Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu: Taný ve Nozolojik Sorunlar

ÖZET

Dissosiyatif kimlik bozukluðu dissosiyatif bozukluklarýn en aðýr ve kronik olanýdýr. Bir zamanlar sanýldýðýnýn aksine, DSM-IV ta-ný ölçütlerini tam olarak dolduran biçimi en az þizofreni kadar sýk görülen dissosiyatif kimlik bozukluðu son yýllarda ülkemizde geniþ araþtýrmalara konu olmuþtur. Ruhsal travma ile yakýn iliþ-kisi olan ve etiyoloji ve tanýyý dikkate alan bir psikoterapi gerek-tiren bu bozuklukta aþýrý ve anlamsýz ölçüde deskriptif eþtanýya rastlanmaktadýr. Bu durum dissosiyatif kimlik bozukluðunun hi-yerarþik yaklaþýmla üsttaný sayýlmasýný gerektirmekte ve sýnýflan-dýrma sistemlerinde önemli deðiþiklikler yapýlmasý gereðine iþa-ret etmektedir. Dissosiyatif kimlik bozukluðu günümüzde geçerli psikiyatrik sýnýflandýrma ve nozolojinin önemli eksikliklerine dik-kat çekmektedir.

Anahtar Sözcükler: Dissosiyasyon, kimlik, sýnýflandýrma, taný, DSM-IV, travma

KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;1:13-21

SUMMARY

Dissociative Identity Disorder: Diagnosis and Nosolo-gical Problems

Dissociative identity disorder is the most severe and chronic form of dissociative disorders. In contrast of imagined previously, its complete form defined in the DSM-IV is at least as frequent as schizophrenic disorder in the community. Recently, extensive rese-arch and clinical work has been conducted on dissociative iden-tity disorder in Turkey. This trauma related disorder requires spe-cific psychotherapeutic intervention considering the diagnosis

and etiology; however, it is not uncommon for these patients to fit diagnostic criteria of several other psychiatric disorders at the same time. This excessive descriptive comorbidity can be solved accepting dissociative identity disorder as a supraordinate diag-nosis of traumatic origin. This solution needs extensive revision in classification systems currently in use. Dissociative identity di-sorder challenges the current psychiatric classification and noso-logy.

Key words: Dissociation, identity, classification, diagnosis, DSM-IV, trauma

Dissosiyatif bozukluklar psikiyatrik bozukluklar ara-sýnda en eskiden beri bilinenlerden olmasýna raðmen (Ellenberger 1970) tarihsel akýþ içerisinde dönem dö-nem ihmale uðramýþ ve baþka bozukluklarýn epifeno-meni gibi deðerlendirilmiþtir. Dissosiyatif bozukluk-larla yakýn iliþkisi olduðu bilinen ruhsal travmaya ve-rilen önem konusunda da görülen bu dalgalanmanýn bilim ve insanlýk tarihinde önemli sonuçlarý olmuþtur (van der Kolk ve ark. 1996).

Bu kez modern psikiyatride standartlaþtýrýlmýþ ölçme araçlarýnýn, önyargýlarý bir yana býrakan fenomenolo-jik sýnýflandýrma sistemlerinin, nörobiyolofenomenolo-jik araþtýr-malarýn ve deneysel psikolojinin katkýlarý ve nihayet ruhsal travmanýn ele alýnmasýný destekleyen toplum-sal geliþmelerin (kadýn hareketleri, savaþ karþýtý hare-ketler, açýklýk politikalarýnýn egemen olmasý sonucu travma kurbanlarýnýn yaþantýlarýný ifade etmelerinin kolaylaþmasý gibi) etkisi ile dissosiyatif bozukluklar

Taný ve Nozolojik Sorunlar

Vedat ÞAR*

* Prof. Dr., Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Psikiyat-ri Anabilim Dalý, iSTANBUL

Kuzey Amerika, Hollanda ve Türkiye baþta olmak üze-re bazý ülkelerde yeniden ele alýnmaya baþlamýþtýr. 1980 sonrasýnda artan çalýþmalar bu bozukluklar gru-bunun en aðýr ve kronik özellik taþýyaný olan dissosi-yatif kimlik bozukluðu (DKB) ya da yaygýn adý ile "ço-ðul kiþilik" (ÇKB) üzerinde yoðunlaþmýþtýr.

Ülkemizde kýsa süre önce yapýlaþtýrýlmýþ taný koydu-rucu bir görüþme çizelgesi ile genel toplumda (Sivas) yürütülen bir çalýþma DSM-IV ölçütleri uyarýnca disso-siyatif bozukluklara kadýnlarda %18.5 oranýnda rast-landýðý sonucuna varmýþtýr (Þar ve ark. 1998). Ayný popülasyonda DKB sýklýðý %1.1 olmuþtur. Daha önce-ki bir çalýþmamýzda ise klinik olarak doðrulanmýþ ol-mak koþulu ile, DKB sýklýðýnýn en az %0.4 olduðu gö-rülmüþtür (Akyüz ve ark, baskýda), ki bu oran çalýþ-manýn ikinci ve üçüncü turlarýnda eriþilemeyen çok sayýda deneðin varlýðýna raðmen ulaþýlan asgari oran-dýr.

Bu bulgulara göre dissosiyatif bozukluklar en sýk gö-rülen psikiyatrik bozukluklar arasýndadýr. DKB ise sa-dece filmlerde rastlanan, egzotik, acayip bir fenomen olmayýp toplumda en az þizofreni kadar sýk görülen, DSM-IV taný ölçütlerini tam olarak doldurmayan “yu-muþak” þekillerine ise (DSM-IV baþka türlü adlandýrý-lamayan dissosiyatif bozukluk, tip 1) bundan 4-5 kat fazla rastlanan "sýradan" bir psikiyatrik bozukluktur. Ýstanbul Týp Fakültesi Hastanesi’nde yürüttüðümüz çalýþmalara göre, klinik olarak doðrulanmýþ olmak ko-þulu ile, genel psikiyatri servisine yatan hastalarýn yaklaþýk olarak en az %5'i, genel psikiyatri polikliniði-ne baþvuranlarýn ise %4'ü DKB hastasýdýr (Tutkun ve ark. 1998, Þar ve ark. 1997).

Dissosiyatif Bozukluklarýn Sýnýflandýrýlmasý Dissosiyatif bozukluklar yineleme eðilimi olsa da ge-nelde akut ve reaktif durumlar olarak düþünülegel-miþtir. Son yýllarda ise dissosiyatif bozukluklara yöne-lik bakýþ açýsýndaki en önemli deðiþikyöne-lik dikkatlerin görece kronik durumlara yönelmesi olmuþtur: Kronik karmaþýk dissosiyatif bozukluk ya da dissosiyatif sü-reç (Putnam, kiþisel iletiþim). Dissosiyatif bozukluklar içerisinde en kronik ve aðýr olaný sayýlan dissosiyatif kimlik bozukluðu bu tür durumlar içerisinde en fazla inceleneni olmuþtur. Tablo 1’de dissosiyatif bozukluk-lar için günümüzde geçerli bilgiler doðrultusunda oluþturduðumuz bir sýnýflandýrma görülmektedir. Bu tabloda yoðun dissosiyatif belirtiler göstermesi ve travma sonrasý stres bozukluðu ile dissosiyatif bozuk-luklar arasýnda bir köprü oluþturmasý nedeniyle akut

stres bozukluðuna da "parantez içerisinde" ve þimdilik bir "ara durum" olarak yer verilmiþtir.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluðunda Taný

Dissosiyatif bozukluklar gündelik uygulamada sanýl-dýðýnýn aksine, sadece belleði deðil, bilinç ya da kimli-ði de etkileyebilir. DKB’nun temel özellikimli-ði kendilik al-gýsýný etkilemesidir. DKB’nda asýl olan davranýþýn anýmsanmamasýndan çok kiþinin bu davranýþý kendi-sinin deðil bir baþkasýnýn davranýþý olarak algýlamasý-dýr. Ancak DSM-IV uyarýnca, DKB tanýsýnýn konulmasý için dissosiyatif amnezinin varlýðý da aranýr. Dissosi-yatif amnezi ile mutlaka alter kiþilikler arasýnda ha-bersizlik olmasý kastedilmemektedir, "bazý kiþisel bil-gileri sýradan unutkanlýkla açýklanamayacak biçimde anýmsamama" bu ölçütün var olduðunu göstermeye yetmektedir.

Alter Kiþilik Nedir?: Alter kiþiliðin gerçekte ne oldu-ðunu söyleme olanaðý yoktur. Ancak bir taným yapýla-bilir. Putnam’a (1991) göre alter kiþilik, bilincin süre-giden bir affekt, sýnýrlý bir davranýþ repertuarý ve bir di-zi duruma-baðýmlý anýyla birlikte bir kendilik duygu-su (beden imajý dahil) çevresinde organize olmuþ ileri derecede ayrýlaþmýþ durumlarýdýr. Kluft (1991) ise þöy-le tanýmlar: Ayrýlaþmýþ kendilik durumlarý, yani (alter) kiþilikler mental içerik ve iþlevleri seçici olarak hareke-te geçirme örüntülerinin mental odaklarýdýr. Bu odak-lar görece stabil ve süreklidirler. Söz konusu mental içerik ve iþlevler rol alma ve rol oynama boyutlarýyla açýkça davranýþa dökülebilir. Bunlar intrapsiþik, kiþi-lerarasý ve çevresel uyaranlara duyarlýdýr; kendi kim-lik ve düþünce yapýsý hissine sahiptirler, düþünce sü-reci ve eylem baþlatma kapasiteleri vardýr. Her biri zih-nin bir parçasý olarak deðil, zihzih-nin deðiþik bir örgüt-lenme biçimi olarak anlaþýlmalýdýr. Alter kiþilikler bü-tünün bir parçasý olmaktan çok, deðiþik örüntüler rak düþünüldüðünde sayýlarýnýn neden çok fazla ola-bildiði daha iyi anlaþýlýr. Genellikle bir hastada bir kaç geliþkin alter kiþilik ve çok sayýda fragman bulunur. Bazý fragmanlar sadece bir duyguyu ya da bir anýyý ta-þýr, bunlarýn ortaya çýkýþý kimi zaman bir geçmiþe dö-nüþ (flash-back) epizodundan farksýz olur.

DSM-IV ölçütlerinin uygulanmasý: Hiç bir baþka bo-zukluk DKB’nun DSM-IV taný ölçütlerini karþýlamaz. Ancak DSM-IV ölçütlerini bilmek DKB tanýsýný koyma becerisini kazandýrmaz. Üstelik DKB hastalarý zaten ayný anda çok sayýda baþka psikiyatrik bozukluðun taný ölçütlerini de deskriptif olarak karþýlar. Bu ise DKB’nun farkedilmemesini hastasýna bir taný arayan

klinisyen için sorun olmaktan çýkarýr; hastada DKB dý-þýndaki bir taný kategorisinin tüm belirtilerini bulmak her zaman olanaklýdýr. Bu perspektiften bakýldýðýnda DKB hiyerarþik olarak üst (supraordinate) taný olmak durumundadýr.

DKB tanýsýna yaklaþmak için geniþ belirti profilini bil-mek yararlý ise de tanýnýn kesinleþmesi ancak hastada birden fazla kiþilik durumu ya da kimliðin bulundu-ðunun saptanmasý ile olasýdýr. Depresyon ya da ben-zeri bir baþka ruhsal bozukluðun DSM-IV’te yazýlý olan belirtilerini saptamak pek zor deðildir, ancak DKB’nun taný ölçütlerini gözlemek o kadar kolay ol-mamaktadýr. Bu iþ deneyim ve beceri gerektirmektedir, ki doðru taný için deneyimin ve becerinin gerekli olma-sý hekimliðin zaten temel özelliklerinden biridir. Ayrýlýk ve farklýlýk kavramlarý: En az bir alter kiþilik durumu ya da kimliðin vücudun denetimini tam ya da kýsmen aldýðý saptandý ise birinci adým geçilmiþ de-mektir. Þimdi þu sorunun yanýtý aranmalýdýr: Bu kiþi-lik durumu DSM-IV ölçütlerinde belirtildiði gibi diðe-rinden ya da diðerlediðe-rinden yeterince “ayrý (separate)” ve “farklý (distinct)” mýdýr? Ayrý olma özelliði alter ki-þilik durumunun kendisini diðerlerinden ayrý bir kiþi

olarak görme eðiliminin derecesine göre deðerlendiri-lir. Örneðin bir kiþilik durumu diðerinin ölümü halin-de kendisinin yaþamaya halin-devam ehalin-deceðini düþünüyor ise ayrýlýk tamdýr. Farklý olma ise alter kiþilik durumu-nun kendisini bir diðerinden deðiþik algýlamasýdýr, bu fark farklý duygulaným, davranýþ özellikleri, beden ya-pýsý, yaþ ya da cinsiyet konusunda olabilir. Örneðin eriþkin bir hastada kendisini çocuk olarak algýlayan bir kiþilik durumunda farklýlýk tam olarak gerçekleþ-miþtir.

Taný ölçütlerindeki deðiþim süreci: DKB taný ölçütle-rinin DSM-III, DSM-III-R ve DSM-IV’ün oluþum süreci içerisinde geçirdiði deðiþim yukarýda sözü edilen ince-liklerin önemini yansýtmaktadýr. DSM-III’te kiþilik teri-mi kullanýlmakta idi ve alter kiþiliðin tam denetiteri-mi al-masý koþulu (klasik DKB) aranmakta idi. Oysa son yýl-larda anlaþýlmýþtýr ki alter kiþiliklerin tam denetimi al-madan evsahibi kiþiliði arkadan etkileyip yönetmeleri (kuklalaþtýrma tipi DKB), onlarla birlikte bulunmalarý (co-presence) çok daha yaygýn olan, tipik biçimdir. Ýþ-te bu nedenle DSM-III-R’da tam denetim sözü kaldýrýl-mýþ ve alter kiþilik yerine kiþilik durumlarý ya da kim-likler terimi konulmuþtur. Oldukça geniþ olan bu ta-nýmlama DSM-IV’de dissosiyatif amnezi koþulunun

Tablo 1. Dissosiyatif bozukluklar için bir sýnýflandýrma önerisi (Þar)

Sýklýk

Kadýn Kadýn ve erk

(n=628) (n=502)

Þar ve ark Ross ve ark.

(1998) (1991)

n % %

A. Basit dissosiyatif bozukluklar 60 9.6 8.8

1. Dissosiyatif amnezi 49 7.8 6.0

2. Dissosiyatif füg 1 0.2 0.0

3. Depersonalizasyon bozukluðu 10 1.6 2.8

B. Karmaþýk dissosiyatif bozukluklar

a. Akut karmaþýk dissosiyatif bozukluklar ? ? ?

(1. Akut stres bozukluðu) ? ? ?

2. Reaktif dissosiyatif psikoz (“histerik psikoz”) ? ? ?

b. Kronik karmaþýk dissosiyatif bozukluklar 58 9.2 3.2

1. Dissosiyatif kimlik bozukluðu (çoðul kiþilik) 7 1.1 3.0

2. Baþka türlü adlandýrýlamayan dissosiyatif bozukluk 51 8.1 0.2

i. Dissosiyatif kimlik bozukluðu benzeri durumlar 26 4.1 ?

ii. Dissosiyatif trans bozukluðu 3 0.5 ?

iii.Derealizasyon (depersonalizasyon olmaksýzýn) 7 1.1 ?

iv. Diðer (karýþýk belirtili) 15 2.4 ?

konulmasý ile daraltýlmýþtýr. Böylece önceleri DKB ta-nýsý alan ve tüm alter kiþiliklerin eþbilinçli, yani birbi-rinden haberdar (co-conscious) olduðu bazý hastalar (eþbilinçli DKB) artýk baþka türlü adlandýrýlamayan dissosiyatif bozukluk tanýsý alýr olmuþtur. Hangi ölçüt takýmýnýn hastalarý ele almada daha yararlý olduðu gelecekte anlaþýlacaktýr. Ancak DKB’nda bellek bozuk-luðu ile kastedilen mutlaka kiþilik durumlarý arasýnda amnezi olmasý deðildir. Sýradan unutkanlýkla açýkla-namayacak her hangi bir amnezinin varlýðý yeterli ol-maktadýr.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluðunda Eþtaný

DKB’nun tipik özelliklerinden birisi ayný anda çok sa-yýda taný kategorisinin ölçütlerini doldurabilmesidir. Ülkemizde SCID-D ile tanýsý doðrulanan 30 DKB has-tasý üzerinde SCID-I ve SCID II ile yapýlan bir çalýþma bu hastalarýn DKB yanýsýra DSM-III-R'a göre ortalama 9.3 ek taný (5.3 birinci eksen ve 3.9 ikinci eksen) aldýk-larýný göstermektedir (Tablo 2 ve 3). Bir hastada yak-laþýk olarak on ayrý çeþit psikiyatrik hastalýðýn birlik-te bulunmasýnýn anlamsýzlýðý DKB’nun bir taný kabirlik-te- kate-gorisi olarak gerekliliðinin en önemli göstergelerinden biridir.

Ancak burada unutulmamasý gereken bir nokta var-dýr: SCID-I ve II ile yapýlan deðerlendirmelerde sorular hangi kiþilik durumunun egemen olduðu dikkate alýn-maksýzýn yöneltilmiþtir. Bu nedenle deðiþen kiþilik du-rumlarýnýn (switching) oluþturduðu semptom dalga-lanmalarý deðerlendirmeye yansýmamaktadýr. Bu ise SCID-I ve II ile konulan eþtanýlarýn büyük bölümünü tartýþmalý hale getirmektedir. DKB modeli üzerinden ifade edilirse, hangi alter kiþiliðin hangi soruya yanýt verdiði dikkate alýnmamakta ve bilinememektedir. Oy-sa klinikte, majör depresyon tanýsý alan bir DKB has-tasýnýn "switching" sonrasý bu belirtileri göstermez ha-le geldiði sýklýkla görülür ve üstelik bu gibi hastalar antidepresif farmakoterapi gibi standart depresyon te-davilerine olumlu yanýt da vermezler. O halde burada sözü edilen eþtanýlar çoðu zaman DKB'nun SCID-I ve II üzerindeki "görünümü" ve bir "enstantane" olmak-tan öteye gitmezler.

Bir baþka tartýþma konusu da DKB'nda görülen ve SCID-I ve II ile "evet" yanýtý alýnan belirtilerle bu soru-lara "evet" yanýtý veren þizofreni hastasýnýn yaþadýðý belirtinin gerçekte ayný olup olmadýðý konusudur. Ki-mi yazarlar dissosiyatif bozukluk hastalarýnýn taným-ladýðý "seslere" ve "görüntülere" psödohalüsinasyon adýný vermektedir; öte yandan "Schneideryen"

belirti-ler tanýmlayan DKB hastasýndaki fenomen ile þizofre-ni hastasýndaki acaba gerçekten ayný mýdýr? Ýki ayrý durumdaki hastanýn ayný belirti konusunda yaþadýk-larý farklý olabilir ama bu fark daha çok temeldeki bo-zukluktan kaynaklanmaktadýr. Örneðin þizofreni has-tasýnda Schneideryen belirtiler daha çok primer bir dü-þünce bozukluðu ve gerçeði deðerlendirme yetisinde bozulmanýn sonucu gibi görünmektedir. Oysa DKB hastasý için bu fenomenler "gerçekten yaþadýðý bir du-rum" , bir "yaþantýdýr"; bu yaþantý üzerine düþünce bo-zukluðuna dayalý bir sanrý geliþtirmez. Ýþitsel varsaný-lar ise bir çok DKB hastasýnda pek çok þizofreni has-tasýnda olduðundan daha net duyulan seslerdir; doðal ki bir çok hastada da bunlar henüz varsaný öncesi bir aþamada, "düþüncenin gürültülü hale gelmesi (Ge-dankenlautwerden-Bleuler)" düzeyindedir. Üstelik kli-nisyenlerce bu belirtiler hemen her zaman tanýmlan-dýklarý biçimle kabul görmekte ve DKB olasýlýðý bilin-miyorsa hemen her zaman uzun süreli nöroleptik ilaç tedavisine yol açmaktadýr.

Eþtanýlar içerisinde psikotik bozukluk ve þizofrenik bozukluk tanýlarýnýn yanlýþ pozitif sayýlmasý gerek-mektedir. Bu durumun nedeni DSM-III-R ve DSM-IV'de Schneider belirtileri ve özellikle iþitsel varsanýlara þi-zofrenik ve psikotik bozukluk ölçütleri arasýnda gere-ðinden fazla yer verilmiþ olmasýdýr. Bu sorunun yeni sýnýflandýrma sistemlerinde çözülmesi gerekmektedir. Öte yandan DKB hastalarýnýn psikoz benzeri dönemler geçirebildikleri bilinmektedir; ancak bu durumlar da-ha çok dissosiyatif doðada bir "histerik psikoz" (Tut-kun ve ark. 1994, 1995, 1996) niteliði taþýmaktadýr; "histerik psikoz"a eþ düþen bir taný kategorisinin he-nüz DSM-IV'de bulunmamasý bu taný sorununu çö-zümsüz býrakmaktadýr. "Histerik psikoz" ve DKB iliþki-si özel bir önem taþýdýðýndan aþaðýda ayrýca ele alýn-mýþtýr.

Yüksek oranda rastlanan duygudurum bozukluðu ta-nýsýnda ise hastalarýn deðiþik kiþilik durumlarýnýn et-kinleþmesi ile ortaya çýkan dalgalanmalarýn SCID-I ile saptanamamasý rol oynamaktadýr. Gerçekten de, her ne kadar standart deðerlendirmede majör depresyon tanýsý ortaya çýkýyorsa da, DKB hastalarýnýn önemli bir bölümünde standart antidepresan ilaç tedavisine ya-nýt alýnamamaktadýr. Anksiyete bozukluklarý içerisin-de yüksek oranda rastlanan travma sonrasý stres bo-zukluðu DKB'nun travmatik kökenine iþaret etmekte-dir. Þimdilik bizim hastalarýmýzda yeme bozukluðu ve madde baðýmlýlýðýna yüksek oranda

rastlanmamakta-dýr; oysa bu konuda Kuzey Amerika kaynaklý yayýn-larda yüksek oranlar bildirilmektedir.

Somatoform bozukluk eþtanýsýna da DKB hastalarýn-da yüksek oranhastalarýn-da rastlanmaktadýr. Gerçekten de bu hastalarda organik bir neden bulunamayan somatik yakýnmalara ve konversiyon semptomlarýna sýk rast-lanmaktadýr. DKB hastalarýndaki somatik belirtilerin ilginç bir yaný yaþanmýþ travmatik olaylarla "somatik bellek" yolu ile doðrudan ilgili olabilmeleridir; örneðin dövülmüþ kiþide vurulmuþ olan yerin aðrýmasý gibi. "Histerik nevroz" kavramý da bilindiði üzere altta

ya-tan bir tür ruhsal çevrilme düzeneði varsayýlarak "konversiyon" terimini içermiþtir. Günümüzde bu tür belirtiler için çaðýn ruhuna daha uygun biçimde "so-matoform dissosiyasyon" terimi önerilmektedir (Nijen-huis ve ark. 1996).

SCID-II ile saptanan kiþilik bozukluðu eþtanýlarý ara-sýnda sýnýrda, paranoid, obsessif kompulsif ve kaçýn-gan kiþilik bozukluðunun önde geldiði görülmektedir. Burada SCID-II deðerlendirmesine yansýyan tipik DKB hastasý hýzlý duygudurum ve davranýþ deðiþiklikleri gösteren (switching), travmatik geçmiþinin bir sonucu

Tablo 2. 30 DKB hastasýnda SCID I tanýlarý (Kýzýltan ve ark. 1998).

Tanýlar N %

Distimik bozukluk 14 46.7

Geçmiþ majör depresyon 12 40.0

Þimdiki majör depresyon 10 33.3

Geçmiþ mani 2 6.7

Þimdiki mani 0 0.0

Herhangi bir affektif bozukluk 28 93.3

Panik bozukluðu 14 46.7

Obsessif kompulsif bozukluk 14 46.7

Travma sonrasý stres bozukluðu 14 46.7

Basit fobi 10 33.3

Sosyal fobi 7 23.3

Agorafobili panik bozukluðu 3 10.0

Yaygýn anksiyete bozukluðu 1 3.3

Panik bozukluðu olmaksýzýn agorafobi 0 0.0

Herhangi bir anksiyete bozukluðu 29 96.7

BTA psikotik bozukluk 12 40.0

Þizofrenik bozukluk 7 23.3

Þizoaffektif bozukluk 3 10.0

Þizofreniform bozukluk 1 3.3

Kýsa psikotik bozukluk 1 3.3

Sanrýsal bozukluk 0 0.0

Herhangi bir psikotik bozukluk 24 80.0

Somatizasyon bozukluðu 16 53.3

Farklýlaþmamýþ somatoform bozukluk 2 6.7

Hipokondriyazis 0 0.0

Herhangi bir somatoform bozukluk 18 60.0

Alkol kötüye kullanýmý 2 6.7

Madde kötüye kullanýmý 5 16.7

Herhangi bir alkol veya madde kötüye kullanýmý 7 23.3

Anoreksiya nervosa 1 3.3

Bulimia nervosa 2 6.7

olarak kimseye güvenmeyen, kendisini kontrol etme kaygýsý taþýyan (özellikle evsahibi kiþilik) ve travmatik geçmiþini anýmsatan uyaranlardan kaçýnan bir kiþidir. Tarihsel önyargýlarýn aksine histriyonik kiþiliðe çok düþük oranda rastlanmýþtýr. Oysa kliniðimizde yürü-tülen bir baþka çalýþma histriyonik kiþilik bozukluðu-nun bipolar affektif bozukluk hastalarýnda önde gelen SCID-II tanýsý olduðunu göstermektedir (Üçok ve ark. 1998). Sýnýrda kiþilik bozukluðu eþtanýsý özel bir önem taþýdýðýndan aþaðýda ayrýca ele alýnmýþtýr. Histerik Psikoz ve Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu Histerik psikozun kýsa psikozdan ayýrdedilmesi gerek-tiðine ve dissosiyatif doðada bir bozukluk olduðuna Türk psikiyatrisinde dikkat çekilmiþ ve bu tablo "psö-dopsikotik dissosiyasyon" olarak adlandýrýlmýþtýr (Öz-türk ve Göðüþ 1973, Öz(Öz-türk 1981, 1994). Öz(Öz-türk (1981,1994) bu hastalarýn aðýr baský ortamýnda "uy-sal uyum" gösteren kiþiler olduðunun altýný çizmiþ, ancak bu yaklaþýmýný güncel travma literatürü ile bir-leþtirmemiþtir. Þar (1983) Türkiye'de histeri hastalarý-nýn ihmal ortamýnda yetiþen insanlar olduðuna dikkat çekerek geliþimsel bir vurgulama ile psikanalizle köp-rü kurmuþ ve Türk kültüköp-ründe "histeride oralite" den söz etmiþ, ancak çocukluk çaðý travmalarý ile eriþkin-deki psikopatoloji arasýnda bugünkü travma kuramý anlamýnda doðrudan bað kurmamýþtýr. Histerik psiko-zun travmatik doðada dissosiyatif bir bozukluk oldu-ðuna yakýn yýllarda Batý psikiyatrisinde de dikkat çe-kilmiþtir ve reaktif dissosiyatif psikoz adý önerilmiþtir (van der Hart ve ark. 1993).

DKB üzerinde çalýþanlar ise histerik psikoz kavramý

üzerinde hiç durmamýþ, fakat DKB vakalarýnda psiko-za benzer durumlar olabildiði ve bunlarýn psikoz ol-mayýp aslýnda birer “döner kapý krizi” (Putnam 1989) ya da “eþbilinçlilik krizi” (Kluft, kiþisel iletiþim 1995) olduðunu bildirmiþlerdir.

Histerik psikoz ile DKB arasýnda açýk bir bað bulundu-ðu ve histerik psikozun bazý DKB vakalarýnda hasta-neye baþvuru biçimi oluþturduðu bildiðimiz kadarý ile ilk kez 1994 (Tutkun ve ark. 1994) ve 1995 (Tutkun ve ark. 1995, Þar ve ark. 1995) yýllarýnda Ýstanbul Týp Fakültesi grubunca ortaya konulmuþtur (Tutkun ve ark. 1996). Gerçekten de histerik psikoz geçirmekte olan bir DKB hastasýnda çocukluk çaðý travmalarýný taþýyan çeþitli yaþlarda deðiþik kimliklerin bir resmi geçitine tanýk olmak ve bu psikopatolojinin doðrudan travmatik kökenini açýkça gözlemek olanaklýdýr. Ancak bu durum gözlemlerimize göre her histerik psi-koz vakasýnda DKB bulunduðu anlamýna gelmemek-tedir. Buna karþýn, histerik psikoz kategorisi DKB'nu tanýmayan ülkelerde bu alana bir giriþ kapýsý oluþtu-racak önemdedir ve yeni hastalýk sýnýflandýrmalarýnda histeri sözcüðünün içerdiði önyargýlardan kurtarýla-rak baþka bir adlandýrma ile yer verilmesi gerekmek-tedir.

Bu durumda akut stres bozukluðu, histerik psikoz, DKB ve baþka türlü adlandýrýlamayan dissosiyatif bo-zukluklar arasýndaki iliþkiler gelecekte incelenmelidir. Daha geniþ bir çerçevede böyle bir bakýþ açýsý sýnýrda kiþilik bozukluðu, travma sonrasý stres bozukluðu ve son olarak duygudurum bozukluklarýný da kapsama-lýdýr.

Sýnýrda Kiþilik Bozukluðu ve Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu

Çok sayýda DKB hastasýnýn ayný zamanda sýnýrda ki-þilik bozukluðunun taný ölçütlerini de doldurmasý il-ginç bir durum oluþturmaktadýr. DSM kurallarý uya-rýnca ayrý eksenlerde yer aldýklarýndan her iki tanýyý koymak da olanaklýdýr ve deskriptif araþtýrmacýlýkta bu yapýlmaya devam edilmektedir. Ancak bu iki bo-zukluðun ayný þey olduðunu düþünmek için bu ölçüt ortaklýðý yeterli deðildir. Günümüzdeki deneyimler bu iki bozukluðun ayrý durumlar olduðunu düþündür-mektedir. Özellikle psikoterapi açýsýndan deðerlendir-mek gerektiðinde, ancak DKB hastasýnda alter kiþilik durumlarýnda çoðunda sýnýrda kiþilik bozukluðu belir-tilerinin görülmesi halinde gerçek bir komorbiditeden söz edilebilmektedir.

Tablo 3. 30 DKB hastasýnda SCID II tanýlarý (Kýzýltan ve ark. 1998)

Tanýlar N %

Sýnýrda kiþilik bozukluðu 24 80.0

Paranoid kiþilik bozukluðu 22 73.3

Obsesif-kompülsif kiþilik bozukluðu 17 56.7

Kaçýngan kiþilik bozukluðu 16 53.3

"Self-defeating" kiþilik bozukluðu 7 23.3

Þizotipal kiþilik bozukluðu 6 20.0

Histriyonik kiþilik bozukluðu 6 20.0

Narsistik kiþilik bozukluðu 5 16.7

Pasif-agresif kiþilik bozukluðu 5 16.7

Baðýmlý kiþilik bozukluðu 4 13.3

Antisosyal kiþilik bozukluðu 4 13.3

Kanýmýzca ve bugünkü psikiyatrik nozoloji ve sýnýf-landýrma uyarýnca DKB bir kiþilik bozukluðu deðildir, bir "birinci eksen" bozukluðudur. Ancak DKB'nu bir epifenomen olarak görme eðiliminde olan klinisyenler temelde bir kiþilik bozukluðunun varlýðýný düþünebilir. Çoðu klinisyenin aklýna iki kiþilik bozukluðu gelmek-tedir: Yukarýda sözü edilen deskriptif ortaklýklar nede-ni ile sýnýrda kiþilik bozukluðu ve tarihsel "histerik nevroz" kavramý nedeni ile histriyonik kiþilik bozuklu-ðu.

Sýnýrda kiþilik bozukluðu kategorisi “kiþilik örgütlen-mesi” kavramýna merkezi önem vererek oluþturul-muþtur ve kökeni psikanalize dayanýr. Bu biçimiyle DSM-IV’e bir kiþilik bozukluðu türü olarak girmiþtir. Oysa belirtilerinin bir kiþilik bozukluðunu aþacak den-li aðýr olabildiði biden-linmekte ve bir “birinci eksen pato-lojisi” olarak görülmesinin tek engelinin “kiþilik ör-gütlenmesi” yaklaþýmý olduðu anlaþýlmaktadýr. Bu yaklaþýmýn ne oranda dayanýklý olduðunu önümüzde-ki yýllar gösterecektir. Bu süreçte birinci ve iönümüzde-kinci ekse-ne geleceðin psikiyatrisinde geekse-nel olarak hangi öekse-nem ve rolün verileceði, psikanalitik kiþilik kuramlarýnýn yaþamaya devam edip etmeyeceði de rol oynayacaktýr. Öte yandan DKB hastalarý yalnýz sýnýrda kiþilik bozuk-luðu deðil, baþka bir çok kiþilik bozukbozuk-luðunun da ta-ný ölçütlerini doldururlar. Buna karþýn, deskriptif ça-lýþmalar DKB hastalarýnda histriyonik kiþilik oranýnýn diðerlerinden çok daha düþük olduðunu, aksine örne-ðin bipolar affektif bozukluk hastalarýnda en önde ge-len kiþilik bozukluðu türlerinden biri olduðunu göster-mektedir (Üçok ve ark. 1998). Öte yandan, klinik va-ka serilerinde erkek hastalara yalnýzca 1/9 oranýnda rastlanmakta ve erkek DKB vakalarýnýn saðlýk mine girmeyip suç iþleme yolu ile doðrudan adli siste-me girsiste-me olasýlýklarý söz konusu olmaktadýr. Erkek DKB vakalarýnda antisosyal kiþilik bozukluðu eþtaný-sýnýn kadýnlarýn aðýrlýkta olduðu klinik serilerden faz-la olmasý ofaz-lasýlýðý vardýr; nitekim bizim kliniðimizde adolesan DKB vaka serimizde erkek/kadýn oraný 1/4'e düþmekte ve bu ise eriþkin yaþa gelen erkek vakalarýn saðlýk sisteminden uzaklaþtýklarý anlamýna gelmekte-dir (Yargýç ve ark. 1995).

Baþka Türlü Adlandýrýlamayan Dissosiyatif Bozuk-luk (BTADB) Kavramý ve Önemi

BTADB vakalarýnýn önemli bir bölümü çeþitli kiþilik durumlarýnýn bulunduðu, fakat bunlarýn DKB tanýsý için yeterli ölçüde ayrýlýk ya da farklýlýk göstermediði, ya da gösterse bile dissosiyatif amnezilerin

saptana-madýðý hastalardýr. Ancak bu hastalarla DKB vakalarý aslýnda birbirinden niteliksel olarak ayrý deðildir. Her iki durum da ayný bozukluðun deðiþen dereceleridir. Öte yandan ilk anda BTADB izlenimi veren kimi vaka-larýn yakýndan tanýmak durumunda birer DKB olduk-larý anlaþýlabilir. Bazý BTADB vakaolduk-larýnda ise kiþilik durumlarý gösterilemez, ancak dissosiyatif amneziler, Schneider belirtileri, DKB'nun ikincil belirtileri olarak bilinen kimi özellikler, iþitsel varsanýlar ve kimi za-man duyu ötesi algý yaþantýlarý bulunur. Dissosiyatif trans durumlarý, Ganser sendromu ve baský altýnda ortaya çýkan kimi dissosiyatif durumlar da bu grupta sýnýflandýrýlýr.

BTADB vakalarý deskriptif olarak çeþitlilik gösterse de araþtýrmacýlýk açýsýndan belki de en önemli dissosiya-tif bozukluk grubunu oluþtururlar; çünkü kimi baþka kategorilerle komþuluk gösterirler ve klasik kategori-lerin sýnýrlarýný zorlarlar. Örneðin birinci eksende BTADB ikinci eksende sýnýrda kiþilik bozukluðu alan vakalar, histerik psikoz ve akut stres bozukluðu ile BTADB iliþkisi, kültürel özellikli kimi psikopatolojik durumlar gibi bir çok olgu bu grupta inceleme konusu olmaktadýr.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu Ýle Ýlgili Ölçekler ve Görüþme Çizelgeleri

Dissosiyatif Yaþantýlar Ölçeði (DES) ve Dissosiyasyon Ölçeði (DIS-Q) psikoform dissosiyatif belirtileri tara-mada ve derecelendirmede baþarý ile kullanýlan özbil-dirim ölçekleridir. Somatoform Dissosiyasyon Ölçeði (SDQ) ise bir "konversiyon" ölçeði olup dissosiyatif bo-zukluk hastalarýný saptayabilmektedir. Taný koyduru-cu araçlar olarak Dissosiyatif Bozukluklar Ýçin Görüþ-me Çizelgesi (DDIS) ve Dissosiyatif Bozukluklar Ýçin Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme Çizelgesi (SCID-D) kul-lanýlmaktadýr. DDIS tam yapýlandýrýlmýþ ve kullanýmý kolay bir araçtýr. SCID-D ise yarý yapýlandýrýlmýþ olup uygulamasý daha fazla deneyim gerektirmektedir. Tüm bu sözü edilen ölçek ve çizelgeler Istanbul Týp Fa-kültesi Grubu tarafýndan Türkçeye uyarlanmýþ ve hep-sinin geçerli ve güvenilir olduklarý 1993 yýlýndan bu yana sürdürülen ayrý ayrý çalýþmalarla gösterilmiþtir (Yargýç ve ark. 1995; Þar, Kýzýltan ve ark. 1997; Þar, Kundakçý ve ark. 1997; Þar, Kundakçý ve ark. 1998; Yargýç ve ark. baskýda, Kundakçý ve ark. 1998). SONUÇ

DKB az rastlanan ve "egzotik" bir fenomen deðil, ola-ðan bir psikiyatrik bozukluktur. Psikiyatristlerce

ta-nýnmasý, psikiyatri uzmanlýk eðitiminde þizofreni, duygudurum bozukluðu ve diðer psikopatolojiler için olduðu kadar yer verilmesi gereklidir. DKB'nun tanýn-masý ruhsal travma kökenli psikopatoloji gösteren çok sayýda hastanýn psikoterapisi konusunda geniþ ufuk-lar açacaktýr. Bizim kliniðimizde 1993 yýlýnda ilk DKB tanýsý konulduðundan beri hiç bir dissosiyatif bozuk-luk vakasýna EKT uygulamasý gerekmemiþ ve yapýl-mamýþtýr. Tümüyle doðal olarak ortaya çýkan bu olgu dahi doðru tanýnýn klinisyene tedavi konusunda ne denli güç ve yönelim kazandýrdýðýný gösteren ilginç bir durumdur.

Dissosiyatif bozukluklarýn ve genel olarak ruhsal trav-ma ile iliþkili kartrav-maþýk bozukluklarýn var olan psiki-yatrik nozoloji ve sýnýflandýrma sistemlerini sarsan

özellikleri, psikoterapiye getirdiði yenilikler ufukta bir paradigma deðiþikliðinin olabileceðini de hissettir-mektedir. Dissosiyasyon çalýþmalarý ruhsal travmaya insan zihninin tepkisinin nörobiyolojisi konusunda da gelecekte pek çok þey söylenmesine olanak verecek gi-bi görünmektedir (Þar ve ark. 1997, 1998). Öte yan-dan bilim adamýnýn söyledikleri ancak toplumsal di-namikler elverdiðinde, yani zamaný geldiðinde etkili olmakta ve deðiþimlere yol açabilmektedir. Bu neden-le dissosiyasyon ve ruhsal travma çalýþmalarýnýn týp-ký 19. yüzyýl sonlarýnda olduðu gibi çeþitli dinamikle-rin etkisi ile giderek ortalama psikiyatdinamikle-rinin dýþýna mý düþeceði, yoksa 21. yüzyýl psikiyatrisini ve psikotera-pisini, Türkiye'de ve dünyada, derinden mi etkileyece-ði merak konusu ve belki de kritik bir sorudur.

Akyüz G, Doðan O, Þar V ve ark. (1996) Frequency of dissociative identity disorder in the general population in Turkey. Comprehensive Psychiatry, baskýda.

American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Ed.III. Washington DC, American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Ed.III-R. Washington DC, American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Ed. IV. Washington DC, American Psychiatric Association.

Bernstein EM, Putnam PW (1986) Development, reliability and va-lidity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis, 174:727-735. Carlson EB, Putnam FW, Ross CA ve ark. (1993) Validity of the Dis-sociative Experiences Scale in screening for multiple personality disorder: a multicenter study. Am J Psychiatry, 150:1030-1036. Chodoff P (1997) Turkish dissociative identity disorder. Letter. Am J Psychiatry, 154:1179.

Ellason JW, Ross CA (1997) Two year follow-up of inpatients with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry, 154:832-839. Ellenberger HF (1970) The Discovery of the Unconscious. New York, Basic Books.

Kýzýltan E, Þar V, Kundakçý T ve ark. (1998) Comorbidity in disso-ciative identity disorder: a study using SCID-I, SCID-II and SCID-D. Paper submitted to the 15th Fall Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Seattle.

Kluft RP (1991) Clinical Presentations of Multiple Personality Di-sorder. Psychiatr Clin North Am, 14:605-609.

Kluft RP (1991) Multiple Personality Disorder. A. Tasman (Ed), An-nual Review of Psychiatry, Washington DC, American Psychiatric Press, s.161-188.

Kluft RP (1996) Treating the traumatic memories of patients with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry, Festschrift Supple-ment, 153:103-110.

Kundakçý T, Þar V, Kýzýltan E ve ark. (1998) The reliability and va-lidity of the Turkish version of the SCID-D. Paper submitted to the 15th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Seattle.

Lewis DO, Yeager CA, Swica Y ve ark. (1997) Objective documenta-tion of child abuse and dissociadocumenta-tion in 12 murderers with dissoci-ative identity disorder. Am J Psychiatry, 154:1703-1710. Nijenhuis ERS, Spinhoven Ph, van Dyck R ve ark. (1996) The de-velopment and the psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). J Nerv Ment Dis, 184:688-694.

Öztürk MO (1981) Histerik nevroz. Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý. M.O. Öztürk (Ed.), Ankara, Meteksan, s.209-219.

Öztürk MO (1994) Histerik psikoz. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý M.O. Öztürk (ed.), Ankara, Sevinç Matbaasý, s.301-302.

Öztürk MO, Göðüþ A (1973) Aðýr regressif belirtiler gösteren histe-rik psikozlar. 9. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Ça-lýþmalarý. Ankara, Meteksan, s.155-164.

Putnam FW (1991) Dissociative Phenomena. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Cilt 10, A Tasman, SM Goldfinger (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.145-160.

Putnam FW (1997) Dissociation in Children and Adolescents. A Developmental Perspective. New York, Guilford Press.

Ross CA (1991) Epidemiology of Multiple Personality Disorder and Dissociation. Psychiatr Clin North Am, 14:503-517.

Ross CA (1997) Dissociative Identity Disorder. Diagnosis, Clinical Features, and Treatment of Multiple Personality. 2. baský, New York, John Wiley.

Spitzer RL, Gibbon M, Skodol AE ve ark. (1994) DSM-IV Case Bo-ok. Washington DC, American Psychiatric Press, s.512-516. Þar V, Tutkun H, Alyanak B ve ark. (1997) Frequency of childhood abuse among psychiatric outpatients in Turkey. Programbook of the 13th Annual Conference of the International Society for Tra-umatic Stress Studies, Montreal, s.131.

Þar V, Kýzýltan E, Kundakçý T ve ark. (1997) Dissosiyasyon Ölçe-ði’nin (DIS-Q) geçerlik ve güvenilirliði. 33. Ulusal Psikiyatri Kong-resi Bildiri Kitabý, Antalya, s. 43-53.

Þar V, Kundakçý T, Kýzýltan E ve ark.(1997) Dissosiyatif Yaþantýlar Ölçeðinin (DES-II) geçerlik ve güvenilirliði. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Kitabý, Antalya, s.55-64.

Þar V, Kundakçý T, Kýzýltan E ve ark. (1998) The reliability and va-lidity of the Turkish version of the somatofotm dissociation Ques-tionnaire (SDQ-20). Paper submitted to the 15th Annual Conferen-ce of the International Society for the Study of Dissociation, Seatt-le.

Þar V, Ünal SN (1997) SPECT imaging in dissociative identity di-sorder. Program book, 14th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Montreal.

Þar V, Ünal SN, Kýzýltan E ve ark. (1998) Frontal and parietal hypo-perfusion in dissociative identity disorder. Paper submitted to the 15th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Seattle.

Þar V, Yargýç LÝ, Tutkun H (1995) Dissosiyatif kimlik bozukluðu ta-nýsý konularak uzun süre izlenen 25 hastanýn sosyodemografik ve klinik özellikleri. Düþünen Adam, 8:38-46.

Þar V, Yargýç LÝ, Tutkun H: Structured interview data on 35 cases of dissociative identity disorder in Turkey. Am J Psychiatry, 1996; 153: 1329-1333.

Þar V, Yargýç LÝ, Tutkun H (1997) Reply to letter: Turkish dissoci-ative identity disorder. Am J Psychiatry, 154: 1179.

Þar Ý (1983): 1970-1980 yýllarý arasýnda Hacettepe Üniversitesi Psikiyatri Kliniklerine yatarak "histeri" tanýsý alan hastalarýn ince-lenmesi. Uzmanlýk tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Þar V, Akyüz G, Kundakçý T ve ark. (1998) Frequency of dissociati-ve disorders in the general population: an epidemiological study in Turkey. Paper submitted to the 15th Fall Conference of the Interna-tional Society for the Study of Dissociation, Seattle.

Tutkun H, Þar V, Yargýç LÝ ve ark. (1998) Frequency of dissociative identity disorder among psychiatric inpatients in a Turkish univer-sity clinic. Am J Psychiatry, 155:800-805.

Tutkun H, Þar V, Yargýç LÝ ve ark. (1997) Frequency of childhood abuse among psychiatric inpatients in Turkey. Programbook of the 13th Annual Conference of the International Society for Traumatic Stress Studies, p.131.

Tutkun H, Yargýç LÝ, ÞarV (1994) Psödopsikoz ile baþvuran dört ço-ðul kiþilik bozukluðu vakasý. 30.Ulusal Psikiyatri Kongre Kitabý, Nevþehir, s. 368-378.

Tutkun H, Yargýç LÝ, Þar V (1995) Dissociative Identity Disorder Presenting as Pseudopsychosis (Hysterical Psychosis). Proceedings of the 5th Spring Conference of the International Society for the Study of Dissociation.

Tutkun H, Yargýç LÝ, Þar V (1996) Dissociative identity disorder presenting as hysterical psychosis. Dissociation, 9:241-249. Tutkun H, Yargýç LÝ, Þar V (1995) Dissociative identity disorder: cli-nical investigation of 20 cases in Turkey. Dissociation , 8:3-9. Üçok A, Karaveli D, Kundakçý T ve ark. (1998). Axis II comorbidity in bipolar mood disorder. Compr Psychiatry.

Van der Hart O, Witztum E, Friedman B (1993) From hysterical psychosis to reactive dissociative psychosis. J Traumatic Stress, 6: 43-64.

Van der Kolk BA, Weisaeth L, Van der Hart O (1996) History of tra-uma in psychiatry. Tratra-umatic Stress. BA Van der Kolk, AC McFar-lane, L Weisaeth (Ed). New York, The Guilford Press, s. 47-74. Vanderlinden J, Van Dyck R, Vandereycken W, Vertommen H, Ver-kes RJ (1993) The Dissociation Questionnaire (DIS-Q).Develop-ment and characteristics of a new self-reporting questionnaire. Cli-nical Psychology and Psychotherapy, 1:21-27.

Yargýç LÝ, Þar V, Tutkun H ve ark. (baskýda) Comparison of dissoci-ative identity disorder with other diagnostic groups using a struc-tured interview in Turkey. Compr Psychiatry.

Yargýç LÝ, Tutkun H, Þar V (1995) The reliability and validity of the Turkish version of the Dissociative Experiences Scale. Dissociati-on, 8:10-13.

Yargýç LÝ, Tutkun H, Þar V, Zoroðlu S (1995) Comparison of adoles-cent and adult cases of dissociaitve idetntity disorder. Paper pre-sented at the 5th Fall Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Amsterdam.