, Zn, Fe, Cd
9
ABSTRACT
Aim: Varicocele is defined as an abnormal dilatation of veins within plexus pampiniformis and cause infertility in men today is one of the most common diseases. In the pathophysiology of varicocele suggesting that oxidative stress is associated with disease progression. In our study diagnosed with varicocele patients simultaneously panpiniform plexus in the varicose veins and the median cubital vein blood samples taken together with the patients' seminal plasma, NO, ADMA, Zn, Cu, Fe and Cd levels preoperatively and postoperatively by measuring these parameters, the relationship between will be explained.
Materials and Method: Twenty-nine patients with varicocele before and after surgery semen and blood samples were included in the study. Cd, Zn, Cu and Fe levels were measured by atomic absorption spectrometry. NO levels of all samples by a colorimetric method, ADMA levels were measured using commercial ELISA kits.
Results: Seminal plasma and spermatic vein NO levels were decreased, while ADMA levels were increased after the operation. Sperm motility increased after the operation, but the trace elements levels were no statistical differences between the groups.
Conclusions: In conclusion, Increased oxidative stress in patients with varicocele before surgery reduced postoperative said that as a result of improvement in sperm function.
Key words: Varicocele, NO, ADMA, Cu, Zn, Fe, Cd
10 GİRİŞ
Varikosel pleksus pampiniformis içerisindeki testikuler venlerin anormal dilatasyonu olarak tanımlanan ve günümüzde erkeklerde infertiliteye neden olan en sık görülen hastalıklardan biridir (1). Varikosel çok uzun yıllardan beri bilinmesine rağmen patofizyolojisi tam olarak aydınlatılmış değildir. Varikosel genel olarak sol tarafta daha yaygın bulunur. İnternal spermatik ven icerisindeki kanın retrograd akımı, venoz dilatasyon ve tortiositeden sorumlu olduğu için sağ ve sol spermatik venlerin konfigurasyon farklılıkları ve embriyolojik orijinlerinin bu sol taraflı seciciliğe katkıda bulunduğu düşünülür. Sol spermatik ven, sol renal vene dik acı ile girer.
Fakat sağ spermatik ven, vena kavaya oblik olarak girer. Aynı zamanda sol renal ven vena kavaya 8-10 cm uzaklıktadır. Dolayısıyla sol spermatik vende 8-10 cm daha fazla basınc vardır ve rolatif olarak daha yavas kan akımı vardır (2,3). Varikoselin patofizyolojisi ile ilgili olarak sınırlı bilgiler bulunmasına karşın, bunlar arasında böbrek ya da adrenal toksik metabolitlerin reflüsü, bozulmuş hormon dengesi, testiküler hipoksiye sekonder staz, anormal ısı düzenlenmesi, apopitozis artışı ve artmış oksidatif stres sayılabilir. Ancak bu faktörlerin sperm fonksiyonu üzerine olası zararlı etkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar, varikoseli olan hastalarda, oksidatif stres artışı olduğunu bildirmektedir ancak bu artışın sperm fonksiyonu üzerine olan etkisi tam olarak aydınlatılmamıştır. Varikoselin antioksidan savunma sisteminin azalmasının, hem semende ve hem de kan plazmasında oksidatif stres artışına neden olduğu ileri sürülmüştür. Son yıllarda yapılan bir meta analiz çalışmada seminal plazmada reaktif oksijen türleri artışı ve total antioksidan kapasitede anlamlı bir azalma saptanmıştır. Ayrıca süperoksit dismutaz (SOD), katalaz (CAT) ve glutatyon peroksidaz (GSH-Px) varikoselli infertil erkeklerde azaldığı tespit edilmiştir. Varikoseli olan fertil ve infertil hastaların semen örneklerinde, varikoselli infertillerde %80 oranında ROS artışı saptanırken bu oran fertillerde %77 olarak saptanmıştır, varikoseli olmayanlarda ise %20 seviyelerinde olduğu görülmüştür (4). ROS artışı yalnız üreme sistemini değil sperm membranının akıcılığını ve sperm DNA içeriğini de etkilemektedir. Varikoselli hastalarda artan ROS miktarı ile spermlerde DNA hasarıda gösteriliştir.
Nitrik oksit (NO), nitrik oksit sentaz (NOS) enzimi ile arjininden endojen olarak elde edilen, düşük konsantrasyonlarda merkezi sinir sisteminde biyolojik haberci molekül gibi davranan ve fizyolojik koşullarda vazodilatasyon ile serebral kan akımı, hafıza oluşumu, vasküler tonusun düzenlenmesinde, penil ereksiyonu, bağışıklık sisteminin düzenlenmesi, trombosit agregasyonunun inhibisyonunda, lökositlerin endotel hücrelerine adezyonunda ve inflamasyonda dokuya göç etmelerinde, damar geçirgenliğinin kontrolünde, patojen ve tümoral hücrelere karşı sitotoksisite, düz kas hücrelerinin proliferasyonu ve kolajen sentezi inhibisyonu gibi birçok lokal ve sistemik etkileri bulunmaktadır (6,7). NOS, endojen metilargininler tarafından inhibe edilebilir ve asimetrik dimetilarginin (ADMA), bu endojen NOS inhibitörlerinin en önemlilerinden biridir. ADMA, plazmada ve hücrelerde bulunan, idrarla atılan bir aminoasittir. Yüksek konsantrasyonlarda NO, O2 ile veya süperoksit anyon ( O2-) ile reaksiyona girerek reaktif nitrojen-oksijen radikallerini (RNOS) oluşturur. Bunun sonucunda da hücrelerde lipit peroksidasyonu, DNA fragmantasyonu, plazma antioksidanlarının azalması, protein hasarı ve endotelyal düz kas gevşemesi gibi yollarla hücresel hasara neden olur. Peroksinitrit olusumu; süperoksit ile süperoksit dismutaz (SOD) üretimi ve NO üretimi/tüketimi arasındaki dengeye bağlıdır. Düşük konsantrasyonlarda yani fizyolojik sınırlarda NO, hücresel fonksiyonları düzenliyorken
11
yüksek konsantrasyonlarda hücreleri oluşturan bileşenlerde hasara neden olur (8- 10). Eser element homeostazının değişmesi oksidan/antioksidan sistemine ve ROT üretimine etkilerinin olduğu bilinmektedir. Eser elementler normal fizyolojik sınırlar içinde çeşitli metabolik ve sinyal ileti süreçlerinde önemli roller üstlenmişlerdir. Bakır (Cu), çinko (Zn) ve demir (Fe) çeşitli metalloenzimlerin yapısında bulunan bileşenlerdir. Bu enzimlerden SOD ve CAT antioksidan savunma sisteminde yer almaktadır. Organizmada üretilen aşırı hidrojen peroksit ile birleşen Fe ve Cu gibi geçiş elementleri Fenton veya Haber-Weiss reaksiyonu ile hidroksil radikali oluşumunu arttırmaktadırlar. Hidroksil radikali de aşırı okside edici bir reaktif radikal olup DNA hidroksilasyonuna, protein agregasyonuna, membran lipid peroksidasyonuna neden olmakta ve çoğu biyomolekülle reaksiyona girebilmektedir.
Kadmiyum (Cd) sigara içimi, endüstriyel ve besinsel yollarla alınan ağır bir element olup dolaylı yollardan serbest radikal oluşumuna neden olmaktadır (11-16).
Çalışmamızda varikosel tanısı konan hastaların eş zamanlı olarak panpiniform pleksus içindeki varikoz damarlarından ve mediyan kübital venden alınan kan örnekleriyle beraber hastaların seminal plazmasında, NO, ADMA, Zn, Cu, Fe ve Cd düzeyleri ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası ölçülerek bu parametreler arasındaki ilişki açıklanmaya çalışılacaktır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi ile Çorlu Askeri Hastanesi Üroloji polikliniğine skrotal ağrı, skrotal şişlik veya infertilite yakınmaları ile başvuran ve klinik değerlendirmede varikosel tespit edilip sperm parametrelerinde anormallik tespit edilen 29 hasta çalışmaya dahil edildi.
Hastalardan ayrıntılı anamnez alınacak, fiziksel muayeneleri ve en az iki semen örneği içeren sperm analizleri yapıldı. Semen analizi sonuçları Dünya Sağlık Örgütü(WHO) kriterlerine göre değerlendirildi. Varikosel tanıları fiziksel muayeneleri ile birlikte bulguları doğrultusunda renkli Doppler ultrasonografileri yapıldı.
Çalışmamıza dahil edilen hastalarda ameliyat öncesi ve sonrasında semen analizleri, venöz kan, spermatik ven ve seminal plazmada Zn, Cu, Fe, Cd, NO ve ADMA düzeyleri ölçüldü. Kan örnekleri antikoagulanlı ve antikoagulansız tüplere alındı. Ameliyatları subinguinal yaklaşımla gerçekleştiridi. Subinguinal yaklaşımda küçük venöz yapıları atlamamak, lenfatik ve arter zedelenmesini minimale indirmek için ameliyat mikroskop kullanılarak ameliyat esnasında spermatik ven ayrılmadan önce, testiküler venöz dönüş tarafından ve eşzamanlı olarak mediyan kübital venden 2cc kan örneği alınarak bu örneklerde de Zn, Cd, Cu, Fe, NO ve ADMA konsantrasyonları ölçüldü.
Operasyon sırasında alınan kan örnekleri, +4°C‟de, 10 dakika, 3500 devirde santrifüj edilip; eritrositler, kan plazması ve serum ayrılarak ependorf tüplere alınarak ölçümler yapılıncaya kadar -80°C‟de saklandı. Semen örnekleri ise cerrahiden 1 gün önce hastane şartlarında alınarak, likefiye olması beklendikten sonra +4°C‟de, 10 dakika, 3500 devirde santrifüj edilip semen plazması elde edilerek -80°C‟de saklandı.
Operasyon sonrası postoperatif 6. ayda eş zamanlı semen, spermatik ve venöz kan örnekleri alınarak aynı şartlarda hazırlanarak saklandı. Tüm örneklerde Fe, Cu, Zn ve Cd konsantrasyonları Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Eser Element Araştırma Laboratuvarında Shimadzu Atomik Absorpsiyon Spektrofotometresi (AA- 6800, Tokyo, Japan) ile ölçüldü. Element ölçümleri için Titrisol 1000±0.002 gr (Merck) standart stok solüsyondan çinko için 0.5 ve 1, kadmiyum için 0.5 ve 1, bakır için 1 ve
12
2, demir için 1 ve 2 mg/l‟lik standart çözeltiler hazırlandı. Blank olarak distile su kullanıldı. Her elemente ait özel dalga boyunda ışık veren HCL (Hallow Cathod Lamp) lambaları , hava-asetilen gaz karışımı, slit aralığı ve BGC (Back Ground Correction) modları cihaz üzerinde seçildi. Blank ve standart çözeltiler cihaza verilerek kalibrasyon grafikleri çizdirildi. Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı Araştırma Laboratuvarında nitrit/nitrat ölçümleri ticari kit ile spektrofotometrik yöntemi (Roche Mol Biochem, Mannheim, Almanya), ADMA konsantrasyonu ELISA yöntemleri Immundianostik AG, Bensheim, Germany) ile ölçüldü.
İstatistiksel analiz
Çalışmamızda; Tüm sonuçlar SPSS 17.0 versiyonu ile analiz edildi. Gruplar arasındaki faklılık t-testi ve ki-kare testi ile değerlendirildi.
BULGULAR
Seminal plazma ve spermatik vende operasyon sonrası NO değerlerinin azaldığı, ADMA değerlerinin arttığı tespit edildi (Tablo 1, Tablo 3). Sperm motilitesi operasyon sonrası arttığı, anormal sperm morfolojisinin azaldığı (Tablo 4), seminal plazma, serum ve spermatik vende eser element değerlerinin değişmediği görüldü (Tablo 1- 3).
TARTIŞMA
Varikosel infertileye neden olan spermatogenezi etkileyen en yaygın hastalıklardan biridir (17). Spermatogenez etkileyen bu mekanizmalar tam olarak günümüzde açıklanamamıştır. Bazı çalışmalarda varikoselli hastalarda oksidatif stresin arttığını göstermişlerdir (18). Reaktif oksijen türleri üretiminde artışın, antioksidat savunma sisteminde azalma oksidatif stres artışına neden olmaktadır. Bu durumda sperm membran lipid peroksidasyonuna, genomik ve mitokondriyal DNA hasarları ortaya çıkar. Bu değişikliklerde testislerdeki mikroçevre ve hemodinamik yapılar reaktif oksijen türleri artışı,lokal antioksidan kapasitede azalma, oksidatif stres artışını hem serum, hemde seminal plazma ve testis dokusunda da tespit edildiği çalışmalar bulunmaktadır. Lokal NO sentezi testis dokusu tarafından düzenlenir.
Varikoselli hastaların NO ile birlikte lipid peroksidasyonununda arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Testis dokusundaki sıcaklık ve apoptosis artışının varikoselli hastalarda NO sentezi indüklediği ileri sürülmüştür. Bazı çalışmalarda MDA ve NO artışının, SOD, CAT ve GSH-Px gibi antioksidan enzim aktivitelerinde azalmaya neden olduğu belirtilmiştir (19-22). Cu, Zn ve Fe antioksidan enzimlerin yapılarında yer alan elementlerdir. Ancak özellikle amaliyat öncesi ve sonrası dönemlerde eser element düzeyleri ile varikosel patofizyoloji ilişkisinin araştırıldığı sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Fakat bazı çalışmalarda antioksidan olarak E vitamini, folat, çinko, selenyum takviyesi yapılarak varikosel patofizyolojisindeki rolleri araştırılmıştır.
Çalışmamızda ameliyat sonrası dönemlerde NO sentezindeki azalma ve ADMA düzeylerindeki artış ile birlikte semen analizlerinde görülen iyileşmenin oksidatif stres azalması ile ilişkili olması söz konusu olabilir. Varikosel
13
patofizyolojisinin tam olarak moleküler mekanizmalarının belirtilen parametreler ile ilgili olan sinyal yollarının açıklanacağı daha ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Tablo 1. Tablo I. Varikoselli Hastaların seminal plazma Cu, Zn, Fe, Cd, NO ve ADMA değerleri
NO (µmol/L)
ADMA (µmol/L)
Cd (µg/dL)
Cu (µg/dL)
Zn (µg/dL)
Fe (µg/dL) Pre Opere 26.79±12.66 0.28±0.08 1.11±0.24 28.39±20.35 554.99±219.41 26.97±19.28
Post Opere 19.48±11.51* 0.37±0.14* 1.07±0.18 27.34±15.76 517.72±186.07 24.61±14.34
*p<0.05
Tablo II. Varikoselli Hastaların periferik kan plazması Cu, Zn, Fe, Cd, NO ve ADMA değerleri
NO (µmol/L)
ADMA (µmol/L)
Cd (µg/dL)
Cu (µg/dL)
Zn (µg/dL)
Fe (µg/dL) Pre Opere 31.55±15.75 0.74±0.37 1.12±0.19 107.52±22.99 86.97±17.30 142.41±36.30 Post Opere 31.76±10.36 0.68±0.15 1.05±0.14 110.42±16.79 80.20±6.91 141.38±12.46
Tablo III. Varikoselli Hastaların spermatik ven plazması Cu, Zn, Fe, Cd, NO ve ADMA değerleri
NO (µmol/L)
ADMA (µmol/L)
Cd (µg/dL)
Cu (µg/dL)
Zn (µg/dL)
Fe (µg/dL) Pre Opere 25.17±4.93 0.50±0.11 1.31±0.25 88.21±11.03 76.27±12.51 122.91±23.26
Post Opere 19.34±3.08* 0.72±0.15* 1.27±0.27 84.14±10.04 73.69±9.04 124.89±18.12
*p<0.001
Tablo IV. Varikoselli hastaların semen analiz değerleri
Sperm sayısı (ml)
Sperm Motilitesi (%)
Sperm Anormal Morfolojisi (%)
Pre Opere 37.76±6.96 39.41±1.84 62.45±5.05
Post Opere 38.41±6.99 43.10±2.48** 58.79±5.51*
*p<0.05, **p<0.001
14
KAYNAKLAR
1. Noske H.D. and Weidner W. : Varicocele – A historical perspective . World J.
Urol. 1999;17 (3) :151-157.
2. Sigman M., Howards S S. Male infertility. “ Campbell‟s Urology ”.Walsh P., Retik A., Vaughan E.D., Wein A.J. ( Editors ). Seventh edition.1998, 43:1287- 1330.
3. Naughton C.K., Nangia A.K. and Agarwal A.: Varicocele and male infertility:part 2. Hum. Rep. Update 2001; 7(5) :473-481.
4. Weese DL, Peaster ML, Kyle KH et al.: Stimulated reactive oxygen species generation by spermatozoa of infertile men.J. Urol. 1993 ;149: 64-67.
5. Gruetter C.A., Barry B.K., McNamara d.B.: Relaxation of bovine coronary artery and activation of coronary arterial guanylate cyclase by nitric oxide, nitroprusside and a carcinogenic nitrosamine . J.Cyclic Nucleotide res. 1979;5:
211-244.
6. Radomski M.W., Palmer R.M., Moncada S.: Endogenosus nitric oxide inhibitis human platelet adhesion to vascular endothelium. Lancet 1987;2:1057-1058.
7. Garg U.C., Hassid A.: Nitric oxide-generating vasodilatators and 8-bromocyclic guanosine monophosphate inhibits mitogenesis and proliferation of cultured rat vascular smooth muscle cells.J.Clin.Invest.1989;83: 1774-1777.
8. Dusting G.J.,: Nitric oxide in coronary artery disease, roles in atherosclerosis,myocardial infarction and heart failure. EXS 1996; 76: 33-35.
Dusting G.J.,: Nitric oxide in cardiovascular disorders. J. Vasc. Res.
1995;May-June: 32(3) :141-143.
9. Nathan C., Xie Q.W.: Nitric oxide synthases. Roles, tolls and controls.Cell 1994;78: 915-918.
10. Bivalacqua T.J., Champion H.C., Hellstrom W.J.G.: Implications of nitric oxide synthases isoforms in the pathophisiology of peyronie‟s disease.Int. J.Imp.Res 2002;14:345-352.
11. Mostafa T, Anis TH, El-Nashar A, et al: Varicocelectomy reduces reactive oxygen species levels and increases antioxidant activity of seminal plasma from infertile men with varicocele. Int J Androl. 24: 261-265, 2001.
12. Kisa U, Başar MM, Ferhat M, Yilmaz E, Başar H, Cağlayan O, Batislam E.
Testicular tissue nitric oxide and thiobarbituric acid reactive substance levels:
evaluation with respect to the pathogenesis of varicocele. Urol Res. 2004 Jun;32(3):196-9.
13. Wright EJ, Young GP, Goldstein M: Reduction in testicular temperature after varicocelectomy in infertile men. Urology. 50: 257-9, 1997.
14. Ozbek E, Ilbey YY, Simşek A, Cekmen M, Balbay MD. Preoperative and post- operative seminal nitric oxide levels in patients with infertile varicocele. Arch Ital Urol Androl. 2009 Dec;81(4):248-50.
15. Bray TM, Bettger WJ. The physiological role of zinc as an antioxidant. Free Radic Biol Med 1990; 8:281-291.
16. Başar MM, Kisa U, Tuğlu D, Yilmaz E, Başar H, Cağlayan O, Batislam E.
Testicular nitric oxide and thiobarbituric acid reactive substances levels in obstructive azoospermia: a possible role in pathophysiology of infertility.
Mediators Inflamm. 2006;2006(3):27458.
17. Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A (2001) Varicocele and male infertility:
Part II: pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 7:473–481.
15
18. Agarwal A, Sharma RK, Desai NR, Prabakaran S, Tavares A, Sabanegh E (2009) Role of oxidative stress in pathogenesis of varicocele and infertility.
Urology 73:461–469.
19. Abd-Elmoaty MA, Saleh R, Sharma R, Agarwal A (2010) Increased levels of oxidants and reduced antioxidants in semen of infertile men with varicocele.
Fertil Steril 94: 1531–1534.
20. Anderson R, Sharpe R (2000) Regulation of inhibin production in the human male and its clinical applications. Int J Androl 23:136–144.
21. Evers JLH, Collins JA (2003) Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 361:1849–1852.
22. Romeo C, Ientile R, Impellizzeri P, Turiaco N, Teletta M, Antonuccio P, Basile M,GentileC(2003)Preliminary report on nitricoxidemediated oxidative damage in adolescent varicoceleHum Reprod 8(1):26-29.
