KARACİGER LEZYONtARININ

(1)

KARACİGER LEZYONtARININ

UL TRASONOGRAFİK İNCE İGNE BİYOPSİSİ

SONOGRAPHICALLY GUIDED FINE NEEDLE ASPIRATION OF LIVER LESIONS

SUMMARY

Leman

Öıralay

YURDAKUL Ali Nihat El"{ASLAN ÜmHBAYOL

§iiheyla SARPAY Güler TOLGOI\IAY

Ege SÜZER

UltrasonicaHy guided fine nee:dle aspiration were on 65 paHents with focal Hver lesions. Biopsies weı:e repeatı::d in patientfil with 5 benign, 2 suspidous and 2 urısa

!isfadory cytologic results. 52 of the cases were diagnosed as maligı:ı., 11 (16.4"%) as and 2 as suspidous. There were 2 false Illegatives. The sensitivi- of this technique was 96.2"/o for malignant lesions with 100% sped:fidty. Complications was obsenred in 2 cases as bleeding treah~d with tı:ansfuflion.

When benign results are correlated wiHı dinical, laboratoıry and radiologic uHrasoni- caHy guided fiı:ııe needle biopsy in diffeı:enHal diagnosi:sı of focallive:r lesions ap- pears to be a safe, low-cost and accu:rate method of diagnosis.

(Keywo:rds: Diagnosis, fine needle iiwpi:ration biopsy1 liver, ultı:asonography )

ÖZET

Bu '>""-"~'-""-'eta, ultrasonografi e~liğinde

2 yetersiz sonuç alınan olgu~

göre 67 olgudan 52'si.nde

""'-'""'-'H"-sonuç alındı. %3 gatif idi. Tekrarlar bazında sensitivite spesifite %100

gerektiren kanama oldu.

Ultrasonografi laboratuvar ve

larının tanısında,

ve laparoskopik kabul edilmelidir.

(Anahtar Sözcükler: iğne aspirasyon

Rady©loji Bölümü (Uz.Dr.S. Sarpay, Şef, Uz.Dr.E. Süzer, Şef

Uz.DrA N. Eraslan, Başasistan, Uz.Dr.LÖ. Yurdakul, Tolgonay)

Patoloji Bölümü (Doç.Dr.Ü. Bayol, Şef) SSK Tepet:Hf Hııstanesi 35120" IZMiR Vaz1şmııı: Dr.L.Ö. Yurdakul

selim sonuçlar karşılanıp, karaciğer fokallezyon-

nedeniyle kalın iğne

üstün

(2)

SSK TEPECiK HAST DERG 1994 Vol. 4 No. 1-2-3

Karaciğer fokallezyonlannın saptanması.

günümüzde görüntüleme yöntemlerindeki

gelişmeler sonucu artmıştır. Ayıncı tam, hepatosellüler karsinom (HCC), kolanjiokarsinom, anjiosarkom, metaskaz, hemanjiom, fokal nodüler hiperplazi, adenonı,

fokal karaciğer yaı~lanması, rejenerasyon nodülü, apse, hematorn, kist hidatik ve basit

karaciğer kistini içerir. Görüntüleme yön- temleriyle, yüksek sensitivetelerine karşın

malin-benin ayrımı kesin olarak yapılamaz

(1-37). Kesin tam tedaviyi yönlendirmede büyük önem taşır. Primer malinitesi olan hastalarda karaciğer metastaz varlığı, ev- releme ve tedavide değişikliğe neden olur.

Hepatosellüler karsinom'un lokalize kalma

eğiliminde olması, uzak metastazların nadir ve geç ortaya çıkması, dolayısıyla erken sap-

taı:ı.an olgularda doğru tam, tedavi ve ömür

bakımandan önemlidir (4). Kesin tanı, his··

tolojik yada sitolajik inceleme ile mümkün olmakta, bu amaçla çeşitli invaziv yöntem- lere ba~vurulmaktadır. Günümüzde sitolojik tanı amacıyla radyolojik rehberlikli pe- kutan ince iğ;ne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yaygın olarak kullanılmaktadır (4-16).

Ultrosonografi rehberliğinde ilk biyopsi, 1972 'de Rasmussen ve arkadaşları tara- frndan ²³gauge iğne kullanılarak tanımlan-

(17). İnce iğne aspirasyon biyopsisi,

dış çapı lmm'den küçük (20 gauge veya daha küçük) iğnelerle lezyonlardan hücre yada doku alınmasıdır (1, 17).

İİAB; L Bilinen primer neoplazisi ol- mayan hastalarda, karaciğerdeki fokal lez- yonlann tanısı, 2. Primeri belli olgularda metastaz varlığını doğrulama, 3. Primeri belli olgularda metastaz ile ikinci bir primer malinitesin ay'rımı, 4. Primeri bilinineyen hastalarda primer tümöriin ^tabiatını be- lirleme, 5. Iki primer malinitesi olan hastalarda; metastazıntipinin ayrımı, 6. Apse

kuşkusu olan hastalarda kültür için örnek alma, 7. Antitümör tedavi alınıs hastalarda rezidüel kitle

hakkında

bilgi

edinm~k

amacıyla yapılmaktadır (5,17-22).

Bu çalışmada, karaciğer fokal lez- yonlannm tanısında ultrasonografi eşliğin

de perkütan İİAB'nh< tanıya katsısı araş

tınlmıf.ihr.

25

GEREÇ VE YÖNTEM

SSK Tepecik Hastanesi Radyoloji bölü- münde, Aralık 1991-Nisan 1994 tarihleri

arasında, karaciğerinde tek veya daha çok fokal lezyonu bulunan 75 hastaya, sitolojik

tanı amacıyla, ultrasonogragi eşliğinde

perkütünöz ince ^iğneaspirasyon biyopsisi

uygulandı. Siemens SL-2 ultrasonografi

cihazı ile 3.5 MHz'lik sektör prob kullanıldı.

Biyopsi öncesi tüm hastaların, protrombin, kanama, pıhtıJaşma zamanı ile trombosit sayılan ölçüldü. Protrombin

zamanının kontrole göre 3 saniyeden fazla uzun olmamasına, trombosit sayısının

50bin/ml'nin üzerinde olmasına ve kanama,

pıhtıla~ma zamanlannın normal sınırlarda olmasına dikkat edildi. Büt'tin hastalar

işlemden önce aç bırakıldı. Hepsine işlem anlatılarak onayları alındı. Hiçbirisine se- dasyon uygulanmadı.

Biyopsi iğnesi olarak 0.72 nun dı~ çaplı,

20.32 cm uzunluğuda, 22 gauge dispozıbl

Chiba iğnesi, aspirasyon için 10-20 ml'lik

dispozıbl plastik enjektörler kullanıldı. Ult- rason ile karaciğer -ineelen dikten sorıra rilecek lezyona en kısa mesafeli giri~ yeri saptanarak cilt üzerine i~aretlendi. Trase seçiminde, kı:mın ekstravazasyonunu önle- mek amacıyla kapsülle lezyon arasında sağlam karaciğer dokust:ı olmasu-ıa dikkat edildi (23-25). İ~aretlenen yerden lezyonla dlt arasındaki mesafe ölçüldü, giri~ için uygun açı belirlendi. Batikon'la cilt sterili- zasyonundan sonra lokal anestezi uygulan-

dı. Girişim öncesi steril eldiven giyildi. 23 hastaya serbest el tekniği 52 hastaya ataçman (biyopsi iğnesine ek parça) yardımı

ile girişim yapıldı.

Serbest el tekniğinde, Chiba iğnesi üze- rinde lezyon derinliği işaretlenerek, be-

lirlenmiş noktadan ve doğrultuda lezyon gi- rildi. Bu ^sıradasteril alan ^dışındaprobla

iğne izlenerek lezyon içinde ucu görülmeye

çalışıldı.

Diğer grupta ise proba steril plastik örtü geçirildiiden sonra steril ·- takıldı ve

iğne ataçman içirıden geçirildi. Belirlenen noktadan lezyona doğru iğne ilerletilirken gerçek zamanlı olarak izlendi. Lezyona gi~

(3)

mandren çıkarılarak,

jektör takıldL Hastaya nefesi 10 ml'lik negatif basınç

4 kez ileri geri hareket ettirilerek

yapıldı, negatif basınca son verilerek ıgne çıkarıldı Enjektör ayrılarak

hava çekildikten sonra iğneye takıldı, materyal temizlenmi~ lamlara birer damla halinde damlatıldL İki lam arasında

Yaymalar havada kurutularak

bölümüne gönderildi, hematoksilen-eosin ile boyanarak inceleme yapıldı"

Ayaktan hastalar 1 altında

tutularak, çıkabilecek be-

lirtileri hakkında is-

tirahati önerilerek sorun çıktığında acil ser- istenerek evlerine

SONUÇ VE BULGULAR

er- 29-88 arasında deği~rnek

ve ya~ ortalarnaları 5R6 idi" 47'si 28'i

taiarın 29'unda

2 ya da daha çok karaciğer lezyonu mevcuttu" Biyopsi yapıları en

2 cm" en 14 cm

10 hastada i~lem ikinci kez tekrarlanarak

75 85 İİAB Değerlen

dirmeye alınan tekrarlanmı~ 9 olgunun ilk ve ikinci İİAB sitolojik sonuçlan Tablo l'de

belirtilmi~tic Tekrarlar, sonuçlar 2'sinde tersiz, 2'sinde

klüük ve

dığı

kaldığı için Tablo 2'de 67

Sitoloji sonu malin olaı< 2 36'sı

metastazdL Bunlardan 12'sinde primeri bi- liniyordu, S'i_nde akciğer kitlesi rnevcuttu ve

karaciğer metastazmı

mak amacıyla yapıldL Diğer 19 metastazda ise ilk olarak karaciğer kitleleri saptanmı~tL

28 rnetastazda hücre belirledi

Sitoloji sonucu ku~kulu gelen 1 olgu opere mem karsinomu tekran kabul

etmedL hasta, 70

karaciğer adenomu olup, HCC ile

arasında kuşkulu kahdı, hasta halen izlem altındadıro

sonucu benin gelen 18 biyopsiden

S'i (3 1 1 apse) tek-

rarlanarak, yaıı1ı~ negatif oldukları ortaya

(Tablo Tekrar ult-

olarak mali.nite ·

sinin yanı sıra ikisinde akciğer de kitle ve ikisinde klinik

hemanjiom olan diğeri

klinisyence tekran HCC

sap- antibiyotik

gelen bir

bilgisayarlı ve izlemle hemanjiom tanısı oldL 1 Kist hidatik izleme

alındL Böylece 11 doğru negatif, 7 yanh~

sonuç olduğu belirlenciL Yanh~ ne- olan 2 yetersiz de

bazında 9 bazmda 2

almdL Bazı hastalarda

kısa süreli ağrı oldu" 2 hastada kanama

gelişti, tedavi edildL

TABLO 1: ll AB Tekrarlanan Olgulan n Sonuçları

ilk i IAB Ikinci i IAB Yetersiz

Yetersiz

Benin Hemanjiom Hemanjiom Hemanjiom Apse

Metastaz (Büyük hücreli Ca) HCC

rvıetastaz

Me taslaz

Metasıaz """'"'"'"'' IVIetastaz (Adenokarsinom) Primer Karaciğer tümörü

ile adenam yönünden) Metastaz

(4)

TABLO 2: Sitolojik Bulgular

Sonuç IIAB Sayısı HastaSayısı

Malin 52(%68.4)

HCC 6 6

Metastaz 36 36

Primer-metaslaz ayrılamayan 9 9 Pirimar karaciğer tümörü 1

Benin 18(%23.7)

Hemanjiom 11 7

Kalsitiye Nodül 2 1

Apse 2 1

Kist hidatik

Benign 2

Kuşkulu 4(%5.3)

Yetersiz 2(%2.6)

TABLO 3: Tipi Ayırt Edilebilen mestastatik Olgular Adenokarsinom

Küçük hücreli karsinom Büyük hücreli karsinom Papiller karsin om Epidermoid karsinom Nonkeratinize karsinom

Değiici epitel karsinom

Büyük-küçük hücreli karsin om kombine

TARTIŞMA

52(%77.6)

11(%16.4)

2(%3)

o

13 4 4 3

Karaciğer fokal lezyolarında ultrasonografi eşliğinde İİAB yaygın olarak

kullanılan doğruluk oranı %77-100 (5, 9, 12, 13, 17, 27, 28, 29), sensitiöitesi %75-95, spe- sifitesi %100 (7,18,22,28) olarak bildirilen bir

yönte;ı:ndir. ·

Çalışmamızda hasta bazında, doğruluk

%94, sensitive %96.2, spesifite %100 olup, bu bilgiler ile uyumludur. Negatif sitolajik so- nuçlarda, malinite kuşkusu halinde işle

min tekrarı . yanlış negatifliği 'düşürmek

tedir.

İnce iğne aspi.rasyon biyopsisi, konvansiyonel kalın iğne biyopsi teknikleriyle ve açık biyosiyle karşılaŞtırıldığında daha çabuk tanıya varma, ekonomik oluş, düşük

morbidite ve uygulama kolaylıı gibi avan- tajiara sahiptir (30).

Kalın kesici iğnelerle malin karaciğer hastalıklarında sensitivites düşük olup,

tanısal verim %50-71 ve kamplikasyon oranı

27

%11-17'dir (12). Konvansiyonel kalın iğne

biyopsilerinde, örneklenebilen karaciğer

volümü küçük olup, materyal tek ve sınırlı

bir alandan alınır (2, 31). Derinde yerleşen

lezyonlarda yeterli doku örneği sağlana

maz. Rehberlikli İİAB'de .alınan doku volümü, kalın iğne ile alınanın onda biri

olmasına karşın (2, 31), aspirasyon sırasın

da iğnenin ileri geri hareket ettirilmesiyle lezyonun daha büyük bir kısmından hücre ve doku fragınanları alındığı için materyal lezyonu daha iyi temsil eder (2, 30-32) ve daha fazla pozitif sonuç verir. Ultrasonog- rafi rehberliğiyle büyük damarlarınve is- tenmeyen organların geçişi önlenmekte, de- rindeki lezyonlardan materyal alınabilmek

tedir (13). Özel biyopsi transdüserleri mev- cut olmasına rağmen, standart gereçler kul-

lanılarak da uygulanabilmektedir (13, 17).

Çeşitli çalışmalar sitolajik yorumla-

manın zorluklarına rağmen sadece sitolajik incelemeyle malinite tanısının konulabilece- ğini göstermektedir (13, 32, 33). Pozltlf aspirasyon maliniteyi gösterir (1, 2, 5, 31). Ne- gatif aspirasyon daha az tanı değerine sahip olup, maliniteyi ekarte ettirmez (2, 5, 15, 18, 31) Tek başına sitolajik inceleme bazı du- rumlada özelikle kolanjiokarsinom, HCC ve birçok lenfomalar gibi iyi diferansiye tü- mörleri ayırınada yetersiz kalabilmektedir (34). Sitolajik olaFak iyi diferansiye HCC'

ların rejenerasyon nodülerinden, adenom- lardan, reaktif hepatositlerden ayrımı zordur (4, 8, 31, 35). Bir olgumuzda bu nedenle HCC ile adenom. ayıını yönünden kuşkulu kalınmıştır. kötü diferansiye HCC 'in ise metastatik adenokarsinom veya kötü dipe- ransiye metastazlardan ayrımı güçtür (4, 28, 31, 35). Serimizde 9 olguda primer-sekonder tümör ayriını yapılamayışının nedeni buna

bağlı yorumlanabilr. Orta dercede, diferansiye Hcc'larda tanı, karaciğer orijinli

olduğunu düşündürecek malin hücrelerin

varlığıyla genellikle kolaydır (28).

Sitoloji . ile tanıda yetersiz kalınan olgularda histolojik incelemeye başvurulmak

tadır. Histolöjik inceleme malin-benin

ayrımı yanı. sıra tümörün daha kesin tanın

masına ve primer yerinin belirlenmesine

(5)

olanak sağlamaktadır Çe~itli '>'u·''<""a- larda ince iğne biyopsilerinde

i_ncelemenin tanısal önemi vur-

gulanınaktadır 10, 15, 26, 36, 37)0 Tek

başına sitolajik incelemeler, tek his·- tolojik incelemelerden daha doğru sonuçlar

sağlamaktadır 31, 36, Tek ba~ma sitolojik incelemeler, tek başına histolojik incelemelerden daha doğru sağla- maktadır (15, 37)0 Kombine edil- meleri ise negatifliği azaltmakta, sen- sitiveyi ve genel doğruluğu ac-

artırmaktadır (15, 36, 37)0

İİAB bazında 9 ne- sonuç Yanlış negatiflik ne-

hatalı rehberliğe, tümör

olufiuna, derin ve ulaşılması zor

yerleşimine veya nedeniyle

örnekleme yanlıEiına, uygun hücre bulunuşuna yetersiz

alınmasıdır Hemanjiom gibi vas- küler tümörler az hücreli kanlı materyal içerebilirlero Bazı tümörler de des-

reaksiyon gösterip, olur-

lar ve yeterli materyal Nek-

roHk tümörlerden, sadece debris inflamatuar hücre alınabilir. Birçok kar- sinam ekzantrik büyüyerek tümör kitlesinin bir kısmında tümör hücreleri içerirler Benin lezyonların tanısında sitolojik yay-

ınalan değerlendirmek parçala- rdan zordur

kl:L'1ik öneme sa- insidental

hi-

izlem

tedir Eğer kitlede

olmazsa izlem aralıklan uzatılır

riski 3 cm'den

testleri veya bilinen ya da HCC

solid larda ikinci bir tanı vnnne>rn

İlk seçenek dirı.amik bolus

tekniği ile bilgisayarlı tomogragi olabilir (24,

Karaciğer multi.pl solid lezyon saptanan hastalarda bilinen primer tümör olmasa bile

metastazı ekarte etmek amacıyla ek bir özellikle kitleler kü- çükse manetik rezonans görüntüleme tercih edilebilir Patolojik tam için

sıklıkla

için

spesifik Se·

rimizde 11 sonucu hemanjiom 7'sinde görüntüleme yöntemleri ve izlem sonucu tanı doğrulanciL 4'ü ise

negatiftio İİAB'de malinite

kuşkuyla karşılanarak, ne··

5uuı.'H" oranı azalhlabiliro Karaciğerin ince

aspirasyon güvenli bir

olmakla tamamen kornp-

bazen önemli, ender olabilir (9,

sonrası sağ hipokondriumda

ağrı ya da hassasiyet yaygmdı Şiddetli ve inatçı ağrılarda, ağrının

kan ya da safranın kapsül altında birikimine

bağlı akılda tutulmalıdır

Kanama en komplikasyonlar·"

lezyon içi veya periton Kendisini hipotan- Kan transfüzyonu ge- ve yeterli olabilir Nadir görülen bir kamplikasyon da hemabilia olup, bi-

sonrası L-21. arasında ortaya vasküler ve dal bu yapılar geli~mesi so-

peırıtcınıt ender

(6)

iğne yoluna ekim olduğu görülmü<ıtür (25).

İnce iğne biyopsisine bağlı ölüm de çok en- derdir. · Abdomina İİAB'de mortalite oranı·

%0.008-0.1 arasında deği<ımektedir. 1990

yılına dek literatür t~ranarak karaciğer ince

iğne biyopsilerine bağlı 21 ölüm saptanmıfi

olup, 17'si hemoraji, l'i sepsis, l'i sepsis ve hemoraji, l'i karsinoid krizi nedeniyledir (25).

Calı<ımamızda, 2 hastada kanama

geli<ımi<ıtir. Hemanjiom tanısı alan hastada,

i<ılem anlatılmıfi olduğu ve · tümöre gi- rilmeden normal karaciğer dokusundan

geçirildiği halde, i<ılem sırasında hareket

ettiği için karaciğer leserasyonuna bağlı

subkapsüler kanama oldu. Transfüzyonla tedavi edildi. Bu olguyla kooperasyonun önemi bir kez daha ortaya çıktı. Sitoloji sonucu malin (karsinom) gelen ikinci hastada transfüzyonla tedavi edildi. Karaciğerini in- filtre eden çok sayıda kitle mevcuttu. Bu olguda kanama, normal kareiğer dokusunun azlığı ve lezyonla kapsül arasında normal

karaciğer dokusunun bulunmayı<ııyla açıklanabilir. HCC tanısı almıfi serilerde 170 olguda 1 ve 1060 olguda 4 kanama bil-

dirilmi<ıtir (7, 28).

Renkli veya puls Doppler ult- rasonografinin kullanımı, hedef lezyonun vasküler yapısını ve kitle çevresindeki a<ıırı

damarsal alanı göstererek, kanama komp- likasyonunu azaltmada yararlı olmaktadır

(8, 9).

Ultrasonografi e<ıliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi karaciğer fokal lez-

yonlarının kesin tanısında güvenilir bir yöntemdir. En fazla malin tümör varlığını gösterınede yararlı olup; benin lezyonları doğrulamada da sonuçlar klinik, laboratuvar v~ diğer görüntüleme bul-

gularıyla dikkatle korele edildiğinde fay- dalıdır. Ultrasonografi e<ıliğinde İİAB, radyasyon gibi hasta ve hekime zarar ve- rebileçek bir ortamda yapılmaması, ön

hazırlık gerektirmemesi, komplikasyon

oranının düfiüklüğüyle güvenli olması, her hastada istenirse tekrarlanabilmesi, ekonomik ve kolay uygulanabilir olufiu nedeniyle daha invaziv tanı ifilemlerine

(örneğin; açık biyopsi) üstünlükler gösteren, ilk seçilecek tanı yöntemidir.

29

Resim 3: Primer tümör olgusu

Resim 4: Kist hidatik olgusu

(7)

1. Spamer C, Brambs H, Koch HK, Gerok W. Benign cir- cumscribed lesions of the liver diagnosed by ultrasonically guided fine needle biopsy. J Clin Ultrasound 1986; 14: 83- 8.

2. Farnum JB, Patel PH, Thomas E. The value of Chiba fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of hepatic malgnacy: A comparison with Menghini needle biopsy. J Clin Gastroenterol1989; 11 (1) : 101-9.

3. Limberg B, Höpker WW. Kommerell B. Histologic dif- ferential diagnosis of focal liver lesions by ultrasonically gu-

ided fine needle biopsy. Gut 1987; 28: 237-41.

4. Huber K; Heuhold N. Rapid diagnosis of liver cancer by ultrasonund-guided fine-needle aspiration biopsy. Cancer Detection and Prevention 1987; 10 : 383-7.

5. Rosenblatt R, Kutcher R, Moussouris HF, Schrieber K, Koss LG. Sonographically guided fine-needle aspiration of liver lesions. JAMA 1982; 248 (13): 1639-41.

6. Bognel C, Rougier P, Leclere J, Duvillard P, Char- pentier P, Prade M. Fine needle aspiration of the liver and pancreas with ultrasonund guidance. Acta Cytologica 1988

; 32 (1) : 22-6.

7. Sbolli G, Fornari F, Civadri G, Distasi M, Cavanna L, Buscarini E. et al. Role of ultrasound guided fine needle as- piration biopsy in the diagnosis of hepatocellular carcinoma.

Gut 1990; 31 : 1303-5.

8. Mc Gahan JP, anderson MW. Pulsed Doppler so- nography as an aid in ultrasound-guided aspiration biopsy.

Gastrointest Rodiol1987; 12 :279-84.

9. Levent A, Okur A, Incesu L, Güney Ş, Barı Z. Ka-

raciğerdeki fokal lezyonların ayırıcı tanısnda ultrason

eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi. Radyoloji ve

Tıbbi Görüntüleme Derg 1992; 2: 233-7.

10. Tatsuta M, Yamamoto R, Kasugai H, Okano Y, No- guchi S, Okudo S. et al. Cytohistologic diagnQsis of ne- ap/asma of the liver by ultrasonically guided fine -needle as- piration biopsy. Cancer 1984; 54 (15) : 1682-6.

11. Pagelman D, ChessQ. Nonanspiration fine-needle cytology of the liver. AJR 1990; 155: 1217-9.

12. Zamaza J Wallace S, Ordonez N, Lukeman J. Fine- needle aspiration biopsy of liver. AJR 1980; 134 : 331-4.

13. Sautereau D, Vire O, Cazes PY, Cazals JB, Ca- tanzano G, Claude R. et al. Vaue of sonographyically guided fine needle aspiration biopsy in evaluating the liııer with so- nographic abnorınalities. Castroenterology 1987; 93 : 715- 8.

14. Ljubicic N, Bilic A, Lang N, Bakula B. Ult- rasonically guided percutaneous fine needle aspiration biopsy of the hepatic and pancreatic focal lesions: accuracy of cyto- logy in the diagnosi of malignancy. J.R. Soc Med. 1992 ; 85:

139-41.

15. Beli D, Carr CP, Szyfelbein WM. Fine needle as- piration cytology of focal liver lesions. Acta Cytologica 1986 ; 30 : 397-402.

16. Borghetti M, Benelli G, Cannatelli G, Iori M, Pan- zeri ML. Ultrasound-guided percutaneous needle biopsy in hepatic lesions suspected of hepatocarcinoma. Evaluntion of 104 patients. Radiol Med (Torino) 1991; 82: 73-8.

17. Fernandez MP, Murphy FB. Hepatic biopsies and fluid drainages. Radiol Clin North Am. 1991 ; 29 : 1311- 20.

18. Pinto MM, Avila NA, Heller CI. Criscuola EM.

Fine needle aspiration of the liver. Acta Cytologica 1988 ; 32 (1): 15-21.

19. Perrault J. McGill DB, Ott BJ, Taylor WF. Liver bi- opsy complications in 1000 inpatients and outpatients.

Castroenterology 1978; 74: 103-6.

20. Plafker J, Nosher JL. Fine needle aspiration of liver with metastatic adenoid cystic carcinoına. Acta Cytologica 1983; 27 (3) : 323-5.

21. Johnstone AJ, Sarkar TK, Hussey JK. Primary he- patocellular carcinoına in a patient with breast carcinoma.

Clin Oncol1991 ; 3 : 180-1.

22. Arıbal ME, Dingil G, Arıbaş B, Albayrak, Yücel K, Ince A. Intraabdominal lezyonların tanısında ultrasonografi

eşliğinde inceiğne aspirasyon biyopsisi. Radyoloji ve Tıbbi

Görüntüleme Derg 1992 ; 2 : 290-3.

23. Solbiati L, Livraghi T, Pra LD, Lerace T, Masciadri N, Ravetto C. Fine-needle biopsy of hepatic hemangioma with sonographic guidance. AJR 1985; 144:471-4.

24. Cranan JJ, Esparza AR, Dorfman GS, Ridlen MS, Palella LP. Cavernous hemangioma of the liverh: Role of per- cutaneous biopsy. Radiology 1988; 166: 135-8.

25. Smith EH. Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Radiology 1991 ; 178 : 253-8.

26. Schwerk WB, Moorman PS. Ultrasonicaly guided fine-needle biopsies in neoplastic liver disease. Cancer 1981 ; 48: 1469-77.

27. Sevinç E, Holm HH, Özer H. Solid karaciğer /ez-

yanlarında ultrason re/ıberliğinde ince iğne biopsisi. Türk Gastroenteroloji Derg 1980; 1:391-6.

28. Bret PM, Labadie M, Bretagnolle M, Poliard P, Fond A, Valette PJ. Hepatocellular carcinoma: diagnosis by per- cutaneus fine needle biopsy. Gastrointest Radiol1988 ; 13 :253-5.

29. Roberts JL, Fishman EK, Harfman DS, Sandres R, Goodman Z, Siegelman SS. Lipomatous tumors of the liver:

Evaluation with CT and US. Radiology 1986; 158 : 613-7.

30. Innes DJ, Feldman PS. Comparison of diagnostic re- sults obtained by fine needle aspiration cytology and Tru-cut or oper biopsies. ActaCytologica 1983; 27: 350-4.

31. Wit/ılatc/ı S, Nunez C, Pitlik DA. Fine needle as- piration biopsy of the liver. Acta Cytologica 1984; 28 (6) : 719-25.

32. Jacobsen GK, Gammelgaard J, Fugl M. Coarse needle biopsy versus fine needle aspiration biopsy in the tiahnosis of focallesions of the liver. Acta Cytol1983 ; 27 (2) : 152-6.

33. Ho CS, McLoughlin MJ, Tao LC, Blendis L, Evans K. Guided percutaneus fine-needle aspiration biopsy of the liver. Cancer 1981; 47: 1781-5.

34. Hall-Craggs MA, LeesWR. Fine needle biopsy: Cyto- logy, histology or bot/ı. Gut 1987; 28 : 233-6.

35. Rapaccini GL, Popili M, Caturelli E, Anti M, Aliatta A, Cedrone A, et al. Focal ultrasound lesions in liver cirr-

(8)

hosis diagnosed as regenerating nodules by fine-needle biosy : foolaw-up of 12 cases. Dig Dis Sci 1990; 35(4): 422-7.

36. Kasugai H, Yamamoto R, Tatsııta M, Okano Y,

Okııda S, Kishigami Y, et al. Value of heparinized fine - ne- ed/e aspiration biopsy in liver malignancy. AJR 1985 ; 144 : 243-4.

37. Priollet BC, Chagnon S, Fenand }, Blery M, Hoang C, GaZiian A. Comparison of C!jtologic exmination of smears and histologic exanıination of tissue cores obtained by fine needle aspiration biopsy of the liver. Acta Cytologica 1987;

31( 4): 476-80.

38. Fornari f', Rapaccini GL, Cavanna L, Civardi G, Anti M, Fedeli G, et al. Diagnosis of lıepatic lesions : Ult- rasonically guided fine needle biopsy or laparoscopy? Gast- rointest Endosc 1988; 34(3): 231-4.

39. Taavitsainen M, Airaksinen T, Kreu/a J, Paivansalo M, Fine-needle aspiration biopsy of liver hemangioına. Acta Radiologica 1990; 31 : 69-71.

40. Femıcci JT, Matlıieus DG. Advıınces in He-

pııtolıiliary Radiology. St. Loise: Mosby, 1990.

31

41. GibneıJ RG, Hendin AP, Cooperberg PL. Son- nographically detected hepatic hemangiomas. AJR 1987 ; 149 : 953-7.

42. Wernecke K, Runııneny Ey Bongartz G, Vassola P, Kivelitz D. Wiesnıann W, et al: Detection ofhepatic masesin patients with carcinonıa. AJR 1991; 157: 7i1-9.

43. Nelson CR, Chezmar JL. Diagnostic approach to he- patic lıemangiomas. Radialogy 1990; 176: 11-3.

44. Hegarty JE, Williams R. Liver biopsy: teclıniques,

elinical applications, and complications. British Medical Jaumal1984; 288:1254-6.

45. Cedrone A, Rapaccini GL, Pompili M, Grattagliano A, Aliatta A., Trombino C. Neoplastic seeding complicating percutaneous et/uınol injectioıı for treal:ment of he-patocellu/ar

carcinonıa. Radiology 1992; 183 : 787-8.

46. Soykan I, Yıldırnı IS, Cindoruk M, Çakır B, Akbulut H, Aksoy F ve ark. Karaciğer kitle lezyonlarında ult- rasonografi eşliğide ince iğne aspirasyon biyopsisi. Gast- roenteroloji 1992 ; 3 ( 4) : 632-4.