A
nksiyetenin aþýrý ve kiþiyi felç eden formunun bir hastalýk olarak tanýnmasý, diðer birçok psikiyatrik bozukluða göre daha geç dönemlere rastlamaktadýr. Eski çaðlara ait týbbi literatür, anksiyetenin önde gelen bir özellik olarak yer aldýðý mental bozukluklara iliþkin az bir bilgi içermektedir. Hipokrat'ýn yazýlarýn-da, melankoli, epilepsi ve psikoz açýk olarak taným-lanýrken, ayný durum þiddetli anksiyetenin otonomik ve davranýþsal görünümleri için geçerli deðildir (Roth 1988).Anksiyete, 1869'da Beard tarafýndan tanýmlanmýþ olan nevrasteni içinde ikinci derecede bir belirti olarak yer alýrken, yýllar içinde çeþitli yazarlarýn nevrasteniyi farklý sendromlara bölümleme çabalarýyla ön plana çýkmaya baþlamýþtýr (Nemiah 1985). 1894 yýlýnda Freud, "anksiyete nevrozu" adý altýnda nevrasteniden farklý bir sendrom tanýmlamýþ ve anksiyeteye birinci derecede bir belirti olarak bu sendrom içinde yer ver-miþtir (Freud 1894). Böylece, o tarihe kadar nevrasteni içinde bir belirti olarak yer almýþ olan anksiyete, Freud'la birlikte, diðer belirtilerin etrafýnda toplandýðý psikolojik bir antite olarak tanýmlanmaya baþlan-mýþtýr. Ayrýca, Freud'un anksiyete nevrozunun bir özel-liði olarak dikkati çektiði anksiyete ataklarýnýn, günümüzde panik ataðý tanýmýnda yer verilen özellik-lerin birçoðunu içerdiðini de belirtelim.
Ýç hastalýklarý uzmanlarý ve cerrahlarýn anksiyete tanýmýný benimsemelerinin ise epey bir zaman aldýðý söylenebilir. 1871'de Jacop Mendes Da Costa, Amerikan Týp Bilimleri Dergisi’nde kalbin fonksiyonel bozukluðunun deðiþik bir formunu gösteren hastalar-dan söz ediyor ve bu hastalýða "irritabl heart" adýný veriyordu (Nemiah 1985). Da Costa, hastalarý üzerinde yaptýðý incelemelerden kalbin yapýsal bir lezyonuna iliþkin hiçbir kanýt bulunmadýðýný, kardiyak belirtilerin nedeninin sempatik sinir sistemi fonksiyonlarýndaki bir bozukluða baðlý olduðunu bildirmiþtir. Ona göre, kalp aþýrý çalýþmaktan ve sýk uyarýlmaktan hassas bir bir duruma giriyor ve bozul-muþ sinir innervasyonu bu durumun sürmesine neden oluyordu.
19. yüzyýlýn ikinci yarýsýnda savaþlar sýrasýnda asker-lerde görülen panik bozukluðuyla ilgilenen Da Costa ve diðer askeri cerrahlarýn, tanýmladýklarý sendromlar-da anksiyetenin oynadýðý rolün farkýnsendromlar-da olmadýklarý, ilgilerini tümüyle bedensel belirtiler üzerinde topla-yarak fizyolojik kavramlarýn dýþýna çýkamadýklarý görülmektedir.
Da Costa'nýn çalýþmasýný yayýmladýðý tarih olan 1871'de, Westpal, açýk alanlarda þiddetli korku yaþayan ve bu nedenle evlerine gitmek üzere taný-madýklarý kimselerden yardým isteyen üç erkek has-tasýný bildirdiði "Die Agoraphobie" isimli çalýþmasýnda agorafobi sendromunu tanýmlamýþtýr (Thorpe ve Burns 1983). Bu sendromun çaðdaþ tanýmlamasý, hastalarýn çoðunun kadýn olmasý, korkularýn açýk Prof. Dr. Raþit TÜKEL*
* Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝSTANBUL
alanlarda deðil, evin güven veren ortamýndan tek baþýna uzaklaþýldýðýnda ve yabancý olunan ortamlara girildiðinde yaþanmasýyla Westpal'ýn ilk ortaya koy-duðundan önemli farklýlýklar içermektedir.
Agorafobi sendromuna ismini koyan Westpal olsa da, ondan bir yýl önce 1870'de Benedikt, benzer bir durum için farklý bir isim önermiþtir (Thorpe ve Burns 1983). Toplu bulunulan yerlerde yaþanan baþ dönmesi için kullanmýþ olduðu Almanca "platzschwindel" teri-minin, bu kiþilerin panik ataðý sýrasýnda fiziksel duyumlarý üzerinde odaklandýklarý ve bu durumdan kaçýnmaya çalýþtýklarý, baþ dönmesinin de paniðin önde gelen belirtilerinden biri olduðu düþünül-düðünde, doðru bir tanýmý içerdiði söylenebilir. I. Dünya Savaþý sýrasýnda Da Costa sendromunun "kalbin bozulmuþ aksiyonu" adý altýnda tekrar ortaya çýktýðý görülmektedir. Böylece, bir kez daha anksiyetenin kardiyak görünümleri ilgi odaðý haline gelmiþ, 1918'de Lewis, bu durum için "efor sendromu" adýný önermiþtir. Onun görüþüne göre belirtiler, aþýrý güç kullanma, enfeksiyon hastalýklarý, kardiyak has-talýk, merkezi sinir sistemi anormallikleri gibi altta ya-tan çeþitli fiziksel etkenlerin bir sonucu olarak ortaya çýkmaktaydý. Oppenheim ise, kardiyak belirtiler ve bit-kinlik durumunun sýkça birarada olduðu bu tabloda, daha iyi tanýmladýðý gerekçesiyle "nörosirkülatuvar asteni" terimini kullanmayý seçmiþtir (Nemiah 1985). II. Dünya Savaþý’na gelindiðinde ise durum biraz deðiþmiþtir. Savaþ sýrasýnda, önceden kalbin fonksi-yonel bozukluðunun sonucu olduðu düþünülen belir-tileri gösteren askerlere artýk anksiyete reaksiyonu tanýsý konulmakta ve tedavileri iç hastalýklarý uzman-larý ya da cerrahlar yerine psikiyatristler tarafýndan üstlenilmektedir. Günümüzde, paniðin kardi-yovasküler belirtilerinin anksiyete bozukluðunun akut ve dramatik bir formunu oluþturduðu üzerinde görüþ birliði oluþmuþtur.
Panik bozukluðunu "anksiyete nevrozu"ndan ayýrarak, ilk kez farklý bir taný olarak tanýmlayan kiþi ise Klein (1964) olmuþtur. Klein, daha sonradan "far-makolojik diseksiyon" adýný verdiði bir yaklaþýmla, imipramine yanýt veren panik ataklarýný, yanýt ver-mede baþarýsýz kalan yaygýn anksiyeteden ayýrmýþ ve bu ayrýmdan yola çýkarak panik bozukluðunu farklý bir anksiyete bozukluðu kategorisi olarak taným-lamýþtýr.
Panik ataklarý ile agorafobi arasýndaki iliþkiyi de, ilk
kez Klein tanýmlamýþtýr. Klein (1964), panik ataklarý olan hastalarýn yardýmdan uzak kaldýklarýnda, ani olarak, aciz duruma düþme korkusuyla etkinliklerini yalnýz baþlarýna dýþarýya çýkamayacak dereceye kadar gittikçe artan bir þekilde kýsýtladýklarýný bildirmiþtir. Klein (1981), daha sonra geliþtirdiði yeni anksiyete bozukluðu kavramýnda, beklenti anksiyetesinin panik ataklarýnýn ardýlý olduðunu, panik ataklarý ve beklen-ti anksiyetesini takiben agorafobinin geliþbeklen-tiðini ortaya koymuþ; panik ataklarý ve agorafobiyi tek bir taný ka-tegorisi içinde ele almýþtýr. Klein'ýn bu görüþleri, taný ve sýnýflandýrma sistemlerine de yansýmýþ, panik bozukluðu, DSM-III-R (APB 1987) ve DSM-IV'te (APB 1994) anksiyete bozukluklarý taný grubunda agorafo-biyi de kapsayacak þekilde baþ köþeye kaydýrýlmýþtýr. EPÝDEMÝYOLOJÝ
Çeþitli ülkelerde yapýlan epidemiyolojik çalýþmalarýn sonuçlarý, panik bozukluðunun yaþamboyu prevalan-sýnýn %1.5-2.5 olduðunu ortaya koymuþtur (Lepine ve Pelissolo 1999). Panik ataklarýnýn yaþamboyu prevalansý ise, kullanýlan taný ölçütlerine göre deðiþmekle birlikte, birçok ülkede %7 ile %9 arasýnda bulunmuþtur (Lepine ve Pelissolo 1999).
Panik bozukluðu birinci basamak saðlýk hizmetlerinin verildiði kurumlara baþvuran hastalar arasýnda da sýk görülmektedir. Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan yapýlan ve ICD-10'a göre taný konulan uluslararasý bir çalýþmada, panik bozukluðunun birinci basamak saðlýk kurumlarýnda görülen hastalar arasýndaki yaþamboyu prevalansý %3.4 bulunmuþtur (Üstün ve Sartorius 1995). Panik bozukluðu hastalarý, diðer uzmanlýk alanlarýna ait kliniklere de sýkça baþvura-bilmektedir. Vestibuler bozukluk nedeniyle baþvuran hastalarýn %15'inin, kardiyoloji polikliniðine baþvuran hastalarýn %16'sýnýn, hiperventilasyon belirtileri nedeniyle hastaneye baþvuranlarýn %35'inin panik bozukluðu hastasý olduðu bildirilmiþtir (Lepine ve Pelissolo 1999).
Panik bozukluðu, en sýk olarak geç ergenlik ile otuzlu yaþlar arasýndaki dönemde baþlamaktadýr. Klinik örneklemde, baþlangýç yaþý ortalamasý 25 civarýn-dadýr. Panik bozukluðu, daha düþük oranlarda olmak-la birlikte, çocuklukta ya da 40 yaþýn üzerinde de baþlayabilmektedir. Agorafobinin eþlik edip etmeme-sine göre de panik bozukluðunun baþlangýç yaþýnýn deðiþiklik gösterdiði; agorafobi ile birlikte panik bozukluðunun daha sýk olarak yirmili yaþlarýn baþýn-da, agorafobisiz panik bozukluðunun ise daha fazla
sýklýkla yirmili yaþlarýn sonlarýnda baþladýðý bildirilmiþtir (Faravelli ve Paionni 1999).
Panik bozukluðunun kadýnlarda daha sýk görüldüðü, çeþitli epidemiyolojik ve klinik çalýþmalarýn ortak bir bulgusudur. Kadýnlarýn erkeklere oraný yaklaþýk 3/1'dir. Özellikle agorafobisi olan panik bozukluðu hastalarýnda, kadýn erkek oraný kadýnlarýn lehine art-maktadýr. Kaçýnma boyutuyla cinsiyet oranlarýný dikkate alarak yapýlan çalýþmalarda (Reich ve ark. 1987, Rapee ve Murrell 1988), daha fazla agorafobik kaçýnmanýn görüldüðü hasta gruplarýnda, artan oran-larda daha fazla sayýda kadýn bulunduðu bildirilmiþ; kimi araþtýrmacýlar, aþýrý kaçýnmanýn olduðu panik bozukluðu hastalarýnýn dörtte üçünden fazlasýný kadýnlarýn oluþturduðuna dikkati çekmiþtir (Myers ve ark. 1984, Thyer ve ark. 1985).
KLÝNÝK ÖZELLÝKLER Panik ataðý
Panik ataklarý farklý tiplerde ortaya çýkabilmektedir. Bilinen bir durumsal tetikleyici olmadan ortaya çýkan panik ataklarý, "beklenmedik" tipte panik ataklarýdýr. Belli durumlarda ortaya çýkma olasýlýðý yüksek olan, ancak mutlaka çýkmasý gerekmeyen panik ataklarý ise "durumsal yatkýnlýk gösterilen" panik ataklarý olarak adlandýrýlmýþtýr. Panik ataklarýnýn bir diðer tipi, durumsal bir tetikleyici ile karþýlaþýlmasýnýn hemen ardýndan ortaya çýkan "duruma baðlý" panik atak-larýdýr.
Panik bozukluðunun en temel özelliði yineleyici, ne zaman baþlayacaðý önceden kestirilemeyen "beklen-medik" panik ataklarýnýn görülmesidir. Panik bozuk-luðu tanýsý konulabilmesi için beklenmedik panik ataklarýnýn en azýndan hastalýðýn baþlangýcýnda görülmüþ olmasý gerekmektedir. Agorafobinin geliþtiði hastalarda ise, "durumsal yatkýnlýk gösterilen" ya da "duruma baðlý" panik ataklarý beklenmedik olanlar-dan daha yaygýn olarak görülebilmektedir.
Panik ataklarý tipik olarak, yoðun bir korku, endiþe ve kötü bir þeyler olacaðý beklentisi ile ani olarak baþlar ve kýsa sürede en yüksek düzeyine ulaþýr. Panik ataðý sýrasýnda soluk alma güçlüðü, boðulma hissi, baþ dönmesi, baygýnlýk hissi, çarpýntý, kalp atým sayýsýnda artma, titreme, bulantý, karýnda rahatsýzlýk hissi, uyuþma, karýncalanma hissi, sýcak basmasý, ürperme, göðüs aðrýsý gibi bedensel belirtiler ortaya çýkar. Bedensel belirtilerin yaný sýra tabloya sýklýkla ölüm korkusu, delirme ya da kontrolü kaybetme korkusu gibi biliþsel belirtiler eklenir. Ayrýca, anksiyetenin yoðunluðuna baðlý olarak kiþi, kendini ya da çevresi-ni deðiþmiþ ve gerçek dýþý olarak algýlayabilir. Paçevresi-nik ataðý geçiren kiþiler, bir felaket ile karþý karþýya olduðu duygusu içindedirler. Kalp atým sayýsýnda artma, çarpýntý, göðüs aðrýsý gibi yakýnmalarý nedeniyle sýk-lýkla kalp krizi geçirdiklerini, ölebileceklerini düþünür-ler. Panik ataðý genellikle on-onbeþ dakika içinde yatýþmakla birlikte, daha uzun da sürebilir. Hastalýðýn gidiþi sýrasýnda panik ataklarýnýn sýklýk ve þiddeti deðiþkenlik gösterir.
Westphal 1871/1872
Agoraphobia "Irritable heart"
Nevrasteni
Anksiyete nevrozu
Panik bozukluðu Yaygýn anksiyete bozukluðu Nevrasteni Freud 1894 Klein 1981 (Katschnig 1999) Beard 1880 Da Costa 1871
Beklenti anksiyetesi
Panik ataðýnýn yatýþmasýnýn ardýndan, sýklýkla yeni bir atak geçirme korkusu olarak tanýmlanan beklenti anksiyetesi geliþmektedir. Hastalar, yeni bir ataðýn geliþebileceði korkusunun yanýsýra, atak sonrasý ortaya çýkabilecek sonuçlara iliþkin de yoðun bir endiþe yaþarlar. Beklenti anksiyetesi, yoðunluðu ölçüsünde panik ataðý eþiðini düþürerek, yeni atak-larýn ortaya çýkma riskini arttýrýcý bir etki gösterebilir. Agorafobi
Panik bozukluðu hastalarýnýn bir kýsmý, panik ataðý geçirmesi halinde kaçmasýnýn ya da yardým almasýnýn zor olabileceði durumlardan uzak durmaya baþlar. Kiþinin, yeni bir atak geçirme korkusuyla, tek baþýna ev dýþýnda, kalabalýkta, köprü üzerinde olmaktan, oto-büsle, trenle, arabayla yolculuk etmekten kaçýndýðý bu durum "agorafobi" olarak adlandýrýlýr. Agorafobinin toplum içinde ve klinik örneklemde panik bozukluðu-na eþlik etme oranlarý, farklýlýk gösterebilmektedir. Toplum içinde panik bozukluðu hastalarýnýn yaklaþýk 1/2-1/3'üne agorafobi eþlik ederken, klinikte görülen hastalarda bu oran daha yüksek (yaklaþýk 3/4) ola-bilmektedir.
Agorafobik durumlarýn ortak özelliði, ani bir sýkýntý anýnda dýþýna çýkmanýn zor olduðunun düþünüldüðü durumlar olmasýdýr. Agorafobiklerin korku duyduklarý durumlar þu þekilde sýralanabilir:
y Pazar yerinde, büyük bir maðaza ya da alýþveriþ yerinde olma,
y Otobüs, tren, vapur, uçak gibi toplu taþýma araçlarýyla yolculuk etme,
y Toplu olarak bulunulan ortamlarda, kalabalýk içinde, iþlek caddelerde olma,
y Özellikle trafiðin sýkýþýk olduðu yerlerde arabayla yolculuk etme,
y Köprüden geçme, y Kuyrukta bekleme.
Agorafobiklerin bu tür durumlardan kaçýnmalarý temel özellikleridir. Yaþanýlan korkunun þiddeti kaçýn-malarýnýn derecesini de belirler. Agorafobikler, hastalýk hafif seyrettiðinde, bu durumlarda bulun-maya sýkýntý çekerek de olsa katlanabilir ve görece olaðan bir yaþam biçimini sürdürebilirler. Korkunun þiddeti arttýkça kaçýnma davranýþý belirginleþir ve kýsýtlý bir yaþam biçimi ortaya çýkar. Hastalýðýn en aðýr durumunda ise, kiþi eve kapanýr ve eþlik eden bir kimse olmadýkça evden dýþarý çýkamaz. Bu tür bir özellik gösteren hastalar, "eve baðlý" agorafobikler olarak da adlandýrýlmaktadýr.
Agorafobiklerin bir diðer özelliði, yalnýz olduklarýnda daha çok korku yaþamalarý, özellikle de kendilerini güven içinde hissettikleri bölgelerin dýþýna çýktýklarýn-da, sýklýkla yanlarýnda birisinin olmasýna gereksinim duymalarýdýr.
Panik ataklarý agorafobi iliþkisi
Agorafobi terimi, Yunanca’da alýþveriþ merkezi, toplantý veya toplantý yeri anlamýna gelen "agora" kelimesinden türetilmiþtir. Agorafobinin uzun yýllar birçok yazar tarafýndan açýk alanlardan korku olarak tanýmlandýðý, bu tür bir kullanýmýn hem semantik hem de klinik olarak yanlýþ olduðu görülmektedir. Marks (1970), agorafobinin özünün toplu bulunma
Tablo 1. Panik ataðý için DSM-IV taný ölçütleri
Aþaðýdaki belirtilerden dördünün (ya da daha fazlasýnýn) bir-den baþladýðý ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaþtýðý, ayrý bir yoðun korku ya da rahatsýzlýk duyma döneminin olmasý:
1. Çarpýntý, kalp atýmlarýný duyumsama ya da kalp hýzýnda artma olmasý,
2. Terleme,
3. Titreme ya da sarsýlma,
4. Nefes darlýðý ya da boðuluyor gibi olma duyumlarý, 5. Soluðun kesilmesi,
6. Göðüs aðrýsý ya da göðüste sýkýntý hissi, 7. Bulantý ya da karýn aðrýsý,
8. Baþ dönmesi, sersemlik hissi, düþecekmiþ ya da bayýlacakmýþ gibi olma,
9. Derealizasyon (gerçekdýþýlýk duygularý) ya da depersona-lizasyon (benliðinden ayrýlmýþ olma),
10. Kontrolünü kaybedeceði ya da çýldýracaðý korkusu, 11. Ölüm korkusu,
12. Parezteziler (uyuþma ya da karýncalanma duyumlarý), 13. Üþüme, ürperme ya da ateþ basmalarý.
yerlerinin birinden korkuyu içerdiðini belirtmiþ, bu durumu dýþ uyaranýn fobik bir hastalýðý olarak taným-lamýþtýr. Klinik gözlemler, agorafobinin toplu bulunulan yerlerde olmaktan korku kadar, psikolojik güvenlik saðlayan alýþýk olunan çevre ve insanlardan uzak olmaktan korkuyu da kapsadýðýný ortaya koy-maktadýr. Gerçekten de, agorafobiklerin kolayca "güvenli bölgelere" (ev, alýþýk olunan çevre vb) çe-kilmelerinin mümkün olmadýðý durumlardan korkma eðilimleri dikkat çekicidir.
Evden veya diðer güvenli ortamlardan ayrýlmaya isteksizliðin veya bunu reddediþin fobik bir kaçýnma olarak etiketlenmesiyle agorafobik sendroma yanlýþ bir izlenim verildiði ileri sürülmüþtür (Hallam 1978). Panik ataðýnýn agorafobinin tanýmlanmasýnda önemli olduðunu ileri süren araþtýrmacýlardan Goldstein ve Chambless (1978) ise, agorafobiyi "korkudan korku" kavramý üzerine temellendirmiþlerdir. "Korkudan korku" kavramý ile, agorafobiklerin çeþitli ortamlarda kendi fizyolojik yanýtlarýndan korktuklarý dile geti-rilmiþ, sonralarý birçok araþtýrmacý tarafýndan da be-nimsenen bu tanýmlama ile, agorafobiyi dýþ uyaran-lardan fobik bir korku olarak gören anlayýþtan uzak-laþma belirginleþmiþtir.
Panik ataklarý ile agorafobinin iliþkisi birçok araþtýr-macýnýn ilgisini çekmiþ, kaçýnma davranýþýnýn geliþmesinde belirleyici rol oynayan etkenler ilginin en çok odaklandýðý noktalardan birini oluþturmuþtur. Araþtýrmalarda daha çok panik ataklarýnýn tipi üzerinde durulmuþ, beklenmedik panik ataklarýnýn beklenti anksiyetesi ve kaçýnma ile iþlevsel olarak iliþkili olduðu bildirilmiþtir (Rachman ve Levitt 1985). Barlow'a (1988) göre, kaçýnma davranýþýnýn ortaya çýkmasý ve sürdürülmesinde birçok etken rol oynasa
da, en azýndan baþlangýçta korkunun yarattýðý temel duygudan kaçma eðilimi ile kaçýnma arasýnda yakýn bir iliþki bulunmaktadýr. Bu yaklaþýmda, agorafobik kaçýnma, "beklenmedik" panik ataklarýnýn ortaya çýkma olasýlýðý üzerinden yaþanan anksiyeteyle kiþinin baþa çýkma yollarýndan biri olarak ele alýn-maktadýr.
Panik bozukluðu hastalarýnda agorafobi, sýklýkla ilk panik ataðýnýn sonrasýnda birkaç günden birkaç yýla kadar deðiþen bir süre içinde geliþmektedir. Panik ataðý agorafobi iliþkisini araþtýrdýðýmýz bir çalýþmada (Tükel 1992), agorafobinin, agorafobili panik bozuk-luðu hastalarýnýn yaklaþýk yarýsýnda ilk panik ataðýnýn hemen ardýndan, %75'inde ilk bir yýl içinde baþladýðý gözlenmiþtir. Agorafobinin klinik gidiþi, özellikle de panik ataklarýyla iliþkisi açýsýndan deðiþ-kendir. Kimi olgularda panik ataklarýnýn ortadan kalk-masýyla agorafobi düzelirken, kimisinde agorafobi panik ataklarýnýn gidiþinden baðýmsýz olarak süreðen bir gidiþ gösterebilmektedir.
TANI ÖLÇÜTLERÝ
DSM-IV'te Panik Bozukluðu, agorafobinin mevcut olup olmamasýna göre iki farklý taný olarak yer almýþtýr: 1. Agorafobi Olmadan Panik Bozukluðu
2. Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluðu
DSM-IV'te ayrýca, Panik Bozukluðu Öyküsü olmadan Agorafobi ayrý bir taný olarak yer almaktadýr.
HAZIRLAYICI ETKENLER VE HASTALIÐIN GÝDÝÞÝ Erken dönem yaþam olaylarý
Panik bozukluðu hastalarýnda görülen erken dönem yaþam olaylarý arasýnda en çok üzerinde durulaný
Tablo 2. Agorafobi için DSM-IV taný ölçütleri
A. Beklenmedik ya da durumsal yatkýnlýk gösterilen bir panik ataðý ya da panik benzeri belirtilerin ortaya çýkmasý duru-munda, yardým saðlanamayabileceði ya da kaçmanýn zor olabileceði (ya da sýkýntý doðurabileceði) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasýnda; tek baþýna evin dýþýnda olma, kalabalýk bir ortamda bulunma ya da sýrada bekleme, köprü üstünde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çýkma sayýla-bilir.
B. Bu durumlardan kaçýnýlýr ya da Panik Ataðý / panik benzeri belirtiler ortaya çýkacaðý anksiyetesiyle ya da yoðun bir
sýkýn-týyla bu durumlara katlanýlýr ya da eþlik eden birinin varlýðýna gereksinim duyulur.
C. Bu anksiyete ya da fobik kaçýnma, Sosyal Fobi (örn. utan-ma korkusu nedeniyle toplumsal durumlardan kaçýnutan-ma), Özgül Fobi (örn. asansör gibi tek bir durumla sýnýrlý kaçýnma), Obsesif Kompulsif Bozukluk (örn. bulaþma ile ilgili obsesyon nedeniyle kir ve pislikten kaçýnma), Travma Sonrasý Stres Bozukluðu (örn. aðýr bir stres etkenine eþlik eden uyaranlar-dan kaçýnma) ya da Ayrýlma Anksiyetesi Bozukluðu (örn. evden ya da akrabalardan ayrýlmaktan kaçýnma) gibi baþka bir mental bozuklukla daha iyi açýklanamaz.
ebeveynden ayrýlmadýr. Araþtýrmalarda, panik bozuk-luðu hastalarýnýn 1/4-1/2'sinde çocukluk döneminde uzun süreli ebeveynden ayrýlma saptanmýþtýr (Raskin ve ark. 1982, Coryell ve ark. 1983, Thorpe ve Burns 1983, Torgersen 1986). Çocuklukta yaþanan ayrýlýk-larýn özellikle de agorafobi geliþimi üzerinde etkili olduðu düþünülmektedir. Ebeveynin ölümü, ebeveyn-den uzun süreli ayrý kalma gibi travmatik yaþam olay-larýnýn saðlýklý kiþilere göre panik ataklý agorafobik-lerde daha sýk yaþandýðý (Faravelli ve ark. 1985, Tweed ve ark. 1989), agorafobinin eþlik ettiði panik bozukluðu hastalarýnda, agorafobinin eþlik etmediði hastalara göre bu tür travmatik yaþantýlarýn daha yüksek oranda görüldüðü ileri sürülmüþtür (Faravelli ve ark. 1988). Buna karþýn, agorafobi ile çocukluktaki ayrýlýk yaþantýlarý arasýnda bir iliþki bulunmadýðýný bildiren araþtýrmacýlar da mevcuttur (Rapee ve Murrell 1988).
Erken dönemde cinsel ya da fiziksel kötü davranýma maruz kalma, panik bozukluðu hastalarýnda araþtýrýlan bir diðer konudur. Bir araþtýrmada, panik bozukluðu olgularýnýn %8'inin cinsel, %12'sinin fizik-sel kötü davranýma maruz kaldýðý belirlenmiþtir
(Breier ve ark. 1986). Bir diðer araþtýrmada ise, 5 yaþýndan önce fiziksel ve cinsel kötü davranýma maruz kalanlarda eriþkin yaþamda en sýk görülen psikiyatrik bozukluðun agorafobi olduðu bildirilmiþtir (Saunders ve ark. 1992).
Stresli yaþam olaylarý
Panik bozukluðunun geliþiminin öncesinde stresli yaþam olaylarý görülebilmektedir. Bu konuda yapýlan bir araþtýrmada, olgularýn yaklaþýk 2/3'ünde, hastalýðýn baþlamasýndan önceki 6 ay içinde stresli yaþam olaylarýnýn mevcut olduðu saptanmýþtýr (Breier ve ark. 1986). Bu olaylar görülme sýklýðý dikkate alý-narak þu þekilde sýralanmýþtýr; sevilen bir kiþiden ayrýlma ya da ayrýlma tehditi yaþama, iþ deðiþtirme, gebelik, göç, evlilik, okuldan mezun olma, yakýn bir kiþinin ölümü, fiziksel hastalýk. Bu konuda yapýlan bir diðer çalýþmada, panik bozukluðu hastalarýnda ilk panik ataðýnýn öncesinde stresli bir yaþam olayýna rastlanma oraný %80 bulunmuþtur (Uhde ve ark. 1985). 57 panik bozukluðu hastasýnda yapmýþ olduðumuz bir çalýþmada (Tükel 1992), olgularýn %84'ünde ilk panik ataðýnýn öncesindeki altý aylýk sürede stresli bir yaþam olayýnýn mevcut olduðunu
Tablo 3. Agorafobi olmadan panik bozukluðu için DSM-IV taný ölçütleri
A. Aþaðýdakilerden hem (1), hem de (2) vardýr: 1. Yineleyen beklenmedik panik ataklarý
2. Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aþaðýdakilerden biri (ya da daha fazlasý) izler:
a) Baþka ataklarýn da olacaðýna iliþkin sürekli kaygý, b) Ataðýn yol açabilecekleri ya da sonuçlarýyla (örn. kontrol kaybetme, kalp krizi geçirme, çýldýrma) ilgili olarak üzüntü duyma,
c) Ataklarla iliþkili olarak belirgin bir davranýþ deðiþikliði gösterme.
B. Agorafobinin olmamasý
C. Panik ataklarý bir maddenin (örn. kötüye kullanýlabilen bir ilaç, tedavi için kullanýlan bir ilaç) ya da genel týbbi durumun (örn. hipertiroidizm) doðrudan fizyolojik etkilerine baðlý deðildir.
D. Panik ataklarý, Sosyal Fobi (örn. korkulan toplumsal durumlarla karþýlaþma üzerine ortaya çýkan), Özgül Fobi (örn. özgül fobik bir durumla karþýlaþma), Obsesif Kompulsif Bozukluk (örn. bulaþma üzerine obsesyonu olan birinin kir ya da pislikle karþýlaþmasý), Travma Sonrasý Stres Bozukluðu (örn. aðýr bir stres etkenine eþlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da Ayrýlma Anksiyetesi Bozukluðu (örn. evden ya da yakýn akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi baþka bir mental bozuklukla daha iyi açýklanamaz.
Tablo 4. Panik bozukluðu öyküsü olmadan agorafobi için DSM-IV taný ölçütleri
A. Panik benzeri belirtiler (örn. baþ dönmesi ya da diyare) ortaya çýkacaðý korkusuyla iliþkili olarak agorafobinin varlýðý B. Taný ölçütleri Panik Bozukluðunun taný ölçütlerini hiçbir zaman karþýlamamýþtýr.
C. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanýlabilen bir
ilaç, tedavi için kullanýlan bir ilaç) ya da genel týbbi bir duru-mun doðrudan fizyolojik etkilerine baðlý deðildir.
D. Eþlik eden genel týbbi bir durum varsa, A taný ölçütünde tanýmlanan korku genelde bu duruma eþlik eden korkudan çok daha fazladýr.
saptadýk. Araþtýrma sonuçlarý en yüksek oranlarda görülen yaþam olaylarýnýn yakýn bir kiþinin ölümü (%17), iþle ilgili sorunlar (%17), sevilen bir kiþiden ayrýlma (%14) olduðunu ortaya koymuþtur.
Hastalýðýn gidiþi ve prognoz
Süreðen bir hastalýk olan panik bozukluðunun gidiþi, kiþiden kiþiye deðiþiklikler gösterebilmektedir. Bir iki yýl gibi izlemelerin sonuçlarý panik bozukluðunda iyi bir prognoza iþaret ederken, uzun süreli izleme çalýþ-malarýndan, çok da yüz güldürücü sonuçlar elde edilmemiþtir (Coryell ve ark. 1983, Noyes ve ark. 1990, Faravelli ve ark. 1995). 4-6 yýllýk tedavi sonrasý izleme çalýþmasýnda, olgularýn %30'unun iyileþtiði, %40-50'sinin belirtileri tam kaybolmadan düzeldiði, %20-30'unun belirtilerinin ayný kaldýðý ya da daha kötüleþtiði görülmüþtür (Katschnig ve ark. 1996, Roy-Byrne ve Cowley 1995).
GENEL TIBBÝ DURUMLAR ÝLE AYIRICI TANI Fiziksel Hastalýklar
Hipoglisemi, hipertiroidi, hipoparatiroidi, Cushing hastalýðý, feokromasitoma gibi fiziksel hastalýklarda panik bozukluðunda görülenlere benzer belirtiler ortaya çýkabilmektedir. Panik bozukluðu tanýsý, belir-tiler organik bir etken tarafýndan baþlatýlmadýðý ve sürdürülmediði durumlarda konulmalýdýr.
Psikoaktif maddelere baðlý entoksikasyon ve yok-sunluk durumlarý
Barbitürat gibi maddelerden yoksunluk; kafein, kokain ve amfetamin gibi maddelere baðlý entok-sikasyon durumlarýnda panik ataklarý görülebilir. Bu gibi durumlarda panik bozukluðu tanýsý konulma-malýdýr.
Panik ataklarýnýn görüldüðü genel týbbi durumlarýn listesi Tablo 5'te verilmiþtir.
EÞLÝK EDEN PSÝKOPATOLOJÝ Major depresyon
Panik bozukluðu sýklýkla diðer anksiyete bozukluklarý ve depresyonla birlikte bulunur. Panik bozukluðu hastalarýnýn %35-91'inde major depresif epizod görülmektedir (Breier ve ark. 1985, Stein ve ark. 1990). Panik bozukluðu ve depresyonun birlikte görüldüðü hastalarýn 1/3'ünde depresyonun panik bozukluðundan önce baþladýðý, 2/3'ünde depresyonun panik bozukluðu ile birlikte ya da ondan sonra baþladýðý bildirilmiþtir (Lesser ve ark. 1989). Özellikle
hastalýðýn uzun süre devam ettiði, þiddetli panik atak-larýnýn görüldüðü ya da ileri derecede agorafobik kaçýnmanýn geliþtiði hastalarda ortaya çýkan çaresiz-lik durumu, zamanla yerini ümitsizliðe ve depresif belirtilere býrakabilmektedir.
Sosyal fobi
Panik bozukluðu ve sosyal fobi seyrek olmayan bir oranda birlikte görülmektedir. Panik bozukluðuna sosyal fobi eþlik ettiðinde, yaþamboyu depresyon geliþme olasýlýðý artmaktadýr. Sosyal fobinin eþlik ettiði hastalarda, panik bozukluðunun mevcut belirti-lerine kendine yönelik olumsuz deðerlendirme eðilimi, benlik saygýsý düþüklüðü, kiþilerarasý iliþkilerde aþýrý duyarlý olma gibi özelliklerin eklenmesinin, depresyon riskini arttýrdýðýndan söz edilebilir. Ayrýca, bu hasta-larda agorafobinin getirdiði yaþam kýsýtlýlýðý, sosyal
Tablo 5. Panik ataklarýnýn görüldüðü genel týbbi durumlar
Kesilme sendromu (alkol, benzodiazepin, barbitürat) Entoksikasyon (alkol, benzodiazepin, amfetamin, kafein, kokain) Endokrin hastalýklar Hipertiroidi Hipoglisemi Feokromositoma Hipoparatiroidi Cushing hastalýðý Kalp hastalýklarý
Paroksismal supraventriküler taþikardi Anjina pektoris
Mitral valv prolapsusu Göðüs hastalýklarý
Bronþiyal astma Pulmoner emboli
Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý Nörolojik hastalýklar
Geçici iskemik atak Parsiyel kompleks nöbetler Migren
Menapoz Anemi
izolasyonla daha ileri boyutlara taþýnmakta ve depresyonun geliþmesini kaçýnýlmaz kýlabilmektedir. Obsesif kompulsif bozukluk
Panik bozukluðu ile birlikte görülebilen ve eþlik ettiðinde bu hastalarda depresyon riskini arttýran bir diðer hastalýk obsesif kompulsif bozukluktur. Çeþitli çalýþmalarda (Breier ve ark. 1986, Crino ve Andrews 1996), panik bozukluðu hastalarýnýn yaklaþýk 1/5'ine obsesif kompulsif bozukluk eþtanýsý konulduðu bildirilmiþtir.
Alkol kullanýmý
Alkol kullanýmý ile agorafobi arasýndaki iliþkiye ilk kez olarak, 1871'de, bira ya da þarap kullanan hastalarýn korktuklarý bölgelerden rahat bir þekilde geçtiklerini gözlemleyen Westphal dikkat çekmiþtir (Smail ve ark. 1984). Alkol kötüye kullanýmý, panik bozukluðu has-talarý için ciddi bir risk etkenidir. Panik bozukluðu hastalarý baþlangýçta beklenti anksiyetelerini azalt-mak için alkol içmeye baþlaazalt-makta, ancak zamanla al-kolizm bir komplikasyon olarak ortaya çýkabilmekte-dir. Ýki çalýþmada, panik bozukluðu hastalarýnda alko-lizm görülme oraný %17 bulunmuþtur (Breier ve ark. 1986, Aronson 1987). Panik bozukluðunun alkolikler arasýndaki sýklýðýnýn da, toplum içindeki görülme sýk-lýðý ile karþýlaþtýrýldýðýnda, yüksek olmasý dikkat çeki-cidir (Leckman ve ark. 1983, Noyes ve ark. 1986). Ki-mi yazarlara göre, alkol kullanýmý ve tekrarlayan alkol çekilmeleri, sempatik sinir sisteminin merkezi kont-rolü üzerine bir etkiyle panik bozukluðunun baþla-masýna yol açabilmektedir (Stockwell ve ark. 1984).
Ýntihar giriþimleri
Panik bozukluðu hastalarýnda önemli bir diðer risk etkeni, intihar düþünceleri ve giriþimleridir. Bir çalýþ-mada (Lepine ve ark. 1993), panik bozukluðu hasta-larýnýn %42'sinin yaþamhasta-larýnýn bir döneminde intihar giriþiminde bulunduðu bildirilmiþtir. Panik bozukluðu hastalarýnda intihar giriþimlerinin sýklýkla, eþlik eden psikopatoloji, özellikle de major depresif bozukluk ve alkol/madde kötüye kullanýmý ile iliþkili olduðu bulun-muþtur.
Hipokondriyazis
Panik bozukluðu hastalarý, bedensel duyumlarýna yönelik artmýþ bir dikkat gösterirler ve bedensel deðiþikliklere aþýrý duyarlýdýrlar. Örneðin çok kahve içilmesi, egzersiz yapma ya da basitçe heyecanlanma gibi durumlarda, panik bozukluðu hastasý, kendi fiz-yolojik uyarýlmasýný yanlýþ yorumlayarak çarpýntýlarý olmasý muhtemel bir kalp krizinin, soluk alma güçlüðünü soluksuz kalýp ölmenin bir habercisi olarak görebilmektedir. Bu hastalarda, fiziksel hasta-lýk olduðu inancý ve bedensel uðraþýlar, daha sýk olarak ataklarýn olduðu dönemle sýnýrlýdýr. Panik bozukluðu hastalarýnda, bu tür özelliklerinin dýþýnda, %20 gibi düþük olmayan oranlarda, ciddi bir hastalýðý olduðu korkusunun ve bu yöndeki inancý týbbi olarak onaylatma eðiliminin süreklilik gösterdiði gerçek hipokondriyazis görülebilmektedir (Faravelli ve Paionni 1999). Hipokondriyak korkular, en sýk kardiyak ya da nörolojik bir hastalýk geçirmekle ilgili olarak ortaya çýkmaktadýr.
KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliði (1987) Mental Bozukluklarýn
Taný-sal ve SayýmTaný-sal Elkitabý, Gözden Geçirilmiþ 3. Baský (DSM-III-R), (Çev. E Köroðlu) Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, 1989. Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý, 4. Baský (DSM-IV), (Çev. E Köroðlu) Ankara, Hekimler Yayýn Birliði.
Aronson T (1987) Is panic disorder a distinct diagnostic enti-ty. A critical review of the borders of a syndrome. J Nerv Ment Dis, 175: 584-594.
Barlow DH (1988) Anxiety and its disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. New York, Guilford Press. Breier A, Charney DS, Heninger GR (1985) The diagnostic validity of anxiety disorders and their relationship to depres-sive illness. Am J Psychiatry, 142: 787-797.
Breier A, Charney DS, Heninger GR (1986) Agoraphobia with panic attacks: development, diagnostic stability, and course of illness. Arch Gen Psychiatry, 43: 1029-1036.
Coryell W, Noyes R, Clancy J (1983) Panic disorder and prima-ry unipolar depression: A comparison of backround and out-come. J Affect Disord, 5: 311-317.
Crino RD, Andrews G (1996) Obsessive-compulsive disorder and axis I comorbidity. J Anxiety Disord, 10: 37-46.
Faravelli C, Webb T, Ambonetti A ve ark. (1985) Prevalence of traumatic early life events in 31 agoraphobic patients with panic attacks. Am J Psychiatry, 142: 1493-1494.
Faravelli C, Pallanti S, Frassine R ve ark. (1988) Panic attacks with and without agoraphobia: A comparison. Psychopathology, 21: 51-56.
Faravelli C, Paionni A (1999) Panic disorder: Clinical course, etiology and prognosis. Panic Disorder: Clinical Diagnosis, Management and Mechanisms, DJ Nutt, JC Ballenger, JP Lepine (Ed), London, Martin Dunitz.
naturalistic follow-up study of panic disorder. Compr Psychiatry, 36: 271-277.
Freud S (1894) On the grounds of detaching a particular syn-drome from neurasthenia under the description "anxiety neu-rosis". The Standart Edition of the Complete Psycological Works of Sigmund Freud, 3. Cilt, London, Hogarth Press, 1960. Goldstein AJ, Chambless DL (1978) A reanalysis of agorapho-bia. Behav Res Ther, 9: 47-59.
Hallam RS (1978) Agoraphobia: A critical review of the con-cept. Br J Psychiatry, 133: 314-319.
Katschnig H, Amering M, Stolk JM ve ark. (1996) Predictors of quality of life in a long-term follow-up study of panic disorder patients after a clinical drug trial. Psychopharmacol Bull, 32: 149-155.
Katschnig H (1999) Anxiety neurosis, panic disorder or what. Panic Disorder: Clinical Diagnosis, Management and Mechanisms, DJ Nutt, JC Ballenger, JP Lepine (Ed), London, Martin Dunitz.
Klein DF (1964) Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacology, 5: 397-408.
Klein DF (1981) Anxiety reconceptualized. Anxiety: New Research and Changing Concepts, DF Klein, J Raskin (Ed), New York, Raven Press.
Leckman JF, Weissman MM, Merikangas KR ve ark. (1983) Panic disorder and major depression: Increased risk of depres-sion, alcoholism, panic, and phobic disorders in families of depressed probands with panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 40: 1055-1060.
Lepine JP, Chignon JM, Teherani M (1993) Suicide attempts in patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 50: 144-149.
Lepine JP, Pelissolo A (1999) Epidemiology, comorbidity and genetics of panic disorder. Panic Disorder: Clinical Diagnosis, Management and Mechanisms, DJ Nutt, JC Ballenger, JP Lepine (Ed), London, Martin Dunitz.
Lesser IM, Rubin RT, Rifkin RP ve ark. (1989) Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. II. Dimensions of depression symptomatology and their response to treat-ment. J Affect Dis, 16: 49-58.
Marks IM (1970) Agoraphobic syndrome (phobic anxiety state). Arch Gen Psychiatry, 23: 538-553.
Myers JK, Weissman MM, Tischler GL ve ark. (1984) Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities: 1980-1982. Arch Gen Psychiatry, 41: 959-967.
Nemiah JC (1985) Anxiety states (anxiety neuroses). Comprensive Text Book of Psychiatry /IV, 1. Cilt, Baltimore, Williams and Wilkins.
Noyes R, Crowe RR, Harris EL ve ark. (1986) Relationship between panic disorder and agoraphobia: A family study. Arch Gen Psychiatry, 43: 227-232.
Noyes R, Reich J, Christiansen J ve ark. (1990) Outcome of
panic disorder. Relationship to diagnostic subtypes and comorbidity. Arch Gen Psychiatry, 47: 809-818.
Rachman S, Levitt K (1985) Panics and their consequences. Behav Res Ther, 23: 585-600.
Rapee RM, Murrell E (1988) Predictors of agoraphobic avoid-ance. J Anxiety Disord, 2: 203-217.
Raskin M. Peeke HVS, Dickman W ve ark. (1982) Panic and generalized anxiety disorders: Developmental antecedents and presipitants. Arch Gen Psychiatry, 39: 587-589.
Reich J, Noyes R, Troughton E (1987) Dependent personality associated with phobic avoidance in patients with panic dis-order. Am J Psychiatry, 144: 323-326.
Roth M (1988) Anxiety and anxiety disorders: General overview. Handbook of Anxiety, 1. Cilt, Biological, Clinical and Cultural Perspectives, M Roth, R Noyes, GD Burrows (Ed), Amsterdam, Elsevier.
Roy-Byrne PP, Cowley DS (1995) Course and outcome in panic disorder: A review of recent follow-up studies. Anxiety, 1: 150-160.
Saunders BE, Villeponteaux LA, Lipovsky JA ve ark. (1992) Child sexual assault as a risk factor for mental disorders among women. Interpersonel Violence, 7: 189-204.
Smail P, Stockwell T, Canter S ve ark. (1984) Alcohol depen-dence and phobic anxiety states: I. a prevalence study. Br J Psychiatry, 144: 53-57.
Stein MB, Tancer ME, Uhde TW ve ark. (1990) Major depres-sion in patients with panic disorder: Factors associated with course and recurrence. J Affect Disord, 19: 287-296.
Stockwell T, Smail P, Hodgson R (1984) Alcohol dependence and phobic anxiety states: II. a retrospective study. Br J Psychiatry, 144: 58-63.
Thorpe GL, Burns LE (1983) The Agoraphobic Syndrome. New York, Wiley.
Thyer BA, Parrish RT, Crutis GC ve ark. (1985) Ages of onset of DSM-III anxiety disorders. Compr Psychiatry, 26: 113-122. Torgersen S (1986) Childhood and family characteristics in panic and generalized anxiety disorders. Am J Psychiatry, 143: 630-632.
Tükel R (1992) Panik bozukluklarýnda geliþim, klinik seyir ve panik ataklarý ile agorafobi iliþkisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 3: 18-29.
Tweed JL, Schoenbach VJ, George LK ve ark. (1989) The effects of childhood parental death and divorse on six-month history of anxiety disorders. Br J Psychiatry, 154: 823-828.
Uhde TW, Boulenger JP, Roy-Byrne PP ve ark. (1985) Longitudinal course of panic disorder: Clinical and biological considirations. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 9: 39-51.
Üstün TB, Sartorius N (1995) Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester, Wiley.
