Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT’dekiSUV max değerinin prognostik önemi

(1)

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan

olgularda prognostik faktörler ve PET/BT’deki SUV max değerinin prognostik önemi

Vedat ERDEM¹, Hatice SELİMOĞLU ŞEN¹, Halil KÖMEK², A. Çetin TANRIKULU¹, Abdurrahman ABAKAY¹, Cengizhan SEZGİ¹, Halide KAYA¹, Abdurrahman ŞENYİĞİT¹

1Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyarbakır,

2Diyarbakır Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nükleer Tıp Kliniği, Diyarbakır.

ÖZET

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT’deki SUV max değe- rinin prognostik önemi

Giriş:Çalışma küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olan olgularda, florodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomogra- fi/bilgisayarlı tomografi (FDG-PET/BT)’de maksimum standart uptake değerinin (SUV max) sağkalım ile ilişkisini belirle- mek ve olguların demografik, klinik ve laboratuvar verilerinin sağkalıma etkilerini araştırmak amacıyla planlandı.

Materyal ve Metod:Mayıs 2006-Mart 2011 tarihleri arasında merkezimize başvuran, kesin tanı almış ve evrelemesinde FDG-PET/BT kullanan 101 KHDAK’lı olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Başta kitlenin FDG-PET/BT’deki SUV max’ı olmak üzere, prognozu etkileyen klinik, histopatolojik, laboratuvar ve tedavi parametreleri kaydedilerek istatistiksel analiz yapıldı.

Bulgular:Hastaların 88 (%87.1)’i erkek, 13 (%12.9)’ü kadındı. Ortalama sağkalım süresi 10.6 ± 8.5 (1- 49 ay) ay idi. Has- taların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametreleri SUV max’ın medyan değeri (12.0) ile iki gruba ayrılarak karşılaştırıldı. İki grup arasında sağkalım açısından, anlamlı bir fark yoktu (p= 0.807). Çalışmada, ileri evre, metastaz var- lığı, yüksek laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyi, yüksek lökosit düzeyi, kitlenin inoperabl olması, düşük albumin düzeyi ve düşük performans düzeyinin sağkalımı olumsuz etkilediği görüldü.

Sonuç:Sonuçlar, KHDAK’lı olguların, sağkalım süresinde kitlenin FDG-PET/BT’deki SUV max değerinin önemli rolü olma- dığını düşündürtmüştür. Performans durumu, serum LDH, lökosit ve albumin değerlerinin bilinmesi daha iyi prognostik değerlendirme sağlayabilir.

Anahtar Kelimeler: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, prognostik faktörler, SUV max.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Hatice SELİMOĞLU ŞEN, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DİYARBAKIR - TURKEY

e-mail: dr.haticesen@mynet.com

(2)

GİRİŞ

Akciğer kanseri tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu olup, Amerika Birleşik Devletleri’nde kanser ölümleri- nin önde gelen nedenidir (1). Hastaların büyük çoğun- luğu lokal ileri evre (evre III) ya da metastatik safhada hastaneye başvurmaktadır. Bu hastalarda beş yıllık ya- şam süreleri %9’dan daha azdır (2). Tüm evreler göz önünde bulundurulduğunda beş yıllık sağkalım oranı yaklaşık %14’tür. Sağkalım ve tedaviye yanıt multifak- töriyel olup evre, performans durumu ve genomik fak- törler etkendir (3). Aynı evrede bulunan hastalar ara- sında tedavi yanıtı, rekürrens oranları ve sağkalım sü- releri bakımından farklılıklar bulunmaktadır. Bu nedenle klinisyen yeni tanı konulmuş akciğer kanserlerinde tedavi stratejilerini belirlemede, prognozu saptamada ve takipte birtakım klinik ve laboratuvar parametreleri- ne ihtiyaç duymaktadır (4).

Geçmiş çalışmalarda; erken evre küçük hücreli dışı ak- ciğer kanseri (KHDAK)’nde, florodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi (FDG- PET/BT)’de metabolik aktivitenin, tümörün ikiye katla-

ma zamanı ve sağkalımla ilişkili olduğu gösterilmiştir (5-8). Primer tümörün maksimum standart uptake de- ğerinin (SUV max), bağımsız bir prognostik faktör ol- duğu yönünde çelişkili çalışmalar yayımlanmıştır.

Bu çalışma; KHDAK’lı olgularda, tedavi öncesi FDG- PET/BT’de SUV max değerinin; sağkalım ile korele olup olmadığını belirlemek ve olguların demografik, klinik ve laboratuvar verilerinin sağkalım üzerine etkilerini araştırmak amacıyla planlandı.

MATERYAL ve METOD

Merkezimize Mayıs 2006-Mart 2011 tarihleri arasında başvuran, kesin tanı almış ve evrelemesinde FDG- PET/BT kullanan 101 KHDAK’lı olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Merkezimiz Etik Kurulundan onay alındı.

Olguların çalışmaya alınma kriterleri; KHDAK tanısı al- mış olma ve tedavi öncesi FDG-PET/BT kullanılmış ol- masıydı.

Olguların dosyalarından başta kitlenin FDG-PET/BT SUV max değeri olmak üzere diğer prognozu etkile- SUMMARY

Prognostic factors in non-small cell lung cancer patients and prognostic importance of PET/CT SUV max value

Vedat ERDEM¹, Hatice SELİMOĞLU ŞEN¹, Halil KÖMEK², A. Çetin TANRIKULU¹, Abdurrahman ABAKAY¹, Cengizhan SEZGİ¹, Halide KAYA¹, Abdurrahman ŞENYİĞİT¹

1Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakir, Turkey,

2Clinic of Nuclear Medicine, Diyarbakir Training and Research Hospital, Diyarbakir, Turkey.

Introduction:This study planned to investigate the maximum standard uptake values (SUV max) at fluorodeoxyglucose- positron emission tomography/computed tomography (FDG-PET/CT) whether associated with survival or not and the ef- fect of demographic, clinical and laboratory data on survival in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients.

Materials and Methods:This study was created by examining retrospectively the records of 101 patients with NSCLC that received a definitive diagnosis and FDG-PET/CT used for staging in our center between May 2006-March 2011. Especially FDG-PET/CT, SUV max and the other clinical, histopathologic, laboratory and treatment parameters that effects prognosis were recorded and statistical analysis was performed.

Results:Eighty eight (87.1%) of the patients were men and 13 (12.9%) were women. The average survival period was 10.6

± 8.5 (1-49 months) months. The demographic, clinical, laboratory and radiological parameters were divided into two gro- ups with the median value of SUV max (12.0). There was not a significant difference in survival between the two groups (p= 0.807). The study showed that advanced stage, presence of metastasis, high lactate dehydrogenase (LDH) levels, high white blood cell levels, inoperability, low albumin levels and low performance effect negative on survival.

Conclusion:It was considered that SUV max does not play an important role in the survival period of NSCLC patients.

Knowledge of performance condition, serum LDH, leukocyte and albumin values may provide a better prognostic evalua- tion.

Key Words: Non-small cell lung cancer, prognostic factor, SUV max.

(3)

yen klinik, histopatolojik, laboratuvar ve tedavi parametreleri araştırıldı. Hastaların cinsiyet, yaş, kilo, boy, ilk semptomu ve semptom süresi, sigara öykü- sü, eşlik eden hastalık, performans durumu, komorbid hastalık varlığı, tanı tarihi, tanısal işlemler, histolojik tipi, evresi, tömör çapı, metastaz yeri, kitlenin SUV max değeri, kan hemoglobin, laktat dehidrogenaz (LDH), lökosit ve albumin değeri, tedavi bilgileri, kemoterapi rejimi, radyoterapi yapıldıysa palyatif mi yoksa küratif mi yapıldığı ve ölüm tarihi SPSS prog- ramına kaydedildi.

Sağkalım süresi; tanı aldığı tarih ile telefonla yakınla- rından öğrenilen ölüm tarihi veya hasta ölmemişse kli- niğimize en son başvuru tarihi arasında geçen süre olarak tanımlandı. Her hastada performans durumu Kar- nofsky performans skalasıyla değerlendirildi (9) (Tablo 1). Hastaların FDG-PET/BT görüntüleri Diyarbakır Böl- ge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nükleer Tıp Klini- ğinde mevcut Simens Biograph 6 LSO marka tarayı- cıyla elde edildi. On iki saatlik açlık sonrası, 12-14 mCi F-18 FDG’nin intravenöz enjeksiyonundan bir saat son- ra, kafa tabanından uyluk üst kesimine kadar tüm vü- cut görüntüleri alındı. Transaksiyel, koronal ve sagital planlardaki kesitler farklı kontrast pencerelerinde incelendi. Görünüm olarak anormal olduğu düşünülen tüm FDG birikimlerinde SUV max hesaplandı.

Tüm hastaların tanı anındaki evrelemesi; Tü- mör/Nod/Metastaz (TNM) yedinci edisyona göre, klinik, bronkoskopik, FDG-PET/BT, mevcut diğer görün- tüleme yöntemleri ve yapılmışsa cerrahi sonuçları göz önünde bulundurularak yapıldı. Tanı anında yapılan TNM evresine göre: evre IA’da 5 (%5), evre IB’de 7 (%6.9), evre IIA’da 1 (%1), evre IIB’de 5 (%5), evre II- IA´da 18 (%17.8), evre IIIB’de 22 (%21.8), evre IV’te 43 (%42.6) hasta bulunmaktaydı. İstatistiksel karşılaştır-

mada örneklem sayısının küçük olması nedeniyle evre IA, IB, IIA ve IIB bir grupta toplandı. Elli bir (%50.5) olguya bronkoskopi, 35 (%34.7) olguya transtorasik ince iğne biyopsisi, 6 (%5.9) olguya torakotomi, 8 (%7.9) olguya lenfadenopati biyopsisi ve bir olguya plevral bi- yopsi ile tanı konulmuştu. Bronkoskopi uygulanan 75 hastanın 57’sinde endobronşiyal lezyon mevcuttu.

Dosya taramasında, balgam, bronş lavajı ve bronkoal- veoler lavaj sitolojisiyle tanıya gidilen hasta saptanma- dı. Hastaların histolojik alt tipleri değerlendirildiğinde, epidermoid karsinom 44 (%43.6), adenokarsinom 30 (%29.7), alt tipi belirlenmeyen KHDAK 22 (%21.8), bü- yük hücreli karsinom 4 (%4) ve pleomorfik karsinom 1 (%1) şeklinde sıralandı. İstatistiksel karşılaştırmada ör- neklem sayısının azlığı nedeniyle pleomorfik karsinom tanılı bir hasta alt tipi belirlenemeyen KHDAK gurubu- na dahil edildi.

Tümör boyutu, BT kesitinde en büyük tümör çapı dik- kate alınarak mm cinsinden belirlendi. Atelektazi ve plevral efüzyon varlığı BT kesitleri değerlendirilerek kaydedildi. Karşı akciğere metastaz ve uzak metastaz varlığı; FDG-PET ve BT kesitleri birlikte değerlendirile- rek kaydedildi. Bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS for Windows 13.0 programı kullanıl- dı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma, fre- kans) yanı sıra yaşam sürelerinin karşılaştırılmasında Kaplan-Meier ki-kare, student’s test ve Cox regresyon analizi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p< 0.05 düzeyinde değerlendirildi. Literatür- de, prognoz göz alındığında kitlenin SUV max değerinin belli bir cut-off değeri yoktu. Bu nedenle çalışmamızda kitlenin SUV max’ının medyanını cut-off noktası olarak aldık. Bu ayırım noktasında prognozu etkileyen tek de- ğişkenli demografik ve klinik parametreleri iki gruba

Tablo 1. Karnofsky performans skalası.

1 %100 Normal, yakınması yok, semptom yok.

2 %90 Normal aktivitesini sürdürebilir, hastalığın birkaç semptomu veya bulgusu olabilir.

3 %80 Bazı zorluklarla beraber normal aktivitesini sürdürür, hastalığın minör bulgu ve belirtisi var.

4 %70 Kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz.

5 %60 Gereksinimlerini karşılayabilir, nadir yardım gerekir, biraz yardıma ihtiyaç duyar 6 %50 Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir.

7 %40 Özel bakım ve yardım gerekir.

8 %30 Hastane bakımı gerektirecek derecede sakat fakat ölüm riski yoktur.

9 %20 Çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi vardır.

10 %10 Ölmek üzere.

11 %0 Ölüm.

(4)

ayrılarak karşılaştırdık. Sağkalım eğrileri Kaplan-Meier yöntemiyle çizildi. Yaşam sürelerini etkileyebilecek bü- tün değişkenler için tek değişkenli Cox regresyon analizi uygulandı

BULGULAR

Hastaların 88 (%87.1)’i erkek, 13 (%12.9)’ü kadındı.

Yaş ortalaması 58.9 ± 11 (28-80) yıl idi. Hastaların ortalama takip süresi 12.6 ± 11 ay idi. Ortalama sağka- lım süresi 10.6 ± 8.5 (1-49 ay) ay idi. Ölen 81 ve ayak- ta takibi devam eden 20 hasta saptandı. Seksen beş hastanın sigara öyküsü öğrenildi. Bunlardan 67 (%78.8)’sinde, 20 paket/yıldan fazla sigara öyküsü var- dı. Ortalama sigara kullanımı 41.6 ± 27 paket yıl idi.

En sık saptanan dört başvuru semptomu, göğüs ve sırt ağrısı (24 hasta, %24.7), hemoptizi (20 hasta, %20.6), dispne (19 hasta, %19.6) ve öksürük (18 hasta, %18.6) idi. Olguların 36 (%35.6)’sında ek hastalık mevcuttu.

Hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, di- abetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği, iskemik kalp hastalığı, guatr, kronik karaciğer hastalığı ve Parkinson eşlik eden hastalıklardı. Performansları, Karnofsky performans skalasına göre %60’ın altında olan 19 (%18.8),

%60’ın üstünde olan 82 (%81.2) hasta mevcuttu.

Seksen hasta kemoterapiyle, 63 hasta radyoterapiyle ve 21 hasta primer tümör cerrahisiyle tedavi edilmişti.

Cerrahi tedavi olan 12 (%11.9) hasta önceden adjuvan, 6 (%5.9) hasta sonradan neoadjuvan kemoterapi, radyoterapi ya da her ikisini birden almıştı. Takip sırasında plevral sıvı gelişen üç hastaya plörodez uygulanmıştı.

Radyoterapi, primer olarak 30, palyatif olarak da 33 olmak üzere toplam 63 hastaya uygulanmıştı. On dört hasta tedavi almamıştı.

Seksen (%79.2) birinci basamak kemoterapi verilen hastadan ikinci basamak kemoterapiye geçilen 26 (%25.7) hasta mevcuttu. Birinci basamakta hastaların hepsine sisplatin içeren kombine tedavi protokolleri uy- gulanmıştı. Birinci basamakta en çok uygulanan kom- binasyon tedavisi 26 (%64) hasta ile sisplatin/doseta- ksel idi. Birinci basamakta kemoterapi alan hastalar- dan 64’ünde tedavi yanıtı değerlendirilmişti. Beş (%7.8) hastada komplet, 14 (%21.9) hastada parsiyel yanıt alınırken, 7 (%10.9) hasta stabil kalmış ve 38 (59.4) hastada progresyon izlenmişti.

Yüz bir hastada, kitlenin SUV max değerinin ortalama- sı 13.8 ± 6.5, medyan değeri 12.0 (2.7-35) idi. Hasta- ların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametreleri SUV max’ın medyan değeri (12.0) ile iki gruba ayrılarak karşılaştırıldı (Tablo 2). Bu parametreler karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Histolojik alt tipler ile SUV max

karşılaştırıldığında, gruplar arasında SUV max açısın- dan fark olmadığı görüldü (p= 0.879). Hastaların ortalama tümör çapı 57.8 ± 25.7 mm idi. Tümör çapı ile SUV max arasında korelasyon incelediğinde; tümör bo- yutunu artışıyla SUV max arasında korelasyon vardı, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p= 0.072) (Şekil 1). Evrelerine göre potansiyel opere edilebilir (evre I-IIIA) ve edilemeyen hastaların (IIIB-IV) SUV max değerleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı.

İki grubun sağkalımları karşılaştırıldı. SUV max < 12 olan 50 hastanın medyan sağkalımı 10.5 ay (1.5- 43.5), SUV max ≥ 12 olan 51 hastanın medyan sağka- lımı 8 ay (1-49) idi. Aralarında istatistiksel olarak an- lamlı bir fark yoktu (p= 0.807) (Şekil 2).

Çalışmamızın ikinci ayağında, tek değişkenli analiz ile prognostik faktörlerin sağkalıma etkisi incelendi. Bu faktörler; yaş, cinsiyet, sigara öyküsü, komorbid hasta- lık varlığı, beden kitle indeksi, T, N, evre (TNM), metastaz varlığı, SUV max, hücre tipi, LDH, hemoglobin, lö- kosit, Kornofsky performans skalasına göre performans durumu, atelektazi varlığı, albumin, plevral sıvı varlığı, kemoterapi alıp almaması, kemoterapi alıp al- maması ve cerrahi olup olmaması idi. Bu faktörden ileri evre, metastaz varlığı, yüksek LDH düzeyi, yüksek lökosit düzeyi, cerrahi yapılmamış olması, düşük albumin düzeyi ve performans düzeyinin (Karnofsky performans skalası) %60’ın altında olmasının sağkalımı olumsuz olarak etkilediği görüldü (Tablo 3, Şekil 3,4).

TARTIŞMA

Akciğer kanserinin tanısında ve evrelemesinde yaygın olarak kullanılmakta olan FDG-PET/BT’nin, tümörün prognozu ile ilgili bilgi verebilecek noninvaziv bir yön- tem olduğu ileri sürülmektedir. FDG-PET/BT pulmoner lezyonların benign-malign ayırımını yapmak için sıkça başvurulan bir yöntemdir (10).

Bir meta-analizde 1474 hastanın verileri değerlendiril- miş, buna göre, tek değişkenli analizler SUV max’ın güçlü bir prognostik faktör olduğunu göstermiştir. An- cak çok değişkenli analizlerin uygulanabileceği çalış- malarla bunun desteklenmesi gerektiği belirtilmiştir (11).

Retrospektif bir çalışmada hastaların primer tümör SUV max değeri ortalaması 11.1 olup, bu değerin altında ve üstünde olan hastaların sağkalım açısından anlamlı farklılık göstermediği saptanmıştır (12). Başka bir meta-analizde SUV max değerinin mevcut verilerle hasta- nın prognozunu etkileyebilecek bir belirteç olduğu sap- tanmıştır. Ancak çalışmalar arasındaki evre, histoloji, SUV max’ın değerlendirilmesiyle ilgili yöntem farklılık-

(5)

Tablo 2. Hastaların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerinin SUV max’ın medyan değeri (12.0) ile iki gruba ayırarak karşılaştırılması.

SUV max < 12 SUV max ≥ 12

Değişken Sayı % Sayı % p

Yaş

Ortalama 58.6 61.1 0.245

Standart sapma 9.3 12.4

Cinsiyet

Erkek 42 84 46 90.2 0.353

Kadın 8 16 5 9.5

Performans skoru (Karnofsky performans skalası)

< 60 12 24 7 13.7 0.186

≥ 60 38 76 44 86.3

Beden kitle indeksi

> 22 15 55.6 24 75 0.116

≤ 22 12 44.4 8 25

Sigara öyküsü

Evet 33 82.5 42 89.5 0.537

Hayır 6 17.5 5 10.5

Komorbid hastalık

Var 18 36 18 35.7 0.941

Yok 32 64 33 64.7

Hücre tipi

Yassı hücreli 21 42 23 45.1 0.771

Adenokarsinom 15 30 15 29.4

Büyük hücreli 3 6 1 2

Alt tipi bilinmeyen 11 22 12 23.5

Laktat dehidrogenaz

≤ 300 31 66 32 68.1 0.826

> 300 16 34 15 31.9

Lökosit (mm³)

> 12.000 14 31.1 13 26.5 0.624

≤ 12.000 31 68.9 36 73.5

Hemoglobin (g/dL)

> 12 27 58.7 25 52.1 0.519

≤ 12 19 41.3 23 47.9

Evre

IIB ve altı 9 18 9 17.6 0.781

IIIA 7 14 11 21.6

IIIB 12 24 10 19.6

IV 22 44 21 41.2

Metastaz

Yok 20 40 19 37.3 0.101

İzole 22 44 15 29.4

Multipl 6 16 17 33.3

Plevral sıvı

Var 11 22 14 27.5 0.526

Yok 39 78 37 72.5

Atelektazi

Var 5 10 6 11.8 0.776

Yok 45 90 45 88.2

(6)

ları ve alınan hastaların sağkalımlarıyla ilgili güncel ve- rilerin olmadığı belirtilerek, SUV max’ın bağımsız prognostik bir faktör olarak tanımlanması için ileri çalışma- ların gerekli olduğu bildirilmiştir (13).

Bu çalışmada, hastaların medyan sağkalım süreleri;

SUV max < 12 olan grupta 10.5 ay, SUV max ≥ 12 olan grup ta da sekiz ay idi. Sağkalım açısından aralarında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p= 0.807).

Sonuçlar Hoang ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya benzerdi.

Tümör boyutunun da, KHDAK’da prognostik bir faktör olduğu kabul edilmektedir (14). Bir kısım çalışmalarda, tümör boyutu arttıkça SUV max’ın da arttığı gösteril- miştir (15-17). Bir çalışmada tümör boyutu ile SUV max arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (17).

Brown ve arkadaşlarının çalışmasında tüm histolojik alt tipler bir arada değerlendirildiğinde SUV max, tümör boyutunun artışı ile pozitif korelasyon göstermektedir.

Fakat histolojik alt gruplara göre bakıldığında adenokarsinomda tümör boyutu ile SUV max arasında korelasyon varken, epidermoid karsinom ve büyük hücreli Tablo 2. Hastaların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerinin SUV max'ın medyan değeri (12.0) ile iki gruba ayırarak karşılaştırılması (devamı).

SUV max < 12 SUV max ≥ 12

Değişken Sayı % Sayı % p

Tutulan taraf

Sağ 23 46 25 48 0.841

Sol 27 54 26 52

Kemoterapi

Evet 39 78 41 80.4 0.767

Hayır 11 22 10 19.6

Radyoterapi

Evet 32 64 31 60.8 0.739

Hayır 18 36 20 39.2

Operasyon

Evet 10 20 11 80.4 0.961

Hayır 40 80 40 19.6

Hasta

Yaşıyor 10 20 10 21.6 0.846

Eksitus 40 80 41 78.4

Şekil 1. Tümör boyutu ile SUV max arasındaki ilişki.

40

30

20

10

0 2

Tümör boyutu (cm)

SUV max

4 6 8 10 12 14 16 18

0

(7)

karsinomda anlamlı korelasyon bulunmamaktadır (15). Tümör boyutunun küçük olması durumunda parsiyel volüm etkisine bağlı olarak SUV max’ın asıl de- ğerden farklı ölçülebileceğinden dolayı belli bir boyutun altında olan tümörlerde SUV max’ta düzeltme yapılma- sı gerektiği ileri sürülmektedir (18). Evre I-II KHDAK hastalarının tümör boyutu da SUV max ile sağkalım ilişkisini, parsiyel volüm etkisine göre düzeltilmiş (PVC) SUV max ile incelendiğinde; tümör boyutu ile PVC SUV max arasında pozitif korelasyon olduğu saptanmıştır (16). Aksi yönde, yani tümör boyutu ile SUV max de- ğeri arasında korelasyon olmadığını gösteren çalışma- lar da mevcuttur (18).

Bu çalışmada tümör boyutu artışı ile SUV max arasın- da korelasyon olduğu ancak istatistiksel olarak anlam- lı olmadığı saptanmıştır (p= 0.072). Kitledeki FDG tu- tulumuna, kitle boyutunun artışıyla birlikte tümör yapı- sında inflamasyon, nekroz ve kavitasyon olmasının da katkı sağladığı düşünülebilir.

Eschmann ve arkadaşları evre IIIA ve IIIB’deki 159 has- tayı ortalama SUV ve sağkalım açısından karşılaştırdık- ları çalışmada, evre IIIA’da SUV evre IIIB’den anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır. SUV max’ı 12 ve üze- rinde olanlarda, 12’nin altında olanlara göre sağkalım anlamlı derecede daha kısa bulunmuştur (19). Toplam 107 KHDAK hastası ile yapılan bir çalışmada, evre iler- ledikçe SUV max’ın arttığı saptanmıştır (17). Cerfolio ve arkadaşları da 315 KHDAK’lı hastayı kapsayan ça- lışmalarında evre I-IV arasındaki hastalarda farklı dere- celerde SUV max değeri olduğunu bulmuşlar ve bu farklılığın istatistiksel açıdan anlamlı olduğunu sapta- mışlardır (8). Karsinoid tümör, büyük hücreli karsinom,

nöroendokrin karsinom ve küçük hücreli akciğer kanseri olan olgulardan oluşan 37 hastalık bir çalışmada, tümör evresi ile SUV max arasında korelasyon saptan- mamıştır (20). Bizim çalışmamızda evrelerine göre potansiyel opere edilebilir (evre I-IIIA) ile edilemeyen has- taların (evre IIIB-IV) SUV max değerleri karşılaştırıldı- ğında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olma- dığını saptadık (p= 0.774). Tümör evresi ile SUV max arasında korelasyon saptamadık.

SUV max ile KHDAK’ın histolojik alt tipleriyle ilişkisi- nin değerlendirildiği bir çalışmada özellikle bronkoal- veoler karsinomun SUV max değerinin diğer adeno- karsinomlara kıyasla anlamlı olarak daha düşük oldu- ğu saptanmıştır (21). Adenokarsinomun SUV max de- ğerlerini diğer alt tiplere göre anlamlı derecede düşük bulan çalışmalar da bulunmaktadır (15,19,21). Bu- nunla beraber akciğer kanserinin alt tipleri arasında, SUV max değeri açısından fark olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Dooms ve arkadaşları, histolojik tipler arasında SUV max açısından anlamlı farklılık bulmamışlardır (16). Benzer bir çalışmada epidermoid karsinom ve adenokarsinomun SUV max değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark sap- tanmamıştır (8).

Bu çalışmada da; adenokarsinom, epidermoid karsinom, büyük hücreli ve alt tipi belirlenemeyen akciğer kanserleri karşılaştırıldı. Histolojik alt tiplerin SUV max değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p= 0.879).

Çalışmamızın ikinci ayağı da; KHDAK’lı hastalarda di- ğer prognostik faktörleri belirlemeye çalışmaktı. Akci- ğer kanserinde prognoza etki eden en önemli üç temel Şekil 2. SUV max değerlerine göre hastaların sağkalım eğrileri (p= 0.807).

1.0

Sağkalım

Zaman

SUV_max

< 12

≥ 12

< 12 censored

≥ 12 censored 0.8

0.6

Kümülatif sağkalım

0.4

0.2

0 10 20 30 40 50

0.0

(8)

Tablo 3. Prognostik faktörlerin sağkalıma etkisi

Değişken Ayrım noktası Olgu sayısı Ortalama (ay) Medyan süre (ay) %95 GA p Yaş

< 60 45 12.44 8.5 1-43.5 AD

≥ 60 56 12.88 9 1.5-49

Cinsiyet

Erkek 88 12.59 9 2-27 AD

Kadın 13 13.26 8 1-49

Performas skoru (Karnofsky performans skalası)

< 60 19 3.50 3 2-8 < 0.0001

≥ 60 82 14.80 12 1-49

Beden kitle indeksi

> 22 20 11.92 10.5 1.5-38 AD

≤ 22 39 16.05 13 2.5-46.5

Sigara öyküsü

Evet 74 12.86 9 1.5-43.5 AD

Hayır 11 12.81 6.5 1-49

Komorbid hastalık

Var 36 12.70 7.75 1.5-4.5 AD

Yok 65 12.60 11 1-49

Hücre tipi

Yassı hücreli 30 9.63 7 1.5-35 AD

Adenokarsinom 44 13.88 10 2-49

Büyük hücreli 4 13.62 11.75 2-27

Alt tipi belirsiz 23 14.17 12 1-46.5

Laktat dehidrogenaz

≤ 300 63 14.67 11 1.5-49 0.007

> 300 31 10.25 7 2-43.5

Lökosit (mm³)

> 12.000 67 14.67 11.5 1.5-49 0.001

≤ 12.000 27 10.25 6 2-33

Hemoglobin (g/dL)

> 12 42 12.26 8.5 2-38 AD

≤ 12 52 14.52 10 1.5-49

Evre

IIB ve altı 18 26.33 25.25 4-49 < 0.0001

IIIA 18 17.27 20.5 2-38

IIIB 22 9.27 10 1.5-17.5

IV 43 6.5 6 1-20

Metastaz

Yok 39 17.47 14 1.5-49 < 0.0001

İzole 37 11.56 8 1.5-46.5

Multipl 25 6.84 5

Plevral sıvı

Var 76 11.56 9 1.5-38 AD

Yok 25 13.04 9 1-49

Atelektazi

Var 11 11.86 9 2-38 AD

Yok 90 12.77 9 1-49

Kemoterapi

Evet 80 12.40 9 1.5-49 AD

Hayır 21 13.73 11 1-43.5

(9)

faktörün tümörün alt tipi, evresi ve performans durumu olduğu düşünülmektedir (22). “International Associati- on for the Study of Lung Cancer (IASLC)”ın yeni evre- leme sistemine göre KHDAK’li medyan sağkalım süre-

leri; evre IA’da 60 ay, IB’de 43 ay, IIA’da 34 ay, IIB’de 18 ay, IIIA’da 14 ay, IIIB’de 10 ay ve evre IV’te 6 aydır.

KHDAK prognozunda evre önemli bir göstergedir (23).

Bu çalışmada evre arttıkça ortalama sağkalım kısal- Tablo 3. Prognostik faktörlerin sağkalıma etkisi (devamı).

Değişken Ayrım noktası Olgu sayısı Ortalama (ay) Medyan süre (ay) %95 GA p Radyoterapi

Evet 63 13.22 11 1.5-49 AD

Hayır 38 11.77 6.5 1-43.5

Operasyon

Evet 21 20.61 22 2-43.5 0.001

Hayır 80 10.59 7.75 1-49

Albumin (mg/dL)

> 3.5 71 10.51 7 2-49 < 0.0001

≤ 3.5 26 19.77 17.25 1.5-46.5

T

1 6 32.00 27 19.5-49 < 0.0001

2 38 14.05 11.5 1.5-43.5

3 11 12.40 9.5 1.5-46.5

4 46 9.08 7 1-33

N

0 37 17.62 14 2-46.5 < 0.0001

1 4 15.62 5.5 2.5-49

2 40 10.78 8 1.5-38

3 2 6.72 6 1-18.5

SUV max

> 12 50 12.84 10.5 1.5-43.5 AD

≤ 12 51 12.51 8 1-49

Şekil 3. Serum albumin düzeyine göre sağkalım eğrileri (p< 0.0001).

1.0 Albumin

.00 1.00 .00-censored 0.00-censored 0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 10 20 30

Zaman Sağkalım

40 50

(10)

makta olup, sağkalım süreleri literatürle benzerlik gös- termektedir.

Literatürde genç erişkinlerde ortaya çıkan akciğer kanserinde sağkalımın, 45 yaş ve üstü olgulara kıyasla daha kötü olduğu bulunmuş ve bu durum hastalığın daha ileri evrede tespit edilmesine bağlanmıştır (24). Sağka- lımın her iki yaş grubunda aynı ya da yaşlı hastada daha iyi olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (25).

Yaşın izole prognostik faktör olarak önemi daha küçük görünmektedir. Yaşla artan ek hastalık daha belirleyici olmaktadır. Bu çalışmada yaş önemli bir prognostik faktör olarak bulunmamıştır (p= 0.991). Tüm çalışma- larda ve bu çalışmada başlangıç performans durumu önemli bir prognostik faktör olarak bulunmuştur. Kadın cinsiyetin erkek cinsiyete göre prognozunun daha iyi olduğuna dair birçok çalışma mevcuttur (26). Bu çalış- mada ortalama sağkalım kadınlarda 13 ay, erkeklerde ise 12 ay olarak saptandı (p= 0.991).

Charloux ve arkadaşlarının yaptıkları 361 olguluk retrospektif çalışmada, operabl akciğer kanserli hastaların histolojik alt tipleri arasında sağkalım açısından farklı- lık saptanmamıştır (27). Bu çalışmada; histolojik alt ti- pe göre medyan sağkalım süreleri adenokarsinomda yedi ay, skuamöz karsinomda 10 ay, büyük hücreli karsinomda 11.7 ay idi. Histolojik alt tiplerin sağkalıma etkisi istatistiksel olarak anlamlı değildi (p= 0.746).

Takigawa ve arkadaşlarının yapmış oldukları 185 olguluk inoperabl KHDAK’lı olgularda kan hemoglobin dü- zeyinin > 11 g/dL olmasının iyi prognostik faktör oldu- ğu gösterilmiştir (28). Biz çalışmamızda kan hemoglobin düzeyi 12 g/dL’nin üstünde olan olgularda sağkalı-

mın ortalama süresini 10 ay; kan hemoglobin düzeyi 12 g/dL’nin altında olan olgularda ise 8.5 ay olarak bul- duk. Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değil- di (p= 0.086). İstatistiksel anlamsızlığın olgu sayısıyla ilişkili olabileceği düşünüldü.

KHDAK’lı hastalarda da yüksek serum LDH düzeyinin kötü prognostik faktör olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (29). Bizim çalışmamızda LDH düzeyi 300 IU/L’nin üzerinde olan olgularda sağkalım ortalaması 10 ay, 300 ve altında olanlarda ise 14 ay olarak saptan- dı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p= 0.007).

Çalışmamızda; beyaz küre sayısı 12.000’in üstünde olan hastaların medyan sağkalım süresi altı ay, 12.000’in altında olan hastaların da 11.5 ay idi (p=

0.001). Albumin 3.5 g’ın altında olan hastaların medyan sağkalım süresi yedi ay, üstünde olanların da 17.2 ay idi (p< 0.0001). Çalışmamızda yüksek beyaz küre sayısının, albumin düşüklüğünün yaşam süresine olumsuz etkisi görülmüştür.

Sonuç olarak, bu çalışma, KHDAK’lı olguların, sağka- lım süresinde kitlenin tedavi öncesi FDG-PET/BT’deki SUV max değerinin önemli rolü olmadığını düşündürt- müştür. Hastanın evresi, performans durumu, serum LDH, lökosit ve albumin değerlerinin bilinmesinin daha iyi prognostik değerlendirme sağlayabileceğini ve tedavi stratejisinin belirlenmesini kolaylaştıracağını düşün- mekteyiz. Konuyla ilgili prospektif randomize ve büyük bir hasta grubuyla yapılacak çalışmalar bu sonuçlara katkı sağlayabilir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir.

Şekil 4. Evrelere göre sağkalım eğrileri (p< 0.0001).

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 10 20 30

Zaman Sağkalım

40 50

Evre IIIA Evre IIIB Evre IV

Evre IIB ve altı-censored Evre IIIA-censored Evre IIIB-censored Evre IV-censored Evre IIB ve altı Evre grup

(11)

KAYNAKLAR

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al.

Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56: 106-30.

2. Mountain CF. Revisions in the International System for Sta- ging Lung Cancer. Chest 1997; 111: 1710-7.

3. Volm M, Koomagi R. Relevance of proliferative and pro-apop- totic factors in non-small-cell lung cancer for patient survival.

Br J Cancer 2000; 82: 1747-54.

4. Wigren T. Confirmation of a prognostic index for patients with inoperable non-small cell lung cancer. Radiother Oncol 1997;

44: 9-15.

5. Patz EF Jr, Connolly J, Herndon J. Prognostic value of thora- cic FDG PET imaging after treatment for non-small cell lung cancer. Am J Roentgenol 2000; 174: 769-74.

6. Hellwig D, Gröschel A, Graeter TP, Hellwig AP, Nestle U, Scha- fers HJ, et al. Diagnostic performance and prognostic impact of FDG-PET in suspected recurrence of surgically treated non- small cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:

13-21.

7. Vesselle H, Freeman JD, Wiens L, Stern J, Nguyen HQ, Hawes SE, et al. Fluorodeoxyglucose uptake of primary non-small cell lung cancer at positron emission tomography: new cont- rary data on prognostic role. Clin Cancer Res 2007; 13: 3255- 63.

8. Cerfolio RJ, Bryant AS, Ohja B, Bartolucci AA. The maximum standardized uptake values on positron emission tomography of a non-small cell lung cancer predict stage, recurrence, and survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 151-9.

9. Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky per- formance status scale. An examination of its reliability and va- lidity in a research setting. Cancer 1984; 53: 2002-7.

10. Berger KL, Nicholson SA, Dehdashti F, Siegel BA. FDG PET evaluation of mucinous neoplasms: correlation of FDG uptake with histopathologic features. Am J Roengenol 2000; 174:

1005-8.

11. Berghmans T, Dusart M, Paesmans M, Hossein-Foucher C, Bu- vat I, Castaigne C, et al. Primary tumor standardized uptake value (SUVmax) measured on fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) is of prognostic value for sur- vival in non-small cell lung cancer (NSCLC): a systematic re- view and meta-analysis (MA) by the European Lung Cancer Working Party for the IASLC Lung Cancer Staging Project.

Thorac Oncol 2008; 3: 6-12.

12. Hoang JK, Hoagland LF, Coleman RE, Coan AD, Herndon JE II, Patz EF Jr. Prognostic value of fluorine-18 fluorodeoxygluco- se positron emission tomography imaging in patients with ad- vanced-stage non-small cell lung carcinoma. J Clin Oncol 2008; 26: 1459-64.

13. Paesmans M, Berghmans T, Dusart M, Garcia C, Hossein-Fouc- her C, Lafitte JJ, et al. Primary tumor standardized uptake va- lue measured on fluorodeoxyglucose positron emission to- mography is of prognostic value for survival in non-small cell lung cancer: Update of a Systematic Review and Meta-Analy- sis by the European Lung Cancer Working Party for the Inter- national Association for the Study of Lung Cancer Staging Project. J Thorac Oncol 2010; 5: 612-9.

14. Mery CM, Pappas AN, Burt BM, Bueno R, Linden PA, Sugar- baker DJ, et al. Diameter of non-small cell lung cancer corre- lates with long-term survival: implications for T stage. Chest 2005; 128: 3255-60.

15. Brown RS, Leung JY, Kison PV, Zasadny KR, Flint A, Wahl RL.

Glucose transporters and FDG uptake in untreated primary human non-small cell lung cancer. J Nucl Med 1999; 40: 556- 65.

16. Dooms C, van Baardwijk A, Verbeken E, van Suylen RJ, Stro- obants S, De Ruysscher D, et al. Association between 18F-flu- oro-2-deoxy-D-glucose uptake values and tumor vitality: prog- nostic value of positron emission tomography in early-stage non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: 822-8.

17. Li M, Liu N, Hu M, Shi F, Yuan S, Zhang P, et al. Relationship between primary tumor fluorodeoxyglucose uptake and no- dal or distant metastases at presentation in T1 stage nonsmall cell lung cancer. Lung Cancer 2009; 63: 383-6.

18. Soret M, Bacharach SL, Buvat I. Partial-Volume Effect in PET Tumor Imaging. J Nucl Med 2007; 48: 932-45.

19. Eschmann SM, Friedel G, Paulsen F, Reimold M, Hehr T, Bu- dach W, et al. Is standardised (18)F-FDG uptake value an out- come predictor in patients with stage III non-small cell lung cancer? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: 263-9.

20. Chong S, Lee KS, Kim BT, Choi JY, Yi CA, Chung MJ, et al. In- tegrated PET/CT of pulmonary neuroendocrine tumors: diag- nostic and prognostic implications. Am J Roentgenol 2007;

188: 1223-31.

21. Aquino SL, Halpern EF, Kuester LB, Fischman AJ. FDG-PET and CT features of non-small cell lung cancer based on tumor type. Int J Mol Med 2007; 19: 495-9.

22. Kanters SD, Lammers JW, Voest EE. Molecular and biological factors in the prognosis of non-small cell lung cancer. Eur Res- pir J 1995; 8: 1389-97.

23. Goldstraw P. Manual in Thoracic Oncology. International As- sociation for the Study of Lung Cancer Staging Orange Park, FL, USA. 2009.

24. Tsai CM, Perng RP, Huang WL. Lung cancer in young Chine- se. Cancer Detect Prev 1988; 11: 235-8.

25. Nugent WC, Edney MT, Hammerness PG, Dain BJ, Maurer LH, Rigas JR. Non-small cell lung cancer at the extremes of age:

impact on diagnosis and treatment. Ann Thorac Surg 1997;

63: 193-7.

26. Ferguson MK, Skosey C, Hoffman PC, Golomb HM. Sex-associ- ated differences in presentation and survival in patients with lung cancer. J Clin Oncol 1990; 8: 1402-7.

27. Charloux A, Hedelin G, Dietemann A, Ifoundza T, Roeslin N, Pauli G, et al. Prognostic value of histology in patients with non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1997; 17: 123-34.

28. Takigawa N, Segawa Y, Okahara M, Maeda Y, Takata I, Kata- oka M, et al. Prognostic factors for patients with advanced non-small cell lung cancer: univariate and multivariate analy- ses including recursive partitioning and amalgamation. Lung Cancer 1996; 15: 67-77.