SUMMARY
Relapsing brucella hepatitis due to Brucella abortus following doxycycline-streptomycin treatment We report a case of Brucella abortus-induced brucellosis that displayed high hepatic transaminases similar to that in acute hepatitis, fourth month relapsed following doxycycline-strep- tomycin treatment, and developed doxycycline-related hepato- toxicity in second treatment. Brucella hepatitis may occur with various Brucella spp. and may relapse even following ef- fective treatment.
Anahtar kelimeler:Brucella abortus, hepatit, nüks Key words:Brucella abortus, hepatitis, relapsing
OLGU
44 yafl›nda bayan hasta, son bir haftad›r olan gece atefllenme- leri, halsizlik ve kas-eklem a¤r›lar› flikayetleri ile hastaneye yat›r›ld›. Özgeçmifl ve soygeçmifl sorgulamas›nda özellik yok- tu. Yat›fl›ndaki vücut s›cakl›¤› 38.4°C, nabz› 100/dk, kan ba- s›nc› 110/70 mmHg idi. Fizik muayenesinde patolojik bulguya rastlanmad›. Tam kan say›m› ve bat›n ultrasonografisi (US) normaldi, fakat aspartat aminotransferaz (AST) 921 U/L (5- 37), alanin aminotransferaz (ALT) 864 U/L (5-37) olarak tes- pit edildi. Hepatit belirteçleri ve Anti-HIV negatif, Rose-Ben- gal (RB) pozitif, Brusella aglütinasyonu 1/160 titrede pozitif olarak bulundu. Hastaya brusellozis tan›s› konularak doksisik- lin 100 mg tablet 2x1 ve streptomisin 1 g im. 1x1 tedavileri baflland›. Tedavinin bafllang›c›nda al›nan iki kan kültüründe tedavinin dördüncü günü sinyal tespit edildi. Yap›lan Gram boyamas›nda Gram negatif kokobasiller görüldü. Bakteri API 20NE (Bio Merieux, Fransa) ile Brucella spp. olarak tan›m- land›. Bakteri DNA's› minikit bakteri DNA izolasyon kiti (Qiagen, Hilden, Almanya) ile izole edildi. ‹zole edilen DNA gerçek zamanl› PCR metodu kullan›larak ayr›flt›r›ld›. Sonunda bakteri B. abortus olarak tan›mland›. Streptomisin tedavisi 14 güne tamamland›. Bu süre sonunda hastan›n flikayetleri düzel-
di ve ALT 43 U/L, AST 65 U/L olarak bulundu. Doksisiklin tedavisi alt›nc› haftaya tamamlanarak kesildi. Tedavi sonunda hastan›n karaci¤er enzimlerinin normal düzeylerde oldu¤u gö- rüldü.
Hasta tedavinin tamamlanmas›ndan sonraki dördüncü ayda gece atefllenmesi ve kas-eklem a¤r›lar› flikayetleri ile tekrar baflvurdu. Fizik muayenesi normal olan hastan›n vücut s›cakl›-
¤› 37.3°C idi. Tam kan say›m› ve bat›n US normal, RB pozi- tif, AST 50 U/L, ALT 70 U/L bulundu. Brusella aglütinasyon testi 1/2560 titrede pozitif olan hastan›n kan kültürlerinin bi- rinde B. abortus üredi. Yap›lan tüm kemik sintigrafisi ve eko- kardiyografi bulgular› normal bulundu. Hastaya brusellozis ta- n›s›yla streptomisin 1 g im. 1x1 ve doksisiklin 100 mg 2x1 te- davileri baflland›. Tedavinin 10. günü flikayetleri gerileyen hastan›n karaci¤er aminotransferaz (KCAT) düzeyleri normal seviyelere geriledi. Streptomisin tedavisi 21. günde kesildi ve doksisiklin tedavisine ko-trimoksazol 960 mg 2x1 tedavisi ek- lendi. Tedavinin 30. günü AST 120 U/L, ALT 190 U/L bulu- narak bu durumun doksisikline ba¤l› olabilece¤i düflünüldü.
Hastan›n doksisiklin tedavisi kesilerek ofloksasin 200 mg 2x1 tedavisine geçildi. Ofloksasin ve ko-trimoksazol tedavisi alt›n- da enzimleri normal seviyelere gerileyen hastan›n bu tedavile- ri üç aya tamamland›. Tedavi bitiminden sonra bir y›l takip edilen hastada nüks görülmedi.
TARTIfiMA
Brusellozis dünyada yayg›n olarak görülen, bir çok or- gan› tutabilen bir zoonozdur ve Türkiye endemik bir bölgededir (1,2). Tüm brusellozis olgular›n›n % 2.4'ünde karaci¤er tutulumu olmaktad›r. Bu tutulum, hepatitten abse formasyonu, kolesistit, hepatik koma ve siroza ka- dar ilerleyen de¤iflik formlar› içerir. Hepatik tutulumun tipi etiyolojik ajana ba¤l› olarak de¤iflir. Genel olarak B.
abortus granüloma formasyonu yaparken B. melitensis viral hepatitin diffüz özgül olmayan inflamasyonundan fokal nekroza kadar uzanan de¤iflik patolojilere neden
Doksisiklin-streptomisin tedavisi sonras› nükseden Brucella abortus'a ba¤l› brusella hepatiti
Davut ÖZDEM‹R (*), Abdulkadir KÜÇÜKBAYRAK (**), Hakan ARABACI (***), Tevfik YAVUZ (****),
‹dris fiAH‹N (*****), Mustafa YILDIRIM (******), ‹rfan fiENCAN (*******)
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Yrd. Doç. Dr.*; Arafl. Görev. Dr.**;Uz.
Dr.******; Düzce Atatürk Devlet Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Uz. Dr.***; Düzce Üniversitesi T›p Fak., Mik- robiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Yrd. Doç. Dr.****; Doç. Dr.*****; Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›kar› Ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Doç. Dr.*******
OLGU SUNUMU ‹nfeksiyon
Göztepe T›p Dergisi 21(3):114-115, 2007 ISSN 1300-526X
114
olur. Bruselloza ba¤l› hepatik tutulumda KCAT düzey- leri normal veya hafif yüksek olurken, nadiren 200 U/L'nin üstü seviyelere ç›kar (2,3). ‹n-vitro çal›flmalarda ço¤u antibiyoti¤in brusella sufllar›na etkin oldu¤u göste- rilirken, baz›lar› in-vivo etkisiz olabilmektedir. Nüksün en az oldu¤u en etkili antibiyotik tedavisi streptomisin ve doksisiklin kombinasyonudur (2). Literatürde akut hepatit geliflen brusellozis olgular› rapor edilmifltir (4-9). Bu olgular aras›nda en yüksek KCAT seviyelerine sahip olan Losurda ve ark. (4)sundu¤u iki yafl›ndaki bir çocuk hastad›r. Tan› karaci¤er biyopsisinin indirekt immünflo- resan yöntemi ve Wright testi ile konulmufltur. Hastada AST 1065 U/L, ALT 1552 U/L bulunmufltur. Erdem ve ark.’n›n sundu¤u olguda ise (5), skleralar› ikterik olan hastan›n total bilirubin düzeyi 3,05 mg/dl, AST 582 U/L, ALT 370 U/L iken Wright testi 1/1280 titrede po- zitif olarak gösterilmifltir. Kan kültürlerinde mikroorga- nizma izole edilemeyen hastaya doksisiklin 100 mg 2x1 ve rifampin 600 mg 1x1 tedavileri 6 hafta uygulanm›fl- t›r. Takiplerinde KCAT düzeyleri normale gerileyen hastada nüks görülmemifltir. Yenice ve ark. (6)AST 596 U/L, ALT 485 U/L olan, karaci¤er kot alt›ndan 3 cm ele gelen ve Wright testi 1/320 titrede pozitif olan, fakat kan kültürlerinde üreme olmayan bir olgu sunmufllard›r.
Hastaya uygulanan tetrasiklin 500 mg 4x1 ve streptomi- sin 1 gr 1x1 tedavileri sonras› karaci¤er enzimleri nor- male inmifl ve nüks görülmemifltir. Erdem ve ark. ile Yenice ve ark.’n›n sunduklar› olgular; karaci¤er enzim yüksekliklerinin daha düflük olmas›, kan kültürlerinde üreme olmamas› ve nüks görülmemesi nedeniyle bizim olgumuzdan ayr›lmaktad›r.
Özaras ve ark.’n›n (7) sundu¤u brusellozis olgusunda, hastan›n AST 473 U/L, ALT 552 U/L, Wright testi 1/1280 titrede pozitif bulunmufltur. Kan kültürlerinde Brucella spp. üreyen hastaya 6 haftal›k doksisiklin ve rifampin kombinasyon tedavisi verilmifltir. KCAT nor- male gerileyen hastan›n tedavisinin bitiminin dördüncü ay›nda hasta tekrar atefl, yüksekli¤i, halsizlik, KCAT yüksekli¤i ile baflvurmufl. Wright testi 1/1280 titrede pozitif bulunan hastan›n kan kültürlerinde Brucella spp.
izole edilmifltir. Hastaya sekiz haftal›k doksisiklin-ri- fampin tedavileri uygulanm›fl ve ilk üç haftas›nda strep- tomisin verilmifltir. Hasta 18 ay izlenmifl ve nüks görül- memifltir. Bu olgu, ilk al›nan kan kültürlerinde brusella üremesi ve tedavinin tamamlanmas›ndan sonraki dör- düncü ayda nüks görülmesi ile vakam›za benzerlik gös- termektedir. Fark›; bafllang›ç tedavisinin doksisiklin-ri- fampin kombinasyonu ile yap›lm›fl olmas› ve kan kül-
türlerinde B. abortus de¤il Brucella spp. üremesidir.
Talley ve ark. (8)rapor etti¤i brusella hepatiti olgusunda ilk al›mda ve tedavinin bitiminden sonra geliflen nüks s›ras›nda kan kültürlerinde B. melitensis üremifltir. Nüks sonras› hastaya rifampin ve ko-trimoksazol tedavileri birlikte verilmifl ve 24 ay›n sonunda nüks görülmemifl- tir. Nüksün nedeni ilk kür olarak ko-trimoksazol tedavi- sinin 960 mg 3x1 fleklinde uygulanmas› olabilir.
Olgumuzda brusellozise ba¤l› ikinci akut hepatit ata¤›
yüksek bakteri inokulumuna ba¤l› olabilir ve bu durum nüksü tetikleyebilir (7).
Guerrero ve ark.’n›n (9) 3 olgusunun ikisinde özgül olmayan hepatit geliflmifl, fakat nüks olmam›flt›r. Kara- ci¤erde diffüz hepatit ve fokal nekroz geliflen B. meli- tensis'e ba¤l› olguda nüks bildirilmifltir. Talley ve ark.
(8)ile Guerrero ve ark. (9)nüks rapor ettikleri olgularda kan kültürlerinde B. melitensis üremesine karfl›n bizim olguda B. abortus üredi.
Sonuç olarak; bu konu üzerinde çal›fl›lmas› gereken bir konu olmakla birlikte brusellaya ba¤l› hepatitin Brucel- la spp.'nin de¤iflik tipleriyle birlikte olabilece¤i unutul- mamal›d›r. Ayr›ca, etkili tedaviye ra¤men nüksün olabi- lece¤i ve tedavinin hepatotoksik etkilerinin olabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Aygen B, Do¤anay M, Sümerkan B, et al: Clinical manifestati- ons, complications and treatment of brucellosis: a retrospective evalu- ation of 480 patients. Med Mal Infect 32: 485-3, 2002.
2. Young EJ: Brucella Species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Bennett, and Dolin's Principles and Practice of Infectio- us Diseases. 6nd Ed., Churchill Livingstone, Philadelphia 2669-74, 2005.
3. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, et al: Complications as- sociated with Brucella melitensis infection study of 530 cases. Medi- cine 75:195-211, 1996.
4. Losurdo G, Timitilli A, Tasso L, et al: Acute hepatitis due to bru- cella in a 2 year old child. Arch Dis Child 71:387, 1994.
5. Erdem I, Cicekler N, Mert D, et al: A case report of acute hepati- tis due to brucellosis. Int J Infect Dis 9:349-50, 2005.
6. Yenice N, Avcul A, Aksoy N, et al: A Case of Brucellosis Mimi- cing Acute Viral Hepatitis (Akut Viral Hepatiti Taklit Eden Bir Bru- selloz Olgusu). Viral Hepatit Dergisi 8:181-3, 2003.
7. Ö zaras R, Do¤an A, Demirel A: Acute hepatitis due to brucello- sis in a laboratory technician. Eur J Intern Med 15:264, 2004.
8. Talley NJ, Eckstein RP, Gattas MR, et al: Acute hepatitis Bru- cella melitensis infection: clinicopathological findings. Med J Aust 148:587-90, 1988.
9. Guerrero ML, Curiel MD, Casnino JM: Hepatic granulomas in brucellosis. Ann Intern Med 92:572, 1980.
D. Özdemir ve ark., Doksisiklin-streptomisin tedavisi sonras› nükseden Brucella abortus’a ba¤l› brusella hepatiti
115
